Ротоглоточная плоскоклеточная карцинома

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

cases of advanced, frequently recurrent cancers that are characterized by the presence of distant metastases.

неоперабельных распространенных опухолевых процессах, чаще рецидивного характера, с наличием отдаленных метастазов.

[. ] Российской Федерации заболеваемость раком орофарингеальной зоны за 1997–2007 гг. увеличилась [. ]

the main target in the case of SccHn is the epidermal growth factor receptor (eGFr). the hyperexpression of epidermal growth factor receptors is

a low differentiation of the tumor, and a decrease in the total and recurrence-free survival rates [15–17].

Основной мишенью при ПРГШ служит рецептор эпидермального фактора роста (eGFr). Гиперэкспрессия рецептора

[. ] отмечается приблизительно в 90–100% случаев плоскоклеточного рака орофарингельной зоны и ассоциирована [. ]

[. ] clearly seen that oropharyngeal and laryngopharyngeal cancers prevail, while cancers of the mobile [. ]

[. ] новообразования рото- и гортано глотки, чуть реже встречается рак подвижной части языка и дна полости рта.

Some infective agents, however, including the viruses of influenza and smallpox, have special adaptations that enable them to infect the oropharyngeal and respiratory mucosa.

Некоторые инфекционные агенты, включая вирус гриппа и оспы, могут инфицировать орофарингеальную слизистую и слизистую дыхательных путей за счет особого механизма адаптации.

Oropharyngeal infection is characterized by oedematous swelling of the neck, often massive and accompanied by fever and lymphoid involvement.

Ротоглоточная форма инфекции характеризуется отечной припухлостью шеи, зачастую достаточно обширной и сопровождаемой жаром и нарушениями лимфоидной ткани.

materials and by ingestion of contaminated food or water or inhalation of contaminated dust or aerosols.

Естественный цикл инфекции также охватывает клещей, комаров, мух и блох. Люди в основном заражаются через укусы членистоногих,

контакте с инфицированными животными или продуктами животного происхождения, а также при употреблении зараженной пищи или воды или ингаляции зараженной пыли или аэрозолей.

Transmission is mainly by direct faceto-face contact via infective saliva deposited onto the oropharyngeal, nasal or respiratory mucosa of a susceptible person.

Передача происходит, главным образом, при непосредственном контакте, через инфицированную слюну, которая попадает на ротоглоточную, назальную или дыхательную слизистую оболочку восприимчивого к болезни человека.

Желудно-кишечная и ротоглоточная формы сибирской язвы возникают при приеме пищи, изготовленной из инфицированного мяса.

Кроме того, на рынок были выпущены производимые в Иране усовершенствованные препараты для лечения больных

The priorities of the Ministry of Health include the delivery of free treatment — paid for by the State — for chronic diseases and certain communicable diseases, in addition to all hereditary diseases: these are the diseases that have the biggest

and AIDS, together with infectious diseases such as dysentery and hepatitis, which need constant monitoring.

Приоритеты Министерства здравоохранения включают оказание бесплатного лечения (которое оплачивается государством) хронических заболеваний и некоторых инфекционных заболеваний в дополнение ко всем наследственным заболеваниям: это заболевания,

ревматологические заболевания и СПИД вместе с такими инфекционными заболеваниями, как дизентерия и гепатит, которые требуют постоянного контроля.

Services for women/mothers to be: identification and initial consultation/care for pregnant mothers; preparation for childbirth; care at childbirth;

consultation or care in the first months following childbirth; contraceptive information and monitoring; early

[. ] diagnosis of cervical cancer; early diagnosis of endometrial cancer; early diagnosis of breast cancer; care for menopausal women.

Услуг и для женщин/беременных женщин: обучение и первичное консультирование/оказание помощи беременным женщинам; контроль за протеканием беременности; подготовка к родам; родовспоможение; консультации или

оказание помощи в первый месяц после родов; информация и последующий контроль по методам контрацепции;

[. ] ранняя диагностика рака шейки матки; ранняя диагностика рака матки; ранняя диагностика рака груди; оказание помощи [. ]

Было выявлено, что наиболее распространенными раковыми заболеваниями являются рак шейки матки и рак груди у женщин.

[. ] причиной 80% всех случаев заболевания раком легких и может также привести к раку носоглотки и мочевого [. ]

Cancer – and gynaecological, mammary, digestive, pulmonary, dermatological and ear, nose and throat-related cancers in particular – [. ]

in health statistics as a major cause of mortality and is the leading cause of medical evacuations abroad (28 per cent).

Онкологические заболевания – в особенности рак женских половых органов, молочных желез, пищеварительных органов, легких, кожи и органов [. ]

фигурируют в медицинской статистике среди существенных причин смертности и являются основной причиной медицинской эвакуации за пределы страны (28%).

Such an increase could mean eventually up to several thousand fatal cancers in addition to perhaps one hundred thousand cancer deaths expected in these populations from all other causes.

Такое увеличение может составить в конечном итоге до нескольких тысяч случаев смертельных раковых заболеваний в дополнение к ожидаемым среди этих категорий населения ста тысячам смертей от рака вследствие других причин.

The risk of cancer depends on the nature of the agent or process and the exposure circumstances, while the types of cancers and their mortality rate will differ.

Риск заболевания раком зависит от характера агента или процесса, а также от продолжительности облучения, при этом типы рака и показатели смертности будут разными.

These cancers are the most common among neoplasms in Africa, accounting for 45 per cent of cancer deaths among women and 21 per cent of those among men in that region.

Эти виды рака наиболее распространены среди новообразований в Африке, и на них приходится 45 процентов смертей от рака среди женщин и 21 процент среди мужчин в этом регионе.

[. ] number of thyroid cancers, preliminary analysis suggests that thyroid cancer incidence in the [. ]

[. ] ожидаемых случаев, показывает, что заболеваемость раком щитовидной железы в изучаемой когорте [. ]

So far, epidemiological studies of residents of contaminated areas in Belarus, Russia and Ukraine have not provided clear and convincing evidence for a

[. ] mortality, and in particular, for fatalities caused by leukaemia, solid cancers (other than thyroid cancer), and non-cancer diseases.

Пока эпидемиологические исследования жителей “загрязненных” районов Беларуси, России и Украины не дали четких и убедительных доказательств повышения общей смертности

[. ] и, в особенности, числа смертельных случаев, вызванных лейкозами, солидным раком (иным, чем рак щитовидной железы) и нераковыми [. ]

UNFPA supports national institutions in the prevention, screening and treatment of some prevalent diseases, such as cancers of the reproductive system (cervical and breast cancer).

[. ] профилактики, скрининга и лечения таких широко распространенных заболеваний, как онкологические заболевания репродуктивной системы (рак шейки матки и рак молочной железы).

Недавно бывший фанат «Звездных войн» Джон Адлер, хирург, делающий операции на головном мозге, изобрел кибернож —

для здоровья, включая повреждение нервной системы, генетические дефекты и замедление умственного развития у детей.

We also recognize that the emergence of non-communicable diseases is imposing a heavy burden on society, one with serious social and economic consequences, and

Мы также признаем, что незаразные заболевания ложатся на общество тяжелым бременем, имеющим серьезные

Проводятся скрининговые исследования женщин для своевременного выявления онкопатологии репродуктивной сферы.

Рак ротоглотки

Вам поставили диагноз: рак ротоглотки?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака ротоглотки.

Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака ротоглотки. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.

Филиалы и отделения, где лечат рак ротоглотки

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Рак ротоглотки – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия ротоглотки.

Ротоглотка представляет собой продолжение глотки от верхней поверхности мягкого неба до уровня верхней поверхности подъязычной кости (или дна ямки надгортанника). В ее состав входят основание языка, нижняя (передняя) поверхность мягкого неба и язычок, передние и задние небные дужки, язычно-миндаликовая борозда, глоточные миндалины, а также боковые и задняя стенки.

Статистика (эпидемиология)

Морфологическая классификация рака ротоглотки

По цитологической картине рак, локализующийся в ротоглотке, может быть различных типов, но на практике чаще встречаются два:

плоскоклеточный ороговевающий;
плоскоклеточный неороговевающий.

На ранних стадиях рака ротоглотки больной может не предъявлять жалобы, возможно пациент будет испытывать чувство дискомфорта и инородного тела в горле. При этом пациент зачастую к врачам не обращается. Основные симптомы заболевания при злокачественных опухолях ротоглотки на более поздних стадиях (II-III ст.) является наличие опухолевого образования в горле, чувство инородного тела. Так же дополнительными симптомами могут быть - боль и быстрый рост опухоли, наличие увеличенных узлов на шее. При IV стадии возможно нарушение функции глотания, дыхания и наличие увеличенных узлов на шее, вовлечение в опухолевый процесс соседних органов, кровохарканье или эпизоды кровотечения из полости рта.
Классификация злокачественных заболеваний (TNM) по стадиям основана на таких критериях, как размеры опухоли (T), поражение окружающих лимфоузлов (N) и наличие отдаленных метастазов (M). Согласно данному разделению определяется объем хирургического вмешательства и рациональность назначения курсов лучевой и химиотерапии.

Классификацией опухолей ротоглотки:
Классификация по системе TNM [8]
Т – первичная опухоль:
TX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
T0 – первичная опухоль не определяется;
Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
Т2 – опухоль до 4 см в наибольшем измерении;
Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении;
Т4а – опухоль распространяется на соседние структуры: глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шиловидно-язычную), медиальную пластинку крыловидного отростка основной кости, нижнюю челюсть, твердое нѐбо, гортань;
Т4b – опухоль распространяется на: крыловидные мышцы, крыловидные отростки основной кости, латеральную стенку носоглотки, основание черепа или на стенку сонной артерии.
N – регионарные лимфатические узлы (общие для опухолей головы и шеи):
NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении;
N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N3 – метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.
М – отдаленные метастазы.
МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
М1 – имеются отдаленные метастазы.
рTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, рN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.
Гистопатологическая дифференцировка.
Степень злокачественности (G) карцином:
GX – степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 – высокая степень дифференцировки;
G2 – умеренная степень дифференцировки;
G3 – низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированная карцинома.
Стадии:
Стадия 0 TisN0 М0
Стадия I T1 N0М0
Стадия II T2 N0М0
Стадия III T3N0 М0
T1, T2 , T3 N1 М0
Стадия IVA T1, T2 , T3 N2 М0
T4a N0 , N1 , N2М0
Стадия IVB T4bЛюбая N М0; Любая T N3 М0
Стадия IVC Любая T Любая N М1

Причины возникновения рака ротоглотки и факторы риска

Возникновение злокачественного очага в ротоглотке может быть первичным процессом или вторичным, в результате озлокачествления доброкачественного образования. Малигнизация клеток может наблюдаться вследствие воздействия провоцирующих факторов, например:

курение, жевание табака;
злоупотребление алкоголем;
некачественные, неудобно установленные зубные протезы.

Кроме того, стоит отметить состояния и фоновую патологию, повышающую риск перерождения тканей в злокачественные:

воспалительные процессы (гайморит, тонзиллит, фарингит);
лейкоплакия, эритроплакия глотки;
папилломы;
иммунодефицит.

Диагностика рака ротоглотки

Иногда рак ротоглотки становится находкой при осмотре у ЛОР-врача или на приеме у стоматолога. Чтобы подтвердить злокачественное происхождение, проводится биопсия опухоли при фарингоскопии, с последующим гистологическим исследованием.

Для оценки распространенности процесса проводится риноскопия,
отоскопия, ларингоскопия, томография и биопсия лимфоузлов.
компьютерная томография органов грудной клетки
компьютерная томография органов брюшной полости
магнитно-резонансная томография головного мозга
сцинтиграфия костей
позитронно-эмиссионная компьютерная томография
Определение ДНК HPV (вирус папилломы человека ) 16 и 18 подтипов в опухоли методом ПЦР

Методы лечения рака ротоглотки

Хирургическое лечение;
Лучевая терапия;
Лекарственная терапия: (химиотерапия; таргетная терапия, иммунотерапия);
фотодинамическая терапия

Основным методом в лечении является хирургическое удаление опухоли. В случае прорастания рака в гортань, выполняется частичное удаление глотки и полное удаление гортани с последующим формированием трахеостомы, эзофагостомы и ортостомы. Через 3 - 6 месяцев осуществляется пластика глотки и восстанавливается естественная проходимость пищи. На 1-2 стадиях используют хирургическое лечение. Начиная с 3 стадии рекомендуется комбинация с лучевой и химиотерапией, в том числе при неоперабельности опухоли.

Лучевая терапия при раке ротоглотки
Лучевая терапия в нашем центре претерпела ряд усовершенствований, благодаря которым все риски были сведены к минимуму. Применяется лучевая терапия с модулированной интенсивностью, то есть пучки проецируются лишь на указанную область ракового поражения. Этот метод гарантирует, что окружающие клетки и органы получат минимальную дозу радиации.
Виды лучевой терапии:
- дистанционная лучевая терапия;
- 3D-конформное облучение;
- модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT);
Лучевая терапия в нашей клинике применяется как в качестве самостоятельного курса, так и в комбинации с химиотерапией и хирургическим лечением.
Хирургическое вмешательство
Вмешательство хирургов требуется на начальном этапе рака, когда опухоль операбельна. Затем может следовать лучевая или химиотерапия. Обычно при раке ротоглотки делается разрез в области шеи или челюсти. Количество удаленной ткани зависит от размеров опухоли. Также могут быть удалены лимфатические узлы шеи. Послеоперационное облучение направлено на уничтожение возможных оставшихся злокачественных клеток.
Химиотерапия при раке ротоглотки
Подразумевает использование противоопухолевых (цитотоксических) препаратов для уничтожения раковых клеток. При раке ротоглотки используют обычно препараты платины и таксаны.
Таргетная терапия — это лечение препаратами, которые поражают только раковые клетки. Без доступа к питательным веществам опухоли перестают разрастаться и погибают. Это их главное преимущество перед другими видами лечения. В таргетной терапии опухоли используют препарат Цетуксимаб.
Фотодинамическая терапия
Представляет собой инновационную методику лечения и диагностики злокачественных новообразований, которая включает применение фотосенсибилизирующих веществ и лазерного облучения пораженных раком тканей.

Профилактические мероприятия после лечения рака ротоглотки

Ранее начало лечения, его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду.
Дальнейшее ведение
После проведенного лечения больные нуждаются в тщательном регулярном и длительном наблюдении.
Сроки наблюдения:
первые полгода – ежемесячно;
вторые полгода – через 1,5–2 месяца;
второй – третий год – через 3месяца;
четвертый-пятый год – через 4–6 месяцев;
после пяти лет – через 6–12 месяцев.
Индикаторы эффективности лечения
Оценка эффективности лечения проводится на основании следующих методов исследования:
1. Пальпация лимфатических узлов подчелюстной области и шеи с двух сторон (от сосцевидного отростка до ключицы).
2. Орофарингоскопия, ларинго- и гипофарингоскопия (зеркальная или эндоскопия).
3. КТ или МРТ по показаниям.
4.. УЗИ л/узлов шеи.
Критерии оценки
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
1. Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
2. Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
3. Стабилизация (без изменений) - уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
4. Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Осложнения противоопухолевого лечения рака ротоглотки и их коррекция.

Качество жизни пациента, перенесшего лечение по поводу рака ротоглотки, определяется восстановлением адекватного питания, а также функций дыхания и речи. Залогом успешной реабилитации пациентов после хирургического удаления рака ротоглотки является адекватное одномоментное восстановление образующегося дефекта тканей, первичное заживление операционной раны (хирургическая техника, антибактериальная профилактика, рациональное ведение послеоперационного периода). При этом в ранние сроки после операции у больных удается восстановить глотание, естественный приём пищи и адекватное дыхание. Для восстановления речи при необходимости проводятся занятия с логопедом, психологом, применяются программы психопрофилактики.

Прогноз заболевания

Прогноз зависит от стадии опухолевого процесса, чувствительности опухоли к химиолучевому лечению, ассоциации опухоли с HPV (папиллома вирус человека). Наиболее важными факторами прогноза при раке ротоглотки являются эффективность химиолучевого лечения первичной опухоли и региональных метастазов, а также степень лечебного патоморфоза в опухолевых узлах, что определяется после операции. При IV степени лечебного патоморфоза выживаемость достигает 100 %, при II–III степени – около 60 %. Эффективность химиолучевого лечения при раке ротоглотки выше в отношении первичной опухоли (около 80 % полных регрессий), чем в отношении регионарных метастазов (около 40 % полных регрессий). Показано, что при HPV-ассоциированном раке ротоглотки прогноз лучше, чем при отсутствии вируса в опухолевой ткани. Прогноз ухудшается при возникновении метастазов. При достижении полной регрессии новообразования в результате химиолучевого лечения показано регулярное наблюдение и обследование пациентов с целью своевременного выполнения хирургического вмешательства в случае возникновения рецидива заболевания.
Профилактические меры по предупреждению рака:
• полноценный рацион, отказ от жареной, копченой пищи;
• сбалансированное питание с большим количеством зелени, фруктов, овощей, орехов;
• отказ от сигарет и алкогольных напитков;
• отдых в активной форме, подвижный образ жизни;
• регулярные профилактические осмотры, сдача общего анализа крови раз в год;
• регулярное посещение стоматолога, гигиена полости рта;
• отказ от работы на вредных производствах.

Филиалы и отделения, в которых лечат рак ротоглотки

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

Ротоглоточная плоскоклеточная карцинома

Ротоглоточная плоскоклеточная карцинома относится к раку миндалины, основы и задней трети языка, мягкого нёба, и задних и боковых глоточных стен. Плоскоклеточный рак составляет более 95% случаев рака ротоглотки. Табак и алкоголь – главные факторы риска, но инфекции вируса папилломы человека (ВПЧ) сейчас вызывает большинство этих опухолей. Симптомы включают боли в горле и болезненное и/или затрудненное глотание. Лечение проводят при помощи облучения, химиотерапии, или обеих процедур, но все чаще применяют первичную операцию. Уровень выживаемости намного выше у ВПЧ-положительных пациентов.

Как и ожидалось, в 2020 году в США было диагностировано > 17 500 новых случаев рака ротоглотки. Хотя число новых случаев рака ротоглотки растет, показатели эффективности лечения также улучшаются. Соотношение мужчин и женщин составляет более чем 2,7:1.

ВПЧ типа 16 вызывает 60% случаев рака ротоглотки и пациенты стали моложе (средний возраст составляет 57 лет, а пики приходятся на 30 и 55 лет) поскольку в качестве этиологии нередко присутствует инфицирование вирусом папилломы человека. Количество сексуальных партнеров и частота орального секса являются важными факторами риска. Риск развития орофарингеального рака в 16 раз выше у ВПЧ-положительных пациентов. В Европе и Северной Америке около 70-80% случаев рака ротоглотки обусловлены ВПЧ-инфекцией.

Как большинство раковых образований головы и шеи, не ассоциированный с ВПЧ орофарингеальный рак более всего распространен среди пожилых людей (средний возраст 61 год). Употребление табака и алкоголя остаются важными факторами риска возникновения орофарингеального рака. Пациенты, которые курят более 1,5 пачек/день имеют почти 3-кратное увеличение риска рака, и пациенты, которые пьют алкоголь 4 или более раз/день имеют почти 7-кратное увеличение риска. У людей, которые много пьют и курят, риск развития рака ротоглотки повышен в 30 раз.

Клинические проявления

Симптомы ротоглоточного рака могут незначительно изменяться в зависимости от места возникновения, но обычно у пациентов появляется боль в горле, дисфагия, одинофагия, дизартрия и оталгия. Опухолевое образование шеи, часто кистозное, является распространенным симптомом у пациентов с раком ротоглотки. Поскольку симптомы рака ротоглотки сходны с распространенными инфекциями верхних дыхательных путей, часто проходит много месяцев, прежде чем пациентов направляют к специалисту.

Диагностика

Хирурггическая эндоскопия и биопсия

Лучевая диагностика для определения стадии процесса

У всех пациентов перед началом лечения следует проводить прямую ларингоскопию и биопсию, чтобы оценить первичное поражение и провести поиск дополнительных первичных очагов опухоли. Пациентам с подтвержденной карциномой обычно назначают КТ с контрастом, и большинство врачей также назначают ПЭТ шеи и грудной полости.

ДНК-позитивность ВПЧ, определяемая полимеразной цепной реакцией, является методом диагностики ВПЧ. Иммуногистохимическое исследование экспрессии биомаркера p16 (внутриклеточного белка, присутствующего в большинстве случаев в клетках ВПЧ-положительных раковых опухолей, а также и в клетках нескольких видов ВПЧ-отрицательных опухолей) является обычно используемым суррогатным маркером для определения ВПЧ-статуса.

Критерии стадирования ВПЧ-ассоциированного рака носоглотки соответствуют частоте вовлечения лимфатических узлов и лучшему прогнозу этих опухолей по сравнению с ВПЧ-отрицательными. (См. таблицы Патологическое стадирование ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки [Pathologic Staging of HPV-Associated Oropharyngeal Cancer] Патологическое стадирование ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки * , а также Патологическое стадирование не-ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки [Pathologic Staging of Non-HPV-Associated Oropharyngeal Cancer] Патологическое стадирование не ассоциированного с ВПЧ рака ротоглотки* ).

Прогноз

Общая 5-летняя выживаемость у пациентов с раком ротоглотки составляет около 60%. Однако прогноз меняется в зависимости от причины. У ВПЧ-положительных пациентов 5-летняя выживаемость составляет > 75% (и 3-летняя выживаемость почти 90%), в то время как у ВПЧ-отрицательных пациентов 5-летняя выживаемость составляет < 50%. Более высокая выживаемость при ВПЧ-положительном раке обусловлена благоприятной биологией опухоли и более молодой, более здоровой популяцией пациентов. Появление высокой экспрессии р16 улучшает прогноз как для ВПЧ-положительных, так и для ВПЧ-отрицательных опухолей ротоглотки.

Лечение

Хирургическое вмешательство, все чаще ‒ трансоральная лазерная микрохирургическая операция

Лучевая терапия вместе с химиотерапией или без нее

Оперативное вмешательство все более часто используется в качестве основного лечения рака ротоглотки. Трансоральная лазерная микрохирургия (ТЛМ) все чаще используется для проведения резекции опухолей миндалин и основании языка эндоскопическим методом, что позволяет избежать осложнений, характерных для открытой операции. Трансоральная роботизированная хирургия (ТОРХ) становится все более популярной техникой для лечения определенных орофарингеальных патологических изменений. При ТОРХ хирург при помощи консоли управляет хирургическим роботом с множественными адаптируемыми манипуляторами. Шарнирные манипуляторы робота и эндоскопическая камера вводятся через рот пациента (который удерживается в открытом состоянии при помощи ретрактора). Роботизированная процедура обеспечивает лучшую визуализацию структур и способствует меньшему числу хирургических осложнений по сравнению с открытым оперативным вмешательством. Однако на данный момент показания для использования ТОРХ еще не установлены в должной мере. Если ТОРХ проводят у пациентов с опухолями на более поздних этапах, часто применяют послеоперационную лучевую или химио-лучевую терапию.

Лучевая терапия, иногда комбинируемая с химиотерапией (химиорадиация), может использоваться в качестве первичной терапии или после проведения операции. Традиционно облучение используется для раковых образований на ранних стадиях, а химиорадиацию (химиолучевую терапию) проводит в случае раковых образований на поздних стадиях. Интенсивно-модулированая лучевая терапия (ИМЛТ) все чаще используется как способ сберечь окружающие ткани и уменьшить долговременные побочные эффекты.

Поскольку ротоглотка богата лимфатическими сосудами, метастазы в шейные лимфатические узлы являются распространенными, следует рассматривать их возможность у всех пациентов с раком ротоглотки. Если метастаз в шейном лимфатическом узле не устраняется после облучения шеи или химиолучевой терапии, то обоснованным является иссечение тканей шеи после окончания лечения.

Лечение орофарингеальной карциномы такое же, независимо от ВИЧ-статуса опухоли. Изучается деинтенсификация лечения ВПЧ-ассоциированных опухолей с целью выяснения, может ли менее опасное лечение стать успешной лечебной тактикой.

Основные положения

Большинство случаев рака ротоглотки вызваны вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Симптомы рака ротоглотки зависят от локализации опухоли; распространенной находкой является опухолевидное образованее на шее.

Диагностика рака ротоглотки проводится при помощи ларингоскопии, оперативной эндоскопии и визуализирующих методов исследования (для определения стадии распространения опухоли).

Для лечения рака ротоглотки, в случаях когда это возможно, можно применять трансоральную лазерную микрохирургию или трансоральную роботизированную хирургию, в качестве альтернативы открытой хирургии.

Лучевая терапия, иногда для прогрессирующих стадий рака комбинируемая с химиотерапией (химиорадиация), может использоваться в качестве первичной терапии или после проведения операции.

Дополнительная информация

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

National Cancer Institute’s Summary: Oropharyngeal Cancer Treatment

Злокачественные опухоли полости рта

Заболеваемость злокачественными новообразованиями полости рта определяется бытовыми привычками, питанием, воздействием внешней среды. Основную долю (65%) занимают опухоли языка, далее следуют опухоли слизистой оболочки щёк (12,9%), дна ротовой полости (10,9%), слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба (8,9%), мягкого нёба (6,2%), слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти (5,9%), язычка мягкого нёба (1,5%), передних нёбных дужек (1,3%).

Этими заболеваниями мужчины страдают в 5-7 раз чаще, чем женщины. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет, но риск заболеть возрастает с 40 лет. Тем не менее, этот вид заболевания иногда встречается и у детей. Особый риск заболеть возникает при злоупотреблении алкоголем , курении , жевании бетеля и насвая . Определённую опасность представляет постоянное травмирование слизистой оболочки коронкой зуба, пломбой или зубным протезом. В группу риска входят люди, работающие на вредных производствах (воздействие вредных веществ, повышенных температур и др.). Влияние характера питания на заболеваемость заключается в недостатке витамина А , употреблении слишком горячей и острой пищи.

Этиология и патогенез

Среди злокачественных опухолей полости рта чаще всего встречается рак. Заболеваемость меланомой и саркомой значительно ниже. В 95% случаев наблюдается плоскоклеточный ороговевающий рак . По гистологической классификации рак полости рта имеет 4 типа:

1. Carcinoma in situ . Наблюдается редко. Эпителий прошёл стадию малигнизациии клеточного полиморфизма, но базальная мембрана не повреждена.

2.Плоскоклеточный рак, проросший подлежащую соединительную ткань:

· ороговевающий плоскоклеточный рак (веррукозная карцинома): опухолевая масса имеет большие участки ороговевшего эпителия («раковые жемчужины»), быстро разрушает соседние ткани;

· ороговевающий плоскоклеточный рак: разрастания атипичных масс изменённого эпителия без ороговения; агрессивная опухоль;

· Низкодифференцированный рак с клетками веретенообразной формы, напоминающими клетки саркомы; самая злокачественная разновидность.

Среди сарком полости рта встречаются:

Опухоли задних отделов полости рта значительно агрессивнее, чем передних.

Клиническое течение

Начальный период развития заболевания

Начальный период заболевания протекает бессимптомно: опухоль проявляется в виде безболезненных узелков, язв и трещин. На этой стадии к врачу обращаются редко. Появление болей чаще всего связывают с тонзиллитом, заболеваниями зубов, невралгией и др.

Наиболее часто встречается язвенная форма опухоли, которая в половине случаев имеет быстрый рост. Более быстро растёт узловатая форма в виде уплотнений слизистой оболочки. Папиллярная форма имеет вид плотных разрастаний.

Развитой период

На этой стадии присоединяется боль, имеющая вначале локальный характер, но затем иррадиируя в различные области головы, ухо, виски. Опухоль вызывает повышенное слюноотделение. К опухоли присоединяется вторичная инфекция, маскирующая основное заболевание; с распадом опухоли появляется гнилостный запах.

Экзофитная папиллярная форма имеет вид грибовидных разрастаний с папиллярными выростами и встречается в 25% всех случаев. Язвенная форма имеет вид кратерообразной язвы с валиком активного роста. Эндофитная форма встречается в 41% случаев в виде язвы на опухолевом узле без чётких границ.

Запущенный период

На этой стадии опухоль широко распространена и разрушает прилежащие ткани.

Отдельные разновидности рака полости рта

Рак языка

Рак языка чаще всего встречается на боковой поверхности органа (62-70% случаев), затем следуют нижняя поверхность, спинка языка (6%), кончик языка (3%). Корень языка поражается раком в 20-40% случаев. Плоскоклеточный рак передней части языка возникает из малых слюнных желёз.

Обычно рак языка рано обнаруживается самими больными за исключением опухоли дистальных отделов. Этому способствуют рано проявляющиеся нарушения речи, жевания, глотания, а позже— присоединяющиеся боли, иррадиирующие вдоль ветвей тройничного нерва. Рак дистальных отделов языка проявляет себя нарушениями дыхания вследствие закупорки ротоглотки. Вследствие развитой лимфатической сети многочисленные метастазы в регионарные лимфатические узлы появляются довольно рано. Иногда их обнаруживают раньше, чем основной опухолевый узел.

Рак дна полости рта

Опухоль быстро растёт, прорастая как нижнюю поверхность языка, так и мышцы дна полости рта и подчелюстные слюнные железы, а также распространяясь по системе язычной артерии. Опухолевый узел обнаруживается больными как инородный нарост, затем по мере изъязвления появляются повышенное слюноотделение, боли, кровотечения и метастазы в регионарных лимфоузлах.

Рак слизистой оболочки щёк

Опухоль часто возникает на уровне угла рта, линии смыкания рта и в ретромолярной области и часто маскируется под обычную язву. Затем присоединяются боли при разговоре, жевании и глотании, а при прорастании жевательной или внутренней крыловидной мышцы — ограничения открывания рта.

Рак слизистой оболочки нёба]

Опухоли слизистой оболочки твёрдого нёба представлены цилиндромами и аденокистозными аденокарциномами, происходящими из малых слюнных желёз; редко - плоскоклеточным раком. Мягкое нёбо чаще поражается плоскоклеточным раком. Заболевание рано проявляется болями вследствие быстрого изъязвления, иногда обнаруживается в виде медленно растущего опухолевого узла, а боли присоединяются позже вследствие его давления на слизистую оболочку, изъязвления и присоединения вторичной инфекции. Рак передних нёбных дужек проявляет себя неприятными ощущениями в горле, при глотании, а затем - ограничением открытия рта и кровотечениями, что указывает на запущенность процесса и плохой прогноз.

Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков

Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков может поражать и верхнюю, и нижнюю челюсти. Обычно представлен плоскоклеточным раком. В процессе опухолевого роста поражает зубы, в связи с чем рано проявляет себя болевыми ощущениями, однако по этой же причине неправильно идентифицируется. Легко кровоточит.

Метастазирование

Метастазы рака органов полости рта чаще всего происходит в поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы. Направление распространения метастазов зависит от размеров опухоли, её гистологической принадлежности и локализации. Рак дна полости рта, альвеолярных отростков нижней челюсти и слизистой оболочки щёк поражает метастазами поднижнечелюстные лимфатические узлы; рак боковой поверхности и кончика языка - подчелюстные, средние и глубокие шейные лимфоузлы шеи; рак дистальных отделов полости рта - лимфатические узлы в области яремной вены. Очень редко метастазы обнаруживаются в надключичных лимфоузлах. Отдалённые метастазы встречаются редко, их находят в лёгких, сердце, головной мозг, кости, печень. Наличие метастазов значительно ухудшает прогноз заболевания.

Диагностика

Степень распространённости опухолей полости рта определяют визуально и при помощи пальпации, поскольку методы термографии, ультразвукового сканирования и компьютерной томографии не позволяют определить их распространённость в мягких тканях. Степень поражения челюсти и лицевых костей выясняют с помощью рентгенографии.

Дифференциальная диагностика позволяет отделить злокачественные новообразования от воспалительных заболеваний, сифилиса и туберкулёза слизистой оболочки полости рта. Окончательный диагноз ставится на основании результатов биопсии.

Плоскоклеточный рак ротовой полости

Рак ротовой полости относится к раковым опухолям, появляющимся в пространстве между красной каймой губ и стыком твердого и мягкого неба, или на задней трети языка. Более 95% людей с плоскоклеточной карциномой полости рта курят табак, употребляют алкоголь, или и то, и другое. Ранние, отверждаемые повреждения являются ранними симптомами; поэтому, для того, чтобы предотвратить летальный исход заболевания, необходимо провести раннее скрининговое исследование. Лечение проводят при помощи хирургии, радиационного облучения или используются оба метода, хотя операция играет большую роль в лечении большинства вида рака ротовой полости. 5-летний срок выживания при данном заболевании в более чем ( > ) 50% случаев.

В США плоскоклеточная карцинома полости рта ежегодно поражает около 34 000 человек. В США на долю плоскоклеточной карциномы ротовой полости приходится 3% из всех раковых заболеваний у мужчин и 2% – у женщин. Средний возраст приходится на 50 лет и старше. Как и для большинства мест локализации на голове и шее, плоскоклеточная карцинома является наиболее распространенным раком ротовой полости.

Самыми главными факторами риска развития плоскоклеточной карциномы полости рта являются:

Курение (особенно > 2 пачек в день)

Риск значительно возрастает при употреблении 177 мл крепкого спиртного напитка, 443 мл вина, 1 литра пива в день. Активное курение вместе с употреблением алкоголя в 100 раз увеличивает риск рака у женщин и в 38 раз – у мужчин.

Плоскоклеточная карцинома рта может быть следствием хронического воспалительного процесса во рту, например кариеса, постоянной травматизации слизистой при чистке зубов, жевании табака. Вирус папилломы человека (ВПЧ) в ротовой полости, как правило, приобретенный через орально-генитальный контакт, может играть определенную роль в этиологии некоторых видов рака ротовой полости; однако при раке ротовой полости ВПЧ идентифицируют намного реже, чем при раке ротоглотки Ротоглоточная плоскоклеточная карцинома Ротоглоточная плоскоклеточная карцинома относится к раку миндалины, основы и задней трети языка, мягкого нёба, и задних и боковых глоточных стен. Плоскоклеточный рак составляет более 95% случаев. Прочитайте дополнительные сведения .

Более 40% всех плоскоклеточных раков полости рта начинаются в области дна ротовой полости или боковых и вентральных сторон языка. Приблизительно 38% случаев всех ротовых плоскоклеточных карцином возникают на нижней губе; обычно это раковые образования на открытых участках тела, обусловленные воздействием солнца.

Симптомы и признаки плоскоклеточной карциномы полости рта

На ранних этапах заболеваний характеризуется бессимптомным течением, что делает крайне важным своевременное проведение скринингового исследования. Большинство стоматологов осматривают полость рта во время стандартного осмотра и при необходимости могут взять соскоб для проведения биопсии. Подозрительные участки могут выглядеть как очаги лейкоплакии или эритроплакии, новообразования могут иметь экзофитный характер роста или изъязвляться. Опухоль, как правило, имеет вид плотного с округлыми краями образования. При увеличении поражений в размере могут возникать боли, дизартрия и дисфагия.

На данной фотографии крупным планом показана полость рта (слизистая щеки) пациента с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта.

CLINICA CLAROS/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Эритроплакиия - это общий термин для красных, плоских или эродированных бархатистых поражений, которые развиваются во рту. На этом изображении экзофитный плоскоклеточный рак языка окружен областью эритроплакии.

Изображение предоставлено Jonathan A. Ship, DMD.

Лейкоплакия-это общий термин для белых гиперкератотических бляшек, которые развиваются в ротовой полости. Около 80% являются доброкачественными. Однако на этой фотографии плоскоклеточная карцинома присутствует в одном из лейкоплакических поражений на вентральной поверхности языка (стрелка).

Изображение предоставлено Jonathan A. Ship, DMD.

Диагностика плоскоклеточной карциномы полости рта

Эндоскопическое исследование на предмет поиска вторично образовавшейся раковой опухоли

Рентгеновское исследование грудной клетки, КТ исследование шеи и головы

Из любых подозрительных областей следует взять биопсию. На усмотрение хирурга можно провести инцизионную или браш-биопсию (щеточную биопсию). Прямую ларингосокпию и эзофагоскопию выполняют у всех пациентов с раком ротовой полости для исключения одновременного дополнительного очага первичной раковой опухоли. Обычно делают КТ головы и шеи и рентген грудной клетки; однако, как и для большинства участков в области головы и шеи, ПЭТ/КТ начала играть все большую роль в обследовании пациентов с раком ротовой полости. (См. таблицу Стадирование рака губ и полости рта [Staging of Lip and Oral Cancer] Стадирование рака ротовой полости и губ ).

Прогноз при плоскоклеточной карциноме полости рта

При локализованной саркоме языка без поражения лимфоузлов 5-летняя выживаемость составляет > 75%. Для локализованной карциномы дна полости рта 5-летнее выживание составляет 75% случаев. Метастазирование в лимфоузлы снижает процент выживания на половину. Как правило, метастазирование происходит в регионарные лимфоузлы, затем в легкие.

При раке нижней губы 5-летний период выживаемости в более 90% случаев, метастазирование редко. Карцинома верхней губы более агрессивна и склонна к метастазированию.

Лечение плоскоклеточной карциномы полости рта

Хирургическое вмешательство с послеоперационной лучевой или химиолучевой терапией по мере необходимости

В большинстве случаев при раке полости рта в начале лечения предпочтительным методом является хирургическое вмешательство. Лучевую или химиолучевую терапию дополнительно назначают в послеоперационном периоде при более поздних стадиях заболевания или при наличии у пациентов признаков высокого риска. (См. также National Cancer Institute’s summary Lip and Oral Cavity Cancer Treatment.)

Частичная резекция в области шеи показана при риске метастазирования свыше 15–20%. Хотя стойкий консенсус отсутствует, обычно иссечение участков шеи делают для любых поражений с глубиной проникновения > примерно 3,5 мм.

Плановая хирургическая операция реконструкции является основным методом, направленным на снижение выраженности нарушений функций ротовой полости после операции; выполняют хирургические вмешательства в диапазоне от пересадки местного лоскута до свободной пересадки тканей. При значительных объемах хирургического вмешательства показана постоперационная реабилитация речи и процесса глотания.

Альтернативным методом лечения является лучевая терапия. Химиотерапия обычно не используется в качестве основной терапии, но рекомендуется как вспомогательная терапия наряду с облучением у пациентов с распространенной болезнью лимфоузлов.

При плоскоклеточном раке губ показано хирургическое удаление с последующей пластикой губ для постоперативного улучшения функционирования. Когда на больших участках губы видны предраковые изменения, губа может быть хирургическим путем побрита, или при помощи лазера можно удалить всю пораженную слизистую. Может быть выполнена операция по Моху. После этого рекомендуется применить соответствующий солнцезащитный крем.

Основные положения

Главными факторами риска плоскоклеточной карциномы ротовой полости являются злоупотребление алкоголем и курение.

Первоначально рак полости рта иногда протекает бессимптомно, поэтому для раннего диагноза следует проводить осмотр ротовой полости (как правило, стоматологи).

Выполняют прямую ларингосокпию и эзофагоскопию для исключения одновременного дополнительного очага первичной раковой опухоли.

Как только рак подтвержден, назначают КТ головы и ше, а также рентген или ПЭТ/КТ грудной клетки.

Начальная терапия обычно является хирургической.

Дополнительная информация

Читайте также: