Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 06.11.2024
Переломы плато большеберцовой кости или внутрисуставной перелом мыщелка большеберцовой кости составляют 1% от всех переломов.
В 75-80% случаев поражает латеральное плато большеберцовой кости (в 50% случаев сочетается с повреждением латерального мениска) и в 5-10% - медиальное плато большеберцовой кости 5-10% - двусторонний перелом.
Эпидемиология
- 50% пациентов являются пешеходами при дорожно-транспортных происшествиях
- Падение с винтообразной травмой
- Часто пожилые женщины (остеопороз, преимущественно компрессионные переломы) и молодые мужчины (спортивные травмы)
Этиология, патофизиология, патогенез
- Наиболее распространенные патомеханизмы перелома проксимального отдела большеберцовой кости является вальгусное стрессовое воздействие с/без осевого компрессионного приложения силы или, при оскольчатых переломах, вертикальное компрессионное приложение силы воздействия (при падении на разогну¬тые нижние конечности)
- Перелом медиального плато большеберцовой кости вызван травмой с воздействием значительно большей силы, чем перелом латерального плато
- Латеральное плато большеберцовой кости имеет меньшую поперечную поверхность трабекул, чем медиальное плато большеберцовой кости.
Классификация Schatzker:
Наиболее распространенными является классификация Schatzker J. (1979), согласно которой переломы подразделяются на 6 типов, которые подробнее описаны далее.Классификация переломов проксимального отдела голени по Schatzker:
I тип: перелом с расщеплением латерального плато большеберцовой кости и углублением (преимущественно у молодых людей).
Чистый раскол со смещением нераздробленного клиновидного фрагмента наружного мыщелка латерально и книзу. Чаще встречается у лиц молодого возраста без явлений остеопороза. При наличии смещения, после закрытой или открытой репозиции может быть фиксирован спонгиозными винтами.
II тип: перелом с расщеплением большеберцовой кости со смещением (вывихом) латеральной суставной поверхности (преимущественно у пожилых пациентов с остеопорозом).
Раскол с элементами импрессии. Перелом наружного мыщелка, при котором наряду с фрагментом клиновидной формы имеется вдавление суставной поверхности в метафизарную кость. Данные повреждения встречаются чаще у лиц старшей возрастной группы при наличии остеопороза. Если импрессия достигает 5 – 8 мм, или имеются признаки нестабильности коленного сустава, то необходима открытая репозиция с восстановлением суставной поверхности и замещением костного дефекта ауто-, аллотрансплантатом или заменителем кости. В качестве фиксатора используется опорная пластина по наружной поверхности.
III тип: углубление латерального плато большеберцовой кости без перелома с расщеплением через суставную поверхность.
Чистая импрессия. Вдавление суставной поверхности в метафизарную часть. Латеральный кортикальный слой при этом не поврежден. Характерно для пациентов с явлениями остепороза. При значительном смещении или нестабильности коленного сустава, необходима репозиция с поднятием тибиального плато и замещением дефекта. Фиксируется опорной пластиной по наружной поверхности.
IV тип: перелом с расщеплением медиального плато большеберцовой кости с/без углубления.
Переломы внутреннего мыщелка обычно представлены отдельным клиновидным фрагментом, однако при высокоэнергетичных травмах может наблюдаться его раздробление. Необходима открытая репозиция с остеосинтезом опорной пластиной по внутренней поверхности.
V тип: перелом с расщеплением через медиальное и латеральное плато большеберцовой кости.
Бикондилярные переломы с отколом обоих мыщелков требуют фиксации обоих мыщелков. Вследствие обычно высокой энергии такие переломы часто сопровождаются тяжелым повреждением мягких тканей, что может требовать отсрочки хирургического лечения. В таких случаях до нормализации состояния мягких тканей (спадение отека, появление кожных морщинок) может быть применена временная иммобилизация аппаратами внешней фиксации, скелетным вытяжением, либо гипсовой повязкой.
VI тип: отделение плато большеберцовой кости от подлежащего метафиза/диафиза (массивная травма).
Перелом обоих мыщелков с потерей связи между диафизом и метафизом. Оба мыщелка требуют фиксации опорными пластинами и спонгиозными шурупами, либо – с учетом тяжести повреждения мягких тканей – аппаратами внешней фиксации. Нередко сроки в которые становиться возможным выполнение окончательного остеосинтеза составляют 2-3 недели с момента травмы, и для облегчения репозиции перелома на операционном столе становится необходимым применение дистрактора, позволяющего растянуть контрагированные мышцы, восстановить ось конечности и достичь частичной репозиции перелома с помощью лигаментотаксиса.
Источник:
Классификации открытых переломов длинных костей (обзор литературы)
Е.Т. Жунусов1, Ш.А. Баймагамбетов2, Р.С. Ботаев2
Classifications of open fractures of long bones (review of literature)
E.T. Zhounousov1, Sh.A. Baimagambetov2, R.S.Botayev2
Бондарев О.Н., Ситник А.А., Белецкий А.В.
Переломы проксимального отдела большеберцовой кости: современные методы диагностики и лечения
Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости
Признаки перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости
а) Терминология:
• Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости: ориентирована в горизонтальной плоскости, несет основную нагрузку
• Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости: повреждение нижней суставной поверхности большеберцовой кости в результате избыточной осевой нагрузки:
о Линия перелома проходит продольно оси большеберцовой кости и достигает нижней суставной поверхности
б) Визуализация:
• Линия перелома проходит вертикально через нижнюю суставную поверхность, в дистальном отделе диафиза большеберцовой кости также может выявляться косой или поперечный перелом
• При КТ протяженность повреждения, как правило, видна лучше, чем при рентгенографии:
о Суставные поверхности чаще всего разделяются на 2-3 крупных фрагмента ± несколько мелких
о Часто выявляется импрессия центрального отдела суставной поверхности
о В мягкотканном режиме во многих случаях можно обнаружить отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий сгибателей или малоберцовых мышц
• Отщепление небольшого фрагмента от медиальной или латеральной лодыжки свидетельствует в пользу отрывного перелома соответствующего удерживателя сухожилий
• В 75-85% случаев также выявляется перелом дистального отдела малоберцовой кости
(Слева) Рентгенограмма голеностопного сустава в иммобилизирующей повязке, выполненная в проекции суставной щели. Определяется типичная картина: линия перелома проходит вертикально через центральный отдел нижней суставной поверхности большеберцовой кости и косо в дистальном отделе ее диафиза. Часто перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости сочетается с переломом малоберцовой кости.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируются еще одна линия перелома, ориентированная в коронарной плоскости, и вдавление центрального отдела нижней суставной поверхности большеберцовой кости. (Слева) У этого же пациента при КТ в аксиальной плоскости определяется множество линий переломов. Томограмма позволяет оценить протяженность повреждения центрального отдела нижней суставной поверхности. Поскольку перелом был открытым, между костными фрагментами выявляются небольшие пузырьки воздуха.
(Справа) При КТ в сагиттальной плоскости визуализируется вдавление центрального отдела нижней суставной поверхности большеберцовой кости. Также выявляются фрагменты кортикального слоя, глубоко сместившиеся в костномозговую полость. Наличие данных фрагментов может воспрепятствовать выполнению репозиции.
в) Патология:
• Избыточная осевая нагрузка ± скручивание, вальгизация, варизация
• В 30-50% случаев также обнаруживают переломы прочих костей, обусловленные действием осевой нагрузки
г) Клинические особенности:
• По разным источникам доля несрастающихся переломов варьирует от 4 до 36%
• В 50% случаев в течение двух лет после травмы развивается артрит
д) Диагностическая памятка:
• При КТ в протоколе описания должны быть отражены следующие особенности:
о Количество и положение крупных фрагментов на уровне сустава
о Локализация и степень вдавления на суставной поверхности
о Повреждение/ущемление сухожилия (мягкотканный режим)
о Разрыв синдесмоза, наличие в нем костных фрагментов
а) Определение:
• Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости: ориентирована в горизонтальной плоскости, несет основную нагрузку
• Перелом пилона: повреждение нижней суставной поверхности большеберцовой кости в результате избыточной осевой нагрузки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о При рентгенографии в дистальном отделе большеберцовой кости видна вертикальная линия перелома:
- Всегда наблюдается повреждение суставной поверхности
2. Рентгенография при переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• Линия перелома проходит вертикально через нижнюю суставную поверхность большеберцовой кости:
о Обычно выявляется еще и косой или поперечный перелом дистального отдела диафиза большеберцовой кости
о Если при переломе отсутствует смещение отломков, то линия перелома может визуализироваться только в одной проекции
• Как правило, перелом бывает оскольчатым:
о При рентгенографии недооценивается выраженность повреждения суставной поверхности и количество осколков
• ± вдавление суставной поверхности:
о Может проявляться укорочением большеберцовой кости по сравнению с малоберцовой
о Выраженность вдавления суставной поверхности следует оценивать во всех трех проекциях голеностопного сустава
о Между фрагментами нижней суставной поверхности большеберцовой кости может вклиниваться купол таранной кости
• Часто повреждаются межберцовый синдесмоз и малоберцовая кость:
о В 75-85% случаев сочетается с переломом дистального отдела малоберцовой кости
о ± расширение межберцового синдесмоза
• При рентгенографии могут быть выявлены признаки повреждения удерживателей сухожилий:
о Небольшой костный фрагмент у латерального края дистального отдела малоберцовой кости: отрывной перелом места прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц
о Небольшой костный фрагмент у медиального края: отрывной перелом места прикрепления удерживателя сухожилий сгибателей или поверхностного слоя дельтовидной связки
(Слева) При КТ в аксиальной плоскости определяются линии переломов, разделяющие нижнюю суставную поверхность большеберцовой кости на множество мелких и три крупных фрагмента - переднелатеральный, задний и медиальный. Склероз обусловлен сдавливанием костных фрагментов/трабекул. Небольшой костный фрагмент с медиальной стороны образовался вследствие отрывного перелома места прикрепления удерживателя сухожилий сгибателей.
(Справа) У этою же пациента при КТ в аксиальной плоскости в мягкотканном режиме отмечается смещение сухожилия задней большеберцовой мышцы кпереди. Позади него выявляется костный фрагмент, отделившийся вследствие отрывною перелома области прикрепления удерживателя сухожилий сгибателей.
3. КТ при переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• Суставные поверхности чаще всего разделяются на 2-3 крупных фрагмента ± несколько мелких:
о Например, переднемедиальный, переднелатеральный, задний
о Локализация этих фрагментов важна для планирования их хирургической фиксации
• КТ позволяет оценить количество осколков и протяженность вдавления лучше, чем рентгенография
• Часто наблюдается вдавление центрально расположенного фрагмента суставной поверхности:
о Часто повернут - на 90° и смещен в костномозговую полость
• Может выявляться большая выраженность повреждения межберцового синдесмоза по сравнению с данными рентгенографии:
о Малоберцовая кость должна плотно лежать в малоберцовой вырезке большеберцовой кости; увеличение расстояния между ними указывает на разрыв синдесмоза
о Связки в составе синдесмоза вследствие образования гематомы могут визуализироваться плохо
• Может быть обнаружено повреждение мягких тканей, не выявленное клинически:
о Ущемление сухожилий задней большеберцовой мышцы и сгибателя пальцев или большеберцового нервно-сосудистого пучка между костными фрагментами
о Отрывной перелом места прикрепления удерживателя сухожилий сгибателей или малоберцовых мышц
4. МРТ при переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• В остром периоде МРТ не показана
• Несколько превосходит КТ при визуализации повреждения мягких тканей
• Позволяет обнаружить травму хрящей, не выявленную при КТ:
о Состояние хрящей обычно оценивают во время операции
• Может визуализироваться повреждение купола таранной кости (фрагментирование суставной поверхности)
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с выполнением мультипланарной реконструкции
(Слева) При КТ в сагиттальной плоскости в мягкотканном режиме определяется интерпозиция сухожилия задней большеберцовой мышцы (ЗВМ) между отломками дистальною метаэпифиза большеберцовой кости.
(Справа) При КТ на 3D-реконструкции визуализируется передняя поверхность голеностопного сустава. Результатом оскольчатого перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости стало ее укорочение по сравнению с малоберцовой костью. Перелома диафиза малоберцовой кости нет, однако выявляется отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц. На томограммах в аксиальной плоскости в мягкотканном режиме (не показаны) обнаружен вывих сухожилий малоберцовых мышц.
в) Дифференциальная диагностика перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
1. Перелом задней или медиальной лодыжки:
• Чаще возникает в результате скручивания, а не осевой нагрузки
• Линия перелома может достигать нижней суставной поверхности большеберцовой кости
о Большая часть суставной поверхности остается интактной
• Следует искать сопутствующие повреждения, которые укажут на механизм травмы (скручивание или действие осевой нагрузки)
2. Перелом диафиза большеберцовой кости:
• При рентгенографии можно не увидеть распространения линии перелома дистального отдела большеберцовой кости на суставную поверхность
о Влияет на тактику хирургического лечения
• Если заподозрено повреждение суставной поверхности, рекомендуется выполнить КТ
3. Вывих голеностопного сустава:
• Может возникать при любом механизме травмы, в том числе при воздействии осевой нагрузки
• При рентгенографии, выполненной перед репозицией, выявляется неконгруэнтность суставных поверхностей
• Если имеются лишь рентгенограммы, полученные после репозиции, то важно изучить анамнез
4. Тройной перелом:
• Возникает в результате скручивания, если зона роста не полностью ассимилировалась; перелом Салтера-Харриса IV типа
• Линия перелома через эпифиз проходит вертикально, через неассимилированную зону роста - горизонтально, через метафиз-косо
5. Перелом Тилло:
• Также известен как перелом Тилло-Шапута
• Отрывной перелом переднелатерального угла нижней суставной поверхности большеберцовой кости, к которому прикрепляется передняя межберцовая связка
• Обычно выявляется у детей как перелом Салтера-Харриса III типа (ювенильный перелом Тилло)
6. Перелом Фолькмана:
• Также известен как перелом Ирла
• Отрывной перелом заднелатерального угла нижней суставной поверхности большеберцовой кости, к которому прикрепляется задняя нижняя межберцовая связка
• Считается одной из разновидностей перелома «задней лодыжки» - заднего края большеберцовой кости
(Слева) При КТ на 3D-реконструкции определяется типичное расщепление нижней суставной поверхности большеберцовой кости при переломе ее дистального метаэпифиза. Кроме тою, выявляются косые переломы дистальных отделов диафизов большеберцовой и малоберцовой костей.
(Справа) Рентгенограмма голеностопного сустава в проекции суставной щели. Визуализируется вертикальная линия перелома, достигающая вдавленного центральною отдела нижней суставной поверхности. Однако при этом отсутствует типичный поперечный перелом большеберцовой или малоберцовой кости. В таком случае отличить перелом дистального метаэпифиза от изолированного перелома медиальной лодыжки можно по выраженности повреждения центральною отдела нижней суставной поверхности.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Избыточная осевая нагрузка ± скручивание, вальгизация, варизация:
- Падение с высоты
- Резкая остановка автомобиля вследствие столкновения (подушки безопасности ↑ вероятность этой травмы)
- Падение вперед при фиксированной стопе
• Сопутствующие патологические изменения:
о Перелом малоберцовой кости (в 75-85% при переломе пилона) о Вывих голеностопного сустава
о Прочие переломы под действием осевой нагрузки (в 30-50% случаев при переломе пилона):
- Таранная, пяточная кости, кости среднего отдела стопы, диафиз или нижняя суставная поверхность большеберцовой кости, дистальный отдел бедренной кости, кости таза, позвоночник, череп
- Переломы костей противоположной конечности
о Линия перелома при повреждении диафиза большеберцовой кости может достигать суставной поверхности:
- Влияет на тактику хирургического лечения
- Наиболее значимая причина выполнения КТ при переломе дистального отдела диафиза большеберцовой кости
о Повреждение суставного хряща купола таранной кости или нижней суставной поверхности большеберцовой кости:
- Состояние хрящевых структур обычно оценивают во время открытой репозиции и внутренней фиксации (ОРИФ)
- МРТ не показана в остром периоде, однако может использоваться в случае неблагоприятного клинического исхода
о Разрыв межберцового синдесмоза
о Ущемление сухожилий мышц, идущих от голени к стопе
о Отрыв области прикрепления удерживателя сухожилий сгибателей или малоберцовых мышц
о Скальпирование мягких тканей
о Компартмент-синдром:
- Признаки: выраженность боли превышает ожидаемую, чувствительные расстройства в первом межпальцевом промежутке, слабость тыльного сгибания пальца
2. Классификация перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• Классификация Руэди-Альговера:
о Тип I: перелом нижней суставной поверхности большеберцовой кости без значительного смещения (низкоэнергетический)
о Тип II: перелом нижней суставной поверхности большеберцовой кости, минимальная неконгруэнтность суставных поверхностей
о Тип III: оскольчатый перелом нижней суставной поверхности большеберцовой кости с ее вдавлением (высокоэнергетический)
• Прочие особенности:
о Разобщение метафиза и диафиза
о Распространение линии перелома по спирали в диафизе большеберцовой кости
о Повреждение связок, ущемление сухожилий
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Клинический профиль:
о Чаще всего данную травму получают мужчины 20-50 лет
2. Демография:
• Эпидемиология:
о 3-10% от всех переломов большеберцовой кости
о
3. Течение и прогноз:
• В 50% случаев в течение двух лет после травмы развивается артрит:
о В 5% случаев в конце концов выполняется артродез
• Часто возникает ригидность голеностопного сустава
• Интерпозиция сухожилия задней большеберцовой мышцы во время выполнения ОРИФ может не визуализироваться:
о Современные операции выполняются из небольшого оперативного доступа, что позволяет обеспечить оптимальную репозицию и минимальное повреждение мягких тканей
о Операционное поле часто не охватывает заднемедиальный угол большеберцовой кости
о Несвоевременное выявление ущемления сухожилия приводит к его дисфункции и неполной консолидации перелома
• Для выявления причин неадекватной репозиции после ОРИФ может быть выполнена КТ:
о Наличие костного фрагмента в синдесмозе
о Наличие ротированного фрагмента суставной поверхности в спинномозговом канале
о Смещение фиксирующих устройств
о Может наблюдаться повреждение/подвывих сухожилия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Необходимо всегда оценивать повреждения мягких тканей
2. Советы по интерпретации изображений:
• Следует выявлять и другие повреждения голеностопного сустава и стопы, возникшие в результате действия осевой нагрузки
• Следует оценивать состояние голеностопного сустава и стопы противоположной конечности на предмет возможных повреждений
• Отщепление небольшого фрагмента от медиальной или латеральной лодыжки свидетельствует в пользу отрывного перелома соответствующего удерживателя сухожилий
3. Советы по отчетности:
• При КТ в протоколе описания должны быть отражены следующие особенности:
о Количество крупных фрагментов на уровне сустава
о Глубина и локализация вдавления суставной поверхности:
- Вдавление считается выраженным при его глубине >2-3 мм
о Связь с повреждением/ущемлением сухожилия (в мягкотканном режиме)
о Разрыв синдесмоза
о Отрывной перелом области, к которой прикрепляется удерживатель сухожилий сгибателей или малоберцовых мышц; повреждение самого удерживателя
• При динамическом наблюдении в протоколе описания должны быть отражены следующие особенности:
о Укорочение большеберцовой и/или малоберцовой кости
о Конгруэнтность суставных поверхностей
о Консолидация перелома
о Осложнения вследствие применения фиксирующих устройств о Признаки остеоартроза
Рентгенограмма, КТ при переломе лодыжки
а) Определение:
• Переломы дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей делятся на:
о Переломы дистального метаэпифиза: обусловлены действием осевой нагрузки:
- Вторично могут повреждаться лодыжки
о Переломы лодыжек: обусловлены сдвигающим или вращающим усилием
• Перелом Мезоннева: перелом проксимальной части малоберцовой кости при пронационной травме голеностопного сустава:
о Обусловлен повреждением межберцового синдесмоза и межкостной мембраны
• Перелом Потта или Дюпюитрена (устаревший термин): перелом дистального отдела малоберцовой кости выше синдесмоза
• Перелом Фолькмана (Ирла): перелом латерального края «задней лодыжки» (заднего отдела большеберцовой кости):
о Представляет собой отрывной перелом области прикрепления задней нижней межберцовой связки (ЗНМС)
• Перелом Тилло-Шапута: перелом латерального края передней части большеберцовой кости:
о Соответствует отрывному перелому области прикрепления передней нижней межберцовой связки (ПНМС)
1. Рентгенография при переломе лодыжки:
• Точность исследования голеностопного сустава в 3-х проекциях (включая проекцию суставной щели) выше, чем в 2-х
• Боковая проекция используется недостаточно часто:
о В этой проекции лучше всего визуализируются переломы «задней лодыжки», однако достоверность определения размеров и положения отломков выше при КТ
о Во многих случаях позволяет выявить перелом типа В по Веберу
о Некоторые переломы латеральной и «задней» лодыжек выявляются только в боковой проекции
• Исследование с нагрузкой:
о Выявить повреждение синдесмоза можно при исследовании с наружной ротацией стопы, но выполнить его в остром периоде травмы достаточно трудно
о Было показано, что исследование с использованием собственного веса характеризуется сравнимой точностью:
- Пациент лежит на боку на стороне поврежденной конечности
- Под ногу подкладывается блок, который заканчивается выше голеностопного сустава
- На рентгенограмме следует искать смещение отломков или расширение суставной щели
• Рентгенографические признаки разрыва дельтовидной связки:
о Ширина медиального свободного пространства превышает 4 мм:
- Значения 4-6 мм являются пограничными
о Латеральное смещение купола таранной кости
• Признаки разрыва межберцового синдесмоза:
о Величина перекрытия большеберцовой и малоберцовой костей о Смещение малоберцовой кости из малоберцовой вырезки большеберцовой кости
• Травма Мезоннева:
о Перелом проксимальной части малоберцовой кости вследствие пронационной травмы голеностопного сустава при повреждении межберцового синдесмоза
о Может выявляться изолированный перелом медиальной или «задней» лодыжек при отсутствии повреждения латеральной
о Может наблюдаться расширение синдесмоза без перелома
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется горизонтальный перелом латеральной лодыжки, медиальная лодыжка не изменена. Это повреждение соответствует перелому типу А по Веберу и супинационно-аддукционному перелому I стадии. Латеральнее уровня перелома выявляется выраженный отек мягких тканей.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется перелом типа А по Веберу: линия перелома малоберцовой кости, расположенная ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости, сочетается с косой линией перелома медиальной лодыжки ЕЯ. По классификации Лауге-Хансена это супинационно-аддукционный перелом II. (Слева) Рентгенограмма, выполненная в проекции суставной щели голеностопною сустава. Определяется перелом типа В по Веберу с минимальным смещением. Отнести данный перелом к типу В можно по уровню обрыва кортикального слоя в медиальном крае малоберцовой кости. В этой области к ней прикрепляются связки синдесмоза. В латеральном крае малоберцовой кости линия перелома всегда располагается проксимальнее нижней суставной поверхности большеберцовой кости.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции визуализируется перелом типа В по Веберу. Поскольку смещение отломков отсутствует, линии переломов медиальной и латеральной лодыжек различить трудно. (Слева) Этот же пациент. На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, линии переломов обеих лодыжек видны лучше. Кроме того, выявляется небольшой костный фрагмент, возникший в результате перелома Фолькмана. Данный перелом по классификации Лауге-Хансена можно отнести к типу CP III стадии.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции хорошо различим перелом типа В по Веберу. В этой проекции линия перелома видна сбоку, что позволяет выявлять перелом даже при отсутствии смещения отломков и оценивать консолидацию при динамическом наблюдении. Однако в боковой проекции достаточно трудно обнаружить перелом медиальной лодыжки.
2. КТ при переломе лодыжки:
• Используется редко:
о Позволяет подтвердить наличие перелома, плохо визуализирующегося при рентгенографии
о Позволяет оценить эффективность репозиции
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
в) Дифференциальная диагностика перелома лодыжки:
1. Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• Воздействие избыточной осевой нагрузки
• Линия перелома достигает нижней суставной поверхности большеберцовой кости:
о Как правило, определяются вдавление и фрагментация суставной поверхности
• Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости повреждается и при переломах «задней лодыжки»:
о Однако в этом случае визуализируется короткая линия перелома, пересекающая в косом направлении лишь задний отдел нижней суставной поверхности
• При переломе медиальной лодыжки линия перелома может достигать медиального отдела нижней суставной поверхности
2. Вывих голеностопного сустава:
• Смещение таранной кости относительно большеберцовой
• Для подтверждения наличия вывиха не обязательно видеть полное смещение суставных поверхностей
• Как правило, сочетается с переломами лодыжек
3. Повреждение связок голеностопного сустава:
• Повреждение латерального коллатерального комплекса связок [передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС), пяточно-малоберцовой связки (ПМС), задней таранно-малоберцовой связки]
• Часто выявляется отрывной перелом области прикрепления ПМС
4. Стресс-перелом лодыжки:
• Чаще возникает в латеральной лодыжке, реже-в медиальной
• Изолированный неполный перелом
5. Перелом Салтера-Харриса:
• Повреждение зоны роста при переломе до достижения скелетной зрелости
6. Перелом латерального отростка таранной кости:
• Проявляется болями в латеральном отделе голеностопного сустава при внутренней ротации стопы
7. Перелом шиловидного отростка пятой плюсневой кости:
• Помимо голеностопного сустава, следует оценивать состояние и плюсневых костей
8. Фрагментирование суставной поверхности голеностопного сустава:
• Часто изменения при рентгенографии едва различимы
9. Добавочные кости голеностопного сустава и стопы:
• Подмалоберцовая кость
• Добавочный центр оссификации медиальной лодыжки
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяются спиральный перелом малоберцовой кости с минимальным смещением и поперечный перелом медиальной лодыжки с выраженным латеральным смещением. Поскольку при осуществлении репозиции возникли трудности, была выполнена КТ.
(Справа) У этого же пациента при КТ в коронарной плоскости в синдесмозе визуализируется костный фрагмента, который препятствовал выполнению репозиции. Также выявляется перелом медиальной лодыжки. (Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется спиральный перелом типа С по Веберу. Пронационная травма в данном случае привела еще и к разрыву дельтовидной связки, о чем можно судить по расширению медиального свободного пространства.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется перелом «задней лодыжки», проявляющийся образованием «ступеньки» в области кортикального слоя суставной поверхности. Также на фоне тени большеберцовой кости выявляется перелом малоберцовой кости. (Слева) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, определяются перелом малоберцовой кости типа С по Веберу (пронационно-абдукционный по Лауге-Хансену), косой перелом медиальной лодыжки и перелом угла большеберцовой кости, свидетельствующий об отрывном переломе области прикрепления связки синдесмоза.
(Справа) У этого же пациента при КТ в аксиальной плоскости визуализируется фрагмент угла большеберцовой кости, отделившийся в результате отрывного перелома Тилло-Шапута. Следует отметить наличие волдыря, часто встречающегося при переломе лодыжек. Причиной его возникновения является повреждение дермо-эпидермального соединения, вследствие чего он напоминает волдырь при ожогах второй степени.
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение связок голеностопного сустава
о Отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц или сгибателей
2. Классификация перелома лодыжки:
• Основные классификации: по Лауге-Хансену и Веберу
• Классификация Лауге-Хансена:
о За основу взят механизм травмы
о Для описания каждого типа перелома применяют два параметра
- 1-й характеризует усилие, направленное на таранную кость
- 2-й характеризует положение стопы во время травмы
о Четыре основных типа переломов:
- Супинационно-аддукционный (СА):
Стадия I: поперечный перелом малоберцовой кости ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости (тип А по Веберу) или разрыв латерального коллатерального комплекса связок
Стадия II: стадия I + вертикальный/косой перелом медиальной лодыжки
Также может выявляться импрессионный перелом медиального отдела нижней суставной поверхности большеберцовой кости
- Супинационно-ротационный (СР): наиболее частый тип травмы:
Стадия I: разрыв ПНМС
Стадия II: стадия I + спиральный перелом малоберцовой кости на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости (тип В по Веберу) или несколько выше этого уровня (тип С по Веберу)
Стадия III: стадии I-II + разрыв ЗНМС или перелом «задней лодыжки»
Стадия IV: стадии I-III + перелом медиальной лодыжки или разрыв глубокого слоя дельтовидной связки
- Пронационно-абдукционный (ПА):
Стадия I: перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки
Стадия II: стадия I + разрыв ПНМС и ЗНМС или отрывной перелом области их прикрепления к большеберцовой кости (отсутствуют патологические изменения синдесмоза выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости)
Стадия III: стадии I-II + перелом дистального отдела малоберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности (тип В по Веберу)
- Пронационно-ротационный (ПР):
Стадия I: перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки
Стадия II: стадия I + разрыв ПНМС
Стадия III: стадии I-II + косой перелом дистального отдела большеберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости
Стадия IV: стадии I-II + разрыв ЗНМС или отрыв «задней лодыжки»
• Классификация Вебера (правильнее АО-Дениса-Вебера):
о За основу взята локализация повреждения кортикального слоя медиального края малоберцовой кости при ее переломе
о Тип А: перелом малоберцовой кости ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости:
- Линия перелома идет горизонтально
- Соответствует типу СА по классификации Лауге-Хансена
- Перелом является нестабильным только при сочетании с переломом медиальной лодыжки
о Тип В: перелом малоберцовой кости на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости (обычно линия перелома распространяется и выше):
- Наиболее часто встречающийся тип перелома
- Линия перелома идет по спирали
- Соответствует типу СР по классификации Лауге-Хансена (в редких случаях - ПР)
о Тип С: перелом малоберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости:
- Часто, но не всегда сочетается с повреждением синдесмоза
- Данный перелом может возникать также в результате прямого удара или представлять собой стресс-перелом
- Некоторые авторы делят тип С по Веберу на подтипы С1 и С2:
С1 соответствует типу ПА при переломе чуть выше уровня суставной щели
При С2 линия перелома расположена выше; соответствует типу ПР
3. Краткие анатомические сведения:
• Голеностопный сустав: типичный блоковидный сустав (соединение по типу «шип-паз»)
• Медиальная лодыжка:
о Медиальная часть дистального отдела большеберцовой кости
• Латеральная лодыжка:
о Дистальный отдел малоберцовой кости, верхняя граница которого расположена на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости
о Спереди прикрепляются:
- ПНМС, ПТМС, ПМС
о Сзади прикрепляются:
- ЗНМС, ЗТМС, межлодыжковая связка
• «Задняя лодыжка»:
о Отграничена менее отчетливо по сравнению с латеральной и медиальной лодыжками
о Задний край дистального отдела большеберцовой кости
о Место прикрепления ЗНМС
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяются поперечный перелом медиальной лодыжки и наклон таранной кости. В латеральных отделах наблюдается отек мягких тканей, однако перелом не выявляется. Такая картина позволяет заподозрить травму Мезоннева без перелома дистального отдела малоберцовой кости.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голени в передне-задней проекции визуализируются переломы медиальной лодыжки в и проксимального отдела малоберцовой кости, соответствующие травме Мезоннева. На уровне перелома малоберцовой кости выявляется разрыв синдесмоза. Голеностопный сустав в таком случае нестабилен. (Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции с наружной ротацией определяется перелом малоберцовой кости типа В по Веберу. Расширение медиального свободного пространства свидетельствует о разрыве дельтовидной связки. В норме ее ширина составляет 6 мм достоверно соответствует разрыву дельтовидной связки.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, визуализируется состояние после остеосинтеза. Синдесмоз фиксирован двумя винтами, отломки медиальной лодыжки - пластиной и межфрагментными винтами, отломки латеральной лодыжки-пластиной, винтами и межфрагментными винтами. (Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции в структуре большеберцовой и малоберцовой костей определяется канал, в котором проходит рентгенонегативная нить, удерживаемая кортикальными фиксаторами-пуговицами. Нить внедрена с целью стабилизации синдесмоза после травмы.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, между большеберцовой и малоберцовой костями визуализируются гетеротопические оссификаты, которые образовались после перелома лодыжек. Такие изменения встречаются достаточно часто и свидетельствуют о повреждении синдесмоза. Как правило, клинические проявления отсутствуют.
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Невозможность опираться на травмированную конечность, местная болезненность над поврежденной лодыжкой
• Оттавские правила облегчают прогнозирование риска возникновения перелома при травме голеностопного сустава:
о При наличии как минимум одного признака из нижеперечисленных требуется выполнить рентгенографию:
- Ограниченный болезненный участок над задним краем латеральной или медиальной лодыжки, расположенный на расстоянии - Ограниченный болезненный участок над ладьевидной костью или основанием пятой плюсневой кости
- Невозможность опираться на поврежденную конечность
2. Лечение:
• Закрытая репозиция либо ОРИФ в зависимости от типа перелома и выраженности деформации
• Восстановление длины малоберцовой кости и расположения латеральной лодыжки являются ключевым при выполнении ОРИФ
• Как правило, синдесмозные винты мигрируют, и чтобы предотвратить их поломку, винты часто приходится удалять
• Чтобы избежать нестабильности голеностопного сустава при большой площади повреждения суставной поверхности (>20-25%) в результате перелома «задней лодыжки», отломки фиксируют
• Методика укрепления синдесмоза гибкой рентгенонегативной нитью, удерживаемой кортикальным фиксатором-пуговицей
о Позволяет сохранить некоторый объем движения в синдесмозе
3. Частые осложнения:
• Нестабильность голеностопного сустава и вторичный остеоартроз
• Синостоз большеберцовой и малоберцовой костей:
о Повреждение синдесмоза → образование костного мостика
1. Советы по интерпретации изображений:
• Изолированный перелом медиальной или «задней» лодыжки указывает на повреждение синдесмоза и нестабильность голеностопного сустава:
о ± перелом Мезоннева
2. Советы по отчетности:
• За стандарт принята классификация Вебера
ж) Список использованной литературы:
1. Gardner MJ et al: Technical considerations in the treatment of syndesmotic injuries associated with ankle fractures. J Am Acad Orthop Surg. 23(8):510-8, 2015
2. Mulligan ME: Ankleandfoottrauma.SeminMusculoskeletRadiol.;4(2):241-53, 2000
Классификация переломов длинных трубчатых костей AO (ассоциация остеосинтеза)
С целью упростить постановку клинического диагноза, стратегически оценить тяжесть и прогноз травмы, а также создать «единый язык понятий» среди травматологов, Морис Э. Мюллер создал классификацию переломов длинных трубчатых костей AO.
Общие положения классификации переломов костей по AO
В общем плане переломы всех трубчатых костей в скелете человека Мюллер предлагает представить в следующем виде (смотрите схемы, рисунки, таблицы).
Система нумерации по AO/OTA с анатомической локализации переломов трех сегментов кости
Проксимальный сегмент = 1, диафизарный сегмент = 2, дистальный сегмент = 3
Буквенно-цифровая структура классификации AO переломов длинных костей для взрослых по Мюллеру
Обозначение анатомической локализации перелома по AO
Анатомическая локализация перелома обозначается двумя цифрами: первая для кости, вторая для ее сегмента (локтевая кость и лучевая кости, также как большеберцовая и малоберцовая кости расцениваются как одна кость). Проксимальный и дистальный сегменты длинных костей определяются с помощью квадрата, стороны которого имеют одинаковую длину, как и самой широкой части эпифиза (исключение 31- и 44-).
Определение типа перелома при переломе длинных костей у взрослых
Исключением являются переломы проксимального сегмент плечевой кости (11-), проксимального сегмент бедренной кости (31-), косточки (44-), подвертлужный перелом (32-)
Диафизарные переломы
Этапы диагностики диафизарных переломов
| Диафизарный перелом | ||
| Шаг | Вопрос | Ответ |
| 1 | Какая кость? | |
| 2 | Перелом крайней или среднего сегментов кости? | |
| 3 | Тип: простой или многооскольчатый перелом (если больше 2 осколков)? | Простой (X2-A) |
| Многооскольчатый — перейдите к шагу «3а» | ||
| 3а | Есть контакт между двумя осколками? | Осколки контактные, клиновидный (X2-B) |
| Осколки неконтактные, сложный (X2-C) | ||
| 4 | Группа: перелом простой или сложный? | Простой спиральный (X2-A1), или спиральный клиновидный (X2-B1), или сложный спиральный (X2-C1) |
| Простой косой (X2-A2), простой поперечный (X2-A3), клиновидный изгибающий (X2-B2), клиновидный многооскольчатый (X2-B3), сложный неправильный (X2-C3), сложный сегментарный (X2-C2) | ||
Классификация диафизарных переломов по трем группам
Сегментарные переломы
Этапы диагностики сегментарных переломов
| Сегментарный перелом | ||
| Шаг | Вопрос | Ответ |
| 1 | Какая кость? | Конкретная кость (Х) |
| 2 | Перелом крайней или среднего сегментов кости? | Конечный сегмент |
| 3 | Перелом проксимального или дистального сегментов? | Проксимального (X1) |
| Дистального (X3) | ||
| 4a | Тип: перелом захватывает сустав? | Внесуставной (XX-A), перейдите к шагу «6» |
| Внутрисуставной, перейдите к шагу «4b» | ||
| 4b | Тип: неполный или полный внутрисуставной перелом? | Если часть соединена с метафизом/диафизом, то — неполный внутрисуставной (XX-B) |
| Если часть не соединена — полный внутрисуставной (XX-C) | ||
| 5 | Групп: сколько линий перелома перекрещиваются на поверхности кости? | Если есть одна линия, это простой |
| Если больше 2 линий — это многооскольчатый перелом | ||
| 6 | Группа: перелом метафиза? | Простой внесуставной (XX-A1), или простой внутрисуставной (XX-C1) |
| Клиновидный внесуставной (XX-A2) | ||
| Сложный внесуставной (XX-A3), или простой внутрисуставной (XX-C2), или сложный внутрисуставной (XX-C3) | ||
Классификация сегментарных переломов по трем группам
Частные положения классификации переломов костей по AO
Классификация переломов плечевой кости по AO (1)
Внесуставной бифокальный вколоченый перелом плечевой кости с импакцией
Внесуставной метафизарный многооскольчатый перелом плечевой кости
Классификация переломов предплечья: лучевой и локтевой костей по AO (2)
Читайте также: