Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов. Препараты кальция и тиболон при остеопорозе

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

стительный характер и должна проводиться с лечебно-профилактической целью до возраста естественной менопаузы (51 год).

NB! Обязательное условие прекращения ЗГТ — постепенное снижение дозы эстрогена.

Лечение эстриолом можно проводить без дополнения гестагена, так как эстриол почти не имеет системного влияния, обладает короткой продолжительностью действия и при применении однократно в сутки не вызывает пролиферации эндометрия. Именно поэтому эстриол используют только для лечения урогенитальных расстройств, а также до и после пластических операций по поводу пролапса половых органов.

• для монотерапии эстрогенами (эстрадиол) — таблетки (прогинова ♠ , эстрофем ♠ ); пластыри (климара ♠ ), гели (дивигель ♠ , эстрожель ♠ ); овестин ♠ (эстриол) существует в форме таблеток и суппозиториев для вагинального введения, таблетки с конъюгированными эстрогенами (премарин);

• для циклической ЗГТ — климонорм ♠ (левоноргестрел + эстрадиол), цикло-прогинова ♠ (норгестрел + эстрадиол), дивина ♠ (медроксипрогестерон + эстрадиол), климен ♠ (ципротерон + эстрадиол), фемостон ♠ (дидрогестерон + эстрадиол), трисеквенс ♠ (норэтистерон + эстрадиол);

при их применении возникает менструальноподобная реакция. В препарате климен ♠ в качестве прогестагенного компонента используется ципротерона ацетат, который обладает антиандрогенным эффектом, поэтому рекомендуется женщинам с симптомами гиперандрогении (гирсутизм, гипертрихоз, акне, жирная себорея);

• для ЗГТ в непрерывном режиме — клиогест ♠ (норэтистерон + эстрадиол), паузогест ♠ (норэтистерон + эстрадиол), климодиен ♠ (диеногест + эстрадиол), фемостон 1/5 конти ♠ (дидрогестерон + эстрадиол), индивина ♠ (медроксипрогестерон + эстрадиол), анжелик ♠ (дроспиренон + эстрадиол).

С целью ЗГТ могут использоваться и другие препараты, обладающие эстрогеноподобной активностью — тканеселективные активаторы эстрогеновых рецепторов [ливиал ♠ (тиболон), ледибон ♠ (тиболон)] и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен). В состав ливиала ♠ и ледибона ♠ входит синтетический стероид тиболон, который при ежедневном приеме в дозе 2,5 мг обладает эстрогенными, гестагенными и слабыми андрогенными свойствами. Он имеет 4 активных метаболита, которые и оказывают преимущественно эстрогенное влияние на кости и сосуды, преимущественно андрогенное — на мозг, а преимущественно прогестагенное воздействие реализуется на уровне эндометрия, что оптимально для женщин с интактной маткой. Препарат идеален для лечения нарушений, обусловленных хирургической менопаузой; допустимо его назначение и пациенткам, оперированным по поводу эндометриоза.

Chapter 18. Climacteric Disorders

Таблица 18.3. Препараты для заместительной гормональной терапии

Упаковка и состав

21 драже по 2 мг эстрадиола валерата с календарной

таблеток по 2 мг 17β-эстрадиола

таблеток (по 0,625 мг конъюгированных эстрогенов)

таблеток (14 — по 2 мг 17β-эстрадиола; 14 — по 2 мг

17β-эстрадиола + 10 мг дидрогестерона) с календарной

21 таблетка (11 — по 2 мг эстрадиола валерата и 10 —

по 2 мг эстрадиола валерата + 10 мг медроксипрогесте-

рона ацетата) с календарной шкалой

21 драже (11 — по 2 мг эстрадиола валерата и 10 —

по 2 мг эстрадиола валерата + 1,0 мг ципротерона ацета-

та) с календарной шкалой

21 драже (9 — по 2 мг эстрадиола валерата и 12 — по 2 мг

эстрадиола валерата + 0,15 мг левоноргестрела) с кален-

таблеток (12 — по 2 мг 17β-эстрадиола; 10 — по 2 мг

17β-эстрадиола + 1 мг норэтистерона ацетата и 6 —

по 1 мг 17β-эстрадиола) с календарной шкалой

21 драже (11 — по 2 мг эстрадиола валерата и 10 —

по 2 мг эстрадиола валерата + 0,5 мг норгестрела)

с календарной шкалой

таблеток (каждая содержит 2 мг 17β-эстрадиола +

1 мг норэтистерона ацетата) с календарной шкалой

таблеток (каждая содержит 2,5 мг тиболона) с кален-

таблеток (каждая содержит 1 мг эстрадиола + 2 мг

дроспиренона) с календарной шкалой

таблеток (каждая содержит 2 мг эстрадиола + 2 мг

диеногеста) с календарной шкалой

пакетиков с гелем для наружного применения 1%.

Каждый пакетик содержит эстрадиола гемигидрата

г флакон с дозатором геля эстрадиола для наруж-

ного применения или 80 г туба с гелем в комплекте

со шпателем-дозатором. 1 доза (2,5 г геля) содержит

1,5 мг 17β-эстрадиола

Трансдермальная терапевтическая система — пластыри

4 шт. В каждом — 3,9 мг 17β-эстрадиола; обеспечива-

ет поступление в организм эстрадиола в количестве

0,05 мг/сут в течение 7 дней

Перед назначением ЗГТ необходимо:

• изучить соматический и гинекологический анамнез с учетом противопоказаний к ЗГТ;

• провести гинекологическое обследование (с цитологическим и кольпоскопическим контролем состояния шейки матки, УЗИ органов малого

Глава 18. Расстройства климактерия

таза, а если М-эхо больше 5 мм, следует провести гистологическое исследование эндометрия);

• проконтролировать биохимические показатели (глюкоза, холестерин, липопротеиды, триглицериды, фибриноген, протромбиновый индекс, печеночные ферменты);

• получить консультацию маммолога (пальпация, УЗИ молочных желез, рентгеномаммография), терапевта (измерение АД, электрокардиография, показатели свертывающей системы крови и т.д.).

Женщины, принимающие препараты половых гормонов, должны находиться под диспансерным наблюдением. Первое контрольное обследование рекомендуется через 3 мес, последующие — ежегодно, с оценкой риска ЗГТ и полным обследованием, включая УЗИ органов малого таза и маммографию.

Абсолютные противопоказания для ЗГТ:

• маточное кровотечение неустановленной этиологии;

• рак молочной железы (после радикального удаления опухоли возможны исключения);

• рак эндометрия (после радикального удаления опухоли возможны исключения);

• острый тромбоз глубоких вен;

• заболевания печени в активной стадии и/или сопровождающиеся нарушением функциональных показателей печени;

• врожденные нарушения метаболизма липидов (возможны исключения).

Относительные противопоказания для ЗГТ:

• хронические заболевания печени в стадии ремиссии;

• эндометриоз (по отношению к эстрогенам без гестагенов);

• гормониндуцированная тромбоэмболия в анамнезе;

• эмболия легких нетравматической этиологии в анамнезе.

18.3.2. Лечение ранних симптомов климактерия Treatment of Early Symptoms of Climacteric

Лечение вазомоторных расстройств (приливов жара, ночных потов) обычно проводят в пременопаузе и в течение первых 1–3 лет постменопаузы. Препаратами выбора являются средства с эстрогенной активностью и влиянием на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Пациенткам, у которых менструации не прекратились, ЗГТ рекомендуется начинать в первый день после начала менструации. Женщинам с нерегулярными менструациями перед назначением ЗГТ целесообразно индуцировать менструальноподобную реакцию гестагеном (реакция отмены). В постменопаузе лечение можно начинать в любое время, ориентируясь на толщину эндометрия при УЗИ.

В пременопаузе обычно начинают с циклического режима ЗГТ в комбинации с гестагенами для ежемесячной, а затем более редкой менструальноподобной реакции. Увеличение дней приема гестагена приводит к атрофи-

Chapter 18. Climacteric Disorders

ческим изменениям в эндометрии. Продолжительность ЗГТ при лечении климактерического синдрома не должна превышать 2–3 лет.

Цель ЗГТ при ранневременных симптомах — адаптировать центральные уровни регуляции репродуктивной системы к естественному, связанному с возрастом, дефициту собственных эстрогенов.

Положительный эффект от назначения препаратов для ЗГТ при приливах жара и чрезмерном ночном потоотделении достигается в течение первых недель лечения. В целом же первые два месяца лечение эстрогенсодержащими препаратами одновременно следует рассматривать и как своеобразный диагностический тест, который может показать, являются ли имеющиеся симптомы следствием дефицита эстрогенов. Если в течение этого промежутка времени наблюдается улучшение клинической картины без отрицательной динамики на фоне лечения, это подтверждает климактерический синдром и лечение следует продолжать. При отсутствии эффекта необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, прежде всего психосоматическими, а также эндокринными расстройствами.

У женщин с климактерическим синдромом нередко бывают гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия, мигрень, инсулиннезависимый сахарный диабет, риск тромбоэмболических осложнений, нарушения пищеварения с плохой кишечной абсорбцией лекарственных средств, существенная прибавка массы тела. Снизить риск осложнений ЗГТ в подобных случаях удается с помощью эстрогенов для трансдермального введения (гель, пластырь).

Альтернативу ЗГТ для женщин в пременопаузе с легкими и средней тяжести проявлениями климактерического синдрома представляют фитоэстрогены (не имеющие, однако, доказательной базы).

В качестве дополнительного лечения может быть назначена симптоматическая терапия — транквилизаторы, седативные, снотворные и другие препараты.

18.3.3. Лечение урогенитальных расстройств в климактерии

Treatment of Climacteric Urogenital Disorders

Лечение урогенитальных нарушений, обусловленных дефицитом эстрогенов, проводится с помощью лекарственных средств, оказывающих эстрогенное действие на ткани влагалища, мочевого пузыря и уретры. Необходимо отметить, что не все проявления дефицита эстрогенов одинаково эффективно поддаются лечению препаратами эстрогенов. Некоторые из них, например императивное неудержание мочи или стрессовое недержание мочи, могут потребовать дополнительного лечения другими лекарственными средствами (см. табл. 18.4).

Показания к назначению препаратов эстрогенов:

• атрофические изменения нижнего отдела мочеполового тракта, болезненность при половых сношениях;

Глава 18. Расстройства климактерия

• сухость во влагалище,

• зуд, дискомфорт области вульвы;

• рецидивирующие инфекции влагалища, уретры и мочевого пузыря;

• учащенное и/или болезненное мочеиспускание;

• недержание мочи при напряжении легкой степени;

• профилактика пред- и послеоперационных осложнений в постменопаузе перед или после оперативного лечения влагалищным доступом.

Механизм лечебного и профилактического действия эстрогенов при рецидивирующих атрофических вагинитах связан с тем, что эти препараты вызывают пролиферацию, утолщение и «созревание» эпителия влагалища. Такой эпителий устойчив к инфекции и воспалению. В эпителиальных клетках происходит интенсивный синтез гликогена, необходимого для жизнедеятельности нормальной микрофлоры и установления физиологического показателя рН среды влагалища.

Для лечения урогенитальных расстройств могут быть использованы как препараты с системным действием (таблетированные и трансдермальные формы), так и местные (вагинальные) формы эстрогенов. Первым отдается предпочтение при сочетании урогенитальных нарушений с вазомоторными проявлениями климактерического синдрома (приливы, ночной пот), а также при проведении долгосрочной профилактики остеопороза и сердечнососудистых осложнений. Местные формы эстрогенов используются при так называемых изолированных формах урогенитальных нарушений.

Местные формы эстрогенов (вагинальный крем или суппозитории) различаются по активному веществу в своем составе. Это могут быть препараты конъюгированных эстрогенов, эстрадиола или эстриола. Все они обладают хорошим терапевтическим эффектом, при этом у препаратов эстриола в меньшей степени выражено пролиферативное действие на эндометрий.

Недержание мочи при напряжении в меньшей степени поддается лечению эстрогенами, хотя при их применении часто наблюдается клиническое улучшение. Это связано с тем, что в патогенезе недержания мочи наибольшую роль играют анатомические дефекты соединительной ткани и мышц тазового дна, приобретенные, как правило, еще в репродуктивном возрасте (см. разделы 16.2.3 и 16.3). Атрофия урогенитального тракта вследствие дефицита эстрогенов в данном случае играет дополнительную, иногда разрешающую роль в комплексе неблагоприятных факторов, приводящих к недержанию мочи при напряжении.

Наиболее резистентным из урогенитальных расстройств к лечению эстрогенами является императивное недержание мочи. Это связано с тем, что этиологические и патогенетические факторы этого расстройства в большинстве своем неизвестны. Прежде всего это касается моторного компонента недержания мочи — нестабильности детрузора. С другой стороны, связанные с дефицитом эстрогенов атрофия слизистой оболочки нижней трети мочевого пузыря

и уретры, сопутствующие воспалительные заболевания составляют сенсорный компонент императивного недержания мочи. В этой связи, хотя эстрогены

и не являются основным средством лечения этого заболевания (см. раздел 16.3), их применение в постменопаузе является патогенетически обоснованным.

Chapter 18. Climacteric Disorders

18.3.4. Лечение постменопаузального остеопороза Treatment of Postmenopausal Osteoporosis

Для профилактики постменопаузального и сенильного остеопороза применяют комплексное медикаментозное и немедикаментозное лечение.

В состав комплексной профилактики остеопороза обязательно включают:

• активный, здоровый образ жизни с умеренными физическими нагрузками;

• содержание в рационе достаточного количества кальция (молочные продукты, рыба, морепродукты, бобовые);

• отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем и кофе, ограничение потребления газированных напитков, отказ от фосфатсодержащих напитков (кола).

Для профилактики остеопороза назначают долгосрочную (не менее 3 лет) программу ЗГТ. Начинать профилактику наиболее целесообразно в пременопаузе или в первые годы постменопаузы.

Монотерапию эстрогенами назначают пациенткам с удаленной маткой. Больным с интактной маткой назначают комбинированные препараты ЗГТ, содержащие эстрогены с прогестагенами. В пременопаузе их назначают в циклическом режиме; в постменопаузе — в непрерывном монофазном режиме.

С целью профилактики остеопороза применяют препараты витамина D

Витамин D влияет на процессы как резорбции, так и костеобразования посредством:

• стимуляции всасывания кальция и фосфора в кишечнике;

• увеличения содержания кальция и фосфора в костном матриксе;

• снижения повышенных уровней паратгормона;

• усиления нервно-мышечной проводимости.

NB! Совместное использование ЗГТ и комбинированных препаратов кальция и витамина D при первичной профилактике остеопороза увеличивает ее эффективность.

Патогенетическое лечение остеопороза должно обладать следующими свойствами:

• замедлять костную резорбцию (бисфосфонаты, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов — ралоксифен, эстрогены);

• усиливать костеобразование (паратиреоидный гормон, фториды, анаболические стероиды, андрогены, соматотропный гормон);

• оказывать многоплановое действие на костную ткань.

К ингибиторам костной резорбции относят бисфосфонаты — препараты первой линии для лечения остеопороза: алендронат натрия ♠ (аледроновая кислота), фосамакс ♠ (аледроновая кислота), осталон ♠ (алендроновая кис-

лота) — прием по 1 капсуле (70 мг) один раз в неделю длительно, не менее 3–5 лет; бонвива ♠ (ибандроновая кислота) — прием 1 раз в месяц.

Глава 18. Расстройства климактерия

Механизм действия бисфосфонатов на костную ткань основан на подавлении костной резорбции. Вещества оказывают прямое воздействие на остеокласты, нарушая их метаболизм и функциональную активность. Дополнительным механизмом действия бисфосфонатов является индукция апоптоза за счет подавления мевалонатного пути биосинтеза холестерина и пренилирования белков, необходимых для поддержания структуры и функции остеокластов. Непрямое воздействие заключается в индукции выработки остеобластами ингибиторов образования остеокластов, что приводит к стимуляции образования новой кости.

Кальцитонин (миакальцик ♠ ) — антагонист паратгормона. Препарат подавляет образование и активность остеокластов, обладает анальгетическим эффектом при болях костного происхождения, связанным с прямым влиянием на рецепторы ЦНС, повышением уровня β-эндорфинов в плазме крови. Кальцитонин применяют в виде спрея, интраназально (суточная доза — 200 МЕ) в течение 2–3 мес. По данным доказательных исследований, кальцитонин высокоэффективен при боли, обусловленной свежими переломами позвонков, в профилактике переломов позвонков у женщин в постменопаузе с тяжелым остеопорозом.

Ралоксифен (эвиста ♠ ) высокоэффективен в постменопаузе у женщин с низкой минеральной плотностью костной ткани в профилактике дальнейшего ее снижения, эффективен в лечении остеопороза у женщин в постменопаузе. Суточная доза — 60 мг/сут внутрь в непрерывном режиме.

Стронция ранелат (бивалос ♠ ) подавляет резорбцию костной ткани. Прием по 2,0 г один раз в сутки за 1 ч до сна. Используют годами.

К лекарственным препаратам, усиливающим костеобразование, относят: паратиреоидный гормон, анаболические стероиды, андрогены, соматотропный гормон.

Анаболические стероиды [нандролон (дека-Дураболин ♠ )] по химической структуре относятся к мужским половым гормонам, но обладают более высокой анаболической и менее выраженной андрогенной активностью, способствуют фиксации кальция в костях, увеличению костной массы при остеопорозе. Назначают в дозе 50 мг внутримышечно 1 раз в неделю.

NB! Основной критерий эффективности препарата, используемого для лечения остеопороза, — снижение частоты переломов при длительном (3–5 лет) применении.

ЗГТ в постменопаузе высокоэффективна у женщин с низкой минеральной плотностью костной ткани и с остеопорозом в профилактике переломов позвонков и других переломов, включая переломы шейки бедра. Данные рандомизированных исследований показывают, что динамика минеральной плотности костной ткани не зависит от типа эстрогена и лекарственной формы (таблетка, пластырь, гель), но непосредственное значение для ее уровня имеет длительность приема ЗГТ. Так, применение ЗГТ в течение 7–10 лет снижает риск переломов вдвое.

Chapter 18. Climacteric Disorders

Правила наблюдения и ведения больных с остеопорозом:

• лечение постменопаузального остеопороза должно быть длительным;

• мониторинг лечения следует осуществлять ежегодно;

• оценку эффективности лечения нужно проводить с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (по минеральной плотности костной ткани позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей) и биохимических и гормональных маркёров костного метаболизма.

В заключение приводим табл. 18.4, обобщающую возможности медикаментозного лечения менопаузальных расстройств.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов. Препараты кальция и тиболон при остеопорозе

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР) — это лекарственные средства, которые оказывают специфический эффект на различные ткани, сходный с влиянием эстрогенов на кости и сердечно-сосудистую систему, но не на другие ткани, например на молочную железу или матку. СМЭР избирательно воздействуют на альфа-рецепторы эстрогена и выступают в качестве конкурентных ингибиторов в тканях с альфа-рецепторами. СМЭР также могут образовывать соединения с ,tnf-рецепторами эстрогена и оказывать такое же воздействие в тех тканях, где преобладают эти рецепторы. СМЭР тамоксифен препятствуют вторичному раку молочной железы благодаря действию, направленному против эстрогенов.

Тамоксифен также защищает от остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, но повышает вероятность рака матки. Ралоксифен, производное бензотиофена, также относится к группе СМЭР. Комплекс ралоксифена с эстрогеновыми рецепторами соединяется с особой областью ДНК, которая отличается от реагирующих на эстрогены элементов, встречая противодействие в одних тканях и содействие в других. Трехлетние клинические исследования показали увеличение плотности костного вещества в бедренной кости на 2-3% и в поясничном отделе позвоночника на 3-4% благодаря ежедневному приему 60 мг ралоксифена. Статистика показала, что число новых переломов позвонков уменьшилось на 50%. Повышение риска рака матки и улучшение показателей липопротеинов подтверждения не получили.
Эти исследования также выявили значительное снижение риска рака молочной железы у пациентов, принимавших ралоксифен, по сравнению с принимавшими плацебо.

Побочные эффекты СМЭР, как и у эстрогенов, включают рост риска венозной эмболии. Кроме того, у женщин отмечаются приливы и судороги.
Препараты кальция оказывают незначительное благотворное воздействие на сохранение костной ткани, но препараты, содержащие диетический или лекарственный Са2+, — недорогие и надежные. Их необходимо назначать всем пациентам для сохранения костной ткани. В период менопаузы рекомендуется принимать 1500 мг Са2+ ежедневно.

Аналоги витамина D усиливают всасывание Са2+ из желудочно-кишечного тракта и могут оказывать воздействие на наращивание и рассасывание костной ткани, но необходимо определить их эффективность в уменьшении риска переломов.

Тиболон — это синтетический С19 стероид, обладающий слабо выраженными гормональными свойствами. Исследования на животных показали, что воздействие тиболона в 50 раз слабее этинилэстрадиола, в 8 раз слабее норетистерона и намного слабее андрогена. Тиболон не оказывает стимулирующего воздействия на матку, а ежедневная доза в 2,5 мг ослабляет вазомоторные постклимактерические симптомы. Ежедневный прием тиболона в количестве 1,25 мг и 2,5 мг оказывает благоприятный эффект на биохимические маркеры резорбции костей (С-телопептиды в моче) и на образование костей (остеокальцин в сыворотке).

Краткосрочные исследования показали увеличение в позвоночнике основного костного вещества и предотвращение его рассасывания в предплечье у женщин в постклимактерическом периоде. Однако для подтверждения данных о предотвращении переломов необходимы долгосрочные исследования.

Аналоги паратиреоидного гормона, например терипаратид в курсовых дозах, также эффективны в лечении остеопороза при подкожном введении. Они стимулируют остеобласты и таким образом увеличивают образование костной ткани. Учитывая, что эти препараты можно вводить внутривенно, их можно эффективно применять для увеличения костной ткани у женщин в первые годы менопаузы.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Другие модуляторы рецепторов эстрогена

Препараты, относящиеся к группе селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, блокируют эффекты эстрогена на гормонозависимые ткани, в том числе – на ткани молочной железы. Они «занимают» собой рецептор и фиксируются в нем. Если такой препарат соединился с рецептором эстрогена, то для самого эстрогена уже нет места в этом рецепторе, и он не может взаимодействовать с клеткой. Если таким образом занимаются все рецепторы на поверхности клетки, она теряет способность получать от гормонов какие-либо сигналы для роста и деления. Этот принцип лег в основу действия данной группы препаратов.

Как отмечалось в разделе «Гормонотерапия», рецепторы эстрогена есть в различных тканях и клетках организма, в том числе, они есть в молочной железе, в матке, костях, сосудах и т. д. Тем не менее, эстрогеновые рецепторы в разных тканях несколько отличаются по своей структуре. Так, рецепторы эстрогена молочной железы немного отличаются от таковых в костной ткани, и оба этих типа рецепторов отличаются от рецепторов эстрогена в матке. Это приводит к тому, что применение модуляторов этих рецепторов может оказывать разное действие на разные ткани. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов блокируют действие эстрогена в ткани молочной железы, но могут активировать его действие эстрогена в таких тканях, как кости, печень и матка.

В настоящее время существуют три селективных модулятора эстрогеновых рецепторов:

Тамоксифен;
Ралоксифен;
Торемифен.

Все указанные препараты выпускаются в виде таблеток, применяются 1 раз в день и доступны на фармацевтическом рынке под множеством торговых названий. Тамоксифен – наиболее старый и распространенный представитель данной группу препаратов и наиболее часто назначается для лечения рака молочной железы. Тамоксифен и подобные ему препараты, в отличие от ингибиторов ароматазы, может быть использован для лечения, как до менопаузы, так и после.

Преимущества применения тамоксифена

В связи с тем, что тамоксифен – это наиболее часто используемый препарат группы селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, в большинстве проведенных исследований проводилось сравнение именно этого препарата с другими видами гормонотерапии, например с применение ингибиторов ароматазы. В нескольких исследованиях сравнили тамоксифен и ингибиторы ароматазы, чтобы понять, какие из препаратов более эффективны при лечении гормон-рецептор-позитивного рака молочной железы на ранней стадии у женщин после менопаузы. Основные их результаты были следующими:

Ингибиторы ароматазы – лучший выбор для гормонотерапии для начала лечения женщин в постменопаузе. При лечении гормонозависимого рака на ранней стадии ингибиторы ароматазы продемонстрировали наилучшие результаты лечения и меньший риск развития побочных эффектов по сравнению с тамоксифеном;

Переход на терапию ингибиторами ароматазы после 2-3 лет применения тамоксифена даёт лучший результат по сравнению с терапией тамоксифеном в течение 5 лет;

Приём ингибитора ароматазы на протяжении 5 лет после 5-летнего приёма тамоксифена снижает риск развития рецидива (возвращения) рака, по сравнению с отказом от дальнейшего лечения после тамоксифена завершения приема тамоксифена.

Тем не менее, тамоксифен является достаточно эффективным препаратом для лечения в постменопаузе с диагностированным гормонозависимым раком молочной железы. Тамоксифен является стандартом гормональной терапии для женщин в пременопаузе.

Побочные эффекты тамоксифена

Наиболее характерными побочными эффектами, возникающими на фоне применения тамоксифена, являются: повышение риска развития тромбоза вен («закупорки» просвета вен сгустками крови), усугубление течения заболеваний сердечно-сосудистой системы (включая приступы стенокардии), а также появление новообразований эндометрия. Риск развития тромбоза и заболеваний сердечно-сосудистой системы повышается на фоне курения или на фоне наличия исходных заболеваний сердца и сосудов. К другим частым побочным эффектам терапии тамоксифеном относится повышенная утомляемость, «приливы», ночная потливость, выделения из влагалища, перемены настроения. Следующие симптомы могут быть признаками развития побочных эффектов на фоне лечения тамоксифеном:

Обильные выделения или кровотечение из влагалища;
Болезненность в области таза;
Резкое нарушение зрения, острая головная боль, боль в области сердца, болезненность в ногах и их отек;
&Нарушение дыхания, внезапное появление отечности лица.

В случае развития этих и других симптомов следует обратиться к лечащему врачу.

О раке

Рак и его типы

Рак головы и шеи
Рак желудка
Рак кишечника

Рак легкого

Диагностика рака лёгкого
Методы лечения рака лёгкого

Разновидности рака молочной железы
Симптомы рака молочной железы
Тройной негативный рак молочной железы
Лечении рака молочной железы. Анти-HER2 терапия

Химиотерапия

О лекарственных препаратах
Анти-HER2 терапия в лечении рака молочной железы
Иммунотерапия
Ингибиторы ангиогенеза

Хирургическое лечение

Новые методы лечения рака
Набор в клинические исследования
Что такое клинические исследования и для чего они проводятся?
Кто может принять участие в клиническом исследовании?
Как проводятся клинические исследования?
Что такое информированное согласие?
Для чего используется плацебо при проведении клинических исследований?
Где проводятся клинические исследования и как я могу получить информацию об исследованиях, в которых я могу принять участие?

Ингибиторы ароматазы
Препараты, подавляющие рецепторы эстрогена
Другие модуляторы рецепторов эстрогена

Обезболивание: что важно знать
В Москве стартовала программа обучения психоонкологической помощи
Алгоритм действий для эффективного обезболивания

Анемия
Инфекционные осложнения, лейкопения и нейтропения
Кровотечения и тромбоцитопения
Тошнота и рвота
Выпадение волос
Повреждение кожи и её придатков
Стоматит

Видео для пациентов

Симптомы рака

Диагностика

Анализы крови

Общий (клинический) анализ крови
Биохимический анализ крови

Мутации BRCA
В каких случаях стоит проходить генетическое тестирование?
Генетическое тестирование в России: национальная программа

СА-125

Возраст и наследственность
Вредные привычки и образ жизни
Хроническое воспаление и инфекции
Гормоны
Ультрафиолетовое и радиоактивное излучение

Реабилитационные учреждения

Денис Смоляков

Психологическая помощь

Проект СО-действие
Психотерапевтическое отделение ГКБ №5
Эмоционально-образная терапия онкологических пациентов
Проект "О.П.О.Р.А"

Установление инвалидности онкологическим больным
Как оформить инвалидность
Как получить льготные лекарства
Как вернуть деньги за голосообразующий аппарат
Инструкция о порядке прохождения и обжалования медико-социальной экспертизы (МСЭ) при установлении инвалидности

АльфаСтрахование

Реабилитационные учреждения

ФГБУ "НМИЦ РК"
Лечебно-реабилитационный клинический центр "Юдино"
Реабилитационная школа-интернат № 32
Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина
«Шередарь» г. Владимир
«Лазори». г. Липецк
«Барретстаун» Ирландия
«Лесные пираты» Германия
«Мираклион» г. Светлогорск

В рамках ОМС возобновилась реабилитация онкологических пациентов с лимфостазом верхних конечностей

Тульское отделение "Здравствуй" подписало соглашение о сотрудничестве между социально ориентированными пациентами некомерческими организациями в рамках социального партнёрства

Прошла экскурсия по проекту «Большие и маленькие друзья» для онковыздоравливающих и членов их семей

Остеопороз у женщин в постменопаузе

Постменопаузальный остеопороз (ОП) - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, которые приводят к повышенной хрупкости костей, являясь одной из социальных проблем в развитых странах мира [1]. Частота заболеваемости ОП увеличивается с возрастом, а связанные с ним осложнения растут с увеличением продолжительности жизни. Особенно актуальны эти проблемы для женщин и определяются широкой распространенностью среди населения, многофакторной природой, высокой частотой инвалидизации, а в ряде случаев -смертельными исходами [2]. Поэтому профилактика ОП и снижение риска переломов остаются первостепенной задачей клиницистов.
Ключевые слова: постменопаузальный остеопороз, минеральная плотность костной ткани, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, тиболон

Остеопороз (ОП) - одна из важных медико-социальных проблем в развитых странах мира. Частота заболеваемости ОП увеличивается с возрастом, а связанные с ним осложнения растут с увеличением продолжительности жизни. Согласно подсчетам, в Российской Федерации ОП страдают 14 млн человек (10 % населения страны), еще 20 млн имеют остеопению. Таким образом, у 34 млн человек присутствует высокий риск переломов [2].

В структуре первичного ОП на долю постменопаузального приходится 85 % случаев заболевания. Женщины в 2 раза чаще имеют риск развития ОП и переломов, связанных с ним. Среди городского населения России 24 % женщин в возрасте 50 лет и старше имеют один остеопоретический перелом. По данным Всемирной организации здравоохранения, средняя продолжительность жизни женщин в России составляет 72 года. Около 20 лет приходится на период постменопаузы, т.е. на время высокого риска развития ОП и риска остеопоротических переломов, главным образом костей запястья, ребер, тел позвонков, шейки бедренной кости [2].

Прогрессирование ОП характеризуется значительным снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ), нарушением ее микроархитектоники, что приводит к повышению хрупкости костей и риску низкотравматичных переломов. Потеря плотности кости происходит постепенно, скрыто и часто диагностируется уже после случившихся переломов, что и дало основание назвать ОП «безмолвной эпидемией» [3].

Как показали эпидемиологические исследования, в течение первых 5 лет после наступления менопаузы потеря костной массы у женщин может составить до 30 %. Так, для 50-летней женщины риск перелома позвоночника составляет в среднем 15,5 %, шейки бедра -17,5 %, костей запястья - 16,0 %. Старение популяции приводит к непропорциональному увеличению числа переломов. Согласно прогнозу, в Российской Федерации 1 из 3 женщин после 80 лет на фоне ОП получит перелом шейки бедра. Как показали международные исследования, у женщин в возрасте старше 65 лет, остеопоротические переломы шейки бедра составляют 90 % [3].

Профилактика любого заболевания эффективнее, надежнее и дешевле лечения и предусматривает первоочередное воздействие на центральное звено его патогенеза. При постменопаузальном ОП в основе наблюдаемых изменений в костях лежит ослабление костнопротективного эффекта половых стероидов на фоне их абсолютной недостаточности. Это предполагает, что заместительную гормональную терапию (ЗГТ) препаратами женских половых стероидов вполне обоснованно можно рассматривать как «первую линию» лечебных воздействий, направленных на обеспечение сохранности МПКТ в условиях гипоэстрогении. Установлено, что эстрогены - эффективные антирезорбтивные средства, позволяющие сохранять архитектуру костных трабекул в постменопаузе [4].

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР) действуют как агонисты эстрогенов в одних органах (сердечно-сосудистая система, костная ткань) и как антагонисты - в других (матка, молочная железа). В настоящее время собраны убедительные данные, согласно которым селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов служат эффективным и перспективным препаратом профилактики ОП, возможно, сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в менопаузе. Использование СМЭР позволяет расширять профилактические возможности женщин, имеющих какие-либо противопоказания к назначению классической ЗГТ [5].

По химической структуре тиболон является 19-норстероидным прогестином. Введение 7α-метильной группы в норэтинодрел, который имеет двойную связь в положении 5-10, резко изменило его прогестагенные свойства и способствовало развитию эстрогенных. Биопробы показали, что тиболон может имитировать активность всех трех половых стероидов. Эстрогенное и анаболическое влияние тиболона поддерживает положительный баланс кальция в организме, и данное свойство стало отправной точкой для последующих исследований, касающихся метаболических заболеваний костей [7].

В 1979 г. проведены детальные исследования метаболитов тиболона. Осуществить радиоиммунологический анализ in vitro/in vivo не представлялось возможным, т.к. тиболон очень быстро подвергался метаболизму. Исследование «меченого» тиболона продемонстрировало образование его трех основных метаболитов. После приема внутрь тиболон под влиянием ферментов 3α- и 3β-гидроксистероиддегидрогеназ и изoмеразы в печени и тонком кишечнике превращается в три биологически активных метаболита: 3α- и 3β-гидрокси (3α- и 3β-ОН) метаболиты и Δ4-изомер.

Гидроксильные метаболиты тиболона исключительно связываются с эстрогеновыми рецепторами, а третий, Δ4-изомер, связывается с рецепторами к прогестерону и рецепторами к андрогенам. Оба 3-гидроксиметаболита являются агонистами эстрогеновых рецепторов у человека. Хотя эти метаболиты слабее эстрадиола, но эстрогенный ответ объясняется их высоким уровнем в кровотоке. Оба метаболита, обладающих эстрогенной активностью, быстро попадают в кровоток, при этом уровень 3α-ОН метаболита в 3 раза выше, чем 3β-ОН. Период полураспада 3α-ОН и 3β-ОН метаболитов в кровотоке составляет 7-8 часов, но они могут определяться в кровотоке в низких концентрациях в течение 5 дней. 3α-ОН и 3β-ОН метаболиты обладают большим родством с α-эстрогеновыми рецепторами (α-ER), чем с β-ER [8, 9].

Таким образом, ассоциированная активность трех метаболитов определяет гормональное влияние тиболона на органы-мишени. Около 80 % метаболитов тиболона существует в кровотоке в неактивных моно- и дисульфатных формах, которые под влиянием фермента сульфатазы могут превращаться в активные на локальном тканевом уровне [9].

Первое многоцентровое исследование тиболона в лечении ОП стартовало в 1971 г., но его не удалость закончить из-за отсутствия стандартизации измерения МПКТ в различных центрах и получения различных результатов. В 1973 г. было начато новое исследование. Изначально участницы исследования получали более высокие дозы тиболона (2,5 мг 2 раза в сутки). Через 3 месяца доза была снижена до 1,25 мг 2 раза в сутки. Использование тиболона постменопаузальными женщинами с ОП в различных дозах в течение 2 лет не сопровождалось потерей МПКТ по сравнению с группой плацебо. При исследовании меньшей дозы существенно сокращалась выраженность климактерических проявлений и улучшение настроения. При анализе биоптатов эндометрия женщин, использующих тиболон, гиперплазии выявлено не было [10].

В 1982 г. с помощью биопроб анализировался гормональный профиль тиболона. Эстрогеновая активность -такая же, как у этинилэстрадиола, составила 10 %, прогестероновая, как у норэтистерона, - 12 %, анроген-ная, как у метилтестостерона, - 2 %. Относительная связывающая аффинность для Δ4-метаболита составила 30 % по сравнению с дигидротестостероном, обладающим данным свойством на 100 %. Присоединение 7α-метильной группы к структуре тиболона привело к увеличению эстрогенных свойств и уменьшению прогестероновой активности по сравнению с норэтинодрелом [11].

Тиболон проявляет эстрогенное влияние и на костную ткань, связываясь с эстрогеновыми рецепторами. В своих исследованиях это подтвердили Ederveen и соавт. в 2001 г. [12].

J.C. Gallagher и соавт. в своем исследовании с участием 770 женщин попытались определить минимально эффективные дозы тиболона в профилактике потери МПКТ у женщин в постменопаузе. На протяжении 2 лет было изучено несколько доз тиболона (0,3; 0,625; 1,25; 2,5). Все дозы (кроме 0,3 мг в сутки) прогрессивно увеличивали МПКТ в поясничном отделе позвоночника и общем бедре на протяжении всего периода наблюдения. При использовании дозы в 0,3 мг динамики изменения МПКТ в общем бедре не регистрировали. Установлено, что разницы средних процентных изменений МПКТ в сопоставлении с исходным уровнем в позвоночнике и всей бедренной кости были статистически значимы (p Достоверное увеличение МПКТ шейки бедра отмечено начиная с дозы 1,25 мг/сут [13]. Основные результаты продемонстрированы на рисунке.

В длительном открытом нерандомизированном исследовании женщин в постменопаузе изучалась реакция МПКТ на тиболон по сравнению с плацебо. Результаты подтвердили, что спустя 8 лет с момента начала терапии в основной группе имело место значительное увеличение МПКТ как в поясничном отделе позвоночника (4,1 %), так и в шейке бедренной кости (4,6 %; р Таблица.
Влияние тиболона 1,25 мг/сут на риск возникновения переломов позвоночника

Переломы	Частота (число случаев/1000 женщин-лет)		Относительный риск	95 % доверительный интервал	Достоверность тиболон (n = 2059) плацебо (n = 2087) (p)
Переломы	тиболон (n = 2059)	плацебо (n = 2087)	Относительный риск	95 % доверительный интервал	Достоверность тиболон (n = 2059) плацебо (n = 2087) (p)
Переломы позвонков	70 (10,9)	126 (19,6)	0,55	[0,41; 0,74]
Другие переломы	122 (19,5)	166 (26,3)	0,74	[0,58; 0,93]	0,011

Таким образом, изучение кинетики и механизма действия тиболона и его метаболитов показало сложность его влияния в различных органах и тканях. С одной стороны, по химической структуре он относится к гормонам и, следовательно, используется как гормонотерапия при эстрогендефицитных состояниях. С другой – наряду непосредственно с гормональным воздействием тиболон оказывает влияние через ферментную регуляцию в отдельно взятых органах (молочной железе, эндометриий, костной ткани и др.). На основании многочисленных исследований как на животных, так и на человеке тиболон был отнесен к достоверно эффективным препаратам, которые могут применяться с заместительной целью женщинами в период постменопаузы, восполняя уровень эстрогенов и предотвращая потерю МПКТ после менопаузы или овариэктомии.

Рис. Изменения МПК (%) в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости
после 2 лет терапии различными дозами тиболона по сравнению с плацебо [13]

ЛИТЕРАТУРА

Клинические аспекты применения препарата "Фемостон 1/5"

Известно, что у женщин в перименопаузальном периоде происходит снижение синтеза половых гормонов яичниками. Дефицит эстрогенов, с одной стороны, представляет собой закономерное физиологическое явление, с другой – недостаток гормонов играет основную роль в патогенезе возникновения нарушений в различных органах и системах и развитии климактерического синдрома (КС). КС – это своеобразный клинический симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в период угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма. Его наличие осложняет физиологическое течение климактерического периода. Нейровегетативные, обменно-эндокринные, психоэмоциональные проявления КС, сердечно-сосудистые, урогенитальные расстройства, остеопороз являются основными проявлениями КС, которые могут значительно ухудшать качество жизни женщины.В связи с тем что при патологическом климаксе могут развиваться нарушения в различных органах и системах организма, КС можно отнести к междисциплинарной проблеме. Практически всем пациенткам, страдающим КС, показано комплексное обследование и консультация врачей смежных специальностей. В то же время ведущая роль акушера-гинеколога в лечении больных с КС обусловлена необходимостью выбора соответствующих гормональных или альтернативных методов лечения и дозового режима лекарственных препаратов.

Ключевые слова

Полный текст

В последнее десятилетие пристальное внимание уделяется здоровью женщин старших возрастных групп. Это связано с увеличением продолжительности жизни и улучшением социально-экономических условий жизни населения в большинстве экономически развитых стран мира. За последние десятилетия доля населения в возрасте старше 60 лет возросла с 11,6 до 15,0%. По современным представлениям средний возраст менопаузы составляет 49–51 год, и если около 50 лет назад до менопаузы доживали 28% женщин и лишь 5% – до 75 лет, то в настоящее время переступают рубеж менопаузы 90% женщин, а 55% достигают возраста 75 лет [1]. В связи с этим приобретают актуальность медицинские и социальные проблемы, связанные с менопаузой. Известно, что у женщин в перименопаузальном периоде происходит снижение синтеза половых гормонов яичниками. Дефицит эстрогенов, с одной стороны, представляет собой закономерное физиологическое явление, с другой – недостаток гормонов играет основную роль в патогенезе возникновения нарушений в различных органах и системах и развитии климактерического синдрома (КС). КС – это своеобразный клинический симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в период угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма. Его наличие осложняет физиологическое течение климактерического периода [2]. Нейровегетативные, обменно-эндокринные, психоэмоциональные проявления КС, сердечно-сосудистые, урогенитальные расстройства, остеопороз являются основными проявлениями КС, которые могут значительно ухудшать качество жизни женщины. Данные о частоте КС неоднозначны, что зависит от особенностей изучавшихся популяций, региона проживания, этнической принадлежности женщин, методологических подходов, используемых при изучении этой патологии. Кроме того, частота КС меняется в зависимости от возраста и длительности периода постменопаузы. Если в пременопаузе она составляет 20–30%, непосредственно после менопаузы – 35–50%, то через 2–5 лет снижается до 2–3%. Индивидуальная длительность климактерия может варьировать от 1 года до 15 лет. Особенности клинического течения и развития КС у женщин в значительной степени определяются резервными возможностями высших отделов центральной нервной системы, изменениями гипоталамических структур, генетическими особенностями организма, социальными и другими факторами. Наиболее типичными проявлениями КС являются приливы жара к лицу, голове и верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение, эмоциональная лабильность, нарушение сна, парестезии, утомляемость и т.д. Нейровегетативные, обменно-эндокринные и психоэмоциональные нарушения относятся к ранним проявлениям КС. Урогенитальные нарушения, которые встречаются у 80% женщин, появляются в среднем через 4–5 лет после наступления менопаузы. При этом у женщин могут отмечаться зуд, кровотечения или диспареуния, рецидивирующие вагинальные инфекции, болезненное и непроизвольное мочеиспускание. Потеря тонуса поддерживающих связок и мышц может вести к опущению и выпадению влагалища и матки. К поздним проявлениям КС относятся заболевания сердечно-сосудистой системы и остеопороз. В связи с тем что при патологическом климаксе могут развиваться нарушения в различных органах и системах организма, КС можно отнести к междисциплинарной проблеме. Практически всем пациенткам, страдающим КС, показано комплексное обследование и консультация врачей смежных специальностей. В то же время ведущая роль акушера-гинеколога в лечении больных с КС обусловлена необходимостью выбора соответствующих гормональных или альтернативных методов лечения и дозового режима лекарственных препаратов. клиническое исследование Нами для лечения КС у женщин в постменопаузе был применен препарат "Фемостон 1/5" ("Солвей Фарма ГмбХ", Германия) с целью оценки эффективности и приемлемости препарата при лечении ранних проявлений КС и его влияния на липидный спектр крови. Наблюдали 20 пациенток в постменопаузе с интактной маткой и умеренными и тяжелыми проявлениями КС. Средний возраст женщин составил 54,5±0,3 года, длительность менопаузы – 3,7±0,4 года. Индекс массы тела 29,3±0,7. Индекс Куппермана до лечения соответствовал 26,4 балла, при этом 14 женщин жаловались на сильные частые приливы до 15–20 раз в сутки и 6 женщин на выраженные приливы до 10 раз в день. Кроме того, всех женщин беспокоили плохой сон, усталость, повышенная потливость, утомляемость, плохое настроение, нервозность, периодические боли в области сердца, головная боль, сухость и дискомфорт в области вульвы. Перед началом лечения у всех пациенток был тщательно собран анамнез и исключено наличие в прошлом тромботических осложнений, заболеваний молочных желез, мигреней, тяжелой экстрагенитальной и генитальной патологии. Всем пациенткам проведены общеклиническое, гинекологическое обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, маммография, цитологическое исследование мазков, биохимическое исследование крови с определением липидного профиля, определен уровень половых гормонов крови (ФСГ, ЛГ). Из анамнеза было выяснено, что хроническим гастритом страдали 5 пациенток, хроническим колитом – 4 женщины, дискинезией желчных путей – 3 пациентки и 3 женщины страдали гипертонической болезнью (IA–IIA степени). Уровень систолического артериального давления (САД) у наблюдаемых пациенток колебался от 120 до 165 мм рт. ст., диастолического артериального давления (ДАД) от 80 до 100 мм рт. ст., при этом средний уровень АД составил 138/90,5 мм рт. ст. По данным УЗИ (с применением вагинального датчика), толщина эндометрия в среднем была 3,0±2,4 мм (1,5–5,4 мм), что соответствовало нормативным показателям. Уровни гормонов в среднем составили: ФСГ – 48,5 ммЕ/л (36,1–110) и Е2 – 74,5 пмоль/л (32–142). По данным маммографии, клинически значимых отклонений выявлено не было ни у одной пациентки. При исследовании липидного спектра крови уровень общего холестерина крови (ХС) составил 8,4±1,3 ммоль/л, липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) – 1,64±0,43 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) – 4,32±1,32 ммоль/л. После проведенного обследования всем пациенткам был назначен препарат "Фемостон 1/5" по 1 таблетке в день в непрерывном режиме в течение 3 мес. Данный препарат содержит 1 мг микронизированного 17b-эстрадиола и 5 мг дидрогестерона – аналога натурального прогестерона. Контрольное гинекологическое обследование, УЗИ органов малого таза, исследование липидного спектра крови произведены после лечения. На фоне приема препарата все пациентки отметили улучшение общего состояния, которое проявлялось в уменьшении интенсивности и частоты приливов. Так, уже через 1 мес лечения сильные приливы до 6–8 раз/сут отмечены всего у 2 женщин. У 7 пациенток отмечено снижение частоты сильных приливов до 2–3 раза/день. В основном женщин беспокоили умеренные и неинтенсивные приливы, периодические головные боли, снижение трудоспособности, повышенная утомляемость. Суммарный индекс Куппермана через 1 мес лечения был 21,7 балла. Средний уровень АД составил 133/90 мм рт. ст. При обследовании, проведенном через 3 мес лечения, женщины отметили значительное улучшение общего состояния, повышение работоспособности, улучшение сна и настроения, уменьшение головных болей. Индекс Куппермана – 18,4 балла. Средний уровень АД после лечения составил 130/85,5 мм рт. ст. По данным УЗИ органов малого таза, в конце лечения толщина эндометрия не изменилась и составила 3,0±0,2 мм. При биохимическом обследовании выявлено снижение уровня ХС крови до 8,0±1,3 ммоль/л и ХС ЛПНП до 3,8±1,4 ммоль/л, а также повышение уровня ХС ЛПВП до 1,84±0,6 ммоль/л. Оценка приемлемости препарата показала отсутствие влияния "Фемостона 1/5" на массу тела (не было отмечено достоверного изменения массы тела) и отсутствие побочных реакций при лечении данным препаратом. Ни одна из пациенток, принимавших фемостон, не прекратила лечение, при этом все женщины отметили хорошую переносимость лекарства. Менструальноподобная реакция не была отмечена ни у одной женщины. В настоящее время вопросы наблюдения и лечения женщин в климактерическом периоде продолжают широко обсуждаться. Для терапии женщин с патологическим течением климакса в арсенале врачей имеется целый ряд различающихся по эффективности, методам воздействия видов лечения. К ним относятся традиционная гормональная терапия, альтернативные методы медикаментозного лечения (антидепрессанты, транквилизаторы, сердечно-сосудистые средства, препараты кальция, магния, антиоксиданты, витамины), фитопрепарты и фитогормоны, плазмаферез, лечебная физкультура, гомеопатия и др. [3]. Наиболее эффективным методом коррекции климактерических расстройств является заместительная гормональная терапия (ЗГТ) аналогами половых гормонов (эстрогенов и прогестагенов). Современная классификация гормональных лекарственных средств, применяемых в климактерии, может быть представлена таким образом: 1. Традиционная ЗГТ, включающая назначение эстрогенов (конъюгированные эстрогены, 17-эстрадиол, эстрадиола валерат), назначение комбинированной эстроген-гестагенной терапии в циклическом или непрерывном режиме или комбинированной эстроген-андрогенной терапии. 2. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (тамоксифен, ралоксифен). 3. Тканеселективные регуляторы эстрогенной активности (тиболон) [4]. При выборе режимов гормонотерапии учитывается возраст, данные анамнеза, наличие показаний и противопоказаний, стоимость лечения. В настоящее время в связи с тем, что при анализе исследований ЗГТ в менопаузе были получены разноречивые данные о безопасности применяемых препаратов, экспертной группой международного общества по менопаузе были выработаны современные показания к ЗГТ [5–7]. К ним относятся: 1. Наличие климактерических расстройств (приливы жара, потливость, бессонница, сердцебиение, слабость, раздражительность, нервозность, подавленное настроение). 2. Атрофические изменения в урогенитальном тракте, следствием которых являются сухость во влагалище, диспареуния, учащенное и непроизвольное мочеиспускание. При назначении терапии только по поводу этих расстройств препаратами выбора являются местные низкодозированные средства. 3. Профилактика остеопороза и переломов в период менопаузы у женщин группы риска. У женщин без климактерических симптомов ЗГТ может быть первой фазой длительной программы профилактики/лечения остеопороза с последующим использованием селективных модуляторов рецепторов эстрогенов (СЭРМ) и/или бифосфонатов и терипаратида по показаниям. 4. Преждевременная менопауза. Женщины с преждевременной менопаузой должны получать ЗГТ по крайней мере до среднего возраста наступления менопаузы (51 год) [8]. Основными факторами, определяющими выбор препарата для ЗГТ, являются наличие или отсутствие матки, фаза климактерия (перименопауза или постменопауза), клинические проявления КС (урогенитальные расстройства, заболевания сердечно-сосудистой системы и т.д.), отношение женщины к менструальноподобной реакции, а также сопутствующая соматическая патология (гипертония, мигрень, тромбофлебит и/или тромбозы в анамнезе, заболевания печени и поджелудочной железы, патология молочных желез). Эти факторы определяют путь введения препарата (орально или парентерально), тип и дозу гормонов, режимы сочетания эстрогенов и прогестагенов. Так, женщинам после проведенной ранее гистерэктомии рекомендуется монотерапия эстрогенами. С этой целью могут быть назначены препараты "Климара", "Эстрофем", "Прогинова". Пациенткам с интактной маткой во избежание стимуляции пролиферативных процессов на фоне терапии эстрогенами назначается комбинированная 2- или 3-фазная ЗГТ. Прием этих препаратов сопровождается закономерной менструальноподобной реакцией и более приемлем для женщин в перименопаузе. Препаратами для проведения комбинированной циклической терапии являются "Фемостон 2/10", "Фемостон 1/10", "Климонорм", "Трисеквенс" и др. Пациенткам в постменопаузе показана комбинированная терапия в непрерывном режиме ("Фемостон 1/5", "Климодиен", "Паузогест", а также "Тиболон"). Этот режим приема препаратов позволяет избежать возникновение нежелательной менструальноподобной реакции [4, 9, 10]. Заключение Таким образом, фемостон 1/5 является эффективным лекарственным средством, которое может назначаться для лечения ранних проявлении КС у женщин в постменопаузе. Данный препарат способствует снижению атерогенной активности крови, что играет важную роль в профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин в постменопаузе в соответствии с рекомендациями Международного общества по менопаузе [8].

Читайте также: