Резистивный синдром. Проявления резистивного синдрома
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 21.12.2024
Авторы: В.П. Лупанов, Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, г. Москва, Россия
Версия для печати
Пациенты с кардиальным синдромом X, т.е. с типичной для стенокардии болью в грудной клетке и электрокардиографическими изменениями, характерными для миокардиальной ишемии, несмотря на нормальные коронарные ангиограммы, представляют диагностическую и терапевтическую загадку.
Кардиальный синдром X не связан с увеличением смертности или риска кардиоваскулярных событий, но он часто серьезно ухудшает качество жизни пациентов и представляет существенную нагрузку для системы здравоохранения.
Этот синдром (боли в грудной клетке при нормальных коронарных артериях и нормальной функции левого желудочка) наблюдается у различных патофизиологических групп больных, среди которых, по-видимому, преобладают женщины в менопаузе. Недостаточное внимание кардиологов к данной патологии усугубляет проблему. Лечение этой группы больных остается до конца не разработанным, поэтому правильная медикаментозная стратегия может улучшить качество жизни пациентов и снизить финансовые затраты.
Хотя большинство пациентов с типичной болью в грудной клетке при нагрузке и положительным нагрузочным тестом обычно имеют выраженную (обструктивную) коронарную болезнь сердца, особенно когда выявляются факторы риска, приблизительно у 20 % из них обнаруживают нормальные коронарограммы [1]. Этих пациентов относят к носителям кардиального (кардиологического) синдрома X, для которого нет универсального определения. При отсутствии изменений в коронарных артериях при ангиографии нередко имеется окклюзионная патология дистальных сосудов (микроваскулярная стенокардия) [2].
Диагностика
Некоторые кардиологи допускают, что дополнительно к типичным болям в грудной клетке и ишемическим изменениям ЭКГ (депрессия сегмента ST на 1 мм и более) либо другим доказательствам поражения сердца (например, выявление преходящего дефекта миокардиальной перфузии при сцинтиграфии с таллием-201) субэпикардиальные коронарные артерии должны быть ангиографически полностью не измененными. Однако даже эти строгие ангиографические критерии имеют свои ограничения, т.к. известно, что коронарография может оказаться неинформативной (она не выявляет ранние атеросклеротические изменения в пределах артериальной стенки, недостаточно чувствительна при диагностике интракоронарного тромбоза, не помогает определить внутреннюю структуру бляшек и идентифицировать бляшки, склонные к разрыву и изъязвлению).
Было показано, что при кардиальном синдроме X преходящие дефекты перфузии наблюдаются в областях, кровоснабжающихся малопораженными артериями. Однофотонная эмиссионная компьютерная томосцинтиграфия миокарда позволяет, наряду с оценкой перфузии сердечной стенки, определить и параметры сокращения левого желудочка. У некоторых больных выявляются локальные нарушения подвижности стенки сердца при стресс-эхокардиографии, магнитно-резонансном исследовании либо нарушения метаболизма миокарда при позитронно-эмиссионной томографии. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий имеет наибольшее значение как раз в тех случаях, когда при коронарографии выявляются нормальные или малоизмененные коронарные артерии. Оно позволяет изучить поверхность и внутреннюю структуру атеросклеротических бляшек, верифицировать бляшки сложной конфигурации, дать им количественную оценку, исследовать состояние сосудистой стенки вокруг бляшки, выявить тромбоз коронарной артерии. Однако сложность, высокая стоимость, необходимость в высокой квалификации персонала препятствуют широкому применению этого ценного метода. В табл. 1 показан план обследования больного с кардиальным синдромом X.
Дифференциальная диагностика
Группа больных с диагнозом «синдром X» гетерогенна. Некоторые специалисты включают в нее пациентов с системной артериальной гипертонией, гипертрофической кардиомиопатией или идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Однако большинство их них считают, что у пациентов с мышечными мостиками, артериальной гипертензией, клапанными пороками сердца, гипертрофией левого желудочка и сахарным диабетом должен исключаться коронарный синдром X, так как в этих случаях предполагается, что причины для появления стенокардии известны.
У пациентов со спазмом коронарных артерий (вазоспастическая стенокардия) и пациентов, у которых объективными методами документированы внесердечные причины болей в грудной клетке (например, мышечно-костные — остеохондроз шейного отдела позвоночника и др.; нервно-психические — тревожно-депрессивный синдром и др.; желудочно-кишечные — спазм пищевода, желудочно-пищеводный рефлюкс, язва желудка или двенадцатиперстной кишки и др.), также должен быть исключен рассматриваемый синдром X [3].
Кроме кардиального синдрома X (микроваскулярной стенокардии) существует также метаболический синдром X. Этот мультиметаболический синдром описывает комбинацию определенных клинических признаков и факторов риска ИБС: абдоминального ожирения (индекс объема талии/бедер > 0,85), гипертензии, нарушения толерантности к углеводам или сахарного диабета 2-го типа, дислипидемии (гипертриглицеридемия и уменьшение уровня липопротеинов высокой плотности). Объединяющими факторами для всех этих клинических состояний при метаболическом синдроме X являются гипертриглицеридемия и резистентность тканей к действию инсулина [4]. К другим характеристикам этих пациентов относятся гиперурикемия, физическая пассивность и преждевременное старение. Однако оба описанных синдрома X могут сочетаться у одного пациента [5].
Патогенез
Несмотря на интенсивные исследования патогенеза коронарного синдрома X в последние 30 лет, многие важные вопросы остаются без ответа. Среди них следующие:
— имеют ли боли в грудной клетке кардиальное происхождение;
— вызывает ли боль миокардиальную ишемию;
— вовлекаются ли другие механизмы (помимо ишемии) в происхождение боли;
— какова роль миокардиальной дисфункции и снижения болевого порога в отдаленном прогнозе заболевания?
В последние годы интенсивно исследуются различные механизмы формирования ИБС. На клеточном и молекулярном уровне оценивается состояние эндотелиальных клеток, их метаболизм, роль рецепторного аппарата и т.д. Различные взаимодействия между болевым порогом и микроваскулярной дисфункцией могут объяснить гетерогенность патогенеза кардиального синдрома X. Как болевой порог, так и микроваскулярная дисфункция имеют градации по тяжести и модулируются различными факторами, такими как дисфункция эндотелия, воспаление, автономные нервные влияния и психологические механизмы. Среди перечисленных причин дисфункция эндотелия при кардиальном синдроме X, по-видимому, является самой важной и многофакторной, т.е. связанной с основными факторами риска, такими как курение, ожирение, гиперхолестеринемия, а также с воспалением. Например, высокий уровень в плазме С-реактивного белка — маркера воспаления и повреждения — коррелирует с активностью заболевания и выраженностью эндотелиальной дисфункции. Эндотелиальная дисфункция является самым ранним звеном в развитии атеросклероза, она определяется уже в период, предшествующий формированию атеросклеротической бляшки, до клинических проявлений болезни, а повреждение эндотелия, вызывая дисбаланс в синтезе вазоконстрикторных и вазорелаксирующих веществ, ведет к тромбообразованию, адгезии лейкоцитов и пролиферации гладкомышечных клеток в артериальной стенке. Эндотелиальная дисфункция со снижением биодоступности эндотелийзависимого фактора релаксации — оксида азота (NО) и увеличением уровня эндотелина-1 (ЕТ-1) может объяснить нарушенную микроциркуляцию при кардиальном синдроме X. Кроме того, низкие показатели отношения NО/ET-1 прямо коррелируют с выраженностью болевого синдрома у этих больных. Изменение структуры сосудов с нарушением функции эндотелия ведет к таким осложнениям, как ишемия миокарда, инфаркт, инсульт.
Больные с множественными факторами риска часто имеют начальную коронарную атерому, не выявляемую на коронарограмме, которая может ухудшать эндотелиальную функцию.
Эстрогены. Следует отметить преобладание (приблизительно 70 %) женщин в постменопаузе в популяции пациентов с кардиальным синдромом X. У них часто наблюдаются атипичные боли в грудной клетке, которые длятся дольше, чем при типичной стенокардии, и могут быть резистентными к нитроглицерину. Иногда у этих женщин имеются психические заболевания. Дефицит эстрогенов является патогномоничным фактором, воздействующим на сосуды посредством эндотелийзависимого и эндотелийнезависимого механизма. Было показано улучшение эндотелиальной функции у женщин в постменопаузе при приеме 17-b-эстрадиола [6].
Прогноз и лечение
При исключении больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и пациентов с вторичной микроваскулярной стенокардией вследствие серьезных системных заболеваний (таких как амилоидоз или миеломная болезнь) прогноз больных с кардиальным синдромом X благоприятен в отношении как выживаемости, так и сохранения функции левого желудочка [1, 7]. Однако у некоторых пациентов клинические проявления заболевания сохраняются достаточно долго, поэтому качество жизни у большей части пациентов с кардиальным синдромом X неудовлетворительное. Кроме того, выбор лечения часто затруднен как для лечащих врачей, так и для самих больных. Успешность лечения обычно зависит от идентификации патологического механизма заболевания и в конечном итоге определяется участием самого пациента. Часто необходим комплексный подход к лечению больных с кардиальным синдромом X (рис. 1).
Общие советы по изменению качества жизни и лечению факторов риска, особенно проведение агрессивной липидснижающей терапии статинами, должны рассматриваться в качестве жизненно необходимых компонентов при любой выбранной стратегии лечения.
Антиангинальные препараты, такие как антагонисты кальция (амлодипин (Нормодипин), нифедипин, дилтиазем, верапамил) и b-адренергические блокаторы (атенолол, ацебутолол и др.) необходимы больным с документированной ишемией миокарда или с нарушенной миокардиальной перфузией.
Из группы антагонистов кальция выраженным клиническим эффектом обладает амлодипин (Нормодипин, фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер»), являющийся препаратом группы дигидропиридинов. Посредством блокирования медленных кальциевых каналов клеточной мембраны Нормодипин тормозит поступление кальция через клеточную мембрану в клетки сердечной мышцы и гладкой мускулатуры стенки сосудов. Под его действием снижается тонус гладкой мускулатуры сосудов (артериол), уменьшается периферическое сосудистое сопротивление, что обеспечивает и антигипертензивный эффект.
Нормодипин оказывает антиангинальный эффект при кардиальном синдроме X прежде всего посредством расширения периферических артериол, уменьшения постнагрузки (after-load) сердца. Ввиду того, что Нормодипин не вызывает рефлекторной тахикардии, потребление энергии и потребность в кислороде миокарда уменьшаются. Считается, что Нормодипин расширяет коронарные сосуды (артерии и артериолы) как в нормальных, так и в ишемизированных участках. Расширение венечных сосудов усиливает снабжение миокарда кислородом, что делает препарат особо эффективным при рассматриваемой кардиальной патологии. Нормодипин не оказывает вредного влияния на метаболизм, не влияет на липидный спектр плазмы крови и поэтому может применяться у больных с сопутствующими бронхиальной астмой, сахарным диабетом или подагрой.
Сублингвальные нитраты эффективны у 50 % больных с кардиальным синдромом X [8]. Имеются доказательства эффективности никорандила, обладающего брадикардическим эффектом, a-1-адреноблокаторов (празозин), цитопротекторов (триметазидин), ингибиторов АПФ (диротон и др.) [9].
Применение анальгетиков. Было показано, что имипрамин — антидепрессант с анальгетическими свойствами [10] и аминофиллин — антагонист аденозиновых рецепторов [11] улучшают симптомы у больных с болями в грудной клетке и нормальной коронарной ангио- граммой.
Методы чрескожной электрической нейростимуляции и стимуляции спинного мозга позволяют хорошо снимать болевой синдром, но, как и другие инвазивные методики, требуют навыков и имеют осложнения.
Гормональная заместительная терапия снижает боли в грудной клетке и улучшает функцию эндотелия у женщин с кардиальным синдромом X [12]. Эстрогены — антагонисты по влиянию на эндотелин-1, они способствуют расширению коронарных сосудов. Однако контролируемые клинические исследования подтверждают, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и рака молочной железы может увеличиваться у женщин, принимающих заместительную гормональную терапию. Таким образом, хотя гормональная терапия может оказать благоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему, она также может привести к существенным осложнениям. Поэтому рутинная гормональная терапия у женщин в постменопаузе не может быть рекомендована при хронических заболеваниях, в том числе и при кардиальном синдроме X, и сами больные должны принимать активное участие в решении вопросов гормональной заместительной терапии. Тем не менее эта терапия может быть полезной в тех случаях, когда доказана прямая взаимосвязь между дефицитом эстрогенов и кардиальным синдромом X.
Психологическое лечение может оказать благоприятный эффект у большого числа больных вне зависимости от того, имеются или нет органические факторы [13].
Психологическое тестирование позволяет оценить состояние вегетативной нервной системы, актуальное психическое состояние и особенности личности пациента (тревожность, депрессивные проявления). Коррекция поведения и характера больных, включая психотропные препараты, особенно эффективна на ранних стадиях заболевания.
Физические тренировки. При кардиальном синдроме X снижается переносимость физических нагрузок, наблюдается физическая детренированность и неспособность выполнять нагрузку из-за низкого болевого порога [14]. Физические тренировки повышают болевой порог, нормализуют эндотелиальную функцию и «отодвигают» появление боли при нагрузке у этой категории больных.
Заключение
Кардиальный синдром X — термин, применяющийся к пациентам с типичными симптомами стенокардии, у которых отсутствуют признаки значимого стенозирующего атеросклероза коронарных артерий при ангиографии и отсутствуют признаки вазоспазма крупных эпикардиальных коронарных артерий. У большинства этих пациентов при проведении проб с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест) выявляются достоверные признаки ишемии миокарда. Вопросы патогенеза и лечения больных с кардиальным синдромом X до конца не разработаны. Патогенез ишемии в этой ситуации может быть связан с неадекватным вазодилататорным резервом резистивных коронарных артерий. Считается, что резистивные сосуды (которые слишком малы, чтобы быть видимыми при коронароангиографии) у таких пациентов могут неадекватно расширяться в периоды возрастания потребности миокарда в кислороде [14]. Общим нарушением для большинства больных этой группы является дефектная эндотелийзависимая вазодилатация мелких миокардиальных артериол, которые не видны при обычной коронарной артериографии. Это нарушение приводит к снижению резерва коронарного кровотока, что лежит в основе ишемии миокарда. У больных с кардиальным синдромом X также возможно: снижение порога восприятия боли, наличие кардиомиопатических изменений при биопсии эндомиокарда или сниженного резерва вазодилатации в сосудах предплечья. Большинство этих пациентов имеют неишемический механизм боли, увеличение болевой чувствительности, однако у небольшого числа больных документируется миокардиальная ишемия. Поэтому диагноз кардиального синдрома X не должен ставиться при отсутствии объективных признаков ишемии миокарда [8].
Выделение превалирующего механизма возникновения боли является важным для выбора рациональной терапии. При лечении больных необходимы комплексный подход и уточнение происхождения боли (в частности, важно оценить влияние симпатической нервной системы). Доброжелательный, внимательный подход к пациенту, последовательность применения методов убеждения со стороны врача, использование антиангинальных препаратов (антагонистов кальция (Нормодипин), нитратов и др.) в сочетании с анальгетиками, психотропными и другими препаратами могут оказать положительное влияние на снижение болевого синдрома, улучшение качества жизни больных [15]. Прогноз этих пациентов лучше, чем при явных атеросклеротических поражениях коронарных сосудов [7, 16].
Резистивный синдром. Проявления резистивного синдрома
Резистивный синдром. Проявления резистивного синдрома
Под резистивным синдромом (PC) следует понимать вариант артериальных системных дистоний, характеризующийся относительным повышением периферического сопротивления, нормальным пли сниженным минутным ударным объемом, тенденцией к повышению среднегемодинамического давления. В отличие от ГКС больные описываемой группы чаще предъявляли жалобы и в целом были несколько тяжелее по своему состоянию.
Больные предъявляли жалобы на головные боли в лобно-височных пли затылочных областях, головокружения, неприятные ощущения в области сердца. Больные чаще жаловались именно на боли в области сердца с иррадиацией, нередко нарушающие трудоспособность. При объективном обследовании отмечалось незначительное увеличение размеров сердца (0,5—0,8 см кнаружи от среднеключичной линии), небольшой акцент второго тона на аорте, у некоторых больных систолический шум на аорте и ослабление первого тона. На ЭКГ и при эхокардиоскопии сердца четких признаков гипертрофии левого желудочка не выявлялось, зафиксирова на (по ЭКГ) горизонтальная или полугоризонтальная позиция сердца и отклонение оси влево с преобладанием потенциала левого желудочка.
У больных PC с жалобами на боли в области сердца были выявлены признаки дистрофических изменении миокарда: наряду с приглушенностью первого тона отмечалось удлинение интервала Р—Q (до 0,20—0,21). тенденция к уширению зубца R (в левом отведении), снижение интервала зубца Т по данным ЭКГ, фазовая структура систолы (по данным ПКХ) характеризовалась отсутствием нормодинамики, незначительным количеством признаков гипердинамики и значительной частотой гиподинамики.
Диастолическое давление имело тенденцию к повышению, хотя средние величины (80—85±2,1 мм рт. ст.), на первый взгляд, не отличались от нормы, но, учитывая молодой возраст больных НЦД, колебания ДД в пределах 88—92 и тем более 95 следует оценивать как весьма критические.
У больных резистивным синдромом (по данным тахоосциллографии) несколько выше уровень артериального максимального (139±13), среднего (90,6 мм рт. ст.) и бокового (121 мм рт. ст.) давления, отмечено снижение пульсового давления (41,8 мм рт. ст.). Очень важна оценка среднего гемодинамического давления, которое отражает показатели всех переменных величин за период сердечного цикла и мало изменяется под влиянием каких-либо воздействий (В. П. Никитин, А. Г. Ивахненко, Т. А. Сорокина). Этот показатель даже предложен в качестве дифференциальнодиагностического признака между НЦД и гипертонической болезнью (А. А. Лобанов). Обращала внимание тенденция к некоторому увеличению скорости распространения пульсовой волны 7,8±0,8 м/с, что несколько выше средних показателей нормы (6 м/с). Данный факт указывает на изменения эластических свойств артерий.
Минутный объем у больных PC несколько ниже, чем у больных ГКС (63 л/мин), но выше, чем у здоровых (53 л/мин), однако особенно ощутимо было повышение общего периферического сопротивления 1186 дн/см-5 (против нормы 1076 дн/см-5). Общее периферическое сопротивление отражает энергетическое напряжение системы, направленное против передвижения крови по сосудистому руслу. По величине его можно судить о тонусе артерий, прекапилляров как главных показателей периферического сопротивления, однако эта величина очень изменчива. Для ее стандартизации Н. Н. Савицкий предложил соотнести этот показатель к поверхности тела и определить удельное периферическое сопротивление. Вместе с тем истинная величина периферического сопротивления имеет и другие факторы, которые очень трудно учесть и определить строго количественно.
Дело в том, что нормальный кровоток, или, как мы называем, «система свободного транспорта», определяется не только состоянием тонуса артерии, эластическими свойствами артериальной системы, но и характерными чертами капиллярного кровотока, величиной сопротивления, которая связана в первую очередь с реологическими свойствами крови (вязкость крови, деформированность эритроцитов). Более того, система свободного транспорта характеризуется активным транскапиллярным обменом при сниженном давлении н микрососудах и нормальными показателями тканевой жидкости в межтканевой среде.
При повышенной фильтрации жидкости и белка за пределы капиллярной стенки и нарушенной резорбции формируется избыток тканевой жидкости, которая своим сдавлением может существенно изменить характер капиллярного кровотока и повысить периферическое сопротивление.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Резистивный синдром. Проявления резистивного синдрома
В настоящее время предполагается, что в основе патогенеза гипервентиляционного синдрома могут лежать сходные патофизиологические механизмы, ведущие к нарушениям важнейших звеньев регуляции дыхания. Целью настоящего исследования было изучение патофизиологических механизмов возникновения условнорефлекторной гипервентиляции у здоровых лиц, с последующим сопоставлением полученных данных с клинико-диагностическими показателями больных гипервентиляционного синдрома. По условно-рефлекторной методике обследовано 55 практически здоровых мужчин и женщин в возрасте от 18 до 44 лет. Использовалась резистивная дыхательная нагрузка четырех градаций: 11, 28, 54, 76 см.вод.ст./л./с. Вместе со здоровыми испытуемыми, обследовано 179 больных гипервентиляционным синдромом разной этиологии. Контрольную группу составили 24 практически здоровых испытуемых. В качестве показателей внешнего дыхания изучались вентиляторные (дыхательный объем, легочная и альвеолярная вентиляция), моторные (дифференциальное давление вдоха, выдоха); оценивались показатели газообмена (парциальное давление кислорода и углекислого газа в альвеолярном воздухе и артериальной крови), показатели кровообращения. В результате проведенных исследований показано, что условно-рефлекторная гипервентиляция влечет изменения внешнего дыхания, газообмена и кровообращения, сходные с изменениями при заболеваниях, сопровождающихся гипервентиляционным синдромом легкой и средней степени тяжести. Условный дыхательный рефлекс на дополнительное респираторное сопротивление может использоваться в качестве теста на выявление патологически устойчивой рефлекторной гипервентиляции для выявления лиц группы риска по гипервентиляционному синдрому.
1. Дараган Н.В., Чикина С.Ю. Гипервентиляционный синдром в практике врача-пульмонолога: патогенез, клиника, диагностика // Пульмонология. 2011. № 5. С. 87-96.
2. Трушенко Н.В., Чикина С.Ю., Лукашенко Е.П., Махнач Г.К., Чучалин А.Г. Гипервентиляционный синдром и бронхиальная астма: роль вербальных характеристик одышки в дифференциальной диагностике // Терапевтический архив. 2012. Т. 84. № 3. С. 31-37.
3. Гришин О.В. Психогенная одышка и гипервентиляционный синдром. Новосибирск: Филиал "Гео" Издательства СО РАН, Издательский дом "Манускрипт", 2012. 224 с.
4. Левченко В.А., Сарабай Д.В. Способ объективизации гипервентиляционного синдрома при нейроциркуляторной дистонии у девушек // Слобожанский научно-спортивный вестник. 2013. № 2 (35). С. 154-156.
6. Abrosimov V.N., Glotov S.I., Ponomareva I.B., Zhukova L.A., Alekseeva E.A. Hyperventilation syndrome in patients with essential hypertension. 14th European congress of internal medicine. 2015. Р. 269.
7. Stroev Y.I., Churilov L.P. Hyperventilation hypocapnia as the leonardo da vinci’s syndrome. Psychiatria Danubina. 2019. Vol. 31. P. 75-78.
8. Staszewski J., Tomczykiewicz K., Piusińska-Macoch A., Stȩpień A. Prevalence and extent of right-to-left shunt on contrast-enhanced transcranial doppler in patients with chronic hyperventilation syndrome: results of a case-control study. Neurologia i Neurochirurgia Polska. 2019. Vol. 53. № 1. P. 57-61.
9. Абросимов В.Н., Глотов С.И., Жукова Л.А., Алексеева Е.А. Многообразие синдрома одышки при гипертонической болезни // Вестник современной клинической медицины. 2015. Т. 8. № 5. С. 13-18
10. Бяловский Ю.Ю. Условный дыхательный рефлекс на увеличенное сопротивление дыханию как экспериментальная модель адаптивной деятельности // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2012. № 2. С. 75-85.
11. Бяловский Ю.Ю., Булатецкий С.В. Физиологические механизмы резистивного дыхания человека. Воронеж: РИТМ, 2018. 402 с.
12. Бреслав И.С., Волков Н.И., Тамбовцева Р.В. Дыхание и мышечная активность человека в спорте. М.: Советский спорт, 2013. 336 с.
13. Горбанёва Е.П., Камчатников А.Г., Солопов И.Н., Сегизбаева М.О., Александрова Н.П. Оптимизация функции дыхания посредством тренировки с дополнительным резистивным сопротивлением // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2011. Т. 97. № 1. С. 83-90.
14. Бяловский Ю.Ю., Булатецкий С.В., Глушкова Е.П. Системная организация неспецифических механизмов адаптации в восстановительной медицине. Воронеж: РИТМ, 2017. 406 с.
15. Fink B.R. Influence of cerebral activity in wakefulness on regulation of breathing. J. Appl. Physiol. 1961.Vol. 16. № 1. P.15-20.
Гипервентиляционный синдром (ГВС) относят к одному из наиболее частых нарушений регуляции дыхания [1–3]. Эта патология является сложным симптомокомплексом, основными (патогномоничными) проявлениями которого являются гипервентиляция, гипокапния и респираторный алкалоз [3–5]. Этиологические факторы ГВС довольно многочисленны: это патология центральной и вегетативной нервной системы, заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, экзогенные и эндогенные интоксикации и др. [6–8]. Такой полиморфный состав причин развития ГВС дает основание предположить, что в основе патогенеза гипервентиляции могут лежать однотипные патофизиологические механизмы, ведущие к нарушениям важнейших звеньев регуляции дыхания [9–11]. По мнению ряда известных авторов, описывающих механизмы регуляции дыхания [12, 13], у человека наиболее частым сбоям подвержен так называемый супрапонтинный механизм регуляции дыхания, прежде всего, на уровне корково-подкорковых взаимоотношений. Эти нарушения большинству авторов представляются в виде возникновения патологических условных рефлексов, эффект которых проявляется в виде устойчивой гипервентиляции с последующим развитием газовых сдвигов.
Поскольку изучение вышеуказанных патологических механизмов выходит за рамки чисто клинического анализа разных сторон проявления ГВС, мы сочли необходимым дополнить настоящее исследование моделированием гипервентиляции у здоровых испытуемых с помощью разработанной нами оригинальной методики условного дыхательного рефлекса на дополнительное респираторное сопротивление [11].
Цель исследования. Целью исследования явилось изучение ряда патофизиологических механизмов возникновения условно-рефлекторной гипервентиляции у здоровых лиц с последующим сопоставлением полученных данных с клинико-диагностическими показателями больных ГВС.
Материалы и методы исследования. При проведении работы по условно-рефлекторной методике обследованы 55 практически здоровых мужчин и женщин в возрасте от 18 до 44 лет. Все испытуемые подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Условный дыхательный рефлекс формировался по типу короткоотставленного, с периодом изолированного действия 30 сек. В качестве условных сигналов использовались чистые тоны частотой 2000 Гц, интенсивностью 10 дб над порогом слышимости, безусловными раздражителями являлись резистивные четырех градаций: 11 см вод. ст./л/с (I градация), 28 см вод. ст./л/с (II градация), 54 см вод. ст./л/с (III градация), 76 см вод. ст./л/с (IV градация). Дополнительное респираторное сопротивление формировалось с помощью устройства, плавно изменяющего сечение канала вдоха в диапазоне от 1 см до 76 см вод. ст./л/с [11]. На рисунке 1 приведены ключевые характеристики «поток – давление» использованных резистивных дыхательных нагрузок. Условно-рефлекторный эффект считался сформированным, если после включения условного сигнала (УС) возникали стабильные изменения глубины и частоты дыхания, выраженность которых, рассчитываемая как отношение DК/Кисх. (DК – разность между величиной параметра в период изолированного действия УС и исходным значением показателя), принималась >0,4. Условно-рефлекторная гипервентиляция, как правило, появлялась через 4–7 сочетаний УС с безусловным раздражителем.
Рис. 1. Семейство кривых зависимости величин исследованных динамических резистивных нагрузок (по ординате) от объемной скорости постоянного воздушного потока (по абсциссе). Индексы Ro–R76 отражают величины сопротивлений при потоке 1 л/с
Наряду со здоровыми испытуемыми обследованы 179 больных ГВС, который развился у 55 больных бронхиальной астмой, 40 больных хронической обструктивной болезнью легких, 9 больных после перенесенной острой пневмонией, 41 больного кардиологической патологией (ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией), 34 человека с иной патологией (заболеваниями периферической нервной системы, желудочно-кишечного тракта, вегетоневрозами и др.). При обследовании больных с ГВС изучались жалобы, анамнестические данные, клинические симптомы, клиническая лабораторная диагностика. Контрольную группу составили 24 практически здоровых человека.
В качестве показателей внешнего дыхания изучались вентиляторные (дыхательный объем, легочная и альвеолярная вентиляция), моторные (дифференциальное давление вдоха, выдоха) показатели; оценивались показатели газообмена (парциальное давление кислорода и углекислого газа в альвеолярном воздухе и артериальной крови), показатели кровообращения. Для статистической обработки полученных результатов использовался программный пакет SPSS Statistics 17 с определением средних значений (М) и ошибки средней (m) методом вариационной статистики. Показатели исследуемых рядов данных имели нормальное распределение, что позволило использовать параметрические методы статистической обработки. Статистическая значимость различий между группами определялась с помощью критерия t-Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р
Результаты исследования и их обсуждение. Феноменология условного дыхательного рефлекса на дополнительное респираторное сопротивление заключалась в увеличении вентиляции в период изолированного действия УС (упреждающая гипервентиляция). В качестве иллюстрации на рисунке 2 приведен фрагмент полиграфической записи испытуемого Л., характеризующий условно-рефлекторные изменения на величине подкрепления 54 см вод. ст./л/с. Период изолированного действия УС составлял 30 сек (кривая № 10 на рис. 2). В этот период отчетливо отмечаются углубление и учащение дыхательного рисунка (пневмографическая кривая № 5 на рис. 2), что сопровождалось возрастанием дыхательных потоков (пневмотахографическая кривая 6 на рис. 2) и увеличением вентиляции (кривая вентиляции 9 на рис. 2). Период изолированного действия УС сопровождался повышением амплитуды и частоты кожно-гальванической реакции испытуемого Л (кривая КГР № 2 на рис. 2) и ростом двигательной активности (этографическая кривая № 4 на рис. 2).
Рис. 2. Фрагмент диаграммной ленты испытуемого Л.: реализация условного дыхательного рефлекса на величине подкрепления 54 см вод. ст./л/с
Обозначения кривых: 1 – отметка субъективного восприятия нагрузки, 2 – кожно-гальваническая реакция (КГР), 3 – электрокардиограмма (ЭКГ), 4 – этограмма, 5 – пневмограмма, 6 – пневмотахограмма, 7 – подмасочное давление, 8 – величина подкрепления, 9 – литраж выдохнутого воздуха и отметка включения дополнительной регистрирующей аппаратуры, 10 – отметка времени (1 с) и включения УС
Во время действия подкрепляющего фактора (дополнительное респираторное сопротивление 54 см вод. ст./л/c – кривая 8 на рис. 2) дыхательный рисунок существенно изменялся. Пневмографически (кривая № 5 на рис. 2) отмечалось урежение дыхания, пневмотахографически – замедление скорости дыхательных потоков (кривая 6 на рис. 2). Указанные изменения характеризуют так называемый резистивный паттерн дыхания (стенотическое дыхание), для которого характерна перестройка объемно-временных параметров дыхательного цикла. Следует отметить адаптивный характер условно-рефлекторной перестройки дыхания: упреждающая гипервентиляция в период изолированного действия УС облегчает эмоциональное восприятие резистивной нагрузки, о чем свидетельствует появление низкоамплитудных волн КГР после выключения подкрепляющего фактора (кривая КГР № 2 на рис. 2).
Рис. 3. Показатели частоты дыхательных движений (ЧДД, 1/мин) – А; полезного цикла (Ti/Tt, ед) – Б, дыхательного объема (Vt, л), – В, в выборке практически здоровых испытуемых при ступенчатом изменении величины подкрепления в период изолированного действия УС (зеленые столбики) и во время подкрепления (желтые столбики); I –IV – градации резистивной нагрузки от 11 до 76 см вод. ст./л/с
Рассмотрим характер условно-рефлекторной перестройки дыхательного паттерна на разных величинах подкрепляющего фактора. На рисунке 3 приведены объемно-временные показатели дыхательного цикла исследуемой выборки практически здоровых испытуемых во время действия УС и во время предъявления разных градаций безусловного раздражителя (БР). Как следует из данных, представленных на рисунке 3, отмечаются альтернативные изменения ЧДД в период изолированного действия УС и во время подкрепления. Так, если на I градации резистивной нагрузки достоверность различий средних значений частоты дыхательных движений (ЧДД) в период изолированного действия УС и ЧДД во время подкрепления не достигала достоверных значений (р>0,05), то уже на II градации, в период изолированного действия УС испытуемые дышали достоверно чаще, чем во время действия БР (р<0,05). На максимальной IV градации БР эти различия достигают существенных значений (р<0,001). Полезный цикл Ti/Tt в период изолированного действия УС и во время подкрепления по мере увеличения БР возрастал, что свидетельствовало о росте инспираторной фазы дыхательного цикла и уменьшении экспираторной. Различие значений Ti/Tt в период изолированного действия УС и во время подкрепления оставалось недостоверным с I по III градацию БР (р>0,05) и только на IV градации достигало достоверных значений (р<0,05). Изменения дыхательного объема у испытуемых при увеличении БР характеризовались возрастанием Vt (ptdVtI–VtIV<0,05), что подтверждает стенотический характер возникающих изменений дыхательного рисунка [13].
Рис. 4. Показатели общей (V, л/мин) – А; альвеолярной (VА, л/мин) – Б вентиляции и пиковой скорости инспираторного потока (Viпик, л/сек) – В в выборке практически здоровых испытуемых при ступенчатом изменении величины подкрепления в период изолированного действия УС (фиолетовые столбики) и во время подкрепления (желтые столбики)
Анализ ряда показателей внешнего дыхания, газообмена и гемодинамики у здоровых испытуемых с условно-рефлекторной гипервентиляцией в период изолированного действия УС (на разные величины резистивных нагрузок) и больных с ГВС разных степеней тяжести [9] показал определенное сходство в динамике состояния представителей этих групп (табл.).
Некоторые показатели внешнего дыхания, газообмена и гемодинамики у здоровых испытуемых с условно-рефлекторной гипервентиляцией в период изолированного действия условного сигнала (на разные величины резистивных нагрузок) и больных ГВС легкой и средней степени тяжести (этиология – бронхиальная астма)
Дуплексное допплеровское сканирование почек при гемолитико-уремическом синдроме у детей
Использование современных ультразвуковых технологий позволяет не только определить размеры и структуру органов, но и изучить особенности органной гемодинамики. Последнее обстоятельство имеет большое диагностическое и прогностическое значение для детей с острой почечной недостаточностью, когда использование традиционных урорентгенологических методов оценки состояния почек невозможно. Острая почечная недостаточность - одно из основных проявлений гемолитико-уремического синдрома - в значительной степени обусловливает тяжесть состояния больных и определяет прогноз заболевания.
Небольшие размеры ребенка, невыраженность подкожно-жировой клетчатки создают оптимальные условия для использования ультразвуковой техники с целью изучения ренальных структур и ренальной гемодинамики у данной группы больных. Неинвазивность и безвредность метода позволяют проводить динамический контроль за состоянием почек у детей любого возраста.
Цель исследования - определение особенностей ренальной гемодинамики у детей младшей возрастной группы (до 3 лет) при неосложненном течении гемолитико-уремического синдрома методом дуплексного допплеровского сканирования.
Материалы и методы
Выполнено 136 исследований почек у 28 детей с неосложенным течением гемолитико-уремического синдрома. Ультразвуковое исследование (УЗИ) включало в себя сканирование в В-режиме и допплеровское исследование ренального кровотока (дуплексное допплеровское сканирование в режиме цветового допплера и допплерография ренальных сосудов на всех визуализируемых уровнях). Исследование повторялось в динамике в зависимости от клинического состояния ребенка и эхографической картины. Результаты УЗИ сопоставлялись с клинико-лабораторными данными.
Результаты исследования
Для ангиотромботической фазы характерно резкое обеднение ренального кровотока. Обычно удается визуализировать только магистральные и сегментарные почечные сосуды, иногда - начальные отделы интерлобарных ветвей (рис. 1а). Для почки здорового ребенка того же возраста (рис. 1б) характерна возможность визуализации кровотока вплоть до субкапсулярного уровня, хорошо визуализируется кортикальный кровоток.
Рис. 1. Сравнение ренального кровотока при дуплексном допплеровском сканировании у больного гемолитико-уремическим синдромом и здорового ребенка того же возраста.
а) Дуплексное допплеровское сканирование почки здорового ребенка трех лет.
б) Дуплексное допплеровское сканирование почки ребенка с гемолитико-уремическим синдромом.
Принципиальное значение имеет оценка ренального кровотока в динамике сердечного цикла. В норме кровоток визуализируется на протяжении всего сердечного цикла, при этом обеднение его в диастолу соответствует снижению скорости кровотока при допплерографии (рис. 2а). Резистивный индекс RI составляет около 0,6. В ангиотромботической фазе гемолитико-уремического синдрома дуплексное допплеровское сканирование позволяет визуализировать кровоток только в систолическую фазу сердечного цикла. В диастолу кровоток в сосудах почки не определяется, что соответствует отсутствию антеградной диастолической составляющей ренального артериального кровотока (рис. 2б), соответственно, RI = 1,0. Реверсный диастолический артериальный кровоток в сосудах почки при дуплексном допплеровском сканировании определить не удается из-за его малой скорости, однако, при допплерографии реверсный кровоток четко прослеживается, RI может достигать 1,2.
а) Дуплексное допплеровское сканирование почки здорового ребенка в фазу систолы сердечного цикла.
б) Дуплексное допплеровское сканирование почки здорового ребенка в фазу диастолы сердечного цикла.
в) Допплерография на уровне сегментарной артерии почки здорового ребенка.
г) Дуплексное допплеровское сканирование почки больного гемолитико-уремическим синдромом в фазу систолы.
д) Дуплексное допплеровское сканирование почки больного гемолитико-уремическим синдромом в фазу диастолы.
е) Допплерография на уровне сегментарной артерии почки больного гемолитико-уремическим синдромом.
В некоторых случаях при присоединении сердечной недостаточности (перегрузке правых отделов сердца) может определяться необычный характер движения крови в почечной вене, когда в систолу кровь в ней движется из почки, а в диастолу венозная кровь поступает в почку. Это четко прослеживается при дуплексном допплеровском сканировании и допплерографии (рис. 3).
Рис. 3. Необычный паттерн венозного опока из почки (уровень ствола почечной вены) у больного гемолитико-уремическим синдромом.
В диастолу венозная кровь идет в почку (красная стрелка), в систолу основная кровь идет из почки (синяя стрелка).
По мере развития патологического процесса, при переходе заболевания в фазу "глаукомы" почки, кровоток в ней существенно изменяется. Сначала появляется большее количество визуализируемых интерлобарных сосудов (диастолический антеградный компонент артериального ренального кровотока обычно еще полностью не восстанавливается (рис. 4). Позднее происходит полное восстановление диастолической антеградной составляющей ренального артериального кровотока на уровне магистральных, сегментарных и интерлобарных артерий, однако дуплексное допплеровское сканирование показывает отсутствие кровотока в кортикальном слое почки (рис. 5). Клинически эта сонографическая картина соответствует сохраняющейся высокой азотемии, анурии. Через 2-5 дней после восстановления резистивных характеристик артериального кровотока дети обычно начинали мочиться самостоятельно, однако азотемия сохранялась (еще 3-10 дней), и дети продолжали нуждаться в проведении диализа.
а) Дуплексное допплеровское сканирование почки - восстановление кровотока в медуллярном слое при сохранении ишемии кортикального слоя паренхимы.
б) Допплерография почки в эту фазу заболевания.
а) Дуплексное допплеровское сканирование почки в фазу систолы.
б) Дуплексное допплеровское сканирование почки в фазу диастолы.
в) Допплерография на уровне интерлобарной артерии почки.
Подобная эхографическая картина имела место в начале заболевания у 6 детей. Клинически у этих детей анурии не было, но высокий уровень азотемии потребовал проведения диализа у 3 из них. В дальнейшем, в эхографической стадии репарации почек происходит постепенное восстановление кровотока в кортикальном слое почек, при этом резистивный индекс может значительно повышаться. К моменту клинического выздоровления ребенка RI обычно остается повышенным.
В литературе имеется ограниченное число публикаций об использовании эхографии для оценки состояния ренальных структур и ренальной гемодинамики при гемолитико-уремическом синдроме. Описаны отдельные случаи кортикального некроза при гемолитико-уремическом синдроме, различные морфологические его варианты при эхографии в В-режиме [4,6]. Наиболее популярной и цитируемой работой относительно использования допплеровских технологий в оценке ренальной гемодинамики при гемолитико-уремическом синдроме является статья Н. Patriquin [8,9]. Данное исследование было выполнено только на основании допплерографии ренальных сосудов (без дуплексного допплеровского сканирования ренального кровотока), что, видимо, связано с классом используемой техники. Автором высказано мнение о возможности прекращения диализа при восстановлении RI до 0,7. Другие исследователи не располагают скольнибудь значительным собственным опытом работы с данным контингентом больных [5,7] и в значительной степени ограничиваются пересказом указанной статьи [10,11].
Проведенное нами исследование не позволяет полностью согласиться с существующим мнением относительно диагностической и прогностической значимости нормализации показателя RI. Несоответствие между результатами допплерографии и дуплексного сканирования, а именно - нормальные резистивные показатели артериального кровотока при его отсутствии в кортикальном слое почечной паренхимы, в совокупности с описанными клиническими проявлениями заболевания в этот период заставляют думать о развитии в этой фазе заболевания выраженного артерио-венозного шунтирования крови на юкста-медуллярном уровне. Подобный патофизиологический механизм объясняет нормализацию показателей периферического сопротивления при отсутствии кортикального кровотока, а также сохраняющуюся азотемию в этот период заболевания.
Таким образом, представляется неприемлемым утверждение о возможности прекращения диализа больным гемолитико-уремическим синдромом только на основании нормализации резистивных характеристик артериального ренального кровотока. Изменения ренальной гемодинамики при гемолитико-уремическом синдроме являются результатом совокупности патофизиологических механизмов, оказывающих противоположное влияние на регистрируемые нами резистивные показатели артериального ренального кровотока. Так, если отек и инфильтрация стенок сосудов и периваскулярных тканей в совокупности с тромбообразованием обусловливают повышение резистивных показателей [1,3,10], то артериовенозное шунтирование крови [2] эти показатели снижает.
Изменения венозного кровотока в почках практически не исследованы. Единичные упоминания о возможности его изменения у детей с пороками сердца не содержат конкретного цифрового материала и не сопровождаются клинической оценкой этой эхографической находки. По нашим наблюдениям, подобные изменения венозного оттока встречаются у детей со среднетяжелым и тяжелым течением гемолитико-уремического синдрома (анурия не менее 1 недели) и, видимо, свидетельствуют о декомпенсации возможностей венозной системы почек поддерживать постоянное тканевое давление внутри почечной паренхимы на протяжении сердечного цикла. Нам представляется целесообразным продолжать исследования венозного оттока из почек.
Автореферат и диссертация по медицине (14.01.29) на тему: Поражение почек при синдроме Снеддона
Автореферат диссертации по медицине на тему Поражение почек при синдроме Снеддона
На правах рукописи
КИРСАНОВА Татьяна Валерьевна
«ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ СИНДРОМЕ СНЕДЦОНА»
14.01.11 - нервные болезни !
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия имени
Научный руководители: доктор медицинских наук Наталья Львовна Козловская доктор медицинских наук Людмила Андреевна Калашникова
доктор медицинских наук, профессор Алексей Юрьевич Николаев доктор медицинских наук, профессор Михаил Александрович Лобов Ведущее учреждение:
Российский государственный медицинский университет
Защита состоится « » 2010 года в часов
на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 в Московской медицинской
академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119991 Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49.
Автореферат разослан « » 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Профессор, доктор медицинских наук
Елена Васильевна Волчкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
За полвека, прошедшие с момента первого описания синдрома Снедона (СС), число больных с этой патологией постоянно увеличивается. Интерес к различным аспектам СС обусловлен тем, что наряду с мозгом и кожей поражаются и другие органы (сердце, почки, желудочно-кишечный тракт), что дает основания рассматривать это заболевание как системную патологию и делает необходимым изучение СС представителями разных медицинских специальностей.
Возможность поражения почек при СС до настоящего времени недооценивалась. Однако, развитие артериальной гипертонии (АГ) преимущественно диастолического типа у большинства больных с этой патологией позволяет обсуждать вклад возможного поражения почечных сосудов в формирование АГ. Несмотря на имеющиеся описания поражения почек у отдельных больных с СС и высокую частоту нефропатии, достигающую в малых сериях наблюдений 50 % [F. Macario et al., 1997, JI.А. Калашникова, 2003], до настоящего времени отсутствуют серьезные исследования по изучению характера и особенностей течения поражения почек при СС, не разработаны методы его диагностики и подходы к лечению.
С момента обнаружения у большинства пациентов с СС антифосфолипидных антител (АФА) [Л.АКалашникова, 1988] эту патологию рассматривают как вариант антифосфолипидного синдрома (АФС). Принимая во внимание существование связи между микроангиопатическим поражением почек и АФА, можно предположить, что основу поражения почек при СС составляет АФС-ассоциированная нефропатия (АФСН), однако это не доказано. Наличие прямой связи между частотой АФСН и ишемического поражения головного мозга при АФС [Н.Л. Козловская, 2006] дает основание предполагать общность механизмов развития сосудистого поражения ЦНС и почек.
Изучение характера и клинических особенностей поражения почек при СС позволит улучшить диагностику, уточнить патогенез нефропатии и причину связи между поражением головного мозга и почек при микроангиопатических синдромах, в том числе при АФС. Цель работы
Изучить клинические проявления, характер течения и возможности диагностики поражения почек при СС. Задачи работы У больных с СС:
1. Охарактеризовать особенности клинической картины нефропатии.
2. Сравнить информативность различных методов определения СКФ.
3. Оценить возможности ультразвуковой допплерографии внутрипочечных сосудов как неинвазивного метода диагностики нефропатии.
4. Сравнить особенности поражения микроциркуляторного русла разных органов на основании изучения особенностей внутрипочечной и внутриглазной гемодинамики.
Впервые на большом клиническом материале (33 пациента с СС) изучены распространенность, характер поражения почек и клинические особенности нефропатии при СС, а также ее ранние клинические проявления, особенности течения у мужчин и женщин.
На основании сравнительного анализа поражения почек у больных с СС, АФСН и хронической тромботической микроангиопатии (ТМА) в исходе перенесенного гемолитико-уремического синдрома (ГУС) установлено, что в основе нефропатии при СС лежит процесс тромбообразования в мелких внутрипочечных сосудах.
Установлено, что оптимальным способом определения СКФ при ТМА является проба Реберга и расчет по формуле МЛ КБ.
Показано, что нефропатия у больных СС, как и при других почечных ТМА, характеризуется изменениями почечной гемодинамики: обеднением коркового
кровотока с уменьшением скоростных показателей, мозаичным снижением индекса резистивности и чередованием форм спектров, свидетельствующими об ишемическом характере поражения почек, а также развитием компенсаторно-приспособительных реакций (сплено-ренального и артерио-венозного шунтирования).
На основании сопоставления внутрипочечной и внутриглазной гемодинамики установлена единая природа поражения сосудов микроциркуляторного русла (МЦР) глаз и почек при СС, Практическая значимость
Подробно охарактеризована клиническая картина нефропатии у больных с СС, предложен метод диагностики, приближающийся по информативности к морфологическому исследованию ткани почки, использование которого позволяет верифицировать диагноз почечной ТМА независимо от ее природы в многочисленных группах больных. Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования используются при обследовании пациентов с АФС в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней имени Е.М.Тареева ММА им. И.М. Сеченова, включены в материалы лекционного курса для курсантов кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова. Апробация диссертации
Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования и кафедры терапии профессиональных болезней медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова, отдела нефрологии НИЦ ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (протокол № 8 от 30.10.2009г). Материалы диссертации доложены на V конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», посвященной 250-летию ММА (Москва, май 2008г.), на Московском городском обществе терапевтов (Москва, 26 ноября 2008г), на
7-ом Международном конгрессе по системной красной волчанке (Амстердам, май 2008г.), на Всемирном конгрессе нефрологов World (Милан, май 2009). Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в отечественных рецензируемых журналах.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. У всех пациентов с синдромом Снеддона имеется поражение почек, обусловленное тромботической микроангиопатией и клинически представленное артериальной гипертензией и/или нарушением функции почек в сочетании с мочевым синдромом или без него.
2. Проба Реберга является оптимальным клиническим методом оценки СКФ у пациентов с синдромом Снеддона.
3. Ультразвуковая допплерография почечных сосудов является высокоинформативным методом неинвазивной диагностики почечной тромботической микроангиопатии независимо от ее генеза.
4. Синдром Снеддона - финальная фаза генерализации микроангиопатического процесса при системном заболевании тромботической природы с преимущественным поражением сосудов микроциркуляторного русла различных органов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 231 наименование (56 работ отечественных и 175 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 29 таблицами, 48 рисунками и 7 клиническими наблюдениями. Базы проведения исследования
Работа выполнена на базе клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева (директор-академик РАМН Н.А.Мухин) Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Иммунологические исследования проведены в межклинической иммунологической лаборатории (зав. - А.Г. Серова), биохимические - в межклинической биохимической лаборатории (зав. - Т.Н. Александровская), коагулогические - в межклинической коагулологической лаборатории (зав. -С.Г. Нестерова), генетические маркеры тромбофилии - в межклинической лаборатории молекулярных методов диагностики (зав.лаб. к.м.н. Е.М. Пальцева), морфологическое исследование ткани почки выполнено профессором В.А. Варшавским на кафедре патологической анатомии (зав,-академик РАН, РАМН М.А.Пальцев) ММА им. И.М. Сеченова.
Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю-профессору H.JI. Козловской за поддержку и повседневную помощь в работе над диссертацией, а также всему коллективу кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ, отдела нефрологии НИЦ, клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова за помощь и содействие в работе. Автор выражает искреннюю благодарность научному руководителю - профессору JI.A. Калашниковой, а также всему коллективу Научного центра неврологии РАМН (директор-академик РАМН З.А.Суслина). Автор особенно признателен д.м.н. В. И. Садовникову, к.м.н. E.H. Платовой, к.м.н. JI.A. Беляевой и всему коллективу кафедры ультразвуковой и функциональной диагностики ФППОВ ММА им. Сеченова (зав. кафедрой - акад. РАМН В.А. Сандриков), а также врачу В.В. Кушнир, работавшей до 2006 г. в межклиническом отделении ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики ММА им. Сеченова (зав. кафедрой акад. РАМН, проф. С.К. Терновой) за неоценимую помощь в разработке подходов к неинвазивной диагностике микроангиопатического поражения почек. Автор выражает благодарность лаборатории радиоизотопной диагностики РНЦХ РАМН (зав. лабораторией - профессор, д.м.н. Е.Б. Свирщевский). Автор глубоко признателен к.м.н. Т.В. Смирновой за помощь в проведении развернутого офтальмологического обследования пациентов на
Читайте также: