Рентгенограмма, КТ при трансплантации тонкой кишки

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

КТ кишечника в клиниках СПб применяется для исследования толстого и тонкого кишечника, желудка, лимфатических узлов, соседних сосудов путем их сканирования с помощью рентгеновских лучей. В результате диагностики врач получает серию снимков, отображающих состояние органов ЖКТ по срезам. Метод относится к наиболее точным и высокоинформативным видам неинвазивного обследования и без внутреннего вмешательства в организм позволяет определить многие патологические процессы даже на начальном этапе, когда еще нет клинических признаков проявления недуга.

Компьютерная томография кишечника выполняется с помощью нескольких протоколов сканирования, позволяющих полностью или частично оценить определенные участки кишечника:

или КТ прямой кишки - это процедура оценки последней части толстого кишечника; - это процедура оценки тонкого кишечника; позволяет частично оценить состояние двенадцатиперстной и ободочной кишки; позволяет частично оценить состояние прямой кишки.

Бесплатная консультация о диагностике

Если сомневаетесь, запишитесь на бесплатную консультацию.
Или проконсультируйтесь по телефону

Что покажет КТ кишечника

Компьютерная томография кишечника лучше всего предназначена для определения непроходимости кишки и выявления объемных образований и патологий всех стенок кишечника. Кроме того, данное исследование помогает определить воспалительные процессы и язвенные очаги. Лечащий врач может выдать пациенту направление на КТ обследование нужного участка кишечника для проведения дифференциальной диагностики:

причин кровотечения и повреждения стенок тонкого и толстого кишечника;
язвенных процессов и раздражений слизистой оболочки;
стенозов и дивертикулита;
воспаления тканевых слоев и колитов;
объемных образований доброкачественного или злокачественного характера;
аутоиммунных заболеваний с поражением ЖКТ, например, болезни Крона.

Также компьютерная томография назначается для оценки состояния пищеварительного тракта после травм и при попадании инородных тел внутрь в качестве экстренного метода диагностики. Данные МСКТ кишечника могут понадобиться и при планировании операционных вмешательств, например, резекции кишечника, чтобы точно визуализировать особенности анатомии и точно определить зону хирургического вмешательства.

КТ кишечника с контрастом

Контрастирование	Вес пациента	Стоимость
Стоимость введения контрастного вещества	от 50 до 60 кг	от 3200 руб.
Стоимость введения контрастного вещества	от 60 до 70 кг	от 3700 руб.
Стоимость введения контрастного вещества	выше от 75 кг	от 5500 руб.

Противопоказания

Беременность является абсолютным противопоказанием к любому КТ. Нежелательно делать компьютерную томографию маленьким детям из-за наличия лучевой нагрузки на организм. Пациентам с почечной недостаточностью перед применением контраста необходимо сделать анализ крови на креатинин. Если человек чувствителен к йоду, ему нужно сделать аллергические пробы для исключения непереносимости компонентов вещества. Иногда бывает трудно сделать качественную МСКТ полным пациентам. Большинство клиник СПб осуществляют диагностику пациентам с весом только до 150 кг из-за пропускной способности томографа. Когда проведение КТ кишечника невозможно из-за противопоказаний или весовых ограничений, альтернативными методами сканирования будут МРТ кишечника и УЗИ на аппарате экспертного класса.

Подготовка

Качественная КТ кишечника требует подготовки, направленной на снижение подвижности органов пищеварительного тракта. Подготовительный этап начинается за 2-3 дня до исследования с перехода на питание, снижающее газообразование. Предварительно следует купить слабительные препараты для очистки кишечной полости, которую в день диагностики следует освободить от излишков кала. Компьютерная томография кишечника с контрастом требует проведения сканирования натощак с минимальной паузой в приеме пищи в 6 часов.

Перед заходом в комнату с томографом следует снять все металлические предметы и украшения. Одежда должна быть свободной. В некоторых клиниках предусмотрена выдача комплекта одноразовой одежды, который включен в цену обследования.

Процедура

Перед исследованием пациенту необходимо удобно расположиться на выдвижном столе аппарата. Затем кушетку перемещают в сканирующую часть томографа и запускают программу скрининга. Длительность процедуры КТ кишечника в среднем занимает несколько минут. При применении контрастирования продолжительность сканирования увеличивается до получаса. Результатов компьютерной томографии нужно будет подождать 30-40 минут, пока врач закончит процедуру расшифровки и описание томограмм. По итогам обследования пациент на руки получит письменное заключение врача и запись КТ снимков на электронном или пленочном носителе. С этими данными ему нужно записаться на консультацию к лечащему врачу, чтобы тот закончил процедуру диагностики и определился с планом лечения.

От чего зависит цена КТ кишечника с контрастом и без

Стоимость КТ тонкого или толстого кишечника зависит от:

зоны сканирования - весь кишечник, толстая кишка и прямая кишка, тонкий кишечник;
применения контрастного протокола;
способа введения контраста;
срезовой мощности томографа.

Полный перечень клиник, где можно сделать КТ кишечника в СПб, с точными адресами и ценами Вы сможете найти на портале Общегородского центра записи на диагностику. Мы также будем рады подсказать Вам, где можно сделать МСКТ любого участка кишечника недорого с максимальным учетом акций и скидок. Звоните, мы обязательно поможем!

КТ брюшной полости (часть пищевода, желудок, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, тонкий кишечник)

КТ забрюшинного пространства (почки и надпочечники, мочеточники, мягкие ткани и лимфоузлы)

Рентгенограмма, КТ при трансплантации тонкой кишки

а) Определение:
• Хорошо дифференцированная нейроэндокринная опухоль, происходящая из пищеварительного тракта:
о Или, реже, из легких или мочеполовой системы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:
о Солитарное объемное образование в дистальных отделах подвздошной кишки, накапливающее контраст, с наличием метастазов в брыжейке

• Локализация:
о ЖКТ (55%), легкие и бронхи (30%), органы мочеполовой системы и другие (15%)
о Карциноидные опухоли ЖКТ: тонкая кишка (45%), прямая кишка (20%), червеобразный отросток (16%), ободочная кишка (11 %), желудок (7%)
о Карциноидные опухоли двенадцатиперстной кишки наряду с опухолями поджелудочной железы классифицируются как нейроэндокринные

• Другие общие признаки:

• Карцинодные опухоли желудка связаны с постоянной стимуляцией, обусловленной высоким уровнем гастрина в сыворотке крови:
о Гастринома (синдром Золлингера-Эллисона или МЭН-1)
о Пернициозная анемия или атрофический гастрит
о Карциноидные опухоли желудка часто множественные

• Карциноид средних отделов пищеварительной трубки (тощей и подвздошной кишки):
о В настоящее время более распространен, чем аденокарцинома тонкой кишки
о В 75% является солитарным
о В 90% возникает в подвздошной кишке в пределах 60 см от илеоцекального клапана

• Карциноид червеобразного отростка:
о Самая частая опухоль аппендикса
о Обычно обнаруживается случайно при аппендэктомии

• Карциноид колоректальной области:
о Протекает бессимптомно, пока не достигнет больших размеров
о Редко обусловливает карциноидный синдром

• Ключевые моменты:
о Карциноидный синдром:
- Совокупность симптомов (приливы, диарея, астма, боль, правосторонняя сердечная недостаточность)
- Часто верный диагноз не устанавливается в течение нескольких лет
- Метастазы в печени, обычно из опухоли тонкой кишки
о Симптоматика обусловлена циркуляцией в системном кровотоке гормональных факторов, продуцируемых карциноидом:
- Серотонин, гистамин, допамин, соматостатин
- Вазоактивный интестинальный полипептид, субстанция Р

2. Рентгенография при карциноиде (карциноидной опухоли):
• Рентгеноскопия тонкой кишки или энтероклизма:
о Инфильтрация брыжейки: перегиб петель тонкой кишки под углом с их деформацией, фиксацией и ретракцией

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 65 лет с жалобами на боль в животе визуализируется объемное образование в брыжейке с наличием кальцинатов в центре, видны также переполненные кровью брыжеечные сосуды. В правом нижнем квадранте также определяется стягивание брыжейки с деформацией кишечника.
(Справа) На КТ, полученной в венозную фазу контрастного усиления, визуализируется подозрительное объемное образование в илеоцекальной области, которое, как подтвердилось при хирургическом вмешательстве, является карциноидной опухолью. Обычно метастазы в брыжейке более очевидны на КТ по сравнению с первичной опухолью, особенно в венозную фазу контрастного усиления.

3. КТ при карциноиде (карциноидной опухоли):
• Подслизистые опухоли:
о Солитарные или множественные, четко отграниченные, накапливающие контраст:
- 80-95% карциноидных опухолей-гиперваскулярные
о Объемное образование в стенке, усиливающееся при контрастировании, лучше визуализируется при дополнительном приеме воды в качестве контрастного вещества
о Первичную опухоль выявить сложнее, чем вторичные очаги
• Распространение опухоли тонкой кишки в брыжейку:
о Объемное образование в брыжейке неоднородной структуры, возникающее вследствие прямой инвазии или метастатического поражения лимфоузлов
о Вплоть до 70% случаев в образовании брыжейки обнаруживаются кальцинаты
о Возможна также деформация, фиксация, ретракция петель тонкой кишки:
- Обусловленная фиброзом брыжейки и десмопластической реакцией
- Десмопластическая реакция проявляется пальцевидными выпячиваниями от образования в прилежащую брыжейку
о Возможно также обрастание и сужение брыжеечных сосудов
о Обструкция тонкой кишки может быть обусловлена новообразованием в ее просвете, перегибом или инвагинацией
• Метастазы в печени:
о В артериальную фазу характеризуются интенсивным контрастным усилением вследствие высокой васкуляризации
о В отсроченную фазу могут быть изо- или гиподенсны по отношению к паренхиме печени
• Трехмерная КТ-ангиография:
о Позволяет обнаружить объемное образование в брыжейке и оценить его отношение к сосудам
о Позволяет выявить муфтообразный охват или окклюзию брыжеечных сосудов
о Возможно утолщение стенки кишечника и подслизистый отек:
- Возникшие в результате ишемии или нарушения оттока крови в пораженных сегментах тонкой кишки

(Слева) На аксиальной КТ у мужчины 54 лет со схваткообразной болью в животе и приливами визуализируются гиперваскулярные метастазы в печени и по брюшине.
(Справа) На корональной КТ у этого же пациента визуализируется гиперваскулярное образование в терминальных отделах подвздошной кишки (первичная опухоль) в сочетании с метастазами в брыжейку с наличием десмопластических изменений в брыжейке подвздошной кишки. Эти клинические и лучевые признаки являются классическими изменениями при карциноидном синдроме.

3. МРТ при карциноида (карциноидной опухоли):
• Подслизистые опухоли тонкой кишки:
о Т1 ВИ: изоинтенсивный сигнал по отношению к мышцам
о Т2 ВИ: гипер- или изоинтенсивный по отношению к мышцам
о Т1 с контрастным усилением: равномерное накопление контраста
• Опухоль с прорастанием в брыжейку: О Т1 и Т2 ВИ:
- Объемное образование с лучистыми краями, изоинтенсивное по отношению к мышцам
- Гипоинтенсивныетяжи, обусловленные десмопластической реакцией
- Кальцинаты могут быть не обнаружены
о На Т1 с введением контраста обнаруживается интенсивное контрастное усиление
• Метастазы в печени:
о Т1 ВИ: гипоинтенсивны:
о Т2 ВИ: слегка или умеренно гиперинтенсивны
о Равномерно накапливают контраст в артериальную фазу
о Изоинтенсивны печени в портально-венозную фазу
о Метастазы большего размера характеризуются неоднородным контрастным усилением:
- Вследствие наличия зон некроза
о Может наблюдаться периферическое контрастное усиление с постепенным контрастированием центральной части в отсроченную фазу

4. Радионуклидная диагностика карциноида (карциноидной опухоли):
• Сцинтиграфия с октреотидом (In-111) или сомастатин-рецепторная сцинтиграфия (ОктреоСкан):
о Предполагает сканирование всего тела
о Лучше выполняется при использовании ОФЭКТ
о Обладает меньшей чувствительностью по отношению к первичной опухоли и метастазам в печени, чем с КТ или МРТ
• ПЭТ с 18F ДОФА:
о Позволяет выявить первичную опухоль, метастазы в лимфоузлах и отдаленных органах благодаря усилению захвата радиофармпрепарата
• МИБГ (сканирование с мета-йод-бензил-гуанидином, меченым I-131):
о Повышенный захват радиофармпрепарата определяется в ЖКТ, вторично измененных лимфоузлах и метастазах в печени

5. Рекомендации по визуализации:
• Мультипланарная КТ с контрастным усилением (или МРТ) с заполнением тонкой кишки водой:
о Артериальная фаза (приблизительно на 35 секунде) и венозная фаза (после - 70-секундной задержки)
• Сцинтиграфия с октреотидом (In-111) или сомастатин-рецепторная сцинтиграфия:
о Чувствительность (75%), специфичность (100%)

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 75 лет определяется в значительной степени васкуляризованное образование в желудочно-печеночной связке, непосредственно примыкающее к малой кривизне желудка.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением (объемный рендеринг) у этого же пациента отчетливо определяется, что это образование вплотную прилежит к стенке желудка. При исследовании резектата было обнаружено, что образование является экзофитной карциноидной опухолью желудка. Кроме того, подобный внешний вид может иметь ГИСО желудка.

в) Дифференциальная диагностика карциноида (карциноидной опухоли):

1. Склерозирующий мезентерит:
• Группа лимфоузлов, периваскулярное жировое «гало»
• Инфильтрация брыжейки тощей кишки (не подвздошной)

2. Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО):
• Гиперваскулярная опухоль, не ассоциированная с изменениями, обусловленными десмопластической реакцией в брыжейке

3. Рак тонкой кишки:
• В двенадцатиперстной/тощей кишке чаще, чем в подвздошной
• Обусловливает обструкцию просвета
• Первичная опухоль и ее метастазы гиповаскулярны

4. Метастазы в стенке тонкой кишки и лимфома:
• В целом являются менее васкуляризованными и не так часто индуцируют десмопластические изменения в брыжейке

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Карциноидные опухоли классифицируются исходя из того, из какой части пищевой трубки эмбриона они происходят:
- «Передняя» кишка (бронхи, желудок, двенадцатиперстная кишка)
- «Средняя» кишка (тонкая кишка, аппендикс, проксимальная часть ободочной кишки)
- «Задняя» кишка (дистальные отделы ободочной кишки, прямая кишка, мочеполовая система)
о Опухоль возникает из энтерохромаффинных клеток Кульчицкого в криптах Люберкюна
о Окрашивание клеток хроматом калия позволяет обнаружить наличие серотонина
• Ассоциированные патологические изменения:
о Изменения со стороны сердца (с частотой 60-70%):
- Стеноз или недостаточность трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии
- Увеличение правых отделов сердца и изменения со стороны перегородки
о Могут сочетаться с другими злокачественными новообразованиями:
- Относящимися к опухолям, называемыми апудомами (APUD: А: амины, Р: предшественники, U: захват, D: декарбоксилирование), образованными клетками, характеризующимися повышенным захватом аминокислот и их декарбоксилированием

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Плотные подслизистые узлы желтого цвета

3. Микроскопия:
• Мелкие округлые клетки, округлые ядра, светлая цитоплазма
• Опухолевый рост вдоль сосудисто-нервных пучков
• Десмопластическая реакция, ретракция и фиброз
• При электронной микроскопии: гранулы нейрон-специфической энолазы = нейроэндокринные опухоли
• Плохо дифференцированные опухоли не именуются «карциноидом»:
о Эти нейроэндокринные опухоли напоминают мелкоклеточный рак легкого и характеризуются агрессивным клиническим течением

д) Клинические особенности:

1. Проявления карциноида (карциноидной опухоли):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Обычно протекают бессимптомно до того момента, пока не возникают метастазы
о У некоторых пациентов симптоматика возникает через 2-7 лет после установления диагноза
о Карциноидный синдром: эпизодическое покраснение кожи, одышка, диарея:
- Обусловлен метастазированием опухоли в печень с последующей секрецией в системный венозный кровоток факторов, секретируемых карциноидом
о Другие признаки/симптомы:
- Боль в животе как вторичный признак кишечной обструкции или ишемии кишечника:
Обструкция обычно обусловлена патологической извитостью и заворотом брыжейки
- Правосторонняя сердечная недостаточность и появление шумов, обусловленных клапанными дефектами
• Лабораторные данные:
о ↑ уровня серотонина или 5-гидрокситриптофана
о Анализ суточной мочи: пятикратное (по сравнению с нормой) повышение уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты

2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто карциноид возникает в 50-60 лет
• Пол:
о М:Ж = 2:1
• Эпидемиология:
о Встречается редко и составляет 2% всех опухолей ЖКТ, тем не менее, наблюдается тенденция к повышению заболеваемости
о Северная Америка и Европа: у 2-5 из 100 000 человек

3. Течение и прогноз:
• Карциноидная опухоль тонкой кишки не метастазирует в лимфоузлы или печень:
о После резекции прогноз благоприятный
о Пятилетняя выживаемость пациентов с карциноидными опухолями тонкой кишки составляет 90%
• При метастазах в печени пятилетняя выживаемость 50%:
о При лечении, направленном на подавлении метастазов в печени, выживаемость может повышаться
- Например, при чрескатетерной химиоэмболизации

4. Лечение карциноида (карциноидной опухоли):
• Опухоли дистальных отделов тонкой кишки: резекция кишки и брыжейки, часто в сочетании с правосторонней гемиколэктомией
• При опухолях двенадцатиперстной кишки:
о Панкреатодуоденэктомия (операция Уиппла)
• При метастазах в печени:
о Резекция очагов, ограниченных одним сегментом или долей
о Химиоэмболизация, радиочастотная абблация
• Аналоги соматостатина (октреотид) для облегчения симптомов
• Системная химиотерапия не играет роли за исключением случаев вторичного поражения костей

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Опухолевидное образование брыжейки, накапливающее контраст, содержащее обызвествления, обусловливающее десмопластическую реакцию, ± метастазы в печени

ж) Список использованной литературы:
1. Tsai SD et al: Duodenal neuroendocrine tumors: retrospective evaluation of CT imaging features and pattern of metastatic disease on dual-phase MDCT with pathologic correlation. Abdom Imaging. ePub, 2014
2. Horton KM et al: Carcinoid tumors of the small bowel: a multitechnique imaging approach. AJR Am J Roentgenol. 182(3):559-67, 2004

Лучевая оценка трансплантации тонкой кишки

а) Терминология:
• Изолированная трансплантация тонкой кишки преимущественно используется при «синдроме короткого кишечника»
• Применяется также множественная трансплантация органов (печень, поджелудочная железа, часть желудка):
о Обычно при печеночной недостаточности в результате длительного нахождения на парентеральном питании

б) Визуализация тонкой кишки после трансплантации:
• Сосудистые осложнения: тромбоз, стриктура, псевдоаневризмы (артерии или вены):
о Возникают реже, чем при иных процедурах трансплантации
• Мезентерит: в той или иной степени имеет место у всех реципиентов трансплантата тонкой кишки
• Оппортунистические инфекции: могут поражать любой орган, в т.ч. аллотрансплантат
• Пневматоз: обычно не связан с ишемией
• Асцит: обычно осумкованный; не является специфической находкой:
о Хилезный асцит: характеризуется наличием уровней «жидкость-жир»
• Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛЗ):
о Чаще возникает при трансплантации тонкой кишки (вплоть до 30%) и при мультивисцеральной трансплантации, чем у большинства реципиентов других паренхиматозных органов
• Отторжение и реакция «трансплантат против хозяина»
о Оба варианта встречаются часто, неотличимы при лучевой визуализации
• Дилатация просвета тонкой кишки:
о Может возникать в результате нарушения перистальтики, спаек, ишемии, отторжения трансплантата
• Протокол исследования: мультипланарная КТ с контрастным усилением +/- КТ-ангиография являются методами исследования, отражающими наиболее важную информацию об анатомии и патофизиологии трансплантата тонкой кишки
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с целью оценки подвижности и состояния анастомоза проксимальных отделов кишечника

Изменения анатомия тонкой кишки после операции по ее трансплантации. Обычно при этом трансплантат тонкой кишки соединяется в своих проксимальных отделах с дистальной частью двенадцатиперстной кишки или проксимальной частью тощей кишки у реципиента, и своей дистальной частью с сигмовидной кишкой, с созданием временной илеостомы в правом нижнем квадранте.
Эта стома позволяет осуществлять удобный доступ к трансплантату в периоперационном периоде с целью эндоскопической визуализации и биопсии; также стома может быть постоянной. Верхняя брыжеечная вена донора соединяется с верхней брыжеечной веной или воротной веной реципиента. Верхняя брыжеечная артерия донора соединяется с аортой реципиента. (Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления определяется распространенная инфильтрация брыжейки трансплантата тонкой кишки наряду с утолщением стенки кишки. Эти изменения являются частыми неспецифическими находками у реципиентов трансплантата тонкой кишки.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления определяются уровни «жидкость-жир», свидетельствующие об ограниченном хилезном асците с наличием жидкости между петлями трансплантата тонкой кишки. Утечка жидкости из лимфатических капилляров обычно разрешается с течением времени по мере восстановления их целостности, однако в некоторых случаях может потребоваться чрескожное дренирование с целью удаления жидкости. (Слева) На КТ без контрастного усиления определяется дилатация аллотрансплантата, а также утолщение его стенки и пневматоз, что является крайне подозрительным признаком инфаркта трансплантата.
(Справа) На КТ без контраста у этого же пациента определяется пневматоз ближайших отделов трансплантата тонкой кишки. При эндоскопическом вмешательстве (через илеостому) не было обнаружено изменений внешнего вида слизистой оболочки. Пневматоз стенки трансплантата тонкой кишки встречается нередко и может быть результатом инфаркта, приема лекарственных препаратов, применяемых для профилактики отторжения, обструкции кишечника или иных «доброкачественных» причин. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента после мультивисцеральной трансплантации визуализируются аллотрансплантаты поджелудочной железы и печени. Область аортального анастомоза явно расширена.
(Справа) На КТ-артериограмме (объемный рендеринг) у этого же пациента визуализируется аортальный анастомоз. Определяется перегиб аллотрансплантата аорты под острым углом, который затем делает петлю, что может привести к нарушению кровотока. Обратите внимание на донорскую верхнюю брыжеечную артерию, по которой осуществляется артериальное кровоснабжение аллотрансплантата тонкой кишки, в то время как чревный ствол донора кровоснабжает аллотрансплантат поджелудочной железы и печени.

в) Клинические особенности:
• Однолетняя выживаемость после трансплантации тонкой кишки 90%, жизнеспособность трансплантата составляет около 75%:
о Мультивисцеральная трансплантация: однолетняя выживаемость пациентов составляет 80%
о Пятилетняя выживаемость: 60%
• Эти данные хуже, чем для реципиентов трансплантатов паренхиматозных органов

Рентгенограмма, КТ при лучевом энтерите и колите

а) Определения:
• Повреждение стенки и слизистой оболочки тонкой или ободочной кишки в результате лучевой терапии или иного чрезмерного радиационного воздействия
• Хронический лучевой энтерит/колит: поздняя кишечная интоксикация после лучевой терапии

1. Общая характеристика лучевого энтерита и колита:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщение стенки, сужение просвета петель кишечника, расположенных в тазу
• Локализация:
о Тонкая кишка (чаще подвздошная, затем тощая)
о Ободочная кишка (в области живота или таза) (лучевой колит) и прямая кишка (лучевой проктит)

2. Рентгенография при лучевом энтерите и колите:

• Энтероклизма под контролем рентгеноскопии:
о Острая фаза:
- Петли кишечника выглядят спазмированными (уменьшен диаметр просвета) с утолщением складок за счет отека
о Подострая или хроническая фаза:
- Утолщение складок Керкринга и стенки кишечника (отек, фиброз):
Утолщенные складки выглядят прямыми и расположенными параллельно
Внешний вид, напоминающий «стопку монет»: увеличенные, ровные, прямые, параллельные складки, расположенные перпендикулярно продольной оси тонкой кишки
- Сглаживание складок Керкринга (поздние изменения, свидетельствующие об атрофии)
- Единичный участок стеноза (или множественные участки) (стриктуры) различной длины (вплоть до нескольких сантиметров)
- Стеноз, приводящий к кишечной обструкции с дилатацией проксимальных петель кишечника
- Спайки, приводящие к ангуляции и фиксации расположенных рядом петель кишечника
- Уменьшение выраженности перистальтики или ее отсутствие
- Затеки и фистулы (особенно в случае повреждения анастомоза, обусловленного облучением)

• Бариевая клизма (под контролем рентгеноскопии):
о Хроническая фаза:
- Диффузное или местное сужение просвета с гладкими краями
- Могут обнаруживаться стриктуры прямой кишки или прямокишечно-маточные фистулы
- Расширение пресакрального пространства в боковой проекции

(Слева) На КТ определяется утолщение стенки прямой кишки и повышенное контрастное усиление ее слизистой оболочки у женщины 66 лет, страдающей раком яичника, после циторедуктивной операции и лучевой терапии, у которой в настоящее время началось выделение каловых масс из влагалища. Похожие изменения определяются также и со стороны стенки мочевого пузыря (в виде ее утолщения, а также повышенного контрастного усиления слизистой оболочки), что сопоставимо с лучевым циститом.
(Справа) На КТ у этой же пациентки определяется облитерация жировой пластинки между влагалищем и прямой кишкой, а также жидкость во влагалище из-за наличия ободочно-влагалищной фистулы. (Слева) На рентгенограмме (бариевая клизма) у мужчины 63 лет, которому проводилась лучевая терапия по поводу метастазов в крестец, а на данный момент появились запоры, определяется стойкая, выраженная стриктура прямой кишки В -типичное проявление лучевого проктита.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется сужение просвета и утолщение стенки ректосигмоидного отдела ободочной кишки. Очевидным также является литический процесс в области крестца, обусловленный вторичным очагом, который являлся мишенью при лучевой терапии.

3. КТ при лучевом энтерите и колите:
• Утолщение стенки кишечника:
о Острая фаза: подслизистый отек (с плотностью, близкой к плотности воды)
о Хроническая фаза: плотность больше соответствует мягким тканям
• Сужение просвета, стриктуры:
о Обычно на ограниченном участке, на уровне сегмента
о Дилатация просвета отделов кишечника, находящихся проксимальнее стриктуры, возможно также наличие уровней «жидкость-газ»
• Инфильтрация брыжейки или околопрямокишечной области (в острую фазу) или фиброз (в хроническую фазу)
• Возможно наличие затеков или фистул
о Соединяющих тонкую кишку, ободочную или прямую кишку с другими отделами кишечника, мочевым пузырем, влагалищем

4. МРТ при лучевом энтерите и колите:
• Т2 ВИ:
о Утолщение стенки кишки с повышением сигнала от ее слоев позволяет заподозрить подслизистый отек, но не опухолевую инвазию
о Картина «мишени»: утолщение подслизистой оболочки, дающей гиперинтенсивный сигнал, окруженной гипоинтенсивной мышечной оболочкой и мышечной пластинкой слизистой оболочки
о При наличии фистул: жидкость в фистуле выглядит гиперинтенсивной и отчетливо выделяется на фоне мягких тканей и жировой клетчатки

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгеноскопия (энтероклизма), бариевая клизма, КТ с контрастным усилением и мультипланарными реформациями

(Слева) На КТ, выполненной спустя два месяца после оперативного лечения и лучевой терапии по поводу рака эндометрия женщине 54 лет, определяется асцит, подслизистый отек, а также сужение просвета множественных сегментов тонкой кишки, находящихся в тазу.
(Справа) Более проксимальные отделы кишечника расширены с наличием уровней «жидкость-газ», означающих обструкцию кишечника. Клинические и лучевые признаки являются типичными для подострого лучевого энтерита.

в) Дифференциальная диагностика лучевого энтерита и колита:

1. Болезнь Крона:
• Обычно болезнь Крона обусловливает поражение дистальных отделов тонкой кишки с наличием сохранных участков
• Отличить болезнь Крона можно на основании истории заболевания и локализации пораженной области

2. Метастазы и лимфома:
• Часто обусловливают утолщение стенки и сужение просвета:
о Могут сосуществовать с лучевыми и опухолевыми поражениями кишечника
о При неопластическом процессе обычно поражается менее протяженный участок, чем при лучевом энтерите или колите
о Опухоли обычно обусловливают утолщение стенки с плотностью, приближенной к мягким тканям, либо оказывают объемное воздействие
о КТ часто позволяет выявить сосуществующую лимфаденопатию, солидные новообразования

3. Ишемический энтерит:
• Подслизистые кровоизлияния, которые приводят к изменению внешнего вида по типу «стопки монет», могут быть обусловлены острой или подострой ишемией либо ионизирующим облучением
• Ишемический энтерит или колит может быть неотличим от хронического лучевого повреждения:
о В дифференциальной диагностике могут быть полезны локализация изменений и история заболевания

4. Первичная опухоль кишечника:
• Обычно обусловливает более выраженное объемное воздействие в отличие от лучевого энтерита
• Может становиться причиной стриктур неправильной формы, которые обычно имеют меньшую протяженность, чем стриктуры, обусловленные лучевым поражением

(Слева) На КТ, выполненной мужчине 54 лет, у которого был обнаружен рак поджелудочной железы с метастазами в желудок, определяется повышенное контрастное усиление слизистой обо лочки и подслизистый отек дистальных отделов поперечной ободочной кишки, расположенных около метастазов в желудок (не показаны).
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется лучевой колит, ограниченный сегментом ободочной кишки, визуализируются также метастазы в желудок. Инфекционный либо ишемический колит могут проявляться схожими изменениями; однако при колоноскопии и биопсии подтвердился лучевой колит.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Лучевая терапия по поводу рака шейки матки, тела матки, яичника, слепой, ободочной, прямой кишки либо мочевого пузыря:
- Также по поводу метастазов в кости; рака желудка или поджелудочной железы
о Факторы риска хронического лучевого энтерита:
- Фиксация сегментов кишечника в определенном положении: Ректосигмоидный отдел
Адгезия тонкой кишки в результате спаечной болезни (после первичного оперативного вмешательства, облучения, перитонита)
- Чрезмерное облучение за короткий промежуток времени
- Гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, заболевания соединительной ткани, ВИЧ-инфекция:
Приводят к поражению сосудов, из-за чего нарушается способность кишечника противостоять ионизирующему излучению либо восстанавливаться после лучевого воздействия
- Химиотерапия в комбинации с лучевой терапией усиливает повреждающее воздействие ионизирующего излучения на кишечник
о Патогенез (два пути):
- Прямой цитотоксический эффект: облучение → образование свободных радикалов → взаимодействие с ДНК → элиминация процессов репликации, транскрипции и синтеза белка — разрушение и гибель клеток
- Ишемические изменения: утолщение среднего слоя стенки кишечника, субэндотелиальная пролиферация → облитерирующий эндартериит → фиброз
• Невосприимчивость различных отделов ЖКТ к облучению (в порядке уменьшения):
о Двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, подвздошная кишка, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка, пищевод, прямая кишка

2. Стадирование, градация и классификация лучевого энтерита и колита:
• Классификация:
о Острая фаза: два месяца или меньше после лечения:
- Истончение слизистой оболочки (уменьшение митотической активности клеток интестинальных желез, крипт) и отек:
Гиперемия и изъязвление
- Отек подслизистой основы
о Подострая фаза: 2-12 месяцев после лечения:
- В слизистой оболочке происходят процессы заживления
- В подслизистой оболочке происходит облитерация артериол, она утолщается за счет фиброза
о Хроническая фаза: от 12 месяцев до 30 лет после лечения:
- Фиброз мышечной оболочки
- Диффузные изменения гиалина серозы, что приводит к образованию спаек между сегментами кишечника
- Изъязвление и фиброз ведут к образованию стриктур

3. Микроскопия:
• Облитерирующий эндартериит
• Чрезмерно выраженный фиброз стенки кишечника и серозы в хронической фазе:
о Что предрасполагает к обструкции просвета, спайкам, фистулам, перфорации

1. Проявления лучевого энтерита и колита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о В острую фазу:
- Спастические боль в животе, тошнота, рвота, тенезмы; жидкий, водянистый стул
- Дегидратация, мальабсорбция (изменения микрофлоры тонкой кишки)
- Лучевой проктит: слизистые выделения из прямой кишки, боль, кровотечение
- Тяжесть симптоматики пропорциональна лучевой нагрузке и длительности облучения
о В хроническую фазу:
- Схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота, тенезмы, кровянистый жидкий стул, стеаторея, снижение веса тела
• Диагноз обычно предполагается на основании клинических и лучевых признаков:
- При необходимости подтверждается путем эндоскопического вмешательства и биопсии

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Чаще всего лучевой энтерит и колит возникают в результате лучевой терапии по поводу первичных злокачественных опухолей таза:
- В 80-90% случаев наблюдаются постоянные нарушения характера опорожнения кишечника
- Умеренно выраженный или тяжелый хронический лучевой энтерит/колит возникает в 5-15% случаев

3. Течение и прогноз:
• Острый лучевой энтерит или колит часто разрешается самостоятельно в течение нескольких недель
• Осложнения:
о Фистулы, стриктуры, обструкция тонкой кишки, кровоизлияния, абсцесс, перфорация
• Прогноз:
о Благоприятный при медикаментозном лечении и уменьшении либо устранении облучения
о Неблагоприятный при хроническом лучевом поражении с наличием осложнений

4. Лечение лучевого энтерита и колита:
• Уменьшение либо устранение облучения, медикаментозная терапия, продукты с низким содержанием пищевых волокон
• Операция при стриктурах или фистулах, если медикаментозная терапия неэффективна

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Исключить рецидив опухоли
• Историю и длительность лучевой терапии
2. Советы по интерпретации изображений:
• Обструкция тонкой кишки, утолщение стенки с фиксацией и ангуляцией петель кишечника, снижение перистальтики

а) Аббревиатура:
• Трансплантация тонкой кишки (ТТК)

б) Показания для трансплантации тонкой кишки:

• «Синдром короткого кишечника» (преимущественно), другие причины нарушения функции кишечника:
о Недостаточность длины тонкой кишки или нарушение ее функционального состояния, при котором нарушается адекватное питание
- Состояние может возникать в результате различных причин:
Тромбоз брыжеечной артерии (ВБА) или вены (ВБВ) с развитием ишемических изменений кишечника, болезнь Крона, заворот средних отделов кишечника, семейный полипоз/синдром Гарднера (особенно с наличием десмоидных опухолей брыжейки)
- Намного реже его причиной является псевдообструкция кишечника либо иное нарушение функции тонкой кишки
о Пищевая поддержка пациентов может осуществляться путем полного перевода на парентеральное питание на неопределенный срок, за исключением осложненных случаев:
- Отсутствие доступа к центральной вене для осуществления парентерального питания; сепсис, обусловленный катетером для парентерального введения питательных растворов; а также холестатическая болезнь печени, обусловленная парентеральным питанием

• Показания для мультивисцеральной трансплантации (печень, +/-поджелудочная железа, +/- часть желудка):
о Запущенные заболевания печени, обусловленные нахождением на полностью парентеральном питании, либо заболевания неизвестной причины (например, хронические гепатиты)
о Запущенные заболевания поджелудочной железы
о Распространенный тромбоз брыжеечных сосудов с ишемическими изменениями со стороны множества внутренних органов
о Тяжелое поражение нервов брыжейки

• Специфические моменты трансплантации тонкой кишки:
о В стенке кишечника донора находится большое количество иммунокомпетентных лимфоцитов (например, в пейеровых бляшках); много лимфоцитов также располагаются в брыжеечных лимфоузлах:
- Из-за чего увеличивается частота возникновения реакции «трансплантат против хозяина» и отторжения трансплантата
о Донорский кишечник содержит большое количество бактерий и других возможных патогенных факторов
- Из-за чего повышается частота развития послеоперационных инфекционных осложнений
о Ранняя лучевая диагностика осложнений, обусловленных реакцией «трансплантат против хозяина», способствует снижению смертности и заболеваемости

в) Визуализация трансплантации тонкой кишки:

1. Общая характеристика:
• Изменения анатомии после трансплантации тонкой кишки и мультивисцеральной трансплантации:
о Желудок (если желудок включается в трансплантат, обычно при мультивисцеральной трансплантации):
- Большая кривизна донорского желудка сохраняется вместе с питающими желудочно-сальниковыми артериями; желудок донора соединяется с проксимальными отделами желудка реципиента
- Обычно также осуществляется трансплантация двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы донора
о Тонкая кишка:
- Чаще всего (не в случае мультивисцеральной трансплантации) создается проксимальный анастомоз «бок в бок» между двенадцатиперстной кишкой донора и двенадцатиперстной кишкой либо проксимальными отделами тощей кишки реципиента
- В результате хирургической мобилизации дно желудка и двенадцатиперстная кишка могут смещаться влево
- Чаще всего осуществляется дистальный анастомоз между подвздошной кишкой донора и сигмовидной кишкой реципиента:
Илеостомия в области конца донорской подвздошной кишки (временная или постоянная)
- Изначально выполняется установка чрескожного гастростомического либо еюностомического зонда
о Печень (если включается в трансплантат при мультивисцеральной трансплантации)
о Поджелудочная железа (если осуществляется ее трансплантация):
- Обычно пересадка поджелудочной железы осуществляется при мультивисцеральной трансплантации совместно с интактной двенадцатиперстной и тонкой кишкой, а также печенью)
о Васкуляризация:
- Артериальная:
При изолированной трансплантации тонкой кишки ВБА донора соединяется с аортой реципиента
При мультивисцеральной трансплантации формируется анастомоз «конец в бок» между частью аорты донора протяженностью 10 см с интактными ВБА, чревным стволом и аортой реципиента
- Венозная:
Изолированная трансплантация тонкой кишки: ВБВ донора соединяется с ВБВ или воротной веной реципиента
При мультивисцеральной трансплантации между верхней полой веной донора и реципиента может формироваться анастомоз «конец в конец».
Система воротной вены донора остается интактной и пересаживается единым блоком

(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления определяется распространенная инфильтрация брыжейки трансплантата тонкой кишки наряду с утолщением стенки кишки. Эти изменения являются частыми неспецифическими находками у реципиентов трансплантата тонкой кишки.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления определяются уровни «жидкость-жир», свидетельствующие об ограниченном хилезном асците с наличием жидкости между петлями трансплантата тонкой кишки. Утечка жидкости из лимфатических капилляров обычно разрешается с течением времени по мере восстановления их целостности, однако в некоторых случаях может потребоваться чрескожное дренирование с целью удаления жидкости.

2. Рентгенография при трансплантации тонкой кишки:

• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с пероральным контрастным усилением:
о Позволяет изучить аллотрансплантат, анастомозы, оценить его тонус и подвижность
о Позволяет оценить патологические изменения: спайки, заворот, стеноз, утечку содержимого вследствие нарушения герметичности:
- Обычно не представляет диагностической сложности
- Водорастворимый контраст вводится в желудок через рот или накожную стому:
Через илеостому в правом нижнем квадранте
Через еюностомическуютрубку (которая устанавливается всем пациентам после трансплантации тонкой кишки)
Через прямую кишку
о Время транзита измеряется по прохождению рентгенконтрастных маркеров либо бариевой взвеси, принятой перорально:
- Временные рамки составляют 0,2-17,8 ч
- У большей части пациентов наблюдается отсроченное опорожнение желудка, связанное со снижением его перистальтики:
У 76% пациентов имеет место задержка опорожнения желудка в первые два месяца, и только у 16% в течении шести месяцев
Может быть обусловлена приемом наркотических препаратов в периоперативном периоде

• Осложнения трансплантации тонкой кишки:

о Обычно обнаруживаются на КТ, не так часто на МРТ:
- При катетерной ангиографии, которая выполняется после КТ, МРТ и УЗИ, обнаруживаются признаки сосудистых осложнений

о Сосудистые осложнения:
- Тромбоз:
Просвет пораженной артерии или вены не контрастируется
- Стриктура в области сосудистого анастомоза:
Относительно нечасто встречается при трансплантации тонкой кишки, т. к. для создания анастомоза используются крупные сосуды
- Псевдоаневризма:
Вздутие сосуда (обычно артерии) в области анастомоза
Может возникать в результате ошибки хирурга либо присоединения инфекции
Требует хирургической ревизии либо интервеционного вмешательства (например, установки стент-графта)

о Мезентерит:
- Практически у всех реципиентов трансплантата тонкой кишки возникает выраженная в той или иной степени инфильтрация брыжейки аллотрансплантата и ее утолщение:
Обычно сохраняется вплоть до одного месяца
- Обычно сочетается с утолщением стенки кишки
- Может протекать бессимптомно и не быть заподозрен в периоперационном периоде
- Вероятно, представляет собой сочетание лимфогенного отека (вследствие пересечения лимфатических протоков) и незначительно выраженных процессов отторжения
- Выраженное утолщение брыжейки, возможно, также утолщение стенки кишечника обычно возникает в результате отторжения

(Слева) На КТ без контрастного усиления определяется дилатация аллотрансплантата, а также утолщение его стенки и пневматоз, что является крайне подозрительным признаком инфаркта трансплантата.
(Справа) На КТ без контраста у этого же пациента определяется пневматоз ближайших отделов трансплантата тонкой кишки. При эндоскопическом вмешательстве (через илеостому) не было обнаружено изменений внешнего вида слизистой оболочки. Пневматоз стенки трансплантата тонкой кишки встречается нередко и может быть результатом инфаркта, приема лекарственных препаратов, применяемых для профилактики отторжения, обструкции кишечника или иных «доброкачественных» причин.

о Отторжение и реакция «трансплантат против хозяина»:
- Оба осложнения возникают часто и неотличимы при помощи методов лучевой диагностики
- Утолщение стенки аллотрансплантата не является специфической находкой
- Диагноз устанавливается на основании биопсии слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки или тонкой кишки:
Биопсия тонкой кишки обычно выполняется через илеостому

о Оппортунистические инфекции:
- Могут обусловливать поражение любого органа (например, легких, с развитием пневмонии)
- Также трансплантат может поражаться непосредственно (с развитием например, энтерита, обусловленного цитомегаловирусом)
- Диагностика и дифференциальная диагностика оппортунистических инфекций и других причин отека тонкой кишки невозможна на основании лучевых методов исследования

о Дилятация просвета тонкой кишки:
- Возникает у 2/3 пациентов после трансплантации тонкой кишки
- Неспецифический илеус (денервация тонкой кишки, общая ответная реакция на большое оперативное вмешательство)
- Может возникать в результате нарушения перистальтики, спаек, изменений ишемического характера, либо отторжения
- Эндоскопические процедуры, осуществляемые через илеостому помогают в оценке изменений

о Пневматоз:
- Может отражать ишемические изменения
- В большинстве случаев пневматоз является «доброкачественным», возникающим в результате приема лекарственных препаратов, дилатации кишечника, эндоскопических процедур и т.д.
- С целью дифференциальной диагностики применяются эндоскопические вмешательства

о Асцит:
- Наблюдается у большей части пациентов, как минимум некоторое время:
Обычно регрессирует без лечения
- Жидкость обычно локализуется между петлями кишечника
- Инфицированную жидкость сложно отличить от «стерильной»:
С диагностической и лечебной целью может потребоваться аспирация жидкости под контролем лучевой визуализации
- Хилезный асцит:
Может быть заподозрен при выявлении уровней «жидкость-жир»
Возникает вследствие повреждения лимфатических протоков тонкой кишки

о Абсцесс:
- Частота возникновения абсцесса повышается при трансплантации тонкой кишки и мультивисцеральной трансплантации
- Может выглядеть как ограниченное скопление жидкости с толстой, накапливающей контраст стенкой, возможно, с наличием пузырьков газа
- Может возникать в результате нарушения герметичности анастомоза или фистулы либо становиться ее причиной:
Фистула может распространяться в кожу или, в виде свищевого хода, забрюшинно либо в стенку тела

о Брыжеечная лимфаденопатия:
- В некоторой степени имеет место у всех реципиентов трансплантата тонкой кишки (группа слегка увеличенных лимфоузлов)
- Отражает воспаление, инфекцию либо отторжение (при этом возможности лучевых методов ограничены)
- Выраженная или генерализованная лимфаденопатя позволяет предположить сопутствующую патологию, например, посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛЗ)

о Нарушения перистальтики:
- После денервации часто возникает снижение перистальтики кишечника, выраженное в той или иной степени
- Обычно сочетается с генерализованной дилатацией просвета кишечника
- Более тяжелые случаи могут быть заподозрены при обнаружении петель тонкой кишки, не содержащих газ, на рентгенограммах (на КТ они растянуты с наличием жидкости)
- Перистальтика кишечника может быть визуализирована непосредственно в реальном времени при помощи УЗИ:
Особенно это применимо у детей, поскольку метод не несет лучевой нагрузки

о Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛЗ):
- Чаще возникает при трансплантации тонкой кишки (до 30%) и при мультивисцеральной трансплантации, чем у реципиентов других паренхиматозных органов:
Проявляется наличием плохо очерченных гиподенсных образований в печени, возможно, также в сочетании с портальной лимфаденопатией
Эксцентрическое утолщение стенки трансплантата тонкой кишки, возможно, также в сочетании с инвагинацией, обструкцией, кавитацией («аневризматическая дилатация» просвета)
Объемные образования любой локализации по всему телу
- Только 25% случаев ПТЛЗ характеризуются увеличением лимфатических узлов (обычно забрюшинной либо распространенной лимфаденопатией) и не ограничены поражением лимфоузлов брыжейки

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента после мультивисцеральной трансплантации визуализируются аллотрансплантаты поджелудочной железы и печени. Область аортального анастомоза явно расширена.
(Справа) На КТ-артериограмме (объемный рендеринг) у этого же пациента визуализируется аортальный анастомоз. Определяется перегиб аллотрансплантата аорты под острым углом, который затем делает петлю, что может привести к нарушению кровотока. Обратите внимание на донорскую верхнюю брыжеечную артерию, по которой осуществляется артериальное кровоснабжение аллотрансплантата тонкой кишки, в то время как чревный ствол донора кровоснабжает аллотрансплантат поджелудочной железы и печени.

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ (МПР), возможно, также КТ-ангиография отражают наиболее важную информацию относительно анатомии и патофизиологии трансплантата тонкой кишки
о С целью оценки перистальтики и состояния проксимального межкишечного анастомоза используется рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ

в) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• Однолетняя выживаемость после трансплантации тонкой кишки составляет 90%, жизнеспособность трансплантата составляет около 75%:
о Мультивисцеральная трансплантация: однолетняя выживаемость пациентов составляет 80%
о Пятилетняя выживаемость: 60%
• Эти показатели хуже, чем у реципиентов паренхиматозных органов

г) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Лучевые методы исследования имеют ценное дополнительное значение:
о Обладают приемлемой точностью в оценке патологических изменений морфологии (например, патологических изменений со стороны сосудов, обструкции кишечника, абсцессов, опухолей)
• Диагноз отторжения аллотрансплантата, инфекции или ишемии обычно зависит от данных эндоскопического исследования и биопсии

Читайте также: