Рентгенография, КТ при завороте желудка

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Какое место в общем диагностическом ряду занимает компьютерная томография желудка? Какие виды патологий она помогает выявить?

На эти и другие вопросы отвечает врач-рентгенолог «Клиника Эксперт» Курск Любовь Александровна Лазарева.

— Любовь Александровна, что представляет собой КТ желудка?

— Это неинвазивный высокоинформативный метод исследования. Он позволяет оценить состояние стенок желудка, выявить патологию желудка, при необходимости – уточнить диагноз. Также с помощью этого метода собирается информация перед оперативным лечением. Замечу ещё: в Курске КТ желудка проводится пока только в нашей клинике.

— КТ и МСКТ желудка – это одно и то же исследование?

— По сути, да, поскольку компьютерная томография желудка проводится только на более современном, мультиспиральном компьютерном томографе (отсюда и аббревиатура – МСКТ). Преимущества этого аппарата заключаются в том, что пациент испытывает при исследовании меньшую лучевую нагрузку, сама процедура занимает меньше времени, выше качество результатов исследования и информативность. То есть, если в двух словах, МСКТ – это следующий шаг в развитии КТ.

Подробнее о методе компьютерной томографии читайте в нашей статье: Когда КТ незаменима?

— Верно ли, что золотым стандартом при исследовании желудка является эндоскопический метод – фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)? И если да, то почему вообще может возникнуть вопрос, проводить пациенту ФГДС или КТ желудка?

— Да, верно: фиброгастродуоденоскопия считается в медицине оптимальным методом при исследовании желудка. Однако некоторые патологии, которые выявляются с помощью ФГДС, требуют дополнительных исследований, поскольку врач не всегда получает всю необходимую информацию. Это касается таких заболеваний, как доброкачественные и злокачественные образования желудка. Также МСКТ желудка проводится при планировании оперативного вмешательства, поскольку этот метод позволяет врачу оценить степень распространения патологического процесса за пределы желудка, наличие отдалённых метастазов и поражение регионарных лимфоузлов. ФГДС такую информацию не даёт.

С другой стороны, в отдельных случаях фиброгастродуоденоскопия может быть назначена после МСКТ, как дополнительное обследование.

— В каких случаях и кто может назначать КТ желудка?

— Направление на исследование может выдать терапевт, гастроэнтеролог, хирург и онколог. Это делается с целью постановки диагноза при наличии у пациента жалоб, касающихся желудочно-кишечного тракта. Или, если диагноз уже поставлен, но требуется получить дополнительную информацию.

— Сразу хотелось бы уточнить вопрос о направлении на КТ желудка: всегда ли оно нужно?

— Желательно, чтобы у пациента было направление врача и результаты других, ранее проведенных исследований (ФГДС, рентгеновское исследование).

— Что показывает МСКТ желудка?

— КТ (МСКТ) желудка помогает выявить такие патологии, как воспалительные изменения стенок желудка, язвенные поражения, аномалии развития, доброкачественные и злокачественные образования, наличие отдалённых метастазов.

Наверное, здесь стоит пояснить, что имеется в виду под отдалёнными метастазами. Скажем, врач исследует первичный злокачественный процесс в желудке. При сканировании он видит рядом расположенные органы, в которых и может обнаружить метастазы (например, в печени, лимфоузлах).

Читайте материалы по теме:

— Как делается КТ желудка?

— Во-первых, КТ желудка всегда проводится с контрастом (иначе исследование будет неинформативным, и можно пропустить серьёзную патологию). Поэтому предварительно мы обязательно оцениваем функцию работы почек пациента, для этого выполняется определённый анализ крови.

Во время исследования пациент лежит на спине. Сначала КТ делается на задержке дыхания без контраста (это буквально несколько секунд), затем внутривенно вводится контрастное вещество и проводится серия сканирований. В общей сложности процедура занимает не больше 20-30 минут. Но по окончании исследования мы ещё примерно полчаса не отпускаем пациента, наблюдаем его, смотрим, чтобы не было аллергических реакций.

— Нужна ли пациенту какая-то особая подготовка перед проведением КТ желудка?

— Да. Исследование проводится на голодный желудок. За 10-15 минут до процедуры пациент выпивает 500-750 миллилитров обычной воды, а уже непосредственно перед началом исследования – ещё 250-500 миллилитров.

— Существуют ли противопоказания к КТ желудка?

— Да. Это аллергия на йод и йодсодержащие препараты, почечная недостаточность. И ещё: поскольку проводить исследование КТ желудка без контраста нет смысла (это неинформативно), данное исследование не проводится также беременным женщинам и в период лактации.

— Любовь Александровна, а что вы могли бы сказать о рентгене желудка? Применяется ли он в настоящее время? И если да, то что более информативно – рентген или КТ желудка?

— Рентгеновское исследование желудка – достаточно распространённый метод диагностики, в основном его используют в поликлинических условиях. Он позволяет обнаружить:

грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;
язвенные дефекты стенки желудка;
полипы;
варикозное расширение вен пищевода, парагастральных вен (в том числе для оценки формирования порто-системных анастомозов при синдроме портальной гипертензии);
наличие опухолевых процессов;
сужение выходного отдела желудка.

При рентгеноскопическом исследовании желудка дополнительно мы можем оценить функциональное состояние органа.

В объёме получаемой информации о состоянии стенок желудка, распространённости патологического процесса за его пределы, состоянии окружающих органов и структур рентгеновское исследование желудка по своей информативности уступает компьютерной томографии. Но не стоит его полностью исключать, у него есть свое достойное место в диагностическом поиске.

Вообще, на практике диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта и, в частности, самого желудка чаще всего начинается с фиброгастродуоденоскопии. Потом может быть назначен рентген и, чтобы получить максимум информации, делается компьютерная томография. Если пациент не в состоянии пройти ФГДС, ему могут сразу назначить КТ желудка. В целом все эти методы дополняют друг друга.

— И последний вопрос: можно ли делать КТ желудка детям? Бывает ли вообще в этом необходимость?

— Исследование проводится строго по медицинским показаниям и направлению доктора.

Беседовал Игорь Чичинов

Если вам нужно сделать КТ желудка, записаться на исследование можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах

Редакция рекомендует:

Для справки:

Лазарева Любовь Александровна

В 2007 г. окончила Курский Государственный медицинский университет (специальность «Лечебное дело»).

В 2008 г. окончила интернатуру по специальности «Терапия», в 2011 г. - по специальности «Рентгенология».

В 2012 г. - повышение квалификации на тему «Избранные вопросы МРТ-диагностики».

В 2015 г. - повышение квалификации по специальности «Рентгенология».

С 2010 г. работает врачом-рентгенологом в «Клиника Эксперт» Курск. Принимает по адресу: г. Курск, ул. Карла Либкнехта, д. 7.

Другие статьи по теме

Компьютерная томография костей черепа – исследование довольно распространённое. Однако при некоторых болезнях. КТ височных костей: когда бывает нужно это исследование?

Когда необходима КТ головного мозга? Как её проводят? Насколько безопасно такое исследование? Не только МРТ. Что покажет КТ головного мозга?

Доктор направил вас на МСКТ для определения количества кальция в артериях сердца. МСКТ для определения коронарного кальция: что это за исследование?

Рентгенография, КТ при завороте желудка

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Большое количество рентгеноскопических исследований пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки сейчас выполняется пациентам с анатомическими изменениями, обусловленными оперативными вмешательствами

• Некоторые вмешательства являются настолько распространенными, что рассматриваются отдельно:
о Состояние после оперативных вмешательств на пищеводе
- В т. ч. эзофагэктомия с интерпозицией желудка о Осложнения после фундопликации
о Бариатрические операции

• Цели при оценке других вмешательств:
о Характеристика анатомических изменений после оперативного вмешательства
о Описание диагностических подходов для оценки изменений у пациентов после операции
о Описание лучевых и клинических признаков, характерных для различных осложнений

2. Хирургические вмешательства:

• Резекция желудка по Бильрот 1 (Б1):
о Антрумэктомия и гастродуоденостомия
о Модификация Полна: анастомоз накладывается на оставшуюся часть культи желудка на всю ее ширину
о Модификация Гофмейстера: используется только часть желудка (обычно большая кривизна)

(Слева) На рентгенограмме, полученной после 30-минутной задержки при исследовании пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке пожилому мужчине, перенесшему резекцию желудка по Бильрот 2 по поводу доброкачественной язвенной болезни 15 лет назад, определяется, что контраст поступает преимущественно в приводящую петлю, в то время как отводящая петля заполняется контрастом в меньшем количестве и с задержкой.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется расширение просвета и утолщение стенки культи желудка возле желудочно-тонкокишечного анастомоза, обусловленное раком желудка. Визуализируется также метастаз в печень.

3. Операции, выполняемые при раке желудка:
• Выбираются в зависимости от локализации и размера опухоли
• Могут использоваться различные модификации резекции желудка по Б1 и Б2 или гастрэктомия:
о После гастрэктомии обычно формируется эзофагоеюнальный анастомоз
• Обычно предполагается практически полная денервация желудка:
о Что приводит к изменению перистальтики желудка и кишечника, и нарушению абсорбции

4. Осложнения резекции желудка по Бильрот:

• Рецидивный или вновь возникший рак:
о У пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу рака, имеется высокий риск рецидива опухоли
- Рецидив может возникать в области анастомоза или культи желудка, часто обусловливая утолщение стенки или обструкцию
- Метастазы в лимфоузлах (чревных, забрюшинных, брыжеечных)
- Метастазы по брюшине (узелковое утолщение брюшины или сальника, отграниченный асцит)
- Гематогенные метастазы в печени, легких, надпочечниках, яичниках (опухоль Крукенберга)
о Пациенты, перенесшие резекцию желудка по Б2 по поводу доброкачественной язвы, также относятся к группе высокого риска:
- У них в 3-6 раз выше риск развития рака культи желудка со скрытым периодом продолжительностью 15-20 лет
- Вызван хроническим желчным гастритом и ахлоргидрией

• Застой содержимого желудка:
о Приводит к вздутию живота после приема пищи, рвоте, снижению веса тела
о Не всегда возникает в результате механической обструкции:
- Может быть исходом вагусной денервации, гастрита и т. д.

• Демпинг-синдром:
о Симптомы: слабость, головокружение, потливость, тошнота, резкая боль, диарея
о Желание немедленно прилечь после приема пищи
о Объясняется вазомоторными и сердечно-сосудистыми причинами
о Распространенность составляет 5-50% в зависимости от типа вмешательства
о Обычно проявления демпинг-синдрома корректируются путем изменений диеты:
- Реже требуется повторная операция

• Формирование безоара:
о Частота возникновения безоаров увеличивается после вмешательств Б1 и Б2
о Предрасполагающие факторы: ахлоргидрия, денервация, отсутствие зубов, стриктура в области анастомоза
о Безоар нужно отличать от полупереваренной пищи, которая в конечном счете проходит через анастомотическое отверстие:
- Безоар принимает форму желудка, содержит включения газа, «плавает» на поверхности жидкого содержимого желудка, не проходит вместе с пищей

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется выраженная брыжеечная лимфаденопатия в результате лимфогенного метастазирования опухоли.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этого же пациента визуализируется большая опухоль в брыжейке, обрастающая отводящую петлю. Виден также просвет приводящей петли, заполненный контрастом. Частота возникновения рака желудка увеличивается после оперативного вмешательства по Бильрот 2, особенно спустя 15 и более лет.

• Нарушение герметичности анастомоза:
о Может возникать после любого вмешательства:
- Чаще после операций по поводу рака желудка, особенно после тотальной гастрэктомии с формированием гастроеюноанастомоза
- В возникновении утечки играют роль множество факторов, в т. ч. истощение пациента
о Раннее осложнение:
- Возникает через несколько дней или недель после вмешательства
о Распознается на основании наличия внепросветного газа, контрастного вещества, жидкости:
- Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ в некоторых случаях является лучшим методом диагностики нарушения герметичности анастомоза
- КТ необходима для оценки распространенности жидкости или абсцессов в целом
- На КТ можно выявить непрямые признаки утечки, пропущенные при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ (до 50% случаев)
- Отграниченные скопления жидкости и газа, экстравазация контрастного вещества

• Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки:
о Отграниченное скопление жидкости в поддиафрагмальном пространстве на КТ:
- Редко выявляется при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
о Желчь и панкреатический «сок» приводят к воспалению брюшины, что проявляется ее утолщением и контрастным усилением

• Язва в области анастомоза:
о Может возникать после Б1 и Б2
о Обычно со стороны тонкой кишки в области анастомоза
о Из-за измененной анатомии и утолщения складок язва плохо определяется при использовании методов лучевой диагностики
- Предпочтение отдается эндоскопическому исследованию

• Еюногастральная инвагинация:
о Редкое осложнение резекции желудка по Б2
о Возникает в результате выпадения тощей кишки через анастомотическое отверстие в культю желудка
о Может привести к обструкции кишечника, а также, возможно, к ишемии:
- На КТ или рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ распознается как дефект наполнения в желудке с наличием складок тощей кишки и перистальтики

• Синдром приводящей петли:
о Обструкция приводящей петли в области анастомоза или возле него обусловливает дилятацию о Петля растягивается из-за поступления в нее желчи и панкреатического секрета
о Симптомы: боль, тошнота, признаки билиарной обструкции
о Синдром приводящей петли может быть пропущен при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ либо может быть заподозрен на основании косвенных признаков:
- Приводящая петля не заполняется контрастным веществом, принятым через рот (может быть вариантом нормы)
о На КТ обнаруживается растяжение приводящей петли (вторая и третья часть двенадцатиперстной кишки):
- Может обнаруживаться опухоль культи желудка или кишки, являющаяся причиной возникновения обструкции

• Хронический гастрит культи желудка:
о Постоянное воздействие на слизистую желудка желчи и панкреатического «сока»:
- Практически всегда приводит к возникновению гастрита
- Затем процесс может прогрессировать с возникновением кишечной метаплазии и рака
- На КТ или при рентгеноскопии (-графии) верхних отделов ЖКТ определяется утолщение складок, возможна также визуализация язв или опухоли

(Слева) Еюногастральная инвагинация как осложнение резекции желудка и создания анастомоза по Бильрот 2. На КТ определяется петля тощей кишки с толстой стенкой и признаками ишемии, находящаяся внутри растянутой культи желудка.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется ретроградная инвагинация с внедрением кишки, жировой клетчатки брыжейки и сосудов в культю желудка. Это достаточно редкое осложнение, которое, тем не менее, может привести к кишечной обструкции и ишемии.

5. Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола исследования:
о Непосредственно после операции:
- Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ или КТ с водорастворимым контрастом:
Следует применять неионные низкоосмолярные контрастные средства, если есть вероятность аспирации
- Оценить несостоятельность анастомоза можно на основании следующих признаков: расхождения цепочки швов, перфорации кишки, наличия абсцесса
- Предварительно выполняется ориентировочная рентгенограмма органов брюшной полости:
С ее помощью можно обнаружить хирургические клипсы, дренажи и т. д.
Позволяет более очевидно идентифицировать негерметичность анастомоза на рентгенограммах после оперативного вмешательства
о Более поздние способы оценки:
- Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью
- Исследование с тугим заполнением контрастом позволяет дать ответ на наиболее важные клинические вопросы
- При двойном контрастировании лучше визуализируются поверхностные язвы, однако этот метод исследования сложнее в плане выполнения и интерпретации

б) Клинические особенности. Проявления резекции желудка по Бильрот:
• Другие признаки/симптомы:
о Другие осложнения:
- Присоединение инфекции:
Самая частая причина заболеваемости и смертности после оперативных вмешательств на желудке
о Инфекции легких, органов мочевыделительной системы:
Инфицирование операционной раны; инфекция часто свидетельствует о нарушении герметичности анастомоза
Не дренированная жидкость может инфицироваться (на КТ при этом определяется периферическое контрастное усиление и включения газа)
Пневмоперитонеум может определяться в норме после операции или быть признаком нарушения герметичности анастомоза
- Нарушение моторики пищевода:
Обусловлено ваготомией или интраоперационным повреждением
- Эзофагит:
Возникает в результате заброса в пищевод кислого либо щелочного содержимого
- Нарушение опорожнения желудка:
Гастропарез или обструкция выходного отдела
Безоар
Генерализованный илеус
Фистулы (желудочно-ободочная, желудочно-тонкокишечная)
- Мальабсорбция:
Недостаточное смешивание панкреатического сока, желчи и содержимого кишечника
Непреднамеренное формирование гастроилеостомы
- Кровотечение:
Сторожевой сгусток-кровь высокой плотности (45-65 единиц Хаунсфилда), имеющий неоднородную структуру, возле источника кровотечения
- Панкреатит:
Возникает в результате повреждения поджелудочной железы во время операции или при прорастании в нее опухоли желудка; необходима частичная панкреатэктомия

в) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ является методом первой линии в выявлении осложнений механического характера, обусловленных оперативными вмешательствами на желудке:
о Нарушение герметичности анастомоза, обструкция и др.
о Пропуски нарушения герметичности анастомоза имеют место в 50% случаев (в отдельных исследованиях)
• КТ является оптимальным методом контроля осложнений после операции в целом:
о Позволяет обнаружить инфекционные, механические осложнения, опухоль и т.д.
• ПЭТ /КТ: оптимальный метод, используемый с целью контроля рецидива рака желудка
• Абсцессография:
о Контрастное вещество вводится через дренаж, установленный хирургическим путем или под рентгеновским контролем
о Может определяться затемнение кишки или желудка:
- Что свидетельствует о том, что причиной инфицированного скопления жидкости является нарушение герметичности анастомоза

2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо попытаться идентифицировать анатомические изменения на КТ, используя медицинскую документацию (протокол операции и т.д.):
о Важно определить, например, чем образована приводящая петля:
- Приводящая петля всегда включает в себя третью часть двенадцатиперстной кишки
- Находится между аортой и верхними брыжеечными сосудами, пересекая их уровень

г) Список использованной литературы:
1. Han Y et al: Cure and prevention strategy for postoperative gastrointestinal fistula after esophageal and gastric cardiac cancer surgery. Hepatogastroenterology. 61 (133):1253-6, 2014

а) Определение:
• Методы диагностики и полученные данные, использующиеся для оценки осложнений, связанных с хирургическими вмешательствами, выполняемыми с целью индуцирования снижения веса тела

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

о Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ):
- Силиконовое кольцо с эластичной манжетой закрепляется вокруг дна желудка на 2-3 см ниже пищеводно-желудочного перехода
- Размер отверстия кольца (стомы) регулируется через подкожный порт, соединенный с эластичной манжетой:
Для раздувания манжеты в нее вводится жидкость; когда манжету необходимо сдуть, жидкость удаляется
- Осложнения: менее многочисленные и разнообразные, чем при лапароскопическом наложении Y-образного обходного анастомоза желудка по Ру (ОАЖР)
- Слишком тугое бандажирование приводит к появлению рвоты, потере жидкости, чрезмерному снижению веса тела; и, наоборот, при недостаточно затянутом «кольце» ограничение поступления пищи в желудок будет недостаточным
- Перекрут или смещение бандажа (у 4-13% пациентов):
Угол «фи» (между вертикальной срединной линией и горизонтальной осью бандажа) должен составлять 30-60°
Бандаж может смещаться книзу и разворачиваться, вызывая частичную обструкцию просвета желудка
Признаки смещения кольца: увеличение угла «фи» >60°

(Слева) Бандажирование желудка, при котором вокруг проксимальных отделов желудка затягивается силиконовое кольцо, эластичная манжета которого при помощи трубки (коннектора) соединяется с подкожно размещенным портом, через который осуществляется доступ к манжете: путем введения или откачивания жидкости регулируется ее диаметр.
(Справа) На рентгенограмме полученной во время рентгеноскопии пищевода, визуализируется желудочный бандаж, находящийся в ожидаемом положении, при котором угол φ (фи) приблизительно равен 45°, что соответствует нормальному зна -чению. Дилятация и медленное опорожнение пищевода свидетельствуют о том, что манжета затянута слишком туго, и некоторое количество жидкости нужно удалить через порт.

о Растяжение желудка над кольцом и замедление его опорожнения (наличие уровня «жидкость-газ»)

о Симптом буквы «О»: на рентгенограмме в прямой проекции бандаж (вид спереди) будет скорее выглядеть в виде буквы «О», чем при виде сбоку:
- Бандаж может вызывать возникновение эрозий и мигрировать в просвет желудка (у 1-14% пациентов):
Неполная эрозия может проявляться неспецифической симптоматикой

о Пероральный контраст покрывает кольцо, расположенное интрагастрально; может не проникать за пределы желудка:
При полной эрозии на КТ или рентгеноскопии (-графии) верхних отделов ЖКТ может определяться интраперитонеальное распространение контраста
- Утечка содержимого желудка может возникать даже при отсутствии эрозии и миграции кольца внутрь желудка

о Рукавная резекция желудка:
- 75% желудка удаляется путем его разделения вдоль длинной оси:
Удаляется часть дна, тела и антрального отдела желудка со стороны большой кривизны
Остается часть желудка объемом лишь около 100 мл
- Осложнения: выражены в меньшей степени или сопоставимы с ЛРБЖ; менее выражены, чем при наложении обходного анастомоза желудка по Ру:
Нарушение герметичности: раннее осложнение, наблюдаемое менее чем в 1% случаев
Утечка чаще возникает вдоль проксимального конца шва
Распространяется латерально со стороны большой кривизны
Стриктура: может стать ранним/поздним осложнением
Местное сужение просвета в средних отделах желудочного «рукава», в конце линии швов

о Стриктура может быть преходящей, в противном случае требуется стентирование или ревизионное вмешательство:
Гастроэзофагеальный рефлюкс (у 20% пациентов)

(Слева) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии пищевода, определяется утечка контрастного вещества и газа после наложения бандажа вокруг дна желудка.
(Справа) На рентгенограмме (кадр, полученный при рентгеноскопии пищевода) в положении пациента стоя определяется неправильное положение бандажа, смещенного книзу и по часовой стрелке. Контрастное вещество, принятое через рот, визуализируется преимущественно над кольцом, края которого четко очерчены газом в желудке, и плохо проходит сквозь просвет желудка в области бандажа, что свидетельствует о миграции кольца в желудок в результате эрозии. Рубцовые изменения околожелудочных тканей препятствуют свободному внутрибрюшному распространению контраста. (Слева) Рукавная резекция желудка, при которой 75% желудка удаляются путем его рассечения вдоль длиной оси. Оставшаяся часть желудка в виде «банана» имеет объем около 100 мл.
(Справа) На рентгенограмме, полученной в положении стоя пациенту, которому недавно была произведена рукавная резекция желудка, визуализируется уменьшенный желудок в виде «банана», с наличием стриктуры на ограниченном участке в конце линии шва. Подобные стриктуры обычно являются «мягкими» и преходящими, даже несмотря на то, что в этом случае потребовалась баллонная дилятация. (Слева) На рентгенограмме, полученной при\ рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ спустя 24 часа после рукавной резекции желудка, определяется в непросветное скопление контрастного вещества и газа, очевидно, возникшее в результате нарушения герметичности шва, наложенного на желудок.
(Справа) На КТ, выполненной в этот же день, визуализируется скопление газа и контраста, прилежащее ко шву. Обратите внимание также на подкапсульную гематому, обусловленную, скорее всего, повреждением ретрактором во время операции.

- Осложнения: более частые и многочисленные, чем при других бариатрических операциях:
Спазм или стриктура в области желудочно-тонкокишечного анастомоза
Спазм является ранним осложнением, стриктура-поздним
Распознаются при возникновении дилатации «малого желудка» с наличием уровня «жидкость-газ» и замедлении его опорожнения
Спазм и стриктура достаточно распространенные осложнения, которые, однако, могут разрешаться либо корректироваться путем баллонной дилатации

- Нарушение герметичности: обычно происходит в области желудочно-тонкокишечного анастомоза (до 5% случаев):
Является ранним осложнением (возникает в течение десяти дней после операции)
Для выявления нарушения герметичности путем обнаружения утечки водорастворимого контраста используется рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ или КТ
Утечка может быть дренированной; обратите внимание на затемнение просвета дренажной трубки
Может распространяться в отдаленные области, обычно в левое поддиафрагмальное пространство; может окружать селезенку

- Маргинальная язва:
О возникновении маргинальной язвы сообщается в 3-10% случаев (чаще при ревизионном вмешательстве после операции на желудке)
Возникает в результате заброса кислоты в петлю тощей кишки или при ишемическом поражении
Обычно выглядит как фиксированное скопление бариевой взвеси с утолщением прилежащих складок
Возникает возле гастроеюнального анастомоза

- Желудочно-желудочная фистула:
Дефект шва, отделяющего «малый желудок» от остальной части желудка
Доказательством наличия фистулы является выход перорального контраста в «отключенную» часть желудка
При наличии фистулы снижение веса тела может быть ниже ожидаемого, это осложнение является редким

- Обструкция тонкой кишки возникает у 5-10% пациентов после ОАЖР:
Обструкция может возникать в любом отделе кишки в результате спаек или внутренних грыж

- Мнемоническое правило «АВС»:
«А» = Алиментарная петля (Ру) с признаками дилатации; обычно вплоть до еюноеюнального анастомоза
«В» = Билиопанкреатическая петля («отключенная» часть желудка, двенадцатиперстная кишка и проксимальные отделы тощей кишки);
• В этом случае возникает обструкция по типу закрытой петли, которая не определяется при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ (методом выбора является КТ).
• Существует риск перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, при которой требуется экстренное хирургическое вмешательство
«С» = Общий канал (Common channel), образованный кишкой после еюноеюнального анастомоза

- КТ-признаки внутренней грыжи:
Группа петель тонкой кишки, расположенных нетипично
Выбухающих через дефектный участок в брыжейке тонкой или поперечной ободочной кишки
Либо между брыжейкой петли Ру и поперечной ободочной кишки (грыжа Петерсона)
Скручивание, смещение, возможно, дилатация сосудов брыжейки
Смещение линии шва еюноеюнального анастомоза от ожидаемого местоположения в средних отделах брюшной полости слева в правую сторону

(Слева) Классическая операция наложения обходного анастомоза желудка по Ру, при которой создается соустье между «малым желудком» и петлей Ру, имеющей длину 75-150 см, а также между петлей Ру и билиопанкреатической петлей по типу «бок в бок» примерно на 35-45 см ниже связки Трейца.
(Справа) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ пациенту после ОАЖР, определяется утечка небольшого количества контраста, визуализирующаяся лишь как затемнение в проекции дренажной трубки, установленной возле «малого желудка». Обратите внимание также на гастроеюнальный анастомоз. (Слева) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ у пациента с нарушением герметичности анастомоза через несколько дней после ОАЖР, определяется большое внепросветное скопление контраста и газа в поддиафрагмальном пространстве слева. Тонкая кишка практически не контрастируется. В этом случае речь идет о нетипично массивной утечке в области гастроеюнального анастомоза, однако ее локализация и распределение являются характерными. Потребовалось ревизионное вмешательство и дренирование.
(Справа) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ у пациента после ОАЖР, визуализируется внепросветное скопление контрастного вещества. (Слева) На КТ у этого же пациента визуализируется гастроеюнальный анастомоз определяются внепросветные скопления контрастного вещества, принятого через рот, а также газа и жидкости.
(Справа) На другом КТ срезе визуализируется большее количество внепросветной жидкости и газа, которые часто обнаруживаются вокруг селезенки, как и в этом случае. (Слева) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, определяется маргинальная язва петли Ру, находящаяся непосредственно возле области анастомоза с желудком. Язва представляет собой фиксированную, ровную «нишу», заполненную бариевой взвесью, в отличие от слепого конца петли Ру.
(Справа) На корональной КТ (реформатированное изображение) после ОАЖР определяется выраженное расширение «отключенной» части желудка и билиопанкреатической петли. Еюноеюнальный анастомоз смещен вправо от средней линии, а брыжеечные сосуды выглядят скрученными. (Слева) На аксиальной КТ, выполненной в этом же случае, визуализируется растянутая отключенная часть желудка и билиопанкреатическая петля.
(Справа) На другом КТ срезе определяются скрученные, переполненные кровью брыжеечные сосуды, идущие к растянутой петле, проходящие сквозь дефектный участок позади петли Ру (внутренняя грыжа Петерсона). (Слева) На КТ определяется дилатация тонкой кишки: и петли Ру, и билиопанкреатической петли. Определяется расширение кишки и после еюноеюнального анастомоза.
(Справа) На другом КТ срезе обнаруживается, что зона обструкции располагается по средней линии в области разреза В после лапароскопического вмешательства, через который происходит грыжевое выпячивание кишки. Кишечная обструкция может возникать в результате некоторых патологических изменений, обусловленных техникой выполнения ОАЖР, включая стриктуры анастомоза, внутренние и наружные грыжи, в т.ч. в области лапароскопического порта, как в этом случае.

2. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:
о КТ или рентгеноскопия (-графия) верхних отделов ЖКТ:
- В некоторых случаях утечка в результате нарушения герметичности или обструкция могут лучше определяться при помощи рентгеноскопии, в другом случае при помощи КТ
- Рентгеноскопия лучше подходит для выявления маргинальных язв и стриктур в зоне гастроеюнального анастомоза
- КТ предпочтительнее для обнаружения внутренних грыж, обструкции билиопанкреатической петли; осложнений, например, возникновения абсцесса в результате утечки

• Выбор протокола исследования:
о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с водорастворимым контрастом выполняется в плановом порядке в течение 24 часов после операции:
- Если утечка водорастворимого контраста не определяется, но подозрения остаются, исследование для выявления даже минимальной утечки проводится с бариевой взвесью
о КТ выполняется при подозрении на обструкцию тонкой кишки или внутрибрюшной абсцесс:
Всем пациентам с необъяснимым повышением температуры тела, болевой симптоматикой, вздутием живота после бариатрического вмешательства

б) Клинические особенности бариатрической операции по снижению веса:

1. Проявления:

• Утечка (несостоятельность анастомоза): возникаете 6-10% случаев после ЛРБЖ и ОАЖР:
о Наиболее опасное осложнение в бариатрической хирургии:
- Может привести к сепсису и летальному исходу
о Происходит обычно в первые десять дней после операции
о Может проявляться только тахикардией и неприятными ощущениями в животе, протекая без симптомов перитонита и без повышения температуры
о Высокий индекс подозрения, особенно если имеются нарушения дыхания или тахикардия более 1 20 в минуту

• Обструкция тонкой кишки:
о Обструкция после ОАЖР возникает у 4-5% пациентов
о Лапароскопический способ характеризуется меньшей травматизацией и возникновением меньшего количества спаек:
- Тем не менее, возрастает количество внутренних грыж (3%)
о Ранняя обструкция возникает в течение от трех дней и до трех месяцев после операции, чаще всего в результате спаек:
- Внутренняя грыжа формируется позже-в 90% случаев более чем через месяц после операции
о Клинические симптомы внутренней грыжи (тошнота, боль) не являются специфичными:
- Внутренняя грыжа предрасполагает к завороту и странгуляции тонкой кишки
о Может приводить к обструкции по типу закрытой петли

• Стеноз гастроеюностомы, возникающий вследствие относительной ишемии:
о Частота встречаемости: до 27% после ОАЖР
о Дисфагия, рвота, потеря жидкости, выраженное снижение веса тела; диагноз обычно устанавливается путем эндоскопического исследования
о Является поздним осложнением, возникающим спустя месяцы после операции
о Обычно поддается коррекции путем эндоскопической баллонной дилатации

2. Демография:
• Эпидемиология:
о За последние тридцать лет количество взрослых американцев, имеющих лишний вес, увеличилось почти в три раза, распространенность ожирения в США достигла 35%
о ОАЖР и комбинированные вмешательства являются наиболее часто выполняемыми бариатрическими операциями в США
о ЛРБЖ и рукавная резекция также набирают популярность

3. Течение и прогноз:

• Преимуществом бариатрической хирургии являются выраженное и стойкое снижение веса:
о Регуляция или устранение некоторых нарушений здоровья, обусловленных ожирением:
- Например, сахарный диабет, артроз, ночное апноэ

• Преимуществом ОАЖР является более существенное снижение веса по сравнению с другими вмешательствами:
о Характеризуется отличными долгосрочными результатами в снижении веса; пациенты хорошо переносят вмешательство
о Уровень кратко- и долгосрочных осложнений приемлемый

• Преимущества лапароскопического подхода к ОАЖР: уменьшение выраженности болевой симптоматики после операции и снижение уровня послеоперационных осложнений, укорочение периода госпитализации, быстрое восстановление:
о Является менее инвазивным методом вмешательства, особенно показанным пациентам из группы высокого риска, страдающим ожирением и сопутствующими заболеваниями

• Смертность в результате ОАЖР ЛРБЖ или рукавной резекции желудка составляет меньше 1%

в) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Неспецифичность клинических проявлений некоторых осложнений со стороны ЖКТ, связанных с бариатрическими вмешательствами:
о КТ и рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ являются важными и взаимодополняющими методами исследования о Рентгенолог часто распознает осложнения первым

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Заворот желудка
2. Определение:
• Скручивание желудка вокруг своей оси

1. Общая характеристика:
• Морфология:
о Патологическая степень ротации одной части желудка по отношению к другой
• Типы заворота: органоаксиальный (наиболее типичный), мезентерикоаксиальный, смешанный
• Органоаксиальный заворот: ротация желудка вдоль своей продольной оси:
о Вокруг линии, соединяющей кардиальный и пилорический отдел желудка
о Желудок переворачивается кверху, большая кривизна при этом располагается над малой
о Антральный отдел перемещается снизу вверх, дно желудка - сверху вниз
о Обычно заворот возникает на фоне большой околопищеводной грыжи:
- Околопищеводная грыжа третьего типа характеризуется смещением пищеводно-желудочного перехода и части дна и тела желудка в грудную полость
- При околопищеводной грыже четвертого типа пищеводно-желудочный переход и желудок практически целиком находятся в грудной полости
• Мезентерикоаксиальный заворот: ротация желудка вокруг своей брыжеечной (короткой) оси:
о Ось проходит через желудок поперек, соединяя под прямым углом большую и малую кривизну
о Желудок разворачивается справа налево или слева направо вокруг длинной оси желудочно-печеночной связки
о Не обязательно возникает на фоне ГПОД
о Может стать результатом врожденного отсутствия или слабости связок желудка
• Смешанный заворот: сочетание органоаксиального и мезентерикоаксиального типов

(Слева) На рентгенограмме в прямой проекции (не представлена) у пожилой пациентки было выявлено выпадение желудка в грудную полость (околопищеводная грыжа четвертого типа). На КТ определяется, что пищеводно-желудочный переход, а также пилорический отдел желудка находятся в грудной полости.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этой же пациентки визуализируется околопищеводная грыжа четвертого типа. Дно желудка располагается ниже антрального и пилорического отдела. В этом случае можно говорить об органоаксиальном «положении» желудка в противовес «завороту»; обструкции не возникает. (Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у женщины 63 лет, страдающей от перемежающейся боли в грудной клетки и животе, определяется, что желудок целиком находится в грудной полости (околопищеводная грыжа четвертого типа). Обратите внимание на большое количество контраста, оставшегося в желудке спустя два часа после его приема.
(Справа) На аксиальной нативной КТ у этой же пациентки также визуализируется желудок в грудной полости с наличием контрастного вещества, задержавшегося в его просвете. (Слева) На корональной нативной КТ у этой же пациентки лучше определяется заворот желудка, при котором большая и малая кривизна меняются местами.
(Справа) На корональной КТ без контрастного усиления у этой же пациентки визуализируется контрастное вещество, задержавшееся в среднем отделе грудного сегмента пищевода. У пациентки наблюдалась, как минимум, частичная обструкция; ей было выполнено оперативное вмешательство, при котором подтвердился органоаксиальный заворот.

2. Рентгенография при завороте желудка:
• Обзорные рентгенограммы органов брюшной полости в положении пациента стоя:
о Двойной уровень «жидкость-газ»
о Увеличенный в размерах, растянутый желудок; выглядит как орган сферической формы, заполненный газом или жидкостью, смещенный кверху и влево
о Тонкая кишка находится в спавшемся состоянии, если имеется обструкция желудка
• Рентгенограммы органов грудной клетки: «перевернутый» желудок, находящийся в грудной полости:
о Уровень жидкости ретрокардиально; два уровня «жидкость-газ» различной высоты свидетельствуют о завороте желудка в грудной полости

3. Рентгеноскопия при завороте желудка:
• Верхние отделы ЖКТ:
о В значительной степени растянутый желудок в левом верхнем квадранте, выходящий в грудную полость
о Инверсия желудка («перевернутый» желудок):
- Большая кривизна находится выше уровня малой кривизны
- Кардия и пилорический отдел расположены на одном и том же уровне
- Пилорический отдел и двенадцатиперстная кишка отклонены книзу
о Заворот более чем на 180° приводит к обструкции просвета
о Неполное заполнение желудка контрастным веществом и/или опорожнение, либо отсутствие заполнения и/или опорожнения; острый обструктивный заворот
о В точке скручивания желудок может напоминать «клюв»
о Мезентерикоаксиальный: антральный и пилорический отделы расположены выше дна желудка

4. КТ при завороте желудка:
• КТ проявления могут быть различными:
о Зависят от того, какой объем желудка «выпал» в грудную полость; направления скручивания и конечной позиции, занимаемой желудком
о Может определяться линейная перегородка в просвете желудка, соотносящаяся с областью скручивания
• Желудок может полностью находиться в грудной полости (околопищеводная грыжа IV типа) или частично (III типа):
о В обоих случаях может произойти заворот, есть вероятность развития обструкции и ишемии
о Признаком ишемии является отсутствие контрастного усиления стенки желудка ± наличие газа в стенке
• КТ органов грудной клетки и брюшной полости выполняется перед оперативным вмешательством:
о С целью выявления ассоциированных мальформаций, нарушений положения органов и определения локализации, размера и уровня дефекта в диафрагме

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ:
- Для визуализации заворота, анатомических деталей
о Введение назогастрального зонда в желудок при его обструкции может осуществляться под контролем рентгеноскопии:
- Установка назогастрального зонда делает возможной декомпрессию желудка и стабилизацию состояния пациента
о КТ играет роль дополнительного метода исследования:
- Мультипланарные реформации полезны для отображения измененной анатомии
- КТ позволяет лучше выявить признаки ишемии

(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления, выполненной женщине 83 лет, определяется, что желудок целиком располагается в грудной полости, что соответствует околопищеводной грыже четвертого типа.
(Справа) На корональной нативной КТ у этой же пациентки определяется, что желудок скручен вдоль своей длинной оси, а большая кривизна находится выше малой, что соответствует органоаксиальному завороту. (Слева) На рентгенограмме, полученной в положении стоя у женщины 80 лет, у которой были только симптомы рефлюкса, при рентгеноскопии визуализируется растянутый желудок, находящийся в грудной полости (околопищеводная грыжа, четвертый тип), определяется его органоаксиальный заворот. Просвет двенадцатиперстной кишки сужен в области перехода в брюшную полость.
(Справа) На рентгенограмме (в горизонтальном положении), выполненной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, определяется эвентрация или паралич диафрагмы. Частичную обструкцию выходного отдела желудка доказывает задержка пассажа бариевой взвеси через желудок в двенадцатиперстную кишку. (Слева) Мезентерикоаксиальный заворот, при котором желудок скручивается вдоль своей короткой оси, в результате чего антральный отдел (А) поднимается выше дна и пищеводно-желудочного перехода (GEJ).
(Справа) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, визуализируется пищеводно-желудочный переход и дно желудка, находящиеся в брюшной полости. Дно и антральный отдел желудка располагаются в грудной полости, они скручены; сдавлены в месте прохождения через диафрагму, обусловливая заворот желудка с наличием обструкции.

в) Дифференциальная диагностика заворота желудка:

1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:
• Желудок выходит в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы
• Первый тип: «скользящая» грыжа, пищеводно-желудочный переход и кардия находятся над диафрагмой
• Второй тип: через пищеводное отверстие диафрагмы выходит дно желудка, пищеводно-желудочный переход находится ниже диафрагмы (редкий тип грыжи)
• Третий тип: наиболее часто встречающийся вариант околопищеводной грыжи, при котором пищеводно-желудочный переход, дно и, возможно, тело желудка выходят в грудную полость
• Четвертый тип: характеризуется внутригрудным положением желудка; пищеводно-желудочный переход и большая часть желудка находятся в грудной полости
• Околопищеводные грыжи третьего и четвертого типов предрасполагают к развитию заворота

2. Изменения желудка после оперативных вмешательств:
• Эзофагэктомия с интерпозицией желудка
• Полная мобилизация желудка, резекция нижних отделов пищевода, пилоропластика, оперативные вмешательства трансхиатальным доступом:
о В этих случаях местоположение пищевода в грудной полости является ожидаемым
о Кондуит может скручиваться (заворот) с развитием выходной обструкции

3. Эпифренальный дивертикул:
• Большой пульсионный дивертикул над диафрагмой
• В дивертикуле может определяться уровень «жидкость-газ»

(Слева) На рентгенограмме, полученной в положении лежа на спине пожилой женщине с выраженной рвотой с примесью крови, визуализируется растянутый газом, патологически измененный желудок, а также признаки ретрокардиального объемного воздействия.
(Справа) На ориентировочной (перед выполнением КТ) цифровой рентгенограмме в боковой проекции у этой же пациентки визуализируются два уровня «жидкость-газ» в желудке, а также тень, имеющая интенсивность, соответствующую жидкости, расположенная ретрокар-диально. (Слева) На КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяется большая около-пищеводная грыжа третьего типа: растянутый желудок с наличием жидкого содержимого, выпавший в грудную полость. Также определяется пневматоз стенки желудка, что свидетельствует о ишемическом поражении.
(Справа) На другом КТ срезе в этом же случае в растянутом желудке визуализируются два уровня «жидкость-газ», расположенные отдельно друг от друга, а также включения газа в стенке желудка. Скопление жидкости и газа большего размера находится в области тела и антрального отдела, расположенных в грудной полости, в то время как меньшее скопление располагается в области дна желудка, находящегося в брюшной полости. (Слева) На более каудальном КТ срезе, относящемся к этому же случаю, определяется пневматоз дна желудка.
(Справа) На еще более каудальном КТ срезе у этой же пациентки определяется двенадцатиперстная кишка и тонкая кишка, спавшиеся в результате ущемленного заворота желудка. На операции были подтверждены заворот и инфаркт желудка.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Слабость связок, фиксирующих желудок, врожденного или приобретенного характера
о Врожденная грыжа Морганьи или Бохдалека:
- Может приводить к возникновению заворота желудка у детей и у взрослых
о Травматический разрыв диафрагмы с выходом желудка в грудную полость
• Ассоциированные патологические изменения:
о Околопищеводная грыжа больших размеров:
- Предполагает выход большей части или всего желудка в грудную полость
о Эвентрация или паралич диафрагмы:
- Возможен (редко) заворот желудка в брюшной полости
о Блуждающая селезенка: связки между желудком и селезенкой не фиксируют орган
о Образование грыжи, содержащей поперечную ободочную кишку, а также, возможно, петли и других отделов кишечника:
- Во всех случаях выпадение петель кишечника происходит через дефект диафрагмы большого размера

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Скрученный желудок, «выпавший» в грудную полость
• Могут быть выявлены ишемические изменения желудка (не обязательно):
о Полная обструкция при отсутствии вмешательства часто приводит к ишемии и возникновению перфорации

д) Клинические особенности:

1. Проявления заворота желудка:
• Заворот желудка может протекать бессимптомно при отсутствии обструкции выходного отдела или сосудистых нарушений:
о Иногда становится случайной находкой при диагностических лучевых исследованиях
о Пациенты обычно отвечают утвердительно на вопрос о наличии признаков гастроэзофагеального рефлюкса
• Острый заворот и связанное с ним нарушение кровообращения:
о Требует экстренного оперативного вмешательства
о Классическая триада симптомов (триада Борхарда):
- Выраженная, но малопродуктивная рвота
- Сильная, постоянная боль в эпигастрии
- Затруднение проведения назогастрального зонда дальше дистального отдела пищевода
• Хронический или перемежающийся заворот:
о Зачастую не распознается своевременно
о Смазанность и неспецифичность симптоматики, схожесть с появлениями других внутрибрюшных процессов обусловливают запоздалую диагностику:
- При введении назогастрального зонда перед выполнением лучевых диагностических исследований степень выраженности заворота может быть непреднамеренно уменьшена, что затрудняет диагностику

2. Демография:
• Возраст:
о Мезентерикоаксиальный заворот чаще всего возникает у детей:
- Также в сочетании с заворотом обычно обнаруживаются анатомические нарушения
о У взрослых более в чем 60% случаев возникает органоаксиальный заворот, который только в 40% случаев обнаруживается у детей
- Более типичен для пожилых людей

3. Течение и прогноз:
• По мере увеличения грыжи тело и различные части антрального отдела желудка занимают позицию выше диафрагмы:
о Желудок может целиком перемещаться в грудную полость, его пронация приводит к возникновению заворота
• Обструкция может возникнуть в точке скручивания или в точках, где желудок входит обратно в брюшную полость через пищеводное отверстие диафрагмы:
о Скручивание до 180° может протекать без обструкции или странгуляции
о При скручивании более чем на 180° обычно возникает полная обструкция и появляются клинические симптомы острого живота
о Органоаксиальный заворот может приводить к обструкции, но обычно не обусловливает странгуляцию:
- При мезентерикоаксиальном завороте может произойти окклюзия кровеносных сосудов желудка и странгуляция
• «Перевернутый» желудок:
о Обычно приводит к органоаксиальному завороту и, возможно, обструкции
о Проявляется кровотечением и анемией, обструкция и странгуляция нетипичны
• Окклюзия кровеносных сосудов приводит к некрозу и развитию шока
• Странгуляция может привести к ишемии слизистой оболочки и перфорации:
о Возникают ограниченные зоны некроза, возможно наличие газа в стенке желудка с ее расслоением
• Прогноз: заворот желудка является потенциально крайне опасным состоянием:
о Летальность при обструкции достигает 30%

4. Лечение заворота желудка:
• Открытая или лапароскопическая деторсия и гастропексия
• Резекция желудка при странгуляции и омертвении
• Перевернутый желудок: баллонная репозиция, чрескожная эндоскопическая гастростомия

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Детали анатомии желудка лучше определяются при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ:
о Заворот желудка может быть случайной находкой на КТ:
- При обнаружении его неправильного анатомического положения
2. Советы по интерпретации изображений:
• Указание на наличие/отсутствие обструкции и ишемии является более важным, чем попытка вспомнить или отразить в заключении, является ли заворот органо- либо мезентерикоаксиальным

Читайте также: