Саркома легочной артерии на КТ, МРТ
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 21.12.2024
Диагностика инвазии сосудов средостения опухолью на рентгене, КТ, МРТ
а) Определение:
• Наличие опухоли или опух:олевых клеток в стенке кровеносных сосудов или в их просвете:
о Сосуды легких:
- Легочные артерии и вены
о Сосуды большого круга кровообращения:
- Полые вены
- Непарная/полунепарнаявены
- Аорта
- Крупные артерии: плечеголовной ствол, левая общая сонная, левая подключичная и позвоночные
• Типы инвазии сосудов:
о Микроскопическая:
- Выявляется при гистологическом исследовании
о Макроскопическая:
- Обнаруживается при КТ, МРТ или ангиографии:
Дефект наполнения в просвете сосуда, являющийся продолжением опухоли
Циркулярный рост опухоли и стенозирование просвета сосуда
Облитерация просвета сосуда опухолью
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности инвазии сосудов средостения:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Контрастирующийся дефект наполнения в просвете сосуда:
- Является продолжением объемного образования, расположенного в легких, средостении или пищеводе
• Локализация:
о Поражение легочных и полых вен наблюдается чаще, чем легочных артерий и артерий большого круга кровообращения
• Размер:
о Микроскопический:
- Выявляется при гистологическом исследовании
- Дифференцирование с инвазией лимфатических сосудов затруднено
о Макроскопический:
- Различная протяженность поражения
- Инвазия сосудов выявляется при хирургическом вмешательстве или патологоанатомическом исследовании
• Морфологические особенности:
о Дефект наполнения в просвете сосуда, являющийся продолжением опухоли
о Циркулярный рост опухоли и стенозирование просвета сосуда о Облитерация просвета сосуда опухолью
(а) Женщина 52 лет с жалобами на одышку, хрипы и отечность лица в течение трех недель. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в верхней доле правого легкого определяется участок консолидации гетерогенной структуры. Также в правой паратрахеальной области выявляется объемное образование, распространяющееся на область шеи
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости в средостении визуализируется крупное инфильтративное объемное образование, которое циркулярно прорастает задние отделы дуги аорты правую легочную артерию и ее ветви. КТ с контрастным усилением является методом выбора для оценки инвазии сосудов опухолью.
2. Рентгенография инвазии сосудов средостения:
о Объемное образование в легких или средостении центральной локализации:
- Расположено в корне легкого или в прикорневой зоне
- Прилежит к центральным отделам легочных сосудов
- Примыкает к сердцу, средостению или крупным сосудам
о При рентгенографии оценить инвазию сосудов не представляется возможным
3. КТ инвазии сосудов средостения:
• Нативная КТ:
о Без контрастного усиления оценка поражения затруднена
о Объемное образование, примыкающее к сосудам
о Прилежащие к опухоли сосуды расширены
о Коллатеральные сосуды при обструкции верхней полой вены
• КТ с контрастным усилением:
о Оптимальный метод для оценки сосудов:
- Для исследования определенных сосудов следует выбирать соответствующий интервал введения контрастного вещества
- Выявление границы между сосудами и прилежащей опухолью
о Инвазия сосудов:
- Дефект наполнения в просвете сосуда, являющийся продолжением опухоли:
Может накапливать контрастное вещество
- Циркулярный рост опухоли и стенозирование просвета сосуда
- Облитерация просвета сосуда опухолью
о Распространение в грудную полость злокачественной опухоли органов брюшной полости:
- Следует заподозрить при наличии в правом предсердии дефекта наполнения
- Печеночноклеточный, почечноклеточный рак и адренокор-тикальная карцинома
о Косвенные признаки:
- Визуализация коллатеральных сосудов грудной клетки и средостения при обструкции верхней полой вены
- Контакт опухоли с аортой на протяжении >90° ее окружности (угол Пикуса) и отсутствие периаортальной жировой клетчатки свидетельствуют в пользу инвазии
о Осложнения:
- Опухолевые эмболы:
Чередование расширенных и суженных участков в легочной артерии в виде бус
- Псевдоаневризма легочной артерии
4. МРТ инвазии сосудов средостения:
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Дефект наполнения в просвете сосуда лучше визуализируется при контрастном усилении:
- Отличить опухолевый тромб от неопухолевого можно в отсроченную фазу исследования
• Кино-режим SSFP:
о Позволяет обнаруживать дефект наполнения в просвете сосуда без контрастного усиления:
- Не позволяет оценить особенности контрастирования образования
• Отсроченная фаза контрастирования:
о Опухоль может контрастироваться спустя некоторое время после введения контрастного вещества
- Позволяет отличить опухолевый тромб от неопухолевого
5. Ангиография инвазии сосудов средостения:
• Дефект наполнения в просвете сосуда
• Сдавление сосуда извне опухолью, стенозирование его просвета
• Симптоматическое лечение: стентирование верхней полой вены при ее обструкции
6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ с контрастным усилением: метод выбора для выявления инвазии сосудов
о МРТ: может выполняться при наличии противопоказаний к внутривенному введению контрастного вещества
• Рекомендации по выбору протокола:
о КТ: исследование в отсроченную фазу позволяет исключить артефакт смешивания в качестве этиологии дефекта наполнения в просвете сосуда
о МРТ: субтракция позволяет лучше выявлять особенности контрастирования опухоли
(а) При КТ с контрастным усилением на реконструкциях в коронарной (слева) и сагиттальной (справа) плоскостях в верхней доле правого легкого определяется образование гетерогенной структуры с дольчатым контуром. Отмечается инвазия верхней полой вены, приводящая к сужению ее просвета. Данная картина соответствует стадии Т4.
(б) Пациент, страдающий раком легких. При КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости в верхней доле правого легкого визуализируется крупное новообразование гетерогенной структуры, накапливающее контрастное вещество. Выявляется инвазия средостения и циркулярный охват сосудов. Следует отметить наличие в правой верхней легочной вене контрастирующегося дефекта наполнения, являющегося продолжением опухоли, что служит признаком инвазии сосуда. (а) Пациент с распространенным раком легких. При КТ с контрастным усилением в прикорневой зоне левого легкого определяется мягкотканное объемное образование, продолжением которого является дефект наполнения с дольчатым контуром в левой легочной артерии. Следует отметить наличие небольшого левостороннего плеврального выпота.
(б) Пациент, страдающий раком нижней доли левого легкого. При КТ с контрастным усилением в левом легком визуализируется крупное новообразование гетерогенной структуры, прорастающее левое предсердие через левую нижнюю легочную вену: дефект наполнения в левом предсердии является продолжением крупной опухоли легкого. Следует отметить наличие небольшого левостороннего плеврального выпота. (а) Женщина 44 лет с первичной В-крупноклеточной лимфомой средостения. При КТ с контрастным усилением в преваскулярном отделе средостения определяется крупное объемное образование, гетерогенно накапливающее контрастное вещество. Продолжением образования является дефект наполнения в просвете верхней полой вены, что соответствует прямой инвазии.
(б) На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением в аксиальной (слева) и коронарной (справа) плоскостях в полости правого предсердия и нижней полой вене визуализируется контрастирующееся образование, которое является продолжением гепа-тоцеллюлярной карциномы, растущей по печеночным венам.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Дефект наполнения в просвете сосуда:
• Артефакт смешивания контрастного вещества:
о Дефект наполнения в просвете вен или артерий
о В отсроченную фазу не визуализируется
• Тромб:
о Неконтрастирующийся дефект наполнения в просвете сосуда
о При наличии злокачественной опухоли существует высокий риск развития тромбоэмболии легочной артерии
• Саркома легочной артерии:
о Дефект наполнения в просвете легочной артерии
о Антикоагуляционная терапия неэффективна
о Может контрастироваться
• Саркома аорты
2. Циркулярный рост опухоли вокруг сосуда:
• Ангиоинвазивная грибковая инфекция:
о Может выявляться консолидация легочной ткани, напоминающая объемное образование
• Медиастинальный фиброз:
о В структуре могут выявляться кальцификаты
о Циркулярный рост, обструкция сосудов
- Легочные артерии и вены
- Верхняя полая вена
г) Патоморфология:
1. Основные особенности:
• Этиология:
о Объемное образование в легкихя:
- Рак легких
- Метастаз
о Объемное образование в средостении:
- Лимфома
- Метастаз
- Эпителиальная опухоль тимуса
- Рак щитовидной железы
- Рак пищевода
• Генетические особенности:
о Рак легких:
- Существует корреляция между микроскопической инвазией лимфатических и кровеносных сосудов и следующими особенностями:
Амплификация гена KRAS и его мутация
Размер опухоль и стадия
• Сопутствующие патологические изменения:
о Инвазия лимфатических сосудов:
- Дифференцирование кровеносных и лимфатических сосудов затруднено
2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Рак легких:
о Т4:
- Макроскопическая инвазия:
Интраперикардиальные отделы легочных артерий, вен
Интраперикардиальные/экстраперикардиальные отделы полых вен, аорты
• Эпителиальная опухоль тимуса:
о Циркулярный рост опухоли вокруг сосуда позволяет заподозрить его инвазию
- Согласно классификации Масаока-Кога инвазия сосуда соответствует распространенной стадии опухоли
3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Опухолевые клетки в просвете сосуда
д) Клинические аспекты инфазии сосудов средостения:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Постепенное нарастание тяжести симптомов
о Одышка и кашель
о Симптомы могут отсутствовать
• Другие симптомы:
о Синдром верхней полой вены:
- Отечность лица, шеи и верхней половины тела + цианоз
- В редких случаях охриплость, боли в груди, дисфагия и гемофтиз
о Дисфагия обусловлена распространенным раком пищевода
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Рак легких:
о Прогностическая значимость микроскопической инвазии сосудов опухолью I стадии не установлена
• Эпителиальная опухоль тимуса:
о При наличии в переднем средостении объемного образования, инвазирующего сосуды, следует заподозрить рак тимуса
3. Лечение инвазии сосудов средостения:
• Варианты, риски, осложнения:
о В некоторых случаях при раке легких выполняется резекция инвазированных сосудов:
- Инвазия крупных сосудов обычно является противопоказанием к выполнению резекции
- Резекция верхней полой вены; является одним из наиболее распространенных расширенных хирургических вмешательств на сосудах при опухоли на стадии Т4
е) Диагностические пункты инвазии сосудов средостения:
1. Следует учитывать:
• При наличии в просвете сосуда дефекта наполнения, являющегося продолжением объемного образования легких/средостения, либо при выявлении циркулярного охвата, окклюзии или облитерации сосуда следует заподозрить его инвазию
• При наличии в сосуде контрастирующегося дефекта наполнения и отсутствии за пределами сосуда объемного образования следует заподозрить первичную злокачественную опухоль сосуда
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• При макроскопической инвазии легочной артерии следует исключить наличие опухолевых эмболов и псевдоаневризм
• Дефект наполнения в правом предсердии может являться результатом распространения злокачественной опухоли органов брюшной полости через нижнюю полую вену:
о Печеночноклеточный, почечноклеточный рак и адренокортикальная карцинома
3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• В заключении следует отразить наличие циркулярного охвата верхней полой вены, поскольку оно потенциально может привести к ее обструкции
ж) Список литературы:
1. Mollberg NM et al: Lymphovascular invasion as a prognostic indicator in stage I non-small cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Thorac Surg. 97(3) 965-71, 2014
2. Detterbeck FC et al: The stage classification of lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 143(5 Suppl): e191S-210S, 2013
3. Benveniste MF et al: Role of imaging in the diagnosis, staging, and treatment of thymoma. Radiographics. 31 (7): 1847-61; discussion 1861-3, 2011
4. DiPerna CA et al.: Surgical management of T3 and T4 lung cancer. Clin Cancer Res. 11(13 Pt 2):5038s-5044s, 2005
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии на снимках МРТ и КТ грудной клетки
Какой метод диагностики тромбоэмболии выбрать: МРТ, КТ, ЭХО-КГ, рентген
Метод выбора
- КТА предпочтительнее для диагностики и оказания неотложной помощи при признаках тромбоэмболии легочной артерии
- В меньшей степени определение вентиляционно-перфузионного соотношения (сцинтиграфия легких).
Что покажет рентген грудной клетки при ТЭЛА
Неспецифические неубедительные данные:
- пластинчатые ателектазы
- Высокое стояние диафрагмы
- Скопление жидкости в плевральной полости
- Регионарная олигемия (симптом Вестермарка)
- Иногда развивается инфаркт легкого, который проявляется на рентгенограмме в виде клиновидного затемнения, обращенного основанием к плевре.
Что покажет КТ-ангиография при тромбоэмболии легких
- При КТ можно непосредственно визуализировать тромбоэмболы в легочных артериях (дефекты наполнения).
Что покажут снимки перфузионной радионуклидной визуализации
Отличительные симптомы тромбоэмболии легочной артерии
- Дефект наполнения артерии при введении контрастного вещества
- Признаки перегрузки правых отделов сердца.
Клинические проявления
- У 80% больных тромбоэмболия легочной артерии протекает бессимптомно, что затрудняет диагностику и оказание неотложная помощь при признаках тромбоэмболии легочной артерии
- Типичная триада симптомов тромбоэмболии легочной артерии - боль в груди, дыхательная недостаточность и кровохарканье - отмечается лишь у 5% больных
- Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и вен таза выявляют менее чем у 50% больных.
Тактика лечения тромбоэмболии легочной артерии
- Антикоагулянтная и тромболитическая терапия
- Если лечение тромбоэмболии легочной артерии не предотвращает эпизоды тромбоэмболии или противопоказано, имплантируют кава-фильтр.
Массивная двусторонняя ТЭЛА у мужчины 79 лет с острым коронарным синдромом. При КТА удалось выявить тромбы, не полностью перекрывающие кровоток в главных ветвях легочной артерии, а также в верхне- и нижнедолевой и сегментарных ветвях легочной артерии. На обзорной рентгенограмме грудной клетки патологические изменения отсутствовали.
Инфаркт легкого у женщины 47 лет с недостаточностью протеина S. На обзорной рентгенограмме грудной клетки виден клиновидный участок слабо выраженного затемнения в базальном отделе и второй участок затемнения меньших размеров в среднем отделе правого легочного поля, соответствующие инфарктной пневмонии. У больной в анамнезе тромбоэмболический синдром, который вызвал окклюзию нижней полой вены. В результате развития коллатерального кровообращения расширилась непарная вена (звездочка, стрелки).
Течение и прогноз тромбоэмболии легочной артерии
- Если лечить больных, прогноз тромбоэмболии легочной артерии обычно благоприятный
- Без лечения примерно 20% больных с тромбоэмболии легочной артерии умирают.
Что хотел бы знать лечащий врач
- Подтвердить или исключить ТЭЛА
- Степень тяжести (одно- или двусторонняя тромбоэмболия?, центральная или периферическая?).
Какие заболевания имеют симптомы, схожие с тромбоэмболией легких
Пневмония
- При выявлении неспецифического затемнения в легких следует исключить ТЭЛА
Саркома легочной артерии на КТ, МРТ
Диагностика метастаза в легочную артерию, опухолевого эмбола на КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Опухолевый тромб
2. Определение:
• Фрагменты опухоли в легочных артериях
1. Основные особенности метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Оптимальный диагностический ориентир: О КТ:
- Равномерное или в виде бус расширение периферических легочных артерий
- Со временем может становиться более выраженным
• Локализация:
о Периферическая > центральная
• Размер:
о От миллиметров до сантиментров:
- Со временем может увеличиваться
• Морфологические особенности:
о Равномерное или в виде бус расширение периферических легочных артерий
о Узелки по типу «дерева в почках» (расширенные центрилобулярные артерии)
(а) Пациент, страдающий почечноклеточным раком. При прицельной рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции по ходу легочных сосудов в базальных отделах легких определяются грубые узловые затемнения. Появление данных затемнений в двухнедельный срок свидетельствует в пользу опухолевой эмболии.
(б) У этого же пациента при нативной КТ в режиме MIP дистальнее расширенного сегмента ветви среднедолевой артерии центрилобу-лярно визуализируются скопления узелков. Прилежащая легочная артерия также расширена в виде бус. Данная картина соответствует опухолевой эмболии.
2. Рентгенография метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Узловые и трубчатые затемнения в проекции сосудов:
о Могут развиваться быстрыми темпами, со временем наблюдается усиление выраженности
- Множественные > изолированные
- Двухсторонние > односторонние
• Затемнение клиновидной формы в субплевральных периферических отделах легких свидетельствует в пользу инфаркта легкого:
о Наиболее часто локализуется в нижней доле
• Сопутствующее расширение легочной артерии указывает на наличие легочной гипертензии
3. КТ метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Нативная КТ:
о Равномерное или в виде бус расширение ветвей легочных артерий (прилежат к неизмененным бронхам):
- Ветви субсегментарные > сегментарные >долевые > основные легочного ствола
- Со временем степень расширения увеличивается
- Симптом «дерева в почках»: опухолевые эмболы в центрилобулярных артериолах
• КТ с контрастным усилением:
о Узловые дефекты контрастирования в расширенных в виде бус ветвях легочных артерий
- Ветви субсегментарные > сегментарные > долевые > основные ветви легочного ствола
- Со временем размер увеличивается
- Могут накапливать контрастное вещество
о Узелок или объемное образование в просвете нижней полой вены или правых камер сердца, обусловленные эндоваскулярным распространением новообразования органов брюшной полости:
- Могут накапливать контрастное вещество
- Могут сочетаться с неопухолевым тромбом
- Также следует проводить оценку интраабдоминальной первичной опухоли
о Центрилобулярные узелки и уплотнения по типу «дерева в почках»
• КТА:
о Оптимальным методом оценки дефектов накопления в легочных артериях является КТ-ангиография
4. МРТ метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Дефект накопления в сосуде лучше визуализируется после введения контрастного вещества
о Оценка камер сердца и легочных артерий
• Отсроченное контрастирование:
о Эндоваскулярная опухоль может характеризоваться контрастированием в отсроченную фазу исследования:
- Позволяет дифференцировать опухолевые эмболы от неопухолевых тромбов
5. Ангиография:
• Отсечение сосудов 3-5 порядков
• Отсроченное заполнение сегментарных артерий
• Дефекты наполнения в субсегментарных артериях
(а) Женщина 54 лет, рак поджелудочной железы и жалобы на одышку. При нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости в периферических отделах легких определяются множественные центрилобулярные микроузелки и уплотнения по типу «матового стекла».
(б) У этой же пациентки при нативной КТ центрилобулярные микроузелки и уплотнения по типу «дерева в почках» в периферических отделах легких визуализируются лучше. Антибактериальная терапия оказалась не эффективна. При биопсии легкого были выявлены метастазы рака поджелудочной железы, характеризующиеся быстрыми темпами роста в сосудах. (а) Пациент с гепатоцеллюлярной карциномой. При КТ с контрастным усилением в правом предсердии определяется опухолевидный дефект наполнения, обусловленный эндоваскулярным распространением опухоли. В левой нижнедолевой артерии выявляется неопухолевый эмбол.
(б) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением на Т1ВИ контрастируем нижняя половина дефекта наполнениям в правом предсердии, поскольку она соответствует опухолевому компоненту. Другая половина дефекта наполнения представляет собой неопухолевые тромботические массы. Неопухолевые эмболы встречаются значительно чаще, чем опухолевые.
6. Методы медицинской радиологии:
• Остеосцинтиграфия:
о Эмболы саркомы могут характеризоваться поглощением Тс-99m-МДФ
• ПЭТ/КТ:
о По уровню поглощения ФДГ опухолевые эмболы превосходят неопухолевые венозные тромбы
- Линейный участок накопления ФДГ
• Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:
о При наличии легочной гипертензии дозу макроагрегатов альбумина следует снизить до 100000-200000 частиц
о Особенно полезна в случае отсутствия изменений при КТ и подозрении на наличие микроангиопатии
- Множественные несовпадающие субсегментарные дефекты
7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ с контрастным усилением: метод выбора для обнаружения эндоваскулярных метастазов и опухолевых эмболов
о МРТ: может использоваться при наличии противопоказаний к введению йод-содержащего контрастного вещества
• КТ с контрастным усилением: оптимальный метод оценки сосудов легких:
о Для оценки целевых сосудов следует рассчитывать время прохождения болюса контрастного вещества (протокол для эмболии легочной артерии)
о Следует исследовать нижние конечности с целью выявления возможного тромбоза глубоких вен:
- Исследование проводится с помощью КТ с контрастным усилением или ультразвука
• МРТ: для лучшей визуализации контрастирования опухоли следует использовать субтракцию:
• Изучение изображений:
о Для выявления эндоваскулярных дефектов наполнения следует устанавливать большую ширину окна (600 ед. Н; середина окна 100-150 ед. Н)
о Для определения пораженной легочной артерии следует использовать мультипланарную реконструкцию изображений
1. Венозная тромбоэмболия неопухолевой этиологии:
• Дифференцирование с опухолевыми эмболами:
о При ПЭТ/КТ уровень поглощения ФДГ небольшой либо отсутствует
о Тромбы встречаются значительно чаще, чем опухолевые эмболы
• Неопухолевые эмболы со временем уменьшаются в размере, тогда как опухолевые могут увеличиваться
2. Саркома легочной артерии:
• Обычно локализуется в проксимальных легочных артериях
• Проявляется эндоваскулярными дефектами наполнения, которые могут иметь дольчатый контур
3. Слизистая пробка:
• Окклюзированные дыхательные пути могут визуализироваться в виде тубулярных структур, которые могут разветвляться
• При мультипланарной реконструкции проксимальнее прослеживается интактный просвет дыхательных путей
4. Опухолевая инвазия сосудов:
• Дефект наполнения в сосуде является компонентом доминантного объемного образования, расположенного вне сосуда
5. Канцероматозный лимфангит:
• Лимфогенное распространение опухоли
• Равномерное или в виде бус утолщение междольковых перегородок
6. Метастазы в паренхиме легких:
• Гематогенные метастазы
• Могут локализоваться дистальнее прилежащего питающего сосуда, однако расположены в паренхиме
7. Симптом «дерева в почках»:
• Обычно выявляется в бронхах небольшого калибра (клеточный бронхиолит)
• Реже наблюдается микроангиопатия артериол
1. Основные особенности метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Эмболия ветвей легочных артерий опухолевыми клетками:
о Встречается как при злокачественных, так и при доброкачественных новообразованиях
д) Клинические аспекты метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Обусловлен прогрессированием первичного злокачественного новообразования
• Легочная гипертензия
• Возможен летальный исход:
о Большое количество микроскопических опухолевых эмболов может вызвать ОТМЛ
3. Лечение:
• Фибринолиз и антикоагулянтная терапия
• Наличие массивных опухолевых эмболов или противопоказаний к антикоагулянтной терапии:
о Аспирационная тромбэктомия, фрагментирование тромба и реолитическая тромбэктомия
• Риски и осложнения:
о Кровоизлияние
о Рефрактерная эмболия
д) Диагностические пункты метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
1. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• При обнаружении опухолевых эмболов необходимо выявить первичный очаг, если он не был обнаружен ранее:
о Следует оценить правое предсердие и нижнюю полую вену на предмет наличия интраваскулярного распространения злокачественной опухоли, расположенной под диафрагмой:
- Гепатоцеллюлярные, почечноклеточные и адренокортикальные карциномы
• При выявлении опухолевых эмболов необходимо проводить соответствующую диагностику, направленную на обнаружение легочной гипертензии:
о Легочный ствол > 29 мм
о Признаки недостаточности правых отделов сердца:
- Изгиб межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка
- Соотношение диаметров правого и левого желудочков > 1
- Рефлюкс контрастного вещества в нижнюю полую вену и печеночные вены
• Выявление других патологических изменений, соответствующих сердечно-легочной недостаточности:
о Ателектаз, инфаркт легкого, отек легких, плевральный или перикардиальный выпот
2. Ключевые моменты диагностического заключения:
о Следует комментировать признаки сопутствующей сердечно-легочной недостаточности
о Следует обращать внимание лечащего врача на возможность развития нарушения гемодинамики
е) Список литературы:
1. Sharma Р et al: Imaging thrombus in cancer patients with FDG PET-CT. Jpn J Radiol, 30(2):95 — 104, 2012
2. Rossi SE et al: Tree-in-bud pattern atthin-sectionCT of the lungs: radiologicpatho-logic overview. Radiographics. 25(3):789-801, 2005
3. Daehee Han et al: Thrombotic and Nonthrombotic Pulmonary Arterial Embolism: Spectrum of Imaging Findings RadioGraphics. 23: 1521, 2003
4. Roberts KEet al: Pulmonary tumor embolism: a review of the literature. Am J Med. 115(3):228 32, 2003
5. Seo JB et al: Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 21 (2):403—17, 2001
6. Tack D et al: Tree-in-bud pattern in neoplastic pulmonary emboli. AJR Am J Roentgenol. 176(6): 1421-2, 2001
7. Pinckard JK et al: Tumor-related thrombotic pulmonary microangiopathy: review of pathologic findings and pathophysiologic mechanisms. Ann Diagn Pathol. 4(3): 154-7, 2000
Диагностика саркомы легочной артерии на рентгене, КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Легочная артерия (ЛА)
2. Определение:
• Наиболее частая первичная злокачественная опухоль легочной артерии
1. Основные особенности саркомы легочной артерии:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Крупный дефект наполнения в просвете легочной артерии (ЛА) о Резистентность к антикоагуляционной терапии
• Локализация:
о Центральные отделы легочной артерии (ЛА) > периферические отделы легочной артерии (ЛА)
2. Рентгенография:
• Саркома в просвете легочной артерии (ЛА):
о Изменения не визуализируются, если опухоль не вызывает расширения легочной артерии (ЛА)
о Объемное образование в корне легкого в случае дилатации легочной артерии (ЛА)
• Олигемия дистальнее уровня локализации опухоли:
о Повышенная прозрачность легочного поля
• Субплевральные участки консолидации, локализованные на периферии базальных отделов легких; инфаркты легких
• Распространение опухоли за пределы легочной артерии (ЛА):
о Крупное объемное образование центральной локализации; имитирует рак легких
• Множественные узелки в легких; метастазы
(а) На рисунке изображены морфологические особенности саркомы легочной артерии. Мягкотканное объемное образование заполняет легочный ствол и распространяется в проксимальные отделы правой легочной артерии.
(б) При КТ с контрастным усилением в левой легочной артерии визуализируется экспансивный рост гиподенсного мягкотканного объемного образования. При биопсии была выявлена саркома легочной артерии. Следует отметить наличие послеоперационных изменений в левой половине грудной клетки. Саркомы легочной артерии могут полностью заполнять ее просвет и вызывать расширение сосуда, как в данном случае.
4. МРТ саркомы легочной артерии:
• Позволяет дифференцировать опухоль с тромбом:
о Наличие контрастирования более характерно для опухоли
о Тромб при раннем тромбозе и опухолевый тромб также могут контрастироваться
• МРТ в кино-режиме позволяет оценить функцию пульмонального клапана
5. Ангиография:
• Полиповидный дефект наполнения в легочной артерии (ЛА)
• Не всегда позволяет отличить опухоль от тромба:
о Подвижность образования в течение сердечного цикла свидетельствует в пользу его опухолевой этиологии
6. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Наблюдается поглощение ФДГ опухолью
7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТА для выявления дефекта наполнения в легочной артерии (ЛА)
о МРТ с контрастным усилением; позволяет отличить опухоль от тромба
(а) Пациент с персистирующим тромбом в правой легочной артерии после попытки лечения антикоагулянтами по поводу предполагаемой тромбоэмболии. При ФДГ-ПЭТ/КТ в области расположения предполагаемого тромба определяется интенсивный уровень поглощения ФДГ. При биопсии была выявлена саркома легочной артерии.
(б) Пациент с саркомой легочной артерии. При МРТ на Т1ВИ в правой легочной артерии визуализируется первичная опухоль , инвазирующая прилежащие отделы правой половины средостения. Гиперинтенсивные очаги в структуре объемного образования средостения соответствуют участкам кровоизлияния.
в) Дифференциальная диагностика саркомы легочной артерии:
1. Эмболия легочной артерии:
• Эмбол не полностью заполняет просвет сосуда
• Реже наблюдается расширение легочной артерии
• При КТ с контрастным усилением отсутствует накопление контрастного вещества
• При МРТ эмбол контрастируем реже, чем опухоль:
о Тромб при раннем тромбозе и опухолевый тромб могут контрастироваться
2. Метастазы:
• Встречаются чаще, чем первичная злокачественная опухоль
• Почечно-клеточный рак и рак молочной железы, меланома
г) Патоморфология:
1. Основные особенности:
• Этиология:
о В большинстве случаев этиологию установить не представляется возможным
о Предшествующее облучение средостения
2. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Опухоль, плотно соединенная с легочной артерией
3. Микроскопические особенности:
• Наиболее частым гистологическим типом опухоли является лейомиосаркома
• Недифференцированная
• Злокачественная фиброзная гистиоцитома
д) Клинические аспекты:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Имитирует эмболию легочной артерии:
- Одышка, боли в груди и гемофтиз
о Синдром верхней полой вены:
- Расширенные поверхностные вены, отеки, головные боли и отечность лица
о Вовлечение в опухолевый процесс легочных вен: недостаточность левых отделов сердца
2. Демографические данные:
• Возраст:
о Средний: 50 лет
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Прогноз неблагоприятный; средняя выживаемость: 12 месяцев
4. Лечение саркомы легочной артерии:
• Резекция опухоли:
о Пластика стенки сосуда или установка кондуита
о При расположении опухоли в проксимальных отделах может потребоваться выполнение пневмонэктомии
• Химиотерапия ±лучевая терапия
• Стентирование в качестве паллиативного метода
е) Диагностические пункты. Следует заподозрить:
• Саркому легочной артерии при наличии в просвете легочной артерии крупного дефекта наполнения, резистентного к антикоагулянтной терапии
ж) Список литературы:
1. Carter BW et al: Acquired abnormalities of the pulmonary arteries. AJR Am J Roentgenol. 202(5): W415-21, 2014
Диагностика саркоидоза на КТ и МРТ снимках легких
Саркоидоз - системное гранулематозное заболевание неясной этиологии.
- Прогноз зависит от тяжести поражения легких.
- Симптомы саркоидоза легких часто не выявляются
- В процесс вовлекаются многие органы
- Системное заболевание неясной этиологии
- В 90% случаев при саркоидозе поражаются легкие
- Образование гранулем без творожистого распада
- Болеют лица в возрасте 20-40 лет
- Женщины болеют чаще мужчин.
Какой метод диагностики саркоидоза выбрать: МРТ, КТ, рентген
Методы выбора
- Рентгенография.
- КТ (более предпочтительна).
Что покажет рентген грудной клетки при саркоидозе
- Двусторонние прикорневые и медиастинальные (паратрахеальные) лимфомы (в 80% случаев саркоидоза)
- Изменения в легких (у 20% больных): сетчатоузелковые затемнения, инфильтраты в сочетании с «воздушной бронхограммой», фиброз
- У 10% больныхс саркоидозом изменения на рентгенограммах отсутствуют.
Что покажут снимки КТ грудной клетки при саркоидозе легких
- Очаговые узелковые поражения (1-5 мм) с центролобулярным, периваску- лярным и перилимфатическим распределением
- В некоторой степени характерно расположение узелков группами или вдоль бронхов и сосудов
- Чаще поражаются задний сегмент верхней доли и верхний сегмент нижней доли
- Менее характерны консолидации с симптомом «воздушной бронхограммы», фиброз с образованием кист и тракционные бронхоэктазы.
Специфичные симптомы
- Симметричное двустороннее увеличение прикорневых и медиастинальных (паратрахеальных) лимфатических узлов
- Гранулематозные изменения легочной паренхимы
- На поздней стадии саркоидоза превалирует фиброз верхней доли.
- Изменения выявляют случайно у больных с бессимптомным течением саркоидоза или незначительных симптомах саркоидоза легких - жалобах на повышенную утомляемость, похудание, повышение температуры тела, кашель
- Узловая эритема
- Увеит
- Артрит.
Тактика лечения саркоидоза
- Глюкокортикоидная терапия
- При легком течении лечение не назначают.
Течение и прогноз
- У большинства больных саркоидозом прогноз благоприятный, и в течение 2 лет наступает полная ремиссия
- Примерно у 20% больных развивается необратимый фиброз легких.
Саркоидоз с поражением легких (11-111 стадия) у мужчины 36 лет, обратившегося с жалобами на боль в груди, не сопровождавшуюся одышкой и повышением температуры тела, а На обзорной рентгенограмме грудной клетки видны двусторонняя прикорневая лимфаденопатия и мелкие узелковые затемнения в основном в верхнем и среднем легочных полях.
b, с На КТ изменения, выявленные при рентгенографии, подтвердились.
Читайте также: