Раннее выявление гемоглобинопатий. Скрининг населения на гемоглобинопатию.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Гемоглобин - сложный железосодержащий белок в эритроцитах. С его помощью происходит перенос кислорода к органам и тканям организма.

В составе гемоглобина выделяют белок глобин, состоящий из 4х аминокислотных субъединиц (глобиновых цепей) и гем- небелковое соединение, содержащее железо.

В норме у человека гемоглобин представлен формой А1 (HbA1), состоящей из 4х глобиновых цепей – 2ух альфа и 2ух бета. На его долю приходится 96-98% всего гемоглобина, 2- 4% приходится на изоформу А2 (HbA2), которая состоит из 2х альфа и 2х дельта - цепей. У взрослого человека возможны также небольшие следовые количества фетального гемоглобина F (до 2%), образующегося у плода при внутриутробном развитии. В строении гемоглобина F выделяют 2 альфа и 2 гамма- цепи.

Вследствие генных мутаций происходит нарушение в структуре и синтезе гемоглобина, что приводит к появлению аномального гемоглобина или гемоглобинопатиям. Такие изменения считаются самыми распространенными нарушениями, связанными с мутацией одного гена. При измененной структуре гемоглобина может страдать газообмен в тканях и органах, проявлениями которых может быть усталость, бледность, отсутствие энергии, желтушность кожных покровов.

Однако, следует понимать, что носительство мутаций не равнозначно заболеванию.

Различают гемоглобинопатии и талассемии.

При нарушении первичной структуры молекулы гемоглобина происходит образование аномальных (вариантных) форм гемоглобина. Такие изменения называют гемоглобинопатиями. Часто встречаемым заболеванием с аномальным вариантом гемоглобина является серповидноклеточная анемия с формой гемоглобина S. Реже встречаются гемоглобины D, E, C.

Талассемии- по сути это разновидность гемоглобинопатий, которая заключается в нарушении продукции цепей альфа- и бета- нормального гемоглобина (HbA1). Выделяют альфа- и бета-талассемии.

Кому показано исследование?

  • Для скрининга гемоглобинопатий и талассемий
  • Пациентам с микроцитарной анемией, не связанной с дефицитом железа
  • Пациентам, планирующим беременность, при наличии у ближайших родственников гемоглобинопатий
  • Обнаружение изменения формы эритроцитов при микроскопическом исследовании мазка крови в виде серповидной деформации
  • Гемолитическая анемия неустановленной этиологии

Что определяют при электрофорезе гемоглобина?

В процессе исследования проводится процентное определение содержания основных фракций гемоглобина А1, А2, F и аномальных (вариантных) форм гемоглобина.

Исследование проводится с помощью электрофореза геле.

Что означают результаты теста?

Результат исследования подлежит трактовке вместе с клиническим анализом крови, показателями обмена железа, учетом клинической ситуации и семейного анамнеза.

Определение всех фракций гемоглобина в пределах референсных значений с высокой долей вероятности исключает наличие бета и гамма-бетта- талассемии, наиболее распространенных гемоглобинопатий, однако не исключает наличие нестабильных форм гемоглобина, альфа-талассемии, редких форм гемоглобина.

Как подготовиться к исследованию

Для исследования берется венозная кровь. Можно сдавать кровь в течение дня, не ранее, чем через 3 часа после приема пищи или утром натощак. Чистую воду можно пить в обычном режиме.

Можно сдавать кровь в течение дня, не ранее, чем через 3 часа после приема пищи или утром натощак. Чистую воду можно пить в обычном режиме.

Референсные пределы зависят от пола и возраста, отражаются автоматически в бланке результата анализа.

Раннее выявление гемоглобинопатий. Скрининг населения на гемоглобинопатию.

Рекомендации: Необходимо проводить анализы на гемоглобин у всех новорожденных с риском гемоглобиновых отклонений. Анализы на гемоглобин также должны предлагаться подросткам и молодым людям с риском возникновения гемоглобинопатии и обязательно проводиться в первый пренатальный визит всем беременным негритянкам. Все результаты анализов должны подвергаться тщательному исследованию лечебными службами.

Некоторые аномальные гемоглобины, выявляемые электрофорезом, включают гемоглобины S, С, Е. Гемоглобины S и С обнаружены в серповидных больных клетках. Это заболевание обнаружено у 50000 черных американцев12. Оно возникает у 1 из 625 черных новорожденных в США. Смертность от серповидного заболевания клеток может достигать 30—35% при неправильном лечении инфекции. Основными причинами младенческой смертности является бактериальный сепсис и острая реакция печеночного отторжения. Лица, выжившие после младенческих приступов, обычно страдают анемией и подвержены резким шокам и другим осложнениям. Совокупность симптомов серьезно изменяется в течение жизни, поскольку часть пациентов умирает в младенчестве, а часть доживает до среднего возраста. Лечение этого хронического заболевания может оказаться дорогостоящим и причинить серьезные страдания и пациенту, и ухаживающим за ним.

Более 2-х миллионов американцев страдают серповидным изменением клеток. Оно выявлено у около 8% негритянского населения. Хотя переносчики серповидных клеток сами не очень подвержены этому заболеванию, в случае, когда оба родителя являются переносчиками этой болезни, вероятность передать болезнь детям равна 25%. Одна из каждых 150 негритянских пар в США (около 3 тысяч беременностей в год) подвержена риску рождения ребенка, страдающего серповидным заболеванием клеток.

Бета-талассемия наблюдается в основном среди выходцев из Средиземноморского и Юго-Азиатского регионов. Более чем 1000 американцев поражены средиземноморской бета-талассемией, или анемией Кули. Хотя некоторые жертвы этой болезни страдают еще от разных анемий и зависят от постоянных переливаний крови, современные переливания и железо хелатная терапия помогают улучшить клинический прогноз. Некоторые пациенты доживают теперь до 30 лет. Бета-талассемийный признак является гетерозиготным и наличествует у 1,5% американских негров, 3—4% выходцев из Италии, 5% выходцев из Греции и примерно 3—9% юго-азиатов 9,11. Существует 25% вероятность, что при каждой беременности, наблюдающейся от двух гетерозиготных родителей, ребенок, будет иметь средиземноморскую талассемию .

диагностика талассемии

Альфа-талассемия наблюдается в основном среди лиц азиатского, африканского или средиземноморского происхождения. Заболевание состоит из четырех различных синдромов, зависящих от числа делеций альфаглобинового гена. Новорожденные с многоводьем, наблюдающимся при четырех делециях, страдают от тяжелой анемии и умирают до или сразу после родов. Женщины в таких случаях могут страдать токсикозом в течение беременности и послеродовым кровотечением. Заболевание гемоглобином Н, в котором отсутствует три гена альфа, наблюдается у 1% юго-азиатов. Эти лица страдают гемалитической анемией, которая может быть смягчена применением окислительных препаратов и может потребовать переливания крови. Точное распространение малой альфа-талассемии (отсутствуют один или два гена) не выяснено, но она составляет 5—30% среди негров и 15—30% среди юго-азиатов. Эти лица обычно страдают микроцитозом средней тяжести и требуют дальнейшего генетического обследования.

Аномалия гемоглобина Е — третья по распространенности гемоглобинопатия в мире и наиболее общая гемоглобинопатия в Южной Азии, где ее распространенность достигает 30%. Потомство таких лиц может болеть большой талассемией, если второй партнер также имел соответствующий признак.

Такая комбинация является основной причиной возникновения тяжелых талассемий в Южной Азии. Массовая иммиграция в США 630 тысяч индокитайцев, более половины которых моложе 18 лет, может привести к удвоению или утроению числа тяжелых талассемий в США.

Эффективность скрининговых тестов на гемоглобинопатию.

Электрофорез на ацетатно- или цитратно-целлюлозном агаре или изоэлектрическая фокусировка являются основными скрининговыми тестами для гемоглобиновых заболеваний. Общее тестирование всех новорожденных в отличие от тестирования новорожденных в специфических этнических группах показывает сравнительно небольшую распространенность клинически существенных гемоглобинопатии. В предыдущем исследовании в ходе общего обследования 84663 новорожденных было обнаружено 89 детей (0,11%) с серповидно-клеточной аномалией и 20 новорожденных (0,02%) с клинически существенной талассемией (гемоглобины FE, F, Н). Хотя результат, возможно, не является существенным, электрофорез высокоспецифичен для таких гемоглобиновых заболеваний, как серповидно-клеточная аномалия. В одном исследовании каждый из 138 детей с гемоглобином S, обнаруженных при обследовании 3976 черных младенцев, показал наличие того же заболевания через 3—5 лет. Другое исследование 131 ребенка обнаружило только 9 случаев, в которых требовалась переклассификация болезни.

Эффективность обследования беременных женщин зависит от уровня риска в обследуемой популяции. Так, электрофорез в сочетании с подсчетом кровяных телец был поставлен у 298 черных и юго-азиатских женщин. 94 женщины (31,5%) имели отклонение по гемоглобину (включая гемоглобин Е, гены альфа- и бета-талассемий, гемоглобины Н и С, или серповидно-клеточную аномалию). При исследовании среды 6641 обычной пациентки было обнаружено 185 женщин (3%) с серповидно-клеточной анемией, 68 (1%) с гемоглобином С, 30 (0,5%) с бета-талассемией и 17 (0,3%) с другими отклонениями. Эти результаты были получены комбинацией электрофореза с проверкой красных кровяных телец. Когда применялся гематокрит как единственный тест для определения талассемий, результат был только 0,3 — 0,5%.

В предыдущие годы новая техника диагностики сделала возможным обнаружение серповидно-клеточной аномалии и других гемоглобинопатий у плода, когда у обоих родителей имеются гены заболевания. Ранние анализы включают анализы крови плода, проводимые с помощью фетоскопии или плацентарной аспирации. Текущие генетические исследования подсказали более безопасную и практичную технику анализа, когда амниоциты наблюдаются с помощью амниоцентеза и хромосомные мутации определяются прямо через рекомбинант-ную DNA технологию. Эти анализы отличаются высокой точностью (уровень ошибки менее 1 %) при определении серповидно-клеточной аномалии и других форм талассемий. Принципиальное неудобство состоит, однако, в том, что амниоцентез не может быть проведен до 16 недели беременности. Новая техника, хорионическое синовиальное тестирование может, быть проведено на 8—10 неделе беременности.

- Вернуться в оглавление раздела "Профилактика заболеваний"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Рекомендации по раннему обнаружению вич инфекции.

ЦКЗ рекомендуют предлагать обследование на ВИЧ-инфекцию для лиц, имеющих высокую возможность заражения: больных венерическими заболеваниями, наркоманов, лиц, предполагающих возможное наличие ВИЧ у себя, сексуальных партнеров ВИЧ-инфицированных лиц, беременных женщин, принадлежащих к группам высокого риска, лиц, получавших донорскую кровь между 1978 и 1985 годами, проституток. Беременные женщины вышеперечисленных категорий должны сдать анализы сразу же, как только станет известно об их беременности. Если результат анализа отрицательный, в ближайшем будущем анализ может быть повторен. ЦКЗ рекомендует для лиц с сероположитель-ной реакцией установить их половых партнеров.

Американская медицинская ассоциация (АМА) рекомендует предлагать обследование и анализы лицам высокого риска, получающим консультации по планированию семьи или готовящимся к хирургическим операциям. АМА также считает, что заранее полученное согласие является обязательным условием для анализа. Лицам с положительными результатами следует давать советы по изменению их поведения с целью предотвращения дальнейшего распространения инфекции, по усилению заботы о здоровье, снижению нагрузки на иммунную систему и необходимости сокращения сексуальных контактов. О наличии положительных результатов должно сообщаться в официальные учреждения здравоохранения на анонимной или конфиденциальной основе. Эти официальные лица должны предпринимать усилия по установлению сексуальных партнеров. Американский колледж врачей рекомендует отбирать результаты тестирования для лиц, чьи контакты представляют опасность для окружающих. Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует поголовное обследование на ВИЧ женщин с высоким риском заражения и повторного обследования тех, чей анализ был отрицательным менее, чем за 6 месяцев после возможности заражения.

Обязательное обследование на ВИЧ принято для новобранцев в армии, доноров крови, органов и тканей, заключенных и лиц, желающих иммигрировать в США.

По законодательству многих штатов врачи обязаны проводить обследование на ВИЧ, сохранять конфиденциальность результатов и сообщать о серопозитивных случаях в официальные органы здравоохранения.

обнаружение вич инфекции

В общем, тестирование на ВИЧ необходимо для всех граждан и незаменимо для предотвращения распространения вируса, но прямого применения тестов недостаточно для достижения положительных результатов. Пока не доказано, что лица, больные острой стадией СПИДа, могли бы предотвратить развитие болезни при раннем установлении серопозитивности при отсутствии симптомов. Хотя уже действуют эффективные программы установления сексуальных партнеров, необходимы дальнейшие данные для выяснения применимости этих программ в клинических условиях или насколько успешно эти программы помогают предотвратить дальнейшее распространение инфекции. Также существенно, что тестирование на ВИЧ, особенно проводимое с отклонениями от нормы, может породить огромное число непредвиденных последствий для многих тестируемых.

Несмотря на эти ограничения, тестирование необходимо из-за необычайно высокой смертности, связанной со СПИДом и как мера, призванная помочь контролю за ВИЧ-пандемией. В то же самое время возникает много проблем, связанных с мерами предосторожности, необходимыми для минимизации вредных последствий тестирования и максимизации возможных выгод от него. Эти меры включают сокращение ложноположительных результатов с помощью сосредоточения тестирования в группах высокого риска, достижение максимальной точности путем использования проверенных методов диагностики и высококвалифицированного врачебного персонала, защиты конфиденциальности результатов и принятия соответствующих мер для установления контактов высокого риска.

Обследование и анализ на ВИЧ должны быть предложены лицам, лечащимся от венерических заболеваний, гомосексуалистам и бисексуалам, бывшим или активным наркоманам, проституткам, женщинам, чьи предыдущие сексуальные партнеры были заражены ВИЧ, были бисексуалами или активными наркоманами, лицам, долго проживавшим или рожденным в местах широкого распространения ВИЧ, получавшим донорскую кровь в период с 1978 по 1985 год. Беременным женщинам, принадлежащим к указанным выше категориям, должно быть предложено тестирование на ВИЧ в момент установления беременности. Если первоначальный тест отрицателен, он может быть повторен. Тестирование не должно проводиться в отсутствие согласия обследуемого лица и предварительного собеседования, которое должно включать цель теста, значение отрицательных и положительных результатов, меры по сохранению конфиденциальности и необходимость установления половых партнеров.

Сероположительный диагноз должен быть подтвержден по меньшей мере двумя положительными тестами ELISA и последующим тестом «Западное пятно». Эти тесты должны проводиться только в хорошо оборудованных лабораториях, часто проводящих такие анализы, и использовать точные методы контроля. Лица с сероположительным результатом должны получить информацию о значении результатов, связи между несексуальными контактами и путями распространения ВИЧ, мерах по снижению опасности для них самих и окружающих, возможности физического обследования и других мерах поддержки. Лица с сероположительной реакцией должны быть проверены на наличие других инфекционных заболеваний, таких, как туберкулез. Подготовка к проведению последующей лекарственной терапии особенно важна для активных наркоманов, которым может требоваться помощь в осуществлении программ лекарственной терапии. Все лица с положительным серопозитивным результатом должны быть информированы о необходимости установления сексуальных партнеров, лиц, которые пользовались одной и той же иглой для внутривенных вливаний и остальных возможностях заражения. Обо всех сероположительных случаях должно быть конфиденциально или анонимно сообщено официальным органам здравоохранения.

Лица с отрицательными результатами анализов должны быть информированы о том, что риск последующего заражения ВИЧ инфекцией может быть предотвращен сохранением моногамных сексуальных отношений с неинфицированными партнерами. Другие меры по предотвращению заражения, такие, как отказ от анальных сношений, использование презервативов, неиспользование нестерилизованных игл и шприцов, будут обсуждаться особо. Частота повторения тестов у лиц с сероотрицательными результатами зависит от решения врачей; лица с недавними (меньше 3 месяцев) контактами высокого риска острее всех нуждаются в повторении тестирования для предотвращения возможного ложно-отрицательного результата из-за низкого уровня антител.

Эффективность раннего обнаружения гемоглобинопатий.

Обследование на гемоглобиновые отклонения в основном применяется к двум группам населения: новорожденным и взрослым репродуктивного возраста. У новорожденных с серповидно-клеточной аномалией раннее обнаружение помогает предотвратить развитие сепсиса с помощью профилактических антибиотиков. Кроме того, семья может быть достаточно подготовлена к тому, чтобы самостоятельно следить за симптомами и поместить ребенка под медицинское наблюдение. Серия оптимизированных контрольных опытов показала, что анализы, за которыми следовало профилактическое оральное введение пенициллина новорожденным и маленьким детям, снизило заболеваемость пневмококкальной септицемией на 84%. Продолжавшееся 7 лет изучение показало более низкую смертность у детей, у которых серповидно-клеточное заболевание было диагносцировано при рождении, чем у детей, у которых оно было диагносцировано в возрасте 3 месяцев (2% против 8%). Но исследователи не замерили соответствующие параметры в контрольной группе. Более краткое исследование (8—20 месяцев) не обнаружило смертей среди 131 новорожденного, отобранных с помощью обследования. Обследование старших детей и подростков имеет своей целью обнаружить носителей признаков: серповидно-клеточного; бета-талассемийного и других, которые часто бывают пропущены в период первых лет жизни. Хотя неочевидно, что эти гетерозиготные лица заболеют, это может иметь важное значение для их потомства Идентификация носителей до брака позволяет им получить генетическую консультацию при выборе партнера и пройти диагностические тесты при известии о беременности. Лица, получающие такие формы консультаций, побуждают к этому других лиц— таких, как их партнеры. Обследование 142 пациентов показало, что 62(43%) склонили к обследованию других лиц. При сравнении с контрольной группой лица, получившие консультацию, демонстрировали существенно лучшее понимание талассемии. Не существует, однако, прямых указаний, что индивидуальные генетические консультации сами по себе существенно определяют репродуктивное поведение или число новорожденных с различными гемоглобиновыми заболеваниями.

Определение статуса родителей особенно важно в течение беременности для выяснений необходимости исследования плода на гемоглобинопатию. Если тест положителен, у них есть время на обсуждение продолжения беременности и обеспечение наилучшего ухода за их ребенком. Исследования по казывают, что беременные женщины с положительным тестом на талассемию приводят на тестирование своего партнера, и если тест отца тоже положителен, около 60% прибегают к камниоцентезу. Если обнаружена серповидно-клеточная аномалия у плода, около 50% родителей делают аборт. Существуют данные из некоторых европейских стран с высоким распространением бета-талассемии, что число больных новорожденных существенно сократилось после введения общего пренатального обследования, аналогичные данные получены по Северной Америке.

Общее обследование новорожденных на серповидно-клеточную аномалию было рекомендовано Национальным институтом здоровья. Обследование детей из групп высокого риска рекомендовалось ВОЗ и Британским обществом гематологии. Обследование новорожденных на серповидно-клеточную аномалию рекомендуется также в многочисленной медицинской литературе. Обследование новорожденных на гемоглобинопатии обязательно во многих штатах.

раннее обнаружение гемоглобинопатий

Обследование детей старшего возраста и молодых взрослых, в общем, не рекомендуется. Некоторые штаты настаивают на обязательном обследовании школьников, но многие авторы возражают против этого. Канадские ученые отмечают низкую эффективность поголовного обследования на талассемию, но рекомендуют обследованию выходцев из Азии, Африки и Средиземноморья. Британское общество гематологов рекомендует подсчет красных кровяных телец для всех беременных женщин и гемоглобиновыи электрофорез для женщин из групп риска. Аналогичные рекомендации для пренатального обследования дает Американский колледж акушеров и гинекологов и другие ведущие эксперты.

Хотя гемоглобинопатии эксклюзивно проявляются среди определенных этнических и расовых групп, некоторые эксперты настаивают на поголовном обследовании новорожденных. Аргументом в защиту избирательного тестирования в группах высокого риска является высокая себестоимость анализа, проводимого среди большого числа лиц низкого риска, для определения редких больных гемоглобинопатиями.

Продолжается обсуждение масштабов обследования на гемоглобинопатии лиц репродуктивного возраста. Критики этого положения утверждают, что проводившаяся в прошлом программа по ыявлению гемоглобинопатии показала большую разницу между носителями признака и больными. Кроме того, неясно, смогут ли генетические консультации серьезно сократить число рождающихся больных детей. Сторонники метода говорят, что при раннем диагносцировании врачи могут поставить индивидуальный диагноз, определить риск для пациента и для его будущего потомства.

Анализы крови из пуповины или пятки должны наблюдаться у всех новорожденных из групп риска на гемоглобинопатию. Такие дети должны быть проверены на гемоглобинопатии электрофорезом или другими анализами сравнительной точности. В географических ареалах с широким распространением лиц с риском возникновения гемоглобинопатии общее тестирование новорожденных более предпочтительно, чем выборочное. Детям с серповидно-клеточной аномалией требуется дальнейшее тестирование, иммунологическая профилактика, профилактика антибиотиками и регулярные клинические наблюдения за ростом и питанием. Их семьи должны получать генетические консультации, касающиеся тестирования семьи и будущего потомства, информацию о болезни, ранних симптомах серьезных осложнений и методах их лечения.

Обсуждается также тестирование подростков и молодых людей с риском гемоглобинопатии. Совет должен включать описание серьезности заболевания и последствий для индивидуума и потомства. Электрофорез должен применяться во время первого пренатального визита у всех негритянок. Носители признака должны быть информированы о необходимости прохождения тестирования отцу и необходимости пренатальной диагностики, если тестирование отца показывает положительный результат.

Гемоглобинопатии

Гемоглобинопатии – это группа тяжелых наследственных заболеваний крови, обусловленных нарушением структуры гемоглобина или снижением синтеза одной и более глобиновых цепей. Клиническая картина крайне разнообразна. Общими симптомами являются гемолитическая анемия, увеличение селезенки, поражение костей. Диагностика осуществляется с помощью микроскопии мазка периферической крови, электрофореза гемоглобина, генетических исследований. Для лечения применяют переливание компонентов крови, препараты гидроксимочевины, инфузионную терапию. У тяжелых пациентов выполняется спленэктомия, аллотрасплантация стволовых клеток.

МКБ-10

Гемоглобинопатии
Гемоглобинопатии

Общие сведения

Гемоглобинопатии – ряд врожденных гемолитических анемий, характеризующихся изменением аминокислотной последовательности гемоглобина или подавлением образования цепей глобина. Данные патологии нередко заканчиваются летально уже в раннем детском возрасте. Известно около 50 видов гемоглобинопатий. Самыми частыми и опасными для жизни считаются серповидно-клеточная анемия (СКА), талассемии. Гемоглобинопатии распространены на территории Центральной Африки, Южной Азии и наблюдаются преимущественно у лиц негроидной расы. Талассемии также встречаются в странах Средиземноморья. Ежегодно рождается около 350000 детей с дефектами гемоглобина.


Причины гемоглобинопатий

Гемоглобинопатии относятся к аутосомно-рецессивным генетическим заболеваниям. Качественные гемоглобинопатии развиваются вследствие мутаций генов, ответственных за синтез определенных аминокислот в бета-цепи глобина. В результате происходит замена одной аминокислоты на другую (глутаминовой кислоты на валин, лизин и пр.). Это приводит к образованию аномального гемоглобина, гораздо менее растворимого, чем нормальный гемоглобин А, придающего красным кровяным тельцам иную форму (мишеневидную, серповидную), что нарушает их функции и уменьшает продолжительность жизни.

Количественные гемоглобинопатии обусловлены мутацией генов, которые кодируют целую цепь глобина (чаще альфа и бета). При этом сдвигается баланс между глобиновыми цепями – при недостаточном синтезе альфа-цепей возникает избыток бета-цепей, и наоборот. Уменьшаются размеры эритроцитов, в них снижается содержание гемоглобина, а мембрана становится более подверженной различным повреждениям.

Существуют факторы, провоцирующие тяжелые приступы (кризы). К ним относятся обезвоживание, переохлаждения, инфекции, сопровождающиеся высокой лихорадкой. У женщин обострения нередко развиваются на фоне беременности. Но главный патологический стимул качественных гемоглобинопатий – уменьшение концентрации в крови кислорода (гипоксия). Это может произойти, например, при подъеме на большую высоту (восхождение на гору, полет на самолете), где снижено парциальное давление кислорода воздуха, или при тяжелых болезнях дыхательной системы (пневмонии).

Патогенез

Гемоглобинопатии имеют сходные патогенетические механизмы. Измененная структура гемоглобина предрасполагает к интенсивному гемолизу. Длительно текущая анемия способствует компенсаторной гиперплазии костного мозга. Возникает деформация костей черепа, искривление позвоночника. Развиваются экстрамедуллярные очаги кроветворения, приводящие к увеличению размеров печени и селезенки (гепатоспленомегалии). Вследствие спленомегалии наступает гиперспленизм – усиленная деструкция красных клеток крови синусоидами селезенки.

Из-за регулярного гемолиза эритроцитов печень секретирует в желчь большое количество билирубина, что создает условия для образования камней желчного пузыря. У больных гемоглобинопатиями часто возникает перегрузка железом, как за счет постоянных переливаний крови, так и из-за повышения абсорбции железа желудочно-кишечным трактом. Большое количество железа в тканях усиливает процессы перекисного окисления липидов, что повреждает различные органы.

При качественных гемоглобинопатиях под влиянием сниженного содержания кислорода в крови молекулы нерастворимого аномального гемоглобина растягивают мембрану эритроцитов, что приводит к изменению их формы. Деформированные эритроциты хуже переносят кислород, а также способны приклеиваться к сосудистому эндотелию, тем самым закупоривая мелкие сосуды, вызывая тромбозы, окклюзии и инфаркты.

Классификация

Гемоглобинопатии подразделяются на качественные, обусловленные нарушением структуры (последовательности аминокислот) гемоглобина, и количественные, характеризующиеся снижением образования глобиновых цепей. Качественные гемоглобинопатии представлены следующими формами:

  • Серповидно-клеточная анемия (Гемоглобинопатия S). Наиболее частый вид. Подразделяется на гомозиготную форму (собственно СКА) с яркой клинической симптоматикой и гетерозиготное носительство (серповидно-клеточную аномалию), имеющее бессимптомное или легкое течение.
  • Гемоглобинопатия С. Клиника схожа с СКА, но менее выражена. Отличается большей степенью спленомегалии, чем при СКА.
  • ГемоглобинопатияCS (Африканский ревматизм). По течению напоминает СКА. Преобладают приступообразные костно-суставные боли.
  • Гемоглобинопатии Е иD. Протекают с небольшой гемолитической анемией.
  • Наследственная метгемоглобинемия. При этой разновидности под влиянием различных факторов образуется окисленная форма гемоглобина – метгемоглобин, который более стойко связывается с кислородом и не отдает его тканям.
  • Анемия, вызванная носительством нестабильных гемоглобинов. Это доброкачественная патология, при которой возникает незначительная гемолитическая анемия после приема сульфаниламидных препаратов.

К количественным аномалиям гемоглобина относят:

  • Бета-талассемии. Наиболее распространенный вариант. Подразделяется на малую талассемию (гетерозиготное носительство с бессимптомным течением или легкой гемолитической анемией) и большую талассемию (анемию Кули) с развернутой тяжелой клинической картиной.
  • Альфа-талассемии. Течение может быть различным в зависимости от количества мутантных генов. В основном сходны с гетерозиготной бета-талассемией.
  • Синдром водянки плода c гемоглобином Барт (Hb Bart’s). Наиболее тяжелый вид альфа-талассемии. Ребенок погибает внутриутробно.
  • ГемоглобинопатиюH. Благоприятная малосимптомная форма альфа-талассемии.
  • Бета-дельта-талассемии. Практически неотличима от бета-талассемии.
  • ГемоглобинопатиюLepore. Эта форма развивается вследствие слияния бета-цепей глобина и схожа с бета-талассемией.

Гемоглобинопатии

Симптомы гемоглобинопатий

Клиническая картина гемоглобинопатий разнообразна. Гетерозиготные больные имеют либо бессимптомное, либо легкое течение. Гомозиготные формы начинают себя проявлять уже с раннего детства (6 месяцев - 1 год). Общая симптоматика включает признаки гемолитической анемии (бледность, желтушность кожи и слизистых, увеличение селезенки), патологию развития скелета – башенный череп (четырехугольный), уплощенная переносица, искривленный позвоночник.

Из-за повышенной секреции билирубина в желчь могут беспокоить симптомы желчнокаменной болезни уже в детском возрасте – тяжесть или ноющие боли в правом подреберье, приступы желчной колики, обесцвечивание кала. На коже голеней часто возникают длительно незаживающие язвы. Для болезней с дефектом в структуре гемоглобина характерно кризовое течение. Самые тяжелые приступы, нередко заканчивающиеся летально, встречаются при серповидно-клеточной анемии.

Вазоокклюзивный криз

Наиболее типичный. Происходит закупорка мелких сосудов различных органов. Дети испытывают боли в длинных трубчатых костях, у них отекают кисти, стопы, что затрудняет движения лучезапястных, голеностопных суставов (hand-foot синдром). Микротромбозы сосудов кишечника вызывают абдоминальные боли. У молодых мужчин нередко развивается приапизм, впоследствии приводящий к эректильной дисфункции. Кризу сопутствует лихорадка, тахикардия, потливость.

Гемолитический криз

При гемолитическом кризе происходит массивное разрушение красных телец с резким снижением содержания гемоглобина, эритроцитов в крови. Усиливается имеющаяся желтушность, бледность кожных покровов, слизистых, возникают лихорадка, поясничные и абдоминальные боли, присоединяются симптомы снижения артериального давления (головокружение, обмороки). Моча приобретает темный цвет за счет большого количества гемоглобина.

Секвестрационный криз

Во время секвестрационного криза также стремительно падает уровень гемоглобина. Но это происходит не из-за гемолиза, а вследствие венозного тромбоза и скопления большого количества крови в расширенных синусоидах печени и селезенке, что и приводит к обеднению общего кровотока. Кроме симптомов тяжелой анемии по причине выраженной гепатоспленомегалии появляются сильные и распирающие боли в левом и правом подреберье.

Апластический криз

Достаточно редкая форма криза. Она развивается при инфицировании парвовирусом В19, который способен угнетать костномозговое кроветворение. Это сопровождается стремительным (но обратимым) снижением концентрации не только эритроцитов, но и всех других клеток периферической крови (лейкоцитов, тромбоцитов). Поэтому к признакам анемии присоединяется геморрагический синдром (кровотечения из носа, десен), различные инфекции (в основном ОРВИ).

Осложнения

Общими осложнениями гемоглобинопатий считаются ЖКБ, патологические переломы длинных трубчатых костей. Гетерозиготные формы редко сопровождаются неблагоприятными событиями, так как имеют легкое течение. При количественных гемоглобинопатиях из-за отложения избыточного количества железа во внутренних органах развивается сердечная недостаточность, цирроз печени, сахарный диабет 2 типа.

Качественные патологии гемоглобина характеризуются широким спектром неблагоприятных последствий. Наиболее опасными считаются эмболия легочных сосудов, инфаркт миокарда, ОНМК, которые примерно у 10% пациентов приводят к смерти. Закупорка микрососудов, питающих кости, ведет к асептическому некрозу головки бедренной кости (АНГБК). Вследствие постоянных инфарктов селезенки возникает функциональный асплезнизм, из-за чего часто развиваются бактериальные инфекции (бронхиты, пневмонии) с тяжёлым течением, нередко с летальным исходом.

Диагностика

Курацией больных с гемоглобинопатиями занимаются врачи-гематологи, генетики. Во время общего осмотра обращается внимание на цвет кожных покровов (бледность, желтуха), конституциональные нарушения (задержку нервно-психического, физического развития ребенка, аномалии строения скелета). Дополнительное обследование включает:

Гемоглобинопатии дифференцируют с другими врожденными гемолитическими анемиями (мембранопатиями, ферментопатиями, микросфероцитарной анемией Минковского-Шоффара). Постоянные тромбозы нужно дифференцировать от различных тромбофилий. Перегрузку железом следует отличать от наследственного гемохроматоза. Анемия, оссалгии требуют исключения злокачественных миелопролиферативных заболеваний.

Лечение гемоглобинопатий

Людям, страдающим гемоглобинопатиями, требуется проведение сложной многокомпонентной терапии, поэтому все пациенты с гомозиготными формами подлежат обязательной госпитализации в гематологический стационар. Больным с гетерозиготными формами лечение не показано. Основные принципы ведения качественных и количественных патологий гемоглобина несколько отличаются друг от друга.

Консервативная терапия

Подбор консервативной терапии производится с учетом вида гемоглобинопатии, течения заболевания, наличия тех или иных осложнений. Оценивается как клиническая симптоматика, так и лабораторные данные (главным образом, показатели красной крови). Выделяют следующие направления лечения:

  • Купирование кризов. При вазоокклюзивных кризах используются обезболивающие препараты (нестероидные противовоспалительные средства), а при выраженном болевом синдроме - наркотические анальгетики. Также для подавления преципитации деформированных эритроцитов назначаются ингаляции кислородом, пероральная или внутривенная регидратация.
  • Предупреждение кризов. Для постоянного приема больным качественными гемоглобинопатиями назначается гидроксимочевина. Этот препарат стимулирует образование фетального гемоглобина, подавляющего экспрессию гена, ответственного за синтез аномальных нерастворимых гемоглобинов, что уменьшает склонность эритроцитов к деформации, снижает частоту кризов.
  • Терапия осложнений. Инфекционные осложнения до получения результатов бактериологических исследований лечат антибактериальными препаратами, активными против пневмококка, гемофильной палочки, менингококка. Используются антибиотики из группы пенициллинов (амоксициллин). При развитии тромбозов применяются антикоагулянты (низкомолекулярные, нефракционированные гепарины).
  • Гемотрансфузии. Так как анемия у пациентов с количественными патологиями гемоглобина всегда тяжелая, основу лечения составляют регулярные гемотрансфузии. Людям, страдающим качественными гемоглобинопатиями, переливания крови проводятся только при секвестрационных, гемолитических, а также апластических кризах.
  • Борьба с перегрузкой железа и дефицитом фолатов. Для выведения избытка железа из организма используются хелатирующие средства (дефероксамин). Этот препарат обычно назначается вместе с аскорбиновой кислотой, так как она потенцирует хелатирующее действие дефероксамина. Из-за постоянного гемолиза у больных повышен расход фолатов, поэтому им показан длительный прием больших доз фолиевой кислоты.

Хирургическое лечение

Для ряда пациентов с выраженными признаками гемолиза эффективным лечением является спленэктомия – оперативное удаление селезенки. Другой хирургический вид лечения, позволяющий добиться полной ремиссии – аллотрансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Однако этот метод применяется редко, только в очень тяжелых случаях, так как он сопряжен с высокой частотой летальных исходов. При холелитиазе выполняется холецистэктомия.

Экспериментальное лечение

В настоящее время ведутся клинические исследования по поиску лекарства для излечения гемоглобинопатий. Есть успешные результаты генной терапии СКА. Суть лечения заключается во введении в стволовые клетки пациента гена, кодирующего синтез нормальной бета-глобиновой цепи, с помощью обезвреженного лентивируса. Препарат называется LentiGlobin BB305. Его применение привело к улучшению показателей крови, что позволило отказаться от постоянной стандартной терапии. Также проводятся испытания данного препарата при бета-талассемии.

Прогноз и профилактика

Гемоглобинопатии являются тяжелыми заболеваниями с опасными жизнеугрожающими осложнениями. Пациенты с гомозиготной альфа-талассемией умирают еще до рождения в утробе матери. Больные бета-талассемией погибают до наступления пубертатного возраста от сердечной недостаточности. Люди, имеющие качественные гемоглобинопатии, при грамотном лечении могут прожить дольше 50 лет. Основная причина смерти – бактериальные инфекции, тромботические осложнения. При гетерозиготных формах заболевания в большинстве случаев продолжительность жизни не отличается от общей популяции.

Первичная профилактика проводится среди семей, имеющих высокий риск развития гемоглобинопатий. Она заключается в пренатальной диагностике с прерыванием беременности по медпоказаниям. Пациенты, страдающие качественными аномалиями гемоглобина, обязательно должны получить вакцину от гемофильной палочки, пневмококка, менингококка. Детям от 4 месяцев до 6 лет показано длительное применение пенициллиновых антибиотиков для профилактики инфекций. То же касается больных, перенесших спленэктомию.

Читайте также: