Рентгенограмма, КТ, МРТ при саркоме Юинга

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Саркома Юинга - высокозлокачественная первичная опухоль кости, занимает второе место по распространенности у детей после остеосаркомы, обычно возникает в медуллярной полости (костном мозге) и инвазирует Гаверсову систему (остеон). Чаще всего она проявляется обширной деструкцией кости в виде зоны просветления с неровными краями, в виде паттерна изъедености молью, с крупным мягкотканным компонентом без остеоидного матрикса. В типичных случаях присутствует слоистый / луковичный периостит. В 30% случаев поражаются плоские кости в виде склеротического поражения.

Общие положения

• вторая по распространенности злокачественная опухоль у детей (после остеосаркома)
• составляет 1/3 всех первичных злокачественных опухолей
• чаще заболевают мужчины
• возникают в возрасте 5-30 лет
  • пик заболеваемости приходиться на 5-15 лет
    • редко у лиц старше 30 лет
    • возникает в медуллярной полости длинных трубчатых костей, чаще нижних конечностей
      • чаще в плечевой кости, костях таза, большеберцовой кости

      Патология

      Саркома Юинга представлена мелкими круглыми клетками со скудной цитоплазмой, круглым ядром, содержащим нежный хроматин и слабо просматривающиеся базофильные нуклеолы.

      Клиническая картина

      • распространённые симптомы - локальная болезненность и отек
      • дополнительные неспецифические симптомы
        • лихорадка
        • потеря веса
        • анемия
        • лейкоцитоз
        • повешенная СОЭ

        Распределение локализации

        • нижние конечности: 45%
        • кости таза: 20%
        • верхние конечности: 13%
        • позвоночник и ребра: 13%
        • кости черепа: 2%

        Диагностика

        Рентгенография / Компьютерная томография

        • частые проявления на рентгенограмме/КТ
          • плохо отграниченное, литическое поражение
            • деструкция в виде "изъеденности молью" 76% случаев
            • склеротическое поражение, редко
            • мягкотканный компонент может присутствовать без деструкции кортикальный пластинки
            • мягкотканный компонент может приводить к формированию блюдцеообразоного углубления за счет локального вдавливания кортикального слоя
            • оссификация мягкотканного компонента встречается менее чем в 10% случаев
            за счет последовательного толчкообразоного прогрессировали заболевания приводящего к формированию слоек периоста (встречается в 57% случаев) при формировании костной ткани перпендикулярно кортикально пластинке, по ходу Шарпеевых волокон (пучков коллагеновых волокон, скрепляющих надкостницу и кость) (син. - козырек Кодмана, периостальный козырек) формируется между приподнятым перистом и зоной деструкции кости, встречается в 27% случаев
            • утолщение кортикальной пластинки
            • утолщение кости
            • патологический перелом, в 7,8% случаев

            Сцинтиграфия

            • повышенное поглощение в области костной деструкции
            • сканирование всего тела полезно в диагностике метастатического поражения
              • метастатическое поражение встречается в 30% случаев

              Компьютерная томография

              • оценка костной деструкции и экстраоссального поражения

              Магнитно-резонансная томография

              • метод выбора при стадировании опухоли
              • оценка ответа на химио- лучевую терапию
              • позволяет оценить поражение мягких тканей
              • низкий сигнал на Т1 взвешенных изображениях
                • гетерогенное контрастное усиление

                Дифференциальный диагноз

                саркома Юинга дифференцируется с другими круглоклеточными опухолями костей, включая:

                • нейробластома
                • гистиоцитоз X
                • лейкемия
                • ретикулярно-клеточная саркома

                Возраст и локализация являются важными факторами, позволяющими сузить дифференциальный ряд

                • более короткая длительность болей и менее агрессивная периостальная реакция
                • доброкачественное поражение костей с солидной периостальной реакцией
                • часто поражает длинные трубчатые кости у молодых пациентов
                • гомогенные, облаковидные отложения остеоида в мягких тканях
                • более старшая возрастная группа
                • клинически здоровые

                Прогноз

                • 60-75% пятилетняя выживаемость
                • факторы ухудшающие прогноз
                  • крупные размеры опухоли
                  • нерезектабельные поражения, например костей таза
                  • большой возраст
                  • лейкоцитоз и повышение СОЭ

                  Этимология

                  Названа в честь James Stephen Ewing, американского патолога (1866-1943), впервые выделившего патологию в самостоятельную нозологическую форму в 1921 году.

                  Рентгенограмма, КТ, МРТ при саркоме Юинга

                  Диагностика саркомы Юинга грудной клетки на рентгене, КТ, ПЭТ, МРТ

                  а) Терминология:
                  1. Сокращения:
                  • Опухоли семейства саркомы Юинга (ОССЮ)
                  • Периферические примитивные нейроэктодермальные опухоли (ППНЭО)
                  2. Определение:
                  • К ОССЮ относят несколько злокачественных новообразований:
                  о Костная саркома Юинга о Внескелетная саркома Юинга
                  о Опухоль Аскина: ППНЭО, развивающаяся в грудной стенке:
                  - Мелкоклеточный ракторако-пульмональной области

                  б) Лучевые признаки:

                  1. Основные особенности саркомы Юинга грудной клетки:
                  • Оптимальный диагностический ориентир:
                  о Крупное объемное образование внелегочной локализации у лиц молодого возраста
                  • Локализация:
                  о Грудная стенка, плевра
                  о Первичный очаг расположен за пределами грудной клетки/ костной ткани
                  • Размер:
                  о Обычно достаточно большой; бурный рост
                  • Морфологические особенности:
                  о Мягкотканное объемное образование ± множественные кисты

                  
                  

                  (а) У мужчины 37 лет при КТ с контрастным усилением в правой половине грудной стенки определяется крупное мягкотканное объемное образование гетерогенной структуры. Следует отметить вовлечение в опухолевый процесс костной ткани, что проявляется агрессивным типом периостальной реакции. Также наблюдается распространение опухоли в грудную полость, инвазия печени и правосторонний плевральный выпот. При биопсии была выявлена саркома Юинга.
                  (б) У этого же пациента при ФДГ-ПЭТ/КТв коронарной плоскости визуализируется интенсивный уровень поглощения ФДГ опухолью. ФДГ-ПЭТ/КТ может быть использована для стадирования новообразования, оценки эффективности терапии и обнаружения рецидивирующей опухоли.

                  2. Рентгенография саркомы Юинга грудной клетки:
                  • Крупное объемное образование внелегочной локализации:
                  о Могут возникнуть трудности в определении области, из которой происходит опухоль
                  • В 25-63% случаев обнаруживают деструкцию ребер
                  • Часто выявляется плевральный выпот
                  • Лимфаденопатия; метастазы в легких, костях

                  3. КТ саркомы Юинга грудной клетки:
                  • КТ с контрастным усилением:
                  о Мягкотканное объемное образование гетерогенной структуры:
                  - Кровоизлияния, зоны некроза, кистозные изменения
                  - В редких случаях встречаются кальцификаты
                  о Инвазия грудной стенки, плевры, легких, средостения МРТ
                  • Т1ВИ:
                  о Объемное образование гетерогенной структуры, вариабельная интенсивность сигнала
                  • Т2ВИ:
                  о Гетерогенная структура, изоинтенсивный и гиперинтенсивный сигнал
                  • Т1ВИ с контрастным усилением:
                  о Контрастируется при введении гадолиния
                  • МРТ превосходит КТ по возможностям определения протяженности поражения грудной стенки и выявления местнодеструирующего роста

                  4. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
                  о В большинстве случаев наблюдается повышенный уровень поглощения ФДГ
                  о Может быть использована для стадирования новообразования, оценки эффективности терапии и обнаружения рецидивирующей опухоли

                  5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
                  • Оптимальный метод лучевой диагностики
                  о КТ: обнаружение метастазов и вовлечения в опухолевый процесс костей скелета
                  о МРТ: оптимальный метод для оценки вовлечения в опухолевый процесс мягких тканей

                  
                  

                  (а) Девочка 11 лет с саркомой Юинга. При МРТ на Т1ВИ в режиме FS с контрастным усилением в правой половине грудной стенки определяется крупное мягкотканное объемное образование, характеризующееся гетерогенным контрастированием.
                  (б) У этой же пациентки при МРТ на Т2ВИ в режиме FS визуализируется гиперинтенсивный сигнал от опухоли. Благодаря высокой тканевой контрастности МРТ превосходит КТ по возможностям определения протяженности поражения грудной стенки и выявления местнодеструирующего роста.

                  в) Дифференциальная диагностика:
                  1. Лимфома:
                  • Объемное образование гомогенной структуры, характеризуется отсутствием деструкции ребер
                  2. Локализованная фиброзная опухоль плевры:
                  • Крупное объемное образование в плевре; может заполнять всю половину грудной полости
                  • Вовлечение в опухолевый процесс грудной стенки наблюдается редко
                  3. Остеосаркома:
                  • Первичный очаг может располагаться в грудной стенке; ребре, лопатке, позвоночнике
                  4. Метастазы в грудной стенке:
                  • Обычно в данную область метастазирует рак легких, молочных желез и предстательной железы

                  г) Патоморфология саркомы Юинга грудной клетки:
                  1. Основные особенности:
                  • Этиология:
                  о Считается, что опухоли происходят из клеток нервного гребня о Могут возникать после лучевой терапии по поводу лимфомы
                  • Генетические особенности:
                  о Транслокация хромосом 11 и 22, t(11;22)
                  о Наблюдается связь с наследственными формами нейроэктодермальных карцином и рака желудка
                  2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
                  • На момент выявления опухоль может быть локализованной (80%) или метастазирующей (20%)
                  3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
                  • Крупная опухоль грудной стенки, характеризующаяся местнодеструирующим ростом и гетерогенной структурой
                  4. Микроскопические особенности:
                  • Недифференцированные мелкие круглые клетки голубого цвета

                  д) Клинические аспекты саркомы Юинга грудной клетки:
                  1. Проявления:
                  • Наиболее частые признаки:
                  о Пальпируемое объемное образование в грудной стенке
                  о Боли в груди, спине, плече
                  о Одышка, кашель, потеря веса
                  2. Демографические данные:
                  • Возраст:
                  о 20-30 лет
                  • Пол:
                  о М:Ж = 1:1,3
                  • Этническая принадлежность:
                  о У европеоидов встречаются в девять раз чаще
                  • Эпидемиология:
                  о Наблюдаются редко: три случая на один миллион человек в год
                  3. Естественное течение заболевания и прогноз:
                  • Неблагоприятный прогноз: большой размер опухоли, локализация первичного очага в области малого таза и наличие метастазов
                  4. Лечение:
                  • Выбор метода зависит от протяженности поражения: локализованная форма или метастазирующая
                  • Резекция, лучевая терапия и химиотерапия

                  е) Список литературы:
                  1. Murphey MD et al: From the radiologic pathology archives: ewing sarcoma family of tumors: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 33(3):803-31, 2013

                  а) Терминология:

                  1. Аббревиатура:
                  • Саркома Юинга (СЮ)

                  2. Определения:
                  • Группа опухолей саркомы Юинга: если отсутствуют морфологически идентичные патологические очаги, то имеется выраженное цитогенетическое сходство:
                  о СЮ: костное и, редко, мягкотканное расположение
                  о Примитивная нейроэктодермальная опухоль: костные и мягкотканные опухоли с неотличимыми от саркомы Юинга микроскопическими признаками, но с образованием розетковидных структур
                  о Опухоль Аскина: идентичное новообразование, но с поражением грудной стенки

                  б) Визуализация:

                  1. Общая характеристика:
                  • Лучший диагностический критерий:
                  о Агрессивный патологический очаг в кости с прорывом кортикального слоя и мягкотканным компонентом
                  • Локализация:
                  о Диафизы (33-35%) или метадиафизы (44-59%) длинных трубчатых костей:
                  - Трубчатые кости поражаются обычно в младшей возрастной группе (первое и начало второго десятилетия жизни)
                  - Бедренная кость (20%), большеберцовая/малоберцовая кости (18%), кости верхней конечности
                  о Плоские кости (25%): подвздошные кости, лопатка, грудная клетка:
                  - Как правило, у пациентов более старшей возрастной группы (конец второго и третье десятилетие жизни)
                  о Аксиальный скелет: обычно крестец (в 6% случаев СЮ)
                  о Иногда наблюдается внескелетное или периостальное расположение опухоли
                  о Локализация опухоли Аскина: стенка грудной клетки

                  (Слева) КТ, сагиттальная проекция: у пациента 63 лет визуализируется умеренно выраженный склероз S1 позвонка. Признаки кортикальной или интрамедуллярной деструкции не определяются.
                  (Справа) МРТ, сагиттальная проекция. Режим T1: у этого же пациента визуализируется неоднородный гипоинтенсивный сигнал и признаки полного замещения костного мозга. Имеются признаки прорыва кортикального слоя на фоне его трудно различимой деструкции и небольшого кольцевидного мягкотканного компонента. Сочетание реактивного костеобразования и прорыва кортикального слоя с мягкотканным компонентом типично для саркомы Юинга, которая была подтверждена результатами биопсии. (Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: у этого же пациента визуализируется низкоинтенсивная склерозированная кость в структуре S1 на фоне оставшейся среднеинтенсивной ткани, что является типичным для саркомы Юинга.
                  (Справа) Рентгенография в боковой проекции: у этого пациента с необычно медленно растущей саркомой Юинга рентгенографические изменения не визуализируются. Здесь отсутствуют, как признаки костно-деструктивных изменений, так и периостальной реакции. Жировые плоскости не смещены. Однако боль в руке сохранялась, что потребовало дополнительного обследования. (Слева) Сцинтиграфия в ПЗ проекции: у этого же пациента визуализируется зона патологического накопления в среднем отделе диафиза плечевой кости. Настораживает тот факт, что патологические изменения носят настолько расплывчатый характер, что не распознаются при рентгенографии, хотя могут указывать на высокую агрессивность процесса. Здесь следует подозревать саркому Юинга, поскольку патологический очаг имеет срединно-диафизарное расположение в плечевой кости подростка.
                  (Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1, с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: визуализируются признаки диффузного накопления контрастного вещества в диафизе с зонами некроза и умеренно выраженным отеком кнаружи от них. Саркома Юинга была подтверждена результатами биопсии.

                  2. Рентгенография при саркоме Юинга:
                  • Проникающая костная деструкция (76-82%):
                  о Склеротического края нет; широкая переходная зона (96%)
                  о Проникающий характер поражения может быть нечетко выражен
                  • Истинный матрикс отсутствует:
                  о Реактивное костеобразование часто проявляется очагом склероза в структуре костного компонента опухоли (40%)
                  о В структуре мягкотканного компонента признаков реактивного костеобразования не отмечается
                  • Периостальная реакция, как правило агрессивная (95%), часто пластинчатого характера (по типу «луковой чешуи»), В редких случаях по типу солнечной вспышки
                  • Мягкотканный компонент может быть небольшим и кольцевидным, либо массивным:
                  о Часто наблюдается небольшая кортикальная деструкция; иногда небольшие каналы в кортикальном слое
                  • В ряде случаев на ранней стадии наблюдается медленное развитие процесса, что выражается менее агрессивными признаками:
                  о Прорыв кортикального слоя или мягкотканный компонент отсутствуют
                  о Эндостальная реакция представлена утолщением кортикального слоя (21%)

                  3. КТ при саркоме Юинга:
                  • Необходима для выявления метастазов в легких при определении стадии процесса
                  • Дублирует рентгенографические признаки:
                  о Хорошо визуализируются деструкция кортикального слоя
                  о Слабовыраженные кортикальные каналы часто распространяются в мягкотканный компонент
                  - Может потребоваться визуализация в широком диапазоне
                  - Признаки кортикальной деструкции достоверно визуализируются только в 30% случаев

                  4. МРТ при саркоме Юинга:
                  • Режим Т1: образование характеризуется сигналом от низко до среднеинтенсивного
                  • Последовательности, чувствительные к жидкости: образование характеризуется гомогенным (86%) сигналом от низкой до средней интенсивности (68%); в 32% высокоинтенсивный сигнал:
                  о Реактивная кость может являться источником значительных низкоинтенсивных зон в костномозговой полости
                  о Высокоинтенсивная периостальная реакция
                  о Отек костного мозга и мягких тканей; более выражены в режиме STIR
                  о Линейные каналы, соединяющие костномозговою полость с мягкотканным компонентом (кортикальная деструкция достоверно визуализируется только в 30-40%):
                  - Высокосуггестивный признак круглоклеточной опухоли (СЮ, лимфома, лейкемия)
                  • Режим контрастного усиления: неоднородное, но активное накопление контрастного вещества:
                  о Часто имеются низкоинтенсивные зоны некроза опухоли
                  • Внескелетная СЮ: неспецифические МР-признаки:
                  о В режиме Т1 характеризуется сигналом от низкой до средней интенсивности, в последовательностях, чувствительных к жидкости - неоднородным сигналом от средней до высокой интенсивности, а также активным накоплением контрастного вещества и зонами некроза
                  о Сопряженные костный мозг и кортикальный слой не изменены
                  о Извитые сосудистые каналы (низкоинтенсивные во всех последовательностях) в 90%

                  5. Радионуклидная диагностика:
                  • Сцинтиграфия: активное накопление в первичной опухоли и любых костных метастазах
                  • ПЭТ/КТ: особенно эффективна при СЮ:
                  о СЮ: наибольшее из первичных костных опухолей стандартизованное значение накопления (в среднем 5,3)
                  о Используется для определения стадии СЮ:
                  - Более чувствительный метод для определения метастазов костей, по сравнению со сцинтиграфией (чувствительность при ПЭТ/КТ - 88%, при сцинтиграфии - 37%)
                  о Используется для повторного определения стадии процесса и оценки терапевтического ответа:
                  - Стандартизованное значение накопления о Используется для оценки рецидива опухоли:
                  - Чувствительность (96%), специфичность (81%), достоверность (90%)

                  (Слева) КТ, аксиальная проекция, костный режим: слабовыраженная костная деструкция вдоль тела лопатки расплывчатого характера. Этот пример саркомы Юинга показывает насколько незаметной может быть первичная костная деструкция в плоской кости, даже при наличии массивного мягкотканного компонента.
                  (Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1: у этого же пациента хорошо отображается размер и характер распространения мягкотканного компонента, который характеризуется минимальной гипоинтенсивностью по отношению к скелетной мышце и распространяется кверху и книзу от акромиального отростка. (Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим протонной плотности с подавлением сигнала от жира: признаки поражения подлопаточной и подостной мышц. Мягкотканный компонент характеризуется гиперинтенсивностью, однако обратите внимание насколько слабо выражен костный гиперинтенсивный сигнал, визуализирующийся при МРТ только в более широких порциях кости.
                  (Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: новообразование со значительно выраженным неоднородным контрастным усилением. Наблюдаются обширные низкоинтенсивные зоны, соответствующие центральному некрозу опухоли и отек окружающих мышц. При СЮ могут визуализироваться слабовыраженные костные изменения с крупным мягкотканным компонентом. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: очень плотный патологический очаг в структуре проксимального эпифиза большеберцовой кости. Эпифизарная пластинка выглядит интактной, признаков костной деструкции и мягкотканного компонента нет.
                  (Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: у того же пациента определяется неоднородная гиперинтенсивность кости с менее диффузной, чем предполагалось при рентгенографии низкоинтенсивной зоной склероза. Здесь визуализируется относительно небольшой кольцевидный компонент. Этот пример СЮ служит напоминанием о реактивном склерозе, который может иметь место при таких состояниях.

                  в) Дифференциальная диагностика саркомы Юинга:

                  1. Остеомиелит:
                  • Проникающая, литическая костная деструкция, сходная с СЮ
                  • Периостальная реакция обычно линейная, характеризуется большей толщиной, в отличие от СЮ, но может оставаться невидимой
                  • Реактивный склероз кости может быть идентичен СЮ
                  • Лихорадка, лейкоцитоз, повышенная СОЭ имеют место как при СЮ, так и при остеомиелите
                  • МРТ с контрастированием обычно позволяет дифференцировать два состояния по наличию признаков толстостенного абсцесса мягких тканей и интрамедуллярного абсцесса при остеомиелите

                  2. Остеосаркома:
                  • Обычно имеет метафизарную локализацию, однако метадиафизарное расположение может встречаться, как при остеосаркоме (ОС), так и при СЮ
                  • Проникающее агрессивное образование
                  • Периостальная реакция с большей долей вероятности будет иметь прерывистый характер в виде солнечных лучей
                  • В большинстве случаев ОС характеризуется наличием некоторого количества остеоидного матрикса; реактивное костеобразование при СЮ может имитировать остеосаркому

                  3. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса:
                  • Может характеризоваться высокой степенью агрессивности с наличием литической, проникающей костной деструкции, имитирующей СЮ
                  • Периостальная реакция является отличительным признаком
                  • Может сопровождаться прорывом кортикального слоя и формированием мягкотканного компонента, который, как правило, имеет меньший размер, чем при СЮ
                  • Агрессивная форма гистиоцитоза из клеток Лангреганса (ГКЛ) может характеризоваться более быстрой костной деструкцией, чем при СЮ

                  4. Метастазы:
                  • Метастазы при нейробластоме у молодых пациентов имитируют СЮ
                  • Обычно имеют более метафизарное расположение, чем СЮ

                  5. Лимфома:
                  • Проникающее, литическое, деструктивное поражение
                  • Имеет диафизарное или метадиафизарное, центральное расположение, как и СЮ
                  • Характеризуется массивным мягкотканным компонентом, как и СЮ
                  • Иногда отмечается эндостальная костная реакция и утолщение кортикального слоя, как при СЮ
                  • Может иметь мультифокальный характер, особенно, когда развивается у детей, имитируя СЮ с костными метастазами

                  (Слева) Рентгенография в боковой проекции: в данном случае можно лишь предполагать увеличение плотности в проксимальном отделе большеберцовой кости. Здесь абсолютно отсутствуют рентгенографические признаки периостальной реакции или деструктивных изменений. Это пример очень сложной рентгенографической диагностики саркомы Юинга. При рентгенографии в ПЗ проекции (здесь не показана) патологических изменений выявлено не было.
                  (Справа) Сцинтиграфия в ПЗ проекции: у этого же пациента накопление определяется не только в проксимальном отделе правой большеберцовой кости, но также и в диафизе левой малоберцовой кости. Такое накопление в малоберцовой кости не является специфичным признаком, однако наводит на мысль о метастазе. (Слева) МРТ аксиальная проекция, режим Т2: неоднородный патологический очаг, со сравнительно низкоинтенсивным участком наряду с зоной неоднородного сигнала высокой интенсивности и мягкотканным компонентом. Низкоинтенсивная зона предполагает наличие реактивных изменений кости при саркоме Юинга, либо слабовыраженного опухолевого остеоида при остеосаркоме.
                  (Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1: в левой малоберцовой кости визуализируется необычно большой промежуток замещения диафизарного костного мозга, соответствующий зоне сцинтиграфических костных изменений. В этом случае СЮ так проявляется костный метастаз. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: у молодого человека, предъявляющего жалобы на боль в ноге, единственными изменениями являются эндостальное утолщение и периостальная реакция. В данном случае саркомы Юинга реактивно измененная кость маскирует расплывчатый характер костной деструкции. В ряде случаев такое агрессивное новообразование при рентгенографии характеризуется утолщением кортикального слоя.
                  (Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: редкий случай мягкотканной саркомы Юинга. Патологический очаг представлен неоднородной зоной сигнала высокой интенсивности и не имеет специфических признаков. Бедренная кость не изменена.

                  г) Патология:

                  1. Общая характеристика:
                  • Генетика:
                  о Опухоли семейства саркомы Юинга характеризуются рекуррентной (11;22) (q24;q12) хромосомной транслокацией (в 90%):
                  - В 50% имеются вторичные хромосомные аберрации
                  о Почти во всех случаях развития новообразования из семейства опухолей саркомы Юинга имеет место слияние генов EWS/ETS (85%)

                  2. Микроскопия:
                  • Однообразные небольшие округлые клетки с круглыми ядрами и с небольшим количеством цитоплазмы
                  • Часто определяется PAS-положительный гликоген (70-100%)
                  • Часто имеются признаки не обширного некроза с наличием жизнеспособных периваскулярных клеток

                  д) Клинические особенности:

                  1. Проявления:
                  • Типичные признаки/симптомы:
                  о Болезненное (82-88%) новообразование (60%)
                  • Другие признаки/симптомы:
                  о Лихорадка (20-49%), анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ (43%):
                  - Может повышать клиническую настороженность в отношении инфекции
                  о Патологические переломы случаются редко (5-15%)

                  2. Демография:
                  • Возраст:
                  о Развивается в возрасте 5-30 лет (медиана: 13 лет)
                  о В 80-90% случаев развивается в возрасте моложе 20 лет
                  • Пол: М>Ж (1,5:1)
                  • Эпидемиология:
                  о Составляет 6-12% от первичных злокачественных опухолей костей
                  о 3% от всех злокачественных новообразований у детей
                  о Вторая по частоте костная саркома у детей и подростков (после остеосаркомы)

                  3. Течение и прогноз:
                  • Выживаемость в течение пяти лет: 65-82% при широкой хирургической резекции (40% при краевой резекции)
                  • Уровень рецидивов: 30%, в течение пяти лет (85-90%)
                  • Выживаемость в течение пяти лет у пациентов с метастазами или рецидивом: 25-39%:
                  о Метастатическое поражение к моменту выявления заболевания имеется у 30% пациентов
                  • Прогностические факторы:
                  о Стадия
                  о Анатомическое расположение (прогноз хуже при поражении проксимальных отделов, особенно костей таза, чем при дистально расположенных очагах)
                  о Статус слияния генов EWS/ETS: прогноз лучше при типе 1 слияния генов
                  о Максимальное стандартизованное значение накопления при ПЭТ/КТ о • Метастазы: заносятся с током крови в легкие, костный мозг, печень
                  • Вторичное озлокачествление, обусловленное лечением:
                  о Частота повышается на фоне агрессивной химиотерапии:
                  - У 2% развивается лейкемия или миелодиспластический синдром, медиана: 2,6 лет после лечения
                  - У 1,5% развиваются другие солидные опухоли, медиана: 8 лет после лечения
                  - Кумулятивный риск развития второй саркомы кости составляет 20% к 20 годам
                  • Могут развиваться поздние осложнения лучевой терапии:
                  о Прекращение роста → разновеликость конечностей
                  о Некроз кости, обусловленный облучением
                  о Саркома, индуцированная облучением

                  4. Лечение:
                  • Начальная химиотерапия для контроля микрометастазов и увеличения эффективности методов локального контроля
                  • Возможна начальная лучевая терапия, особенно когда по функциональным соображениям необходима краевая резекция
                  • По возможности широкая резекция с целью максимизировать локальный контроль, когда возможно сохранение конечности
                  • Консолидирующая терапия ± лучевая терапия

                  е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
                  • Представляет интерес различный характер «небольшой круглоклеточной опухоли», которая может быть представлена доброкачественными и высокозлокачественными структурами:
                  о Остеомиелит, ГКЛ, лимфома, СЮ
                  о Любое из этих заболеваний может быть монооссальным или полиоссальным
                  о Лучевые методы исследования не всегда позволяют их дифференцировать

                  2. Синонимы:
                  • СЮ/примитивная нейроэктодермальная опухоль (СЮ/ПНЭО)
                  • СЮ семейство опухолей (СЮСО)

                  3. Определения:
                  • Группы опухолей:
                  о Классическая СЮ
                  о ПНЭО или примитивная нейроэпителиома
                  о Злокачественная мелкоклеточная опухоль

                  
                  

                  (Слева) На рентгенограмме в подбородочно-затылочной проекции в левой верхнечелюстной пазухе определяется неоднородное просветление, продолжающееся книзу к ротоглотке. Медиальная стенка левой верхнечелюстной пазухи неразличима, дно пазухи приподнято.
                  (Справа) На аксиальной рентгенограмме у этого же пациента определяется просветление в проекции левой верхнечелюстной пазухи полости носа, глотки, основания черепа слева. Задняя стенка верхнечелюстной пазухи четко не визуализируется.

                  2. Рентгенография при саркоме Юинга челюсти:
                  • Радиографические признаки:
                  о Плохо отграниченный рентгенонегативный участок деструкции, типичный для злокачественных опухолей
                  о Классическая периостальная реакция по типу «луковой шелухи» редко наблюдается в области головы и шеи
                  о Иногда возможна лучистая периостальная реакция

                  3. КТ при саркоме Юинга челюсти:
                  • КТ с КУ:
                  о Неравномерно контрастирующаяся опухоль с кальцинатами в мягких тканях
                  о Снижение пневматизации пораженной пазухи
                  о Смещение/эрозия/деструкция костей
                  • КТ без КУ или КЛКТ:
                  о Опухоль неоднородной структуры, приводящая к смещению/ эрозии/деструкции костей

                  4. МРТ при саркоме Юинга челюсти:
                  • Т1 ВИ:
                  о Изоинтенсивный сигнал
                  • Т2 ВИ:
                  о Гиперинтенсивный сигнал
                  • Т1 ВИ С+:
                  о Гиперинтенсивный сигнал
                  о Неоднородное контрастирование

                  5. Рекомендации по визуализации:
                  • Лучший метод визуализации:
                  о КТ при поражении костей
                  о МРТ при поражении мягких тканей

                  
                  

                  (Слева) На рентгенограмме черепа в боковой проекции у этого же пациента определяется затемнение в области носоглотки, обусловленное объемным образованием.
                  (Справа) На аксиальной КТ с КУ в мягкотканном окне определяется несколько неоднородная мягкотканная опухоль, занимающая левую верхнечелюстную пазуху и носовую ямку, и распространяющаяся в ветвь нижней челюсти и глотку. Нарушена целостность костной стенки верхнечелюстной пазухи.

                  в) Дифференциальная диагностика саркомы Юинга челюсти:

                  1. Остеосаркома:
                  • Поражения нижней челюсти чаще остеолитические
                  • Поражения верхней челюсти чаще остеогенные
                  • Расширение пространств периодонтальной связки вокруг вовлеченных зубов (симптом Гаррингтона)
                  • И СЮ, и остеосаркома могут давать лучистую периостальную реакцию
                  • Для дифференциальной диагностики с СЮ требуется гистопатологическое исследование

                  2. Рабдомиосаркома:
                  • Для дифференциальной диагностики с СЮ необходимо гистопатологическое исследование
                  • СЮ может давать (+) реакцию на десмин; рабдомиосаркома дает диффузную (+) реакцию
                  • СЮ: (-)реакция на миогенин и MyoD1, рабдомиосаркома: (+) реакция

                  3. Обонятельная нейробластома:
                  • Для дифференциальной диагностики с СЮ требуется гистопатологическое исследование
                  • При СЮ могут обнаруживаться розетки Гомера Райта, которые при обонятельной нейробластоме отсутствуют
                  • 95% СЮ: CD99(+), обонятельная нейробластома обычно (-)
                  • СЮ иммунопозитивна на FLI-1, обонятельная нейробластома (-)

                  4. Мезенхимальная хондросаркома:
                  • У молодых взрослых; крайне редкая опухоль
                  • Могут обнаруживаться кальцинаты в виде «хлопьев»
                  • Для дифференциальной диагностики с СЮ требуется гистопатологическое исследование

                  5. Синовиальная саркома:
                  • Редко возникает в области головы и шеи
                  • Возраст: 15-35 лет (медианный: 27 лет)
                  • Вплоть до 1/3 случаев обнаруживаются точечные кальцинаты, часто периферические, реже более распространенные
                  • Выше частота внутриопухолевых кровоизлияний
                  • Для дифференциальной диагностики с СЮ необходимо гистопатологическое исследование

                  
                  

                  (Слева) На аксиальной КТ с КУ в костном окне у этого же пациента определяется опухоль с неоднородной структурой, занимающая левую верхнечелюстную пазуху и носовую ямку, распространяющаяся в ветвь нижней челюсти и глотку. Нарушена целостность костной стенки левой верхнечелюстной пазухи.
                  (Справа) На сцинтиграмме с Тс-99 МДФ у этого же пациента определяется активная фиксация радиофармпрепарата в верхней челюсти слева и носовой ямке в соответствии с локализацией опухоли, обнаруженной на КТ.

                  1. Общая характеристика:
                  • Этиология:
                  о Возникает из полипотентных нейроэктодермальных клеток
                  • Генетика:
                  о Транслокация с вовлечением EWSR1 в 22q12:
                  - Различные транслокации 11 и 22 хромосом, t(11:22)(q21;q12)
                  о Слияние генов, преимущественно EWS с генами семейства ETS

                  2. Микроскопия:
                  • Мелкие круглые клетки; нейроэндокринный тип
                  • Виментин(+), CD99(+)
                  • ЕМА(+) (локально)

                  1. Проявления:
                  • Типичные признаки/симптомы:
                  о Зависят от локализации и размера:
                  - Отек
                  - Боль
                  - СЮ нижней челюсти:
                  Расшатывание зубов
                  Средний отит
                  Парестезия
                  - СЮ пазух/полости носа:
                  Отек лица
                  Обструкция носа
                  Носовое кровотечение
                  Нарушение зрения/слепота
                  Проптоз
                  Отек области глаза
                  • Другие признаки/симптомы:
                  о СЮ пазух/полости носа:
                  - Ринорея
                  - Аносмия
                  - Головная боль
                  - Головокружение

                  2. Демография:
                  • Возраст:
                  о 8 лет - 44 года, большей частью - В мировой литературе в общей сложности описаны 26 случаев
                  - СЮ нетипична для возраста >30 лет
                  • Пол:
                  о М>Ж (легкое преобладание)
                  • Этническая принадлежность:
                  о Чаще страдают люди с белой кожей, проживающие в США
                  • Эпидемиология:
                  о Синоназальная СЮ встречается исключительно редко
                  о СЮ составляет 4-6% всех первичных злокачественных опухолей костей:
                  - Вторая наиболее распространенная первичная опухоль костей у детей 10-15 лет
                  - 1-9% СЮ: область головы и шеи
                  о Заболеваемость СЮ в США: 1 на миллион человек:
                  - Заболеваемость в возрасте 10-19 лет: 9-10 на миллион
                  - Чаще заболевают мужчины
                  о Сообщается об одном случае внескелетного метастазирова-ния первичной скелетной СЮ в правую решетчатую пазуху

                  3. Течение и прогноз:
                  • Пятилетняя выживаемость 54-69%:
                  о Зависит от лечения и ограниченности СЮ
                  о Имеет место прямая связь между выживаемостью и размером опухоли, обратная - между выживаемостью и временем задержки лечения
                  • Трехлетняя бессобытийная выживаемость у пациентов в возрасте 15 лет
                  • 55% у пациентов

                  4. Лечение:
                  • Варианты, риски, осложнения:
                  о Стандартное оперативное лечение:
                  - Обычно дополняется лучевой терапией и/или химиотерапией
                  о В случаях синоназальной СЮ предложено облучение протонным пучком:
                  - Недостаточно доказательств «за» или «против»
                  о Осложнения лучевой терапии:
                  - Гипоплазия костной ткани
                  - Гипоплазия и мальформация зубов:
                  Аплазия некоторых зубов
                  - Ксеростомия
                  - Ксерофтальмия
                  - Катаракта
                  - Вторичная злокачественная опухоль
                  о «Сжатая» интервальная химиотерапия: эффективнее, без повышения токсичности
                  о Высокий процент резистентности к химиотерапии
                  о Винкристин, доксорубицин, циклофосфамид с чередованием с ифосфамидом и этопозидом

                  е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
                  • СЮ может быть невозможно дифференцировать с другими злокачественными опухолями рентгеновскими методами
                  • Диагноз требует гистологических, молекулярных, генетических исследований

                  Саркома Юинга

                  
                  Группа опухолей типа Юинга включает ряд опухолей очень близких подтипов, таких как саркома Юинга, атипичная саркома Юинга и злокачественные периферические нейроэктодермальные опухоли (PNET или MPNET). Опухоли Юинга являются вторыми по частоте злокачественными опухолями костей у детей и подростков. Повышенная заболеваемость отмечается между 10 и 15 годами. Самая частая локализация - таз, затем диафизы длинных трубчатых костей – бедренной, большеберцовой и малоберцовой. Около 20% пациентов в момент постановки диагноза уже имеют отдалённые метастазы.

                  Категория пациентов: дети до 15 лет с верифицированным диагнозом и/или с клиническими проявлениями заболевания.

                  
                  

                  Автоматизация клиники: быстро и недорого!

                  - Подключено 300 клиник из 4 стран

                  - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

                  
                  

                  Автоматизация клиники: быстро и недорого!

                  • Подключено 300 клиник из 4 стран
                  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

                  Мне интересно! Свяжитесь со мной

                  
                  

                  13-15 октября, Алматы, "Атакент"

                  600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

                  Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

                  Классификация

                  Факторы и группы риска

                  Диагностика

                  
                  Диагностические критерии: наличие клинических симптомов заболевания, данных инструментальных методов исследования и морфологическое подтверждение заболевания.

                  Около 30% случаев у больных с саркомами Юинга в момент диагностики имеются метастазы в легких, костях, костном мозге, плевре.

                  
                  Рентгенологические признаки саркомы Юинга:
                  - деструкция костной ткани;
                  - распространение опухоли в мягкие ткани;
                  - реактивное образование костной ткани;
                  - периостальная реакция - типа «луковичного периостита»;
                  - участки просветления в виде «солнечных» лучей;
                  - утолщение периоста;
                  - склероз;
                  - переломы.

                  
                  Жалобы, сбор анамнеза, общий осмотр: локальная боль, локальный отек и припухлость, лихорадка, параплегии. В анамнезе предшествует травма.

                  
                  Физикальные обследования: сбор анамнеза, общий осмотр, определение местного распространения и окружности опухоли.

                   Рентгенографическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях для исключения МТС поражения легких.

                  
                  Необходимый объём исследований перед плановой госпитализацией: ОАК, Б/х крови, рентгенография или КТ пораженной кости и грудной клетки.

                  3. Преимущественно проведение открытой инцизионной биопсии для гистологического подтверждении опухоли.

                  4. КТ лучше использовать для оценки кортикальных костных поражений, а МРТ для оценки поражения костного мозга и мягких тканей, а также, вовлечения сосудов и нервов.

                  Биопсия для окончательной постановке диагноза является обязательной и планируется как открытая инцизионная биопсия для получения достаточного и репрезентативного тканевого материала с последующими гарантированными гистологическими исследованиями. При планировании биопсии должно учитываться, что канал биопсии, как и рубец, считаются контаминированными и позже, при проведении локальной терапии должны быть резецированы или облучены.

                   КТ или МРТ первичной опухоли и пораженных костей скелета. КТ лучше использовать для оценки кортикальных костных поражений, а МРТ для оценки

                   Пункционная или трепанбиопсия для цитологической и гистологической верификации опухоли. Преимущественно проведение открытой инцизионной биопсии для гистологического подтверждении опухоли (±ИГХ).

                  Лабораторная диагностика

                  Лабораторные исследования:
                  - общий анализ крови;
                  - общий анализ мочи;
                  - биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, ЛДГ, печеночные ферменты).

                  Дифференциальный диагноз

                  
                  Дифференциальный диагноз:
                  - острый гематогенный остеомиелит;
                  - остеосаркома;
                  - метастатические (вторичные) поражения костей;
                  - другие костные опухоли;
                  - туберкулёз костей.

                  Лечение

                  
                  Цели лечения: целью любой стандартизованной терапии должна быть гарантия достаточного локального и системного контроля.

                  Неоадъювантная химиотерапия 2-4 цикла с 3-х нед. перерывами, если опухоль изначально нерезектабельная ± Неоадъювантная лучевая терапия Оперативное лечение - полное удаление опухоли, если операция не вызовет значительного нарушения функции или удаление основной массы опухоли, когда полное удаление опухоли приведет к значительному функциональному нарушению адъювантная химиотерапия - 6-8 циклов с 3-х нед. перерывами ± лучевая терапия.

                  Лечение саркомы Юинга включает мультимодальный подход с применением операции и облучения для контроля над первичной опухолью и химиотерапии для борьбы с субклиническими микрометастазами. При планировании терапии учитываются необходимость сохранения функции конечности и возможные отдаленные последствия лечения.

                  
                  Оперативное лечение: используется в случаях, когда удаление пораженной кости не приведет к значительному функциональному дефекту и когда технически возможна расширенная резекция опухоли.
                  Начальным этапом лечения возможна операция при резектабельных опухолях:

                  Саркома Юинга – чувствительная к облучению опухоль. Местный контроль над опухолью у большинства больных может быть достигнут с помощью применения достаточных доз облучения и включения в поля облучения адекватного объёма окружающей нормальной ткани. Рекомендуемая доза для облучения первичных опухолей составляют 55-60 гр.

                  Саркома Юинга составляет 10-15% первичных злокачественных опухолей скелета. Опухоль характеризуется быстрым ростом и ранним метастазированием. Заболевание у детей протекает более злокачественно, чем у взрослых.

                  В настоящее время общепринятым считается комплексное или комбинированное лечение детей с саркомой Юинга с обязательным включением в программу оперативного вмешательства наряду с химиолучевыми методами лечения. Длительность лечения саркомы Юинга составляет от 18 до 24 месяцев.

                  
                  I этап: неоадъювантная (индукционная) химиотерапия- 4 курса полихимиотерапии с 3-х недельным интервалом между курсами по схеме VАСР:

                  
                  II этап: проведение лучевой терапии в СОД-50-60 гр., с желательным проведением 4-х курсов полихимиотерапии на фоне ЛТ, по схеме:

                  
                  III этап: для операбельных опухолей (при локализации опухоли в области малоберцовой кости, ребра, ключицы и т.д.) - оперативное удаление опухоли (с оценкой степени терапевтического патоморфоза).

                  
                  IV этап: полихимиотерапия по схеме VАСР - 4-5 курсов с 4-х недельными интервалами между курсами. При достижении предельно допустимой дозы адриамицина (500 мг/м 2 ) применяют еще 3-4 курса ПХТ с интервалом между курсами 4-5 недель по схеме СА VM:

                  
                  При локализации саркомы Юинга в области длинных трубчатых костей на первом этапе комплексного лечения проводится 4 курса полихимиотерапии по следующей схеме:

                  
                  При неэффективности вышеуказанных программ полихимиотерапии возможно использование следующих альтернативных курсов полихимиотерапии с 3-х нед. перерывами до 6 циклов по схемам:

                  
                  При появлении на фоне лечения метастазов проводится 3-5 альтернирующих курсов полихимиотерапии с интервалом между курсами 3 недели по схеме:

                  Для усиления эффективности лечения и с целью достижения операбельности метастазов после окончания полихимиотерапии возможно присоединение лучевой терапии в СОД-30 гр.

                  
                  При стабилизации процесса в легких планируется проведение оперативного лечения в различных объемах. При патоморфозе I-II степени (в метастазе) назначают препараты интерферон-альфа в течение 1 года в возрастных дозировках. При патоморфозе III-IV степени - продолжение химиотерапии по схемам идентичным предоперационным. В зависимости от переносимости полихимиотерапии возможно назначение 3-4-х курсов препараты интерферон-альфа в возрастных дозировках для консолидации полученного эффекта При отсутствии эффекта от лечения назначается лучевая терапия с паллиативной целью.

                  
                  В случае дальнейшей диссеминации процесса используют альтернирующие схемы с интервалами между ними 3 недели:

                  Этап консолидации: в зависимости от стадии, объёма опухоли, наличия радикальной операции и степени лечебного патоморфоза проводится различные схемы ХТ.

                  При локализованных операбельных СЮ, объёмом не более 200 см 3 и хорошим лечебным патоморфозом (не более 5% живых опухолевых клетко) проводится 8 курсов ХТ по схеме:

                  При локализованных неоперабельных, с плохим лечебным патоморфозом (более 5% живых опухолевых клетко) и при метастатическом поражении только легких проводится 8 курсов VAI или 1 курс и далее высокодозной ПХТ по схеме: бусульфан+мелфалан.
                  При метастатических СЮ - внелегочные или комбинированные метастазы - проводится высокодозная ПХТ: бусульфан+мелфалан.

                  
                  Лечение СЮ по протоколу REN-3, в рамках кооперированной итальянской группой по изучению сарком ISG с 1997г.

                  - циклофосфамид - 1200 мг/м 2 – в 1 день на 1, 4, 7, 10,13, 16, 19, 22, 25, 28, 31, 34, 37, 40-й неделях;

                  - дактиномицин - 0,5 мг/м 2 – 4-х часовая инфузия - 1-3 дни на 4, 10, 16, 22, 28, 34, и 40-й неделях.

                  
                  Профилактические мероприятия
                  Онкопедиатрическая настороженность врачей общей лечебной сети, педиатров, детских хирургов. Профилактика послеоперационных, цитотоксических, постлучевых осложнении – сопроводительная терапия (антибактериальная, антиэметогенная, колоностимулирующая, дезинтоксикационная и т.д.).

                  
                  Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

                  Критериями эффективности лечения является регрессия основного очага, наличие или отсутствие метастазов в других органах.

                  Госпитализация

                  
                  Показания для госпитализации: плановая.
                  Наличие клинических проявлений заболевания, верификация диагноза, направительная выписка с предварительными данными исследования.

                  Информация

                  Источники и литература

                  1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у детей МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
                     1. 1. Руководство по детской онкологии. Москва, 2003. Л.А. Дурнов. 2. Справочник по химиотерапии злокачественных новообразований у детей. Душанбе, 2001, Л.А. Дурнов, Д.З. Зикиряходжаев. 3. Противоопухолевая химиотерапия. Справочник под редакцией Н.И. Переводчиковой. 4. Детская онкология. Москва, 2002. Л.А. Дурнов, Г.В. Голдобенко. 5. Pediatric oncology. New York, 1981. Konrad P.N., Ertl J.E. 6. Лучевая терапия в детской онкологии. 1999. Эдвард К.Гальперин 7. Детская онкология. Санкт-Петербург, 2002. М.Б.Белогурова. 8. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний, под редакцией Н.И.Переводчиковой, 2011. 9. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями у детей и подростков. Медпрактика-М, Москва, 2009.

                     Информация

                      Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием костной ткани, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом саркомы Юинга, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом саркомы Юинга) х 100%.
                     

                      Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных саркомой Юинга после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.
                     

                      Процент рецидивов саркомы Юинга у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами саркомы Юинга в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом саркомы Юинга) х 100%.

                     Рецензенты:

                     Кожахметов Б.Ш. – зав.каф.онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.

                     Абисатов Г.Х. – зав.каф.онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

                     
                     Указания условий пересмотра протокола: через 3 года или по мере внедрения новых методов с уровнем доказательности.

                     Читайте также:

                       
                     • Отклонения сывороточных маркеров крови как показание к пренатальному кариотипированию.
                       
                     • Заболевания бедра у танцоров. Миозиты и миоэнтезиты бедра у артистов балета
                       
                     • Галактоземия. Врожденные нарушения обмена аминокислот
                       
                     • Диагностика ановуляции или дисфункции яичников. Сбор анамнеза
                       
                     • КТ при остеоме височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)