Проницаемость плаценты. Плодовые оболочки при многоплодной беременности
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 21.12.2024
Многоплодной называется беременность , при которой одновременно развивается два или большее число плодов (двойня, тройня и т.д.). Дети, родившиеся при многоплодной беременности, являются близнецами.
Многоплодная беременность встречается в 0,4 - 1,6 % случаев. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты ее наступления в связи с более активным применением технологий вспомогательной репродукции, включая экстракорпоральное оплодотворение.
При многоплодной беременности различают два основных типа близнецов: монозиготные (однояйцевые, гомологичные, идентичные) и дизиготные (разнояйцевые, гетерологичные).
Более часто встречаются дизиготные двойни (в 66-75 % всех двоен). Частота рождения дизиготных (разнояйцевых) близнецов варьирует от 4 до 50 на 1000 родов. В странах Африки отмечена наиболее высокая частота рождения близнецов, в Европе и США - средняя, в Японии - низкая.
Дизиготные близнецы возникают при оплодотворении двух отдельных яйцеклеток. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике, так и в двух. Дизиготные близнецы могут быть как одно-, так и разнополыми. При дизиготной двойне всегда имеют место две самостоятельные плаценты, которые могут соприкасаться, образуя как бы одну плаценту, но их можно разделить. Два плодовместилища разделены между перегородкой, состоящей из двух хориальных и двух амниотических оболочек.
Одной из основных причин образования дизиготных близнецов является мощная гормональная стимуляция яичников. Высокий уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), вырабатываемого в гипофизе, может вызывать созревание и овуляцию одновременно нескольких фолликулов в одном или обоих яичниках, или формирование в одном фолликуле двух яйцеклеток. Чаще всего две яйцеклетки исходят из одного фолликула. Не исключено, что в результате различной чувствительности рецепторов передней доли гипофиза уровень ФСГ может варьировать в широких пределах, временами приводя к одновременному развитию нескольких яйцеклеток. Сходная картина может возникать и при проведении стимуляции овуляции.
Предрасположенность к развитию дизиготных близнецов может наследоваться по материнской линии. При наличии в анамнезе монозиготной (однояйцевой) двойни шанс её повторного развития у той же женщины не больше,чем в общей популяции. Отмечается более высокая частота двоен при аномалиях развития матки (двурогая матка, перегородка в матке). При раздвоении матки чаще, чем при нормальном её строении, происходят созревание одновременно двух или более яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены. Дизиготные близнецы могут быть одного или разных полов, они похожи друг на друга, как братья и сестры вообще.
Монозиготная (однояйцевая) двойня формируется вследствие разделения одного плодного яйца на различных стадиях его развития и встречается с частотой 1/3 от всех двоен. В отличие от дизиготных близнецов, частота распространенности монозиготных близнецов является величиной постоянной, составляющей 3-5 на 1000 родов.
Разделение оплодотворенной яйцеклетки может происходить в результате задержки имплантации и дефицита кислородной насыщенности, а также из-за нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов. Возникновение монозиготной двойни связывают также и с оплодотворением яйцеклетки, имевшей два или более ядра. Каждое ядро соединяется с ядерным веществом сперматозоида, в результате чего образуются зародышевые зачатки. Если разделение плодного яйца наступает в первые 3 дня после оплодотворения, то монозиготные двойни имеют две плаценты и две амниотические полости. Если деление плодного яйца происходит между 4 - 8 днем после оплодотворения, то сформируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой с одной плацентой на двоих. Если разделение происходит на 9 - 10-й день после оплодотворения, то формируются два эмбриона с общим амниотическим мешком и плацентой. При разделении яйцеклетки в более поздние сроки на 13 - 15-й день после зачатия разделение будет неполным, что приведет к сращению близнецов. Такой тип встречается довольно редко, приблизительно 1 наблюдение на 1500 многоплодных беременностей или 1: 50.000 – 100.000 новорожденных.
Происхождение тройни, четверни и большего количества близнецов бывает различным. Так, тройни могут образовываться из трех отдельных яйцеклеток, из двух или одной яйцеклетки. Они могут быть однояйцевые и разнояйцевые. Четверни могут быть также однояйцевыми и разнояйцевыми.
Монозиготные близнецы всегда одного пола, имеют одну и ту же группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф пальцев, и очень похожи друг на друга. У них, как правило, одинаковые способности к обучению. Оба заболевают одними и теми же болезнями в одно и то же время, а нарушения поведения, если они есть, проявляются примерно в одном и том же возрасте.
Продолжительность беременности при многоплодии зависит от числа плодов. Средняя продолжительность беременности для двоен составляет 260 дней (37 нед), а для троен — 247 дней (35 нед). Течение многоплодной беременности менее благоприятно при наличии единственной плаценты на двоих, по сравнению с ситуацией, когда у каждого из близнецов имеется собственная плацента .
При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования. Все органы и системы функционируют с большим напряжением. В связи со смещением диафрагмы увеличенной маткой, затрудняется деятельность сердца - возникают одышка , быстрая утомляемость, тахикардия. Увеличение матки, особенно к концу беременности, ведет к сдавливанию внутренних органов, что проявляется нарушением функции кишечника, учащенным мочеиспусканием, изжогой. Почти в 4 -5 раз чаще отмечается гестоз, который отличается более ранним началом, затяжным и более тяжелым клиническим течением, нередко сочетается с острым пиелонефритом беременных. В связи с повышенной потребностью и утилизацией железа у беременных часто развивается железодефицитная анемия . Наличие большой распластанной плаценты или нескольких плацент нередко является причиной низкого расположения и предлежания плаценты. Значительно чаще, чем при одноплодной беременности, наблюдаются такие осложнения, как кровотечения во время беременности и в родах, аномалии родовой деятельности. Нередко при многоплодной беременности возникают неправильные положения плодов.
Одним из наиболее частых осложнений при многоплодной беременности является преждевременное ее прерывание. Преждевременные роды наблюдаются в 25-50 % случаев. Это обусловлено значительным перерастяжением матки, недостаточностью маточно-плацентарного кровообращения, гестозом, более часто встречающейся иммунологической несовместимостью по системе АВ0 и другими осложнениями.
Матка при многоплодной беременности достигает больших размеров не только за счет большего количества плодов, но и за счет часто возникающего многоводия .
Развитие близнецов, родившихся в срок, в большинстве случаев бывает нормальным. Однако масса их тела обычно меньше (на 10 % и более), чем при одноплодной беременности. При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40—60 %.
Низкая масса близнецов чаще всего обусловлена недостаточностью маточно-плацентарного комплекса, который не способен в достаточной степени обеспечить адекватные условия для оптимального роста и развития близнецов. Следствием этого является задержка развития плодов, которая при многоплодной беременности является распространенным явлением. Разница в массе тела близнецов достигает 200 - 300 г., а иногда и больше.
Масса близнецов, соответственно, уменьшается пропорционально их количеству (тройня, четверня и т.д.).
При многоплодной беременности пороки развития плода в 2 раза (до 18,8%) превышают их частоту у женщин с одноплодной беременностью и наиболее характерны для монозиготных плодов.
Сросшиеся близнецы являются наиболее типичным примером пороков, наблюдаемых только при расположении плодов в единой амниотической полости. У сросшихся близнецов всегда выявляются анатомические аномалии развития, которые вероятнее всего обусловлены нарушением эмбрионального деления.
Одним из осложнений при монозиготной двойне может быть синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ), который возникает в 5-25% наблюдений.
При монохориальной двойне в плаценте нередко образуются анастомозы между сосудистыми системам обоих плодов.
Образующиеся артерио-венозные анастомозы, способствует оттоку крови от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту). Выраженность СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении.
Для диагностики СФФГ широко используют ультразвуковое исследование с применением цветного допплеровского картирования.
Для лечения СФФГ удаляют лишнее количество амниотической жидкости путем амниоцентеза под контролем ультразвукового сканирования. Этот метод лечения, в первую очередь, предотвращает риск самопроизвольного аборта или преждевременных родов . Эффективность этого метода лечения составляет 30-83%, что зависит от степени тяжести СФФГ.
В сравнении с одноплодной беременностью заболеваемость близнецов в 5 раз выше. Даже у доношенных близнецов, особенно тройней, нередко наблюдаются признаки морфофункциональной незрелости. Эти дети требуют в дальнейшем специального ухода и вскармливания. Признаки морфофункциональной незрелости особенно резко выражены у недоношенных близнецов. Закономерно, что и оценка по шкале Апгар при многоплодной беременности также чаще бывает ниже, чем при одноплодной.
Распознавание и оценка характера течения многоплодной беременности основывается на оценке данных анамнеза, результатах клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования. При наличии в анамнезе у беременной или у ближайших ее родственников указаний на многоплодие следует иметь в виду возможность развития многоплодной беременности. Указанием на возможное развитие многоплодной беременности может быть также информация о том, что женщине накануне беременности проводили стимуляцию овуляции или использовали методы вспомогательной репродукции.
Ранним клиническим признаком многоплодной беременности является быстрое увеличение размеров матки, и несоответствие её размеров сроку беременности. Особенно быстрый рост матки отмечается во втором триместре беременности (симптом "скачка"). Характерным критерием является увеличение высоты дна матки над лоном более нормативных показателей, характерных для одноплодной беременности. Окружность живота также превышает размеры, характерные для данного срока беременности. При акушерском исследовании характерно определение в матке трех и более крупных частей плодов (двух головок и одного тазового конца или двух тазовых концов и одной головки). Важным признаком является прослушивание сердцебиения плодов в двух различных точках матки с «зоной молчания» между ними. О двойне может свидетельствовать и наличие различной частоты сердечных тонов плодов.
Наиболее достоверным методом диагностики многоплодной беременности является эхографическое исследование, которое позволяет не только осуществить раннюю диагностику многоплодной беременности, но и определить: положение и предлежание плодов, характер развития плодов, локализацию, структуру и количество плацент, количество амниотических полостей, объем околоплодных вод, врожденные пороки развития и антенатальную гибель плодов, состояние плодов с функциональной точки зрения, характер маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока с помощью допплерографии.
Сразу после выявления многоплодия необходимо назначить щадящий режим и специальную диету, которая позволит обеспечить повышенную потребность организма беременной в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах и предупредить развитие железодефицитной анемии.
Особое внимание следует обращать на функцию сердечно-сосудистой системы, почек, выявление ранних симптомов гестоза . При неосложненном течении беременности пациентка должна быть направлена в родильный дом за 2—3 нед до родов, а при наличии тройни — за 4 нед.
Кесарево сечение при многоплодной беременности не является методом выбора для родоразрешения. Показания для планового и экстренного кесарева сечения при многоплодии, в целом те же, что и при одноплодной беременности.
Показаниями к кесареву сечению при многоплодной беременности являются: чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды); неподготовленность родовых путей после 38 недель беременности; поперечное положение первого плода из двойни или обоих плодов; тазовое предлежание первого плода; гипоксия плодов (плода); сросшиеся близнецы; тройня и большее количество плодов.
При многоплодной беременности часто наблюдаются фетоплацентарная недостаточность и аномальное расположение плаценты. В связи с этим у женщин с многоплодием, особенно после 37 недель беременности, необходимо очень тщательно следить за состоянием плодов и функцией фетоплацентарного комплекса. Важную роль в оценке состояния плодов, строения и функции плаценты играют ультразвуковое сканирование, допплерография , кардиотокография .
После 30- 32 недель КТГ и эхографическая оценка функционального состояния фетоплацентарной системы должны проводиться еженедельно. Целесообразно проводить допплерографическое исследование кровотока у каждого плода в отдельности.
При подозрении на генетически обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь плода и для определения зрелости легких плода по соотношению уровня лецитина-сфигмомиелина (который отражает выработку сурфактанта) следует провести исследование околоплодных вод из каждого плодного мешка под эхографическим контролем.
Само наличие многоплодия является фактором угрозы прерывания беременности и диктует необходимость осуществления лечебно-профилактических мероприятий с момента диагностики многоплодной беременности.
В 30–35-недельный срок беременности, когда имеет место максимальное растяжение матки, нередко возникает угроза преждевременных родов.
При нежелании женщины родить более двух детей или выявлении на ранних сроках патологии одного из близнецов возможно селективное прерывание беременности . Наиболее успешно прерывание беременности завершается при редукции эмбриона, имеющего меньшие размеры, располагающегося ближе к внутреннему зеву, при небольших размерах плодного яйца, удобно расположенного для этой процедуры. Редукцию проводят под эхографическим контролем трансвагинальным доступом в сроки 7-10 недель. В ходе операции производят редукцию не более 2 эмбрионов.
Течение и ведение родов при многоплодии также отличается рядом особенностей. Почти у каждой второй-третьей женщины с двойней роды начинаются преждевременно. Как своевременные, так и преждевременные роды часто (до 40 – 50 %) начинаются с несвоевременного излития околоплодных вод. Слабость родовых сил бывает связана с выраженным перерастяжением матки и снижением ее сократительной способности. Вследствие перерастяжения матки роды часто приобретают затяжное течение.
В последовом периоде может начаться кровотечение вследствие нарушения отделения плаценты и выделения последа. Опасность могут представлять гипотонические маточные кровотечения в раннем послеродовом периоде , связанные с перерастяжением матки.
Роды при многоплодии ведут под адекватным обезболиванием и тщательным мониторным контролем за сердечной деятельностью обоих плодов и наблюдением за состоянием роженицы. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целостности, при этом обращают внимание на количество оболочек в перегородке между плодовместилищами.
Целесообразно раннее прикладывание новорожденных к груди в первые 6 – 7 часов, если нет противопоказаний со стороны матери и новорожденных, что повышает тономоторную активность матки, развивает секреторную функцию молочных желез и сосательный рефлекс у новорожденных, предупреждает развитие пневмопатии у новорожденных, лактостаза и послеродового мастита у матери.
В связи с выраженным перерастяжением передней брюшной стенки в послеродовом периоде полезно проведение гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна.
Новорожденные близнецы ввиду частой недоношенности, незрелости и маловесности нуждаются в тщательном наблюдении и уходе, особенно те дети, которые перенесли асфиксию и родовые травмы. Следует отметить, что при оценке степени зрелости и доношенности близнецов их небольшая масса не является определяющим фактором. Недоношенные новорожденные для дальнейшего выхаживания переводятся в специализированные отделения.
Проницаемость плаценты. Плодовые оболочки при многоплодной беременности
1 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Приведен анализ данных литературы об особенностях строения и патологии плаценты при беременности двойней. При двуплодной беременности по сравнению с одноплодной чаще развиваются акушерские и перинатальные осложнения. Наиболее высокий риск осложнений (дискордантный рост плодов, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода) характерен для монохориальной моноамниотической двойни. Указана роль сосудистых анастомозов плаценты в развитии фето-фетального трансфузионного синдрома и синдрома анемии-полицитемии. Дополнительным фактором риска считаются особенности прикрепления пуповин к плаценте. Отмечено, что важным, а в ряде случаев ведущим звеном патогенеза и танатогенеза является патология плаценты, включающая в себя вид хориальности, развитие сосудистых анастомозов, повреждение ворсинкового дерева. Непременным этапом выяснения причин развития осложнений беременности и гибели плода является комплексный морфологический анализ структур плаценты.
1. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод /А.П. Милованов. – М.: Медицина, 1999. – 448 c.
2. Щеголев А.И., Туманова У.Н., Фролова О.Г. Региональные особенности мертворождаемости в Российской Федерации / А.И. Щеголев, У.Н. Туманова, О.Г. Фролова // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики в региональных бюро судебно-медицинской экспертизы на современном этапе. – Рязань, 2013. – С. 163-169.
3. Redline R.W. The clinical implications of placental diagnoses // Seminars in perinatology. – 2015. – V.39. – P.2-8.
4. Chauhan S., Scardo J., Hayes E., Abuhamad A., Berghella V. Twins: prevalence, problems, and preterm births // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2010. – V.203. – P.305-315.
5. Sherer D.M. Adverse perinatal outcome of twin pregnancies according to chorionicity: review of the literature // Am. J. Perinatol. – 2001. – V.18. – P.23-37.
6. Сичинава Л.Г., Калашников С.А., Панина О.Б. и др. Монохориальная двойня: особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы // Акушерство и гинекология. – 2003. – № 2. – С. 17-20.
7. Steenhaut P., Hubinont C. Perinatal mortality in multiple pregnancy // Perinatal mortality / Eds. O.C. Ezechi, K.O. Pettersson. Croatia: In Tech Europe, 2015. – P. 73-100.
8. Nikkels P.G.J., Hack K.E.A., van Gemert M.J.C. Pathology of twin placentas with special attention to monochorionic twin placentas // J. Clin. Pathol. – 2008. – V.61. – P.1247-1253.
9. Костюков К.В., Гладкова К.А. Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома, синдрома анемии-полицитемии при монохориальной многоплодной беременности / К.В. Костюков, К.А. Гладкова // Акушерство и гинекология. – 2016. – № 1. – С. 10-15.
10. Lewi L., Deprest J., Hecher K. The vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2013. – V.208. – P.19-30.
12. Туманова У.Н., Федосеева В.К., Ляпин В.М. и др. Плод-акардиус: посмертная компьютерная и магнитно-резонансная томография // Диагностическая и интервенционная радиология. – 2016. – № 2. – С. 23-30.
13. Fisk N.M., Duncombe G.J., Sullivan M.H. The basic and clinical science of twin-twin transfusion syndrome // Placenta. – 2009. – V.30. – P.379-390.
14. De Paepe M.E., Shapiro S., Greco D. et al. Placental markers of twin-to-twin transfusion syndrome in diamniotic-monochorionic twins: A morphometric analysis of deep artery-to-vein anastomoses // Placenta. – 2010. – V.31. – P.269-276.
15. Bleker O.P., Breur W., Huidekoper B.L. A study of birth weight, placental weight and mortality of twins as compared to singletons // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 1979. – V.86. – P.111-118.
16. Pinar H., Sung C.J., Oyer C.E., Singer D.B. Reference values for singleton and twin placental weight // Pediatr. Pathol. Lab. Med. – 1996. – V.16. – P.901-907.
17. Souza M.A., Brizot M.L., Biancolin S.E. et al. Placental weight and birth weight to placental weight ratio in monochorionic and dichorionic growth-restricted and non-growth-restricted twins // Clinics. – 2017. – V.72. – P.265-271.
18. Victoria A., Mora G., Arias F. Perinatal Outcome, Placental Pathology, and Severity of Discord-ance in Monochorionic and Dichorionic Twins // Obstet. Gynecol. – 2001. – V. 97. – P.310-315.
19. Шелаева Е.В., Прохорова В.С., Аржанова О.Н. и др. Переплетение пуповин при монохориальной моноамниотической двойне // Журнал акушерства и женских болезней. – 2016. – № 3. – С. 75-78.
20. Хасанов А.А., Галимова И.Р., Евграфов О.Ю. и др. К вопросу о ведении пациенток с монохориальной моноамниотической двойней при переплетении пуповин /А.А. Хасанов [и др.] // Практическая медицина. – 2013. – № 1-2. – С. 167-169.
21. Kuwata T., Matsubara S., Suzuki M. 3D Color Doppler of monoamniotic twin cord entanglement // Arch. Gynecol. Obstet. – 2010. – V.281. – P. 973-974.
22. Zhao D.P., Peeters S.H., Middeldorp J.M. et al. Monochorionic placentas with proximate umbilical cord insertions: definition, prevalence and angio-architecture // Placenta. – 2015. – V.36. – P.221-225.
23. Kent E.M., Breathnach F.M., Gillan J.E. et al. Placental pathology, birthweight discordance, and growth restriction in twin pregnancy: results of the ESPRiT Study // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2012. – V.207. – P.220 (e1-e5).
24. Bang H., Bae G.E., Park H.Y. et al. Chronic Placental Inflammation in Twin Pregnancies // J. Pathol. Transl. Med. – 2015. – V. 49. – P.489-496.
25. Низяева Н.В., Волкова Ю.С., Муллабаева С.М. и др. Методические основы изучения ткани плаценты и оптимизация режимов предподготовки материала /Н.В. Низяева [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2014. – № 8. – С. 10-18.
26. Щеголев А.И. Современная морфологическая классификация повреждений плаценты /А.И. Щеголев // Акушерство и гинекология. – 2016. – № 4. – С. 16-23.
27. Chan M.P., Hecht J.L., Kane S.E. Incidence and clinicopathologic correlation of fetal vessel thrombosis in mono- and dichorionic twin placentas // J. Perinatol. – 2010. – V.30. – P.660-664.
28. Дубова Е.А., Павлов К.А., Ляпин В.М. и др. Фактор роста эндотелия сосудов и его рецепторы в ворсинах плаценты беременных с преэклампсией /Е.А. Дубова [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2012. – № 12. – C. 761-765.
29. Seki H. Balance of antiangiogenic and angiogenic factors in the context of the etiology of preeclampsia // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. – 2014. – V.93. – P.959-964.
30. Faupel-Badger J.M., Mcelrath T.F., Lauria M. et al. Maternal Circulating Angiogenic Factors in Twin and Singleton Pregnancies // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2015. – V.212. – P.636.
32. Weis M.A., Harper L.M., Roehl K.A. et al. Natural history of placenta previa in twins // Obstet. Gynecol. – 2012. – V. 120. – P.753-758.
Плацента играет исключительно важную роль в регуляции взаимодействий между матерью и плодом во время беременности. Нарушения ее структуры и функции лежат в основе развития различных осложнений беременности и родов, а также могут быть причиной как мертворождения, так и гибели матери 1. При этом двуплодная беременность по сравнению с одноплодной характеризуется большей частотой развития преэклампсии, задержки роста плода, дородовых кровотечений, преждевременных родов, мертворождения [4]. По данным D.M. Sherer [5], перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодной беременности в 3–7 раз выше по сравнению с одноплодной беременностью в связи с более высокой частотой дородовых осложнений, маточно-плацентарной недостаточностью и преждевременностью родов. Более того, беременность монохориальной двойней характеризуется более высоким риском перинатальных осложнений по сравнению с дихориальной: частота ранних преждевременных родов выше в 2 раза, интранатальной гибели плодов – в 6 раз [6]. При этом большинство осложнений при двуплодной беременности прямо или косвенно связано с поражениями плаценты или пуповины [7].
Целью данной работы явился анализ данных литературы об особенностях строения и патологии плаценты при беременности двойней.
Говоря о двуплодной беременности, прежде всего, следует остановиться на значении зиготности и хориальности. Зигота представляет собой диплоидную (содержащую двойной набор хромосом) клетку, образующуюся в результате слияния сперматозоида с яйцеклеткой. В начале эмбриогенеза она может разделиться на две одинаковые структуры, каждая из которых будет развиваться самостоятельно, и соответственно речь будет идти о монозиготной (однояйцевой) двойне. Монозиготные близнецы всегда одного пола и имеют одинаковые генотипы, хотя могут отличаться по фенотипическим признакам. Дизиготные близнецы формируются в результате оплодотворения двух яйцеклеток. Они имеют различный генотип, поэтому могут быть разнополыми и с разным фенотипом. Соответственно монозиготные двойни составляют порядка 30 %, а дизиготные – около 70 % [8]. К сожалению, в пренатальном периоде исследование зиготности затруднено, поэтому важным моментом для оценки прогноза беременности является определение хориальности.
Хориальность зависит от наличия и особенностей строения межплодной перегородки. Двузиготная двойня характеризуется наличием двух плацент и четырехслойной перегородки (два амниона и два хориона), то есть речь идет о дихориальности. В случае монозиготной двойни хориальность зависит от времени разделения зиготы. Если разделение зиготы произошло в первые 3 суток с момента оплодотворения (до формирования внутреннего клеточного слоя и изменения клеток наружного слоя яйцеклетки), то каждый из плодов будет окружен двумя плодными оболочками и иметь отдельную плаценту. Соответственно речь будет идти о дихориальной диамниотической двойне с формированием двух плацент или одной плаценты в результате их слияния.
При разделении яйцеклетки через 4–9 суток (после формирования внутреннего клеточного слоя и закладки хориона, но отсутствии закладок амниотических оболочек) у плодов будут отдельные амниотические оболочки и общий хорион (плацента). Следовательно, речь идет о монохориальной диамниотической двойне, где каждый из плодов будет окружен собственной амниотической оболочкой при наличии общей плаценты, межплодная оболочка будет представлена двумя слоями амниона, а единственная хорионическая оболочка покрывать их только снаружи. Более позднее разделение (после закладки амниотических оболочек) приводит к развитию монохориальной моноамниотической двойни. Частота ее составляет всего 1 % среди всех монозиготных двоен. Среди монозиготных двоен монохориальные составляют порядка двух третей [8]. Вышеприведенные варианты хориальности определяют различную частоту развития осложнений беременности и плода. Так, средние значения перинатальной смертности при монохориальной двойне составляют порядка 11 %, а при дихориальной двойне – только 5 % [4, 7].
Артерио-венозные анастомозы также отмечаются в 95 % наблюдений монохориальных плацент, но локализуются в глубине плаценты. Считается [13], что именно наличие таких артерио-венозных анастомозов лежит в основе развития большинства осложнений при монохориальной двойне, включая фето-фетальный трансфузионный синдром, синдром анемии-полицитемии и диссоциированный (дискордантный) рост плодов.
Вено-венозные анастомозы располагаются поверхностно и встречаются примерно в 25 % монохориальных двоен. Наличие вено-венозных анастомозов при монохориальной плаценте увеличивает в 2 раза риск развития фето-фетального трансфузионного синдрома [10]. Необходимо добавить, что при монохориальной моноамниотической плаценте по сравнению с монохориальной диамниотической плацентой отмечается большее количество артерио-артериальных анастомозов, меньшее количество артерио-венозных и практическое и почти такое же число вено-венозных анастомозов [10].
О диссоциированном росте плодов говорят, когда разница в массах новорожденных при рождении составляет более 25 %. Такие изменения наблюдаются примерно в 10–15 % наблюдений дихориальной и монохориальной двойни [10]. Селективная задержка роста одного из плодов при двойне определяется, если его масса менее 10 перцентили. Такая задержка роста плода в отсутствии фето-фетального трасфузионного синдрома встречается в 12–36 % наблюдений монохориальной двойни и в 7–18 % случаев дихориальной двойни [14]. Основными причинами развития дискордантных плодов являются нарушения их кровоснабжения, обусловленные сосудистыми анастомозами, и различия в объемах плацентарной ткани, приводящие к неравномерному обмену веществ и крови.
При этом масса плаценты при двойне, как правило, меньше, чем удвоенная масса плаценты при одноплодной беременности [15]. Так, в случае рождения на сроке 40 недель гестации средняя масса плаценты при одноплодной беременности составила 537 г, а при двуплодной – 879 г [16]. Увеличение массы плаценты в случае двуплодной беременности характеризуется более интенсивным ее возрастанием между 24 и 36 неделями с достижением плато после 37 недель. При двуплодной беременности отмечается равномерное увеличение массы плаценты на протяжении всей беременности [16].
Следует также учитывать, что согласно данным A. Victoria с соавт. [18], выраженность различий в массах плаценты при двойне зависит от вида хориальности и сочетается со степенью дискодантности развития плодов (табл. 1). Так, масса плаценты меньшего плода с выраженной степенью дискордантного роста при дихориальной двойне была значимо меньше веса аналогичных плодов с умеренной и легкой степенью дискордантности. При этом в группе выраженного дискордантного роста средняя масса плаценты меньшего плода была значимо меньше веса большего плода (p<0,01). Общая масса плаценты при монохориальной двойне с выраженным дискордантным ростом была значимо меньще по сравнению с массой плаценты в наблюдениях умеренной выраженности степени дискордантности (p<0,01).
Масса плацент при дихориальной и монохориальной двойне в зависимости от степени дискордантности плодов (M±SD)
Из крови матери в кровь плода через плацентарный барьер могут проникать также многие специфические белковые вещества, например антитела, обусловливающие иммунитет (сопротивляемость) организма новорожденного к некоторым инфекционным заболеваниям в течение различных сроков. В том числе и Rh-фактор, специфическое белковое соединение, впервые обнаруженное у обезьян Macacus rhesus и содержащееся также в крови человека, может переходить через плацентарный барьер.
В том случае, если отец является Rh-положительным, а мать Rh-отрицательной, антиген Rh-положительного плода переходит в плаценте в кровь матери. В организме матери к этому антигену затем образуются специфические антитела, которые, поступив снова в кровь плода, вызывают ее гемолиз, а тем самым нередко ведут к смерти ребенка (фетальный эритробластоз).
В плаценте откладываются также некоторые вещества, имеющие большое значение для роста и развития зародыша и плода. Прежде всего к ним относятся витамины (например провитамин А — каротин и другие витамины) и гликоген, образуемый в ткани плаценты.
Плацента, кроме того, функционирует и в качестве железы внутренней секреции. Она выделяет в определенном количестве гонадотропные и половые гормоны (эстрин и прогестерон), далее в ней вырабатывается плацентарный гормон, действующий на половые железы, гормон, стимулирующий лактацию (образование молока в молочной железе) и, кроме того, различные факторы роста. Выше уже было сказано, что в плаценте образуется и специфическое вещество, препятствующее свертыванию крови.
Гормоны, выделяемые плацентой, могут воздействовать не только на организм матери, но и на плод. Об этом свидетельствует тот факт, что в определенный период развития наступает значительное набухание молочной железы плода вплоть до продукции в ней секрета. Процессы роста и перестройки организма матери во время беременности также находятся под влиянием гормонов, образующихся в плаценте.
Наоборот, в более поздние сроки беременности, когда уже начинают функционировать эндокринные железы плода, их гормоны в виде обратной связи могут через плаценту воздействовать на организм матери. Так, например, если мать больна сахарным диабетом (diabetes), то ее состояние во время беременности улучшается, благодаря инсулину, вырабатываемому поджелудочной железой плода. После родов состояние матери сразу же ухудшается, поскольку это влияние прекращается.
Плодовые оболочки при многоплодной беременности
У женщины в матке обычно развивается только один плод: человек, таким образом, является, как. правило, унипарным созданием. Однако в небольшом проценте случаев беременности (приблизительно в 1 %) развиваются и рождаются одновременно несколько плодов. В таких случаях говорят о двойне, тройне и т. д. У человека до настоящего времени наблюдалось одновременное развитие максимально шести плодов. Однако много плодные беременности тремя или большим количеством плодов относятся к довольно редким явлениям.
В зависимости от возникновения беременности в результате оплодотворения только одной или же двух, а иногда и нескольких яйцевых клеток одновременно и их дальнейшей имплантации в матке различаются два вида многоплодной беременности.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Значение фактора роста плаценты в генезе осложнений при многоплодной беременности
1 Кафедра акушерства и гинекологии №2 (зав. — проф. С.В. Баринов);
2 Центральная научно-исследовательская лаборатория (зав. — проф. Т.И. Долгих);
3 Кафедра акушерства и гинекологии №1 (зав. — доц. И.В. Савельева) Омской государственной медицинской академии
Significance Of Placental Growth Factor In The Genesis Of Complications In Multiple Pregnancy
E.V. Rogova 1 , S.V. Barinov , T.I. Dolgikh 2 , I.V. Savelyeva 3
1 Obstetrics and Gynecology Department Two;
2 Central Research Laboratory;
3 Obstetrics and Gynecology Department One, Omsk State Medical Academy
С целью оценки значимости уровня фактора роста плаценты (PlGF) в развитии гестационных осложнений при многоплодии проведено исследование данного показателя в сыворотке крови у 102 беременных с многоплодием в I триместре. Контрольную группу составили 15 пациенток с одноплодной беременностью. Доказано, что низкий уровень фактора роста плаценты в сыворотке крови беременных при многоплодии в случаях развития преждевременных родов, плацентарной недостаточности и преэклампсии по сравнению с таковым при одноплодной беременности (соответственно 111,23±8,2, 202,34±6,4, 308,56±7,2 и 411,3±11,12 пг/мл; p<0,05) является прогностически неблагоприятным для развития этих осложнений беременности. Раннее и поэтапное проведение медикаментозной коррекции осложнений при многоплодной беременности, включающее низкомолекулярные гепарины, ангиопротекторы (флебодиа 600), позволило пролонгировать беременность при монохориальном типе плацентации на 3,4 нед (до 34,4±2,4 нед), а в случаях с бихориальным типом — до доношенного срока.
Ключевые слова: многоплодная беременность, фактор роста плаценты, профилактика преждевременных родов, преэклампсия, плацентарная недостаточность, флебодиа 600.
Serum placental growth factor (PlGF) was studied in 102 pregnant women with multiple pregnancy in the first trimester to estimate the significance of the level of this indicator in the development of gestational complications in multiple pregnancy. A control group consisted of 15 pregnant women with singleton pregnancy. The low serum PlF level in pregnant women with multiple pregnancy in cases of premature birth, placental insufficiency, and preeclampsia compared to that in pregnant women with singleton pregnancy (111.23±8.2, 202.34±6.4, 308.56±7.2, and 411.3±11.12 pg/ml, respectively; p<0.05) was established to be prognostically unfavorable for the development of complications of this pregnancy. The early and stepwise drug correction of complications during multiple pregnancy, which comprised low molecular weight heparins, angioprotectors (phlebodia 600), could prolong pregnancy in the monochorial type of placentation by 3.4 weeks (up to 34.4±2.4 weeks) and, in its bichorial type, to full-term.
Key words: multiple pregnancy, placental growth factor, prevention of preterm delivery, preeclampsia, placental insufficiency, phlebodia 600.
Большинство клинических исследований показывают, что многоплодная беременность сопровождается высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью [1, 3]. Перинатальная смертность в РФ при многоплодной беременности остается выше, чем при одноплодной. В структуре перинатальной смертности преобладает мертворождаемость. Вероятность антенатальной гибели плода при двойне или тройне в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности [9]. Течение беременности при многоплодии во многом зависит от процессов имплантации, типа плацентации и процессов адаптации материнского организма к беременности.
Одними из центральных проблем иммунологии репродукции являются исследование иммунных процессов, обеспечивающих нормальное течение беременности и родовой деятельности, а также выяснение патогенетических механизмов, приводящих к отклонениям от физиологического процесса гестации [4, 5, 12]. В последнее время усилился интерес исследователей к изучению роли факторов роста плаценты в регуляции гестационных процессов [10]. Учитывая, что для обеспечения нормального течения беременности и родовой деятельности необходимо нормальное функционирование фетоплацентарной системы [1, 7], роль плацентарных факторов роста становится очевидной. Участвуя в процессах регуляции на этапе формирования плаценты, они обеспечивают полноценное существование системы мать—плацента—плод. Нарушения ангиогенеза сопровождаются недостаточностью первой и второй волны инвазии цитотрофобласта и приводят к формированию плацентарной недостаточности, преждевременным родам, развитию гестоза [2, 8].
Цель настоящего исследования — оценка значимости определения уровней факторов роста плаценты (PlGF) в генезе гестационных осложнений при многоплодной беременности.
Материал и методы
Проведено проспективное обследование 102 беременных женщин с многоплодием, составивших основную группу. Из них 43 — с монохориальным типом плацентации, 58 — с бихориальным типом. Контрольную группу составили 15 здоровых беременных с одноплодной беременностью. Средний возраст беременных основной группы — 27,4±3,1 года, в контрольной группе — 29,8±4,2 года. Группы были сопоставимы по клинико-лабораторным показателям, анамнезу, течению беременности.
Уровень P1GF в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов моноклональных антител и реактивов фирмы «R&D systems» в сроке беременности от 6 до 10 нед. Оценка состояния фетоплацентарного комплекса включала фетометрию, плацентометрию, определение количества и качества околоплодных вод, допплерометрию. Допплерометрия кровотока проводилась в маточных артериях, артерии и вене пуповины, средней мозговой артерии плода с оценкой следующих параметров: максимальной скорости кровотока во время систолы, ранней желудочковой диастолы, средней скорости кровотока в течение всего сердечного цикла, индекса резистентности, пульсационного индекса и систолодиастолического отношения. Общепринятыми методами исследована система гемостаза (сосудисто-тромбоцитарное и плазменно-коагуляционное звенья). Статистическая обработка данных проводилась с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных Statistica 6.0 и Microsoft Excel. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Для расчета достоверности различий в группах применялись непараметрические критерии (Манна—Уитни, Вилкоксона, ранговый коэффициент корреляции Спирмена).
Нарушение процессов регуляции плацентарного кровообращения в сочетании с изменениями реологических и коагуляционных свойств крови при многоплодной беременности обусловливает в конечном итоге высокую частоту недонашивания беременности (р<0,01), плацентарной недостаточности (р<0,05) и преэклампсии (р<0,05) по сравнению с таковыми при одноплодной беременности.
Определение уровня PlGF в сыворотке крови беременных позволило начать раннюю профилактику осложнений беременности при многоплодии в сроке 12—14 нед, 16—18 нед, 22—24 нед и 30—32 нед беременности. В схему профилактики и лечения входили обязательное назначение гестагенов (утрожестан), дезагрегантов и антикоагулянтов — низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин) в соответствии с факторами риска с обязательным динамическим мониторингом показателей крови, метаболическая терапия, направленная на улучшение микроциркуляции. С 14-й недели беременности с учетом клинико-лабораторных данных у беременных с многоплодием использовались ангиопротекторы — высокоочищенный диосмин, обладающий высокой тропностью к сосудам и слабовыраженными побочными эффектами (флебодиа 600). Данные свойства высокоочищенного диосмина позволяют применять его у беременных, при необходимости — достаточно длительными курсами. Назначение флебодиа 600 позволило улучшить состояние сосудистой стенки, устранить ангиопатию в спиральных артериях и нормализовать гемодинамические процессы в маточноплацентарных сосудах.
В результате своевременной коррекции имеющихся клинико-лабораторных изменений стало возможным пролонгирование беременности при монохориальном типе плацентации на 3,4 нед (до 34,4±2,4 нед), а в случаях с бихориальным типом плацентации стало возможным рождение доношенных детей.
Таким образом, определение уровня плацентарного фактора роста PlGF у беременных с многоплодием можно использовать в качестве раннего критерия прогнозирования исхода беременности у данного контингента. Своевременно проведенные лечебно-профилактические мероприятия у беременных с многоплодием в критические сроки позволили пролонгировать беременность и улучшить перинатальные исходы.
Выводы
1. Беременные с многоплодием относятся к группе высокого риска развития преждевременных родов — в 67,9% (р <0,01), плацентарной недостаточности, преэклампсии — в 17,6% (р<0,05).
2. Низкий уровень PlGF в сыворотке крови беременных с многоплодием в случаях развития преждевременных родов, плацентарной недостаточности и преэклампсии (111,23±8,2, 202,34±6,4 и 308,56±7,2 пг/мл соответственно) по сравнению с таковым при одноплодной беременности (411,3±11,12 пг/мл) является прогностически неблагоприятным для развития данных осложнений беременности, что подтверждается корреляционными взаимосвязями (р <0,01).
3. Выявленные повышенные показатели внутрисосудистого свертывания и тромбообразования в I триместре беременности являются ведущим фактором риска досрочного прерывания беременности.
4. Раннее и поэтапное проведение медикаментозной коррекции осложнений при многоплодной беременности с включением низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин), ангиопротекторов (флебодиа 600) позволило пролонгировать беременность при монохориальном типе плацентации на 3,4 нед (до 34,4±2,4 нед), а в случаях с бихориальным типом плацентации — до доношенного срока.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамченко В.В., Киселев А.Г., Орлова О.О. Ведение беременности и родов высокого риска. М: МИА 2004; 400.
2. Бурлев В.А., Зайдиева З.С., Тютюник В.Л. Роль факторов роста в развитии плацентарной недостаточности. Пробл репрод 1999; 6: 7—12.
3. Кулаков В.И., Мурашко Л.М. Преждевременные роды. М: Медицина 2002; 176.
4. Павлов О.В., Сельков С.А. Иммунология репродукции: старые догмы и представления. Журн акуш и жен бол 2004; 53: 1: 89—97.
5. Радзинский В.Е., Столько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности. М: РУДН 2001; 273.
6. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М: Триада-X 2002; 304.
7. Сидорова И.С. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты. М: Знание 2000; 126.
8. Сидорова И.С. Гестоз. М: Медицина 2003; 415.
9. Фролова О.Г., Егорова О.А. Многоплодная беременность (особенности течения и обследования): Обзор и проблемы беременности 2000; 2: 1—16.
10. Barrilari G., Albania L., Franzese O. The basic residues of placenta growth factor type 2 retrieve sequestered angiogenic factors into a solube form — Implications for tumor angiogenesis. Am J Pathol 1998; 152: 5: 1161 — 1166.
11. Maruo T. Insulin-like growth factor 1 as a local regulator of proliferation and differentiated function of the human trophoblast in early pregnancy. Early Pregnancy 1995; 1: 1: 54—161.
12. Shore V.N., Wang T.N., Wang T.L. Vascular endothelial growth factor, placenta growth factor and their receptors in isolated human trophoblast. Placenta 1997; 18: 657—669.
Плацента и ее роль в развитии беременности
С самого начала беременности и вплоть до ее окончания формируется и функционирует система мать-плацента-плод . Важнейшим компонентом этой системы является плацента , которая представляет собой комплексный орган, в формировании которого принимают участие производные трофобласта и эмбриобласта , а также децидуальная ткань . Функция плаценты, в первую очередь, направлена на обеспечение достаточных условий для физиологического течения беременности и нормального развития плода. К этим функциям относятся: дыхательная, питательная, выделительная, защитная, эндокринная. Все метаболические, гормональные, иммунные процессы во время беременности обеспечиваются через сосудистую систему матери и плода . Несмотря на то, что кровь матери и плода не смешивается, так как их разделяет плацентарный барьер , все необходимые питательные вещества и кислород плод получает из крови матери. Основным структурным компонентом плаценты является ворсинчатое дерево .
Зрелая плацента представляет собой дискообразную структуру диаметром 15-20 см и толщиной 2,5 - 3,5 см. Ее масса достигает 500-600 гр. Материнская поверхность плаценты , которая обращена в сторону стенки матки, имеет шероховатую поверхность, образованную структурами базальной части децидуальной оболочки. Плодовая поверхность плаценты , которая обращена в сторону плода, покрыта амниотической оболочкой . Под ней видны сосуды, которые идут от места прикрепления пуповины к краю плаценты. Строение плодовой части плаценты представлено многочисленными ворсинами хориона , которые объединяются в структурные образования - котиледоны. Каждый котиледон образован стволовой ворсиной с разветвлениями, содержащими сосуды плода. Центральная часть котиледона образует полость, которая окружена множеством ворсин. В зрелой плаценте насчитывается от 30 до 50 котиледонов. Котиледон плаценты условно сравним с деревом, в котором опорная ворсина I порядка является его стволом, ворсины II и III порядка - крупными и мелкими ветвями, промежуточные ворсины - маленькими ветками, а терминальные ворсины - листьями. Котиледоны отделены друг от друга перегородками (септами), исходящими из базальной пластины.
Межворсинчатое пространство с плодовой стороны образовано хориальной пластиной и прикрепленными к ней ворсинами, а с материнской стороны оно ограничено базальной пластиной, децидуальной оболочкой и отходящими от неё перегородками (септами). Большинство ворсин плаценты свободно погружены в межворсинчатое пространство и омываются материнской кровью . Различают также и якорные ворсины, которые фиксируются к базальной децидуальной оболочке и обеспечивают прикрепление плаценты к стенке матки.
| Схема циркуляции крови в организме плода | |
| 1 - верхняя полая вена 2 - овальное отверстие 3 - нижняя полая вена 4 - венозный проток 5 - портальный синус 6 - воротная вена 7 - вена пуповины 8 - артерии пуповины 9 - плацента 10 - надчревные артерии 11 - артериальный проток | |
Спиральные артерии , которые являются конечными ветвями маточной и яичниковой артерий, питающих беременную матку , открываются в межворсинчатое пространство 120-150 устьями, обеспечивая постоянный приток материнской крови, богатой кислородом, в межворсинчатое пространство. За счет разницы давления , которое выше в материнском артериальном русле по сравнению с межворсинчатым пространством, кровь, насыщенная кислородом , из устьев спиральных артерий направляется через центр котиледона к ворсинам, омывает их, достигает хориальной пластины и по разделительным септам возвращается в материнский кровоток через венозные устья. При этом кровоток матери и плода отделены друг от друга. Т.е. кровь матери и плода не смешивается между собой.
Переход газов крови, питательных веществ , продуктов метаболизма и других субстанций из материнской крови в плодовую и обратно осуществляется в момент контакта ворсин с кровью матери через плацентарный барьер . Он образован наружным эпителиальным слоем ворсины, стромой ворсины и стенкой кровеносного капилляра, расположенного внутри каждой ворсины. По этому капилляру течет кровь плода. Насыщаясь таким образом кислородом, кровь плода из капилляров ворсин собирается в более крупные сосуды, которые в конечном итоге объединяются в вену пуповины , по которой насыщенная кислородом кровь оттекает к плоду . Отдав кислород и питательные вещества в организме плода, кровь, обедненная кислородом и богатая углекислым газом, оттекает от плода по двум артериям пуповины к плаценте , где эти сосуды делятся радиально в соответствии с количеством котиледонов. В результате дальнейшего ветвления сосудов внутри котиледонов кровь плода вновь попадает в капилляры ворсин и вновь насыщается кислородом, и цикл повторяется. За счет перехода через плацентарный барьер газов крови и питательных веществ реализуется дыхательная, питательная и выделительная функция плаценты. При этом в кровоток плода попадает кислород и выводится углекислый газ и другие продукты метаболизма плода . Одновременно в сторону плода осуществляется транспорт белков, липидов, углеводов, микроэлементов, витаминов, ферментов и многого другого.
| Схема строения плацентарного барьера | |
| 1 - эндотелий капилляров терминальных ворсин 2 - капилляр ворсины 3 - строма ворсины 4 - эпителиальный покров ворсин | |
Плацента осуществляет важную защитную (барьерную функцию) посредством плацентарного барьера, который обладает избирательной проницаемостью в двух направлениях. При нормальном течении беременности проницаемость плацентарного барьера увеличивается до 32 -34 недель беременности, после чего определенным образом снижается. Однако, к сожалению, через плацентарный барьер сравнительно легко проникают в плодовый кровоток достаточно большое количество лекарственных препаратов, никотин, алкоголь, наркотические вещества, пестициды, другие токсические химические вещества, а также целый ряд возбудителей инфекционных заболеваний, что оказывает неблагоприятное воздействие на плод. Кроме того, под воздействием патогенных факторов барьерная функция плаценты нарушается еще в большей степени.
Плацента анатомически и функционально связана с амнионом (водная оболочка) , который окружает плод. Амнион представляет собой тонкую мембрану , которая выстилает поверхность плаценты, обращенной к плоду, переходит на пуповину и сливается с кожей плода в области пупочного кольца. Амнион активно участвует в обмене околоплодных вод , в ряде обменных процессов, а также выполняет и защитную функцию.
Плаценту и плод соединяет пуповина , которая представляет собой шнуровидное образование. Пуповина содержит две артерии и одну вену . По двум артериям пуповины течет обедненная кислородом кровь от плода к плаценте. По вене пуповины к плоду течет кровь, обогащенная кислородом. Сосуды пуповины окружены студенистым веществом, которое получило название «вартонов студень» . Эта субстанция обеспечивает упругость пуповины, защищает сосуды и обеспечивает питание сосудистой стенки. Пуповина может прикрепляться (чаще всего) в центре плаценты и реже сбоку пуповины или к оболочкам. Длина пуповины при доношенной беременности в среднем составляет около 50 см.
Плацента, плодные оболочки и пуповина вместе образуют послед , который изгоняется из матки после рождения ребенка.
Читайте также: