Псевдоэпителиоматозная гиперплазия и кератоакантома конъюнктивы: признаки, гистология, лечение, прогноз

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

(Keratoaсanthoma) —относительно редко встречающееся эпителиальное доброкачественное новообразование, для которого характерно быстрое развитие и часто спонтанная регрессия.

Синонимы: киста сальная вегетирующая, псевдоэпителиома, веррукома эпителиомоподобная, кератоз опухолевидный, рак ложный, акантома доброкачественная, моллюск роговой и др.

Этиология кератоакантомы неизвестна. Вирусная природа заболевания не доказана. Появление кератоакантомы чаще связывают с травматизацией, воздействием высоких температур, инсоляцией; а также с эндокринными расстройствами и иммунодепрессивной терапией больного. Кератоакантома возникает преимущественно в возрасте 40–70 лет у лиц обоего пола, у мужчин несколько чаще.

В типичных случаях кератоакантома представляет собой одиночную, не спаянную с подлежащими тканями, округлую или овальную опухоль, всегда выступающую над поверхностью кожи, серовато-розовой окраски или цвета нормальной кожи, плотной консистенции. Центральная часть опухоли имеет углубление, заполненное плотными сероватыми роговыми массами, которые могут выступать над поверхностью опухоли. В пределах валикообразной зоны, окружающей роговые массы, кожный рельеф сглажен. Величина этой зоны зависит от длительности существования опухоли — в развивающихся опухолях она больше. Обычно кератоакантома имеет диаметр 10–20 мм, но описаны и гигантские опухоли размером до 22χ19 см .

ν мультинодулярная (опухоль развивается при слиянии нескольких очагов; конгломерат таких опухолей растет медленно, при этом центральный кратер часто отсутствует);

В развитии кератоакантомы различают периоды роста, стабилизации и регрессирования. Период роста продолжается в среднем 3–4 нед, но особенно быстрое ее развитие происходит в первые 8–10 дней с момента возникновения [Торсуев Н.А., 1959]. В течение месяца кератоакантома достигает максимального размера, затем рост прекращается, стадия стабилизации продолжается 2–3 нед, после чего опухоль регрессирует. В этот период кератоакантома уплощается, роговые массы отторгаются, границы опухоли на отдельных участках становятся менее четкими. Обычно срок развития и регрессирования кератоакантомы составляет 2–3 мес, однако описаны случаи медленного развития и длительного существования кератоакантомы [Rook A., Whimster I., 1959; Huriez С., Desmons F., 1957; Vollum D.J., 1976; Шанин А.П., 1969].

Выделяют две формы множественной кератоакантомы: наследственно обусловленную, соответствующую семейной саморубцующейся плоскоклеточной карциноме Фергюсона–Смита, и ненаследственную [Grzybowskyi M., 1950]. Клинически и гистологически эти формы не различимы.

Выявляют значительный гиперкератоз и псевдокарциноматозную гиперплазию эпидермиса. На срезе через эпицентр опухоли отмечают утолщенный эпидермис, вдавленный в виде кратера и заполненный роговыми массами. Часть пролиферирующего эпидермиса по краям кратера истончается и клювовидно нависает над ним, охватывая роговые массы в виде воротника.

При множественной эруптивной кератоакантоме клиническая картина и данные гистологического исследования аналогичны таковым при солитарных очагах поражения, но величина элементов меньше, а их число может достигать нескольких сотен.

При постановке диагноза принимают во внимание клинические особенности и результаты гистологического исследования.

Кератоакантому следует отличать от высокодифференцированного плоскоклеточного рака кожи, обыкновенной бородавки, гигантского контагиозного моллюска, старческой кератомы, кожного рога, базалиомы; а множественную форму кератоакантомы — от болезни Кирле.

Методы лечения зависят от фазы развития опухоли, количества очагов и их локализации. Крупные солитарные опухоли, расположенные на лице в окологлазничной области, на носу, в области носогубных складок, на красной кайме губ, слизистой оболочке рта, а также все опухоли, находящиеся в фазе стабилизации в течение более 6 мес, целесообразно удалять. Наиболее эффективно иссечение с обязательным гистологическим исследованием. Одиночные кератоакантомы небольшого размера можно удалять с помощью лазера (СО2 и др.) или путем электро- или радиоволновой эксцизии.

Кератоакантома кожи

Кератоакантома кожи – доброкачественное новообразование эпидермального происхождения, в некоторых случаях имеющее тенденцию к озлокачествлению. В зависимости от формы опухоли сопровождается образованием одного или нескольких узлов на коже лица, конечностей и туловища. Новообразования стремительно растут, но затем могут самопроизвольно исчезать, оставляя после себя рубцы. Диагностика кератоакантомы кожи производится на основании результатов осмотра, биопсии и гистологического изучения образца тканей. Лечение, как правило, хирургическое, в некоторых случаях не требуется по причине самостоятельного разрешения опухоли.


Общие сведения

Кератоакантома кожи (опухолеподобный кератоз) – быстро растущая доброкачественная опухоль кожных покровов, возникающая под влиянием разнообразных факторов вирусной, физической и химической природы. Обычно выявляется у людей старшего возраста, у мужчин развивается примерно в три раза чаще, чем у женщин. В дерматологии считается относительно безопасным состоянием, однако почти в каждом 20-м случае (у 6% больных) трансформируется в плоскоклеточный рак кожи. Из-за опасности озлокачествления кератоакантома кожи требует особого наблюдения, в ряде случаев показано оперативное удаление. Еще одной причиной выбора хирургической тактики лечения является предотвращение образования грубых рубцов, остающихся после самостоятельного разрешения опухоли, что особенно актуально в случае расположения новообразования на лице.

Причины кератоакантомы кожи

Достоверные данные о причинах развития кератоакантомы кожи на сегодняшний день отсутствуют, предполагается сочетание нескольких факторов. Почти у половины больных в тканях опухоли методом ПЦР-анализа определяется ДНК вируса папилломы человека (чаще всего 25-го типа). Повышенная частота возникновения кератоакантомы кожи наблюдается у курящих пациентов и людей, часто контактирующих с химическими канцерогенами (дегтем, сажей, полициклическими углеводородами). Некоторые исследователи отмечают, что вероятность образования опухоли увеличивается при влиянии таких факторов, как ультрафиолетовое излучение, радиация, частые повреждения и воспаления кожи.

Для некоторых форм кератоакантомы кожи (множественной или генерализованной) доказана генетическая предрасположенность с предположительно аутосомно-доминантным типом наследования. Еще одной возможной причиной развития кератоакантомы кожи является наличие ряда заболеваний, в особенности – болезней обмена веществ, патологии желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. Есть указания на возникновение новообразования в рамках паранеопластического синдрома (группы нарушений, обусловленных наличием злокачественной опухоли).

Все вышеуказанные факторы влияют на чувствительность рецепторов эпителиоцитов, отвечающих за контактный «тормоз» деления. Сбой нормальной работы механизма угнетения деления приводит к усиленной пролиферации эпидермиса и образованию кератоакантомы кожи. Данный процесс сопровождается интенсификацией ороговения и ухудшением питания тканей эпидермиса, что в условиях усиленной пролиферации повышает риск клеточных «поломок». Перечисленные нарушения в конечном итоге могут привести к появлению клеток, склонных к бесконтрольному инфильтративному росту, характерному для плоскоклеточного рака кожи.

Классификация

Существует несколько клинических форм кератоакантомы кожи, различающихся между собой по структуре, размерам, локализации и количеству очагов. Причины, по которым у больного появляется именно та, а не иная разновидность данной доброкачественной опухоли, неизвестны. Пока достоверно удалось установить только то, что большинство случаев множественной кератоакантомы кожи обусловлено наследственными факторами – возможно, мутациями гена TP53 или другими генетическими дефектами. Также не удалось выявить зависимость между формой новообразования и вероятностью его малигнизации – любой тип опухолеподобного кератоза с одинаковым риском может привести к раку кожи.

Выделяют следующие типы кератоакантомы кожи:

  1. Солитарный или одиночный – наиболее распространенный тип, который характеризуется развитием одного патологического очага размерами до 3-4 сантиметров на коже лица или конечностей.
  2. Гигантский – форма кератоакантомы кожи, особенностью которой является значительный размер новообразования. Описаны случаи, когда опухоль достигала 20-ти сантиметров.
  3. Кератоакантома кожи с периферическим ростом – в отличие от большинства типов данной неоплазии, характеризующихся преимущественно центральным ростом, увеличивается в размере, нарастая по периферии.
  4. Множественные кератоакантомы – имеют явно выраженный наследственный характер, нередко сопровождаются другими нарушениями, чаще всего – снижением иммунитета и пороками эмбрионального развития. Некоторые исследователи предполагают, что основной причиной возникновения таких образований является именно снижение активности иммунной системы.
  5. Подногтевая кератоакантома кожи – форма опухоли, которая образуется на ногтевом ложе или валике и характеризуется особенно быстрым ростом на начальных этапах развития.
  6. Грибовидная кератоакантома – разновидность неоплазии с гладкой полушаровидной поверхностью без центрального изъязвления и с участками повышенного ороговения.
  7. Мультимодулярная кератоакантома кожи – нередко достигает значительных размеров, имеет на своей поверхности несколько очагов роста и ороговения. Данный тип опухоли необходимо дифференцировать от множественной формы, при которой несколько расположенных рядом узлов могут сливаться между собой, становясь похожими на мультимодулярную форму.
  8. Туберо-серпигинозная кератоакантома кожи – разновидность опухолеподобного кератоза, которая характеризуется пониженным ороговением и частичным сохранением нормального (но несколько истонченного) кожного покрова, покрывающего новообразование полушаровидной формы.

Формы кератокантомы кожи имеют только внешние отличия, их гистологическая структура остается примерно одинаковой. Различные типы опухоли сходны по клиническому течению, одинаков и риск развития плоскоклеточного рака кожи. С учетом перечисленных факторов некоторые дерматологи предполагают, что вероятность появления того или иного типа новообразования зависит от реактивности организма больного, а не от причины возникновения опухоли.

Симптомы кератоакантом кожи

Первые симптомы кератоакантомы кожи обычно появляются в возрасте старше 40 лет, однако возможно и более раннее начало заболевания. Доброкачественная опухоль в процессе своего развития проходит несколько стадий, совокупная длительность которых составляет от 2-х до 10-ти месяцев. Первый этап начинается с небольшого покраснения на месте будущего патологического очага, иногда отмечается кожный зуд или покалывание. Через несколько дней на пораженном участке начинает быстро расти кератоакантома кожи, размер которой в зависимости от формы может достигать 1-15 сантиметров. При множественных неоплазиях развитие нескольких очагов происходит практически одновременно. Излюбленной локализацией множественных кератоакантом являются кожа лица, шеи и разгибательных поверхностей рук, реже опухоли образуются на туловище.

После прекращения первого этапа (фазы роста) в центре кератоакантомы кожи в типичных случаях формируется изъязвление, заполненное роговыми массами. Иногда углубление отсутствует (при грибовидной форме) либо в пределах одной опухоли образуется несколько участков изъязвления (при мультимодулярной разновидности). Кожные покровы вокруг узла умеренно воспалены и нередко приобретают красный или синюшный оттенок. После прекращения активного роста наступает фаза стабилизации кератоакантомы кожи, которая характеризуется отсутствием роста неоплазии. В таком состоянии доброкачественная опухоль может сохраняться до нескольких месяцев.

Третья стадия, фаза регресса, в отличие от предыдущих, не является единственным вариантом развития кератоакантомы кожи. В типичных случаях опухоль начинает спонтанно уменьшаться, происходит рубцевание, и через несколько недель новообразование исчезает, оставляя после себя атрофический рубец. Вместе с тем, в литературе описаны случаи многолетнего существования кератоакантом кожи с рецидивирующим течением, в процессе которого фаза регресса не завершалась, а переходила в стадию нового роста. Наиболее неблагоприятным исходом заболевания является переход доброкачественной опухоли в плоскоклеточный рак кожи.

Диагностика кератоакантом

Постановка диагноза может производиться дерматологом или онкологом. В процессе диагностики специалисты учитывают клиническую картину заболевания и гистологическую структуру тканей опухоли, установленную в результате биопсии. При осмотре чаще всего выявляется одно или несколько образований на кожных покровах лица, рук или тела размерами от 2-х до 4-х сантиметров с центральным углублением, заполненным роговыми массами. При выявлении менее распространенных форм учитывают вариабельность симптоматики в зависимости от типа неоплазии. Важным фактором, свидетельствующим в пользу кератоакантомы кожи, является характерная динамика заболевания (бурное развитие в течение нескольких месяцев с последующим прекращением роста).

Гистологическое исследование кератоакантомы кожи позволяет определить патоморфологическую стадию развития новообразования. На первом этапе под микроскопом видна сохраненная базальная мембрана, над которой располагается углубление в эпидермисе, содержащее роговые массы. Эпителий по бокам от дермы утолщен, изменения в дерме отсутствуют. На второй стадии кератоакантомы кожи вглубь дермы начинают проникать тяжи клеток плоского эпителия, в некоторых эпителиальных клетках могут выявляться признаки атипии. В эпидермисе имеются признаки дискератоза, в базальном слое клетки при окрашивании бледные, регистрируются многочисленные митозы. В дерме отмечается незначительная инфильтрация из нейтрофилов, лимфоцитов и гистиоцитов, однако признаков выраженного воспаления не наблюдается. На первой или второй патоморфологической стадии заболевания возможна спонтанная регрессия.

На третьем этапе кератоакантомы кожи происходит разрушение базальной мембраны, внутрь дермы проникает множество тяжей, состоящих из клеток плоского эпителия. Иногда тяжи отрываются от эпидермиса, в результате в глубоких слоях кожных покровов формируются эпителиальные островки. Участки повышенного ороговения перемежаются с зонами выраженного дискератоза. Под основанием патологического очага кератоакантомы кожи в дерме отмечается выраженная инфильтрация различными иммунокомпетентными клетками. Иногда инфильтрация переходит в эпителиальные тяжи или эпидермис – многие дерматологи расценивают данный признак как предраковое состояние с высоким риском развития плоскоклеточного рака кожи. Как правило, на этой стадии спонтанный регресс невозможен, требуется лечение с привлечением хирурга и онколога.

Лечение кератоакантомы кожи

Некоторые специалисты рекомендуют больным с первично диагностированной кератоакантомой кожи ждать самостоятельной регрессии опухоли, периодически производя ее антисептическую обработку для предотвращения вторичной инфекции. Пациенты должны регулярно посещать дерматолога до полного разрешения новообразования. При высоком риске малигнизации, значительном размере кератоакантомы кожи или по желанию больного может быть проведено удаление узла с использованием традиционных оперативных техник, лазерной хирургии, криодеструкции или электрокоагуляции.

Прогноз и профилактика

Несмотря на то, что кератоакантома кожи обычно разрешается самостоятельно, многие специалисты склонны рассматривать прогноз при данном заболевании как неопределенный, что обусловлено повышенным риском развития рака кожи на фоне новообразования. После регрессии опухоли остаются заметные атрофические рубцы, из-за которых многие пациенты предпочитают удалять неоплазию, не дожидаясь ее самостоятельного разрешения. Даже после успешно проведенной операции сохраняется риск рецидива опухолеподобного кератоза, особенно часто кератоакантома кожи вновь образуется после криодеструкции.

Опухоли конъюнктивы

Опухоли конъюнктивы – доброкачественные и злокачественные новообразования тонкой прозрачной оболочки глаза, покрывающей переднюю часть склеры и внутреннюю поверхность век. Проявляются косметическим дефектом. Возможны нарушения зрения. Злокачественные опухоли конъюнктивы способны к прорастанию окружающих тканей и метастазированию. Диагноз устанавливается офтальмологом с учетом жалоб и результатов осмотра структур глаза. Лечение – традиционное хирургическое вмешательство, лазерная эксцизия, лазерная коагуляция, электрокоагуляция, криотерапия, местная медикаментозная терапия.

Опухоли конъюнктивы – группа эпителиальных, пигментных, сосудистых опухолей, исходящих из конъюнктивальной оболочки. Доброкачественные опухоли чаще выявляются в детском возрасте, нередко носят врожденный характер. Злокачественные и предраковые поражения преимущественно диагностируются у людей пожилого и старческого возраста. В большинстве случаев опухоли конъюнктивы происходят из эпителиальных или пигментных клеток, реже – из субэпителиальных слоев. Прогноз, как правило, благоприятный для жизни (за исключением меланомы), однако некоторые новообразования, в том числе и доброкачественные, могут становиться причиной нарушений зрения и изменений структур глаза. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и офтальмологии.

Доброкачественные опухоли конъюнктивы

Папиллома – достаточно распространенная опухоль конъюнктивы эпителиального происхождения. Возникает в первые дни жизни. Представляет собой одиночные или множественные мягкие узелки с большим количеством мелких сосудов, придающих новообразованиям красноватую или розоватую окраску. Опухоли конъюнктивы располагаются на тонкой, часто кровоточащей ножке. Склонны к рецидивированию. Редко подвергаются злокачественному перерождению. Лечение – оперативное вмешательство, криодеструкция, при множественных папилломах – лазерная вапоризация или аппликации митомицина.

Стационарный невус – еще одна часто встречающаяся опухоль конъюнктивы. Происходит из меланинсодержащих клеток. Составляет около 20% от общего количества доброкачественных новообразований этой оболочки глаза. Обычно возникает в детском возрасте. Пигментная опухоль конъюнктивы выглядит как плоское гладкое пятно желтоватого или коричневатого цвета с четкими контурами. У трети невусов пигментация отсутствует. При отсутствии роста и признаков озлокачествления лечение не требуется.

Дермоид (дермоидная киста конъюнктивы, липодермоид) – врожденная кистозная опухоль конъюнктивы, содержащая элементы эктодермы. Как и стационарные невусы, составляет около 20% от общего количества доброкачественных новообразований конъюнктивы. Может быть одно- или двухсторонней. Обычно локализуется снаружи от роговицы. Представляет собой овальный эластичный узел желтоватой окраски. Может прорастать роговицу. Дермоиды большого размера могут ограничивать движения глазного яблока. Лечение - хирургическое иссечение.

Гемангиома – опухоль конъюнктивы сосудистого происхождения. Имеет врожденный характер. Как правило, располагается во внутреннем углу глаза. Выглядит как скопление сильно извитых синюшных сосудов. На ранних стадиях показано удаление лазером, в последующем – электрокоагуляция.

Лимфангиома – редкая опухоль конъюнктивы, происходящая из стенок лимфатических сосудов. Обычно выявляется у взрослых. Представляет собой эластичное подвижное образование обычной или розовато-желтой окраски, не меняющее объем при надавливании. Эта опухоль конъюнктивы склонна к медленному, но неуклонному росту. При отсутствии лечения может достигать больших размеров, препятствовать нормальным движениям глазного яблока и становиться причиной грубых косметических дефектов. После удаления может рецидивировать. Лечение хирургическое.

Переходные опухоли конъюнктивы

Эпителиома Боуэна – облигатное предраковое поражение конъюнктивы эпителиального происхождения. Как правило, возникает в зрелом возрасте. Локализуется рядом с лимбом. На начальных стадиях опухоль конъюнктивы представляет собой плоскую либо слегка выдающуюся светло-серую бляшку. В последующем становится более массивной, больше возвышается над поверхностью, приобретает перламутровый оттенок. Может прорастать роговицу. Лечение – хирургическое вмешательство (возможно в сочетании с пред- и послеоперационной обработкой митомицином), короткодистанционная рентгенотерапия.

Приобретенный меланоз – предраковая пигментная опухоль конъюнктивы. Обычно возникает в возрасте 40-50 лет. Выглядит как плоское темное пятно с четкими контурами. Может поражать значительную часть конъюнктивы и переходить на роговицу. Продолжительность и особенности течения этой опухоли конъюнктивы существенно варьируют. Иногда отмечается спонтанное выздоровление. У 25-75% больных наблюдается озлокачествление. Лечение – электрокоагуляция, лазерная коагуляция, при появлении признаков малигнизации – лучевая терапия.

Прогрессирующий невус – предраковая опухоль конъюнктивы, происходящая из пигментных клеток. Цвет новообразования может различаться от темно-коричневого до светло-желтого или розоватого. Наблюдается увеличение размера, появление пестрой окраски (чередования пигментированных и непигментированных областей), размытость контуров и увеличение количества сосудов. Лечение оперативное.

Злокачественные опухоли конъюнктивы

Рак конъюнктивы – первичная злокачественная опухоль конъюнктивы, обычно возникающая на фоне предраковых заболеваний. Диагностируется редко, поражает преимущественно людей старшего возраста. Мужчины болеют чаще женщин. Фактором риска является постоянная чрезмерная инсоляция. По внешнему виду опухоль конъюнктивы может напоминать болезнь Боуэна или ороговевающую папиллому. Представляет собой сероватую или белесоватую пленку, пронизанную телеангиэктазиями, либо скопление узелков розоватой окраски. В процессе роста опухоль конъюнктивы распространяется на близлежащие ткани, может прорастать орбиту, давать метастазы в шейные и околоушные лимфоузлы.

Рак также может локализоваться на внутренней стороне века. Такие новообразования протекают более злокачественно по сравнению с опухолями конъюнктивы, расположенными в области склеры. На начальных стадиях узел растет внутриконъюнктивально, вызывая утолщение и уплотнение века. В последующем возможно изъязвление. При прогрессировании опухоль конъюнктивы распространяется на слезное мясцо, роговицу и конъюнктиву склеры, но не прорастает тарзальную пластинку.

Диагноз устанавливается на основании осмотра и результатов биопсии. Ограниченные узлы небольшого размера подлежат оперативному удалению. Возможно использование диатермокоагуляции. При больших опухолях конъюнктивы применяют рентгенотерапию или бета-терапию. При поражении орбиты выполняют экзентерацию глазницы. Прогноз достаточно благоприятный. При опухолях, не распространяющихся на орбиту, отсутствие рецидивов в течение 5 лет после окончания лечения отмечается у 50-80% пациентов.

Меланома – злокачественная опухоль конъюнктивы, возникающая на фоне приобретенного меланоза (75%), прогрессирующего невуса (20%) или неизмененных тканей. Представляет собой гладкое или бугристое опухолевидное образование. Может быть пигментированной (желтоватой, коричневой) либо лишенной пигмента. Обычно располагается у внутреннего угла глаза или недалеко от лимба. При осмотре на щелевой лампе обнаруживаются пигментированные «дорожки», расходящиеся за пределы опухоли конъюнктивы.

При прогрессировании может давать начало новым узлам в области конъюнктивы, прорастать склеру и орбиту, а также метастазировать в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы. Лечение оперативное. На ранних этапах выполняют удаление опухоли конъюнктивы с окружающими тканями, при прорастании склеры осуществляют энуклеацию глазного яблока, при прорастании орбиты – экзентерацию глазницы. Применяют рентгенотерапию и химиотерапию. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.

Псевдоэпителиоматозная гиперплазия и кератоакантома конъюнктивы: признаки, гистология, лечение, прогноз

Как и эпидермис век, эпителий конъюнктивы может стать источником доброкачественной реактивной воспалительной пролиферации эпителиальных клеток, которая клинически и гистологически может симулировать карциному (псевдокарциноматозная гиперплазия, псевдоэпителиоматозная гиперплазия [pseudoepitheliomatous hyperplasia — РЕН]). Псевдоэпителиоматозная гиперплазия может развиваться в результате хронического воспаления, особенно в зоне пингвекулы или птеригиума или в области удаленного инородного тела.

Кератоакантома (keratoacanthoma — КА) — специфическая форма псевдоэпителиоматозной гиперплазии, имеющая характерный внешний вид (1-13). Хотя обычно это образование относят к доброкачественным состояниям, считается, что оно может представлять собою плоскоклеточную карциному.

а) Клиническая картина. Псевдоэпителиоматозная гиперплазия конъюнктивы (и ее вариант кератоакантома) — быстро прогрессирующие новообразования, имеющие вид выступающей над поверхностью массы с гиперкератозом, клиническая картина аналогична картине более известной кера-тоакантомы кожи. В некоторых случаях кератоакантома конъюнктивы, как и кератоакантома кожи, может иметь втянутую центральную часть и приподнятые края. Очень важно дифференцировать это доброкачественное образование от плоскоклеточных злокачественных образований конъюнктивы. Как правило, для кератоакантомы характерны более быстрые развитие и прогресс.

Псевдоэпителиоматозная гиперплазия конъюнктивы в нижне-височном квадранте лимба. Обратите внимание на вторичную лейкоплакию в зоне гиперкератоза. Кератоакантома височной бульбарной конъюнктивы, видна лейкоплакия. Кератоакантома бульбарной конъюнктивы на лимбе. Кератоакантома бульбарной конъюнктивы на лимбе у 42-летнего мужчины. В отличие от плоскоклеточной карциномы, которая развивается медленнее, отмечался быстрый рост этого новообразования. Интенсивная белая окраска указывает на обширную кератинизацию поверхности новообразования. Гистологический препарат новообразования, показанного на рисунке выше, видна пролиферация плоского эпителия с инвазивным акантозом и гиперкератозом (гематоксилин-эозин, х10). Микропрепарат образования, показанного на рисунке выше, под большим увеличением, виден инвазивный акантоз и очаги кератинизации (гематоксилин-эозин, х100).

б) Патологическая анатомия. Гистологически псевдоэпителиоматозная гиперплазия конъюнктивы (и ее вариант кератоакантома) характеризуется массированным акантозом, гиперкератозом и паракератозом эпителия конъюнктивы. Могут наблюдаться митотические фигуры, но цитологическая атипия, как правило, отсутствует. Обычно наблюдается более выраженная воспалительная реакция по сравнению с высокодифференцированной плоскоклеточной карциномой.

в) Лечение. Поскольку в большинстве случаев невозможно клинически исключить плоскоклеточную карциному, лечение обычно заключается в полном иссечении и криотерапии, те же методы применяются при плоскоклеточных злокачественных опухолях. Прогноз благоприятный.

г) Список использованной литературы:
1. Freeman RG, Cloud ТМ, Knox JM. Keratoacanthoma of the conjunctiva. A case report. Arch Ophthalmol 1961;65:817.
2. Bellamy ED, Allen JH, Hart NL. Keratoacanthoma of the conjunctiva. Arch Ophthalmol 1963;70:512.
3. Roth AM. Solitary keratoacanthoma of the conjunctiva. Am J Ophthalmol 1978; 85:647-650.
4. Hamed LM, Wilson FM, Grayson M. Keratoacanthoma of the limbus. Ophthalmic Surg 1988; 19:267.
5. Grossniklaus HE, Martin DF, Solomon AR. Invasive conjunctival tumor with keratoacanthoma features. Am J Ophthalmol 1990;109:736-737.
6. Munro S, Brownstein S, Liddy B. Conjunctival keratoacanthoma. Am J Ophthalmol 1993;116:654-655.
7. Schellini SA, Marques ME, Milanezi MF, et al. Conjunctival keratoacanthoma. Acta Ophthalmol Scand 1997;75:335-337.
8. Coupland SE, Heimann H, Kellner U, et al. Keratoacanthoma of the bulbar conjunctiva. Br J Ophthalmol 1998;82:586.
9. Tulvatana W, Pisarnkorskul P, Wannakrairot P. Solitary keratoacanthoma of the conjunctiva: Report of a case. J Med Assoc Thai 2001 ;84:1059-1064.
10. Hughes EH, Intzedy L, Dick AD, et al. Keratoacanthoma of the conjunctiva. Eye 2003;17:781-782.
11. Friedman RP, Morales A, Burnham TK. Multiple cutaneous and conjunctival keratoacanthomata. Arch Dermatol 1965;92:162-165.
12. Perdigao FB, Pierre-Filho Pde T, Natalino RJ, et al. Conjunctival keratoacanthoma. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2004;59:135-137.
13. Oellers P, Karp CL, Shah RR, et al. Conjunctival keratoacanthoma. Br J Ophthalmol 2014;98:275-276.

Интраэпителиальная неоплазия конъюнктивы: признаки, гистология, лечение, прогноз

Плоскоклеточная неоплазия может представлять собою локальное минимально агрессивное образование, ограниченное поверхностными слоями эпителия, или более агрессивную опухоль, проникающую через базальную мембрану в прилегающие ткани. В первом случае новообразование не метастазирует и называется интраэпителиальной неоплазией конъюнктивы (1-37). Во втором случае опухоль называется плоскоклеточной карциномой, обычно она характеризуется невысоким потенциалом метастазирования. В последние годы некоторые авторы используют обобщающий термин «плоскоклеточная поверхностная неоплазия глаза» (ocular surface squamous neoplasia—OSSN), объединяющий дисплазию, интраэпителиальную неоплазию конъюнктивы и инвазивную плоскоклеточную карциному (6). Мы предпочитаем использовать термины интраэпителиальная неоплазия конъюнктивы и инвазивная плоскоклеточная карцинома, поскольку они описывают степень инвазивности, определяемую при гистологическом исследовании. Однако в случаях, когда биопсия не выполнялась, термин плоскоклеточная поверхностная неоплазия представляется нам приемлемым.

Эти новообразования первоначально ограничены эпителием (интраэпителиальная неоплазия конъюнктивы), но могут прогрессировать и перерождаться в инвазивную плоскоклеточную карциному; поэтому интраэпителиальную неоплазию конъюнктивы обычно считают «предраковым» состоянием, а не истинной злокачественной опухолью. Основными предрасполагающими факторами являются воздействие солнечного света и инфекция папилломавируса человека. Хотя эти результаты противоречивы, в недавно проведенном исследовании при помощи полимеразной цепной реакции в 16 из 18 случаев интраэпителиальной неоплазии конъюнктивы был выявлен вирус папилломы человека (34).

В собственной серии наблюдений авторов из 1643 опухолей конъюнктивы выявлен 71 случай интраэпителиальной неоплазии конъюнктивы, что составило 39% от всех премалигнантных и злокачественных эпителиальных опухолей и 4% от всех новообразований конъюнктивы (1).

а) Клиническая картина. Интраэпителиальная неоплазия конъюнктивы — обычно одностороннее состояние, развивающееся у пациентов со светлой кожей средних лет или пожилого возраста, подвергавшихся интенсивному воздействию солнечного света (1-9). У детей она развивается редко (36). И интраэпителиальная неоплазия конъюнктивы, и инвазивная плоскоклеточная карцинома чаще развиваются у пациентов с иммунодефицитом, особенно — у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита человека (СПИД) (8,34). Клинически интраэпителиальная неоплазия конъюнктивы имеет несколько вариантов, но обычно она имеет вид плотного на широком основании или минимально выступающего над поверхностью образования и локализуется обычно на лимбе в интерпалпе-бральной щели, реже — в своде или на палпебральной конъюнктиве.

Иногда эта опухоль может пигментироваться, особенно у пациентов с темным цветом кожи (7). Вторичное воспаление может стать причиной ошибочного диагноза атипичного конъюнктивита, пока не будет заподозрено новообразование (37). Лейкоплакия обычно отсутствует или минимальна; обширная лейкоплакия должна вызывать подозрение о развитии плоскоклеточной карциномы. Хотя увеличение толщины образования считается признаком озлокачествления, мы наблюдали и тонкие опухоли, не распространяющиеся за пределы эпителия. Следовательно, четких критериев дифференцировки интраэпителиальной неоплазии конъюнктивы от инвазивной плоскоклеточной карциномы не существует. Интраэпителиальная неоплазия конъюнктивы может распространяться на соседние участки эпителия роговицы различной протяженности, где она выглядит как плохо заметное увеличивающееся в размерах серое помутнение, относительно бессосудистое или же пронизанное тонкими кровеносными сосудами. Когда поражение ограничено эпителием роговицы с минимальным распространением на лимб, состояние называется первичной дисплазией роговицы.

ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ КОНЪЮНКТИВЫ: ПЛОТНЫЕ И ПАПИЛЛОМАТОЗНЫЕ ФОРМЫ

В некоторых случаях при интраэпителиальной неоплазии конъюнктивы лейкоплакия отсутствует, и новообразование может симулировать воспалительный процесс или папиллому на широком основании. Приведены примеры клинической картины и гистологического строения.

Симулирующая воспаление мелкая интраэпителиальная неоплазия конъюнктивы вблизи лимба у 77-летнего мужчины. Более заметная интраэпителиальная неоплазия, распространяющаяся в основном на бульбарную конъюнктиву, симулирующая воспалительный процесс, у 73-летнего мужчины. Интраэпителиальная неоплазия бульбарной конъюнктивы, симулирующая папиллому на широком основании, у 73-летней женщины. Интраэпителиальная неоплазия конъюнктивы, симулирующая папиллому на широком основании. Новообразование было удалено, но в течение следующих десяти лет дважды рецидивировало. Впоследствии неоплазия проросла поверхностные слои роговицы, пациент был успешно пролечен митомицином С в каплях. Гистологический препарат интраэпителиальной неоплазии конъюнктивы, видны неопластические плоские клетки, замещающие эпителий почти на всю его толщину. В нижележащей строме присутствуют клетки хронического воспаления (гематоксилин-эозин, х50). Интраэпителиальная неоплазия конъюнктивы, виден резкий переход от нормального эпителия конъюнктивы (справа) к опухоли (слева) (гематоксилин-эозин, х40).

ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ КОНЪЮНКТИВЫ: ЛЕЙКОПЛАКИЯ

Лейкоплакия (белая бляшка) над новообразованием конъюнктивы обычно указывает на кератоз пораженного эпителия.

Округлое образование вблизи лимба у 56-летней пациентки. Новообразование несколько неправильной формы вблизи лимба у 57-летнего мужчины. Новообразование слегка неправильной формы вблизи лимба у 55-летней пациентки. Новообразование лимба у 65-летнего пациента; лейкоплакия распространяется на роговицу. Гистологический препарат интраэпителиальной неоплазии конъюнктивы, виден резкий переход от нормального эпителия к утолщенному патологически измененному эпителию (гематоксилин-эозин, x10). Гистологический препарат интраэпителиальной неоплазии конъюнктивы, видны аномальные эпителиальные клетки, отмечается их митотическая активность (гематоксилин-эозин, x200)

ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ КОНЪЮНКТИВЫ: РАЗЛИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ НА ЛИМБЕ

В некоторых случаях при микроскопическом исследовании выясняется, что патологические изменения не распространяются за границы эпителия, несмотря на внешне очень толстую опухоль. В каждом из приведенных ниже случаев диагноз интраэпителиальной неоплазии коньюнктивы подтвержден при гистологическом исследовании.

Узловое васкуляризованное образование, развившееся в верхнем квадранте лимба и вторично распространившееся на роговицу, у 64-летнего пациента. Такая локализация нетипичная для плоскоклеточных новообразований; большинство из них возникают в интерпалпебральной зоне. Опухоль на периферии роговицы, образованная плотными узелками различного размера, у 61-летней женщины. Пузырчатое васкуляризованное новообразование на лимбе у 71 -летнего мужчины. Крупное новообразование на ножке, развившееся в области лимба и нависающее над роговицей, у 85-летней пациентки. Гистологически новообразование было ограничено пределами эпителия и не прорастало строму, несмотря на сильно выступающую над поверхностью опухоль. Гистологический препарат новообразования, показанного на рисунке выше. Обратите внимание на утолщение эпителия и интактную базальную мембрану под ним (гематоксилин-эозин, х15). Гистологический препарат новообразования, показанного на рисунке выше. Обратите внимание на злокачественные эпителиальные клетки и их митотическую активность (гематоксилин-эозин, х200).

ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ КОНЪЮНКТИВЫ: ИНВАЗИЯ В ПОВЕРХНОСТНЫЕ СЛОИ РОГОВИЦЫ

Инвазия роговицы иногда бывает плохо заметной, лучше всего она видна при биомикроскопии на щелевой ламе. Поражение роговицы выглядит как прозрачная серая зона на уровне роговичного эпителия. Васкуляризация минимальна или отсутствует. Перед хирургическим вмешательством или началом другого лечения изменения роговицы следует тщательно задокументировать, описать или зарисовать крупным планом.

б) Диагностика. Хотя диагностика интраэпителиальной неоплазии конъюнктивы основана на результатах гистологического исследования, образование имеет достаточно характерные внешние признаки, и в большинстве случаев возможно поставить клинический диагноз. Обычно интраэпителиальная неоплазия конъюнкти-вы/роговицы имеет небольшие размеры и достаточно локализована, и полное первичное иссечение (методика описана ниже) — оптимальный метод диагностики, показания к инцизионной биопсии возникают редко. Однако некоторые авторы с целью диагностики рекомендуют выполнение аспирационной или импрес-сионного/эксфолиативного биопсии (31) с последующим цитологическим исследованием (32, 33).

в) Патологическая анатомия. Гистологически интраэпителиальная неоплазия конъюнктивы слабой степени (дисплазия) характеризуется частичным (не на всю толщину) замещением эпителия несколько анапластичными клетками, не прошедшими нормальной дифференцировкн. Тяжелая интраэпителиальная неоплазия конъюнктивы (карцинома in situ) характеризуется замещением эпителия на всю его толщину такими клетками. Базальная мембрана остается интактной. В обоих вариантах наблюдается характерная четкая граница между пораженным и прилегающим нормальным эпителием. В отличие от инвазивной карциномы, гиперкератоз и дискератоз наблюдаются относительно редко.

г) Лечение. Лечению интраэпителиальной неоплазии конъюнктивы посвящены многочисленные публикации (10-30). Оптимальным методом первичного лечения является полное иссечение с адекватной обработкой краев. В большинстве случаев при локализованном образовании мы удаляем его с помощью деэпителизации роговицы этиловым спиртом, частичной послойной склерокератоконъюнктивоэктомии и криотерапии с двукратным повторением заморозки-оттаивания (10). Та же методика применяется при лечении локализованных плоскоклеточной карциномы и меланомы, она описана и проиллюстрирована в главе 25. В качестве дополнительного метода лечения почти всегда используется криотерапия, обеспечивающая, как представляется, лучший контроль новообразования. В прошлом применялась лучевая терапия стронцием-90 в низких дозах, но в настоящее время от этого метода лечения отказались.

Из нехирургических методов лечения чаще всего используются в каплях или инъекциях такие препараты, как митомицин С в каплях, интерферон альфа-2b, 5-фтороурацил или цидофовир при первичных или рецидивирующих/резистентных неоплазиях (15-29). Интерферон альфа-2b в каплях или инъекциях продемонстрировал высокую эффективность при малом количестве осложнений (21-28). Интерферон используется для иммунотерапии (первичная монотерапия), иммуноредукции образования (уменьшение объема гигантской плоскоклеточной поверхностной неоплазии глаза с целью уменьшения объема оперативного вмешательства) или иммунопрофилактики (после хирургического вмешательства, когда состояние краев операционной раны вызывают опасения относительно развития рецидива) (23-25, 27). Аналогично могут применяться митомицин С и 5-фторурацил, но из-за особенностей этих препаратов их использование чревато недостаточностью стволовых клеток и другими осложнениями.

Однако мы все же отдаем предпочтение первичному хирургическому удалению неоплазии, особенно в случаях хорошо отграниченной опухоли у престарелых пациентов, с целью уменьшить стоимость и трудности, связанные с местным лечением в течение нескольких недель или месяцев, особенно при сниженной координации движений. В настоящее время продолжается полемика о показаниях к местной терапии и хирургическому удалению новообразования (14).

- Вернуться в оглавление раздела "Онкология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.5.2020

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: