Отклонения сывороточных маркеров крови как показание к пренатальному кариотипированию.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

Данные эхографии и пренатальное кариотипироваиие.

Эхография является высоко информативным методом в формировании группы пациенток для пренатального кариотипирования. Большинство грубых ХА внешне проявляют себя пороками развития или, так называемыми, ультразвуковыми маркерами хромосомных аберраций (ЭГМ ХА). Во II триместре ЭГМ ХА разнообразны и многочисленны. В целом частота ХА у плодов при наличии эхографических отклонений варьирует в широких пределах. Отечественные исследователи сообщают о выявлении 11,3—30,9% ХАуплодовс ЭГМ. В наших исследованиях этот показатель составил 21,6%, если эхогра-фические изменения сочетались с другими факторами риска (возрастом, отягощенным анамнезом, изменениями уровней биохимических маркеров), и 15,2%, если ультразвуковые изменения были изолированными. Поданным J. Murotsuki и соавт., N. Rizzo и соавт, ХА у плодовс ЭГМ былинайденыв 18,0и31,7% случаев.

При ретроспективном анализе пренатально диагностированных случаев грубых ХА оказалось, что при ультразвуковом исследовании различные аномалии развития регистрируются в среднем у 70% плодов. Таким образом, понятие ХАи эхографические отклонения тесно связаны между собой.

Впервые понятие «ультразвуковой маркер хромосомной патологии» было введено в 1985 г. В. Benacerraf и соавт, которые описали утолщение шейной складки у плодов с синдромом Дауна. После этой работы последовали многочисленные исследования, посвященные ЭГМ ХА. В настоящее время перечень пренатальных ЭГМ ХА очень широк. Основные ультразвуковые изменения, которые могут быть основанием для решения вопроса о пренатальномкариотипировании, атакже наиболее частые эхографические находки при наличии у плода хромосомных синдромов представлены в таблицах.

Отличия впоказателяхв основном объясняются разным количеством наблюдений в разных исследованиях и отсутствием единых критериев в оценке некоторых ЭГМ (например, гиперэхогенного кишечника, аномального количества вод, аномальной формы головы). Тем не менее, эти цифры ярко демонстрируют, что прогностическая значимость ЭГМ ХА различна и это необходимо учитывать при формировании показаний к пренатальному кариотипированию.

Структура показаний к пренатальному кариотипированию у плодов с грубыми хромосомными аномалиями

Хромосомная природа любого порока развития, даже подлежащего хирургической коррекции в неонатальном периоде, делает бесперспективным пролонгирование беременности. Исследование кариотипа плода позволяет определить акушерскую тактику, а иногда в корне изменить план ведения беременности, например, решить вопрос о прерывании по медицинским показаниям в большом сроке. В III триместре, когда в любой ситуации прерывание беременности невозможно, знание врачом хромосомной причины аномалии плода корректирует тактику ведения родов и позволяет избежать неоправданных оперативных вмешательств. Если в ходе пренатального обследования исключена хромосомная причина порока развития плода, неонатологи получают возможность заранее определить план наблюдения за новорожденным и быть готовыми к своевременной хирургической коррекции в неонатальном периоде,

Многие ВНЗ, в том числе и хромосомные, не сопровождаются грубыми анатомическими изменениями и не имеют вызусловно, расширяет рамки общепринятых показаний к пренатальному кариотипированию и дает возможность обследования большего количества пациенток.

Изучая закономерности в выявлении хромосомной аномалии у плода, мы пришли к выводу, что частота хромосомных дефектов выше в группе тех пациенток, где показаниями к исследованию были, так называемые,, «мягкие» ЭГМ (19,7%), а не пороки развития (13,1%).

Для практического здравоохранения этот факт имеет принципиальное значение. «Мягкие» признаки - гиперэхогенный кишечник, вентрикуломегалия, аномальная форма головы и тд.- могут встречаться не только при ХА, но и при отсутствии каких бы то ни было отклонений в развитии плода. Следовательно, выявление такого рода эхографичсских находок служит поводом только для пренатального кариотипирования с целью уточнения дальнейшей тактики ведения беременности. В случае нормального кариотипа ведение беременности не нуждается в коррекции, поскольку наличие «мягких» признаков не влияет на качество жизни и здоровья ребенка. При обнаружении ХА у плода, несмотря на отсутствие грубых пороков развития, целесообразно решить вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям в связи с плохим прогнозом для жизни и здоровья.

Частота хромосомной аномалии в зависимости от количества ЭГМ и их сочетания с аномальным количеством вод

При выявлении пороков развития, пренатальное кариотипирование преследует совершенно другие цели. В случае диагностики аномалий, не совместимых с жизнью, показано прерывание беременности по медицинским показаниям. Информация о кариотипе плода в этих случаях необходима для уточнения генеза патологии и прогностического медико-генетического консультирования. При наличии пороков развития, совместимых с жизнью (например, омфалоцеле, атрезия двенадцатиперстной кишки, диафрагмальная грыжа, расщелины лица), нормальный кариотип является залогом хорошего прогноза и, соответственно, показанием к хирургической коррекции в полном объеме.

Помимо характера эхографических изменений, частота выявления ХА у плода зависит и от количества найденных ультразвуковых признаков. Чем больше ЭГМ, тем чаще диагностируется хромосомная патология у плода. По данным J. Murotsuki и соавт, при единственном ЭГМ частота ХА не превысила 8,2%, а при наличии нескольких ультразвуковых отклонений составила 52,7%. В исследованиях R. Snijders и К. Nicolaides также была подтверждена такая зависимость.

Связь частоты хромосомной аномалии и количества ЭГМ, а также зависимость этого показателя от наличия задержки внутриутробного развития плода и аномального количества вод была подтверждена и нашими исследованиями.

Таким образом, эхография является действенным методом борьбы с хромосомной аномалией у плода. РМЦИ доказали значительное преимущество этого метода в формировании показаний к пренатальному кариотипирова-нию по сравнению с традиционными факторами риска - возрастом, отягощенным анамнезом, данными иммуноферментного анализа крови. Частота выявления ХА у плода при наличии эхографических отклонений, как изолированных, так и в сочетании с другими факторами риска, в несколько раз выше, чем при нормальной ультразвуковой картине.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Кариотипирование супругов

Кариотипирование является методом цитогенетического исследования и заключается в изучении хромосом человека.

В процессе исследования хромосомного набора (кариотип) определяются изменения в количественном составе и выявляются нарушения структур (качество) хромосом.

Кариотипирование проводится один раз в жизни и позволяет определить геном мужчины и женщины, состоящих в браке, выявить несоответствие хромосом супругов, что может явиться причиной рождения ребенка с пороком развития или тяжелым генетическим заболеванием, а также позволяет установить причину, по которой невозможно иметь детей у данной семейной пары.

Кариотип – это набор хромосом человека с полным описанием всех их признаков (размер, количество, форма и прочее). Геном каждого человека в норме состоит из 46 хромосом (23 пары). 44 хромосомы являются аутосомными и отвечают за передачу наследственных признаков в роду (цвет волос, строение ушей, острота зрения и так далее). Последняя, 23-я пара представлена половыми хромосомами, которые и определяют кариотип женщины 46ХХ и мужчины 46ХУ.

Показания для кариотипирования

В идеале, кариотипирование необходимо пройти всем супругам, желающим стать родителями, даже если показания для проведения анализа отсутствуют.

Многие наследственные заболевания, которыми страдали прадедушки и прабабушки могут не проявляться у человека, а кариотипирование поможет выявить патологическую хромосому и рассчитать риск рождения ребенка с патологией.

К обязательным показаниям для проведения процедуры относятся:

возраст будущих родителей (35 лет и старше, даже если этому пункту отвечает только один из супругов);
бесплодие неустановленного происхождения;
многократные и безуспешные попытки искусственного оплодотворения (ЭКО);
наличие наследственного заболевания у одного из супругов;
расстройства гормонального баланса у женщины;
нарушение образования сперматозоидов (сперматогенеза) с неустановленной причиной;
неблагоприятное экологическое окружение;
контакт с химическими веществами и облучающее воздействие;
воздействие вредных факторов на женщину, особенно в недавнем прошлом: курение, алкоголь, наркотики, прием лекарственных препаратов;
наличие самопроизвольного прерывания беременности (выкидыши, преждевременные роды, замершие беременности);
близкородственные браки;
наличие ребенка/детей с хромосомными патологиями или врожденными пороками развития.

Процедуру исследования кариотипов супругов необходимо провести еще на этапе планирования беременности. Но не исключается возможность кариотипирования в том случае, если женщина беременна. Тогда проводится кариотипирование не только супругов, но и будущего ребенка (пренатальное кариотипирование).

Подготовка к анализу

Так как для анализа на определение кариотипа используются кровяные клетки, необходимо исключить влияние различных факторов, которые осложняют их рост, что делает анализ неинформативным.

Примерно за 2 недели до сдачи крови на анализ кариотипирования следует предотвратить или отказаться от воздействия следующих факторов:

наличие острых заболеваний или обострение хронических;
прием лекарственных препаратов, особенно антибиотиков;
употребление алкоголя и курение.

Механизм проведения

Предпочтение отдается венозной крови, которую забирают у обоих супругов. Из венозной крови отсеиваются лимфоциты, которые находятся в фазе митоза (деления). В течение трех суток анализируется рост и размножение клеток, для чего лимфоциты обрабатывают митогеном, который стимулирует митоз. В процессе деления исследователь может наблюдать хромосомы, но процесс митоза останавливают путем специальной обработки. Затем готовятся специальные препараты хромосом на стекле.

Чтобы лучше выявить структуру хромосом, их окрашивают. Каждая хромосома имеет свою индивидуальную исчерченность, что становится хорошо заметным после окрашивания. Затем проводится анализ окрашенных мазков, во время которого определяется общее количество хромосом и структура каждой. При этом сопоставляется исчерченность парных хромосом, а полученный результат с нормами цитогенетических схем хромосом.

Для анализа обычно требуется не более 12-15 лимфоцитов, данное количество клеток позволяет выявить количественное и качественное несоответствие хромосом, а, следовательно, наследственное заболевание.

Что выявляет кариотипирование

Интерпретацию анализа на кариотипирование проводит врач-генетик. Анализ в норме выглядит как 46ХХ или 46ХУ. Но если выявлена какая-либо генетическая патология, например выявление третьей лишней 21 хромосомы у женщины, то результат будет выглядеть как 46ХХ21+.

Что позволяет определить анализ хромосомного набора:

трисомия – третья лишняя хромосома в паре (например, синдром Дауна);
моносомия – в паре отсутствует одна хромосома;
делеция – утрата участка хромосомы;
дупликация – удвоение какого-либо фрагмента хромосомы;
инверсия – разворот участка хромосомы;
транслокация – перемещение участков (рокировка) хромосомы.

Например, обнаружение делеции в У-хромосоме часто является причиной нарушенного сперматогенеза и, следовательно, мужского бесплодия. Также известно, что делеции являются причиной некоторых врожденных патологий у плода.

Для удобства отображения на бумаге результата анализа при обнаружении изменения структуры хромосомы, длинное плечо записывается латинской буквой q, а короткое t. Например, при потере фрагмента короткого плеча 5-ой хромосомы у женщины, результат анализа будет выглядеть так: 46ХХ5t, что означает синдром «кошачьего крика» (генетическое отклонение, характеризующееся характерным плачем ребенка и другими врожденными нарушениями).

Кроме того, кариотипирование позволяет оценить состояние генов. Путем данного метода исследования можно выявить:

генные мутации, которые влияют на тромбообразование, что нарушает кровоток мелких сосудах при формировании плаценты или имплантации и может стать причиной выкидыша/бесплодия;
генная мутация У-хромосомы (в данном случае необходимо использовать сперму донора);
мутации генов, отвечающих за детоксикацию (низкая способность организма к обеззараживанию окружающих токсических факторов);
генная мутация в гене муковисцидоза помогает исключить возможность данного заболевания у ребенка.

Кроме того, кариотипирование помогает диагностировать генетическую предрасположенность ко многим заболеваниям, например, к инфаркту миокарда, сахарному диабету, гипертонической болезни, патологии суставов и пр.

Что делать при отклонениях

В случае обнаружения генных мутаций или хромосомных аберраций у одного из супругов на этапе планирования беременности, врач-генетик объясняет паре вероятность рождения больного ребенка и возможные риски.

Как известно, хромосомная и генная патология неизлечима, поэтому дальнейшее решение ложится на плечи будущих родителей (воспользоваться донорской спермой или яйцеклеткой, рискнуть родить ребенка или остаться без детей).

При обнаружении хромосомных аномалий во время беременности, особенно у эмбриона, женщине предлагают ее прервать. Настаивать на прерывании беременности врачи не имеют права.

При некоторых хромосомных аномалиях (например, риск рождения ребенка с патологией не высокий) генетик может назначить курс определенных витаминов, которые снижают вероятность рождения больного ребенка.

Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.

Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.

Отклонения сывороточных маркеров крови как показание к пренатальному кариотипированию.

В предыдущих статьях мы подробно рассказали о роли биохимических исследований в решении проблемы борьбы с ВНЗ. В очередной раз хотелось бы подчеркнуть, что ни скрининговые, ни селективные биохимические исследования не могут диагностировать патологию плода. Они призваны лишь формировать среди беременных группу риска, угрожаемую по рождению детей с синдромом Дауна, с целью расширения дальнейшего обследования и проведения пренатального кариотипирования. Как уже указывалось выше, для других ХА, да и для синдрома Дауна в целом чувствительность иммуноферментного анализа (ИФА) не очень высока, хотя показатели могут улучшаться в зависимости от вида биохимических маркеров и их количества, а также от качества проведения исследований.

В международной практике пренатальной диагностики ИФА продолжает играть значительную роль, несмотря на то, что в специальной литературе и на всемирных форумах нередко раздаются голоса, категорически критикующие биохимический скрининг во II триместре в связи с его низкой эффективностью и дороговизной. Проблема существования диаметрально противоположных точек зрения на положение биохимических исследований в пренатальной диагностике тесно связана с проблемой дородового выявления синдрома Дауна. До тех пор, пока уровень выявления этой трисомии в дородовом периоде в практическом здравоохранении не станет стабильно высоким и сравнимым с уровнем диагностики врожденных пороков развития плода, споры будут продолжаться. Все способы формирования показаний к прена-тальному кариотипированию с целью обнаружения синдрома Дауна относительны и основаны на расчете риска, поэтому ИФА еще долго будет оставаться одним из методов отбора на ИДМ.

К сегодняшнему дню в России существует несколько документов Министерства здравоохранения РФ, регламентирующих проведение ИФА с целью улучшения диагностики синдрома Дауна. Тем не менее, по данным мультицентровых исследований, ни в одном регионе нашей страны биохимические исследования не проводятся в режиме скрининга. Охват беременных варьирует от 0,47% до 81,2% и лишь изредка достигает заветного уровня 85%.

Отсутствие стабильного государственного финансирования нередко приводит к переводу этого обследования на коммерческую основу. Его стоимость не определена и в разных лабораториях значительно отличается. Например, в МГНЦ РАМН за последние 3-4 года она существенно выросла и достигла 20 долларов США, что привело к снижению количества обследованных в нашем центре беременных почти в 5 раз (1427 анализов в 1996 г., 358 -в 2001 г.).

Результаты пренатального кариотипирования, проведенного по данным ИФА

Более того, большинство биохимических исследований, проводимых в условиях отечественного практического здравоохранения, не соответствуют международным стандартам. Например, лишь отдельные лаборатории в стране используют систему пересчета абсолютных показателей уровней сывороточных маркеров в МоМ. Расчет индивидуального риска рождения ребенка с СД с применением компьютерных программ с учетом всех факторов, влияющих на уровни маркеров в крови матери, практически не проводится. Наш многолетний опыт показывает, что в Москве, несмотря на развитую сеть биохимических лабораторий, адекватная оценка показателей биохимических исследований отсутствует. Только лаборатория пренатальной диагностики МГНЦ РАМН предоставляет результаты исследований в виде заключений, понятных для лечащего врача и пациентки.

Врачи женских консультаций, а нередко и диагностическихцентров, в большинстве своем не понимают основных задач биохимического скрининга и значения этого анализа для пренатальной диагностики ВНЗ, что приводит к полной дискредитации метода и к получению пациентками абсолютно неверной информации. По нашим данным, лишь 1 беременная из 50 (!), обратившихся в центр для решения вопроса дальнейшей тактики пренатального обследования по результатам ИФА, имеет более или менее правильное представление об этом методе. Интересно, что основную информацию об ИФА пациентки получают не от лечащих врачей, а из книг и интернета.

Особенности проведения скрининга на сывороточные маркеры крови в России нашли свое отражение в результатах обоих РМЦИ. В 1998 г. в структуре показаний к ИДМ на долю ИФАвкачестве изолированного показания к претатальному кариотипированию пришлось 28,2% (308 исследований), при этом ни в одном случае грубой хромосомной патологии у плода выявлено не было. В 2000 г. абсолютное число ИДМ, показанием к которым были данные ИФА, возросло до 502, но их доля в общей структуре уменьшилась до 15,9% и в разных центрах варьировала от 0 до 51,5%. По данным II РМЦИ, тольков 6 (1,2%) наблюдениях при проведении ИДМ по результатам ИФА у плода был диагностирован синдром Дауна. Этот показатель оказался ниже, чем официальная статистика МЗ РФ, согласно которой частота выявления синдрома Дауна у плода среди беременных с изменениями сывороточных маркеров должна быть не менее 4%.

Наши исследования 1997 г. также продемонстрировали низкую чувствительность двойного теста. Среди 3183 беременных, обследованных на сывороточные маркеры крови, специфические отклонения позволяющие включить пациенток в группу риска по рождению ребенка с СД, (абсолютное или относительное снижение уровня АФП на фоне абсолютного или относительного повышения XГЧ) были выявлены у 237 (7,4%). Инвазивная диагностика проведена только у 75 беременных с изолированными изменениями ИФА, что составило 8,8% от всех обследованных с применением ИДМ за период 1990—1996 гг. и 2,3% от общего количества анализов крови. Среди всех пациенток, кариотипиро-ванных только по данным ИФА, трисомия 21 не была диагностирована. Несмотря на крайне низкую прогностическую ценность биохимического анализа в качестве изолированного показания к пренатальному кариотипированию, при сочетании отклонений сывороточных маркеров крови с другими факторами риска, чувствительность теста была существенно выше.

Результаты еще одного отечественного исследования, проведенного в Липецкой области в 1995— 1998 гг., полностью совпали с нашими данными. Авторы исследования показали, что при пренаталъном кариотипировании в связи с изменениями уровней биохимических маркеров патологии хромосом у плода выявлено не было. При проведении ИДМ у пациенток с изменениями уровней сывороточных маркеров крови в сочетании с другими факторами риска аномалии кариотипа были выявлены в 42% случаев.

Помимо достаточно низкой чувствительности биохимического теста к его недостаткам можно отнести и зависимость уровней биохимических маркеров сыворотки крови от соматических заболеваний матери и акушерской патологии. Например, в регламентирующих документах МЗ РФ отмечено, что до 40% отклонений сывороточных маркеров объясняется акушерскими осложнениями.

Несмотря на неутешительные цифры, нам бы не хотелось спешить с категорическими выводами. Результаты собственных многолетних исследований, посвященных проблемам диагностики синдрома Дауна, показали, что в структуре изолированных показаний к пренатальному кариотипированию среди диагностированных случаев трисомии 21 ИФА не было, однако в группе пропущенных случаев синдрома Дауна в 2 из 11 наблюдений единственным показанием к ИДМ должны были стать характерные отклонения сывороточных маркеров крови матери.

Таким образом, данные биохимических исследований вносят свою, пусть незначительную, лепту в пренатальную диагностику трисомии 21. Этот вклад может увеличиться не только с введением в клиническую практику новых, более совершенных маркеров, но и с использованием более точных программ расчета индивидуального риска.

Формирование показаний к пренатальному кариотипироваиию.

Как объяснить различия в частоте выявления хромосомной аномалии у беременных с изолированными факторами риска (то есть при отсутствии эхографических отклонении), полученные в ходе РМЦИ и в ходе исследований нашего центра? Например, частота выявления ХА среди беременных, кариотипированных только по возрасту, в наших исследованиях не превысила 1,8%, тогда как по данным РМЦИ составляла от 4,3 до 4,7%. Причина заключается в отличиях тактики формирования показаний к ИДМ в разных диагностических центрах. Большинство клиник, в том числе и зарубежных, предпочитают настойчиво предлагать пренатальное кариотипирование всем беременным, имеющим хотя бы один фактор риска, независимо от его прогностической значимости. Такой подход обеспечивает максимальный охват группы риска, но невысокую частоту выявления ХА в связи с большим количеством лишних инвазивных вмешательств.

Тактика «каждому фактору риска — инвазивная диагностика» не требует творческого подхода и избавляет врача от скрупулезной оценки всех «за» и «против» ИДМ и сопоставления риска рождения больного ребенка и риска возможных осложнений после процедуры. В этих условиях ультразвуковое исследование может быть проведено формально без соблюдения оптимальных сроков для оценки ЭГМ ХА, поэтому ряд эхографических изменений у плода ускользает от внимания врача. В результате инвазивное исследование попадает в группу процедур, проведенных по изолированному фактору риска (например, по возрасту или анамнезу), хотя на самом деле показания являются сочетанными.

Многолетний опыт работы и постоянный анализ результатов собственных исследований помогли нам изменить подходы к формированию показаний к ИДМ. Информируя пациентку о возможности обследования с помощью ИДМ, основное внимание мы уделяем сочетанию факторов риска и данным ультразвукового исследования. При наличии двух и более факторов, а также при обнаружении ЭГМ ХА рекомендации по проведению ИДМ носят категоричный характер.

Наши исследования показали, что общая частота хромосомных аномалий в группе сочетанных показаний выше, чем при кариотипировании по изолированным «классическим» факторам риска (возраст, отягощенный анамнез, наличие ХА у одного из супругов, данные ИФА) и составляет 10,2%. После деления группы сочетанных показаний на две подгруппы (1 - ультразвуковые изменения + любой фактор риска, 2 — сочетание любых факторов риска при нормальной эхографической картине) оказалось, что при наличии ЭГМ ХА (подгруппа 1) частота выявления ХА резко увеличилась и составила 21,4%, тогда как при при отсутствии ультразвуковых отклонений (подгруппа 2) этот показатель равнялся 6,1%.

Динамика изменения показаний к пренатальному кариотипированию

Таким образом, отсутствие ЭГМ хромосомных аномалий у плода в группе пациенток, имеющих другие факторы риска, значительно снижает (но не исключает!) наличие ХА. В этих случаях семье следует предоставлять подробную информацию как о возможности обследования с помощью ИДМ, так и о риске осложнений после процедуры. Эта тактика позволяет уменьшить количество инвазивных вмешательств за счет формирования более концентрированной группы риска и повысить частоту выявляемости ХА. Очевидно, что такой подход требует очень высокой квалификации врачей и не может быть рекомендован тем клиникам. где качество ультразвуковых исследований страдает по тем или иным причинам.

Высокая чувствительность эхографии позволила нам в повседневной практике строго регламентировать действия врача при формировании показаний к ИДМ. Во-первых, ультразвуковые исследования проводятся в сроки, оптимальные для визуализации внутренних структур плода (21—24 нед). Пациенткам, обратившимся в центр раньше, ультразвуковые исследования либо переносятся, либо обязательно повторяются даже в тех случаях, когда никаких эхографических отклонений при первом обращении найдено не было. В тех случаях, когда ультразвуковые параметры соответствуют норме, но пациентка относится к группе риска, в протоколе обследования делается запись: «Эхографические маркеры хромосомной патологии не выявлены. Учитывая возраст пациентки (отягощенный анамнез, данные ИФА и т.д.), пренатальное кариотипирование возможно по желанию семьи». Если ЭГМ ХА обнаружены, рекомендации носят более категоричный характер: «Учитывая наличие эхографических признаков хромосомной патологии (далее следует перечень обнаруженных изменений), показано пренатальное кариотипирование (указывается дата и время проведения процедуры)».

Такая тактика формирования показаний к инвазивным методам позволила нам со временем сконцентрировать группу риска, т.е. сократить кариотипирование по классическим факторам риска, увеличить количество вмешательств по сочетанным показаниям и по данным ультразвукового исследования и, соответственно, повысить частоту выявляемости ХА с 3—4% в начале 90-х гг. до 17-18% в 2001 г., т. е. в 5 раз.

Следует подчеркнуть, что эффективность любой тактики формирования показаний к пренатальному кариотипированию можно оценить только по достоверным данным об исходах всех беременностей, а не только по сведениям о том, как закончились беременности после ИДМ. Результаты нашей работы свидетельствуют о высоком качестве диагностики ХА и оправданности выбранной тактики, поскольку частота пропущенных случаев синдрома Дауна, по данным ретроспективного анализа, составила только 28,9%.

В отечественной пренатальной диагностике популярность эхографических показаний к ИДМ растет год от года, что прекрасно демонстрируют данные мультицентровых исследований.

По данным I РМЦИ, на их долю приходилось 27,7%, по данным II РМЦИ — уже 31,6% всех инвазивных вмешательств на фоне сокращения обследований по данным биохимических исследований. В 2000 г. в 11 из 22 клиник ультразвуковые отклонения доминировали над другими показаниями к пренатальному кариотипированию и составляли более 1/3 в общей структуре показаний к ИДМ.

В целом частота выявляемости хромосомных аномалий в обоих РМЦИ варьировала от 0% до 18,4%, что, как указывалось выше, объясняется разной тактикой формирования показаний к ИДМ. Наиболее высокие показатели (свыше 10%) были достигнуты в клиниках, где эхографические показания к ИДМ превалировали над другими факторами риска. Интересные данные были представлены одним из участников II РМЦИ. Показатель выявляемости ХА составил 44,4% (sic!) при небольшом количестве инвазивных вмешательств и поначалу вызвал изумление, поскольку многократно превысил все опубликованные мировые данные. В дальнейшем выяснилось, что в исследование были включены не только результаты пренатально-го кариотипирования, но и данные цито-генетических исследований плодного материала при неразвивающихся беременностях и самопроизвольных прерываниях в ранние сроки. Эти результаты полностью совпали с данными Н.М. Побединского и соавт. (40%) и лишний раз доказали, что основной причиной потерь беременностей в 1 триместре являются ХА.

Подводя итог рассуждениям о формировании показаний к пренатальному кариотипированию, можно сделать вьшод о том, что на сегодняшний день в этой области существуют две тактики ведения пациенток, угрожаемых по рождению детей с ХА. Первая, которую можно условно назвать пассивной, подразумевает проведение ИДМ по классическим показаниям, то есть всем беременным, имеющим факторы риска. Такой подход к ИДМ дает относительно невысокую частоту выявления ХА, поскольку выделяет среди пациенток максимально большую группу риска, однако позволяет строго регламентировать работу врача.

Формирование показаний к пренатальному кариотипированию

По нашему мнению, «пассивную» тактику ведения следует рекомендовать диагностическим центрам в следующих случаях:
центр оснащен ультразвуковой аппаратурой с невысокой разрешающей способностью, не позволяющей проводить качественные эхографические исследования;
- специалисты ультразвуковой диагностики имеют средний уровень подготовки;
- организация службы пренатальной диагностики в регионе не позволяет осуществлять динамический контроль за пациентками в нужном объеме.

Алгоритм работы при «пассивной» тактике очень прост: есть фактор риска - показана инвазивная диагностика.

«Активная» тактика ведения подразумевает формирование более концентрированной группы риска, что позволяет повысить выявляемость ХА, уменьшить количество инвазивных вмешательств и, соответственно. сократить число потерь беременностей, связанных с ИДМ. «Активную» тактику можно рекомендовать следующим диагностическим центрам:
— центр оснащен ультразвуковыми аппаратами среднего и экспертного класса;
— квалификация специалистов ультразвуковой диагностики позволяет достоверно оценивать наличие ЭГМ ХА;
— организация службы в регионе позволяет осуществлять динамический контроль за пациентками во время беременности и планировать адекватную помощь новорожденным в полном объеме.

«Активная» тактика требует от врача большой ответственности и творческого подхода к формированию показаний к пренатальному кариотипированию. Она основана на постоянном сопоставлении прогностической значимости факторов риска у конкретной беременной с реальным риском рождения ребенка с ХА, Важным условием «активной» тактики является полное взаимопонимание врача и пациентки.

Алгоритм работы при «активной» тактике был разработан в нашем центре много лет назад. Несомненно, он более сложный, однако многократно проверен в условиях практического здравоохранения. Его применение позволяет существенно улучшить работу диагностического центра и реально повысить выявляемость ВНЗ плода.

Кариотипирование - диагностика хромосомных нарушений

Даже у здорового человека в ДНК могут содержаться участки перестроенных хромосом. Дефекты хромосом значительно повышают риск развития замершей беременности, угрозу выкидыша или рождения малыша с генетическими заболеваниями. Именно поэтому кариотипирование является все более востребованной и актуальной процедурой.

Бесплодие имеет огромное множество причин, в котором генетические нарушения стоят не на последнем месте. Именно поэтому в развитых странах кариотипирование, результаты которого желают знать будущие супруги, является обязательной процедурой для желающих вступить в брак.

Что такое кариотип?

Кариоти́пом называют описание признаков (числа, размеров, формы и т. д.) полного набора хромосом, которые присущи клеткам данного биологического вида или организма. Кариотип человека содержит 46 хромосом, 44 из которых называются аутосомы и имеют одинаковое строение как в женском, так и мужском организме. Так что мужчину и женщину, по сути, отличает только пара половых хромосом: кариотип женщины - 46ХХ, а кариотип мужчины 46ХY.

Все хромосомы содержат гены, отвечающие за наследственность, а процедура кариотипирования позволяет выявить наследственные болезни, напрямую связанные с изменением кариотипа (необычная форма хромосом, сбои в хромосомном наборе, дефекты отдельных генов). Например, у людей, которые получили в наследство кариотип 47 (с одной лишней хромосомой), обнаруживаются такие заболевания как синдромы Дауна, Патау, Эдвардса, «кошачьего крика».

Что представляет собой кариотипирование?

Кариотипирование, результаты которого выявляют отклонения в структуре строения и количества хромосом, обычно использует лимфоциты периферической крови, но может также использовать клетки костного мозга и фибробласты кожи. Именно дефекты строения хромосом часто становятся причиной бесплодия пары или развития наследственных пороков у будущего ребенка. На сегодня кариотипирование проводят двумя способами:

Цитогенетическое обследование - анализ хромосом клеток крови пациентов;
Пренатальное кариотипирование - исследование хромосомного набора эмбриона.

Кариотипирование супругов

Цитогенетическое обследование (или кариотипирование супругов) выявляет случаи невынашивания беременности или бесплодия, когда шанс получения потомства сильно снижен, а иногда совершенно отсутствует у одного из партнеров. К тому же кариотипирование, результаты которого могут говорить о значительном повышении нестабильности генома, позволяет врачу назначить специальное лечение иммуномодуляторами и антиоксидантами в некоторой степени снижающее риск сбоев зачатия.

Процедура «кариотипирование супругов» осуществляется с помощью забора венозной крови. Затем проводят сложные исследования клеток полученного материала под микроскопом и изучают содержащиеся в них хромосомы. Существуют международные стандарты по рекомендации проведения процедуры кариотипирования:

возраст женщины старше 35 лет (вероятность генетической патологии 1:30)
невынашивание беременности
наличие хромосомных патологий в семье или роду
наличие мутагенных воздействий на родителей (химических, радиационных или иных).

Поэтому кариотипирование супругов, подозревающих генетическую патологию - обязательное (и пока что платное) мероприятие при планировании беременности. На самом деле, в будущем кариотипирование супругов должно стать обязательным для всех пар, даже если они считают себя здоровыми. Ведь существуют болезни, которые могут находиться в подавленном состоянии у одного из родителей из-за баланса дефектного гена с другими, которых у ребенка может не оказаться и тогда болезнь обязательно проявится.

Кариотипирование плода

Пренатальное кариотипирование выявляет наличие хромосомных патологий плода уже в первом триметре беременности. Это цитогенетическое исследование тканей плода позволяет практически во всех случаях выявить хромосомные аномалии у плода и откорректировать дальнейшее ведение беременности. Чаще всего пренатальное кариотипирование используют для исключения таких хромосомных болезней плода, как синдромы Дауна, Патау, Эдвардса, Тернера, Клайнфельтера, полисомия Х хромосомы.

На сегодня кариотипирование плода можно проводить:

1) Неинвазивными методами, абсолютно безопасными как для матери, так и для плода. Они включают в себя ультразвуковое исследование эмбриона и выявление специфических маркеров биохимии крови беременной женщины.
2) Инвазивными методами, представляющими собой медицинские манипуляции в матке с целью получить материал для исследований: клетки хориона (или плаценты), околоплодных вод или пуповинной крови плода. Наименования процедур соответствуют названиям интересующего материала: биопсия хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез. Многие специалисты предпочитают использовать инвазивное кариотипирование, результаты которого являются очень точными и информативными.

Пренатальное кариотипирование, проводимое с помощью инвазивных методов, имееет 2-3% риск возникновения осложнений, 1% их которых - выкидыши и 1-2% - инфицирование, кровотечение или подтекание околоплодных вод. Поэтому инвазивные процедуры проводят строго по показаниям:

возраст женщины от 35лет
обнаружение патологий плода во время УЗИ
изменения уровня биохимических маркеров крови (PPAP, ХГЧ, АФП)
наличие в семье детей с изменениями кариотипа или наследственными заболеваниями
хромосомные перестройки у родителей
определения пола ребенка при развитии болезней, передающихся потомству по половому признаку (например, гемофилия, которую женщина может передать только сыну)

Инвазивное кариотипирование плода должно проводиться под контролем ультразвукового исследования и в дневном стационаре. После процедуры беременная женщина еще два часа находится под наблюдением. Во избежание возможных осложнений ей назначают специальные лекарственные средства.

Читайте также: