Рентгенограмма, КТ, МРТ при остеохондроме височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 30.12.2024
а) Терминология:
1. Синоним:
• Костно-хрящевой экзостоз
2. Определение:
• Экзофитная опухоль кости с хрящевой «шапочкой»:
о Некоторыми рассматривается как опухоль, другими как гамартома
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Продолжение кортикальной пластинки и внутренних отделов образования в трабекулы и кортикальую пластинку исходной кости
• Локализация:
о Челюсти венечный отросток и мыщелок:
- Также сообщается о вовлечении суставной ямки, нижнечелюстного симфиза, скуловой кости, скуловой дуги, носовой перегородки, основания черепа
• Размер:
о Варьирует; маленькое экзофитное образование-опухоль огромных размеров, деформирующая соседние структуры
(Слева) На сагиттальной КЛКТ визуализируется крупная остеохондрома правого венечного отростка, имеющая луковицеобразную (или грибовидную) форму. Опухоль препятствует открыванию рта, упираясь в скуловой отросток верхней челюсти. Дифференциально-диагностический ряд включает гиперплазию венечного отростка, но при гиперплазии венечный отросток сохраняет свою форму.
(Справа) На корональной КЛКТ у этого же пациента определяется луковицеобразное увеличение венечного отростка за счет остеохондромы. (Слева) На аксиальной КЛКТ у этого же пациента визуализируется остеохондрома правого венечного отростка (сравните с неизмененным левым венечным отростком).
(Справа) На сагиттальной КЛКТ левого мыщелка на его передней поверхности визуализируется большая луковицеобразная остеохондрома. Внутренняя часть опухоли продолжается в неизмененную трабекулярную кость мыщелка. Определяется ремоделирование височной кости как приспособительная реакция к опухоли. (Слева) На трехмерной реконструкции (вид сбоку) у этого же пациента изнутри от скуловой дуги и выше нее визуализируется большая остеохондрома мыщелка.
(Справа) На корональной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется большая луковицеобразная осге-охондрома мыщелка. Внутренняя часть опухоли образована трабекулярной костью с более выраженным участком склероза в центре. Обратите внимание на тонкий кортикальный слой на суставной поверхности.
2. Рентгенография при остеохондроме височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Рентгенологические признаки:
о Деформированный и увеличенный мыщелок с неровными краями:
- Ипсилатеральная половина нижней челюсти не увеличена
о Граница между опухолью и подлежащей неизмененной костью обычно нечеткая
о Мыщелок может напоминать крупное скперозированное образование
о При поражении венечного отростка может наблюдаться его увеличение в виде шляпки гриба
3. КТ при остеохондроме височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Опухоль может выглядеть как объемное образование смешанной плотности на ножке, связывающей его с мыщелком или венечным отростком
• Часто располагается на передней или передне-внутренней поверхности мыщелка в месте прикрепления латеральной крыло-видной мышцы
• Может приводить к эрозии соседних структур
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КЛКТ или КТ в костном окне
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ правый мыщелок выглядит увеличенным за счет остеохондромы. Ипсилатеральные отделы тела и ветвь нижней челюсти не увеличены, что помогает отличить остеохондрому от гиперплазии мыщелка.
(Справа) На сагиттальной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется остеохондрома, придающая мыщелку форму, слегка напоминающую луковицу. Суставная ямка не изменена. (Слева) На корональнойреформатированной КЛКТ у этого же пациента на верхней поверхности мыщелка визуализируется остеохондрома В. Трабекулярная и кортикальная кость мыщелка продолжается в опухоль. Видны неизмененные внутренние и наружные отделы мыщелка.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ визуализируется остеохондрома В отходящая от верхней поверхности правого мыщелка. Верхний край опухоли вогнут (реакция приспособления к суставному возвышению). (Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ визуализируется остеохондрома, отходящая от передней поверхности левого мыщелка. Трабекулярная кость в опухоли переходит в трабекулярную кость мыщелка и неотличима от нее. Обратите внимание на низкое положение мыщелка в суставной ямке.
(Справа) На аксиальной КЛКТ у этого же пациента визуализируется большая остеохондрома отходящая от передней поверхности левого мыщелка. Кортикальная и трабекулярная кость опухоли выглядят аналогично мыщелку.
в) Дифференциальная диагностика остеохондромы височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
1. Гиперплазия мыщелка:
• Увеличение мыщелка с сохранением пропорций и формы
• Увеличение ипсилатеральных отделов нижней челюсти
• Отсутствие изменений со стороны кортикальной и трабекулярной кости
2. Дегенеративное заболевание сустава:
• Остеофит мыщелка может напоминать маленькую остеохондрому; обнаруживаются дегенеративные изменения мыщелка
• Остеофит подстраивается под доступное пространство; остеохондрома обычно смещает мыщелок
3. Гиперплазия венечного отростка:
• Увеличение венечного отростка с сохранением его формы
• В редких случаях венечный отросток изгибается кпереди
4. Остеома ВНЧС:
• Плотная кортикальная кость; иногда трабекулярная кость
5. Хондросаркома ВНЧС:
• Деструкция кости с различными по плотности участками
• Мыщелок может выглядеть увеличенным; в области мыщелка может обнаруживаться объемное образование
г) Патология. Микроскопия:
• Опухоль кости, покрытая хрящевой «шапочкой», с энхондральной оссификацией в наиболее глубоко расположенных участках хрящевой ткани и хрящевыми островками в субхондральной кости
(Слева) На фотографии зубов в состоянии максимального контакта определяется приобретенный задний открытый прикус справа, задний перекрестный прикус слева, а также отклонение срединной зубной линии влево.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется остеохондрома, отходящая от верхнего края мыщелка. Опухоль смещает нижнюю челюсть и приводит к нарушению окклюзии. (Слева) На КЛКТ (объемный рендеринг) у этого же пациента определяется открытый задний прикус справа и отрицательное перекрытие передних зубов.
(Справа) На КЛКТ (объемный рендеринг) у этою же пациента определяется смещение нижней челюсти. Костная и зубная срединная линии нижней челюсти отклонены влево. (Слева) На косом сагиттальном срезе (КЛКТ) у этого же пациен-та четко визуализируется интактный мыщелок. Остеохондрома хорошо отграничена и имеет ровные края. Внутри опухоли определяется губчатая кость.
(Справа) На корональном срезе у этого же пациента можно оценить медиально-латеральный размер остеохондромы, отходящей от верхнего края мыщелка. Обратите внимание, что мыщелки находятся на разных уровнях в аксиальной плоскости, поскольку правый мыщелок оттеснен опухолью книзу.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненный твердый отек в области ВНЧС
о Асимметрия лица с увеличением его вертикальных размеров на стороне поражения
о Боковой открытый прикус на стороне поражения, перекрестный прикус с контралатеральной стороны
• Другие признаки/симптомы:
о Отклонение нижней челюсти в здоровую сторону
о Возможна болевая симптоматика
о Симптомы часто имитируют дисфункцию ВНЧС: снижение подвижности, щелчки в ВНЧС и «запирание» челюсти
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст на момент диагностики при поражении ВНЧС =40 лет
• Пол:
о М:Ж= 1:1,5
• Эпидемиология:
о Остеохондрома = 10-15% всех доброкачественных опухолей костей; редко поражает челюсти
3. Течение и прогноз:
• В большинстве случаев - медленный рост
4. Лечение:
• Хирургическое удаление; рецидив возникает редко
(Слева) На фотографии (анфас) видны приобретенное нарушение окклюзии. Срединная зубная линия нижней челюсти смещена вправо, наблюдается задний перекрестный прикус справа.
(Справа) На панорамной рентгенограмме у этого же пациента визуализируется остеохондрома, отходящая от передней поверхности мыщелка, смещающая челюсть в противоположную сторону и сочленяющаяся с вершиной суставною возвышения. (Слева) На косой сагиттальной КЛКТ правого ВНЧС определяется объемное образование, отходящее от задней поверхности мыщелка. Мыщелок и правая сторона нижней челюсти смещены кпереди и книзу. Локализация этою образования наиболее типична для остеомы (отходит от заднего края и не имеет суставной поверхности с фиброзно-хрящевой пластинкой).
(Справа) На косой сагиттальной PD МРТ у этого же пациента определяется объемное образование, отходящее от мыщелка. Обратите внимание на гипоинтенсивный «ободок» вокруг образования и сигнал, соответствующий костному мозгу, внутри его. (Слева) На косой сагиттальной КЛКТ визуализируется остеохондромай, отходящая от передней поверхности мыщелка и прилежащая к вершине суставною возвышения. Мыщелок смещен книзу из суставной ямки.
(Справа) На косом сагиттальном срезе (КЛКТ) правого ВНЧС визуализируется остеохондрома, отходящая от задней верхней поверхности мыщелка. Мыщелок и ипсилатеральная половина нижней челюсти смещены кпереди и книзу.
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Гиперплазия мыщелка встречается чаще
2. Советы по интерпретации изображений:
• Остеохондрома не сочетается с увеличением ипсилатеральной половины нижней челюсти:
о При увеличении нижней челюсти предполагайте гиперплазию мыщелка
Рентгенограмма, КТ, МРТ при остеохондроме височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
1. Синонимы
• Остеохондроматоз
• Синовиальная хондрометаплазия
• Синовиальный хондроз
2. Определение:
• Формирование хрящевых узелков в соединительной ткани под синовиальной оболочкой с последующим их отрывом, оссификацией и образованием свободных тел в суставном пространстве:
о Неопухолевый процесс
о Редкое состояние
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные оссифицированные узлы (свободные тела) в верхнем суставном пространстве
• Локализация:
о Обычно поражаются крупные диартродиальные суставы:
- Коленный, локтевой, лучезапястный, тазобедренный
о При поражении височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) вовлекается в основном верхнее суставное пространство:
- Сообщается о преимущественном поражении правого ВНЧС
о Редко наблюдается экстракапсулярное распространение:
- Чаще всего в жевательное, паротидное пространства; или среднюю черепную ямку
• Размер:
о Размер кальцинатов варьирует от нескольких миллиметров до сантиметров
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ ВНЧС + КТ в костном окне
• Выбор протокола:
о КТ высокого разрешения или КП КТ, поскольку свободные тела часто
(Слева) На аксиальной КТ правого ВНЧС в коаном окне спереди ог мыщелка визуализируются «грубые» обызвеавления. Кортикальная пластинка мыщелка интактна, наружный полюс склерозирован вследавие дегенеративных изменений.
(Справа) На панорамном изображении правого ВНЧС визуализируется мыщелок обычных размеров и формы. Спереди и сзади от мыщелка определяется неоднородное затемнение. Объемное образование имеет большие размеры и приводит к рааяжению суаавной капсулы.
3. КТ при первичном синовиальном хондроматозе ВНЧС:
• КТ в костном окне:
о Множественные обызвествленные/оссифицированные узлы вокруг мыщелка нижней челюсти
о Часто обнаруживаются дегенеративные изменения суставной поверхности мыщелка:
- Неровный контур, склероз
о Расширение суставного пространства
о Может обнаруживаться отек мягких тканей или объемное образование смешанной плотности, солидная часть которого отражает метаплазию синовиальной ткани
о Сообщается об интракраниальном распространении
4. МРТ при первичном синовиальном хондроматозе ВНЧС:
• Т1 ВИ:
о МРТ позволяет дифференцировать тканевые пластинки между объемным образованием и окружающими мягкими тканями:
- Дает возможность отличить хондроматоз ВНЧС от опухоли околоушной железы
- В случаях интракраниального распространения позволяет исключить поражение височной доли
о Множественные гипоинтенсивные узлы в верхнем суставном пространстве
о Утолщение синовиальной оболочки
о Сепарация от суставного диска
• Т2 ВИ:
о Выпоте верхнем суставном пространстве ± вздутие:
- Слегка неоднородный гиперинтенсивный сигнал в неоссиицированных/необызвествленных хрящевых узлах
о В редких случаях выпот не обнаруживается, может наблюдаться сигнал неоднородной интенсивности, свидетельствующий о мягкотканном образовании или хрящевых узлах о Кольцевидный сигнал: гиперинтенсивная жидкость вокруг скоплений гипоинтенсивных узлов
• Т1 ВИ С+:
о Контрастное усиление синовиальной оболочки
(Слева) На аксиальной КТ у этого же пациента вдоль внутреннего, наружного, переднего края мыщелка визуализируются множественные обызвествленные/оссифицированные свободные тела различного размера. Су аавная капсула в значительной степени растянута.
(Справа) На косом корональном срезе (Т1) у этого же пациента в пределах растянутой капсулы визуализируются обызвествленные/оссифицированные свободные тела.
в) Дифференциальная диагностика первичного синовиального хондроматоза височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
1. Болезнь накопления кальция пирофосфата дигидрата:
• Острое и хроническое поражение ВНЧС наблюдается редко
• Тофусная псевдоподагра: редкая форма болезни накопления кальция пирофосфата дигидрата, преимущественно наблюдающаяся в ВНЧС:
о Обызвествленное объемное образование с вовлечением мыщелка или суставного пространства
о Может имитировать хондросаркому
2. Рассекающий остеохондрит:
• Реактивное поражение сустава, которое может приводить к появлению фокальных кальцинатов, но не столь крупных, как при синовиальном хондроматозе
• Исход трансхондрального перелома:
о Нарушение заживления со смещением фрагмента
• Эрозивный дефект мыщелка возле фрагмента
3. Хондросаркома:
• Редко возникает непосредственно в синовиальной оболочке
• Деструкция и инфильтрация, литические дефекты мыщелка
• Сопутствующее контрастирующееся интра- и/или экстракапсулярное образование:
о В суставе или вокруг него могут обнаруживаться мелкие фокальные обызвествления
4. Дегенеративное заболевание ВНЧС:
• Свободные внутрисуставные тела («суставные мыши») или вторичный синовиальный хондроматоз:
о Количество и размер «суставных мышей» обычно меньше, чем при первичном синовиальном хондроматозе
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне у пациента с синовиальным хондроматозом левого ВНЧС спереди и снаружи от мыщелка определяется объемное образование с множественными точечными обызвествлениями.
(Справа) На косой сагиттальной MPT(Т2 ВИ) определяется неоднородный сигнал позади мыщелка, сопоставимый с хрящевыми узлами, и обызвествление/оссификация спереди от него.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна
2. Стадирование, классификация первичного синовиального хондроматоза височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Первичный хондроматоз:
о Более агрессивное течение
о Метаплазия фибробластов под синовиальной оболочкой с накоплением хондромуцина
о Увеличение хрящевых телец с отрывом их от синовиальной оболочки
• Вторичный хондроматоз:
о Связан с воспалительным заболеванием сустава, невоспалительной артропатией, перегрузкой сустава, микротравмой о фрагменты хрящевой ткани со временем перемещаются в суставной жидкости и оссифицируются
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Множественные твердые узлы серовато-белого цвета с ровной поверхностью, свободно плавающие в суставном пространстве
4. Микроскопия:
• Гиперплазия синовиальной оболочки с округлыми «островками» хрящевых клеток в соединительной ткани ± свободные тела
• Воспалительная инфильтрация синовиальной оболочки лимфоцитами, макрофагами, гигантскими клетками
• Метаплазия хряща
• Три гистологические стадии (Мильграм):
о Стадия 1 (ранняя, активная):
- Интрасиновиальное поражение
- Метаплазия ограничена синовиальной оболочкой
- Нет свободных тел:
Формирование хрящевых островков в полнокровной и отечной соединительной ткани под синовиальной оболочкой
о Стадия 2 (промежуточная, переходная):
- Интрасиновиальное поражение
- Свободные тела
- Метаплазия синовиальной оболочки
о Стадия 3 (поздняя):
- Множественные свободные тела от 1 мм до > 10 мм
- Отсутствие признаков интрасиновиального заболевания
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и отек в преаурикулярной области
• Другие признаки/симптомы:
о Напоминают дисфункцию ВНЧС:
- Тризм
- Крепитация
- Мальокклюзия
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые:
- Средний: четвертое десятилетие
• Пол:
о Ж:М = 4:1
3. Течение и прогноз:
• Низкий уровень рецидивов
• Имеются данные о редкой злокачественной трансформации
4. Лечение:
• Артроскопия:
о Удаление внутрисуставных свободных тел
• Синовэктомия
• Кондилэктомия
1. Следует учесть:
• КТ-диагностика:
о Анализ плоскостных изображений часто приводит к ложноотрицательным результатам
• На МРТ свободные тела могут не обнаруживаться, но определяется отек и жидкость в суставе
• Оцените костные компоненты ВНЧС на предмет дегенеративных изменений:
о Наличие дегенеративных изменений делает более вероятным вторичный синовиальный хондроматоз
2. Советы по интерпретации изображений:
• Объемное образование смешанной плотности с наличием солидного и жидкостного компонента-отличительный признак хондроматоза от другой патологических изменений
1. Аббревиатура:
• Хондросаркома (ХС)
2. Синоним:
• Хондрогенная саркома
3. Определение:
• Злокачественная опухоль из клеток хряща
• Может возникать в центре или на периферии кости (паростальная ХС), или в мягких тканях
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Кальцинаты в виде завитков в мыщелке и вокруг него ± лучистая периостальная реакция
• Локализация:
о Преимущественно длинные кости, таз, ребра
о Только 1-2% ХС возникают в области головы и шеи
о Венечный отросток поражается чаще, чем мыщелковый
• Размер:
о Варьирует, обычно > 2 см
• Морфология:
о Неправильная форма
о Четкие края с кортикальной пластинкой/нечеткие края
о При поражении надкостницы лучистая периостальная реакция перпендикулярно поверхности кости
(Слева) На аксиальной КТ без КУ определяется ХС правого мыщелка, снаружи от которого видны множественные плотные включения в отсутствие явного объемного образования. Внутренний край мыщелка склерозирован. Обратите внимание, насколько правый мыщелок отличается от неизмененного левого.
(Справа) На корональной реформатированной КТ без КУ у этого же пациента в мягких тканях визуализируется кольцевидный кальцинат с гиподенсным центром. Определяется деструкция стенок суаавной ямки и большого крыла клиновидной кости. Мыщелок увеличен.
2. Рентгенография при хондросаркоме височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Рентгенологические признаки:
о Картина варьирует в зависимости от выраженности обызвествления опухоли
о Могут обнаруживаться внутриопухолевые кальцинаты в виде «облака» с обызвествленными завитками и дугами:
- В центре каждого рентгеноконтрастного участка часто обнаруживается просветление
3. КТ при хондросаркоме височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• КТ в костном окне:
о Неконтрастирующееся объемное образование с кальцината-ми в виде хлопьев вокруг мыщелка и в суставном пространстве ± деструкция кости
о Часто наблюдается эрозия суставной ямки с поражением подвисочной ямки, височной кости, средней черепной ямки
о Расширение суставного пространства
о Мыщелок может выглядеть увеличенным и удлиненным:
- Медленно растущая опухоль мыщелка может приводить к увеличению суставной ямки
о Объемное образование в мягких тканях
4. МРТ при хондросаркоме височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Т1 ВИ:
о Сигнал низкой-промежуточной интенсивности по сравнению с серым веществом:
- Гипоинтенсивные очаги в опухоли могут быть отражать кальцинаты
• Т2 ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал
о Гипоинтенсивные очаги (кальцинаты) обнаруживаются реже, чем на КТ
• Т1 ВИ С+:
о Неравномерно контрастирующееся образование:
- Часто обнаруживаются «завитки» из контрастирующихся линий в матриксе опухоли
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ в костном окне или КЛКТ для оценки распространенности опухоли, инвазии соседних структур, внутриопухолевых каль-цинатов
о МРТ для анализа распространенности поражения костного мозга и вовлечения соседних тканей
• Выбор протокола:
о Сагиттальные, корональные, аксиальные реформатированные изображения ВНЧС и окружающих структур
6. Сцинтиграфия:
• Остеосцинтиграфия:
о Центральная ХС: повышенное накопление радиофармпрепарата
о Периферическая ХС: отдельные метаболически активные участки
о Сцинтиграфия всего тела:
- Выявление метастазов
- Отсутствие накопления позволяет исключить злокачественное перерождение остеохондромы
(Слева) На сагиттальной МРТ (Т1 ВИ) у этого же пациента вокруг мыщелка визуализируется многокамерное объемное образование, вовлекающее суставную ямку и большое крыло клиновидной коои.
(Справа) На аксиальной MPT (Т1 ВИ С+ FS) у этого же пациента определяется обширное контрааное усиление солидного объемного образования, окружающего мыщелок, что позволяет исключить его воспалительный характер.
в) Дифференциальная диагностика хондросаркомы височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
1. Синовиальный хондроматоз:
• Рентгеновские и гистологические признаки могут имитировать ХС
• Дифференциальная диагностика основана на клинических и рентгенологических проявлениях:
о ХС: деструкция и инвазия
2. Болезнь накопления кальция пирофосфата дигидрата:
• Кристаллы в суставе и околосуставных структурах
• Обызвествления в суставном пространстве и дегенеративное заболевание ВНЧС
• Острые приступы; боль, отек преаурикулярной области, тризм, отклонение нижней челюсти
3. Метастатическое поражение:
• Рентгенонегативный участок деструкции мыщелка у пациента с первичной злокачественной опухолью
• Поражение ВНЧС обычно сочетается с метастазами в нижней челюсти или в других костях
• Рентгеноконтрастные метастазы могут имитировать ХС:
о Метастазы рака молочной железы
о Метастазы рака предстательной железы
4. Остеосаркома:
• Редко поражает ВНЧС
• Обычно обусловливает деструкцию
• Характеризуется вариабельной рентгеновской картиной: рентгенонегативное, рентгеноконтрастное, смешанное поражение
• Возможна лучистая периостальная реакция
(Слева) На аксиальной МРТ (Т2ВИ FS) у пациента с ХС левого ВНЧС определяется мягкотканный компонент с неоднородным, но в целом высокоинтенсивным Т2 сигналом, типичным для хондроидных опухолей. Точечные гипоинтенсивные очаги отражают внутриопухолевые кальцинаты.
(Справа) На корональной МРТ (Т1ВИС+ FS) у этого же пациента определяется интенсивное накопление контраста в объемном образовании сустава, что подтверждает его солидную структуру и позволяет исключить жидкость в суставе, растягивающую капсулу.
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие нарушения:
о Синдром Маффуччи: низкороспость, недоразвитие мышц, многочисленные энхондромы; возможно формирование множественных ХС
• ХС образуется из хряща в тканях, в норме его не содержащих, или возникает в хрящевой «шапочке» экзостоза/энхондромы
• Предшественниками ХС могут становиться рудиментарные остатки мультипотентных мезенхимальных клеток
2. Стадирование, классификация хондросаркомы височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Классификация:
о Первичная ХС из недифференцированных клеток надхрящницы
о Вторичная ХС из измененных клеток энхондромы или остеохондромы
о Редкая мезенхимальная ХС из примитивных мезенхимальных клеток
• Альтернативная классификация ХС:
о Светлоклеточная
о Дедифференцированная
о Миксоидная
о Мезенхимальная
• Классификация Эванса:
о Градация осуществляется на основании относительной выраженности целлюлярности, атипии, плеоморфизма
о Степень I (низкая степень злокачественности): хондроидный матрикс с разбросанными включениями хондроцитов с практически нормальными ядрами и без фигур митоза
о Степень II: выше уровень целлюлярности и меньшее количество хондроидного матрикса, увеличение количества фигур митоза, многоядерность, гиперхромные везикулярные ядра
о Степень III (высокая степень злокачественности): хондроциты неправильной формы в миксоидном матриксе, увеличение выраженности плеоморфизма ядер
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Твердая голубовато-белая, жемчужно-прозрачная опухоль с гранями или фестончатыми краями
• Белые или желтоватые пятнышки («песчинки»), соотносящиеся с обызвествленными или оссифицированными участками опухоли
4. Микроскопия:
• Гиперцеллюлярная опухоль, состоящая из хондроцитов с гиперхромными плеоморфными ядрами и выраженными ядрышками
• В гиалиновом матриксе могут формироваться кальцинаты, напоминающие завитки
• Гиалиновый тип: солидный межклеточный матрикс; миксоидный или смешанный тип: муцинозный/желеобразный матрикс
• Гистологическая картина может перекрываться с доброкачественными хондроидными опухолями, что позволяет спутать с ними ХС
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Отек преаурикулярной области
• Другие признаки/симптомы:
о Отклонение нижней челюсти
о Нарушение окклюзии
о Боль в преаурикулярной области
о Боль при жевании
о Возможна тугоухость
о Ограничение объема движений
2. Демография:
• Возраст:
о Средний: 50 лет:
- Рамки: 11-75 лет
• Пол:
о Ж:М = 2:1
• Эпидемиология:
о ХС мыщелка встречается чаще, чем остеосаркома, но остается очень редкой опухолью
3. Течение и прогноз:
• Местные рецидивы в ВНЧС не зависят от стадии опухоли:
о Прогностические факторы:
- Несоответствующее хирургическое лечение
- Локализация и распространенность опухоли:
Пятилетняя выживаемость = 90% при ХС I ст.
Пятилетняя выживаемость = 50% при ХС II и III ст.
• Малая частота метастазирования: о В легкие и позвонки
• Гибель наступает вследствие местного рецидива и инвазии основания черепа
• Отдаленные метастазы могут появляться спустя >2 десятилетия:
о Индикаторы прогноза: размер, локализация, степень злокачественности, резектабельность опухоли
4. Лечение:
• Хирургическое (широкая эксцизия), т.к. опухоль является местно агрессивной
• ± лучевая терапия и/или химиотерапия
• Иногда иммунотерапия, криохирургия
1. Следует учесть:
• Доброкачественные хондрогенные опухоли сложно отличить от хондрогенных опухолей низкой степени злокачественности: диагноз часто основывается на лучевых признаках:
о Нечеткие края с инфильтрацией кортикальной или трабекулярной кости типичнее для ХС
2. Советы по интерпретации изображений:
• Затемнения в виде дуг и завитков с просветлениями в центре типичнее для ХС
КТ и МРТ при дисфункции височно-челюстного сустава - что лучше покажет
Ведущим методом выявления патологических изменений в височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) при различных видах поражения является лучевая диагностика:
Рентгенография и КТ дает возможность своевременно выявлять разнообразные патологии костей, зубов и челюсти. Однако следует отметить, что традиционные рентгенологические методики исследования в условиях естественной контрастности оказались малоинформативными в силу того, что наибольшую часть среди поражений ВНЧС занимают патологические изменения в его мягкотканных элементах (гнойные поражения нижней челюсти, кисты, флюсы, артрозы, некрозы). Визуализация данных патологий потребует проведения магнитно-резонансной томографии ВНЧС.
Что лучше выбрать для первичной диагностики височно-нижнечелюстного сустава?
Если у Вас стали возникать проблемы с закрытием рта, появился инородный звук при движении челюстью, есть неприятные ощущения в челюстных суставах, следует обратиться к челюстно-лицевому хирургу. Многие пациенты не уделяют должного внимания вышеперечисленным симптомам, считая их незначительными. Между тем, практически все эти симптомы говорят о возможном наличии серьезной патологии – дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. К сожалению, медицинские специалисты вынуждены отметить, что слишком часто больные обращаются за медицинской помощью тогда, когда незначительные на первых порах симптомы уже развиваются в тяжелое заболевание, которое проявляется в невозможности пережевывать пищу из-за сильной боли и дискомфорта, смещении в сторону нижней челюсти, неправильных, зигзагообразных движениях челюсти при открывании рта. Подобные запущенные состояния лечить достаточно сложно. В некоторых случаях по результатам диагностики уже приходится прибегнуть к оперативному вмешательству, которого можно было бы избежать при своевременном прохождении томографии височно-челюстного сустава или КТ челюсти.
Часто компьютерная томография и МРТ суставов назначаются после того, как было проведено первичное рентгенологическое исследование. Если на полученных снимках лечащий врач обнаруживает подозрительную по его мнению зону, то дальше последует назначение на МРТ или КТ, которое позволят детально рассмотреть проблемный участок и поставить безошибочный диагноз.
Что входит в МРТ височно-нижнечелюстного сустава
В стандартный протокол МРТ височно-нижнечелюстного сустава входит обследование следующих структур:
- головка мыщелкового отростка
- нижней челюсти
- височная кость
- суставная щель
- костный мозг
- суставной диск
- видимые отделы околоносовых синусов.
Что входит в МСКТ челюсти
В стандартный протокол КТ челюсти входит обследование следующих структур:
КТ верхней челюсти
- адентия зуба
- лунка зуба
- альвеолярный отросток
- зубы
- шейка зуба
- периодонтальные щели
- парадонтальный карман
- слизистая оболочка
- правая верхнечелюстная пазуха
- жидкость в полости пазухи
- верхнечелюстная пазуха,
КТ нижней челюсти
- адентия зуба
- лунка зуба
- плотность кости
- альвеолярный отросток
- канал корня
- парадонтальный карман.
Диагностика дисфункции височно-челюстного сустава на КТ и МРТ
По статистике, дисфункция ВНЧС встречается в 80-85% случаев заболеваний челюсти. Наиболее частыми причинами, вызывающими эту болезнь, являются нарушения прикуса (в том числе, и по вине врачей-протезистов), сильное однократное перенапряжение жевательных мышц (например, при попытке откусить твердую еду), слишком высоко выступающая пломба на зубе, непроизвольный спазм челюстно-лицевых мышц при сильных физических нагрузках и стрессах. Все это способно нарушить синхронность работы височно-нижнечелюстных суставов. Также односторонние нагрузки на челюсть, когда по разным причинам приходится жевать только какой-то одной стороной челюсти, неизбежно приводят к смещению дисков и нарушению их правильного функционирования, сопровождающегося сильным болевым синдромом.
В медицинских центрах диагностика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава осуществляется с помощью:
Пациентам с дисфункцией височно-челюстного сустава для уточнения характера дислокации суставного диска диагностику следует начинать с проведения МРТ, для уточнения степени вторичных изменений сустава дегенеративного характера целесообразно дополнительно использовать компьютерную томографию.
Что лучше - КТ или МРТ височно-нижнечелюстного сустава?
Однозначного ответа на это вопрос нет. Магнитно-резонансный томограф очень схож с аппаратом компьютерной томографии, но эти два вида диагностики отличаются по своим физическим принципам. При КТ аппарат задействует Х-лучи, и именно с помощью этих лучей и получаются снимки. МРТ аппарат не несет лучевую нагрузку, поскольку работает за счет эффекта резонанса магнитного поля.
В общем и целом, магнитно-резонансная томография позволяет рассмотреть любые отклонения от нормы в мягких тканях и хрящах, а КТ хорошо отображает костные структуры. Комбинированное применение этих двух методов томографии дает возможность врачам выявлять мельчайшие аномалии челюстных суставов в стадии их зарождения и оценить состояние соседних мягких структур.
| МРТ височно-челюстного сустава | КТ височно-челюстного сустава |
Так, пациентам с механическими повреждениями ВНЧС диагностику следует начинать с КТ для выявления патологических изменений костных элементов. Компьютерная томография позволяет установить зависимость характера дислокации обломков от локализации перелома, а при внутренних нарушениях - оценить тяжесть поражения костных структур за счет присоединения остеоартроза. При ревматоидном артрите компьютерная томография обеспечивает визуализацию протяженности и степени выраженности эрозивных и литических повреждений суставных поверхностей. Последующее использование МРТ показано при необходимости установления характера повреждения мягкотканных структур сустава. Магнитно-резонансная томография поможет определить характер дислокации суставного диска и его взаимоотношения с головкой нижней челюсти, разрыв диска и внутрисуставных связок, а также обнаружить гемартроз и синовит.
При артрите и артрозе необходимо одновременное комплексное применение МРТ и КТ для визуализации синовита, изменения суставного диска, а также для определения степени выраженности патологических изменений суставных поверхностей.
Противопоказания к МРТ
При МРТ исследовании на пациента действует магнитное поле, и все абсолютные противопоказания будут связаны с этим фактом:
Магнитное поле может привести в движение объекты, которым свойственно с ним взаимодействовать, это могут быть: клипсы на сосудах, металлоконструкции в любом участке тела. Поэтому если в организме установлен имплант, пациенту нужно будет предъявить документы, в которых указан состав материала. В случае, если это неферромагнитный материал (например, титан), проведение МРТ разрешено.
Магнитное поле может повлиять на работу электронных устройств: электокардиостимуляторы, инсулиновые помпы, слуховые протезы. Если в паспорте импланта не указано, что он совместим с МРТ, необходимо подобрать альтернативный метод диагностики.
Следует отметить, что иногда проведение МРТ не возможно в следующих случаях:
- вес пациента выше максимально допустимых параметров для конкретного аппарата (стол современного томографа чаще всего выдерживает вес до 120 кг);
- габариты пациента выше максимально допустимой величины для конкретного аппарата (современные магнитно-резонасные томографы чаще всего имеют диаметр трубы 60-70 см);
- у пациента сильная форма клаустрофобии;
- пациент не может сохранять неподвижность во время обследования.
Противопоказания к КТ
При КТ исследовании основным значимым фактором риска является наличие лучевой нагрузки на организм пациента. Она может варьироваться в зависимости от зоны сканирования, модели аппарата и протокола сканирования. Но она есть всегда. Поэтому:
КТ исследование не проводят беременным женщинам на любом сроке вынашивания.
Детям до 5 лет не желательно делать КТ, за исключение ситуации, где это необходимо по жизненным показаниям.
Следует отметить что иногда проведение КТ невозможно в следующих случаях:
Что покажет МРТ височно нижнечелюстного сустава
Височно-нижнечелюстной сустав – это сочленение черепа и нижней челюсти. Сустав даёт возможность человеку открывать и закрывать рот. Это комбинированный сустав, состоящий из левого и правого суставов. Когда человек открывает рот, то суставы двигаются синхронно. Височно-нижнечелюстной сустав может двигаться в разных направлениях. Этому способствует внутрисуставной хрящевой диск. Диагностировать заболевания или наличие патологий в ВНЧС можно разными методами:
Что такое МРТ ВНЧС
МРТ челюсти считается наиболее информативным и эффективным в сфере комплексной оценки состояния сустава и прилегающих к нему мягких тканей головного мозга, сосудов, окончаний лицевых нервов. МРТ визуально показывает врачу все элементы сустава, при этом не облучая человека, что происходит при компьютерной томографии и рентгене. При появлении болевых или неприятных ощущений в области рта и челюсти не стоит думать, что всё само пройдёт. Лучше обратиться к ортопеду-травматологу или стоматологу-ортопеду и узнать причину плохого самочувствия и дискомфорта. Специалист с помощью современных аппаратных диагностических средств может быстро поставить правильный диагноз и назначит лечение. Если врач даст Вам направление на томографию, беспокоится не стоит, МРТ ВНЧС является одним из самых безопасных и безболезненных методов диагностики.
БЕСПЛАТНАЯ
КОНСУЛЬТАЦИЯ О ДИАГНОСТИКЕ
Если сомневаетесь, запишитесь на бесплатную консультацию.
Или проконсультируйтесь по телефону
Показания
Ортопеды медицинских центров СПб, обследовав больного и выслушав его жалобы, отправляют на МРТ височно-челюстного сустава при следующих симптомах:
- пациент жалуется, что ему трудно жевать пищу, есть мышечно-суставная дисфункции челюсти;
- во время движения челюстей есть боль или неприятные ощущения в щеках или висках;
- периодически немеет височно-челюстная область, пациент сильно скрипит ночью зубами;
- наблюдаются щелчки, хруст и затруднено дыхание, амплитуда движения челюсти стала меньше;
- есть травмы костей челюсти и лица, вывихи челюсти также являются симптомами к назначению МРТ;
- есть подозрения на любую опухоль области челюсти или сосудистые мальформации;
- постоянно болит в висках, есть головная боль, а причина болей пока неясна;
- есть нарушения прикуса и речи или асимметрия лица;
- подозревается перфорация или разрыв суставного диска или мышц;
- у человека есть подозрение на воспаление суставных дисков или наличие дистрофических признаков.
Если пациент решил сделать реконструктивную пластику, хирурги обязательно сделают МРТ височно-челюстного сустава для разработки плана операции. Когда требуется лечение у ортодонта, тоже необходимо сделать МРТ челюсти. Иногда даже непрофессионально поставленная пломба на зуб может стать причиной нарушения правильной работы височно-нижнечелюстного сустава. Могут сместиться диски, возникнет боль, появится асимметрия, и только при помощи МР-исследования специалисты могут понять причину недомогания.
Что покажет МРТ височно-нижнечелюстного сустава
Заболеваний, разрушающих челюстной сустав, много, и его исследование должно быть всесторонним, чтобы эффективно и безошибочно поставить диагноз. Артроз, неправильно пролеченные зубы, врожденный порок развития, инфекция, злокачественные заболевания и опухоли, дегенеративные болезни суставных тканей - все это требует установить не только заболевание, но и его причину. Даже обычный ушиб лица может привести к тяжёлым последствиям для челюстных структур. Чтобы не было поздно проводить консервативное лечение, необходим метод диагностики, который даст высокий диагностический результат. Особенно часто в медицинских клиниках СПб МРТ ВНЧС и ВВЧС назначают при подозрении на:
- артрит или артроз
- остеомиелит
- хондромаляции
- синовит
- воспаление в костных тканях
- опухоли челюсти.
При помощи МРТ височно-нижнечелюстного сустава можно рассмотреть суставные диски и головку нижней челюсти, а также понять, есть ли там новообразования.
Сколько стоит МРТ ВНЧС
МРТ сакроилеальных сочленений
МРТ плечевого сплетения ( МРТ шейный отдел позвоночника и плечевого сустава)
Что входит в стоимость
- Подготовка пациента
- Диагностика на томографе
- Расшифровка данных (томограмм)
- Оформление письменного заключения
- Запись снимков на носитель по выбору клиники (пленка, флешка, CD диск)
- Контрастное усиление при томографии с контрастом всегда оплачивается дополнительно, исходя из веса пациента.
- Варианты оборудования, установленного в наших центрах: компьютерные томографы 16 срезов, 32 срезов, 64 срезов, 124 срезов, 160 срезов, магнитно-резонансные томографы открытого типа 0.4Т, полуоткрытого типа 1.5Т, закрытого типа 1.5Т, полузакрытого типа 1.5Т закрытого типа 3.0Т
Безопасность диагностики
Многие люди пугаются, когда им назначают магнитно-резонансную томографию, считая, что она приносит облучение организму. Томограф действует на основе магнитного поля, поэтому никакого негативного воздействия на организм человека при сканировании нет. МРТ при необходимости без вреда для здоровья можно делать детям и беременным женщинам.
Как проводится диагностика МРТ области челюсти
Диагностика МРТ ВНЧС и ВВЧС по времени занимает всего 15-30 минут. Перед началом сканирования врач проверяет пациента на наличие любых металлических предметов и электронных имплантов. Если противопоказаний к магнитно-резонансной томографии нет, человек ложится на стол, который въезжает в закрытую камеру МРТ аппарата. Томограф включается, и вокруг пациента начинает формироваться магнитное поле. При взаимодействии с атомами водорода клеток человека возникает колебательный эффект, и прибор получает радиочастотные импульсы от тканей исследуемого участка. Данные передаются на компьютер, который их обрабатывает и выводит на экран монитора объёмные трёхмерные изображения. На них рентгенолог сможет увидеть полную, анатомически точную картину и комплексно оценить состояние челюсти пациента. Если есть какие-либо изменения или патологии, все это будет отмечено в результатах МР-сканирования. По итогам томографии обследуемый получит серию томографических снимков, письменное заключение врача и рекомендации по дальнейшим действиям.
Противопоказания к МРТ ВНЧС
Как и у любого обследования, у МРТ есть свои противопоказания, о которых обязательно врач спросит у пациента перед назначением процедуры. К ним, например, относится наличие в теле человека любых металлических предметов. Это могут быть шунты, протезы из стали и других намагничивающихся металлов. Металлические предметы могут сместиться, обжечь человека, травмировать ткани организма, а также вызвать искажение результатов обследования. Зубные импланты, зубные протезы, пломбы с металлическими соединениями, коронки, брекеты не являются противопоказанием к томографии, но о них нужно обязательно сообщить рентгенологу, поскольку они могут давать помехи и эффекты засвета в ходе сканирования. Любые электрокардиостимуляторы также являются противопоказаниями. Во время процедуры при взаимодействии с магнитным полем они могут перестать работать и принести вред здоровью пациента, а то и вовсе привести к гибели.
Если женщина беременна, то ей не проводят процедуру с контрастом. Будущим мамам можно делать только нативное магнитно-резонансное исследование. Также процедура с контрастом не проводится, если у обследуемого есть подтвержденная аллергия к контрастному веществу. Если у больного обнаружена почечная недостаточность или наблюдается нарушение функции почек, МРТ с контрастом тоже противопоказано. Если больной страдает тяжёлой формой клаустрофобии, выбирается либо укороченный томограф или иная методика обследования. При острой необходимости МРТ челюсти на закрытом томографе делается такому больному под воздействием наркоза. Спят во время диагностики МРТ и маленькие дети, так как ребенок до 5 лет, как правило, не может пролежать без движения все время процедуры. Если есть склонность к эпилепсии или психическим заболеваниям, томографию проводят под воздействием седативных препаратов.
МРТ височно-нижнечелюстного сустава или рентген челюсти
На снимках рентгена хорошо видны челюстные кости и зубы в плоском двухмерном изображении. МРТ височно-челюстного сустава позволяет провести диагностику максимально комплексно. На снимках врач увидит трёхмерное объёмное изображение исследуемого участка в любых проекциях. МРТ даёт возможность увидеть костную ткань, связки, капсулу, внутрисуставной диск и хрящи. А послойные сканы области челюсти покажут, есть ли изменения в структуре мышечной ткани, не увеличен ли размер костей, нет ли процесса сдавливания нервов или сосудов.
Читайте также: