Пункционная биопсия при болезни Ходжкина

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Онкологические заболевания имеют важную особенность - они характерны стремительным прогрессом, ведь раковая клетка делится в десятки раз быстрее нормальной. Кроме того, раковые клетки с током крови и лимфы мигрируют в соседние органы и ткани. В первую очередь удар принимают на себя регионарные лимфатические узлы.

Установление факта и уровня поражения регионарных лимфатических узлов позволяет врачу определить стадию онкопатологии и, соответственно, сформировать курс комплексного лечения (лимфаденэктомию, лучевую и химиотерапию). Наиболее информативным методом диагностики онкопатологии лимфатических узлов является гистологическое исследование материала, полученного путем биопсии лимфатического узла.

Суть проведения биопсии лимфатического узла и его разновидности

Гистологическое исследование является неотъемлемой составляющей диагностики онкопатологии. Биопсия представляет собой получение образца патологически измененной ткани, которую специалист будет исследовать в гистологической лаборатории. Для биопсии поверхностно расположенных лимфатических узлов рекомендуют следующие методы:

Пункционная биопсия - взятие материала путем прокола обычной инъекционной иглой.
Трепан биопсия - использование специальной иглы, которая позволяет провести забор столбца ткани.
Инцизионная биопсия - оперативное вмешательство с взятием доли лимфоузла.
Эксцизионная биопсия - полное хирургическое удаление узла.

Выбор метода зависит от показаний и индивидуальных особенностей пациента.

Показания и противопоказания к проведению биопсии лимфатических узлов

Лимфатические узлы могут поражаться вследствии патологии соседних органов, то есть быть так называемым індикатором, и могут быть самостоятельным онкопатологией, например при лимфоме Ходжкина. Гистологическое исследование биоптата лимфатического узла предоставит онкологу важную информацию для дальнейшего планирования вмешательств. Биопсию лимфатического узла назначают только в конкретных случаях:

длительная лимфаденопатия;
подозрение на онкопатологию;
патологические изменения лимфатического узла невыясненной этиологии;
необходимость диагностики метастатического поражения при раке;
сравнение результатов до и после неоадъювантной терапии;
подозрение на некоторые инфекционные заболевания.

Однако существуют и противопоказания к проведению процедуры. При своевременном их выявлении онколог может снизить риск появления осложнений к нулю. К этим противопоказаниям относят:

острые воспалительные заболевания;
нарушение свертывания крови;
хронические системные инфекции;
системные судорожные припадки.

Биопсия лимфатического узла в клинике Оксфорд Медикал

Перед назначением биопсии, необходимо обратиться к онкологу. Врач проводит осмотр, назначает дополнительные лабораторные исследования. Важно перед обследованием сообщить врачу об имеющихся хронических заболеваниях, аллергических реакциях, приеме любых лекарств (особенно кортикостероидов, антикоагулянтов и антиагрегантов).

Онкологи придерживаются мнения, что наиболее целесообразно проводить биопсию именно сигнального лимфатического узла - того, к какому в первую очередь попадают метастазы. Определяют данный узел с помощью радионуклидного исследования. Пункционная биопсия является менее информативной, поэтому врачи в основном проводят открытую биопсию - удаление лимфатического узла, фиксацию и доставку в лабораторию. Результаты биопсии можно ожидать примерно через 7-10 рабочих дней.

Процедура проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией. После удаления узла врач закрывает рану путем ушивания косметическим швом.

Не стоит терять время, ведь в случаи онкопатологии время равноценно золоту. Обратитесь к врачу!

Гистология: биопсия лимфатической ткани

Биопсия опухоли кроветворной и лимфатической системы 5 категории сложности

Гистологический анализ биопсии 5 категории сложности - это наивысшая ступень диагностических возможностей лабораторий. Анализ включает исследование из опухолевидных образований кроветворной и лимфатической ткани органов, лимфоузлов, вилочковой железы, селезенки, костного мозга.

Сюда относятся сложнейшие гистологические исследования тканей, полученных в малых объемах при биопсировании органа. Операции, когда можно удалить и исследовать целый орган, в подобных заболеваниях применяются редко. Диагностический материал получить сложно, и он невелик по объему. Задача гистолога в срок верифицировать структуру полученных тканей.

Кому назначается анализ?

Биопсия 5 категории сложности применяется по следующим клиническим показаниям:

лимфома Ходжкина;
острые лейкозы;
хронические лейкозы;
подозрение на метастазы в лимфоузлы при наличии опухолей кроветворной системы;
неходжкинские лимфомы.

Как получают материал?

Главным моментом трудозатратности процедуры, является малое количество материала.

пункционная биопсия ткани иглой;
забор материала из грудины после пункции костного мозга;
операционный материал, например, селезенка после удаления в связи с опухолевой инфильтрацией;
удаленные лимфоузлы, либо их части;
микрооперативные вмешательства при биопсии костных структур, например, трепанобиопсия подвздошной кости для получения костного мозга.

Интерпретация гистологического исследования

После выполнения пункции материал доставляется в гистологическую лабораторию в течение суток. Персонал описывает внешние макроскопические данные полученной ткани. Далее он обрабатывается, делаются мазки или микротомированные срезы. К 5 дню врач гистологического профиля дает заключение в утвердительной форме. Оно может быть положительным и отрицательным. Например, в полученном материале выявлены клетки болезни Ходжкина. Или отрицание - при исследовании биоптата подвздошной кости признаков опухолевого процесса не выявлено.

По результатам заключения, которое отсылается лечащему врачу, принимаются важные решения о терапии болезни. Наиболее часто результат направляется тому врачу, фамилия которого указана в направлении. На руки больному результат не выдается.

Таким образом, биопсия 5 категории сложности применяется для самых сложных диагностических случаев с малым объемом материала. Исследование всегда плановое, чтобы качественно осуществить подготовку препарата для врача. Заключение, выданное гистологом, определяет будущую судьбу больного, так как своевременно выявленные опухоли кроветворной системы имеют лучшие прогностические характеристики.

Россия, Краснодарский край,
г. Сочи, ул. Старонасыпная, 22.
Размещенная на сайте информация и прейскурант не являются публичной офертой.

Лимфома Ходжкина

Ходжкина лимфома – опухоль лимфоидной ткани, субстратом которой являются клетки В-клеточной дифференцировки – гигантские многоядерные опухолевые клетки (клетки Рид – Березовского – Штернберга) и их мононуклеарные аналоги-предшественники (клетки Ходжкина).

Этиопатогенез

При лимфоме Ходжкина на опухолевые клетки приходится примерно 1% в структуре опухолевой ткани, которая имеет сходство с воспалительным инфильтратом, состоящим из T- и B-лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов, эозинофилов, эозинофилов, гистиоцитов, тучных клеток. В то же время, при отсутствии противоопухолевой терапии это заболевание смертельно.

При лимфоме Ходжкина опухолевые клетки утрачивают ключевые дифференцировочные антигены и маркеры экспрессии генов и гемопоэтических предшественников.

На долю лимфомы Ходжкина приходится примерно 1% от всех опухолей человека и 30% в структуре злокачественных лимфом.

Мужчины болеют несколько чаще женщин (1,4:1). Выделено два пика заболеваемости – в возрасте 20–29 лет и старше 55 лет.

В качестве этиологических факторов установлены: вирус Эпштейн – Барра, генетическая предрасположенность и, возможно, химические вещества.

Клиническая картина

Первым симптомом лимфомы Ходжкина, как правило, является увеличение лимфатических узлов – лимфоаденопатия. В 90% случаев ассиметрично увеличиваются наддиафрагмальные лимфоузлы. Возможно и внутригрудное распространение процесса – в лимфатических узлах средостения, лёгких, плевры – что сопровождается компрессионными осложнениями: кашлем, затруднением дыхания, глотания, одышкой, болями при дыхании. Иногда наблюдается изолированное поражение лимфатических узлов брюшной полости.

При этом можно выявить признаки системного заболевания: лихорадку, потерю аппетита, слабость, похудение, иногда кожный зуд. При лимфоме Ходжкина, кроме поражения селезёнки, печени, не исключено вовлечение в опухолевый процесс любого органа и ткани: костей, почек, кожи, мягких тканей, плевры, центральной нервной системы – с характерными клиническими симптомами.

1. Классическая форма:

– с большим количеством лимфоцитов;

2. Нодулярное лимфоидное преобладание.

Диагностика

Анализ крови при локализованных формах может не иметь отклонений от нормы. При более распространённом процессе определяются гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитопения, невыраженная эозинофилия, повышение количества тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов. При отсутствии изменений в анализе крови показаний к проведению стернальной пункции нет.

Различные визуализационные методы исследования (ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс) применяют для установления стадии болезни.

Лапаротомия со спленэктомией или без неё показана для идентификации внутрибрюшных локализаций опухоли и уточнения её варианта.

При каждом из гистологических вариантов течения заболевания обязательным диагностическим критерием служит обнаружение клеток Березовского – Штернберга, составляющих морфологический субстрат опухоли.

Несмотря на то, что пункционная биопсия лимфатического узла может выявить клетки Рид – Березовского – Штернберга или одноядерные предшественники (клетки Ходжкина), для установления варианта лимфомы Ходжкина необходимо морфологическое исследование материала, полученного при эксцизионной биопсии.

Стадию лимфомы Ходжкина определяют по энн-арборовской классификации. Четвертой стадии соответствует поражение одного или более экстронадальных органов, включая костный мозг.

Лечение

Лечение ограниченных и промежуточных стадий включает два курса адриабластина, блеомицина, винбластина, декарбазина в комбинации с лучевой терапией на зону исходного поражения.

Лечение распространённой стадии осуществляется с учётом возраста (до 60 лет и после 60 лет). Пациенту проводят 8 курсов химиотерапии с последующим облучением резидуальных опухолевых масс диаметром более 1,5 см.

Лечение рецидивов предполагает химиотерапию «спасения» по стандартной схеме с обязательной последующей высокодозной химиотерапией и аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.

С паллиативной целью могут быть использованы гемцитабин-содержащие режимы, локальное лучевое воздействие.

Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование: диагностика лимфопролиферативных заболеваний (биоматериал, фиксированный в парафиновом блоке) (Immunohistochemical diagnosis of lymphoproliferative diseases (Fixed Biomaterial in Paraffin Block))

Метод определения Гистологическое исследование биоптата согласно гистологической классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) с окрашиванием гематоксилином-эозином. ИГХ-исследование с применением спектра антител (до пяти антител) (пероксидазный и авидин-биотиновый методы).

Комплексное исследование биоптатов при лимфопролиферативных заболеваниях, включающее морфологическое описание и оценку экспрессии спектра опухолевых маркеров, для определения тактики лечения и прогноза.

Лимфомы относят к заболеваниям кроветворной ткани – гемобластозам, среди которых выделяют лейкозы и гематосаркомы. Для лимфом характерно развитие очаговых опухолевых разрастаний из элементов кроветворной ткани без поражения костного мозга (лимфатического узла) на ранних стадиях. Этиология лимфом окончательно не установлена. Риск развития неходжкинских лимфом ассоциируется с инфекционными агентами (вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), человеческим Т-клеточным лимфотропным вирусом типа I), факторами внешней среды (ионизирующим излучением, пестицидами), первичным и вторичным (ятрогенным) иммунодефицитом, аутоиммунными заболеваниями.

В соответствии с российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний (2013), диагноз устанавливают на основании морфологического исследования биопсийного или операционного материала с помощью гистологических и иммуногистохимических методов. Морфологическое исследование должно выполняться патологом-экспертом и соответствовать критериям текущей классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Объем иммуногистохимического исследования определяет врач-патологоанатом при гистологическом изучении биоптата. В отдельных случаях проводятся молекулярно-биологическое и генетическое исследования. Цитологическое исследование пунктатов или мазков-отпечатков лимфоузла или других опухолевых очагов не является достаточным основанием для нозологической верификации лимфом.

Пункционная биопсия или трепанобиопсия опухоли с диагностической целью могут быть выполнены только в исключительных случаях при необходимости немедленного лечения.

Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся лимфом с учетом классификации ВОЗ (2008) и российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний (2013).

Заболеваемость лимфомой Ходжкина (ЛХ) в России составляет 2,1 случая на 100 тысяч населения в год. Заболевание возникает в любом возрасте, но преимущественно в интервале 16-35 лет, в этой возрастной группе в России преобладают женщины. Критерии диагноза: все варианты классической ЛХ характеризуются единым иммунофенотипом: CD30+, CD15+, PAX-5+. В опухолевых клетках может обнаруживаться вирус Эпштейна-Барр (LMP1/EBER).

Фолликулярная лимфома (ФЛ) занимает второе место по частоте всех злокачественных лимфопролиферативных заболеваний взрослых. Этот показатель значительно варьирует в разных географических регионах, зависит от этнической и расовой принадлежности больных. Медиана возраста пациентов составляет 60 лет, соотношение мужчин и женщин приблизительно 1:1,7. Иммунофенотип: В-клеточная лимфома с иммунофенотипом CD20+, CD10+/-, BCL-2+, BCL-6+, CD3-, CD5-, CD23+/-, CD43-, сyclin D1-. В редких случаях ФЛ может быть BCL-2-негативная. В таком случае рекомендовано цитогенетическое исследование для выявления t(14;18) или реаранжировки BCL-2. Пролиферативный индекс обычно не превышает 20%, Ki-67 > 30% ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.

Лимфомы маргинальной зоны (ЛМЗ) представляют собой группу злокачественных В-клеточных новообразований, происходящих из В-лимфоцитов, которые в норме встречаются в маргинальной зоне в фолликулах лимфатических узлов (ЛУ), селезенки и лимфатических тканей. Выделяют три типа ЛМЗ:

нодальную лимфому;
экстранодальную MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue – мукозоассоциированную) лимфому;
лимфому селезенки.

В-клеточная лимфома Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома (ДВКЛ) является наиболее распространенным вариантом лимфом взрослых (30% от всех неходжкинских лимфом). Заболеваемость составляет 4-5 случаев на 100 тысяч населения в год. Риск развития болезни увеличивается с возрастом (медиана заболеваемости – 63 года). Мужчины и женщины болеют почти с равной частотой. Иммунофенотип: экспрессия пан-В-клеточных антигенов CD20+, CD79a+, PAX 5+, CD45+, CD3-. ДВКЛ, как правило, характеризуется высокой митотической и пролиферативной активностью. Ki-67 экспрессируется в широком диапазоне: от 40 до 90%, в отдельных наблюдениях превышает 90%. При наличии технической возможности в алгоритм диагностики может включаться генетическое исследование с определением наличия перестройки генов MYC (до 10% случаев), BCL-6 (до 30% случаев), t(14;18)(q32;q21).

Лимфома из клеток мантии (ЛКМ) составляет около 6% от числа лимфатических опухолей. Болеют преимущественно пожилые мужчины (медиана заболеваемости – 65-75 лет, соотношение мужчин и женщин – 3:1). Опухоль клинически и морфологически гетерогенна, в большинстве случаев (70-80%) в дебюте выявляется генерализованное поражение ЛУ, селезенки и экстранодальных областей. Это агрессивная лимфома, при которой общая выживаемость больных составляет 3-5 лет. Заболевание характеризуется коротким временем до прогрессирования, первый рецидив обычно химиорезистентен. Иммунофенотип: CD20+, CD5+/CD43+, сyclin D1+, BCL-2+, CD3-, CD23- (редкие случаи ЛКМ могут экспрессировать CD10, CD23, BCL-6). Индекс пролиферации менее 30%, как правило, ассоциируется с благоприятным течением заболевания, при бластоидном варианте он может достигать 80-90%. В сложных диагностических случаях целесообразно выполнение цитогенетического/FISH-исследования для выявления t(11;14). В редких случаях при типичной клинической и иммуноморфологической картине отсутствуют t(11;14)(q13;q32) и гиперэкспрессия сyclin D1, имеется гиперэкспрессия cyclin D2 или cyclin D3. В случаях cyclin D1-негативных лимфом из клеток мантии можно дополнительно использовать антитела к p27.

Редкая группа заболеваний, которая характеризуется патобиологической гетерогенностью и составляет около 15% от всех лимфом. Вне зависимости от особенностей своего развития и течения, за редким исключением, это агрессивные лимфомы с плохим прогнозом. Наиболее распространенные формы: - периферическая Т-клеточная лимфома. Иммунофенотип: CD2+, CD3+, CD4+, CD5+, CD7+, CD8+, с признаками аберрантности иммунофенотипа (утратой некоторых из них), часть клеток может экспрессировать CD30. - ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома. Иммунофенотип: опухолевые клетки экспрессируют пан-Т-клеточные маркеры, CD4+ преобладают над CD8+. Возможна утрата какого-либо из пан-Т-клеточных антигенов как проявление аберрантного фенотипа. Вариабельное количество опухолевых Т-клеток экспрессирует CD10, BCL6. Наиболее специфичным, но менее чувствительным маркером для данного варианта лимфомы является наличие антител к CXCL13. - анапластическая крупноклеточная лимфома (АККЛ). Иммунофенотип: ключевым иммунофенотипическим признаком является экспрессия CD30 и полиморфная/анаплазированная морфология. Опухолевые клетки имеют аберрантный фенотип с утратой некоторых Т-клеточных антигенов. В части случаев не удается доказать Т-клеточный иммунофенотип (так называемые 0-клеточные АККЛ). Часто обнаруживается экспрессия цитотоксических молекул (TIA-1, granzyme В, perforin). Экспрессия CD45 и EMA вариабельна.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – самый частый вид лейкозов у взрослых. Частота его в европейских странах составляет 4:100 тысяч населения в год и непосредственно связана с возрастом. У лиц старше 80 лет она составляет более 30:100 тысяч человек в год. Медиана возраста на момент установления диагноза в европейских странах – 69 лет. В России ХЛЛ выявляется реже и медиана возраста на момент установления диагноза меньше, соразмерно меньшей продолжительности жизни россиян. Иммунофенотип: ХЛЛ характеризуется гетерогенной экспрессией CD20, коэкспрессией CD5, CD23, CD43.

Диагностика

Диагноз лимфатической опухоли устанавливается только на основании гистологического и иммуногистохимического исследования биопсийного материала. Наиболее информативным для установления диагноза является материал, полученный при открытой биопсии лимфатического узла (или любой другой опухолевой ткани). Цитологическое исследование, безусловно, является ценным дополнительным диагностическим исследованием. В тех случаях, когда биопсия сопряжена с риском для жизни или, в случае необходимости получения образца опухоли из труднодоступных мест, допустимо выполнение пункционной биопсии, проводимой под УЗИ-контролем.

В целом ряде случаев для проведения дифференциальной диагностики требуется выполнение молекулярно-диагностических исследований (транслокация (11; 14)(ql3;q32) при лимфоме из клеток мантийной зоны; перестройки локуса гена с-mус при лимфоме Беркитта).

Поскольку тактика лечения больных лимфомами определяется стадией заболевания и факторами риска, влияющими на прогноз, после установления гистологического диагноза необходимо проведение комплексного обследования больного для определения распространенности процесса (установление стадии заболевания).

Стадирование опухолевого процесса проводится по классификации Ann-Arbor, которая была разработана для лимфомы Ходжкина в 1965 году, затем неоднократно дополнялась; пересмотр классификации был проведен в 1989г. в Cotswald.

Т.о, в настоящее время классификация носит название Ann-Arbor в модификации Cotswald.

Перечень исследований, необходимых для определения распространенности (стадии) процесса:

физикальный осмотр и уточнение наличия В-симптомов;
клинический анализ крови с исследованием числа лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гемоглобина и СОЭ; из биохимических проб – исследование уровня общего белка и альбумина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, а также показателей, определяющих функции печени и почек;
рентгенографическое исследование грудной клетки в прямой и боковой проекциях;
компьютерная органов грудной и брюшной полости; даже при отсутствии на рентгенограммах грудной клетки отклонений от нормы, компьютерная томография легких обязательна, так как позволяет выявить мелкие очаги в легочной ткани, прорастание в мягкие ткани грудной клетки, грудину, плевру, перикард, небольшие медиастинальные лимфатические узлы, невидимые на стандартных рентгеновских снимках;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, печени, селезенки, почек;
билатеральная трепанобиопсия подвздошных костей, позволяющая подтвердить или исключить специфическое поражение костного мозга;
при подозрении на поражение других органов необходимо обследование соответствующими методами: магнитно-резонансная томография малого таза, сцинтиграфия костей скелета, гастроскопия, колоноскопия и т.д.).

При определении распространенности процесса (стадирование) у больных с первичными лимфомами желудочно-кишечного тракта необходимо выполнение ряда исследований, таких как: эзофагогастродуоденоскопии, эндосонография, колоноскопия и т.п.

В последние годы этот диагностический комплекс дополнили позитронной эмиссионной томографией (ПЭТ) — современным методом метаболической визуализации, который, в настоящее время, является обязательным методом исследования в большинстве исследовательских центров Европы. Этот метод позволяет неинвазивно и количественно оценивать ряд физиологических и биохимических процессов, которые значительно нарушаются в опухолевых клетках и могут предшествовать анатомическим поражениям, выявляемым при КТ-исследовании. Использование ПЭТ исследования целесообразно не только при первоначальной диагностике заболевания, но и для оценки эффективности химиотерапии, как в процессе лечения, так и после его окончания. Однако, важно помнить, что отрицательные результаты ПЭТ не исключают резидуальной болезни, а положительные - не всегда указывают на активное заболевание. ПЭТ-исследование следует проводить через 3–4 нед после ПХТ и через 3мес после окончания лучевой терапии.

Читайте также: