Рентгенограмма, КТ при муцинозной ретенционной псевдокисте околоносовой пазухи

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

КТ, МРТ при мукоцеле носа и околоносовых пазух

а) Определение:
• Снижение пневматизации пазухи, выстланной респираторным эпителием, за счет слизистого содержимого, и ее вздутие, обусловленное выраженной хронической обструкцией устья:
о Термин происходит от латинского слова «muco» (слизь) и греческого «kele» (опухоль) = «слизистая опухоль»
• При инфицировании: пиомукоцеле или пиоцеле

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Снижение пневматизации и вздутие пазухи с равномерным ремоделированием ее стенок
• Локализация:
о >90%: лобные и решетчатые пазухи:
- Лобные (60-65%) > решетчатые (25%) > верхнечелюстные (5-10%) сфеноидальные (2-5%)
о Мукоцеле может возникать в пазухах, разделенных на камеры, и пневматизированных анатомических вариантах ячеек
о Мукоцеле решетчатой пазухи: наибольший потенциал к интраорбитальному распространению
о Мукоцеле сфеноидальной пазухи: наибольший потенциал к интракраниальному распространению
• Размер:
о Обычно тотальное поражение пазухи
о Возможно вздутие пазухи
• Морфология:
о Мукоцеле лобной пазухи: выбухает кпереди в кожу лба или кзади в переднюю черепную ямку
о Мукоцеле решетчатой пазухи: истончение и ремоделирование глазничной пластинки (наружной стенки решетчатого лабиринта), выбухание ее в глазницу
о Мукоцеле верхнечелюстной пазухи: пролабирует в полость носа с ипсилатеральной стороны, обычно в области вторичного устья верхнечелюстной пазухи, либо в предчелюстные мягкие ткани
о Мукоцеле сфеноидальной пазухи: пролабирует кпереди и кнаружи в задние ячейки решетчатого лабиринта и вершину глазницы

(Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется мукоцеле задних ячеек решетчатой пазухи, распространяющееся в сфеноидальные пазухи, но не в глазницу. Костная пластинка на периферии мукоцеле истончена и видоизменена.
(Справа) На корональной КТ в костном окне в правой верхнечелюстной пазухе (нетипичная локализация) определяется мукоцеле большого размера, приводящее к обструкции полоаи носа. Обратите внимание на признаки хронического левоаороннего гайморита: уменьшение объема пазухи и утолщение ее стенок.

2. Рентгенография при мукоцеле носа и околоносовых пазух:
• Рентгенологические признаки:
о Мукоцеле лобных и верхнечелюстных пазух можно заподозрить исходя из изменений на рентгенограммах:
- «Затемнение» или вздутие пазухи с отсутствием мукопериостальной линии стенки пазухи, наблюдающейся в норме
о Мукоцеле решетчатых и сфеноидальных пазух на рентгенограммах можно пропустить

3. КТ при мукоцеле носа и околоносовых пазух:
• КТ с КУ:
о Отсутствие контрастирования центральной области; ± минимальное периферическое контрастирование:
- Широкий контрастирующийся «ободок» на периферии подозрителен на суперинфекцию (мукопиоцеле)
• КТ в костном окне:
о Снижение пневматизации пазухи за счет компонента низкой или мягкотканной плотности и ее вздутие:
- Гиперденсные участки (обезвоженный секрет или грибковая колонизация)
о Ремоделирование костных стенок пазухи:
- Истончение, локальные дефекты; или нормальная толщина

4. МРТ при мукоцеле носа и околоносовых пазух:
• Т1 ВИ:
о Большое количество жидкости в слизистом содержимом: (Т1 сигнал:
- При высоком содержании белка: ↑ Т1 сигнал
• Т2 ВИ:
о Большое количество жидкости в слизистом содержимом: t Т2 сигнал:
- Выраженное снижение интенсивности сигнала во включениях обезвоженной слизи
• Т1 ВИ С+:
о Отсутствие контрастирования в центре; ± минимальное контрастирование на периферии:
- Утолщение слизистой оболочки на периферии позволяет заподозрить инфицированное мукоцеле (мукопиоцеле)
- При обнаружении узлов, накапливающих контраст, предполагайте опухолевую обструкцию пазухи и вторичное мукоцеле
• МР-спектрография:
о Соединения с N-ацетилом (N-ацетилглюкозамин, N-ацетилгалактозамин): пик на 2,0 ppm, как и у N-ацетиласпартата в головном мозге

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ в костном окне (корональные изображения) без контрастирования в случае мукоцеле небольшого размера
о МРТ с контрастным усилением или КТ в костном окне в аксиальной и корональной плоскости при мукоцеле большего размера
• Выбор протокола:
о Тонкосрезовая КТ с реформатированием в корональной и сагиттальной плоскости для планирования операции и оценки прилежащих анатомических структур
о МРТ с контрастированием рекомендуется для выявления интракраниального распространения и идентификации обструктивного новообразования как причины мукоцеле

(Слева) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ FS) определяется большое мукоцеле правой лобной пазухи с уровнем «жидкость-жидкость» и компонентами с различной интенсивноаью сигнала. Мукоцеле распрсктраняется в поверхностные мягкие ткани, приводя к отеку.
(Справа) На аксиальной MPT (Т1 ВИ FS) у этого же пациента определяется отек и контрааное усиление поверхностных мягких тканей над разорвавшимся мукоцеле. Контрастирование твердой мозговой оболочки в передней черепной ямке сопоставимо с ранними воспалительными изменениями.

в) Дифференциальная диагностика мукоцеле носа и околоносовых пазух:

1. Аллергический грибковый синусит:
• Обычно приводит к вздутию пазухи, особенно в сочетании с полипами
• Множественное поражение пазух
• КТ: гиперденсный участок в центре; МРТ: смешанный сигнал

2. Синоназальный полипоз:
• Поражение нескольких пазух и полости носа
• Может сочетаться с множественными мелкими мукоцеле

3. Синоназальный солитарный полип:
• Кистозное образование в виде гантели, заполняющее верхнечелюстную пазуху, и выбухающее через устье в полость носа

4. Медленно растущая доброкачественная или злокачественная опухоль:
• Может имитировать мукоцеле на КТ в костном окне/без контрастирования
• Центральное нодулярное контрастное усиление на КТ/МРТ позволяет отличить опухоль от мукоцеле

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обструкция основного устья пазухи:
- Обструкция обусловлена воспалением, травмой, функциональным эндоскопическим вмешательством на пазухе или объемным образованием носа и околоносовых пазух
- Секреция слизи в пазуху на фоне обструкции ее устья приводит к мукоцеле
- Вздутие пазухи в результате некроза стенки от давления с медленно увеличивающейся эрозией внутренней поверхности костной стенки пазухи в сочетании с формированием костной ткани со стороны наружной периостальной поверхности
• Сопутствующие изменения:
о Объемное образование в области устья может приводить к обструкции и становиться причиной вторичного мукоцеле

2. Градации, классификация мукоцеле носа и околоносовых пазух:
• Два типа:
о Внутренний: выбухание в подслизистые ткани возле костной стенки пазухи
о Наружный: выбухание сквозь костную стенку с распространением в подкожные ткани или в полость черепа

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мукоцеле содержит вязкую слизь или желеобразный секрет

4. Микроскопия:
• Гистологически мукоцеле неотличимо от полипов и ретенционных кист
• Плоский псевдомногослойный реснитчатый столбчатый эпителий = респираторный эпителий, секретирующий слизь:
о В хронических случаях может наблюдаться плоскоклеточная метаплазия
• «Запертые» слизистые выделения стерильны:
о Гнойный экссудат в случях мукопиоцеле
• Может наблюдаться реактивное формирование костной ткани или ремоделирование костных стенок пазухи возле мукоцеле

(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ С+ FS) определяется мукоцеле правой верхнечелюстной пазухи с эрозией передней стенки и распроаранением в полость носа. Слизиаая оболочка на периферии накапливает контраст, что помогает отличить мукоцеле от новообразования.
(Справа) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ) определяется большое мукоцеле правой сфеноидальной пазухи с однородным гиперинтенсивным сигналом, обусловленным большим содержанием белка. Обратите внимание на вовлечение бокового кармана.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о >90%: офтальмическая симптоматика
о Ведущие симптомы зависят от локализации и размера мукоцеле:
- Мукоцеле лобной пазухи: выбухание лба, проптоз, диплопия, объемное образование в верхневнутренних отделах глазницы или головная боль, боль за глазным яблоком, ощущение давления в лице, нарушение зрения на фоне интракраниального распространения
- Мукоцеле решетчатой пазухи: проптоз, пелена перед глазами ± слепота, отек периорбитальных тканей
- Мукоцеле верхнечелюстной пазухи: обструкция носа при выбухании внутренней стенки пазухи, ощущение давления в щеке, ринорея
- Мукоцеле сфеноидальной пазухи: потеря зрения, паралич глазодвигательного нерва, головная боль
• Другие признаки/симптомы:
о Слезотечение, ухудшение восприятия цвета, гипоглобус (смещение глазного яблока книзу)
о Амавроз (редкое осложнение) в 5% случаев
о При болевой симптоматике следует подозревать мукопиоцеле
• Клинический профиль:
о Симптоматика медленно прогрессирует, зависит от локализации мукоцеле; признаки острой инфекции отсутствуют о Диагноз подтверждается, если клинические, рентгеновские, патоморфологические изменения сочетаются друг с другом; диагноз сложно установить лишь на основании данных гисто-патологического исследования

2. Демография:
• Возраст:
о Страдают преимущественно взрослые:
- Может возникать в любом возрасте
о У детей ищите объемное образование или заболевание (муковисцидоз, синдром неподвижных ресничек), приводящее к обструкции
• Эпидемиология:
о Наиболее типичное экспансивное поражение околоносовых пазух
о Осложнения возникают редко; тем не менее, мукоцеле сфеноидальной пазухи чаще всего приводит к осложнениям вследствие близости к витальным структурам

3. Течение и прогноз:
• Постепенный (месяцы - годы) рост в отсутствие симптоматики
• В случае хронической краниальной нейропатии (ЧМН II—VI) после оперативного вмешательства функция может не восстановиться
• Осложнения в отсутствие лечения:
о Присоединение инфекции (мукопиоцеле), менингит ± абсцесс мозга

4. Лечение:
• Хирургическое; цель и ожидаемый результат-полное излечение:
о Эндоскопическое вмешательство на пазухе:
- Резервируется для случаев неосложненного мукоцеле верхнечелюстной или решетчатой пазухи
о В большинстве случаев мукоцеле лобной пазухи используется костнопластический лоскут ± облитерация
о Трансфациальные оперативные доступы:
- В случаях глубже расположенных мукоцеле решетчатой или сфеноидальной пазухи
о Транскраниальный оперативный доступ:
- В случаях мукоцеле с интракраниальным распространением или при сдавлении костных структур с неврологической симптоматикой поражения зрительного пути

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Обширное периферическое контрастирование может свидетельствовать о мукопиоцеле
• При центральном контрастном усилении предполагайте новообразование

2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищите тонкий периферический «ободок» (вздутые костные края пазухи)
• На КТ или МРТ центральные отделы мукоцеле не накапливают контраст

Рентгенограмма, КТ при муцинозной ретенционной псевдокисте околоносовой пазухи

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Муцинозная ретенционная псевдокиста, феномен задержки слизи

2. Определения:
• Скопление слизи в мягкотканной выстилке околоносовой пазухи в результате обструкции железы внутри выстилки
• Элевация дна пазухи вследствие накопления слизи
• Не имеет эпителиальной выстилки («псевдокиста»)

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Куполообразное объемное образование в пазухе без кортикальной пластинки, не деформирующее стенку пазухи
• Локализация:
о Преимущественно дно или стенка верхнечелюстной пазухи
о Дно основной пазухи > решетчатая > лобная пазуха
• Размер:
о Киста может иметь крайне малые размеры или занимать большую часть пазухи
• Морфология:
о Куполообразная; может быть множественной

2. Визуализация муцинозной ретенциозной псевдокисты околоносовой пазухи:
• Лучший метод визуализации:
о Периапикальные или панорамные рентгенограммы при псевдокисте верхнечелюстной пазухи
о КЛКТ или КТ в костном окне при псевдокистах большого размера или расположенных в других околоносовых пазухах:
- КТ, если имеется малейшее сомнение в интактности краев пазухи
• Выбор протокола:
о Протокол не выбирается; обычно случайная находка

3. МРТ при муцинозной ретенциозной псевдокисты околоносовой пазухи:
• Т1 ВИ:
о Промежуточный сигнал-сигнал низкой интенсивности
• Т2 ВИ:
о Сигнал высокой интенсивности

4. Особенности визуализации:
• Куполообразное рентгеноконтрастное объемное образование со стороны дна/стенки пазухи
• Обычно не сочетается с утолщением слизистой оболочки
• Кортикальная пластинка вокруг псевдокисты отсутствует
• Края пазухи возле псевдокисты интактны и не смещены

(Слева) На периапикальной рентгенограмме задних отделов верхней челюсти справа, не содержащей зубов, на фоне воздуха визуализируется куполообразное затемнение в верхнечелюстной пазухе. Край пазухи возле затемнения интактен. Обратите внимание на наложение скулового отростка.
(Справа) На корональной КЛКТ (реконструкция) визуализируется куполообразная ретенционная псевдокиста в правой верхнечелюстной пазухе. Кортикальная пластинка на периферии псведокисты отсутствует, края пазухи интактны.

в) Дифференциальная диагностика муцинозной ретенциозной псевдокисты околоносовой пазухи:

1. Синусит:
• Более генерализованное утолщение слизистой оболочки
• Выраженное полиповидное утолщение слизистой оболочки может отчасти напоминать муцинозную ретенционную псевдокисту

2. Радикулярная киста, пролабирующая в пазуху:
• С кортикальной пластинкой/рентгеноконтрастным «гало» на периферии
• Связана с корнем (корнями) кариозного зуба или с дефектом на месте недавно удаленного зуба
• Отсутствует твердая пластинка у вершины связанного с кистой зуба

3. Зубная киста, пролабирующая в пазуху:
• Окружена кортикальной пластинкой
• Связана с коронкой импактного зуба
• Зуб смещен в пазуху

4. Локальный мукозит:
• Местное утолщение мягких тканей
• На широком основании; форма не куполообразная

5. Антрохоанальные полипы:
• Могут также располагаться в области крыши пазухи

6. Злокачественное новообразование в пазухе:
• Деструкция стенок пазухи

7. Мукоцеле:
• Тотальное затемнение пазухи
• Обструкция устья
• Смещение краев пазухи

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Жидкость в слизистой оболочке пазухи, отек

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обычно отсутствуют
• Другие признаки/симптомы:
о Смутное чувство заложенности или распирания носа/пазух
о Неявная болевая симптоматика

2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Пол:
о Немного чаще встречается у мужчин

3. Течение и прогноз:
• Разрываясь, псевдокиста обычно самостоятельно разрешается

4. Лечение:
• Обычно не требуется

1. Следует учесть:
• Стенки пазухи возле кисты интактны

2. Советы по интерпретации изображений:
• Вокруг псевдокисты отсутствует кортикальная пластинка

3. Заключение:
• Псевдокиста обычно не имеет клинического значения
• Оцените проходимость остиомеатальнога комплекса в случае крупной псевдокисты

ж) Список использованной литературы:
1. Giotakis El et al: Cysts of the maxillary sinus: a literature review. Int Forum Allergy Rhinol. 3(9):766-71, 2013

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.5.2022

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Киста околоносовой пазухи - симптомы и лечение

Что такое киста околоносовой пазухи? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Нагорной Оксаны Александровны, ЛОРа со стажем в 16 лет.

Над статьей доктора Нагорной Оксаны Александровны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Ольга Медведева и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Киста околоносовой пазухи (paranasal sinus cysts) — это патологическое образование, которое состоит из оболочки и полости, содержащей жидкость.

Синонимы заболевания: мукоцеле околоносовой пазухи и ретенционная киста. Код по Международной классификации болезней (МКБ-10): J34.1 – киста или мукоцеле носовых синусов.

Кисты бывают от небольших размеров, еле различимых на компьютерной томографии, до огромных, занимающих всю полость пазухи [13] [15] .

Кисты могут формироваться в различных околоносовых пазухах:

в верхнечелюстных — 80 % от всех случаев;
в решётчатом лабиринте (в ячейках решётчатой кости, в верхней группе околоносовых пазух) — 15 %;
в клиновидной и лобной пазухах — 5 % [1][3] .

Эпидемиология

Зачастую кисты развиваются без симптомов и выявляются случайно на рентгенограмме черепа, поэтому оценить их распространённость сложно. При случайных рентгенологических и МРТ-исследованиях, по разным данным, кисты встречаются у 10–30 % пациентов [3] [14] [15] .

Причины заболевания

хронический ринит и синусит;
травмы с повреждением стенок околоносовых пазух — переломы верхней челюсти и орбиты, огнестрельные лицевые ранения, грубые стоматологические вмешательства и др.;
длительное воздействие аллергенов и фоновых аллергических заболеваний — при аллергии выделятся много слизи и увеличивается вязкость назального секрета, что блокирует протоки желёз;
хронический полипозный риносинусит; ;
апикальный периодонтит — воспаление в области верхушки корня зуба;
анатомические особенности — наличие костных выступов (септ) в просвете синуса, дополнительное соустье пазухи, аномальное развитие крючковидного отростка и др. [12][13]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы кисты околоносовой пазухи

Кисты околоносовых пазух часто протекают бессимптомно. Клинические признаки, как правило, появляются при большом размере кисты и связаны с её давлением на стенки пазухи. Симптомы становятся выраженными, когда киста полностью закрывает просвет придаточной пазухи носа [10] .

Самый частый симптом у пациентов с кистой верхнечелюстных пазух — это периодическая тупая головная боль на стороне кисты, возникающая из-за раздражения рецепторов тройничного нерва.

Со временем хронический болевой синдром приводит к изменениям со стороны психики: больные становятся раздражительными, развивается депрессия и нарушается сон.

Другие симптомы заболевания схожи с острым воспалением в пазухе (гайморитом):

дискомфорт и чувство наполнения в области поражённой пазухи, которые усиливаются при наклонах головы вперёд;
односторонняя заложенность носа;
ощущение давления, тяжести и напряжённости около глазницы;
боль в щеке, распространяющаяся на скулу и зубы;
обильная вязкая слизь, стекающая по задней стенке глотки;
нарушение обоняния;
отёк щеки;
дискомфорт в области челюсти и лба;
признаки интоксикации (повышение температуры, общее недомогание, утомляемость, разбитость, снижение аппетита), которые появляются при нагноении кисты.

Если киста появилась давно и достигла больших размеров, то может сместиться глазное яблоко, из-за чего ухудшится зрение. Кисты ячеек решётчатого лабиринта вызывают изменения в слезовыводящих путях и приводят к хроническому слезотечению. Поэтому некоторые пациенты обращаются сперва не к отоларингологу, а к офтальмологу [11] .

В редких случаях может произойти самопроизвольный разрыв кисты и её опорожнение. При этом из одной половины носа вытекает прозрачная жёлтая жидкость. Когда отхождение жидкости прекращается, симптомы, связанные с давлением кисты на стенки пазухи, стихают.

В целом, клинические признаки болезни достаточно разнообразны и зависят от того, где расположена киста, её размера и продолжительности заболевания.

Патогенез кисты околоносовой пазухи

На слизистую оболочку носа и околоносовые пазухи постоянно воздействуют различные факторы: инфекционные агенты, химические вещества, температура и другие физические свойства воздушного потока.

Непрерывное выделение слизи и её циркуляция в полостях пазух и носа позволяют согревать и увлажнять вдыхаемый воздух, очищать его от взвешенных частиц, бактерий, вирусов и грибковых спор.

Cлизь состоит из двух слоёв:

Наружного густого гелеобразного слоя толщиной 2 мкм. Его выделяют специальные бокаловидные клетки, расположенные в слизистой оболочке.
Лежащего под ним более жидкого слоя (золя) толщиной 2–4 мкм. Золь выделяют подслизистые ацинозные железы. В нём содержатся ферменты, разрушающие плёнки болезнетворных микробов, и белки иммунной защиты: лизоцим и лактоферрин.

Киста формируется из-за изменений в слизистой оболочке околоносовых пазух: отёка, нарушения оттока слизи, гипоксии и ряда других причин, провоцирующих закупорку выводных протоков ацинозных желёз.

В дальнейшем продукты воспаления растягивают концевые отделы желёз. Их просвет постепенно заполняется густым содержимым, и формируется киста. Расширение протоков желёз ведёт к атрофии их перегородок, преобразованию малых желёз и кист в большие кисты. Киста растёт до тех пор, пока давление внутри неё не сравняется с давлением окружающих тканей [9] .

Кроме механической закупорки протоков желёз, к появлению кисты приводит повреждение ресничек мерцательного эпителия слизистой носа. В результате окончательно блокируется продвижение секрета из железистых протоков.

Также кисты могут развиваться как осложнение отёчной формы гайморита [10] . Воспалительный экссудат в просвете пазухи раздражает слизистую оболочку и усиливает выделения секрета в её полость. Если воспалительная жидкость не рассасывается, не выводится и длительно давит на слизистую оболочку, то это приводит к дистрофии и рубцовым изменениям желёз. При этом железы продолжают вырабатывать слизистый секрет. В результате формируются небольшие шаровидные ёмкости с тонкими фиброзными стенками, заполненные специфической жидкостью — будущие кисты [2] .

Классификация и стадии развития кисты околоносовой пазухи

По внутреннему содержимому кисты околоносовых пазух бывают:

слизистыми;
гнойными;
серозными;
заполненными воздухом [8] .

По месту образования различают кисты:

верхнечелюстной пазухи;
лобной пазухи;
этмоидальные (в передних и задних ячейках решётчатого лабиринта);
клиновидные (в самой задней пазухе, расположенной под основанием черепа).

По происхождению:

Ретенционные кисты — истинные кисты, которые возникают из-за полной или частичной непроходимости выводных протоков желёз, вырабатывающих слизь. Истинные кисты выстланы эпителием слизистой оболочки [13][14] .
Ложные кисты — это кистоподобные образования, происхождение которых до конца не изучено. Чаще возникают у мужчин. Возможные причины появления ложных кист: патология верхних зубов, воздействие аллергенов или инфекции. Ложные кисты образуются в толще слизистой оболочки и не имеют эпителиальной выстилки [13][14][15] .
Одонтогенные кисты формируются вокруг воспалённого корня верхнего зуба и заполнены гноем. Они бывают радикулярными и фолликулярными. Первые образуются около воспалённого корня кариозного зуба и постепенно прорастают через атрофированную костную ткань челюсти в пазуху. Вторые возникают из фолликула воспалённого молочного зуба [1][8] .

Стадии заболевания

Различают три стадии развития кисты околоносовой пазухи:

Бессимптомная — период, когда киста в пазухе не вызывает дискомфорта, обычно её размеры не превышают 1 см. У некоторых пациентов эта стадия может протекать длительно и не переходить в последующие. В таком случае кисту случайно обнаруживают при рентгенологическом или томографическом исследовании по другому поводу [3] . Как правило, лечение в этом случае не требуется, нужно лишь наблюдать, не будет ли киста расти.
Стадия клинических проявлений — киста становится больше 1 см и появляются первые симптомы: головная боль и заложенность носа.
Стадия развития осложнений — симптомы становятся выраженными: появляется гнойный насморк, сильно болит голова, возникают признаки интоксикации и отекают веки. Оболочка кисты может самопроизвольно прорваться, и патологическое содержимое истечёт из неё, в таком случае самочувствие временно улучшится.

Осложнения кисты околоносовой пазухи

Осложнения, связанные с нагноением кист:

гнойный риносинусит;
флегмона орбиты — разлитое гнойное воспаление глазничной клетчатки с её расплавлением и омертвением;

Осложнения, связанные с увеличением размеров кисты:

Блок соустья пазухи и прилегающих внутриносовых структур — развивается из-за скопления циркулирующей слизи в околоносовых пазухах. Проявляется болезненностью в области переносицы, угла глаза или лба.
Деформация лицевого скелета — редкое осложнение, при котором лобный отросток верхней челюсти выпячивается, переносица и слёзная борозда уплощаются и смещается глазное яблоко.
Компрессия орбиты — сдавливаются структуры внутри глазницы, из-за чего нарушается зрение.

Диагностика кисты околоносовой пазухи

Диагностика включает: эндоскопию, рентгенографию придаточных пазух носа, мультиспиральную и конусно-лучевую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.

Эндоскопия

Врач осматривает полость носа жёстким или гибким эндоскопом. Метод позволяет оценить состояние выводного соустья, а также наличие или отсутствие отделяемого из синусов. Визуализировать кисту можно, если есть фонтанелла — добавочное соустье или дополнительное отверстие на стенке верхнечелюстной пазухи [9] .

Рентгенография придаточных пазух носа

Скрининговый метод, позволяющий заподозрить кисту. Снимок делается в прямой проекции. Недостатки метода: невозможно посмотреть в проекциях сверху и сбоку, нет визуализации клиновидной пазухи, часто кисту ошибочно принимают за синусит.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)

МСКТ — это метод лучевой диагностики, основанный на сканировании организма рентгеновскими лучами. Позволяет получить качественное трёхмерное изображение околоносовых пазух, полноценно изучить форму, плотность, размеры кисты и оценить её распространение в прилежащие структуры черепа [5] .

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ)

КЛКТ — это современный рентгеновский метод исследования, разновидность компьютерной томографии. Он высоко информативен и применяется при диагностике в стоматологии, оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии. Позволяет выполнять точные измерения и визуализировать мельчайшие детали как костей, так и мягких тканей [4] .

Другие достоинства КЛКТ: лучевая нагрузка ниже, чем при КТ, нет наложения анатомических структур и искажения их размеров [4] [5] .

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ проводится в двух режимах:

Т1 — кисты дают средний либо слабый сигнал. Сила сигнала зависит от концентрации в них белка.
Т2 — кисты дают очень интенсивный сигнал. Размеры кисты на изображении могут быть больше, чем на самом деле.

Вариабельность сигнала при МРТ не позволяет поставить окончательный диагноз. Чтобы уточнить или подтвердить его, после МРТ, как правило, проводится КЛКТ [16] .

Лечение кисты околоносовой пазухи

Лечение зависит от типа кисты, её расположения и размера. Если она меньше 1 см и нет выделений, то врач предлагает консервативные методы: регулярное обследование, таблетки, спреи и капли. Если киста больших размеров или есть гнойное отделяемое, то потребуется операция.

Медикаментозное лечение кист

Метод позволяет устранить неприятные симптомы и причины образования кисты: отёк, воспаление и блок соустья пазухи. Медикаментозное лечение эффективно и может облегчить состояние пациента на ранних стадиях заболевания. Однако оно не поможет, когда фиброзная оболочка кисты стала слишком плотной.

Применяются препараты:

сосудосуживающие капли — быстро уменьшают отёк в области соустья и нормализуют вентиляцию пазух полости носа; лекарства этой группы вызывают зависимость, безопасно использовать их можно не более 5 дней подряд;
антигистаминные средства — помогут, если киста вызвана аллергией;
муколитики — нормализуют отток слизи;
антисептики — помогают бороться с воспалением и очищают поверхность слизистой оболочки полости носа;
топические глюкокортикостероиды — наиболее эффективны при лечении аллергической риносинусопатии, затяжных синуситов, гиперплазии слизистой оболочки в области соустья и остиомеатального комплекса;
обезболивающие — уменьшают боль, возникшую из-за давления кисты на окружающие ткани [6] ;
пробиотики — нормализуют микрофлору полости носа и носоглотки, что важно при лечении хронического воспаления верхних дыхательных путей.

Хирургическое лечение

киста более 8 мм;
неэффективность консервативного лечения;
признаки нагноения внутри кисты [7] .

Самый популярный метод лечения кист — это прокалывание, или пункция. Хирург прокалывает стенку кисты тонкой иглой и откачивает гнойное отделяемое [1] . Однако этот метод имеет только временный эффект. Прокалывание кисты, как и самопроизвольное вытекание её содержимого, на некоторое время избавляет от боли. Но постепенно киста снова срастается и начинает накапливать гнойную жидкость. Чтобы удалить её полностью, потребуется более серьёзное хирургическое вмешательство [8] .

Гайморотомия по Колдуэллу — Люку

Проводится через разрез под верхней губой в полости рта. Это классический метод удаления кисты пазухи, однако сейчас он практически не используется из-за высокой травматичности: после операции могут формироваться рубцы, спайки и нарушаться работа пазух.

Микрогайморотомия

Малоинвазивная хирургическая методика, которая проводится через переднюю стенку гайморовой пазухи. В кости формируется отверстие 4–8 мм, и киста удаляется специальными инструментами. Выполняется под общим обезболиванием. Недостатком является риск повреждения ветвей тройничного нерва и формирование стойкой лицевой невралгии.

Функциональная эндоскопическая ринохирургия (Functional Endoscopic Sinus Surgery, FESS-хирургия)

Этот метод считается самым щадящим и эффективным: при процедуре не делаются ненужные надрезы и проколы на лице пациента. Выполняется через полость носа под контролем эндоскопа. Позволяет достигнуть всех околоносовых синусов, включая клиновидную, лобную пазухи и клетки решётчатого лабиринта. Операцию проводят под местной и общей анестезией [17] .

можно применять для лечения детей;
уменьшают вероятность рецидива кисты;
в стационаре нужно находиться не более двух дней;
разрез быстро заживает;
операция не оставляет шрамов;
нет риска, что появятся спайки [18] .

Относительные недостатки: требуются подготовленные специалисты и специальное оборудование, из-за чего операция стоит дорого.

Прогноз. Профилактика

Кисты околоносовых пазух возникают при длительном отёке слизистой оболочки полости носа и пазух. Причина этого — воспалительные и аллергические заболевания, поэтому прогноз зависит от их течения. Важно не допускать обострения болезни, которая привела к образованию кисты.

Если нормализовать функции носа, поддерживать адекватную вентиляцию околоносовых пазух и корректно провести операцию по удалению кисты, то прогноз благоприятный и риск рецидива крайне мал.

Чтобы предотвратить появление кист пазух, необходимо:

своевременно лечить насморк и синусит;
регулярно посещать стоматолога и вовремя лечить зубы;
своевременно устранять аллергию и избегать аллергенов;
проходить профилактические осмотры у оториноларинголога и аллерголога, соблюдать их рекомендации [6][8] .

При появлении боли и других симптомов кисты пазухи нужно немедленно обратиться к врачу.

Лучевая диагностика муцинозной ретенционной псевдокисты околоносовой пазухи

а) Терминология:
• Синонимы: феномен задержки слизи, муцинозная ретенционная псевдокиста
• Определение: скопление слизи в мягкотканной выстилке околоносовой пазухи, обусловленное обструкцией железы внутри выстилки
• Не покрыта эпителием («псевдокиста»)

б) Визуализация:
• Частая случайная находка
• Куполообразное объемное образование без изменений стенки пазухи
• Без кортикальной пластинки на периферии
• Чаще всего наблюдается в области дна верхнечелюстной пазухи:
о Затем в области дна или стенки сфеноидальной пазухи
• Размер варьирует: может быть маленькой или занимать большую часть пазухи
• Обычно без сопутствующего утолщения слизистой оболочки
• Края пазухи интактны, не смещены
• Т1 ВИ: промежуточный-гипоинтенсивный сигнал
• Т2 ВИ: сигнал высокой интенсивности
• Возможны множественные псевдокисты

(Слева) На сагиттальной КЛКТ (реконструкций) визуализируется большое куполообразное объемное образование без кортикальной пластинки с плотностью мягких тканей (гиперденсное относительно воздуха), сопоставимое с муцинозной ретенционной псевдокистой верхнечелюстной пазухи. Край пазухи возле кисты интактен.
(Справа) На аксиальной КЛКТ (реконструкция) визуализируется муцинозная ретенционная псевдокиста, занимающая всю камеру правой верхнечелюстной пазухи на этом уровне. Важно не спутать перегородку в пазухе с кортикальной пластинкой на периферии образования. Обратите внимание на утолщение слизистой оболочки камер левой верхнечелюстной пазухи. (Слева) На периапикальной рентгенограмме задних отделов верхней челюсти справа, не содержащей зубов, на фоне воздуха визуализируется куполообразное затемнение в верхнечелюстной пазухе. Край пазухи возле затемнения интактен. Обратите внимание на наложение скулового отростка.
(Справа) На корональной КЛКТ (реконструкция) визуализируется куполообразная ретенционная псевдокиста в правой верхнечелюстной пазухе. Кортикальная пластинка на периферии псведокисты отсутствует, края пазухи интактны.

в) Дифференциальная диагностика:
• Синусит
• Радикулярная киста, распространяющаяся в пазуху:
о Элевация дна пазухи у вершины корня нежизнеспособного зуба
• Зубная киста, распространяющаяся в пазуху:
о Связана с коронкой импактного зуба
• Периостит
• Локальный мукозит
• Злокачественное новообразование в пазухе:
о Деструкция стенок пазухи

г) Клинические особенности:
• Немного чаще встречается у мужчин
• Наблюдается у людей любого возраста и национальности
• Симптоматика обычно отсутствует
• Лечение не требуется: разрываясь, псевдокиста самостоятельно разрешается

д) Диагностическая памятка:
• Стенка пазухи возле кисты должна быть интактной

Кисты околоносовых пазух

Кисты околоносовых пазух – доброкачественные образования, расположенные в полостях верхнечелюстных, лобных, решетчатых или клиновидных пазух и представляющие собой тонкостенный мешок, заполненный жидкостью. Ведущие клинические проявления включают в себя головную боль, чувство тяжести в участке поражения, слизистые или гнойные носовые выделения. В запущенных случаях возникает деформация носовой полости. Диагностика базируется на результатах физикального обследования, риноскопии, мезофарингоскопии, диагностической пункции, рентгенографии, КТ и МРТ. Основное лечение – хирургическое.

Общие сведения

Кисты околоносовых пазух – самое распространенное негнойное заболевание этих анатомических областей. Согласно статистическим данным, они наблюдаются примерно у 10% населения, из них у 5-8% протекают бессимптомно на протяжении всей жизни. Чаще всего как сами образования, так и их клинические проявления возникают у людей в возрасте от 12 до 21 года, реже – у представителей средней возрастной группы. Коэффициент заболеваемости у мужчин и женщин составляет 2:1. В 80% случаев кисты выявляются в верхнечелюстной пазухе, значительно реже – в лобных и клиновидных синусах.

Причины кист околоносовых пазух

Кисты придаточных синусов чаще всего являются результатом воспалительных изменений слизистых оболочек. Зачастую их формирование обусловлено хроническими заболеваниями, при которых не происходит регенерации нормальных тканей, не восстанавливается проходимость выводящих протоков слизистых желез. Это гаймориты, фронтиты, этмоидиты и сфеноидиты бактериального или аллергического происхождения. В роли способствующих факторов выступают аномалии носовой полости (искривление носовой перегородки, гипоплазии носовых раковин), хронические риниты. Одонтогенные кисты развиваются на фоне стоматологических патологий – пороков развития молочных зубов или запущенного кариозного процесса.

Патогенез

Ретенционные кисты образуются из желез, находящихся в слизистой оболочке синуса, при нарушении оттока их секрета. Это происходит на фоне воспалительных реакций в результате закупорки некротизированными массами просвета выводящего протока, растяжения его проксимальной части и тканей самой железы. Иногда формированию кист предшествует сдавливание вышеупомянутых структур соединительной тканью. Радикулярные одонтогенные кисты гайморовых пазух являются результатом некротических изменений и эпителиальных гранулем апикальной части зуба, пораженного кариесом, в сочетании с атрофией костной ткани верхней челюсти. Фолликулярные зубные кисты возникают из ретинированного зубного зачатка и при воспалительных поражениях молочных зубов. Врожденные кисты появляются на фоне аномалий развития потоков слизистых желез, непосредственно железистой ткани или прилегающих структур.

Классификация

Все кисты придаточных носовых пазух классифицируются по происхождению и вторичным патологическим изменениям в синусе. Такое разделение обусловлено особенностями лечебного подхода к каждой из выделенных форм, необходимостью решения вопроса о проведении хирургического вмешательства и объеме операции. На основании морфологических характеристик и механизма возникновения принято различать следующие формы кист:

Ретенционные или истинные. Представляют собой образования из соединительной ткани и коллагеновых волокон, выстеленные цилиндрическим мерцательным эпителием изнутри и снаружи. Для них характерна плазмоцитарная инфильтрация стенок.
Ложные или кистоподобные образования. В отличие от истинных кист не имеют внутренней эпителиальной выстилки, располагаются в толще слизистой оболочки пазухи. Зачастую провоцируются аллергическими заболеваниями.
Одонтогенные. К ним относятся два подвида: радикулярные (околокорневые) и фолликулярные. Первые образуются на фоне поражения верхушки корня кариозного зуба, вторые растут из зубного фолликула.
Врожденные. Этот вариант кист обусловлен пороками развития, деформациями верхней челюсти, лобной, клиновидной или решетчатой костей, аномалиями слизистых оболочек придаточных пазух, которые способствуют формированию кистозных полостей.

Симптомы кист околоносовых пазух

Длительное время образования могут никак не проявляться. Первыми симптомами обычно становятся дискомфорт, тупые непостоянные головные боли с эпицентром в лобной области или зоне проекции верхнечелюстного синуса. При локализации кист в клиновидной пазухе болевой синдром приобретает опоясывающий характер. Возникают рецидивирующие синуситы, продолжительные слизистые выделения из носа, количество которых может меняться при изменении угла наклона головы. Часто отмечается постоянное или перемежающееся чувство заложенности носа. На фоне ОРВИ, бактериальных заболеваний носа и носоглотки имеющиеся проявления усиливаются. Обострения симптоматики также провоцируются резкими колебаниями атмосферного давления – подъемом на большую высоту или погружением под воду.

Кисты больших размеров способны приводить к истончению и деструкции стенок придаточных пазух. Клинически это сопровождается усилением болевых ощущений в области пораженного синуса, симптомами раздражения тройничного нерва, обильным слезотечением, реже – видимой деформацией верхней челюсти или лобной кости. Массивные одонтогенные кисты проявляются ощущением тяжести и напряженности, «хрустом пергамента», общей припухлостью при пальпации щеки со стороны поражения, «герберовским валиком» – выпячиванием дна носовой полости. В запущенных ситуациях визуально определяется выпирание передней стенки гайморовой пазухи.

Осложнения

Осложнения заболевания связаны с ухудшением дренажа пазухи и разрушением ее костных стенок. Нарушение оттока приводит к хроническим синуситам, нагноению содержимого кист. В дальнейшем полость синуса растягивается вследствие заполнения слизистым, гнойным, серозным содержимым или воздухом – формируется мукоцеле, пиоцеле, гидроцеле или пневмоцеле. Разросшиеся кистозные структуры становятся причиной асимметрии лица, опускания твердого неба и образования свищей. Постоянные слизистые выделения способствуют формированию хронических ринитов, назофарингитов, ларингитов и воспалительных поражений других нижерасположенных анатомических структур дыхательной системы.

Диагностика

Постановка диагноза кисты параназальных синусов основывается на комплексном анализе жалоб больного, результатов физикального обследования и вспомогательных исследований. Довольно часто подобные образования становятся случайной находкой во время профилактических осмотров, в ходе диагностики других патологий или при подготовке к постановке зубных протезов. Информативны следующие диагностические методы:

Передняя и задняя риноскопия. При визуальном осмотре носовых ходов отоларинголог может выявить умеренное количество патологических выделений, после эвакуации которых обнаруживается отечность и покраснение слизистых оболочек, белесовато-синюшный цвет носовых раковин.
Мезофарингоскопия. При осмотре задней стенки глотки определяется стекание патологических масс слизистого или слизисто-гнойного характера. Возможна незначительная или умеренная гиперемия слизистой оболочки. При смене положения головы количество выделений меняется.
Рентгенография околоносовых пазух. Позволяет визуализировать кистозные образования в виде округлой тени внутри пневматизированной полости синуса. Для максимальной информативности снимки выполняются в двух проекциях. При необходимости исследование проводится с контрастным усилением.
КТ иМРТ придаточных пазух. При недостаточной информативности рентгенологической диагностики показана КТ лицевого скелета. Она дает возможность уточнить локализацию кисты, размеры ее полости. При наличии признаков сопутствующего поражения мягких тканей или развития осложнений используется магнитно-резонансная томография.
Диагностическая пункция. При аспирации содержимого кистозной полости удается получить желтоватую или бурую жидкость, которая относительно быстро кристаллизируется. При ее цитологическом исследовании определяется альбумин, кристаллы холестерина, муцин, щелочной альбуминат, окись железа.

Лечение кист околоносовых пазух

Лечение заболевание исключительно хирургическое, проводится только при наличии клинической симптоматики, высоком риске развития осложнений, прогностически неблагоприятных результатах рентгенографии или компьютерной томографии. В современной отоларингологической практике используется два основных метода удаления кист придаточных синусов:

Классический. Для получения доступа к пазухе разрез выполняется по слизистой оболочке под верхней губой. Вскрывается наружная стенка синуса, через сформированное отверстие удаляется кистозное образование. Недостаток этого варианта лечения – заращение костного дефекта рубцовой тканью, что ухудшает нормальные функции пазухи.
Эндоскопический. При этом вмешательстве специальный эндоскопический инструментарий вводится через носовую полость и естественные отверстия синусов. Удаление патологического образования проводится без разрезов, время пребывания в стационаре ограничивается несколькими днями.

При необходимости оперативное лечение дополняется симптоматической фармакотерапией. В зависимости от клинических проявлений заболевания и жалоб пациента могут использоваться обезболивающие и антигистаминные препараты, сосудосуживающие носовые капли и др. При подозрении на присоединение бактериальной флоры показана антибиотикотерапия, подобранная в соответствии с результатами микробиологического исследования гнойных выделений.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни и здоровья при кистах околоносовых пазух благоприятный. При современной диагностике и правильном лечении наступает полное выздоровление. Рецидивы нехарактерны. В тяжелых запущенных случаях возможно развитие склонности к рецидивирующим и хроническим синуситам. Специфической профилактики в отношении патологии не разработано. Общие превентивные меры включают раннюю диагностику и лечение воспалительных или аллергических болезней носовой полости и придаточных пазух, соответствующую терапию стоматологических заболеваний, коррекцию аномалий развития носоглотки и верхней челюсти.

Читайте также: