Психофармакотерапия - принципы, побочные эффекты
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 06.11.2024
Особое внимание к эндокринологическим исследованиям в психиатрии на современном этапе связано с появлением нового поколения психотропных средств (антипсихотиков второго поколения, антидепрессантов с селективным спектром действия, специфических антиконвульсантов и др.), которые нуждаются в фармако-эндокринологической оценке нейроэндокринных побочных эффектов.
К наиболее характерным эндокринным нарушениям при применении психофармакотерапии относят нарушения менструального цикла, выделения из молочных желез, увеличение молочных желез, увеличение массы тела, повышение аппетита, повышение уровня сахара и липидов в крови, нарушения половой функции, нарушения функции щитовидной железы. Эти виды патологии у больных с нервно-психическими расстройствами могут возникать как в процессе психофармакотерапии, так и являться результатом сопутствующих соматических заболеваний.
Механизмы развития нейроэндокринных дисфункций в процессе психофармакотерапии
Благодаря значительному прогрессу в области изучения биологических механизмов действия психотропных средств определено как центральное (нейрорецепторное), так и периферическое (секреция и метаболизм гормонов) влияние отдельных препаратов (антипсихотиков, антидепрессантов, нормотимиков) на гормональный гомеостаз.
Антипсихотики
Общим биохимическим свойством всех антипсихотиков является их способность блокировать постсинаптические дофаминергические рецепторы с компенсаторным усилением синтеза и метаболизма дофамина. Антипсихотики, которые вызывают выраженные нейроэндокринные побочные эффекты, связанные, в частности, с увеличением выработки гормона пролактина, снижением содержания гормона роста, также инициируют функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной (ГГТ) системы и оказывают сильное блокирующее действие на тубероинфундибулярную систему (гипоталамус, гипофиз) головного мозга.
Новое поколение антипсихотических препаратов – антипсихотики второго поколения (АВП) в большей степени блокирует рецепторы 5НТ2, чем D2. Известно, что серотонинергическая система оказывает модулирующее влияние на дофаминергические структуры. Предполагается, что серотонин угнетает высвобождение дофамина, тогда как блокада постсинаптических серотониновых рецепторов приводит к увеличению содержания дофамина. По-видимому, подобный механизм взаимодействия серотонина и дофамина в тубероинфундибулярной области приводит к уменьшению выраженности явлений гиперпролактинемии. Кроме того, блокада 5НТ2А-рецепторов может вызвать нарушение эякуляции у мужчин, а влияние нейролептиков на 5НТ2С-рецепторы связывают с усилением аппетита и повышением массы тела. Блокада 5НТ1А-рецепторов снижает содержание инсулина и вызывает гипергликемию, а также опосредованно способствует развитию резистентности к инсулину. Нарушения пищевого поведения, приводящие к увеличению массы тела, могут быть связаны и с блокирующим действием нейролептиков на Н1-гистаминовые рецепторы. Повышение массы тела может быть также связано с изменением секреции лептина, повышением у женщин и снижением у мужчин содержания андрогенов. Кроме того, повышение содержания пролактина может прямо способствовать увеличению массы тела за счет снижения чувствительности к инсулину или же опосредованно в результате изменения содержания периферических половых гормонов. При выборе тактики ведения пациентов, находящихся на терапии АВП, целесообразно учитывать особенности проявлений и ведущий тип нарушений пищевого поведения (НПП). Поэтому подбор и смена препаратов для противорецидивной терапии основного заболевания должны проводиться с учетом доминирующего типа НПП и степени его выраженности у больного. Программы психотерапевтической помощи больным с НПП и их родственникам также играют важную роль и должны разрабатываться с учетом характера и основных мотиваций пациента, типа имеющегося у него НПП и степени активного или пассивного участия больного в психотерапии.
Антипсихотические препараты влияют на синтез и метаболизм тиреоидных гормонов на разных уровнях, в том числе и на гипоталамическом, поскольку оказывают свое воздействие в основном посредством моноаминергической и серотонинергической систем, а синтез тиретропного гормона контролируется этими же системами. Существует мнение, что различный фармакологический профиль антипсихотических препаратов, в частности, дофаминергическое, α-адренергическое и серотонинергическое действие по-разному отражается на метаболизме тиреоидных гормонов.
Исходя из различного спектра рецепторной активности антипсихотиков, можно прогнозировать развитие тех или иных нейроэндокринных дисфункций (НЭД). Препараты с мощной блокадой D2-рецепторов и отсутствием влияния на 5НТ2С-рецепторы (сульпирид, амисульприд, галоперидол и рисперидон) вызывают выраженную гиперпролактинемию и приводят к увеличению массы тела. Препараты со сбалансированным действием (сертиндол) отличаются слабой или умеренной способностью вызывать гиперпролактинемию и незначительное увеличение массы тела в связи с блокадой как D2-рецепторов, так и 5НТ2. Клозапин, оланзапин и кветиапин, относящиеся к поливалентным атипичным антипсихотикам трициклической дибензодиазепиновой структуры, не вызывают гиперпролактинемию, однако они обладают способностью повышать массу тела, аппетит и увеличивают риск развития гипергликемии (бóльшая блокада 5НТ2-рецепторов, чем D2 и D3, а также блокада Н1-рецепторов). Арипипразол, являясь частичным агонистом дофаминовых рецепторов, не приводит к развитию НЭД.
Отдельного рассмотрения заслуживают организационные вопросы, связанные с профилактикой НЭД, развивающихся в процессе терапии АВП. Все большее значение приобретает необходимость регулярных профилактических осмотров у психоэндокринолога с обязательными диагностическими обследованиями больных в процессе как купирующей, так и длительной противорецидивной терапии.
В тех случаях, когда возможность консультации у психоэндокринолога отсутствует, врач-психиатр должен сам осматривать больного с целью выявления симптомов, характерных для НЭД, оценивать их выраженность и значимость. Своевременное выявление НЭД, проведение диагностических и при необходимости коррекционных мероприятий (назначение бромокриптина или каберголина), а также выбор оптимальной терапевтической тактики (снижение дозы препарата, замена антипсихотика и т.п.) позволяет улучшить качество жизни пациента, обеспечить соблюдение режима приема антипсихотика и повысить комплаентность.
Антидепрессанты
Развитие эндокринных побочных эффектов при применении современных антидепрессантов связано с их вмешательством в нейромедиаторный обмен, а также с блокадой синаптической передачи, нарушающей нейротрансмиссию. Блокада обратного захвата норадреналина, а также холинолитическая активность повышают риск возникновения нарушений половой функции у мужчин, а блокада гистаминовых Н1, Н2-рецепторов и серотониновых 5НТ2-рецепторов может приводить к увеличению аппетита и повышению массы тела. Особенности фармакологической активности антидепрессантов обусловливают различный спектр эндокринных дисфункций. При лечении трициклическими и тетрациклическими антидепрессантами (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, доксепин, тримипрамин, дезипрамин, мапротилин и др.) наблюдаются увеличение массы тела, снижение либидо, нарушение эрекции, задержка эякуляции, аноргазмия.
К побочным эффектам при лечении антидепрессантами, например, необратимыми ингибиторами МАО (ниаламидом, транилципрамином, фенелзином) можно отнести увеличение массы тела, а также появление отеков. Могут обнаруживаться проявления гиперпролактинемии (ГП). При этом необходимо отметить, что вопросы выявления, коррекции ГП в большей степени изучались у пациентов с шизофренией, но и при терапии аффективных нарушений эта проблема не менее актуальна. В первую очередь это определяется тем, что антипсихотики достаточно часто используются у пациентов с аффективными нарушениями для купирования маниакальных состояний, в качестве препаратов для аугментации тимоаналептической терапии при резистентных депрессивных состояниях, а также в качестве нормотимических средств. Кроме того, в литературе имеются указания на пролактинстимулирующую активность антидепрессантов. Но, по нашим наблюдениям, при применении монотерапии антидепрессантами, ГП регистрируется существенно реже. Вместе с тем, пациенты, получающие комбинированное лечение (антидепрессанты в сочетании с антипсихотиками), могут иметь более высокую вероятность формирования ГП. Поэтому принципы выявления, мониторинга и коррекции синдрома ГП у пациентов с аффективными расстройствами должны быть те же, что и при шизофрении.
Побочные эффекты при лечении антидепрессантами, избирательно ингибирующими обратный захват серотонина (флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, сертралин, пароксетин), отмечаются со стороны половой сферы и характеризуются в основном задержкой эякуляции и аноргазмией.
Нормотимики
При применении антиконвульсантов-нормотимиков и солей лития возможно развитие побочных эффектов как в период адаптации к препарату, так и на поздних этапах терапии. Влияние препаратов лития проявляется в подавлении гидролиза тиреоглобулина и высвобождении тиреоидных гормонов, подавлении захвата йода и синтеза тиреоидных гормонов. Препараты лития нередко провоцируют манифестацию аутоиммунных тиреоидитов (болезнь Хашимото), что проявляется, как правило, увеличением объема щитовидной железы и гипотиреозом. Кроме того, соли лития приводят к развитию приобретенного нефрогенного несахарного диабета. Известно также влияние карбамазепина на эндокринную систему. Так, препарат влияет на периферический обмен тиреоидных гормонов (разрушает связь с белками). Бывают случаи транзиторного гипотиреоза длительностью от 6 мес. до 2 лет в результате реакции гиперчувствительности. Карбамазепин стимулирует секрецию антидиуретического гормона задней доли гипофиза, что может вызывать развитие синдрома неадекватной продукции антидиуретического гормона.
Психофармакотерапия - принципы, побочные эффекты
Побочные эффекты и осложнения при лечении психотропными средствами
Побочные эффекты при психофармакотерапии, как и при использовании многих других лекарственных средств, связаны с невозможностью избирательно влиять исключительно на патологически измененные системы мозга. Часть их непосредственно связана с терапевтическим действием препаратов и возникает у большинства больных, принимающих данное лекарственное средство. В качестве примера может быть приведен нейролептический синдром при использовании нейролептиков первого поколения. Другие же побочные эффекты и осложнения, возникающие обычно редко, обусловлены индивидуальными реакциями пациента на тот или иной препарат. В данном разделе будут рассмотрены только наиболее типичные побочные эффекты и осложнения, связанные с применением психофармакологических средств различных классов.
Нейролептики. Основные побочные эффекты при лечении нейролептиками образуют нейролептический синдром. Ведущими клиническими проявлениями этого синдрома считают экстрапирамидные расстройства с преобладанием либо гипо-, либо гиперкинетических нарушений. К гипокинетическим расстройствам относится лекарственный паркинсонизм, проявляющийся повышением мышечного тонуса, тризмом, ригидностью, скованностью и замедленностью движений и речи. Гиперкинетические нарушения включают тремор, гиперкинезы (хореиформные, атетоидные и пр.). Обычно в клинической картине в тех или иных соотношениях имеются как гипо-, так и гиперкинетические нарушения. Явления дискинезии могут носить пароксизмальный характер. Наиболее часто они локализуются в области рта и проявляются спазматическими сокращениями мышц глотки, языка, губ, челюстей, но нередко распространяются и на другие мышечные группы (окулогирные кризы, тортиколлис, торсионный спазм, экзитомоторные кризы). Наряду с экстрапирамидными расстройствами могут наблюдаться явления акатизии — чувства неусидчивости, "беспокойства в ногах", сочетающейся с тасикинезией (потребностью двигаться, менять положение). В тяжелых случаях акатизия сопровождается тревогой, ажитацией, расстройствами сна. К особой группе дискинезии относят позднюю дискинезию (tardive dyskinesia), выражающуюся в непроизвольных движениях губ, языка, лица, реже — хореиформных движениях конечностей. Само название "поздняя дискинезия" говорит о том, что она возникает после длительного лечения нейролептиками (в среднем через 2 года). В этих случаях нет корреляции с видом препарата, дозами и особенностями лечения на более ранних стадиях, в том числе с предшествующими экстрапирамидными нарушениями.
Среди расстройств вегетативной нервной системы чаще всего наблюдаются ортостатическая гипотензия (ее не рекомендуется купировать адреналином), потливость, увеличение массы тела, изменение аппетита, запоры, поносы. Иногда отмечаются холинолитические эффекты — расстройство зрения, дизурические явления. Возможны функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы с изменениями на ЭКГ в виде увеличения интервала Q—T, снижения зубца Гили его инверсии, тахи- или брадикардии. Иногда возникают побочные эффекты в виде фотосенсибилизации, дерматитов, пигментации кожи; возможны кожные аллергические реакции. Побочные эффекты, связанные с повышением в крови пролактина, проявляются в виде дисменореи или олигоменореи, псевдогермафродитизма у женщин, гинекомастии и задержки эякуляции у мужчин, снижении либидо, галактореи, гирсутизма. В редких случаях наблюдаются изменения содержания сахара в крови, а также симптомы несахарного диабета.
К тяжелым осложнениям нейролептической терапии относятся общие аллергические и токсические реакции, гепатиты, патологические изменения органа зрения (патологическая пигментация преломляющих сред, сочетающаяся с патологической пигментацией кожи рук и лица — "кожно-глазной синдром", токсические изменения сетчатки), нарушение картины крови (лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения). Среди психических расстройств, связанных с терапией, наблюдаются анестетическая депрессия, тягостное нарушение чувства сна, делирий (чаще он возникает при резком изменении доз нейролептиков у лиц с органическими заболеваниями ЦНС, пожилых или детей), эпилептиформные припадки.
Нейролептики новых поколений по сравнению с традиционными производными фенотиазинов и бутирофенонов вызывают значительно меньшее число побочных эффектов и осложнений.
Антидепрессанты. Побочные эффекты, относящиеся к ЦНС и вегетативной нервной системе, выражаются головокружением, тремором, дизартрией, нарушением сознания в виде делирия, эпилептиформными припадками. Возможны обострение анксиозных расстройств, активизация суицидальных тенденций, инверсия аффекта, сонливость или, напротив, бессонница. Побочное действие может проявляться гипотензией, синусовой тахикардией, аритмией, нарушением атриовентрикулярной проводимости. Осложнения со стороны кроветворной системы встречаются относительно редко. Их клинические признаки — угнетение функции костного мозга, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Нарушение функции эндокринной системы ограничивается изменением содержания сахара в крови (тенденция к снижению).
При лечении антидепрессантами встречаются также такие побочные явления, как сухость слизистых оболочек, нарушение аккомодации, повышение внутриглазного давления, гипо- или атония кишечника (запоры), задержка мочеиспускания. Чаще они наблюдаются при приеме традиционных трициклических антидепрессантов и связаны с их холинолитическим действием. Применение препаратов трициклического ряда нередко сопровождается повышением аппетита и значительной прибавкой в массе тела. При одновременном применении ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник — тирозин (сыры и др.), возникает "сырный эффект", проявляющийся гипертензией, гипертермией, судорогами и иногда приводящий к летальному исходу.
Новые поколения антидепрессантов отличаются лучшей переносимостью и большей безопасностью. Можно лишь отметить, что при назначении ингибиторов обратного захвата серотонина и обратимых ингибиторов МАО-А наблюдаются нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея), головные боли, бессонница, тревога. Описано также развитие импотенции на фоне приема ингибиторов обратного захвата серотонина. В случаях комбинации ингибиторов обратного захвата серотонина с препаратами трициклической группы возможно формирование так называемого серотонинового синдрома, проявляющегося повышением температуры тела и признаками интоксикации. Для тетрациклических антидепрессантов более характерны дневная сонливость, вялость.
Транквилизаторы. Побочные действия в процессе лечения транквилизаторами чаще всего проявляются сонливостью в дневное время, вялостью,
мышечной слабостью, нарушениями концентрации внимания, кратковременной памяти, а также замедлением скорости психических реакций. В некоторых случаях развиваются парадоксальные реакции в виде тревоги, бессонницы, психомоторного возбуждения, галлюцинаций. Значительно реже возникают атаксия, дизартрия, тремор.
Среди нарушений функции вегетативной нервной системы и других органов и систем отмечаются гипотония, запоры, тошнота, задержка или недержание мочи, снижение либидо. Могут появляться и признаки угнетения дыхательного центра (возможна остановка дыхания). Изменения функций органов зрения проявляются в виде диплопии и нарушении аккомодации. Длительный прием транквилизаторов опасен в связи с возможностью развития привыкания к ним, т.е. психической и физической зависимости.
Ноотропы. Побочные эффекты при лечении ноотропами наблюдаются редко. Иногда появляются нервозность, раздражительность, элементы психомоторного возбуждения и расторможенности влечений, а также тревожность и бессонница. Возможны головокружение, головная боль, тремор; в некоторых случаях диспепсические явления — тошнота, боли в животе.
Стимуляторы. Эти препараты оказывают побочное действие на ЦНС (тремор, эйфория, бессонница, раздражительность, головные боли, а также признаки психомоторного возбуждения). Могут наблюдаться нарушения вегетативной нервной системы — потливость, сухость слизистых оболочек, анорексия, а также расстройства сердечно-сосудистой деятельности — аритмия, тахикардия, повышение АД. При лечении больных диабетом следует иметь в виду, что на фоне приема стимуляторов может меняться чувствительность организма к инсулину. Возможно также расстройство половых функций.
Важно подчеркнуть, что длительное и частое применение стимуляторов может привести к развитию психической и физической зависимости.
Соли лития. Побочные эффекты или осложнения при использовании солей лития обычно возникают в начале терапии до установления стабильной концентрации препарата в крови. При правильном проведении терапии под контролем содержания лития в крови и полном информировании пациента об особенностях лечения побочные эффекты редко препятствуют профилактическому курсу. Пациент должен прежде всего знать об особенностях диеты — исключении большого потребления жидкости и соли, ограничении пищи, богатой литием, — копченостей, некоторых видов твердых сыров, красного вина.
Наиболее частым побочным эффектом, возникающим при проведении литиевой терапии, является тремор. Выраженный тремор, свидетельствующий о нейротоксическом действии лития, усиливается при высокой концентрации лития в плазме. Нередко бывают нарушения функции желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, снижение аппетита, диарея. Часто наблюдаются увеличение массы тела, полидипсия, полиурия. Литий угнетает функцию щитовидной железы, вызывая гипотиреоидизм. Обычно эти явления носят преходящий характер. В тяжелых случаях показано прекращение терапии. Последствия действия лития на сердечно-сосудистую систему сходны с картиной гипокалиемии, но, как правило, при этом не требуется специального вмешательства. Возможны появление акне, макулопапулезной сыпи, ухудшение течения псориаза. Отмечались случаи алопеции. При длительной литиевой терапии могут наблюдаться нарушения в когнитивной сфере: снижение памяти, замедление психомоторных реакций, дисфория. Признаки тяжелых токсических состояний и передозировки препаратов: металлический привкус во рту, жажда, выраженный тремор, дизартрия, атаксия, а при дальнейшем нарастании интоксикации — нарушение сознания, фасцикулярные подергивания мышц, миоклонус, судороги, кома. Чем длительнее сохраняется токсический уровень лития в крови, тем больше вероятность необратимых изменений ЦНС, а в особенно тяжелых случаях — летального исхода.
Литиевая терапия противопоказана больным с нарушением выделительной функции почек, при сердечно-сосудистых заболеваниях (в стадии декомпенсации), хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др.), эпилепсии, при состояниях, требующих соблюдения бессолевой диеты, во время беременности, в старческом возрасте. Относительное противопоказание к назначению препаратов лития — нарушение функции щитовидной железы.
Антиконвульсанты. Наиболее частыми побочными эффектами, возникающими при лечении антисудорожными средствами, в частности карбамазепином, являются функциональные нарушения деятельности ЦНС — вялость, сонливость, головокружение, атаксия. Значительно реже могут наблюдаться гиперрефлексия, миоклонус, тремор. Выраженность этих явлений значительно уменьшается при плавном наращивании доз. В процессе терапии они обычно исчезают. Иногда наблюдаются такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, запор или диарея, снижение аппетита; возможно развитие гепатита. К тяжелым и редким (1 случай на 20 000) осложнениям терапии карбамазепином относится угнетение белого кровяного ростка. Следует с осторожностью применять этот препарат у больных с сердечнососудистой патологией (он может способствовать снижению внутрисердечной проводимости), при глаукоме, аденоме предстательной железы и диабете. При передозировке карбамазепина возникают явления сонливости, которые могут переходить в ступор и кому; иногда бывают судороги и дискинезия лицевых мышц, функциональные нарушения вегетативной нервной системы — гипотермия, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров (синусовая тахикардия, артериальная гипо- и гипертензия). При выраженном кардиотоксическом действии карбамазепина может развиться атриовентрикулярный блок.
Общие принципы лечения при побочных эффектах и осложнениях психофармакотерапии
При выраженных побочных эффектах неизбежно встает вопрос о соотношении положительного и отрицательного в действии того или иного препарата и целесообразности продолжения терапии. Если эффективность препарата явно превосходит его нежелательное действие, то для улучшения его переносимости в ряде случаев достаточно временно снизить дозу, а затем медленно повышать ее до терапевтической. Иногда целесообразно изменить режим и ритм приема препарата с перераспределением суточной дозы в течение дня.
Часто для купирования побочных эффектов требуется назначение дополнительных терапевтических средств.
Специальная терапия, как правило, проводится при наличии побочных эффектов, вызванных применением нейролептиков. Для коррекции наиболее характерных для нейролептической терапии экстрапирамидных расстройств используют холинолитические препараты — тригексифенидил (артан, циклодол, паркопан), бентропин (когентин, тремблекс), биперидин (акинетон). Корректоры разных фармакологических групп имеют разные особенности действия, поэтому при низкой эффективности препаратов одной группы следует назначать препараты другой группы или же изменить форму введения (пероральную на парентеральную). Необходимо помнить, что начинать корригирующую терапию следует после возникновения первых признаков побочных явлений, но не профилактически.
У некоторых больных желаемая эффективность терапии достигается сочетанием холинолитиков с транквилизаторами с выраженным миорелаксирующим действием (диазепам, лоразепам). Комбинация холинолитиков, транквилизаторов и -блокаторов (пропранолол) показана при лечении акатизии.
Особая тактика лечения проводится при поздней дискинезии. Согласно современным представлениям, биологической основой этих состояний являются повышение чувствительности и увеличение плотности дофаминергических рецепторов полосатого тела вследствие их длительной блокады нейролептиками. Исходя из этого рекомендуется уменьшение доз нейролептиков. Если же явления поздней дискинезии нарастают, то нейролептики необходимо отменить. Положительный эффект в этих случаях иногда дает назначение агонистов ГАМК (баклофен, аминалон, пикамилон), агонистов холинергических рецепторов (такрин, когитум), витаминов группы В. Некоторые особенности наблюдаются лишь при купировании ортостатической гипотензии. Для этой цели рекомендуется использовать стимуляторы -адренорецепторов, например мезатон.
Появляющийся при высоких концентрациях лития в крови тремор купируется снижением суточной дозы препарата. Можно применять дробное деление суточной дозы, а также дополнительно назначать нейролептики. При возникновении желудочно-кишечных расстройств улучшению переносимости лития способствуют снижение доз, дробный прием препарата или его прием сразу после еды. Указанные расстройства, а также увеличение массы тела, полидипсия могут также корригироваться назначением пролонгированных форм препаратов лития, которые позволяют сглаживать резкие колебания концентрации лекарственного вещества в крови (последние по существующим представлениям обусловливают возникновение побочных явлений). При тяжелых нарушениях функций щитовидной железы терапию литием прекращают и назначают гормональные препараты. При выраженной интоксикации следует немедленно отменить препараты лития и проводить борьбу с дегидратацией; в тяжелых случаях показан гемодиализ.
Осложнения при лечении карбамазепином также можно купировать снижением доз и предупреждать их развитие путем плавного наращивания дозы. В более тяжелых случаях, при передозировке карбамазепина, следует немедленно промыть желудок, назначить активированный уголь, а в дальнейшем проводить интенсивные общемедицинские дезинтоксикационные мероприятия.
Таким образом, большая группа побочных эффектах психотропных средств не требует специальной терапии, так как степень их выраженности уменьшается при продолжении терапии прежними дозами или при уменьшении доз. Это касается, в частности, седативного эффекта и ортостатических нарушений. При значительной же выраженности побочных эффектов и невозможности отменить терапию или перевести больного на другие препараты назначают соответствующие симптоматические средства и продолжают лечение под постоянным наблюдением врача с контролем лабораторных показателей.
Основные принципы психофармакотерапии
Несмотря на большие успехи, достигнутые в последнее время в понимании биологических механизмов различных психопатологических состояний, вопрос о нейрохимической основе отдельных клинических проявлений по-прежнему остается неясным, и психофармакологическая терапия все еще в большой мере носит эмпирический характер. Опыт показывает, что в психофармакотерапии большое значение имеет не только свойство самого препарата, но и особенности его применения и даже отношение больного и его родственников к проводимому лечению.
Эффективность лекарственной терапии психотропными средствами определяется соответствием выбора препарата клинической картине болезни, правильностью режима его дозирования, способом введения и длительностью терапевтического курса.
Оптимально начинать подбор препаратов тогда, когда больному еще не проводилось какого бы то ни было лечения. Если же больной без эффекта лечится тем или иным средством, то желательно провести отмену терапии на 3—4 дня (если это возможно) и затем оценить его психическое состояние заново. Исключение составляют случаи субтерапевтических дозировок, когда эффект не достигается из-за неадекватных доз, повышение которых приводит к успеху. При подборе терапии необходимо учитывать прошлый опыт лечения больного, а также сведения об особенностях реакции на терапию его близких родственников. Если имеется препарат (или лекарства близкой фармакологической группы), который оказался эффективным в прошлом у больного или у членов его семьи, то рекомендуется начинать с него. Поскольку известно, что сочетание препаратов со сходным нейрохимическим влиянием приводит к усилению побочных эффектов, то более правильным при необходимости комбинированной терапии считается применение препаратов с разным механизмом действия. Лишь резистентность больного к монотерапии оправдывает применение комбинации препаратов одного класса.
Как и в любой области медицины, в психиатрии необходимо учитывать весь комплекс лекарственных средств, который принимает больной, так как их взаимное действие может привести не только к изменению характера эффектов каждого из них, но и к возникновению нежелательных последствий.
Режим дозирования психотропных препаратов зависит от фармакокинетических и фармакодинамических параметров. Основным из них является период полужизни препарата, который определяет общую схему режима дозирования. Особенности каждого пациента требуют индивидуального подхода к терапии, поэтому режим приема препарата может быть различным у разных больных и меняться в ходе лечения.
Поскольку нейрохимические механизмы мозга, определяющие мишени действия психотропных средств, обладают разной степенью инертности, скорость развития эффекта препаратов разных психофармакологических групп имеет существенные различия. Во многих случаях эффект развивается постепенно, в связи с чем частой ошибкой бывает преждевременная негативная оценка лечебного действия препарата.
Одним из наиболее сложных вопросов лекарственной терапии психических заболеваний является подбор адекватной дозы препаратов. Обычно в инструкциях по применению того или иного препарата приводятся общие сведения о так называемом терапевтическом окне, т.е. диапазоне доз, которые в большинстве случаев оказывают лечебный эффект. Но следует иметь в виду, что эти сведения основаны на усредненных данных, полученных в результате многих клинических испытаний лекарственного вещества. Поэтому в реальных условиях доза препарата подбирается индивидуально с учетом специфических реакций больного. Необходимость плавного увеличения (титрования) суточных доз определяется свойствами препаратов, в частности спектром их побочных эффектов, и проводится под контролем изменений психического и соматического состояния больного. При использовании новейших препаратов с очень хорошей переносимостью этого можно не делать (лечение можно начинать со средних терапевтических доз).
Наличие таких острых психотических состояний, как тяжелое психомоторное возбуждение или выраженные суицидальные тенденции при депрессии, оправдывает назначение больших доз или быстрое их повышение независимо от препарата. В некоторых случаях необходимость использования высоких доз возникает и у больных с пониженной чувствительностью к терапии, что, однако, не всегда дает желаемый эффект.
Часто более эффективны замена соответствующих препаратов на средства с другим механизмом действия или использование взаимного потенцирования лекарственных средств при их комбинации.
Снижение дозы препаратов при достижении устойчивого терапевтического эффекта также должно производиться постепенно, так как резкие изменения дозировок могут привести к возникновению побочных явлений и ухудшению психического состояния больного. Это явление называется синдромом отмены, который известен для психотропных средств всех фармакологических классов. На нейрохимическом уровне синдром отмены обусловливается внезапным изменением состояния нейротрансмиттерных систем, что приводит к дисбалансу их функции. Клинически он проявляется симптомами вегетативной дисфункции, акатизии, возникновением или усилением тревоги и нарушений сна. Кроме этих общих признаков синдром отмены имеет особенности, свойственные тому или иному классу препаратов. При внезапной отмене нейролептиков возможны обострения психотических симптомов, психомоторное возбуждение, а также усиление экстрапирамидальных побочных эффектов. Для синдрома отмены антидепрессантов типичны развитие инверсии аффекта, нарастание раздражительности, а также немотивированная плаксивость. При резкой отмене транквилизаторов развивается раздражительность, озлобленность, особенно выражены расстройства сна; характерно появление мучительно кошмарных ярких сновидений. Этот период терапии является для больного одним из наиболее опасных, когда требуется тщательное и регулярное наблюдение, и правильное титрование доз. Исключение составляют особенно тяжелые в терапевтическом отношении случаи, где как лечебный прием используют метод "зигзага", или "отмены". Но из-за значительного риска, которому подвергается больной при этом способе лечения, а также благодаря существенному расширению арсенала психотропных средств, метод "зигзага" в настоящее время утрачивает свою актуальность и все реже используется в повседневной практике психиатра.
Только адекватная длительность терапии может привести к развитию устойчивого терапевтического эффекта и предотвратить ранний рецидив заболевания. Во многих случаях поддерживающие дозы препаратов больной должен принимать постоянно в течение многих лет.
Психофармакотерапия
Существуют несколько групп психотропных препаратов:
- Атипичные нейролептики нового поколения - являются классом препаратов, отличающихся от обычных низкой степенью сродства к дофаминовым D2-рецепторам
- Нейролептики (они же антипсихотические средства) – устраняют психотическое возбуждение и страх, влияют на галлюцинаторные, бредовые, кататонические и другие расстройства, встречающиеся при психозах;
- Транквилизаторы (или анксиолитические, купирующие тревогу) средства – блокируют невротическую тревогу и связанные с ней симптомы пограничных психических нарушений; некоторые из них обладают также противоэпилептическим действием;
- Антидепрессанты – смягчают или устраняют тоскливый аффект при депрессиях, оказывая одновременно седативное (успокаивающее) или стимулирующее действие;
- Психостимуляторы – повышают уровень бодрствования, устраняют сонливость, астенические синдромы;
- Ноотропные препараты – повышают уровень психической активности, положительно влияют на расстройства памяти и умственной деятельности, особенно при органических психических заболеваниях.
Выбор психотропного средства в конкретном случае заболевания мало зависит от его происхождения и определяется главным образом психопатологическим синдромом. Содержание патологических переживаний большой роли не играет. Психотропное вещество вообще не способно изменить направленность и содержание личности больного человека, его мысли и убеждения, определяющиеся всем ходом социализации субъекта, начиная с детского возраста. Вмешиваясь в химизм нервных клеток головного мозга, психотропные препараты изменяют биологический компонент личности, витальную (жизненную) основу патологических психических переживаний. Результатом прямого влияния на базисные биологические механизмы высшей нервной деятельности является изменение эмоционального состояния больного.
Неправильно было бы рассчитывать на то, что с помощью химических веществ возможно изменить убеждение объекта в преследовании его «злоумышленниками» и создать у него противоположное мнение. Правильнее считать, что при устранении или ослаблении аффективных расстройств под влиянием фармакотерапии происходит дезактуализация бредовых, навязчивых, галлюцинаторных переживаний. Иными словами, ранее актуальные мысли и переживания утрачивают свой чувственный характер, перестают быть источником жизненно важной информации о внешнем и внутреннем мире субъекта.
Если речь идет о кратковременном и преходящем (транзиторном) психическом расстройстве, дезактуализация патологических переживаний больного совпадает с фактическим устранением этих расстройств, то есть с выздоровлением. Но там, где лечению подвергается длительно текущее, хроническое заболевание, дезактуализация психических расстройств означает не их исчезновение, а частичное или полное устранение из сферы самосознания: теряя свое прежнее жизненно важное значение для больного, эти переживания отчуждаются от своего Я и перестают фигурировать в самоотчете. В случае нового обострения или рецидива болезни вместе с усилением аффективных симптомов прежние болезненные переживания вновь актуализируются, находят отражение в самосознании больного и в его поведении.
Лечение психотропными препаратами эффективно не при всех формах психических заболеваний. Наиболее стойкими к лечению являются психопаталогические синдромы с относительно изолированной картиной и малым количеством входящих в нее симптомов, без грубых нарушений в сфере витальных эмоций и поведения. К ним относятся синдромы, основу которых составляют паранойяльный бред, обсессивные (навязчивые), сенестоптически-ипохондрические (разнообразные неприятные ощущения и чрезмерное внимание к своему здоровью), деперсонализационные расстройства, дисгармония характера и поведения. Резистентными к фармакотерапии являются также негативные симптомы, такие как апатия, эмоциональное оскудение, снижение энергии поведения, не связанные непосредственно с депрессивным аффектом, и ряд других.
Также применение психофармакотерапии психических заболеваний способствует сокращению времени пребывания больных в психиатрическом стационаре, что позволяет уменьшить отрицательные последствия длительной госпитализации, обеспечить максимальное сохранение социальных, семейных связей больного, его трудоспособности, а также имеет положительное экономическое значение.
Читайте также: