Рентгенограмма, КТ при одонтоме челюсти
Добавил пользователь Alex Обновлено: 21.12.2024
КТ челюсти – метод послойной рентгеновской диагностики, позволяющий производить объемную реконструкцию изображения и детально оценивать состояние зубочелюстной системы пациента. В зону сканирования попадает верхняя и нижняя челюсти, зубные ряды, нижнечелюстной канал, ВНЧС, верхнечелюстные пазухи. Используется для планирования дентальной имплантации и других операций, диагностики аномалий развития, травм, свищей, опухолей, воспалительных заболеваний зубочелюстной системы. Исследование предоставляет точные и достоверные сведения о состоянии костных тканей, их плотности, особенностях анатомии челюстно-лицевой зоны. Для изучения мягких тканей и кровоснабжения челюстного аппарата выполняется контрастная компьютерная томография. На стоимость влияет использование контрастного препарата.
Стоимость КТ челюсти в Москве
- верхняя челюсть ~ 3 652р. 488 цен
- нижняя челюсть ~ 3 772р. 443 цены
- обе челюсти ~ 4 281р. 449 цен
МСКТ верхней или нижней челюсти при планировании дентальной имплантации от 1 до 4 имплантатов, с описанием
Показания
Процедура применяется в травматологии, ортодонтологии и челюстно-лицевой хирургии для диагностики повреждений челюсти и стоматологических проблем. Может неоднократно проводиться в процессе контроля над эффективностью консервативной терапии, до и после хирургического вмешательства. Каждая челюсть сканируется отдельно. КТ нижней челюсти позволяет определить её размеры, месторасположение нижнечелюстного канала, визуализировать воспалительные и дегенеративные изменения, опухолевые процессы, свищи, полостные образования, сложные переломы, травмы зубных рядов, краниофасциальные аномалии развития, ретинированные зубы. КТ нижней челюсти применяется для контроля имплантации, моделирования челюсти и зубов пациентов для изготовления брекетов.
В области верхней челюсти сканирование дает возможность констатировать ширину и высоту кости, оценить внутреннюю поверхность верхнечелюстных пазух, выявить наличие инородных тел, патологических процессов. С помощью компьютерной диагностики контролируют вживление имплантатов, динамику течения заболевания, восстановление в послеоперационном периоде, качество каналов корней после установки пломбы. КТ верхней челюсти показана при травмах, аномалиях развития, визуализации положения зубов, которые не в состоянии прорезаться самостоятельно из-за того, что находятся под костью или тканью десны, при расщелине неба и патологии слюнных желёз.
Обе челюсти сканируют для дифференциации осложнений кариеса, свежих переломов, посттравматических и врождённых деформаций, новообразований, абсцедирования. Перед пластическими операциями в дополнение к КТ челюсти осуществляют томографическое исследование частей скелета, которые послужат рабочим материалом при замещении удаляемых фрагментов лицевого черепа. В результате получают трёхмерные модели, на основании которых выполняют виртуальную операцию, что существенно облегчает проведение реального вмешательства.
Противопоказания
КТ челюсти противопоказана беременным женщинам и детям младше 14 лет. Процедура не выполняется при психических заболеваниях, сопровождающихся двигательным беспокойством, поскольку несоблюдение полной неподвижности приводит к резкому снижению качества изображения. При необходимости таких исследований по жизненным показаниям пациентам дают неглубокий наркоз. То же самое осуществляют обычным больным, если им трудно себя контролировать.
Противопоказаниями к КТ челюсти являются тяжёлое состояние пациента, а также выраженное ожирение (из-за ограниченных технических возможностей томографа). Несмотря на безопасность диагностики, её не проводят, если несколько исследований с рентгеновскими лучами были выполнены незадолго до процедуры (обусловлено превышением допустимой лучевой нагрузки). В список противопоказаний к контрастной КТ челюсти дополнительно включают непереносимость йодсодержащих препаратов, тяжёлую патологию почек, сахарный диабет, множественную миелому и гипертиреоз. В период лактации контрастное исследование допускается, если пациентка будет воздерживаться от кормления после процедуры.
Подготовка к КТ челюсти
Манипуляция без контраста не требует подготовки. Перед КТ челюсти необходимо снять с себя часы и все металлические предметы, оставить за пределами кабинета телефон, ортопедические и ортодонтические конструкции, слуховые аппараты. Контрастную КТ челюсти проводят натощак, пациенту запрещается приём пищи за 6 часов до процедуры. Женщины в период лактации прекращают грудное вскармливание накануне исследования и возобновляют только через двое суток после его окончания. С собой нужно взять медицинскую документацию, составленную по результатам предыдущих диагностических процедур, и направление врача (при его наличии). Пациент вправе пройти КТ челюсти без направления по собственной инициативе.
Методика проведения
Манипуляция осуществляется с помощью томографа, на мобильном столе, где больной лежит неподвижно. Конструктивные особенности аппарата позволяют использовать сканирование для обследования достаточно узкой области (от 040 х 50 мм до 080 х 80 мм). Чтобы расширить возможности диагностического поиска при КТ челюсти, применяют методику соединения нескольких участков. Исследование длится от 15 до 25 секунд, экспозиция составляет 3-12 секунд, доза облучения колеблется от 350 до 1600 мГр*см2.
Стол томографа при проведении КТ челюсти автоматически перемещается через лучевой туннель, в стенки которого вмонтированы датчики, послойно фиксирующие результаты и передающие их на монитор. Программа обработки изображений позволяет получать снимки в 3-х проекциях: сагиттальной, коронарной и аксиальной. Для улучшения ориентировки в слоях дополнительно может быть выстроена развёрнутая кривая. Возможна оценка плотности ткани челюсти по шкале Хаунсфилда. Пациент в ходе КТ челюсти изолирован в экранированной от рентгеновских лучей комнате. Врач (лаборант) наблюдает за ходом манипуляции из соседнего кабинета, общаясь с больным через микрофон томографа. Диагностика не доставляет неприятных ощущений.
Процедуру с контрастом проводят в течение 15 минут. Перед контрастной КТ челюсти осуществляют кожную пробу для исключения непереносимости используемых препаратов. При отрицательном результате в вену пациента вводят йодсодержащее вещество, ждут несколько минут, пока препарат равномерно распределится и накопится в исследуемых тканях, затем осуществляют КТ челюсти. При этом лучевая нагрузка не увеличивается. Зубы не исследуют с контрастом, поскольку основной целью контрастного исследования является опухолевый процесс, а в зубных рядах его не бывает.
Интерпретация результатов
Расшифровку полученных результатов осуществляет врач. Пациенту спустя час после проведения манипуляции на руки выдаются снимки и заключение, где детально описывается ход сканирования. Расшифровывая КТ челюсти, диагност обращает внимание на интенсивность затемнений, описывает наличие органических изменений и структуру внутриротовых тканей. Отсутствие патологических нарушений при КТ челюсти трактуется как норма. В случае обнаружения любой патологии назначается консультация профильных специалистов, госпитализация или плановая терапия. КТ челюсти имеет бесспорные преимущества перед другими лучевыми методиками. Она более точна и информативна, обеспечивает получение множества сканов, на основании которых строится 3D-изображение. Доза рентгеновского излучения при проведении КТ челюсти меньше, чем при обычной рентгенографии.
Рентгенограмма, КТ при одонтоме челюсти
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Амелобластическая фиброма (АФ)
2. Синонимы:
• Мягкая одонтома
• Смешанная одонтогенная опухоль
• Фиброадамантобластома
• Зернистоклеточная АФ
3. Определение:
• Доброкачественная одонтогенная опухоль, содержащая эктомезенхиму, напоминающую зубной сосочек, а также эпителиальные тяжи и «гнезда», напоминающие зубную пластинку и эмалевый орган
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Хорошо отграниченное кортикальной пластинкой, часто экспансивное просветление без кальцинатов:
- Во многих случаях АФ связана с коронкой непроре-завшегося зуба (перикорональное поражение)
- Обычно в задних отделах нижней челюсти у молодых пациентов
• Локализация:
о Нижняя > верхняя челюсть:
- Задние > передние отделы
• Размер:
о Маленький-огромный (от < 1 см до 16 см)
• Морфология:
о Хорошо отграниченное одно-/многокамерное просветление
о Типичное опухолевое вздутие: может образовывать острые углы с оставшейся кортикальной пластинкой
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КЛКТ: наилучший метод визуализации вздутия
о Панорамные и окклюзионные рентгенограммы
• Выбор протокола:
о Костное окно
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ определяется крупная АФ в задних отделах нижней челюсти, связанная с коронкой формирующеюся непрорезавшегося второго постоянного моляра АФ, содержащая перегородки, выбухает в задние отделы ветви.
(Справа) На трехмерной реконструкции (вид спереди) у этого же пациента визуализируются корни постоянного первого моляра нижней челюсти слева в АФ.
3. Рентгенография при амелобластической фиброме челюсти:
• Интраоральная рентгенография:
о Четко отграниченное просветление без признаков твердых тканевых структур:
- Чаще всего связано с коронкой импактного или непрорезавшегося зуба (перикорональное поражение)
- Кортикальная пластинка на периферии
• Экстраоральная рентгенография
о Панорамная рентгенография для оценки кранио-каудального распространения:
- Вздутие и истончение нижней кортикальной пластинки нижней челюсти и наружного косого гребня
- Распространение в верхнечелюстную пазуху или полость носа
о Могут обнаруживаться камеры
3. КТ при амелобластической фиброме челюсти:
• КЛКТ:
о Определение щечно-язычного распространения
о Камеры могут быть более очевидными
о Большие образования могут перфорировать щечную и язычную кортикальные пластинки
(Слева) На КЛКТ (вид сбоку) у этою же пациента определяется поражение венечного отростка. Обратите внимание на тонкую перегородку в образовании.
(Справа) На трехмерной реконструкции (КЛКТ) у этого же пациента визуализируется АФ (вид снизу). Обратите внимание на вздутие щечной кортикальной пластинки в образовании отчетливо видны мезиальный и дистальный корень первою моляра. Нижний край нижней челюсти сохранен.
в) Дифференциальная диагностика амелобластической фибромы челюсти:
1. Гиперплазия фолликулярного пространства:
• Расширение фолликулярного пространства вокруг коронки
• Хорошо отграниченное просветление вокруг коронки
• Предполагайте патологию, если перикорональное пространство >3 мм
• Край фолликулярного пространства должен повторять очертания коронки
2. Зубная киста:
• Скопление жидкости между редуцированным эмалевым эпителием и коронкой непрорезавшегося или импактного зуба
• Наиболее типичное перикорональное просветление: хорошо отграниченное, многокамерное
• Фолликулярное пространство выглядит более округлым
• Гидравлическое вздутие: приподнятая кортикальная пластинка соединяется с интактной пластинкой под одинаковыми тупыми углами
• Маленькая зубная киста может быть неразличимой
3. Уникистозная (муральная) амелобластома:
• Амелобластома, возникающая в стенке кисты (преимущественно зубной)
• При инфильтрации костной ткани напоминает амелобластому: может выглядеть многокамерной
4. Одонтогенная кератокиста:
• Одонтогенное новообразование в пара- или ортокератическим эпителием
• Не приводит к выраженному вздутию нижней челюсти
• Может быть одно-, многокамерной или перикорональной
5. Амелобластома:
• Новообразование из одонтогенного эпителия
• Многокамерное просветление
• Задние отделы нижней челюсти
• Возрастная группа старше
6. Центральная гигантоклеточная гранулема:
• Реактивное неодонтогенное поражение
• Обычно многокамерная и экспансивная
• Чаще поражает передние отделы нижней челюсти
• Никогда не бывает перикорональной
7. Одонтогенная миксома:
• Доброкачественное новообразование из одонтогенной эктомезенхимы
• Многокамерное образование с прямыми перегородками, напоминающими геометрические фигуры и буквы
8. Незрелая одонтома:
• Гамартома из одонтогенного эпителия и эктомезенхимы
• Содержит рентгеноконтрастные/гиперденсные участки, сопоставимые со структурами зуба
• Однокамерная
• Может быть полностью рентгенонегативной до созревания
9. Незрелая амелобластическая фиброодонтома:
• Смешанное одонтогенное новообразование
• Содержит менее минерализованные структуры (по сравнению с одонтомой)
10. Незрелая амелобластическая одонтома:
• Смешанное одонтогенное новообразование, более агрессивное, чем одонтома и амелобластическая фиброодонтома (АФО)
• Очень редкая опухоль
(Слева) На аксиальной КЛКТ у этого же пациента визуализируется АФ. Кортикальная пластинка вздута и истончена, но не перфорирована. Обратите внимание, что края опухоли соединяются с нормальной кортикальной пластинкой под острым углом, что характерно для опухоли, но не для кисты, приводящей к гидравлической экспансии и переходящей в кортикальную пластинку под более тупыми углами.
(Справа) На корональной КЛКТ у этого же пациента определяется АФ, приводящая к вздутию преимущественно щечной кортикальной пластинки.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна
• Генетика:
о Аномалии гена ТР53 в случаях злокачественной трансформации
• Сопутствующие нарушения:
о Кальцифицирующая одонтогенная киста (Горлина):
- Тяжи одонтогенного эпителия в узелках гиперцеллюлярной соединительной ткани в стенке кисты
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Инкапсулированная опухоль
3. Микроскопия:
• Тяжи и «гнезда» одонтогенного эпителия в незрелой фиброзной соединительнотканной строме, напоминающие зубной сосочек:
о Твердые ткани (структуры зуба) отсутствуют
• Одонтома, АФО, амелобластическая одонтома (АО), содержащие структуры зуба, могут на рентгенограммах напоминать АФ до момента созревания, когда минерализация не выражена
• Предположение, что АФ представляет собой незрелую форму одонтомы, АФО или АО, не поддерживается современными данными:
о Некоторые резидуальные и рецидивирующие АФ в дальнейшем не созревают
о АФ иногда обнаруживаются в старшей возрастной группе после завершения одонтогенеза
• Злокачественная трансформация мезенхимального компонента в амелобластическую фибросаркому повышение целлюлярности, количества митозов; анаплазия:
о Эпителиальный компонент отсутствует
о Редко метастазирует
• Крайне редко сообщается о злокачественной трансформации в амелобластическую карциносаркому:
о Оставшийся эпителиальный компонент: нормальные палисадные амелобласты - явные злокачественные плеоморфные клетки с гиперхромными ядрами
о Возникает преимущественно после множественных резекций АФ
о Метастазирует в легкие и регионарные лимфоузлы
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Твердый отек челюстей
- Связанный с многокамерными образованиями
о Нарушение прорезывания пораженного зуба
• Другие признаки/симптомы:
о Иногда боль и/или отделяемое:
- Симптоматическими обычно являются многокамерные образования
2. Демография:
• Возраст:
о Дети/подростки:
- Средний: 15 лет
• Пол:
о Немного чаще заболевают мужчины
3. Течение и прогноз:
• Медленно растущее образование, могущее достигать больших размеров
• Рецидивы (33%) зависят непосредственно от варианта лечения:
о При консервативной терапии уровень рецидивов выше
о Чем радикальнее лечение, тем дольше безрецидивный промежуток
о В одном из исследований были установлены 5- и 10-летний уровни рецидивов: 41 % и 69% соответственно
• Злокачественная трансформация в 10%:
о 5- и 10-летний уровень злокачественной трансформации составляет 10% и 22% соответственно:
- Преимущественно у пациентов о Может многократно рецидивировать и даже приводить к гибели
о Отдаленные метастазы возникают редко
4. Лечение:
• Кюретаж
• Энуклеация
• Простая эксцизия
• Радикальная резекция больших опухолей
• Рекомендуется плотный рентгенографический мониторинг
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Маленькая опухоль: одонтома, АФО, АО:
о На ранних стадиях эти опухоли могут быть полностью рентгенонегативными
• Многокамерное образование: амелобластома, центральная гигантоклеточная гранулема, одонтогенная кератокиста
2. Советы по интерпретации изображений:
• При перикорональном поражении ищите гидравлическую экспансию, позволяющую исключить зубную кисту - наиболее типичное перикорональное рентгенонегативное образование
1. Синонимы:
• Сложная составная одонтома, смешанная составная одонтома, одонтогенная гамартома, кальцинированная смешанная одонтома, кистозная одонтома
2. Определения:
• Опухоль, продуцирующая зрелые структуры зуба: эмаль, дентин, цемент, пульпу
• Гамартома высокодифференцированной структуры зуба
• Два основных типа:
о Составная: выглядит как множественные маленькие зубы
о Смешанная: аморфное кальцинированное образование, не имеющее сходства с зубами
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Составная одонтома:
- Мелкие структуры, напоминающие зубы, окруженные рентгенонегативным (гиподенсным) ободком
- С множественными высокодифференцированными мелкими зубами (одонтоидами)
о Смешанная одонтома:
- Аморфное объемное образование, состоящее из материала с плотностью как у соседних зубов или выше
- Окружена гиподенсным ободком и кортикальной пластинкой на периферии
- При инфицировании:
Возможно расширение гиподенсной капсулы
Утолщение кортикальных пластинок
Склероз окружающей костной ткани
• Локализация:
о Области, несущие зубы: множественные и/или перикорональные поражения:
- Верхняя челюсть:
Чаще всего передние отделы возле коронки клыка
Преимущественная локализация составных одонтом
- Нижняя челюсть:
Преимущественно в области моляров
Над каналом нижнего альвеолярного нерва (НАН): в области, где в норме формируются зубы
Преимущественная локализация смешанных одонтом
• Размер:
о Существенно различается: от мм до 6 см и больше в поперечнике
• Морфология:
о Составная остеома:
- Различное количество маленьких деформированных зубов
о Смешанная:
- Аморфный, в целом однородный плотный материал
- Выглядит как «клочок ваты»
- Сложно выделить отдельные одонтоиды или различить структурные компоненты зуба
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ определяется составная одонтома в области корня полностью прорезавшегося постоянного левого клыка нижней челюсти. Обратите внимание на кортикальную пластинку на периферии и гиподенсный ободок изнутри от нее.
(Справа) На аксиальной КЛКТ у этого же пациента определяется вздутие и истончение язычной и лицевой кортикальных пластинок нижней челюсти в области составной одонтомы. От корня постоянного клыка одонтома отделена тонким просветлением.
2. Рентгенография при одонтоме челюсти:
• Рентгенологические признаки:
о Кортикальная пластинка с равномерным гиподенсным ободком вокруг одонтомы
о Гиперденсные структуры с плотностью как у прилежащих зубов или выше
о Расширенная одонтома:
- Крайний вариант инвагинированного зуба
- Единичная кальцинированная структура с гиподенсной областью в центре
- Напоминает пончик
• Интраоральная рентгенография:
о Позволяет различить эмаль, дентин, пульпу, периодонтальную связку
о А также минимальные изменения прилежащих зубов, например наружную резорбцию
• Экстраоральная рентгенография:
о Панорамные рентгенограммы:
- Мезиально-дистальное (не язычно-лицевое) распространение
- Отношение к соседним зубам
- Влияние на прорезывание ближайших зубов
3. КТ при одонтоме челюсти:
• КЛКТ:
о Возможно вздутие лицевой и язычной кортикальных пластинок челюстей
о Позволяет лучше всего оценить положение по отношению к резцовому каналу (в передних отделах верхней челюсти):
- Одонтома может частично или полностью находиться в канале
о Наилучший метод оценки положения по отношению к каналу НАН (в нижней челюсти):
- Смещает канал книзу
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КЛКТ:
- Оценка отношения к соседним структурам во всех направлениях
- Определение степени импакции зуба (при наличии), а также язычно-лицевого вклинения импактного зуба
(Слева) На периапикальных рентгенограммах передних отделов нижней челюсти определяется одонтома возле импактного клыка нижней челюсти слева. Просветление, связанное с клыком, - подтвержденная одонтогенная кератокиста. Одонтомы часто могут обнаруживаться в сочетании с другими поражениями.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяется агенезия постоянною центрального резца верхней челюсти слева с формированием частично прорезавшейся составной одонтомы на его месте.
в) Дифференциальная диагностика одонтомы челюсти:
1. Сверхкомплектные зубы (гипердонтия):
• Обычно единственный, правильно сформированный зуб
• Множественные сверхкомплектные зубы имеют нормальную форму/размер и обычно отделены друг от друга
• Возможны также зубы меньшего размера (микродонты)
• Прорезавшиеся в полость рта или импактные зубы
2. Оссифицирующая фиброма:
• Менее плотная по сравнению со смешанной одонтомой
• Обычно не связана с непрорезавшимися зубами
• Возникает у молодых взрослых (описан ювенильный вариант)
• Самостоятельно не разрешается: рост не прекращается с окончанием одонтогенеза
3. Периапикальная костная дисплазия:
• На поздней стадии напоминает смешанную одонтому
• Обычно множественное поражение
• Центр у вершины корня зуба
• Неровные склерозированные края и гиподенсный ободок
• Преимущественно страдают чернокожие женщины среднего возраста или азиатки
4. Амелобластическая фибродонтома:
• Крупное гиподенсное образование со структурными компонентами зуба
• В отличие от одонтомы, большая часть образования не кальцинирована
• Самостоятельно не разрешается: не прекращает расти после завершения одонтогенеза
5. Идиопатический остеосклероз:
• Рентгеноконтрастный участок без гиподенсного ободка
• Может иметь рваные края
6. Склерозирующий остеит:
• Локализация: у вершины зуба; причина: одонтогенное воспаление
• Связан с нежизнеспособным или воспаленным зубом
• Затемнение без гиподенсного ободка, отделенное от зуба расширенным пространством периодонтальной связки
7. Остеома:
• Обычно менее плотный рентгеноконтрастный участок без гиподенсного ободка
• Может выглядеть экзофитным образованием на ножке
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ вокруг коронки смещенного третьего моляра нижней челюсти определяется инфицированная частично прорезавшаяся смешанная одонтома. Обратите внимание на широкий гиподенсный ободок возле зоны остеосклероза. Причиной инфекции может стать контакт с жевательной поверхностью моляра-антагониста.
(Справа) На профильных срезах (КЛКТ) у этого же пациента определяется инфицированная смешанная одонтома с рваными контурами и склерозом окружающей костной ткани.
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие нарушения:
о Одонтомы сочетаются с зубной кистой, аденоматоидной одонтогенной опухолью, одонтогенной кератокистой, кальцифицирующей одонтогенной кистой
2. Градации, классификация одонтомы челюсти:
• Доброкачественная одонтогенная опухоль
• Смешанная одонтогенная эпителиальная и одонтогенная мезенхимальная опухоль
• Гамартома тканей зуба
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Составная одонтома:
о Отдельные мелкие структуры, напоминающие зубы, со слиянием или без
• Смешанная:
о Скопление материала, напоминающего дентин
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Отсутствие прорезывания зубов
• Клинический профиль:
о Наиболее типичная одонтогенная опухоль
о Распространенность выше по сравнению со всеми остальными одонтогенными опухолями вместе взятыми
о Часто приводит к нарушению прорезывания постоянных зубов
о Может быть связана с одонтогенной кистой
2. Демография:
• Возраст:
о 10-20 лет
о Обычно обнаруживается на рентгенограммах, выполненных по поводу нарушения прорезывания зубов
• Пол:
о Нет половой предрасположенности
3. Течение и прогноз:
• Одонтома начинает формироваться с началом развития зубов
• По завершению развития зубов рост одонтомы прекращается
• Не является местно инвазивной
• Некоторые одонтомы могут прорезываться в полость рта
• После удаления не рецидивируют
4. Лечение:
• Простая эксцизия
• При удалении необходимо учитывать близость к смежным структурам
1. Следует учесть:
• Множественные сверхкомплектные зубы при ключично-черепной дисплазии и синдроме Гарднера
• Оссифицирующую фиброму
2. Советы по интерпретации изображений:
• Наиболее типичный тип одонтогенных опухолей
• Распространенность выше по сравнению со всеми остальными одонтогенными опухолями вместе взятыми (опухоль вероятнее будет одонтомой, нежели чем-то другим)
3. Заключение:
• Отметьте воздействие на прилежащие зубы:
о Смещение
о Аплазия
о Мальформация
о Импакция
• Ищите неравномерное расширение мягкотканной капсулы, которое может сигнализировать об инфекции или зубной кисте (при перикорональном расположении)
• Оцените состояние окружающей костной ткани; при подозрении на инфекцию укажите, сообщается ли одонтома с альвеолярным гребнем
Одонтома
Одонтома - это доброкачественная опухоль из элементов зубных тканей, которая развивается в костях челюстей. Симптомы одонтомы зависят от места локализации опухоли, ее размеров и выраженности воспалительных явлений в окружающих тканях. Чаще всего одонтома развивается безболезненно и характеризуется медленным ростом. Такая опухоль выявляется врачом-стоматологом случайно при рентгенографии или при удалении зуба. В некоторых случаях одонтома прорастает в костную ткань, и тогда в полости рта образуется язва, нередко сопровождающаяся формированием гнойных свищей. Рентгенологические и гистологические методы исследования позволяют дифференцировать опухоль. Лечение одонтом - хирургическое.
Общие сведения
Одонтома - это одонтогенное образование, которое является результатом аномалии развития тканей зубов. С греческого языка одонтома переводится как «опухоль, состоящая из зубов». Уже из этого определения становится ясно, что эта опухоль органоспецифическая и развивается только в челюстных костях. Чаще всего одонтома поражает кость в области премоляров и моляров, как на верхней, так и на нижней челюсти. Максимальный рост опухоли наблюдается либо в возрасте от 6 до 11 лет, что связано с периодом прорезывания постоянных зубов, либо позднее - на этапе прорезывания третьих моляров. Наиболее часто опухоль выявляется в молодом возрасте (до 20 лет) с равной вероятностью у лиц обоих полов. Её рост прекращается с окончанием формирования зубного зачатка, поэтому у взрослых опухоль обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании или при развитии воспалительного процесса в тканях новообразования. Одонтома составляет около 22% от всех одонтогенных опухолей и является одним из самых частых заболеваний этой группы. Ранняя диагностика и лечение одонтомы способствует предотвращению развития осложнений.
Причины одонтомы
Существует две теории возникновения одонтом. Одни стоматологи считают, что одонтома - это порок развития одного или нескольких зачатков зубов, которые состоят из эпителиальных или мезенхимальных тканей, представляющий собой смешанную одонтогенную опухоль. Другие полагают, что этот вид опухолей является исключительно тканевой аномалией развития, потому что эпителиальные и мезенхимальные клетки могут встречаться и в здоровых тканях. Большую роль в развитии одонтом отводят общим факторам - генетической предрасположенности, а также местным причинам - наличию инфекции в тканях полости рта, травмам.
Морфологическая основа опухоли, по данным разных авторов, различается; в основном выделяют клетки Маляссе, ткань зубной пластинки, слизистую оболочку полости рта и все ткани зуба (нормальных и сверхкомплектных зубов). При гистологическом исследовании опухоли часто можно увидеть части тканей зуба: пульпу, дентин, эмаль, цемент, расположенные в хаотичном порядке. Иногда между тканями зуба находятся прослойки соединительной ткани. Также одонтома может быть представлена однородной тканью зуба. Таким образом, важным фактором в этиологии одонтом является высокая одонтобластическая активность, отвечающая за развитие зачатков зубов.
Классификация одонтом
На сновании гистологического строения в стоматологии различают мягкие одонтомы, твердые, простые, кистозные и сложные. Разделение одонтом по клинико-морфологическим признакам играет важную роль в диагностике опухолей челюстно-лицевой области. Мягкая одонтома - это начальная стадия развития твердой. Гистологически мягкая одонтома выполнена эпителиальными разрастаниями и нежно-волокнистой соединительной тканью в виде тяжей. Такой вид новообразования наиболее часто встречается у детей раннего возраста на этапе формирования зачатков зубов.
Твердые одонтомы также наблюдаются чаще всего в раннем возрасте. Эти новообразования обызвествленные и чаще всего локализуются в области ветви или угла нижней челюсти или в области центральных зубов верхней челюсти. В состав этой опухоли могут входить разные части зуба: эмаль, дентин, цемент, периодонт, пульпа. Эти ткани могут находиться на разной стадии развития и обызвествление. Твердая одонтома покрыта плотной капсулой.
Простая твердая одонтома включает части одного зачатка, сложная одонтома представлена сочетанием различных тканей зуба, а кистозная - это фолликулярная киста, в полости которой находятся части зубного зачатка. Также существует классификация по гистопатологическим признакам ВОЗ (2005), при этом новообразования разделяются на составные и сложные. Сложные одонтомы могут включать несколько частей зуба, а составные заполнены зубоподобными образованиями.
Симптомы одонтомы
Симптомы одонтомы отличаются в зависимости от типа опухоли. Так, течение мягкой одонтомы клинически напоминает амелобластому, однако одонтома наблюдается чаще в раннем возрасте. Рост опухоли медленный, но он ограничен, и его прекращение связано с окончанием формирования зубов. Непрерывный рост встречается только у твердой сложной одонтомы. В результате увеличения размера опухоли кость вздувается и увеличивается, затем происходит разрушение кортикальной пластинки, и новообразование проникает в надкостницу, а затем в мягкие ткани. При сильном истончении костной ткани может определяться такой симптом как «пергаментный хруст». Выбухающая ткань имеет темный цвет и мягкоэластичную структуру, при пальпации может появляться кровоточивость. Со временем опухоль может изъязвляться.
Клиника твердой одонтомы зависит от локализации опухоли. Новообразование характеризуется экспансивным ростом, однако остается безболезненным. Первым признаком служит появление опухоли с неровной, бугристой поверхностью. Постепенно одонтома повреждает костную ткань, надкостницу и слизистую оболочку. Нередко возникает декубитальная язва с дном из тканей зуба. Такие опухоли могут часто инфицироваться, что приводит к появлению очага хронического воспаления в мягких тканях, которые окружают новообразование. Развитие инфекции в мягких тканях протекает с обострениями, поэтому часто появляются свищи с отделением гноя. Регионарный лимфаденит сопровождает воспалительные явления в области одонтомы. Твердые одонтомы могут сдвигать и повреждать сформированные зубы и зачатки.
Диагностика и лечение одонтомы
Для диагностики одонтомы, в первую очередь, используются данные клинического осмотра пациента. Для уточнения диагноза обязательно проводится рентгенологическое исследование (ортопантомограмма, КТ челюсти), на котором выявляется ограниченная гомогенная тень. Также используется гистологическое исследование для исключения озлокачествления опухоли. Дифференциальную диагностику проводят с другими опухолями характерными для данной области челюстно-лицевой системы (например, амелобластомой), а также с хроническим остеомиелитом.
Лечение этих новообразований только хирургическое и проводится в стационаре челюстно-лицевыми хирургами. Тщательно удаляется опухоль с капсулой, ложе выскабливается. Образовавшаяся полость постепенно заполняется костным веществом. Нерадикальное хирургическое лечение может являться причиной рецидивов одонтом. При одонтомах больших размеров чаще всего производят резекцию челюсти. В том случае, если отсутствует хроническое воспаление, произошло полное обызвествление одонтомы, и отсутствуют признаки функциональных нарушений, то такая опухоль не удаляется. После удаления опухоли очень важно дальнейшее рациональное протезирование и наблюдение за пациентом.
Раннее выявление опухолей - одна из основных задач современной стоматологии и медицины в целом. При своевременном оказании помощи прогноз благоприятный. Одонтомы - это доброкачественные опухоли, но приблизительно в 4% случаев возможно озлокачествление, чаще всего мягкой одонтомы. Основой профилактики является регулярное посещение врача-стоматолога, санация очагов хронической инфекции, диспансеризация.
Опухоли челюстей
Опухоли челюстей - новообразования челюстных костей, исходящие непосредственно из костной ткани или структур одонтогенного аппарата. Опухоли челюстей могут проявлять себя клинически болевым синдромом, деформацией кости, асимметрией лица, смещением и подвижностью зубов, нарушением функции ВНЧС и глотания, нередко - прорастанием в полость носа, верхнечелюстную пазуху, орбиту и т. д. Диагностика опухолей челюстей предполагает рентгенологическое обследование, КТ, сцинтиграфию; при необходимости консультации окулиста, отоларинголога, риноскопию. Лечение доброкачественных опухолей челюстей - только хирургическое (выскабливание, резекция фрагмента челюсти, удаление зубов); злокачественных – комбинированное (лучевая терапия и операция).
МКБ-10
Опухоли челюстей - остеогенные и неостеогенные, доброкачественные и злокачественные новообразования челюстных костей. На долю опухолей челюстно-лицевой области приходится около 15% всех заболеваний в стоматологии. Опухоли челюстей могут возникать в любом возрасте, в т. ч. довольно часто они встречаются у детей. Опухоли челюстей разнообразны по своему гистогенезу и могут развиваться из костной и соединительной ткани, костного мозга, тканей зубного зачатка, околочелюстных мягких тканей.
По мере своего роста опухоли челюстей вызывают значительные функциональные нарушения и эстетические дефекты. Лечение опухолей челюстей представляет собой технически непростую задачу, требующую объединения усилий специалистов в области челюстно-лицевой хирургии, отоларингологии, офтальмологии, нейрохирургии.
Причины
Вопрос о причинности возникновения опухолей челюстей находится в процессе изучения. На сегодняшний день доказана связь опухолевого процесса со следующими состояниями:
- одномоментной или хронической травмой (ушибом челюсти, повреждением слизистой оболочки полости рта разрушенными кариесом зубами, зубным камнем, краями пломб, некорректно подогнанными коронками и протезами и пр.)
- длительно текущими воспалительными процессами (хроническим периодонтитом, остеомиелитом челюсти, актиномикозом, синуситами и т. д.)
- не исключается вероятность развития опухолей челюсти на фоне инородных тел верхнечелюстной пазухи: пломбировочного материала, корней зубов и пр.
- воздействием неблагоприятных физических и химических факторов (ионизирующего излучения, радиойодтерапии, курения и пр.).
Вторичные злокачественные опухоли челюстей могут являться метастазами рака молочной железы, предстательной железы, щитовидной железы, почки, результатом местного распространения рака языка и др. Рак челюсти может развиваться на фоне предраковых процессов – лейкоплакии полости рта, доброкачественных опухолей полости рта (папиллом), лейкокератоза и т. п.
Классификация
Среди опухолей челюстей различают одонтогенные (органоспецифические) новообразования, связанные с зубообразующими тканями, и неодонтогенные (органонеспецифические), связанные с костью. Одонтогенные опухоли челюстей, в свою очередь, могут быть доброкачественными и злокачественными; эпителиальными, мезенхимальными и смешанными (эпителиально-мезенхимальными).
- Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей представлены амелобластомой, обызвествленной (кальцифицирующейся) эпителиальной одонтогенной опухолью, дентиномой, аденоамелобластомой, амелобластической фибромой, одонтомой, одонтогенной фибромой, миксомой, цементомой, меланоамелобластомой и др.
- Злокачественные одонтогенные опухоли челюстей включают одонтогенный рак и одонтогенную саркому. К остеогенным опухолям челюстей относятся костеобразующие (остеомы, остеобластомы), хрящеобразующие (хондромы), соединительнотканные (фибромы), сосудистые (гемангиомы), костно-мозговые, гладкомышечные и др.
Симптомы опухолей челюстей
Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей
Амелобластома – наиболее частая одонтогенная опухоль челюстей, склонная к инвазивному, местно-деструирующему росту. Поражает преимущественно нижнюю челюсть в области ее тела, угла или ветви. Развивается внутрикостно, может прорастать в мягкие ткани дна полости рта и десны. Чаще проявляется в возрасте 20-40 лет.
В начальном периоде амелобластома протекает бессимптомно, однако по мере увеличения размеров опухоли возникает деформация челюсти, асимметрия лица. Зубы в области поражения часто становятся подвижными и смещаются, может отмечаться зубная боль. Опухоль верхней челюсти может прорастать в полость носа, гайморову пазуху, орбиту; деформировать твердое нёбо и альвеолярный отросток. Нередки случаи нагноения, рецидивирования и малигнизации амелобластомы. Клиническое течение таких опухолей челюсти, как амелобластическая фиброма и одонтоамелобластома, напоминает амелобластому.
Одонтома чаще возникает у детей в возрасте до 15 лет. Обычно опухоли имеют небольшие размеры, протекают бессимптомно, однако могут вызывать задержку прорезывания постоянных зубов, диастемы и тремы. Опухоли большой величины могут приводить к деформации челюсти, образованию свищей.
Одонтогенная фиброма развивается из соединительной ткани зубного зачатка; чаще возникает в детском возрасте. Рост опухоли медленный; локализация – на верхней или нижней челюсти. Одонтогенная фиброма обычно бессимптомна; в некоторых случаях могут отмечаться ноющие боли, ретенция зубов, воспалительные явления в области опухоли.
Цементома – доброкачественная опухоль челюсти, практически всегда спаянная с корнем зуба. Чаще развивается в области премоляров или моляров нижней челюсти. Протекает бессимптомно или с нерезко выраженной болезненностью при пальпации. Изредка встречается множественная гигантская цементома, которая может являться наследственным заболеванием.
Доброкачественные неодонтогенные опухоли челюстей
Остеома может иметь внутрикостный или поверхностный (экзофитный) рост. Опухоль может распространяться в верхнечелюстную пазуху, полость носа, глазницу; препятствовать припасовке зубных протезов. Остеомы нижнечелюстной локализации вызывают боль, асимметрию нижней части лица, нарушение подвижности челюсти; верхнечелюстной локализации – нарушения носового дыхания, экзофтальм, диплопию и другие нарушения.
Остеоид-остеома сопровождается интенсивным болевым синдромом, обостряющимся по ночам, во время приема пищи; асимметрией лица. При осмотре полости рта определяется выбухание кости (чаще в области премоляров и моляров нижней челюсти), гиперемия слизистой оболочки.
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль челюсти) преимущественно встречается в молодом возрасте (до 20 лет). Развитие клинической картины характеризуется нарастанием боли в челюсти, асимметрии лица и подвижности зубов. Ткани над опухолью изъязвляются; образуются свищи; отмечается повышение температуры тела. Истончение кортикального слоя приводит к возникновению патологических переломов нижней челюсти.
Гемангиома челюсти сравнительно редко бывает изолированной и в большинстве случаев сочетается с гемангиомой мягких тканей лица и полости рта. Сосудистые опухоли челюстей проявляются повышенной кровоточивостью десен, кровотечениями из корневых каналов при лечении пульпита или периодонтита, из лунки при удалении зуба и пр. При осмотре может выявляться флюктуация, расшатанность зубов, синюшность слизистой оболочки.
Злокачественные опухоли челюстей
Злокачественные опухоли челюстей встречаются в 3-4 раза реже доброкачественных. При раке челюсти рано возникают боли, имеющие иррадиирующий характер, подвижность и выпадение зубов, возможны патологические переломы челюсти. Злокачественные опухоли челюстей разрушают костную ткань; прорастают околоушные и поднижнечелюстные железы, жевательные мышцы; метастазируют в шейные и поднижнечелюстные лимфоузлы.
Карцинома верхней челюсти может прорастать в глазницу, полость носа или решетчатый лабиринт. В этом случае отмечаются рецидивирующие носовые кровотечения, односторонний гнойный ринит, затруднение носового дыхания, головные боли, слезотечение, экзофтальм, диплопия, хемоз. При вовлечении ветвей тройничного нерва беспокоят оталгии.
Злокачественные опухоли нижней челюсти рано инфильтрируют мягкие ткани дна полости рта и щек, изъязвляются, кровоточат. Вследствие контрактур крыловидной и жевательной мышц затрудняется смыкание и размыкание зубов. Остеогенные саркомы отличаются стремительным ростом, быстро прогрессирующей инфильтрацией мягких тканей, асимметрией лица, нестерпимой болью, ранним метастазированием в легкие и другие органы.
Диагностика
В большинстве случаев опухоли челюстей диагностируются уже в поздних стадиях, что объясняется неспецифичностью симптоматики или бессимптомным течением, низкой онкологической настороженностью населения и специалистов (стоматологов, отоларингологов и др.). В выявлении опухолей челюстей могут помочь тщательный сбор анамнеза, визуальное и пальпаторное исследование мягких тканей лица и полости рта. Обязательным этапом диагностики является:
- Рентгенологическое обследование. Рентгенография и КТ челюстей, рентгенография и КТ придаточных пазух носа. Определенную диагностическую ценность может представлять сцинтиграфия, термография.
- Биопсия. При обнаружении увеличенных шейных или подчелюстных лимфоузлов выполняется пункционная биопсия лимфатического узла.
- Консультации смежных специалистов. При подозрении на злокачественную опухоль челюсти необходима консультация отоларинголога с проведением риноскопии и фарингоскопии; офтальмолога с комплексным офтальмологическим обследованием.
- Диагностические операции. В ряде случаев приходится прибегать к диагностической гайморотомии или диагностической пункции околоносовой пазухи с последующим цитологическим исследованием промывных вод. Окончательная гистологическая верификация осуществляется с помощью морфологического исследования биоптата.
Лечение опухолей челюстей
Лечение большей части доброкачественных опухолей челюстей – хирургическое. Наиболее оптимальным является удаление новообразования с резекцией челюстной кости в пределах здоровых границ; такой объем вмешательства позволяет предотвратить рецидивы и возможную малигнизацию опухоли. Зубы, прилегающие к опухоли, также часто подлежат экстракции. Возможно удаление некоторых доброкачественных опухолей челюстей, не склонных к рецидивированию, щадящим методом с помощью кюретажа.
При злокачественных опухолях челюстей используется комбинированный метод лечения: гамма-терапия с последующим хирургическим лечением (резекцией или экзартикуляцией челюсти, лимфаденэктомией, экзентерацией глазницы, операцией на околоносовых пазухах и пр.). В запущенных случаях назначается паллиативная лучевая терапия или химиотерапевтическое лечение.
В послеоперационном периоде, особенно после обширных резекций, больным может потребоваться ортопедическое лечение с помощью специальных шин, реконструктивные операции (костная пластика), длительная функциональная реабилитация для восстановления функций жевания, глотания, речи.
Прогноз
При своевременном и радикальном лечении доброкачественных одонтогенных и неодонтогенных опухолей челюстей прогноз для жизни хороший. В случае нерадикально выполненной операции или неправильной оценки характера опухоли есть вероятность рецидива или малигнизации. Течение злокачественных опухолей челюстей крайне неблагоприятное. При раке и саркоме челюсти пятилетняя выживаемость пациентов после комбинированного лечения составляет менее 20%.
Читайте также: