Рентгенограмма, КТ при варикозном расширении вен пищевода

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при варикозном расширении пищевода

а) Определение:
• Расширение и патологическая извитость подслизистого венозного сплетения пищевода

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Извитые, «ползучие» дефекты наполнения при рентгенографии пищевода
• Локализация:
о Восходящие коллатерали: располагаются в дистальной трети либо половине пищевода (более частый вариант)
о Нисходящие коллатерали: в верхней/средней трети пищевода (менее частый вариант)
• Внешний вид:
о Извитые расширенные вены, проходящие вдоль оси пищевода, выбухающие под слизистой оболочкой или в околопищеводные мягкие ткани
• Другие особенности:
о Обычно возникают вследствие портальной гипертензии в результате цирроза или других заболеваний печени
о Идиопатическое варикозное расширение вен пищевода очень редко может наблюдаться у пациентов, не имеющих препятствий току крови по воротной или верхней полой вене
о Патофизиологическая классификация варикозно расширенных вен пищевода:
- Восходящие: при повышении давления в воротной вене возникает восходящий ток крови по расширенным коллатералям пищевода в направлении верхней полой вены
- Нисходящие: обструкция нижней полой вены приводит к перенаправлению венозного кровотока через коллатерали пищевода в воротную вену и нижнюю полую вену (НПВ)

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины среднего возраста, страдающего циррозом печени, определяются признаки цирроза и, в то же время, относительно небольшие варикозно расширенные вены пищевода. Воротная вена тромбирована (не показана).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализруются расширенные в значительной степени, варикозно измененные околоселезеночные вены, а также кальцинаты в стенке некоторых из них, что может привести к ошибочному выводу об аневризме.

2. Рентгенография при варикозном расширении вен пищевода:
• При рентгенографии органов грудной клетки
о Обнаруживаются «объемные образования» с бугристыми краями в ретрокардиальном отделе средостения
о Могут определяться расширение тени средостения, патологические изменения азигоэзофагеального легочного синуса
• Рентгеноскопия пищевода с выполнением рентгенограмм:
о При контрастировании слизистой оболочки:
- Извитые, «ползучие», продольно ориентированные дефекты наполнения в полностью либо частично спавшемся просвете пищевода
о Двойное контрастирование:
- Множественные дефекты наполнения на фоне контрастной взвеси
о Тугое заполнение просвета пищевода:
- Варикозно расширенные вены визуализируются в виде дефектов наполнения
о После склерозирования венозные коллатерали выглядят как фиксированные, ригидные дефекты наполнения

3. КТ при варикозном расширении вен пищевода:
• КТ без контрастного усиления:
о Утолщение стенки пищевода с фестончатыми контурами
о «Объемные образования» в стенке пищевода с фестончатыми контурами
о Варикозно расширенные вены выглядят как мягкотканные образования с одной либо с обеих сторон от пищевода
• КТ с контрастным усилением:
о Венозные коллатерали определяются в виде четко очерченных извитых структур, имеющих округлую форму на поперечном срезе и вытянутую - на продольном
о Равномерно усиливаются при контрастировании в такой же степени, как и ближайшие вены
о Локализация:
- Чаще всего выявляются варикозно измененные вены пищевода, левая желудочная вена, а также околопупочные вены
- Также варикозно расширенные вены могут обнаруживаться в брюшной стенке, возле селезенки, желудка, пищевода: в забрюшинном пространстве, в сальнике и брыжейке
- Часто выявляются спонтанные венозные шунты между варикозно расширенными и системными венами:
В порядке уменьшения частоты: левая почечная вена, гонадная вена, другие вены, находящиеся в полости брюшины и забрюшинно
- Варикозно расширенные вены брыжейки:
Обычно формируются вокруг стомы у пациентов с портальной гипертензией (например, у пациента с циррозом печени в результате первичного склерозирующего холангита, которому проведено хирургическое вмешательство-колэктомия по поводу язвенного колита)

4. МРТ при варикозном расширении вен пищевода:
• Т1 и Т2 ВИ:
о Множественные участки выпадения сигнала, обусловленные током жидкости
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Портально-венозная фаза:
- Контрастное усиление варикозно расширенных вен

5. УЗИ при варикозном расширении вен пищевода:
• Серошкальное УЗИ:
о Утолщение стенки пищевода как минимум до 5 мм с неправильным наружным контуром
• Цветовая допплерография:
о Гепатофугальный (в направлении от печени) венозный кровоток в стенке пищевода

6. Ангиография:
• Традиционная ангиография:
о Портальная венография:
- Восходящие коллатерали: может определяться кавернозная трансформация воротной вены и реверсивный ток крови в селезеночную вену, левую желудочную (коронарную) вену и вены пищевода

7. Рекомендации по визуализации:
• Спиральная нативная КТ, а также КТ с контрастным усилением
• Рентгеноскопия пищевода с выполнением рентгенограмм:
о Положение пациента: лежа на правом боку под углом (лицом к столу)
о При исследовании рельефа слизистой оболочки необходимо избегать повторного приема бариевой взвеси

(Слева) На аксиальной КТ с контрастом, выполненной этому же пациенту, визуализируется самостоятельно сформировавшийся селезеночно-почечный шунт, а также расширенная левая почечная вена. Шунты, сформировавшиеся произвольно или при оперативном вмешательстве, способствуют снижению давления в венах пищевода, но в то же время приводят к повышению частоты развития энцефалопатии, а также венозного портального тромбоза, делая невозможным пересадку печени впоследствии или сильно затрудняя ее.
(Справа) Ангиограмма чревного ствола: контрастированные селезеночная вена и варикозно расширенные вены, однако признаков наличия кровотока в воротной вене не выявлено.

в) Дифференциальная диагностика варикозного расширения вен пищевода:

1. Рак пищевода:
• Может проявляться так же, как варикозное расширение вен
• Варикозоподобная форма рака пищевода характеризуется:
о Наличием утолщенных и извитых складок слизистой оболочки пищевода вследствие подслизистого распространения опухоли
о Ригидностью и фиксированностью утолщенных складок, резким переходом между патологически измененным и не измененным участками пищевода, четкими контурами
• Варикозно расширенные вены изменяют свою форму и размер во время перистальтических движений пищевода, при вдохе, а также при выполнении пробы Вальсальвы
• Диагностика основана на данных лучевых методов диагностики, а также эндоскопической биопсии

2. Рефлюкс-эзофагит:
• Лучевая картина может быть такой же, как при варикозном расширении вен
• Складки слизистой могут выглядеть утолщенными из-за отека подслизистого слоя
• Диагностика основана на данных эндоскопического исследования и истории заболевания

3. Метастазы в стенке пищевода и лимфома:
• Пищевод является отделом ЖКТ, наименее часто поражаемым вторичными опухолями и лимфомой
• Обычно поражения пищевода наблюдаются при неходжкинских лимфомах, реже при лимфоме Ходжкина
• У пациентов практически всегда наблюдается распространенный рак или лимфома
• Первичная лимфома пищевода может возникать у пациентов со СПИДом
• Диагноз устанавливается на основании эндоскопической биопсии из глубоких слоев стенки пищевода

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пожилой женщины, предъявляющей жалобы на одутловатость лица, определяется обструкция верхней полой вены (ВПВ) с наличием коллатерального тока крови по расширенной непарной вене и другим венам в средостении.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки визуализируется расширенная непарная вена и коллатеральные вены средостения, несущие кровь от органов, венозный отток от которых в норме осуществляется в систему ВПВ. При перераспределении крови она поступает в сердце по системе нижней полой вены (НПВ); несущие кровь из системы ВПВ сосуды иногда называют «нисходящими» коллатералями.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Восходящие коллатерали:
- Возникают в результате цирроза печени и портальной гипертензии
- Патогенез: формирование коллатерального кровотока из воротной вены через непарную вену в верхнюю полую вену
о Нисходящие коллатерали:
- Обусловлены обструкцией ВПВ дистальнее места впадения непарной вены
- Обычно возникают при раке легкого, лимфоме, фибрози-рующем медиастините
- Патогенез: коллатеральный ток крови из верхней полой вены в непарную вену, а затем в систему нижней полой или воротной вены
о Идиопатическое варикозное расширение вен: механизм возникновения точно не известен:
- Скорее всего, идиопатический варикоз возникает в результате врожденного ослабления стенки вен пищевода
• Сопутствующие патологические изменения: О Цирроз печени и портальная гипертензия
о В норме венозный отток от пищевода осуществляется следующим образом:
- От проксимальной трети пищевода: через межреберные, бронхиальные вены, нижнюю щитовидную вену
- От средней трети: через систему непарной и полунепарной вен
- От дистальной трети: через околопищеводное венозное сплетение, коронарную вену желудка, селезеночную вену

2. Макроскопические хирургические особенности:
• Расширенные извитые вены, расположенные вдоль пищевода

3. Микроскопия:
• Расширенные извитые вены под слизистой оболочкой пищевода
• Могут определяться поверхностные изъязвления, тромбы, признаки воспаления

д) Клинические особенности:

1. Проявления варикозного расширения вен пищевода:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Протекают бессимптомно вплоть до момента разрыва:
- Обычно выявляется при лучевом исследовании (например, КТ с контрастным усилением по поводу цирроза печени)
о Восходящие коллатерали:
- Рвота кровью, умеренно выраженное кровотечение из верхних отделов ЖКТ, мелена
о Нисходящие коллатерали: синдром верхней полой вены:
- Отек лица, периорбитальной зоны, шеи, рук
- Расширение поверхностных вен грудной клетки
о Лабораторные данные:
- Положительная гваяковая проба на скрытую кровь или признаки железодефицитной анемии
• Клинический профиль:
о Пациенты с циррозом печени, портальной гипертензией; ге-матемизисом, меленой; отеком лица, верхних конечностей

2. Демография:
• Возраст:
о Средний или пожилой
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о Частота встречаемости: в 30-70% случаев при циррозе печени и портальной гипертензии

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Воспаление, изъязвление, кровотечение, гематемезис
о Кровотечение из варикозно расширенных вен:
- Варикозное расширение вен - наиболее частая причина острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ
- Алкогольный цирроз является превалирующей причиной кровотечения из варикозно расширенных вен в США
- Кровотечение обусловливает 20-50% всех летальных исходов у пациентов с циррозом печени:
Смертность снижается в связи с распространением трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ) и трансплантации печени
• Прогноз:
о При отсутствии кровотечения:
- Обычно благоприятный после лечения
о При массивном кровотечении:
- Неблагоприятный, даже если пациент получает лечение

4. Лечение варикозного расширения вен пищевода:
• При отсутствии кровотечения:
о Бета-адреноблокаторы, лигирование варикозных вен
• При наличии кровотечения:
о Инфузии препаратов, содержащих вазопрессин
о Баллонная тампонада при помощи пищеводного зонда Сенгстакена-Блэкмора
о Эндоскопическое склерозирование или лигирование варикозно расширенных вен
о ТВПШ: создание портально-печеночного шунта

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Неизменность утолщенных складок пищевода позволяет скорее заподозрить эзофагит или рак, но не варикозное расширение вен

2. Советы по интерпретации изображений:
• При контрастировании слизистой пищевода определяются извитые продольные дефекты наполнения в спавшемся пищеводе

3. Наиболее важные моменты:
• В заключении по КТ-исследованию необходимо указывать размер варикозно расширенных вен:
о Т.к. имеется связь между размером и вероятностью развития кровотечения

ж) Список использованной литературы:
1. Aguilar-Olivos N et al: Hemodynamic effect of carvedilol vs. propranolol in cirrhotic patients: Systematic review and meta-analysis. Ann Hepatol. 13(4):420-8,2014
2. Hong WD et al: Predictors of esophageal varices in patients with HBVrelated cirrhosis: a retrospective study. BMC Gastroenterol. 9:11, 2009
3. Sass DA et al: Portal hypertension and variceal hemorrhage. Med Clin North Am. 93(4):837-53, vii-viii, 2009
4. Kang HK et al: Three-dimensional multi-detector row CT portal venography in the evaluation of portosystemic collateral vessels in liver cirrhosis. Radiographic. 22(5):1053-61, 2002
5. Matsumoto A et al: Three-dimensional portography using multislice helical CT is clinically useful for management of gastric fundic varices. AJR Am J Roentgenol. 176(4):899-905, 2001

Рентгенограмма, КТ при варикозном расширении вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода подразделяют на два типа: с восходящим и нисходящим кровотоком.

• Наиболее частая причина типа с восходящим кровотоком — портальная гипертензия, при которой гепатонетальный кровоток перенаправляется от печени через коллатеральные пути в сосудистые системы с меньшим давлением.

• Тип с нисходящим кровотоком характеризуется образованием шунтов при наличии венозной обструкции на более высоком уровне.

Причины возникновения варикозного расширения вен пищевода — рак легких и щитовидной железы, фиброз средостения, перевязка верхней полой вены (ВПВ), метастазы, образования средостения неясной этиологии, мышечная констрикция аномальных расширений задних позадиглоточных вен (Blam et al., 2002).

Анатомическое расположение таких обструкций определяет место и степень расширения вен.

• При обструкции ВПВ выше места впадения непарной вены ток венозной крови направляется через медиастинальные коллатерали в доступную систему непарной-полунепарной вен. Таким образом, варикоз ограничивается шейной частью пищевода.

• При обструкции ВПВ в точке, расположенной ближе к сердцу (ниже места впадения непарной вены), венозная кровь оттекает через коллатерали вдоль всей длины околопищеводного сплетения в воротную вену. Следовательно, кровь, оттекающая по шунтам, возвращается к сердцу через систему нижней полой вены. Варикоз в таком случае может локализоваться по всей длине пищевода.

Варикозное расширение вен пищевода с восходящим кровотоком у мужчины 68 лет с раком пищевода.
(а) Выявлена циркулярная инфильтрация срединного отдела пищевода опухолью (стрелки), варикозные расширения представлены извилистыми дефектами наполнения в дистальном отделе пищевода (указатели).
(б) При КТ с контрастным усилением в поперечной проекции установлены цирротическое поражение печени и выраженное варикозное расширение (изогнутые стрелки) в дистальном отделе пищевода.

Рентгенографию с применением бария можно использовать как начальный метод визуализации у больных с варикозным расширением вен пищевода.

Типичные рентгенографические признаки включают:
— узловые дефекты наполнения в нижней части пищевода, которые могут быть постоянными и непостоянными;
— расширенные извилистые или червеобразные складки слизистой оболочки с фестончатым контуром;
— дефект по типу «нитки жемчуга» (Cockerill et al., 1976).

Мультиспиральная компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением — оптимальный метод оценки наличия и степени распространения варикозного расширения вен пищевода (Cho et al., 1995). На томограммах варикоз выглядит в виде четко очерченных круглых, трубчатых или извилистых структур с гладкой поверхностью, имеющих гомогенную структуру и накапливающих контрастное вещество в той же степени, что и прилегающие сосуды.

Варикозное расширение вен пищевода с нисходящим кровотоком у женщины 76 лет.
(а, б) Обратите внимание на смещение влево проксимального отдела пищевода и утолщенные бугристые складки (стрелки).
(в) При КТ с контрастированием в коронарной проекции выявлен крупный внутригрудной зоб (G), который вызывает смещение прилегающих органов.
Варикозно-расширенные вены пищевода локализуются в его проксимальном отделе (изогнутые стрелки) и представлены в виде извитых структур с гомогенным накоплением контраста.

Лучевая диагностика варикозного расширения пищевода

а) Визуализация варикозного расширения вен пищевода:

• Восходящие: повышение давления в воротной вене обусловливает восходящий ток крови по расширенным коллатеральным сосудам пищевода в верхнюю полую вену (ВПВ):
о Варикозно расширенные вены располагаются в дистальной трети (или половине) пищевода
о Чаще встречающийся тип

• Нисходящие: при обструкции верхней полой вены возникает нисходящий ток венозной крови через пищеводные коллатерали в воротную вену и нижнюю полую вену (НПВ):
о Коллатерали выявляются в верхней/средней трети пищевода
о Менее частый вариант

• При рентгеноскопии определяются дефекты наполнения извитой формы, продольной направленности в полностью или частично спавшемся пищеводе:
о После склерозирования варикозно расширенные вены выглядят как фиксированные, ригидные дефекты наполнения

• На КТ с контрастным усилением определяются извитые околопищеводные, околожелудочные варикозно расширенные вены:
о Контрастируются аналогично другим венам в брюшной полости
о Чаще всего отмечаются варикозно расширенные вены пищевода, «коронарная» вена желудка, а также околопупочные вены

(Слева) На рисунке показаны расширенные, патологически извитые коллатеральные варикозно расширенные вены подслизистой локализации в стенке пищевода.
(Справа) На рентгенограмме пищевода с двойным контрастированием визуализируются извитые, узловидно утолщенные продольные «складки» — типичное проявление варикозного расширения вен пищевода. Они имеют нехарактерно четкие очертания, даже при растяжении просвета пищевода, что позволяет предположить тромбоз или последствия склерозирования. (Слева) На аксиальной КТ у мужчины 55 лет с кровотечением из верхних отделов ЖКТ визуализируются крупные варикозно расширенные вены пищевода.
(Справа) На рентгенограмме пищевода, выполненной этому же пациенту после склерозирования, определяются множественные фиксированные дефекты наполнения в просвете пищевода. Фиксированный характер этих дефектов имитирует некоторые формы рака пищевода.

б) Дифференциальная диагностика:
• Варикозоподобная форма рака:
о Утолщенные, извитые складки слизистой оболочки в результате подслизистого распространения опухоли
о Складки ригидные и фиксированные, с наличием резкого перехода между измененной и не измененной стенкой пищевода, имеют четко очерченные края
• Рефлюкс-эзофагит:
о Отек подслизистой основы может обусловливать утолщение складок слизистой оболочки
• Метастазы в стенке пищевода и лимфома

в) Клинические особенности:
• Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода:
о Является причиной 20-50% всех летальных исходов у пациентов с циррозом печени
• Трансъюгулярное портосистемное внутрипеченочное шунтирование (ТПВШ) является более «физиологичным» вмешательством при лечении варикозно расширенных вен по сравнению с другими вариантами операции

Лучевая диагностика портальной гипертензии и варикозного расширения вен

а) Терминология:
• Портальная гипертензия: повышение давления в воротной вене за счет наличия сопротивления кровотоку в ней

б) Визуализация портальной гипертензии и варикозного расширения вен пищевода:
• Визуализационные признаки при портальной гипертензии:
о Асцит: скопление жидкости в карманах брюшной полости
о Спленомегалия: селезенка увеличена (>500 куб. см)
о Варикозное расширение вен: четко очерченные сосуды прямой/извитой формы с такими же показателями контрастного усиления, как у расположенных рядом вен
о Отек брыжейки: повышение плотности брыжеечного жира
о Дилатация брыжеечных вен: воротная вена >13 мм
о Замедление кровотока/обратный ток крови в воротной вене при УЗИ:
- Замедление кровотока в воротной вене (- Кровоток в воротной вене может быть двухфазным либо реверсивным
- Повышение риска тромбоза воротной вены
о Гастро-, энтеро-, колонопатия, обусловленная портальной гипертензией:
- Может проявляться в виде утолщения стенки ободочной кишки (особенно правых отделов), тонкой кишки, желудка
о Утолщение стенки желчного пузыря

(Слева) На рисунке показаны варикозно расширенные вены пищевода в виде извитых, ориентированных вдоль оси пищевода венозных коллатералей, распространяющихся также в область дна желудка.
(Справа) На рентгенограмме пищевода с контрастом после эндоскопического склерозирования варикозно расширенных вен визуализируются дефекты в стенке пищевода. Варикозно расширенные вены обычно мягкие и легко поддаются давлению извне. Аналогично может проявляться варикозная форма рака пищевода. (Слева) На корональной КТ с контрастным усилением определяются множественные варикозно расширенные вены в верхних отделах слева, являющиеся коммуникантами для селезеночной и левой почечной вены, которые выглядят растянутыми. Сформирован селезеночно-почечный шунт.
(Справа) На корональной КТ у пациента с циррозом и портальной гипертензией визуализируется тромба в воротной и верхней брыжеечной венах. В структуре тромба определяются кальцинаты, что указывает на хронический процесс. При портальной гипертензии увеличивается риск тромбоза воротной вены из-за замедления тока крови, стаза.

в) Патология:
• Выделяют три категории причин портальной гипертензии:
о Пресинусоидальные: тромбоз воротной/селезеночной вены
о Синусоидальные: цирроз (чаще всего), опухоли печени большого размера, другие заболевания паренхимы печени
о Постсинусоидальные: правосторонняя сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, синдром Бадда-Киари
• Варикозно расширенные вены (портосистемные коллатерали) появляются, когда давление в воротной вене становится выше критического значения:
о Кровь в системе воротной вены проходит мимо печени, вливаясь сразу в системные вены через портосистемные коллатерали

г) Клинические особенности:
• Отсутствие симптоматики вплоть до момента разрыва варикозно расширенной вены/инфицирования асцитической жидкости
• У 30% пациентов возникает кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (в течение двух лет после выявления)
• Нередко при асците, обусловленном циррозом печени, возникает спонтанный бактериальный (реже туберкулезный) перитонит

Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода – патология эзофагеальных вен, характеризующаяся их извитостью и мешотчатым расширением за счет формирования флебоэктазов. Причиной данного заболевания может служить поражение печени, сердца и других органов. Чаще всего варикоз пищевода никак не проявляется до возникновения самого грозного осложнения – кровотечения. Основной метод диагностики варикоза – ЭГДС, в процессе которой производится лечебный гемостаз. Также лечение включает в себя консервативные мероприятия: терапию основного заболевания, медикаментозную остановку кровотечения. При неэффективности терапевтических мероприятий проводится шунтирующая операция.

МКБ-10

Общие сведения

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВ пищевода) – патология его венозной системы, развивающаяся вследствие повышения давления в системе воротной или полой вены. Сосуды пищевода тесно связаны с венозной системой органов брюшной полости и, в первую очередь, с системой воротной вены. Повышение давления в портальной вене приводит к нарушению оттока и застою крови в эзофагеальных венах, провоцируя развитие варикоза. В последние годы частота выявления портальной гипертензии значительно возросла, что связано с широкой распространенностью вирусных гепатитов, других заболеваний печени, алкоголизма.

Опасность данной патологии заключается в том, что примерно половина больных погибает уже при первом кровотечении. Риск повторных геморрагий очень высок, а смертность доходит до 80%. Заболевание неизлечимо, увеличить продолжительность жизни возможно только при регулярном обследовании и проведении мероприятий по предупреждению кровотечений. При появлении первых признаков заболевания последующая выживаемость составляет обычно не более нескольких лет.

Причины ВРВ пищевода

Причины варикоза пищевода зачастую связаны с повышением давления в системе портальной вены, гораздо реже флебоэктазии развиваются на фоне системной гипертензии (гипертонической болезни) или врожденной патологии. Чаще всего давление в v.portae повышается при циррозе или другой тяжелой печеночной патологии, опухолях печени или поджелудочной железы, которые сдавливают воротную вену, портальном тромбозе или аномалиях развития. При этом кровь сбрасывается из системы воротной вены по коллатералям через сосуды желудка в вены пищевода, вследствие чего давление в них значительно повышается. Так как пищеводные вены расположены в рыхлой клетчатке, а стенки их очень тонкие, при перегрузке объемом крови они растягиваются с образованием варикоза. При поражении печени варикозные узлы чаще всего располагаются в нижнем отделе пищевода и при входе в желудок, в то время как при системной гипертензии узлы более мелкие и расположены обычно по всей длине органа. Также варикоз может сформироваться при сдавлении верхней полой вены, при тяжелом поражении щитовидной железы, синдроме Киари. Более подвержены ВРВ пищевода мужчины после 50 лет.

Симптомы ВРВ пищевода

Первым симптомом болезни зачастую бывает кровотечение из флебоэктазов пищевода Изредка больные могут отмечать появление чувства давления и тяжести за грудиной за несколько дней до начала геморрагических осложнений. Иногда кровотечению предшествует эзофагит – из-за близости сосудистой стенки слизистая становится рыхлой, легко повреждается твердой пищей, воспаляется. При этом пациента может беспокоить чувство жжения, изжога и отрыжка кислым, затруднения при глотании плотной пищи.

Нормальное давление в пищеводных венах обычно не превышает 15 мм.рт.ст., при варикозе оно может значительно повышаться. Достижение уровня 25 мм.рт.ст. является критичным. При этом значение имеет не столько цифра давления, сколько выраженные колебания этого показателя. Кровотечение может быть незначительным, но примерно у 60% больных оно массивное, приводит к значительному ухудшению состояния или смерти. Чаще всего геморрагические проявления возникают на фоне колебаний давления – после физической нагрузки, переедания, часто во сне. Постоянные незначительные кровопотери могут не проявляться выраженной симптоматикой, но приводить к истощению и железодефицитной анемии. Такие кровотечения сопровождаются рвотой с прожилками крови, тошнотой, слабостью, меленой (черный стул из-за примеси свернувшейся крови), снижением веса. Если же кровотечение массивное, у пациента возникает обильная кровавая рвота, сильная слабость, нарушения сознания, потливость, давление понижается одновременно с повышением частоты сердечных сокращений.

Диагностика ВРВ пищевода

Обследование по поводу заболеваний печени позволяет обнаружить снижение уровня гемоглобина на фоне кровотечения. УЗИ органов брюшной полости, МРТ печени помогают выявить фоновое заболевание, которое привело к формированию варикозного расширения вен пищевода. Рентгенография пищевода с введением контрастного вещества дает возможность определить его сужение и деформацию стенок, вызванную выпячиванием варикозных узлов в просвет пищеводной трубки.

Наиболее информативным методом диагностики варикоза пищевода является эзофагогастродуоденоскопия – при осмотре просвета органа через эндоскоп видны синеватые узловые выпячивания вен. При обследовании на фоне профузного кровотечения определить его источник бывает затруднительно. ЭГДС позволяет выставить правильный диагноз, определить степень варикоза и опасность разрыва флебоэктаза, провести лечебные мероприятия. Следует помнить и о том, что кровотечение на фоне флебоэктазии пищевода может развиваться из других отделов ЖКТ (например, желудочно-кишечное кровотечение) и из-за других причин: опухолей ЖКТ, язвенной болезни, патологии свертывающей системы крови (тромбоцитопений, болезни Виллебранда, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуры), синдрома Меллори-Вейса и др.

Лечение ВРВ пищевода

В зависимости от симптомов заболевания пациент может находиться под наблюдением в отделении гастроэнтерологии или хирургии. Задачей гастроэнтеролога является лечение основного заболевания и предупреждение развития кровотечения. Для этого пациент получает гемостатические препараты, антациды, витамины. В обязательном порядке осуществляют профилактику пищеводного рефлюкса. Рекомендуют строгое соблюдение правильного режима питания, отдыха и физических нагрузок.

При развитии кровотечения проводят гемостатическую терапию – назначают препараты кальция, витамин К, свежезамороженную плазму. Производят экстренную эзофагоскопию для установления источника геморрагии и эндоскопического клипирования кровоточащей вены, нанесение клеевой пленки и тромбина, электрокоагуляцию сосуда. Для остановки кровотечения применяют введение зонда Блэкмора – он имеет специальные баллоны, которые при надувании перекрывают просвет пищевода и сдавливают сосуды. Однако даже после этих манипуляций в 40-60% случаев положительный эффект не достигается.

После остановки кровотечения и стабилизации состояния применяют хирургические методы лечения – их эффективность намного выше, чем у консервативных методов. Обычно оперативное лечение заключается в наложении шунтов между портальной веной и системным кровотоком, благодаря которым давление в воротной вене снижается и вероятность кровотечения становится минимальной. Наиболее безопасным и популярным методом является эндоваскулярный трансъюгулярный метод наложения шунта (доступ через яремную вену), также накладывают портокавальные и спленоренальные анастомозы, практикуют удаление селезенки, перевязку непарной и воротной вен, селезеночной артерии и прошивание или эмболизацию вен пищевода.

Прогноз и профилактика ВРВ пищевода

Прогноз заболевания неблагоприятный – варикоз пищевода неизлечим, при появлении этого заболевания должны предприниматься все меры для предотвращения прогрессирования патологии и фатальных кровотечений. Даже впервые возникшее кровотечение существенно отягощает прогноз, сокращая продолжительность жизни до 3-5 лет.

Единственным методом профилактики варикозного расширения пищеводных вен является предупреждение и своевременное лечение заболеваний, провоцирующих данную патологию. Если в анамнезе имеется заболевание печени, которое может приводить к циррозу и повышению давления в портальной вене, пациент должен регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога для своевременного выявления расширения сосудов пищевода.

При сформировавшемся варикозе следует соблюдать строгую диету: пища должна быть приготовлена на пару или сварена, желательно протирать еду и не употреблять плотные продукты в виде больших кусков. Не следует принимать блюда слишком холодными или горячими, грубую и твердую пищу для предотвращения травматизации слизистой пищевода. Для профилактики рефлюкса содержимого желудка в пищевод изголовье кровати приподнимают во время сна. Чтобы избежать кровотечений, рекомендуют исключить тяжелые физические нагрузки и подъем тяжестей.

Читайте также: