Рекомендации по анализу рентгенограммы акромиально-ключичного сустава в ПЗ проекции
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 21.12.2024
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «27» ноября 2015 года
Протокол № 17
Вывих – полное разъединение суставных концов костей [1].
Название протокола: Вывих ключицы.
Код протокола:
Код(ы) по МКБ-10:
S43.1 Вывих акромиально-ключичного сустава
S43.2 Вывих грудино-ключичного сустава
S43.3 Вывих другой и неуточненной части плечевого пояса
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
УВЧ-терапия – ультравысокочастотная терапия
ЭКГ – электрокардиограмма
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые больные с вывихами ключицы.
Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшера.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
13-15 октября, Алматы, "Атакент"
600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Классификация
Клиническая классификация:
По степени повреждения связочного аппарата:
· полный;
· неполный.
Вывих грудинного конца ключицы подразделяется на:
· предгрудинный;
· загрудинный.
Вывих акромиального конца ключицы подразделяется на:
· надакромиальный;
· подакромиальный.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· рентгенография ключицы в прямой проекции.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· ЭКГ;
· МРТ плечевого сустава (показания: разрыв, растяжение и повреждение связок плечевого сустава);
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
· определение глюкозы крови (по показаниям);
· определение времени свертываемости;
· определение длительности кровотечения;
· биохимический анализ крови (билирубин общий, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, общий белок).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК;
· рентгенография ключицы в прямой проекции;
· ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (по показаниям):
· ОАМ;
· рентгенография плечевого сустава в аксиальной проекции;
· МРТ плечевого сустава (показания: разрыв, растяжение и повреждение связок плечевого сустава);
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
· определение глюкозы крови (по показаниям);
· определение времени свертываемости;
· определение длительности кровотечения;
· биохимический анализ крови: (билирубин общий, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, белок общий).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.
Диагностические критерии.
Жалобы: на
· боли в области плечевого сустава;
· нарушение двигательной функции в плечевом суставе.
Анамнез:
Чаще наличие травмы с непрямым (форсированное движение в плечевом суставе, превышающем его нормальные амплитуды).
Реже от прямого удара в область плечевого сустава.
Физикальное обследование:
При осмотре отмечается:
· вынужденное положение верхней конечности;
· деформация плечевого сустава (при вывихе грудинного конца ключицы отмечается асимметрия ключично-грудинного сочленения, ключица выстоит над грудиной, укорочение надплечья, ступенеобразное выстояние дистального отдела ключицы);
· отек в области ключицы;
· ограничение активных и пассивных движений в плечевом суставе;
· кровоизлияние в окружающие ткани в области плечевого сустава.
При пальпации отмечается:
· сильная боль в области ключицы;
· болезненность, усиливающая при осевой нагрузке и движениях, в области ключично-грудинного, акромиально-ключичного сустава;
· положителен симптом «клавиши»;
· западение в области ключичино-грудинного сочленения.
Лабораторные исследования: отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.
Инструментальные исследования:
· рентгенография ключицы в прямой проекции: отмечается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей. Иногда необходима дополнительная аксиальная проекция.
· для дифференциального диагноза между вывихом и подвывихом необходима симметричная рентгенография обоих акромиально-ключичных сочленений.
· магнитно-резонансная томография: определяются признаки повреждения капсульно-связочного аппарата и сухожилии.
Показания для консультации специалистов:
· консультация нейрохирурга при повреждении плечевого сплетения и сочетанной травме головного мозга;
· консультация хирурга при сочетанной травме живота;
· консультация ангиохирурга при сопутствующем повреждении сосудов;
· консультация терапевта при наличии сопутствующих заболевании терапевтического профиля;
· консультация эндокринолога при наличии сахарного диабета и зоба.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз:
· вывих ключицы надо дифференцировать от перелома ключицы.
Лечение
Цель лечения:
· устранение боли;
· восстановление объема движении в плечевом суставе.
Тактика лечения:
При не полных вывихах показано консервативное лечение. Накладываются повязки типа Дезо. При полных вывихах показано оперативное лечение.
Немедикаментозное лечение:
Режим свободный.
Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
Медикаментозное лечение (таблица 1):
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при вывихе ключицы:
| № | Препарат | Дозирование | Длительность применения | Уровень доказательности |
| Препарат для проведения блокады | ||||
| 1 | Прокаин | |||
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
· наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие косыночные повязки, гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 3-4 недель.
Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для исключения рецидива вывиха и профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня;
· новокаиновые блокады.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
· наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие косыночные повязки, гипсовые повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 3-4 недель.
Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для исключения рецидива вывиха и профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [7];
· новокаиновые блокады.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи:
· наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие косыночные повязки, брейс, ортез).
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Показания: полный вывих ключицы.
Противопоказания: сопутствующие заболевания.
При полном вывихе акромиального конца и вывихах грудинного конца ключицы показано оперативное лечение:
· восстановление связок;
· открытое и закрытое вправление вывиха с фиксацией различными конструкциями;
· другие восстановительные и пластические манипуляции на кости лопатки, ключицы и грудной клетки;
· закрытая репозиция вывиха других уточненных локализации;
· открытая репозиция вывиха других уточненных локализации;
· ушивание суставной капсулы или связки верхней конечности.
Дальнейшее ведение:
Мероприятия по ранней медицинской реабилитации:
· локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
· ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур).
· магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
· УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
· лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
· устранение боли;
· восстановление двигательной функции плечевого сустава.
· индекс Бартела – выше 85 баллов;
· MRC- scale – от 3 баллов;
· индекс Карновского – 80 баллов;
· гониометрия – менее 80% от нормы.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Прокаин (Procaine) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
Госпитализация
Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· при полном вывихе ключицы.
Показания для плановой госпитализации:
· при полном вывихе ключицы.
Профилактика
Профилактика травматизма:
· соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве;
· соблюдение правил дорожного движения;
· соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье, прыжки с высоты, переход с балкона на балкон и прочие);
· создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.);
· проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола:
1) Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, заместитель директора по клинической работе РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
2) Мурсалов Нагмет Капанович – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заведующий отделением травматологии №5.
3) Балгимбаев Арман Куралбаевич – РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» врач-травматолог 1 категории.
4) Абильмажинов Мухтар Толегенович – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующий кафедры травматологии и ортопедии.
5) Ботаев Руслан Сагатович – руководитель центра политравмы и восстановительной ортохирургии КГП на ПХВ «Городская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны.
6) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии» клинический фармаколог.
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензенты: Тулеубаев Берик Еркебуланович – доктор медицинских наук РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Повреждение акромиально-ключичного сочленения
Одной из самых коварных травм, не всегда поддающихся своевременному распознаванию и полноценному лечению, является повреждение акромиально-ключичного сочленения. Характерное преимущественно для спортсменов и людей трудоспособного возраста, оно требует безотлагательного обращения за травматологической помощью и проведения последовательных лечебно-восстановительных мероприятий.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 24 Июня 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины повреждения акромиально-ключичного сочленения
Акромиально-ключичный сустав (АКС) – это подвижное соединение латерального конца лопатки с ключицей, являющееся единственным звеном, связывающим туловище с верхней конечностью. Существует несколько травмирующих факторов, приводящих к нарушению взаимоотношения суставных поверхностей:
- падение на плечо или локоть
- резкий рывок за руку сверху вниз
- удар в область задне-верхней поверхности плечевого сустава
- боковое сдавливание грудной клетки
- поперечное сжатие надплечий
Вывих или разрыв акромиально-ключичного сочленения составляет порядка 19% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата.
Симптомы повреждения АКС
В случае смещения акромиального конца ключицы самым характерным признаком является боль и ограничение подвижности. В области повреждения быстро развивается отек, вывихнутый сегмент приподнимается и отходит немного назад. Практически всегда наблюдается специфический симптом «клавиши»: при нажатии на выступающий край он становится на место, а при отпускании снова отклоняется. В первые часы после травмы отмечается ложное удлинение руки.
В отличие от частичного повреждения, полный разрыв связок акромиально-ключичного сочленения сопровождается выраженной суставной нестабильностью. Слева или справа, в проекции акромиальной части ключицы, появляется массивный кровоподтек. Непереносимая боль практически полностью обездвиживает верхнюю конечность и ее приходится поддерживать здоровой рукой.
Классификация повреждений
Повреждение АКС может быть свежим (если после травмирования прошло менее 3-х дней), несвежим (от 3-х суток до 3-х недель) и застарелым (более 4-х недель).
В зависимости от степени тяжести травмы выделяют:
- неполный вывих: разрыв одной акромиально-ключичной связки
- полный вывих: разрыв обеих связок и капсулы сустава.
Исходя из направления смещения повреждения бывают над- и подакромиальными. Последние, встречающиеся очень редко, сопровождаются разрывом всех связок и надвиганием поврежденного конца ключицы на лопатку.
Для уточнения характера травмы акромиально-ключичного сочленения применяются инструментальные методы визуализации:
Ранее достаточным основанием для постановки диагноза считался обнаруженный разрыв акромиального сочленения на рентгене. Однако при неполных вывихах рентгенологическая картина далеко не всегда отражает реальное состояние пациента. Поэтому при диагностике повреждений АКС самой информативной признана магнитно-резонансная томография. Безопасный и безболезненный метод визуализации дает оценку состоянию всех мягких тканей, позволяет максимально точно определить границы поражения внутрисуставных связок, капсулы и синовиальной оболочки сустава.
К какому врачу обратиться
Лечением разрывов акромиально-ключичного сочленения занимается ортопед-травматолог.
Рекомендации по анализу рентгенограммы акромиально-ключичного сустава в ПЗ проекции
Рекомендации по анализу изображений (рис. 1):
РИСУНОК 1 Рентгенограмма лопатки в ПЗ проекции: правильное положение.
• Передний и задний края суставной впадины лопатки почти накладываются друг на друга
• Грудная полость накладывается на позвоночный край лопатки, а не на ее латеральный край
• Отсутствует наложение ключицы на верхний угол лопатки
• Диафиз плечевой кости отведен на 90° (рис. 3 и 4)
• Отсутствует продольное проекционное укорочение лопатки
• Верхний угол лопатки визуализируется чуть ниже ключицы (на 0,6 см)
• Середина тела лопатки находится в центре экспозиционного поля
• В экспозиционное поле входит лопатка
• Структуры лопатки, накладывающиеся на грудную клетку, характеризуются приемлемым контрастным разрешением
РИСУНОК 3 Рентгенограмма лопатки в ПЗ проекции без отведения плеча. РИСУНОК 4 Рентгенограмма лопатки в ПЗ проекции с недостаточной ретракцией плечевого сустава. РИСУНОК 5 Рентгенограмма лопатки в ПЗ проекции: перелом.
а) Отведение плечевой кости. Плечевая кость отводится в плечевом суставе при ротации лопатки вокруг грудной клетки. Отведение плеча на две трети происходит за счет движения в плечевом суставе, и на одну треть — за счет движения лопатки. При отведении плеча латеральный край лопатки выдвигается из-под грудной клетки, вследствие чего суставная впадина лопатки смещается вверх. Поскольку отведение плеча на первые 60° обеспечивается преимущественно плечевым суставом без сопутствующего движения лопатки, то для отображения всего латерального края лопатки без наложения на него грудной клетки, как и для отображения надостной ямки и верхнего угла лопатки без наложения ключицы, плечевую кость следует отвести как минимум на 90°. Если плечевая кость отведена меньше чем на 60°, нижнелатеральный край лопатки будет накладываться на грудную клетку, а ключица — на верхний угол лопатки (рис. 3).
б) Ретракция плечевого сустава. Если рентгенография лопатки в ПЗ проекции выполняется без отведения плеча на исследуемой стороне, то тело лопатки будет располагаться под углом 35-45° к ПИ, что приведет к его поперечному проекционному укорочению. Чтобы уменьшить выраженность поперечного проекционного укорочения тела лопатки и улучшить его визуализацию, рентгенографию выполняют в положении лежа на спине с отведенной плечевой костью, согнутым локтевым суставом и супинацией кисти за счет наружной ротации плеча (рис. 4).
При отведении плечевой кости лопатка скользит вокруг поверхности грудной клетки, вследствие чего из-под нее выдвигаются нижний угол и латеральный край лопатки. Сгибание локтевого сустава и супинация кисти приводят к ретракции плечевого сустава за счет давления на латеральный край тела лопатки, благодаря чему он смещается назад, что позволяет уменьшить выраженность проекционного укорочения тела лопатки. Чтобы обеспечить максимальную ретракцию плечевого сустава за счет силы тяжести, рентгенографию выполняют в положении лежа на спине. О недостаточном отведении плеча и недостаточной ретракции плечевого сустава свидетельствуют избыточное проекционное укорочение тела лопатки и визуализация суставной впадины лопатки почти в торец (см. рис. 4).
в) Наклон верха срединной коронарной плоскости вперед. Если при рентгенографии лопатки в ПЗ проекции срединная коронарная плоскость была ориентирована неправильно вследствие вертикального положения пациента или наличия кифоза, то тело лопатки может подвергнуться продольному проекционному укорочению. Чтобы его избежать, верхнегрудной отдел позвоночника следует выпрямить и срединную коронарную плоскость расположить параллельно ПИ. Если при рентгенографии лопатки в ПЗ проекции плечо было отведено в достаточной степени, а верхний угол лопатки располагался приблизительно на 0,6 см ниже ключицы, то лопатка подвергнется продольному проекционному укорочению. Если верхний угол лопатки визуализируется на расстоянии менее 0,6 см от ключицы, то верх срединной коронарной плоскости был наклонен вперед. Если верхний угол лопатки виден более чем на 0,6 см ниже ключицы, то верх срединной коронарной плоскости был наклонен назад.
г) Дыхание. Несмотря на то, что толщина лопатки в ПЗ проекции приблизительно одинакова, интенсивность изображения на протяжении лопатки неоднородна. На рентгенограмме лопатки в ПЗ проекции ее медиальный отдел, накладывающийся на грудную полость, характеризуется меньшей яркостью по сравнению с латеральным отделом, накладывающимся на мягкие ткани плечевого пояса. Разница в яркости обусловлена разной атомной плотностью грудной полости и костных структур плечевого сустава. Так, в грудной полости находятся наполненные воздухом легкие, содержащие мало атомов, в то время как в структурах плечевого сустава концентрация атомов выше. Фотоны по мере прохождения излучения через тело в грудной полости поглощаются меньше, чем в плечевом поясе. Чтобы увеличить контрастное разрешение в области лопатки, накрадывающейся на грудную полость, можно выполнять рентгенографию на выдохе. Это позволит уменьшить количество воздуха и слегка увеличить плотность ткани в исследуемой зоне.
Пример анализа рентгенограмм лопатки в ПЗ проекции
а) Анализ. Нижнелатеральный край лопатки накладывается на грудную полость, верхний угол лопатки накладывается на ключицу. Плечевая кость была отведена недостаточно.
б) Коррекция. Отведите плечевую кость на 90° относительно туловища.
Рекомендации по анализу изображений (рис. 1 и 2):
РИСУНОК 1 Рентгенограмма акромиально-ключичного сустава в ПЗ проекции (без нагрузки): правильная укладка. РИСУНОК 2 Рентгенограмма акромиально-ключичного сустава в ПЗ проекции (с нагрузкой): правильна укладка.
• Латеральный отдел ключицы направлен горизонтально
• Между латеральным концом ключицы и верхушкой акромиального отростка визуализируется промежуток в 0,3 см (рис. 5)
• Наложение латерального конца ключицы на акромиальный отросток минимально
• Ключица и верхний угол лопатки находятся на одном поперечном уровне (рис. 6 и 7)
• АК сустав находится в центре экспозиционного поля как при рентгенографии без нагрузки, так и при рентгенографии с нагрузкой (рис. 8 и 9)
• В экспозиционное поле входят латеральный конец ключицы, акромиальный отросток и верхний угол лопатки
• Рентгенограмма с нагрузкой помечена словесным маркером или стрелкой, указывающей вниз
РИСУНОК 5 Рентгенограммы акромиально-ключичных суставов в ПЗ проекции с ротацией и без ротации. РИСУНОК 6 Рентгенограмма акромиально-ключичного сустава в ПЗ проекции. Верх срединной коронарной плоскости был наклонен вперед. РИСУНОК 7 Рентгенограмма акромиально-ключичного сустава в ПЗ проекции. Верх срединной коронарной плоскости был наклонен назад.
а) Показания к исследованию. Чтобы выявить повреждение АК связки, натянутой между латеральным концом ключицы и акромиальным отростком, сначала выполняют рентгенографию АК сустава в ПЗ проекции без нагрузки. Затем проводят рентгенографию в этой же проекции с нагрузкой, для чего пациент удерживает каждой рукой предметы массой 2-3,5 кг (см. рис. 3 и 4). При повреждении АК связки суставная щель АК сустава на рентгенограммах с нагрузкой будет шире, чем на рентгенограммах без нагрузки.
б) Рентгенография с нагрузкой. Для выполнения рентгенографии с нагрузкой пациенту необходимо удерживать обеими руками предметы с одинаковой массой вне зависимости от того, проводится ли исследование одного сустава или двух. При этом плечевые суставы должны располагаться на одном поперечном уровне. Прикрепите предметы к запястьям или к предплечьям, согнув локтевые суставы на 90°, и попросите пациента расслабить плечи, чтобы они под весом этих предметов опустились.
в) Поворот туловища в сторону исследуемого АК сустава. Если при рентгенографии АК сустава в ПЗ проекции туловище было повернуто в сторону исследуемого сустава, на рентгенограмме латеральный конец ключицы и верхушка акромиального отростка вследствие ротации перестанут визуализироваться в профиль, что приведет к сужению или закрытию суставной щели АК сустава. Кроме того, грудная клетка вследствие движения в сторону лопатки будет накладываться на ее тело в большей степени (рис. 5, правый плечевой сустав).
г) Поворот туловища в противоположную сторону от исследуемого АК сустава. Если при рентгенографии АК сустава в ПЗ проекции туловище было повернуто в противоположную сторону от исследуемого сустава, на рентгенограмме в случае небольшой ротации латерального конца ключицы и верхушки акромиального отростка суставная щель АК сустава будет слегка расширена, а в случае большей ротации — может быть закрыта. Тело лопатки будет накладываться на грудную клетку в меньшей степени (см. рис. 5, левый плечевой сустав).
д) Наклон верха срединной коронарной плоскости вперед. Если при рентгенографии АК сустава в ПЗ проекции верх срединной коронарной плоскости наклонен вперед, на рентгенограмме латеральный конец ключицы будет больше накладываться на акромиальный отросток, а верхний угол лопатки будет визуализироваться выше ключицы (рис. 6).
е) Наклон верха срединной коронарной плоскости назад. Если при рентгенографии АК сустава в ПЗ проекции верх срединной коронарной плоскости наклонен назад, на рентгенограмме латеральный конец ключицы будет меньше накладываться на акромиальный отросток, а верхний угол лопатки будет визуализироваться ниже ключицы (рис. 7).
РИСУНОК 8 Рентгенограмма акромиально-ключичного сустава в ПЗ проекции без нагрузки. Положение ЦП было правильным (отмечено звездой). РИСУНОК 9 Рентгенограмма акромиально-ключичного сустава в ПЗ проекции с нагрузкой. Положение ЦП было неправильным (отмечено звездой).
ж) Положение ЦЛ. Поскольку при рентгенографии с нагрузкой под воздействием дополнительного веса опустятся не только плечи, но и АК суставы, то перед повторной экспозицией, необходимо пропальпировать АК суставы и убедиться в том, что ЦЛ направлен в то же место, что и при рентгенографии без нагрузки. Если этого не сделать, рентгеновские лучи вследствие расхождения будут по-разному пересекать АК сустав, что приведет к диагностическим ошибкам. Сравните рентгенограммы одного и того же пациента на рис. 8 и 9, полученные соответственно без нагрузки и с нагрузкой. Поскольку при рентгенографии ЦЛ был направлен в разные места, невозможно понять, обусловлено ли расширение суставной щели АК сустава на рентгенограмме с нагрузкой повреждением связки или неправильным положением ЦЛ. Для пальпаторного определения локализации АК сустава, необходимо идентифицировать наиболее латеральную часть ключицы и опуститься вниз на 1 см.
з) Одновременная рентгенография АК суставов. В некоторых медицинских учреждениях стандартно выполняется одновременная рентгенография АК суставов. Для этого пациент должен находиться в вертикальном положении спиной к ПИ так, чтобы плечевые суставы располагались на равном расстоянии от ПИ, а срединная коронарная плоскость была вертикальна. Расположите срединную сагиттальную плоскость по центру ПИ и направьте ЦЛ перпендикулярно срединной сагиттальной плоскости в точку на 2,5 см выше яремной вырезки.
Отколлимируйте экспозиционное поле так, чтобы его высота составляла приблизительно 10 см, а ширина равнялась ширине ПИ. Выполните экспозицию без нагрузки, а затем с нагрузкой. К недостаткам одновременной рентгенографии А К суставов относят более высокую лучевую нагрузку на щитовидную железу, а также отображение АК суставов рентгеновскими лучами, отклоненными от ЦЛ на больший угол. При применении такого метода увеличение РИПИ до 183 см позволяет уменьшить выраженность проекционного увеличения и уместить оба сустава в экспозиционном поле (рис. 10).
Рекомендации по анализу рентгенограммы ключицы в передне-задней проекции (ПЗ проекции)
Рекомендации по анализу рентгенограмм (рис. 1):
РИСУНОК 1 Рентгенограмма ключицы в ПЗ проекции: правильное положение.
• Медиальный конец ключицы находится вблизи латерального края позвоночного столба (рис. 3 и 4)
• Ключица и верхний угол лопатки визуализируются на одном поперечном уровне (рис. 5 и 6)
• Середина ключицы находится в центре экспозиционного поля
• В экспозиционное поле входят ключица и акромиальный отросток
РИСУНОК 3 Рентгенограмма ключицы в ПЗ проекции. Пациент повернут в противоположную сторону от исследуемой ключицы. РИСУНОК 4 Рентгенограмма ключицы в ПЗ проекции. Пациент повернут в сторону исследуемой ключицы. РИСУНОК 5 Рентгенограмма ключицы в ПЗ проекции. Верх срединной коронарной плоскости наклонен вперед. РИСУНОК 6 Рентгенограмма ключицы в ПЗ проекции. Верх срединной коронарной плоскости наклонен назад.
а) Поворот туловища в противоположную сторону от исследуемой ключицы. На рентгенограмме ключицы в ПЗ проекции выявить ее ротацию и продольное проекционное укорочение можно, сравнив положение медиального конца ключицы и позвоночного столба. Если туловище отвернуто от исследуемой ключицы, то ее медиальный конец будет накладываться на позвоночный столб (рис. 3).
б) Поворот туловища в сторону исследуемой ключицы. Если при рентгенографии ключицы в ПЗ проекции туловище повернуто к исследуемой ключице, на рентгенограмме медиальный конец ключицы будет отодвинут от позвоночного столба, а сама она будет подвергаться продольному проекционному укорочению (рис. 4).
в) Наклон верха срединной коронарной плоскости вперед. Если при рентгенографии ключицы в ПЗ проекции верх срединной коронарной плоскости наклонен вперед, на рентгенограмме верхний угол лопатки будет визуализироваться выше ключицы (рис. 4).
г) Наклон верха срединной коронарной плоскости назад. Если при рентгенографии ключицы в ПЗ проекции верх срединной коронарной плоскости наклонен назад, на рентгенограмме верхний угол лопатки будет визуализироваться ниже ключицы (рис. 5).
Пример анализа рентгенограмм ключицы в ПЗ проекции
а) Рентгенограмма 1:
1. Анализ. Медиальный конец ключицы отодвинут от латерального края позвоночного столба. Туловище было повернуто в сторону исследуемого плечевого сустава.
2. Коррекция. Поверните туловище в противоположную сторону так, чтобы плечевые суставы располагались на равном расстоянии от ПИ.
б) Рентгенограмма 2:
1. Анализ. Верхний угол лопатки проецируется выше середины ключицы. Верх срединной коронарной плоскости был наклонен вперед.
2. Коррекция. Выпрямите верхнегрудной отдел позвоночника так, чтобы срединная коронарная плоскость располагалась параллельно ПИ.
в) Рентгенограмма 3:
1. Анализ. Верхний угол лопатки проецируется ниже середины ключицы. Верх срединной коронарной плоскости был наклонен назад. Медиальный конец ключицы не входит в экспозиционное поле. ЦЛ был направлен издишне латерально.
2. Коррекция. Выпрямите верхнегрудной отдел позвоночника так, чтобы срединная коронарная плоскость располагалась параллельно ПИ. Направьте ЦЛ медиальнее приблизительно на 2,5 см. Отколлимируйте экспозиционное поле так, чтобы в него вошел медиальный конец ключицы.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.7.2021
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Читайте также: