Рентгенограмма, КТ, МРТ при патологическом переломе кости

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

Использование магнитно-резонансной томографии хорошо зарекомендовало себя при определении степени травмирования человека в результате удара, падения, ушибов и других вариантов внешнего негативного воздействия.

Последствий травм может быть очень много – от появления гематомы, до растяжения связок, нарушения целостности костей. Часто при экстренном обращении пациента в травмпункт, первое, что назначают врачи – выполнение магнитно-резонансной томографии. Это позволяет с минимальными затратами времени определить, в каком состоянии находится человек и насколько сильные повреждения получили его кости.

Также распространенным вариантом исследования становится применение компьютерной томографии. Этот метод также базируется на использовании рентгеновского излучения, помогает гарантированно качественно визуализировать состояние костной ткани.

В некоторых случаях удается ограничиться только рентгеном или КТ. Но чтобы получить максимум полезной информации о текущем состоянии пациента, потребуется применять магнитно-резонансную томографию.

Так как МРТ стоит дороже, чем рентген и при этом сама процедура занимает больше времени, многие пациенты задают вопрос о том, имеет ли смысл использовать такое средство при определении перелома и уровня вреда, который был нанесен организму человека в результате такой травмы.

Использование правильно подобранного метода исследования позволяет в будущем выбрать оптимальный вариант лечения.

Можно ли увидеть на МРТ переломы

В основе магнитно-резонансной томографии лежит использование создаваемого магнитного поля. Оно воздействует на организм человека, при этом меняется движение атомов водорода. Так как молекулы воды присутствуют в большинстве тканей, удается получить наиболее информативный набор сведений для постановки корректного диагноза.

Процесс проведения магнитно-резонансной томографии предполагает создание большого количества мелких срезов, из которых удается успешно сформировать трехмерную модель поврежденной области. Таким образом удается проверить:

Сосуды.
Лимфатические структуры.
Связки и мышцы.
Спинной и головной мозг.
Нервные волокна.

В отличие от проведения рентгенографии, информативность при обследовании костной ткани становится значительно ниже. Также уровень точности получаемой информации снижается в том случае, если в обследуемой области содержится мало влаги. Как результат – в некоторых случаях попросту не удается зафиксировать повреждение и оценить негативное влияние травмирования на организм человека.

Если говорить об ответе на вопрос о том, покажет ли МРТ перелом, стоит обратить внимание на структуру костной ткани. Но иногда разрушение можно отследить по результатам анализа сопутствующих повреждений.

Магнитно-резонансная томография применяется значительно реже в том случае, если нужно первично установить наличие перелома или другого варианта травмирования. Есть несколько причин, по которым такой вариант не используется в качестве ведущего метода диагностики. К ним относятся такие, как:

Продолжительное время процедуры. Она может занимать несколько десятков минут в зависимости о того, какая область будет обследоваться в процессе.
Малая распространенность томографов. Они встречаются реже, чем рентгены. Потому не всегда есть возможность быстро среагировать.
Стоимость. Так как МРТ стоит достаточно дорого, часто намного более практичным вариантом становится обращение за проведением рентгенографии.
Малая информативность о состоянии костной ткани. МР-диагностика лучше всего показывает себя в том случае, если нужно обследовать мягкие ткани.

Обычно травматологи назначают обследование с использованием МРТ в том случае, если у пациента начинает проявляться неврологическая симптоматика. Это также хороший способ понять масштабы повреждения позвонков, нервов, кровеносной системы.

МРТ часто используется в качестве дополнительного метода диагностики, чтобы выяснить, как проходит лечение, насколько успешно сращиваются ткани.

Как проводится МР-диагностика при наличии перелома

Магнитно-резонансная томография проводится в стандартном режиме для такого варианта внешней диагностики. Есть три основных стадии:

Рентгенограмма, КТ, МРТ при патологическом переломе кости

а) Определения:

• Клиническое срастание: достаточный рост кости поперечно перелому независимо от рентгенологического закрытия линии перелома с восстановлением исходной функции:
о Стабильность при физикальном исследовании, отсутствие боли в месте перелома, способность использовать сломанную конечность в повседневной деятельности
о Ожидаемое время срастания перелома зависит от возраста пациента и кости, где произошел перелом

• Рентгенологическое срастание: костная мозоль соединяет линию перелома, объединяя фрагменты; мозоль такой же плотности или почти такой же плотности, что и нормальная кость:
о Рентгенологическое срастание часто отстает от клинического срастания
о Рентгенологические критерии не всегда коррелируют с прочностью и жесткостью кости на месте перелома

• Несрастание: костные отломки не соединились за счет зрелой кости и процесс срастания остановился

• Замедленное срастание: отсутствие клинического или рентгенологического срастания в течение ожидаемого периода времени, но соответствующее лечение может привести к максимальному срастанию перелома

• Псевдоартроз: ложный сустав, который может образоваться при условии несрастания, препятствующий дальнейшему срастанию, пока не будет удалена синовиальная ткань

• Неправильное срастание: костные отломки срастаются под углом и/или с вращением поперечно перелому, с изменением длины конечности или неконгруэнтностью сустава, которая функционально или косметически неприемлема

• Остеосинтез: процесс усиления срастания перелома за счет хирургической фиксации в некоторых случаях с добавлением костного трансплантата или других ускорителей

б) Визуализация срастания перелома кости:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический метод:
о Оссифицированная мозоль связывает линию перелома с такой же или почти такой же плотностью, что и нормальная кость
о Подтверждено, по меньшей мере, в двух проекциях

(Слева) На рентгенограмме в ладьевидной проекции (заднепередняя проекция с отклонением локтевой кости) запястья у мальчика 15 лет, который травмировал запястье во время игры в футбол, определяется острый перелом без смещения шейки ладьевидной кости. Необходимо указать степень смещения, поскольку практически при любом смещении необходимо проводить хирургическую фиксацию.
(Справа) На рентгенограмме в ладьевидной проекции у этого же пациента через три месяца наблюдается первичное срастание. Линия перелома практически закрыта, но без периферической мозоли и лишь с минимальным склерозом, указывающим на внутреннюю мозоль. Внутрисуставные переломы не образуют наружную мозоль. (Слева) На переформатирую-щей КТ во фронтальной проекции видна сохраняющаяся линия перелома шейки ладьевидной кости с кортикацией краев перелома и вторичным дегенеративным формированием кисты, все признаки несрастания. КТ точнее, чем рентгенография при определении несрастания.
(Справа) На КТ с реформатированием в косой сагиттальной проекции, разработанной для визуализации всей ладьевидной кости, виден несросшийся перелом. Неустойчивый винт с резьбой расслабился, о чем свидетельствует просветление около проксимальной части, и винт выступает в дистальном направлении. (Слева) На рентгенограмме в заднепередней проекции визуализируются запястье и дистальная часть предплечья у мужчины 41 года, направленного для лечения несросшегося перелома лучевой кости более чем через год после фиксации. Несмотря на обильную мозоль. в области перелома, линия перелома остается частично заметной.
(Справа) На КТ с переформатированием во фронтальной (слева) и сагиттальной проекции у этого же пациента обнаруживается полное отсутствие мозоли, пересекающей перелом в этом гипертрофическом несрастании. Многоплоскостная КТ лучше подходит для определения областей костных мостиков и сохраняющихся щелей. Изображения являются диагностическими, несмотря на наличие металлических винтов.

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Острый перелом: острые, неровные края в просветлении перелома в сочетании с отеком мягких тканей
о Расширение линии перелома, расплывчатость краев перелома являются первыми рентгенологическими признаками срастания, в то время как омертвевшая кость резорбируется на концах перелома в результате воспалительного ответа
о Можно наблюдать на 10-14 день
о Частично кальцифицированная незрелая мозоль (первичная мозоль или мягкая мозоль) вокруг и поперек перелома
о Через 10 дней у детей раннего возраста, через две недели у взрослых
о Дуга периферической мозоли должна протянуться поперечно линии перелома до центрального схватывания кости
о По мере созревания у незрелой мозоли появляются рентгенологические свойства/костная структура
о В большинстве случаев периферическая мозоль развивается при: переломах длинных трубчатых костей (в противоположность коротким трубчатым костям, краевым выступам, как например, бугристость, переломы костей запястья и предплюсны), диафизарных переломах, широкой щели перелома и неадекватной иммобилизации
о При переломах губчатых костей и внутрисуставных переломах периферическая мозоль не образуется; линия перелома становится менее отчетливой и в костномозговом канале может образоваться склеротическая внутренняя мозоль
- Этот процесс называется «первичное срастание перелома» в противоположность вторичному срастанию перелома, при котором образуется периферическая мозоль
- Кроме того, может встречаться при очень жестко фиксированных переломах: для образования первичной мозоли требуется, по меньшей мере, минимальное движение в переломе
о Ожидается появление дисфункциональной атрофии кости (дисфункционального остеопороза) при иммобилизации и срастании перелома; встречается у всех пациентов через 7-8 недель иммобилизации, часто раньше
о Генерализованная деминерализация костей в месте перелома и дистально
о Несрастание: отсутствие костного мостика по линии перелома в ожидаемый период времени (клинический диагноз):
- Гипертрофическое несрастание: вырастает избыточная мозоль, не пересекающая линию перелома
- Атрофическое несрастание: значительная мозоль не образуется
- Концы костей в линии перелома образуют корковый слой вдоль всей поверхности, препятствуя последующему срастанию без оперативной ревизии
- Фиброзное срастание: успешное клиническое срастание, но с образованием фиброзной ткани в линии перелома вместо костной:
Несостоятельность металлоконструкции однозначно свидетельствует о несрастании или неполном срастании

(Слева) На рентгенограмме плечевого сустава в проекции Грасгея у мужчины 66 лет через 10 месяцев после проксимального перелома плечевой кости видна оссификация краев перелома и сохраняющееся неправильное расположение отломков. Местами имеются небольшие точки кальцификации, но отсутствует выраженная связывающая мозоль.
(Правый) КТ с реформатированием во фронтальной плоскости у этого же пациента подтверждает оссификацию несросшихся краев перелома без мозоли. Это атрофическое несрастание, которое встречается значительно реже, чем гипертрофическое несрастание. (Слева) На рентгенограммах в латеральной (слева) и передне-задней проекции голени виден внутримозговой штифт через срастающийся спиральный перелом в дистальной части большеберцовой кости. Хотя проксимальная часть большеберцовой кости правильно расположена на обеих снимках, дистальные части расположены не по оси.
(Справа) Осевые томограммы верхней (выше) и нижней части большеберцовой кости получены у этого же пациента для оценки ротации. Проксимальная часть большеберцовой кости больше ротирована внутрь справа , чем нормальная левая сторона, а дистальная часть большеберцовой кости в больше ротирована кнаружи, указывая на неправильное срастание с ротацией. (Слева) На снимке в передне-задней (слева) и латеральной проекции визуализируется голень у пациента после фиксации перелома большеберцовой кости в результате несчастного случая на кроссовом мотоцикле 19 лет назад. Пациент не выполнял рекомендации по ограничению нагрузки на конечность, что привело к неправильному срастанию с кривизной, направленной латерально и кпереди. Неправильное сопоставление привело к раннему остеоартриту коленного сустава.
(Справа) На снимке бедренной кости в передне-задней проекции визуализируется избыточная периферическая мозоль вокруг сросшегося перелома. Избыточная мозоль часто встречается в бедренной кости, большеберцовой кости и плечевой кости и часто, в конечном итоге, ремоделируется.

3. КТ:
• Часто используются при первичной оценке перелома, особенно для определения тяжести внутрисуставных переломов и для планирования операции
• В случаях клинической и рентгенологической неопределенности срастания/несрастания, методом выбора является КТ:
о Необходимо многоплоскостное переформатирование изображений
о Во-первых, определение наличия пересечения и связывания мозолью линии перелома; во-вторых, оценка процента связывания линии перелома мозолью
о Увеличивающаяся большая периферическая мозоль бесполезна, если она не пересекает линию перелома
о Зачастую первичной находкой при исследовании срастания посредством КТ является простой каркас периферической мозоли, который полностью пересекает линию перелома:
- Об этой находке могут сообщать как о доказательстве раннего срастания
о Пересечение линии перелома незрелой мозолью является положительным прогностическим признаком:
- Первоначально более плотная (большее поглощение), чем перелом, но не такой же плотности, как и нормальная кость
- В конечном итоге, созревает до кости

4. МРТ:
• МРТ, как правило, не используется или бесполезно при оценке срастания перелома
• Может быть полезно при оценке осложнений, которые препятствуют срастанию, как например, инфекция, интерпозиция мягких тканей
• Псевдоартроз: определяется жидкость в щели несросшегося перелома:
о Получение высокого сигнала от жидкости, который не усиливается контрастом

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Обычно достаточно рентгенографии
о КТ является надежным средством в случае, когда рентгенография и клинические данные неубедительные
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенография: для оценки срастания перелома требуется, по меньшей мере, две проекции
- Дополнительные проекции, в том числе косые, часто необходимы для полной оценки линии перелома, в частности, если фиксация металлоконструкцией закрывает перелом
о КТ: если имеется металлоконструкция значительных размеров, то рекомендуется увеличить экспозицию; необходим мультисрезовый сканер с реконструкцией накладывающихся изображений, многоплоскостное переформатирование изображений
- Дополнительные проекции, в том числе косые, часто необходимы для полной оценки линии перелома, в частности, если фиксация металлоконструкцией закрывает перелом
о КТ: если имеется металлоконструкция значительных размеров, то рекомендуется увеличить экспозицию; необходим мультисрезовый сканер с реконструкцией накладывающихся изображений, многоплоскостное переформатирование изображений

в) Дифференциальная диагностика:

1. Фиброзное срастание:
• При сохраняющемся просветлении в месте перелома может наблюдаться клинически сросшийся/стабильный перелом
• По ошибке может быть принят за несросшийся перелом при рентгенографии
• Часто полностью срастается со временем

г) Патология. Стадирование, градации и классификация:
• Стадии срастания:
о Явление острого перелома:
- Включает разрушение тканей, связанных с переломом, образованием гематомы и воспалительный ответ
- Нежизнеспособная кость по краю перелома резорбируется
о Образования грануляционной ткани по линии перелома и около нее:
- Продолжающаяся резорбция омертвевшей кости вдоль краев перелома
о Формирование зрелой мозоли:
- Хондробласты и остеобласты начинают образовывать хрящевой и костный матрикс
- Минерализация матрикса может начаться через неделю
- Состоит из плетеной (незрелой) кости
о Переход мозоли в пластинчатую кость:
- Это длительный процесс, который продолжается в течение нескольких месяцев или лет
о Ремоделирование кости в нормальный контур, имевшийся до перелома:
- Более эффективный и полный процесс у молодых пациентов
- Дети могут переносить перелом с большим смещением, поскольку у них в процессе ремоделирования создается нормальный контур

д) Клинические особенности срастания перелома:

1. Демография:
• Возраст:
о У детей переломы срастаются быстрее и эффективнее, чем у взрослых
о Способность к срастанию перелома уменьшается у пожилых

2. Течение и прогноз:
• К факторам, задерживающим срастание, относятся
о Повреждения с высокой энергией с большим раздроблением кости и большим повреждением окружающих мягких тканей
о Васкуляризация дистальной трети плечевой кости, локтевой кости и большеберцовой кости снижена → более медленное срастание, чем другие кости
о Двойные переломы
о Щель между костными отломками
о Неадекватная иммобилизация
о Инфекция в месте перелома
о Этиология перелома связана с заболеванием: доброкачественное образование, болезнь Педжета, фиброзная дисплазия, лучевой некроз
о Внутрисуставная локализация: синовиальная жидкость вызывает лизис тромбов; и поэтому отсутствует периостальная реакция внутри сустава
о Пожилой возраст, при котором наблюдается остеопороз и уменьшение мышечной массы
о Другие методы лечения и препараты: лучевая терапия, химиотерапия, НПВС-а, бисфосфонаты (обсуждается)
о Курение
о Сопутствующие заболевания, в том числе сахарный диабет и недостаточное питание

3. Лечение:
• Одним из условий срастания перелома является стабильность костных фрагментов, а также достаточно близкое сопоставление костных отломков для эффективного процесса срастания:
о Если при смещении костных отломков требуется репозиция, ее можно достичь за счет закрытых или открытых (хирургических) вмешательств
о Стабилизацию перелома можно достигнуть за счет закрытых (поддерживающая повязка, шина, гипсовая повязка), подкожных (наружный фиксатор, спицы Киршнера) или открытых хирургических методов
• Неправильное срастание: требуется ревизионная операция для устранения неправильного срастания:
о К таким операциям обычно относятся остеотомия, реконструкция, костный трансплантат
• Несрастание: существуют различные тактики, которые зависят от возраста пациента, клинического статуса, места перелома и временного интервала с момента первичного перелома/операции: о Хирургическая обработка несросшегося перелома, после которой проводят иммобилизацию перелома со свежими костными поверхностями и часто костным трансплантатом:
- Часто добавляют костный морфогенетический протеин (BMP) и другие ускорители
о Продолжающиеся исследование многих новых методов лечения, как например, экстракорпоральная шоковая терапия, тканевая инженерия, генная терапия и системная активация срастания костей

ж) Список использованной литературы:
1. Dijkman BG et al: When is a fracture healed? Radiographic and clinical criteria revisited. J Orthop Trauma. 24 Suppl 1:S76-80, 2010

а) Определение:
• Перелом через патологическое костное образование:
о Опухоль
о Инфекция
о Послеоперационный
о Метаболический
о Врожденный

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Линия перелома проходит через локальное деструктивное образование в кости
о Отрывной перелом в необычной локализации
• Локализация:
о Метастатический очаг или миеломная болезнь: как правило, бедренная или плечевая кость:
- Отрыв малого вертела или седалищной бугристости у взрослых
- Подвертельная область диафиза бедренной кости
о Энхондрома: фаланги пальцев
о Однокамерная костная киста: длинные кости у детей, особенно, проксимальной трети плечевой кости
• Размер:
о От небольшого кортикального образования до крупного деструктивного процесса
о Повреждение может быть от трещины кортикального слоя до раздробленного перелома
• Морфология:
о Поперечный перелом встречается часто
- В сравнении с косыми или спиральными видами, которые обычно наблюдаются при травме длинных костей

2. Рентгенография при патологическом переломе:
• Изменение проницаемости окружающей кости
• Светлое образование
о Может иметь хрящевой, костный или матовый матрикс
• Фестончатость внутреннего контура кортикального слоя
• Ассоциированная опухоль мягких тканей

3. КТ при патологическом переломе:
• Разрушение кортикального слоя
• Опухолевый матрикс
• Агрессивная периостальная реакция
• Фестончатость внутреннего контура кортикального слоя
• Ассоциированная опухоль мягких тканей

4. МРТ при патологическом переломе:
• Факторы, свидетельствующие о патологическом переломе
о Хорошо различимый, опухолеподобный ↓ Т1 сигнал костного мозга при патологическом переломе (83% в сравнении с 7% при непатологических переломах)
о Патологический сигнал от мышц при патологическом переломе (83% в сравнении с 48%)
о Опухоль мягких тканей при патологическом переломе (67% в сравнении с 0%)
о Могут наблюдаться дополнительные опухолевые очаги при метастатическом заболевании или миеломной болезни
• Гематому, связанную с переломом, можно принять за опухоль мягких тканей:
о Постконтрастная МРТ может быть неточной; посттравматическое кровотечение и неоваскуляризация может имитировать опухоль
• Т1W1 в и вне фазы может быть полезным при дифференцировке отека костного мозга от инфильтративного процесса:
о Отек костного мозга: падение сигнала на изображения вне фазы вследствие задержки желтым костным мозгом
о Инфильтративный процесс: сигнал не падает вследствие замещения желтого костного мозга
• Диффузно-взвешенное изображение:
о Опухолевая инфильтрация костного мозга → снижение диффузии

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография + высокий уровень подозрения как к первичному методу
о МРТ для выявления имеющегося локального образования
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенография: несколько проекций для оценки образования
о МРТ: Т2 ВИ без FS для оценки возможной опухоли и дифференцировки от гематомы

(Слева) На рентгенограмме в заднепередней проекции определяется оскольчатый перелом через увеличенное светлое образование с истончением кортикального слоя дистальной фаланги пальца у взрослого пациента. Пациент получил легкую травму Это образование является энхондромой, наиболее часто встречающейся опухолью костей кисти.
(Справа) На рентгенограмме голеностопного сустава в передне-задней проекции видно выходящее за нормальные границы пористое светлое образование, переходящее от метафиза к эпифизу, с патологическим переломом Ш на проксимальной границе. Это была гигантоклеточная опухоль с вторичной аневризматической кистой кости. (Слева) На рентгенограмме ребенка в передне-задней проекции определяется патологический перелом через крупное выходящие за нормальные границы образование проксимальной трети плечевой кости после незначительной травмы. Это была однокамерная киста кости, самое распространенное образование длинных костей у детей.
(Справа) На рентгенограмме в передне-задней проекции правой плечевой кости у пациента, принимающего бифосфонаты в течение семи лет, визуализируется локальное утолщение ла терального кортикального слоя кости с поперечной линией, характерной для остеопоретического перелома. О такой находке необходимо срочно сообщить лечащему врачу. (Слева) На рентгенограмме грудного отдела позвоночника в полубоковой проекции определяется патологический выраженный клиновидный перелом Т8 с диффузной пятнистостью позвонков, характерной для миеломной болезни.
(Справа) На боковой рентгенограмме черепа этого же пациента видны бесчисленные «штампованные» светлые очаги костной деструкции, подтверждающие диагноз миеломной болезни. Часто рентгенография других частей тела может помочь определить диагноз мультифокального или системного поражения.

в) Дифференциальная диагностика патологического перелома:

1. Остеопоротический перелом:
• Перелом через остеопоротическую/ослабленную кость
• Обычно без локального патологического образования
• «Атипичный перелом бедренной кости» может наблюдаться в середине проксимальной трети бедренной кости у пациентов, длительно принимающих бифосфонаты:
о Локальное истощение латерального коркового вещества середины проксимальной трети бедренной кости иногда с линией поперечного остеопоретического перелома

2. Усталостный перелом:
• Травма в результате действия избыточной повторной силы
• Исходная нормальная кость

3. Операционный дефект:
• Важен операционный анамнез:
о Предшествующая биопсия, остеотомия, место взятия костного трансплантата

(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется патологический перелом через хорошо различимое светлое образование в латеральном мыщелке бедренной кости. Образование переходит на суставную поверхность бедренной кости. В образовании не виден матрикс.
(Справа) На осевой неконтрастной КТ определяется увеличение надкостницы латерального мыщелка бедренной кости вокруг опухоли с множественными переломами кортикального слоя. Плотность образования соответствует скелетной мышце. В биоптате была выявлена гигантоклеточная опухоль. (Слева) На рентгенограмме тазобедренною сустава в передне-задней проекции определяется вальгусный вколоченный перелом шейки бедра, несмотря на отсутствие у пациента признаков общего остеопороза. Имеется слабое просветление и повышенная прозрачность шейки бедра, характерные для низкодифференцированной саркомы с отдаленными метастазами.
(Справа) На томограмме во фронтальной проекции STIR MR у этою же пациента через три недели до перелома визуализируется множество метастатических очагов , в том числе таких, которые скоро станут причиной перелома правой шейки бедра. (Слева) На сагиттальной томограмме Т1ВИ MR определяется перелом пяточной кости, переходящий в хорошо различимый, но неправильной формы участок сигнала от жировой ткани, окруженный извилистым низким сигналом. Это патологический перелом через инфаркт кости. Другой инфаркт виден в блоке таранной кости у этого же пациента с волчанкой.
(Справа) На боковой рентгенограмме определяется спиральный перелом через светлое образование с хрящевым матриксом (кольца и дуги) и фестончатостью внутреннего контура кортикального слоя. Это энхондрома послужила причиной перелома в результате низкоэнергетической вращательной травмы.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичная костная опухоль:
- Доброкачественная: однокамерная (одиночная) костная киста, энхондрома, фиброзный кортикальный дефект/не-офиссицирующая фиброма, липома
- Злокачественная: плазмоцитома, хондросаркома, остеосаркома, фибросаркома, первичная лимфома кости
о Многоочаговый процесс:
- Метастатическое заболевание, миеломная болезнь, лимфома
о Послеоперационный дефект:
- Место биопсии, взятие костного трансплантата, остеотомия
о Метаболический: хрупкая кость при нефрогенной остеодистрофии
о Лучевой остит: хрупкая кость с риском перелома
о Инфаркт кости: обычно остеонекроз конца кости с коллапсом
о Артрит: дегенеративная или воспалительная киста
о Врожденный: несовершенный остеогенез
о Инфекция:
- Абсцесс кости
- Остеомиелит: перелом встречается редко; необходимо исключить плоскоклеточный рак
• Сопутствующая патология:
о Опухоль смежных мягких тканей о Костные образования другой локализации

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Злокачественное фоновое заболевание:
о Опухоль может распространиться вдоль плоскостей перелома
о Опухоль может попасть в кровоток через поврежденные кровеносные сосуды

(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции у женщины 66 лет, страдающей раком молочной железы, виден отрыв малого вертела от бедренной кости. Края отрыва кости неправильной формы и плохо определяются. Отрыв малого вертела у взрослого пациента вызывает сильное подозрение на имеющееся опухолевое образование.
(Справа) На осевой томограмме Т1В И MR у этой же пациентки виден смещенный малый вертел. Определяется сигнал с патологически низкой интенсивностью от костного мозга как вертела, так и бедренной кости. (Слева) На фронтальной томограмме Т1ВИ MR таза у той же пациентки определяется сигнал диффузно низкой интенсивности от всего костного мозга таза и проксимальной трети бедренной кости, соответствующий диффузному костному метастатическому заболеванию.
(Справа) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется косой перелом проксимальной трети плечевой кости через плохо различимое светлое образование. Хирургические клипсы в подмышечной области указывают на предшествующую мастэктомию по поводу рака молочной железы. Биопсия подтвердила, что это метастаз рака молочной железы. (Слева) На фронтальной томограмме Т1 ВИ MR у другого пациента визуализируется разрастающаяся опухоль в месте перелома, подтверждающая его патологический генез. В плечевой кости можно увидеть несколько других деструктивных костных очагов.
(Справа) На снимке сканирования костей скелета в передне-задней и заднепередней проекциях определяются несколько областей повышенного захвата в плечевой кости и дополнительные очаги в грудном отделе позвоночника. Отсутствие почки указывает на ранее проведенную нефрэктомию по поводу почечноклеточного рака.

д) Клинические особенности патологического перелома:

1. Проявления:
• Типичные симптомы:
о Острая боль, часто без значительной травмы
о Припухлость и боль в области образования часто предшествует травме

2. Демография:
• Возраст:
о У любого пожилого пациента более вероятно метастатическое заболевание кости
• Эпидемиология:
о Опухоли у взрослых пациентов, которые наиболее часто метастазируют в кость:
- Молочные железы
- Предстательная железа
- Легкие
о Частые доброкачественные образования с патологическим переломом:
- Однокамерная (одиночная) костная киста
- Энхондрома (особенно пальцев)
- Фиброзная дисплазия

3. Лечение:
• Доброкачественное образование:
о Выскабливание
о Костный трансплантат или цемент
о Металлоконструкция для поддержки при необходимости
о Некоторые исследователи полагают, что при ряде доброкачественных образований в случае перелома наблюдается ответ в виде срастания: однокамерная костная киста и неоссифицирующая фиброма (фиброксантома) может срастаться только при внешней поддержке (гипсовая лонгета)
о Как правило, даже при доброкачественной фиброзной дисплазии выскабливание не эффективно: лечатся только осложнения этого заболевания
• Злокачественное образование (первичное):
о Репозиция и иммобилизация перелома:
- Примечание: необходимо выявлять переломы с подозрением на патологическое образование; следует избегать внутрикостномозгового (ВМ) штифтования, чтобы предупредить местное распространение опухоли
о Биопсия; при положительном результате на опухоль определяют стадию заболевания
• Злокачественное образование (метастатическое):
о В случае с опорной длинной костью внутрикостномозговое штифтование считается более подходящим, чем открытая репозиция с внутренней фиксацией
о Необходимо рассмотреть возможность облучения, если нет ответа со стороны образования; боль может уменьшиться, но может замедлить срастание кости
о Цемент или костный трансплантат можно использовать для заполнения крупного дефекта
о Термическая аблация с визуальным контролем может быть полезна при определенных образованиях для контроля боли:
- В некоторых случаях в сочетании с цементированием

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Патологический перелом в случае, когда перелом произошел в необычной локализации, в том числе отрывной перелом таза у взрослых; с поперечной ориентацией без существенной травмы; или любой вид перелома при отсутствии соответствующего анамнеза травмы

2. Советы по интерпретации изображения:
• Поиск других локальных образований для подтверждения метастатического заболевания
• Могут возникнуть трудности при характеристике имеющегося образования в связи с травмой, гематомой, ответом на лечение или операцией

3. Рекомендации по отчетности:
• Предлагается провести исследование на метастазы в соответствующих условиях
• До перелома более чем в 50% случаев с фестончатостью внутреннего контура кортикального слоя или поражением околовертельной части бедренной кости следует подумать о направлении к хирургу для оценки угрожающего патологического перелома

МРТ перелома что показывает

МРТ – безвредное и информативное исследование организма. Рассмотрим, видны ли на МРТ переломы, в каких случаях обосновано это обследование, лучше по сравнению с другими методами визуализации.

Показывает ли МРТ перелом костей?

МРТ показывает состояние всех тканей организма, но чем больше в них процентное содержание воды или жира, тем более яркими и светлыми они получаются на МР снимках. Кости имеют вид темных структур. МРТ перелома показывает изменение структуры кости, линию перелома, но на снимках КТ костная ткань получается более яркая, детализированная. Для изучения костной патологии предпочтительным методом остается КТ.

Исключение составляют случаи, когда нельзя использовать лучевое воздействие на организм:

обследование детей, беременных;
подозрение на сопутствующую патологию мягких тканей, которую хорошо видно и можно изучить только на МРТ.

Самым быстрым, простым методом диагностики переломов, который доступен даже в небольших районных больницах, остается рентген. Степень информативности этого метода ниже, чем у КТ или МРТ, поэтому первичная диагностика при помощи рентгена часто требует дальнейшего уточнения диагноза при помощи томографии. Если у врача остаются вопросы после изучения рентгеновского снимка, он назначит пациенту пройти МРТ или КТ в зависимости от клинической картины:

Если имеются боли, отек, нарушения чувствительности, парезы, велика вероятность того, что костные структуры сдавливают нерв или спинной мозг. Лучшим методом диагностики станет МРТ.

Если перелом не был спровоцирован серьезной травмой, скорее всего, речь идет о патологическом переломе. Нарушение целостности кости легче наступает при остеопорозе, в месте опухолевого поражения. Большинство опухолей в костях являются метастазами из первичного очага во внутренних органах (из молочной железы, легких, почек, щитовидной железы, простаты). Перелом кости может стать первым симптомом, который проявит наконец серьезное заболевание, а может произойти спустя несколько лет после успешного оперативного удаления первичного очага. МРТ для изучения опухолей – точный, информативный, достоверный метод, намного превосходящий рентген диагностику. Для уточнения характера выявленных изменений используют введением контраста. Снимки дают представление врачу о природе опухоли, ее структуре, размерах, воздействии на рядом расположенные ткани. Бывает так, что перелом при неправильном срастании тканей становится причиной опухоли. На МРТ при этом можно выявить вздутие кости, изменение ее структуры, ячеистость.

Отдельного внимания заслуживают травмы кисти, стопы. Здесь кости имеют небольшие размеры. Тени их накладываются одна на другую. Оценить состояние костной ткани гораздо точнее можно на трехмерных снимках МРТ и КТ, чем на плоскостных рентгеновских. На МРТ кроме костных нарушений будут видны также сдавление или разрыв нервов, сухожилий, отек, воспаление мышц, суставов.

На Т2-ВИ в сагиттальной и корональной плоскостях определяется стресс-перелом дистальных отделов малоберцовой кости.

МРТ выявляет скрытые переломы. Это такие случаи, когда рентген не покажет линию перелома несмотря на то, что она есть. Если после травмы боли не проходят, а рентгеновский снимок не выявил никакой патологии, пациенту рекомендуют сделать МРТ соответствующей области.

С помощью МРТ более точно определяют свежие переломы: видны отек костной ткани, разрушение костных трабекул. МРТ хорошо дифференцирует свежие переломы от застаревших случаев.

Расшифровка и как выглядят переломы на снимке МРТ?

Плотное вещество кости лучше исследовать на снимках КТ. На МРТ снимках кость – самая темная ткань, на КТ – наиболее яркая и светлая. Зато МРТ лучше выявляет сопутствующие переломам повреждения костного мозга, спинного мозга, нервов, сухожилий, мышц, связок.

Свежие переломы всегда сопровождаются отеком мягких тканей вокруг костей, отеком самого вещества кости. На снимках это выглядит как затемнение без четких контуров.

На Т2-fs-ВИ в сагиттальной плоскости определяется разрыва пяточного сухожилия.

Если перелом произошел на месте опухолевого поражения кости, снимок МРТ показывает изменение структуры костной ткани. Для более детального изучения патологического очага применяют контрастную МРТ, интенсивно контрастируются места с опухолевыми изменениями на фоне здоровых тканей. Для этого в вену вводят контрастное вещество, основой которого является гадолиний. С током крови оно попадает во все ткани организма, накапливается в воспаленных, опухолевых очагах.

Кости черепа.

По МРТ можно определить перелом костей черепа. Кости свода плоские, видны на МРТ как темная тонкая полоска между кожей и мозговыми оболочками. При обследовании в разных проекциях можно обнаружить линии перелома. Однако они хорошо заметны и при обычной рентгенограмме. Она стоит дешевле и делается быстрее. Зато она не показывает, что происходит с мозгом и оболочками в результате травмы головы. На снимках МРТ можно определить, повреждены ли кроме костей мягкие структуры, есть ли гематомы, разрывы сосудов, очаги некроза, ушиб мозга. При травмах, которые сопровождаются неврологической симптоматикой, методом уточнения состояния головного мозга после перелома станет МРТ.

Перелом основания черепа, височных костей – всегда сложная травма. Она затрагивает множество структур, проходящих между костями, их отростками, внутри полостей. Наиболее полную картину после травмы черепа можно получить именно благодаря томографии на основе магнитного резонанса.

Верхние конечности

На МРТ направляют после рентгена, если перелом проходит в области кисти, лучезапястного сустава. Такие переломы наблюдаются при падении на вытянутую руку, особенно в детском и пожилом возрасте. Повреждения могут касаться также тазобедренного, локтевого, плечевого сустава, сопровождаться отрывом, ущемлением сухожилия, нерва.

МРТ тазобедренных суставов.

МР-признаки базисцервикального перелома шейки правой бедренной кости с наличием зон инфаркта головки и шейки правой бедренной кости, синовита правого тазобедренного сустава, отека окружающих мягких тканей справа.

МРТ хорошо визуализирует последствия травм и переломов:

Сдавление мягких тканей костными отломками.
Разрывы сухожилий, реактивный синовиит.
Нарушение целостности сосудов, нервов.
Посттравматический туннельный синдром запястья – человека беспокоят восходящие боли в руки, нарушения чувствительности, на поздних этапах слабость мышц.
Нарушение целостности ладьевидно-полулунной связки, которое приводит к нестабильности сустава.
Асептический некроз ладьевидной, полулунной костей.
Артрит как следствие травмы.
Атрофия Зудека.

Врач решает, нужно ли делать МРТ или КТ после перелома в каждом случае индивидуально.

На МРТ выявляют ушибы костей, при которых нет перелома на рентгене, а пациента беспокоит боль и отек мягких тканей. Снимки выявляют очаги остеонекроза, можно определить их стадию.

Изучают на МРТ случаи переломов, если повреждены мягкие ткани, внутрисуставные структуры, долго не проходит симптоматика после травмы несмотря на проводимое лечение. МРТ делают, если планируется оперативное вмешательство, а также для контроля достигнутых результатов лечения. МРТ снимки позволяют создавать трехмерные изображения стопы, колена, поэтому врач может увидеть линии перелома, не заметные на обычной рентгенограмме, изучить состояние каждой косточки.

Иногда травма или нарушение кровоснабжения в области суставов стопы приводит к асептическому некрозу одной из костей. МРТ обязательно покажет такие очаги.

Перед операцией по поводу лечения перелома шейки бедра, вертлужной впадины, делают МРТ.

Компрессионный перелом

Если на позвоночник действует большая сила, или ткани позвоночника ослаблены (остеопороз, патологические очаги), могут возникнуть компрессионные переломы тел позвонков. Такие изменения наблюдаются в 90 % случаев, когда падение или неудачное приземление на ноги привело к перелому позвоночника. Механизм травмы – одновременное сжатие и сгибание позвоночника. Перелом часто происходит при ДТП, падениях во время гололеда. При этом позвонки становятся клиновидными, приобретают сплющенную в переднем отделе форму. Задние отделы чаще сохраняют целостность и изначальную высоту.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. На Т2-ВИ в сагиттальной плоскости определяется компрессионный перелом L1 позвонка на фоне остеопороза.

К более сложным нарушениям относят переломы оскольчатые, отрывные, взрывного типа. При них нарушается целостность любых отделов позвонка, имеется много осколков. Они нередко смещаются и вызывают компрессию спинного мозга.

МРТ покажет изменение формы позвонка, линию перелома, дефекты костной замыкательной пластины. Может меняться высота между позвонками. Если к перелому привела слабость костной ткани, на снимках кость выглядит более светлой из-за снижения содержания солей кальция между костными трабекулами.

Компрессионный перелом виден на рентгене при достаточной степени деформации позвонка, хорошо визуализируется на КТ во всех случаях. МРТ выгодно отличается тем, что показывает свежий перелом. Это определяет тактику лечения – максимально щадящий режим для спины, иммобилизация корсетом. Также он выявляет сопутствующую патологию дисков, грыжу, дегенеративные и воспалительные болезни позвоночника, суставов, спинного мозга и его оболочек, нервов, сосудов.

Нередко компрессионный перелом приводит к смещению позвонка и сдавлению спинного мозга или выходящих на этом уровне спинномозговых нервов.

Бывают и другие деформации тел позвонков. Они не связаны с травмой, вызваны врожденной аномалией костной системы.

При повреждении каких костей можно делать МРТ?

Наиболее часто МРТ назначают при повреждении костей черепа, позвоночника, таза, кистей, стоп, суставов. МРТ даст полезную информацию обо всех структурах, которые находятся вблизи костей и могли пострадать от травмы.

В травмпунктах и отделениях скорой помощи первым делом пациенту делают рентген. Если врач считает нужным, далее проводят МРТ или КТ. При подозрениях на внутричерепное кровоизлияние методом выбора в первые 6 – 8 часов после травмы будет КТ. В более поздние сроки определенные изменения будут видны и на снимках МРТ.

Как часто можно проходить магнитно-резонансную томографию при переломе?

Магнитно-резонансная томография не несет лучевой нагрузки на организм. На данный момент не выявлены никакие отрицательные последствия проведения МРТ для организма взрослого, детей, беременных. В качестве перестраховки избегают делать МРТ только в 1 триместре беременности. Вреда не представляют исследования в любых количествах. Нужно понимать, что это должно быть обоснованное обследование. В противном случае это станет бесполезной тратой денег и времени. Просто так в качестве профилактики или для скрининга не стоит назначать себе МРТ.

Как часто нужно делать МРТ, скажет врач. Между двумя обследованиями должно пройти столько времени, чтобы в тканях успели произойти заметные на снимках изменения. Так как костная ткань мало пластична, то изменения фиксируют обычно через 3 – 6 месяцев, чтобы проконтролировать, как зажил перелом, как срослись все структуры после операции.

Что лучше при переломе: рентген или МРТ?

Факт наличия перелома рентген устанавливает четко. Видна линия перелома, наличие или отсутствие смещения костей, отломки. Если этой информации врачу достаточно для успешного излечения, дальше ничего не назначают в плане диагностики.

Если перелом сложный, захватывает несколько структур, скорее всего врач больного направит на КТ. Если есть опасность повреждения мягкотканных структур, присутствуют симптомы сдавления нервов, онемение, слабость поврежденной части тела, более обоснованным будет назначение МРТ. В современной медицине это метод наиболее информативного и полного обследования любой анатомической области.

При выборе способа дальнейшего обследования врач учитывает противопоказания к КТ и МРТ. Так, компьютерная томография представляет собой один из вариантов рентгеновского обследования. Его не назначают детям, беременным, кормящим женщинам, ослабленным больным.

От МРТ как метода обследования места перелома придется отказаться, если у пациента:

Имплантированы металлические штифты, трансплантаты, искусственный водитель ритма, помпа для введения инсулина, кохлеарные протезы.

Эпилепсия, психическое заболевание.

Контраст нельзя вводить при беременности, при аллергической реакции на гадолиний, тяжелых болезнях почек.

В индивидуальном порядке решают случаи, когда больной страдает клаустрофобией, имеет сильные боли, не может долго лежать без движения. Тогда прибегают к седации при МРТ перелома. При больших массе и объеме тела обследование можно пройти на открытом томографе. С детьми старшего возраста проводят беседу, объясняют, как важно лежать, не двигаясь и слушать врача. Маленьких детей чаще вводят в поверхностный медикаментозный сон.

При назначении обследования врач руководствуется не только тем, покажет ли МРТ перелом, но и главным вопросом – узнать, какие еще изменения в организме вызвала травма:

есть ли кровоизлияние;

разрыв нервов, связок и сухожилий;

очаги некроза, деформация мягких тканей.

Эта информация будет влиять на выбор тактики лечения больного, поможет восстановить все функции организма в полном объеме.

Также выбор метода диагностики зависит от наличия оборудования в больнице, срочности обследования, финансовых возможностей пациента. Врач рекомендует оптимальный метод, а больной выбирает, где и когда он может пройти обследование. Лучше выбирать медицинские центры с современными томографами большой мощности, опытными специалистами. Это станет залогом точного определения диагноза и результативного лечения.

Рентген, КТ или МРТ при переломе лодыжки - что покажет

Рентгенография, КТ и МРТ являются аппаратными методами диагностики перелома лодыжки. Исходя из первичных симптомов, истории болезни, противопоказаний и диагностических целей, врач травматолог назначает необходимые способы обследования. В большинстве случаев рентген и КТ голеностопного сустава выбирается как первичный метод диагностики. Если результаты исследования и первичного осмотра показывают наличие повреждений суставных и мягко-тканных структур, дополнительно назначается:

Перелом лодыжки — это повреждение кости, которое варьируется от небольших трещин до открытых переломов, перфорирующих кожный покров.Лечение перелома лодыжки зависит от точного места и тяжести перелома. При серьезном переломе может потребоваться операция по имплантации металлических пластин или стержней в сломанную кость для сохранения правильного положения во время заживления.

Симптомы перелома лодыжки

При переломе лодыжки актуальны следующие признаки и симптомы:

острая, пульсирующая боль;
припухлость;
синяки;
чувствительность кожи в области перелома;
деформация;
трудности или боль при ходьбе.

Если имеет место очевидная деформация, а боль и отек не уменьшаются после самолечения, то следует обратиться за медицинской помощью к травматологу. Травматолог осматривает лодыжку для выявления точек болезненности. Локализация боли позволяет определить ее причину. Также врач может перемещать ногу в разные положения для проверки безболезненного диапазона движений. Кроме того, выявляются отклонения при ходьбе, если пациент в состоянии перемещаться самостоятельно. Если признаки и симптомы указывают на разрыв или перелом, врач может провести диагностические тесты.

Причины

Сломанная лодыжка обычно возникает в результате вывиха, но также может быть вызвана прямым ударом по лодыжке.

Наиболее распространенные причины перелома лодыжки: авария. Травмы с размозжением, распространенные в автомобильных авариях, могут привести к переломам, требующим хирургического вмешательства; физическая активность. Падение и приземление на ноги после прыжка с небольшой высоты может стать причиной перелома лодыжки.

Факторы риска

Факторы увеличения риска перелома лодыжки:

активные виды спорта. Стрессы, прямые удары и скручивающие травмы, возникающие в таких видах спорта, как баскетбол, футбол, гимнастика, теннис и футбол, могут вызвать переломы лодыжек. Неправильные методы тренировки, такие как отсутствие разминки и растяжки, также могут привести к травмам лодыжки;
резкое увеличение физических нагрузок. Внезапное увеличение частоты или продолжительности тренировок может увеличить риск стрессового перелома;
остеопороз. Снижение плотности костной ткани (остеопороз) увеличивает риск возникновения травм костей лодыжки; табакокурение. Употребление никотина может увеличить риск развития остеопороза. Исследования также показывают, что заживление после перелома у курящих людей может занять больше времени.

Осложнения

Осложнения перелома лодыжки встречаются редко, но могут включать: артрит. Переломы, распространяющиеся на сустав, спустя годы могут вызвать артрит; костную инфекцию (остеомиелит). При открытом переломе кость может подвергаться воздействию бактерий, вызывающих инфекцию; синдром компартмента. Это состояние редко может возникать при переломах лодыжки, — вызывает боль, отек и иногда инвалидность пораженных ног; повреждение нерва или кровеносного сосуда. Травма лодыжки может привести к повреждению нервов и кровеносных сосудов, иногда даже к их разрыву. Состояние сопровождается онемением ткани. Отсутствие кровотока может привести к гибели и разрушению кости.

Рентген, КТ или МРТ при переломе лодыжки - что лучше выбрать?

Лодыжка - это костное образование дистального отдела голени, которая является основным стабилизирующим элементом голеностопного сустава. КТ голеностопа и рентгенография - это два основных метода диагностики повреждений костных структур лодыжки. Рентгенологические методы позволяют очень точно оценить состояние костной ткани, поэтому они будут предпочтительным способами диагностики при переломе лодыжки. Дополнительными преимуществами КТ и рентгенографии в диагностике перелома являются:

продолжительность процедуры всего 2-3 минуты;
проведение точного сканирования без хирургического вмешательства;
отсутствие дискомфорта во время обследования;
никаких требований к предварительной подготовке больного;
быстрая доступность результатов сканирования.

По этой причине КТ и рентген является предпочтительной формой исследования в экстренных ситуациях, когда хирургу необходимо принимать быстрые меры.

МРТ голеностопного сустава является приоритетным методом диагностики повреждений сухожилий, связок и мышц . Поэтому при переломе лодыжки, сопряженном с суставными травмами, следует сделать магнитно-резонансную томографию.

Что покажет рентген при переломе лодыжки

Большинство переломов лодыжки можно визуализировать на рентгеновских снимках. Стрессовые переломы часто не видны на рентгеновских снимках до тех пор, пока перелом не начнет заживать

Что покажет компьютерная томография при переломе лодыжки

КТ делает рентгеновские снимки под разными углами и объединяет их для получения изображений внутренних структур тела в поперечном сечении. Компьютерная томография предоставляет более подробную информацию о поврежденной кости и окружающих мягких тканях. Компьютерная томография позволяет травматологу назначить наиболее эффективное лечение сломанной лодыжки.

Что покажет магнитно-резонансная томографияпри переломе лодыжки

МРТ голеностопа использует сильное магнитное поле для создания очень подробных изображений связок, которые помогают удерживать лодыжку вместе.

Читайте также: