Септический аборт

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 20.12.2024

Инфицированный аборт – аборт, при котором произошло инфицирование организма женщины и возникло местное или общее заболевание.

Инфекция, как правило, развивается при внебольничном прерывании беременности. При этом в организме женщины возникает ряд общих и местных ответных реакций, характер которых зависит от биологических свойств возбудителя инфекции, исходного состояния беременной, её иммунологического статуса ,объёма и тяжести травмы в процессе прерывания беременности.

Наиболее частыми возбудителями инфекции при инфицированных абортах являются условно – патогенные грам – отрицательные аэробные микроорганизмы – энтеробактерии (эшерихии, клебсиеллы, протей),неспорообразующие анаэробные бактерии, иногда выделяются золотистый стафилококк, стрептококки группы Д и В, эпидермальный стафилококк. При инфицированном аборте указанные микроорганизмы преимущественно обнаруживаются в виде ассоциаций с неспорообразующими анаэробами.

Существует прямая зависимость между массивностью обсеменённости микрофлорой полости матки и тяжестью клинического течения инфицированного аборта.

Симптомами инфицированного аборта и сопутствующих осложнений являются:

повышение температуры (свыше 37.5 0С), если оно не зависит от каких – либо сопутствующих заболеваний ( особенно характерно повышение температуры в сочетании с учащением пульса ,не соответствующим температуре);

озноб, предшествующий поступлению больной в стационар;

кровянисто – гнойные или гнилостные выделения из половых путей;

наличие на слизистой оболочке влагалища и шейки матки гнойных налётов;

болезненность при двуручном исследовании матки и её придатков;

иногда наличие выпота в брюшной полости и инфильтрации околоматочной клетчатки.

Инфицированный аборт при внебольничном вмешательстве можно заподозрить при немотивированно позднем обращении в лечебное учреждение больной с признаками беременности, а также на основании данных общего и специального обследования. Обычно характерно тяжёлое общее состояние женщины, выраженная интоксикация, распространение инфекции за пределы матки, иногда обильное кровотечение ,наличие свежих геморрагических повреждений слизистой оболочки влагалища и особенно шейки матки (следов от наложения пулевых щипцов), ожогов – химических, медикаментозных. Отмечаются изменения крови – анемия, лейкоцитоз и сдвиг нейтрофильной формулы влево, биохимические сдвиги; их степень зависит от тяжести течения инфекционного заболевания при осложнённом аборте.

При инфицированном аборте воспалительный процесс может ограничиться только маткой или распространиться за её пределы. К осложнениям инфицированного аборта относятся эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, перфорация матки, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис.

Схема наблюдения и необходимых исследований при инфицированном аборте:

ведение листа индивидуального наблюдения: через каждые три часа измерение температуры тела, числа дыханий, артериального давления, диуреза; при неблагоприятном течении процесса со 2х – 3х суток – дважды в сутки измерение этих показателей состояния больной. В осложнённых случаях необходимо наблюдение за этими параметрами на протяжении всего периода интенсивной терапии. По показаниям определяют центральное венозное давление, что особенно важно при массивной инфузионной терапии;

введение постоянного катетера в мочевой пузырь для измерения почасового диуреза (в норме 30 мл/час и более). Необходимо ежедневно проводить анализ мочи; с учётом тяжести состояния больной – следить за функциональным состоянием почек один раз в 3 – 4 дня (определять суточный и минутный диурез, клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию);

клинический анализ крови (с подсчётом лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов, определением гематокрита) производят ежедневно. Отдельные параметры – по показаниям - 2 раза в день;

биохимическое исследование крови (остаточный азот, мочевина, креатинин и другие показатели);

бактериологическое исследование крови, мочи, содержимого полости матки, отделяемого из ран, содержимого гнойных опухолей (при пункции, оперативном лечении) следует проводить до назначения антибактериального лечения; повторные исследования на фоне терапии – 1 раз в 7 – 10 дней, посев диализата при перитонеальном диализе – ежедневно. Забор крови для первого бактериологического исследования, производимого до начала лечения, лучше произвести в момент озноба, повышения температуры тела. Лечение должно быть начато до получения результатов бактериологических исследований с последующей его коррекцией (при необходимости);

оценка в динамике функционального состояния печени: в плазме крови – уровень билирубина, общего белка и его фракций, сулемовой и формоловой пробы, трансаминаз. Исследование этих показателей особенно необходимо при перитоните, септическом шоке, сепсисе;

при перитоните, септическом шоке ,сепсисе необходимы: ионограмма (содержание в плазме крови натрия, калия), определение кислотно – основного состояния и развёрнутая коагулограмма по возможности ежедневно или через день, ЭКГ – ежедневно, ультразвуковое исследование и обзорная рентгенография брюшной полости – в динамике;

рентгенография лёгких (при дыхательной недостаточности, пневмонии, септическом шоке).

Динамическое интенсивное наблюдение за больными с инфицированным абортом, проведение указанных исследований позволяют своевременно диагностировать осложнения, определить рациональную тактику, осуществить коррекцию метаболических расстройств.

Лечение инфицированного аборта начинают с удаления остатков плодного яйца с одновременной интенсивной терапией. Учитывая, что основными возбудителями, выделяемыми при инфицированном аборте и его наиболее тяжёлых осложнениях, являются условно – патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также то обстоятельство, что указанные микроорганизмы обнаруживаются преимущественно в ассоциациях, необходимо начинать антибактериальную терапию с включением препаратов, воздействующих на аэробную и анаэробную флору (до получения результатов бактериологического исследования, по данным которого при необходимости может быть осуществлена коррекция проводимого лечения). Для воздействия на аэробную флору преимущественно используют пенициллины, аминогликозиды и цефалоспорины, а на неспорообразующие анаэробы – метронидозол или линкомицин.

Интенсивность антибактериальной терапии определяется клинической формой заболевания, тяжестью течения патологического процесса. При тяжёлом течении инфицированного выкидыша и его осложнений следует использовать комбинацию из 3х антибактериальных препаратов: пенициллины + аминогликозиды + метронидазол или линкомицин; аминогликозиды + цефалоспорины + метронидазол.

При средней степени тяжести гнойно – воспалительного процесса обычно прибегают к сочетанию антибиотиков: пенициллины + метронидозол; аминогликозиды + метронидозол или линкомицин; цефалоспорины + метронидозол или линкомицин.

Инфузионную терапию при инфицированном аборте и его осложнениях проводят с целью коррекции гиповолемии, гипопротеинемии, анемии, улучшения реологических свойств крови, восстановления электролитного состава и кислотно – основного равновесия крови ,улучшения периферического кровообращения, устранения нарушений в свёртывающей системе крови.

При массивной кровопотере целесообразнее применять эритроцитарную массу и эритроцитарную взвесь (введение одного объёма эритроцитарной массы приравнивается к введению двух объёмов цельной донорской крови).

При лечении больных с инфицированным выкидышем и его осложнениями показано проведение иммунокоррекции, так как у них обычно наблюдаются существенные нарушения клеточного и гуморального иммунитета.

В связи с тем что даже при начальных клинических проявлениях инфекции на почве инфицированного аборта возникает тромбофилическое состояние (повышенная готовность организма к развитию синдрома ДВС), целесообразно включение в комплексную терапию малых доз гепарина (5000 ЕД 3 раза в сутки) и ацетилсалициловой кислоты. При боле тяжёлых осложнениях с развитием синдрома ДВС требуется более интенсивная коррекция нарушений системы гемостаза.

Инфекционно – токсический шок – частое осложнение аборта (чаще криминального).

Чаще всего септический шок возникает в результате действия грам – отрицательных бактерий (кишечная палочка, клебсиеллы, протей), но патогенными могут быть и другие агенты (грам – положительные бактерии, вирусы, грибы, простейшие).

Аборт инфицированный

Если самопроизвольный аборт длится долго, инфекция из влагалища может подняться в матку. Там как раз создана благоприятная среда для размножения микробов. Сначала они поражают отслоившиеся части плодного яйца, потом инфекция может распространиться дальше – на трубы, яичники, брюшину… Степень распространения инфекции при инфицированном аборте зависит от вирулентности (способности микроорганизма заражать человека или животное) микробов и иммунитета женщины.

Признаки

Инфицированный аборт может быть неосложненным, осложненным и септическим в зависимости от степени распространения инфекции. И симптомы у этих трех форм разные.

При неосложненном аборте характерна субфебрильная температура, боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища. Общее состояние при этом удовлетворительное, артериальное давление (АД) в норме, может быть тахикардия.

При осложненном аборте температура поднимается до 38°С, сопровождается ознобом, болями внизу живота и кровотечением.

При септическом аборте температура выше 38°С сопровождается потрясающими ознобами, снижением артериального давления, бледностью, желтушностью склер. Беспокоят боли внизу живота и кровотечение из влагалища. Часто это состояние сопровождается пневмонией, перитонитом, почечной недостаточностью и тромбофлебитом.

Описание

Способов избавления от нежелательной беременности в прошлом веке было много. И луковицу в матку пропихивали, и лавровый лист туда же, и мыльно-спиртовой раствор, и к подпольным «абортмахерам» ходили. Естественно, множество таких абортов заканчивалось занесением инфекции, так как происходил этот процесс не в стерильной операционной, а чаще всего на дому. Это в лучшем случае. А то и в гараже могли помощь оказать.

В наше время следы криминала при инфицированном аборте обнаружить можно, но редко. Гораздо чаще он случается, если после самопроизвольного аборта женщина не обращается к врачу, а в матке остаются части хориона, которые, если их долго не удалять, могут инфицироваться. Инфицирование может также произойти, если на матке есть какие-либо раны, например, после недобросовестного выскабливания. Часто в инфицировании виноват слабый иммунитет. Ведь большинство возбудителей – представители нормальной микрофлоры (стафилококки, стрептококки, эшерихии), и в норме организм сам неплохо справляется с ними. Но если иммунитет ослаблен, да еще и матка травмирована, микроорганизмы без труда в нее проникают и инфицируют. Хотя бывает, что инфицированный аборт вызван и патогенными микробами, например, хламидиями, бактероидами (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenes), фузобактериями.

Неосложненный инфицированный аборт чаще всего бывает на сроке до 14 недель беременности и возникает в основном из-за неадекватного самолечения. Инфекция при этом локализована в матке, инфицированы плодное яйцо и децидуальная оболочка (слизистая оболочка матки после имплантация зародыша, преобразующаяся в течение беременности и отпадающая после родов).

Осложненный инфицированный аборт обычно случается на сроке более 14 недель. Причем развивается это состояние, если пациентка не пришла в клинику сразу, а выждала пару недель. В этом случае инфекция уже успела распространиться за пределы матки, но все еще не вышла за пределы малого таза. Поражены миометрий, маточные трубы, параметральная клетчатка и тазовая брюшина.

Септический аборт – инфекционный процесс, которым закончилась беременность на сроке более 14 недель. Но инфекция уже проникла за пределы матки и распространилась по всему организму. При этом если сепсис без метастазов (очаг воспаления один, но инфекция в крови), процесс называется септицемией, а если есть видимые метастазы (гнойники за пределами очага воспаления), то это септикопиемия. Септический аборт также может протекать в виде перитонита, прогрессирующего тромбофлебита, анаэробного сепсиса или септического шока.

Диагностика

Если на фоне самопроизвольного аборта повышается температура тела, есть повод подозревать инфицированный аборт. Но для точного диагноза необходимы общий анализ крови и анализ мочи, а для идентификации возбудителя нужен бактериологический анализ крови, мочи и материала, полученного при выскабливании.

Лечение

С учетом бактериального анализа проводят антимикробную терапию. В неосложненных случаях через 5-6 дней антибактериальной терапии проводят профилактическое выскабливание, удаляют инфицированные остатки плодного яйца и некротизированных тканей. Иногда есть необходимость в удалении (экстирпации) матки и придатков.

При осложненном и септическом абортах выскабливание матки опасно, так как есть вероятность дальнейшего распространения инфекции. Его проводят только при сильном кровотечении, опасном для жизни женщины.

Назначают антибактериальные средства, а для изгнания инфицированных остатков плода назначают препараты, повышающие сократительную деятельность матки. При стихании инфекции также проводят профилактическое выскабливание.

Профилактика

Профилактика инфицированного аборта – это, прежде всего, своевременное лечение инфекционных заболеваний, соблюдение интимной гигиены и планирование беременности. Если беременность все же случилась, не стоит избавляться от нее с помощью подручных средств, лучше обратитесь в хорошую клинику. Кроме того, при любых осложнениях беременности необходимо обращаться к врачу, а не ждать, пока само пройдет.

Септический аборт

Септический аборт, как правило, является следствием прерывания беременности необученным персоналом с использованием нестерильного инструментария; наибольшая частота септических абортов наблюдается, если аборты законодательно запрещены. Инфекция реже развивается после самопроизвольного выкидыша Самопроизвольный аборт Самопроизвольный выкидыш – неиндуцированная гибель эмбриона или плода или выход из полости матки продуктов концепции до 20 недель гестации. Угрожающий аборт - это вагинальное кровотечение без. Прочитайте дополнительные сведения .

Этиологические факторы включают Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, гемолитический стрептококк, стафилококк и некоторые анаэробные организмы (например, Clostridium perfringens). Инфекцию могут вызывать один или несколько микроорганизмов.

Симптомы и признаки септического аборта

Симптомы и признаки септического аборта обычно развиваются в течение 24-48 часов после выкидыша и аналогичны таковым при воспалительных заболеваниях органов малого таза Воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ) Под воспалительными заболеваниями органов таза (ВЗОТ) подразумевают полимикробное инфекционные поражения верхних отделов генитального тракта: шейки матки, матки, маточных труб, яичников; может. Прочитайте дополнительные сведения (озноб, лихорадка, влагалищные выделения, нередко перитонит), а также таковым при угрожающем или неполном выкидыше (влагалищное кровотечение, раскрытие цервикального канала, экспульсия частей плодного яйца). Перфорация матки во время аборта, как правило, вызывает сильную боль в животе.

Может развиться септический шок Сепсис и септический шок Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. При септическом шоке происходит критическое. Прочитайте дополнительные сведения с такими признаками, как гипотермия, гипотония, олигурия, респираторный дистресс-синдром. Сепсис, вызываемый C. perfringens, может вызвать тромбоцитопению, экхимоз и внутрисосудистый гемолиз (сопровождающийся анурией, анемией, желтухой, гемоглобинурией, гемосидеринурией).

Диагностика септического аборта

Посев для подбора антибиотикотерапии

Септический аборт, как правило, диагностируют клинически, при выявлении у беременной женщины тяжелой инфекции. Следует провести УЗИ, чтобы уточнить, не вызван ли он наличием продуктов концепции. Перфорацию матки следует заподозрить при появлении без явной причины сильной боли в животе и развитии перитонита. По данным УЗИ перфорацию диагностировать нельзя.

При подозрении на септический аборт необходимо провести посев крови на аэробных и анаэробных возбудителей, чтобы подобрать антибактериальную терапию. Лабораторное обследование должно включать общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, определение показателей функции печени, уровня электролитов, глюкозы, мочевины, креатинина. Протромбиновое время (ПВ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) определяют при аномальных результатах печеночных проб или при массивном кровотечении у женщин.

Лечение септического аборта

Интенсивная эмпирическая антибиотикотерапия широкого спектра действия (например, клиндамицин плюс гентамицин, с или без ампициллина)

Эвакуация продуктов концепции

Лечение септического аборта заключается в интенсивной антибактериальной терапии и срочной эвакуации содержимого матки. Стандартная эмпирическая схема антибиотикотерапии включает клиндамицин по 900 мг внутривенно каждые 8 часов в сочетании с гентамицином по 5 мг/кг внутривенно 1 раз в день с ампициллином (или без него) по 2 г внутривенно каждые 4 часа. Альтернативная схема включает комбинацию ампициллина, гентамицина и метронидазола по 500 мг внутривенно каждые 8 часов. Схема приема антибиотиков может быть пересмотрена на основании результатов посева.

Основные положения

Симптомы и признаки (например, озноб, лихорадка, выделения из влагалища, перитонит, вагинальное кровотечение) обычно появляются в течение 24–48 часов после аборта.

При подозрении на септический аборт необходимо провести посев крови, чтобы подобрать антибактериальную терапию.

Лечить, использование антибиотиков широкого спектра действия в комбинации с незамедлительной эвакуацией мочи

Септический аборт

Ситуация в России и в мире

Искусственное прерывание нежелательной беременности является одним из наиболее значимых медико-социальных факторов, негативно влияющих на репродуктивное здоровье женщины.

Всемирная организация здравоохранения определяет аборт как прерывание беременности (самопроизвольное изгнание или извлечение эмбриона или плода) в период до 22 недель беременности или до достижения плодом массы 500 г.

Дальнейшее уточнение термина зависит от причины аборта. Самопроизвольный аборт, или выкидыш, - это не спровоцированный; искусственный аборт - это преднамеренное, вызванное или индуцированное прерывание беременности. Искусственный аборт включает в себя разрешенное законом прерывание беременности или неразрешенное (криминальный аборт). Термин "медицинский аборт" по определению должен относиться к абортам, произведенным по медицинским показаниям, т. е. тогда, когда пролонгирование беременности опасно для жизни или здоровья женщины, либо когда плод нежизнеспособен или имеет генетически обусловленные пороки развития. Однако на практике этот термин обычно применяется в отношении всех абортов, разрешенных законом, поэтому зачастую медицинский аборт определяется как искусственное прерывание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом с соблюдением всех требований метода. Медицинский аборт проводят в медицинском учреждении (родильные дома и больницы, имеющие гинекологическое или общехирургическое отделения) с информированного согласия женщины и с обязательным оформлением соответствующей медицинской документации.

Статья 36 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" разрешает аборт по желанию женщины до 12 недель беременности, по социальным показаниям - до 22 недель, по медицинским показаниям - независимо от срока беременности.

По собственному желанию женщины аборт выполняют при наличии направления из женской консультации, паспорта и полиса в учреждении, работающем в рамках программы ОМС.

Медицинские показания для прерывания беременности устанавливает лечащий врач акушер-гинеколог совместно со специалистами других профилей (терапевтом, хирургом, психиатром, онкологом и др. при наличии сопутствующей патологии у пациентки) и руководителем ЛПУ после обследования пациентки в условиях стационара. Далее женщина пишет соответствующее заявление, которое рассматривает медицинская комиссия.

беременность в результате изнасилования;
решение суда о лишении или об ограничении родительских прав;
пребывание женщины в местах лишения свободы;
инвалидность I-II группы у мужа или смерть мужа во время беременности.

Далее речь пойдет об аборте по желанию женщины, произведенном в сроки до 12 недель беременности.

Ситуация в России и в мире

Ежегодно в мире более 75 млн. женщин сталкиваются с проблемой нежелательной беременности, и у 2/3 из них она заканчивается абортом. Российская Федерация относится к странам с высокой частотой абортов (например, 33,3 на 1000 женщин фертильного возраста в 2007 году). И хотя за последние два десятилетия, по данным Росстата, их число снижается (абсолютное число сократилось в 2,7 раза), искусственный аборт продолжает оставаться основным, хотя и небезопасным, средством регулирования рождаемости. Более половины учтенных абортов приходится на женщин в возрасте 20-30 лет; женщины 30-35 лет и старше делают аборты в 2,5 раза реже. На долю россиянок в возрасте до 20 лет приходится только 10% случаев искусственного прерывания беременности. Известно, что максимальный вред здоровью наносит прерывание именно первой беременности, особенно в юном возрасте.

В настоящее время более 90% всех абортов в России выполняются на сроке беременности до 12 недель, и только 23% из них - до 6 недель, хотя установлено, что количество и тяжесть осложнений наименьшие при искусственном прерывании в ранние сроки. Самым распространенным в России по-прежнему остается метод дилатации и кюретажа (78,9%), который ВОЗ допускает только в исключительных случаях, когда нет возможности использовать другие, более щадящие методы. Исследователи считают, что причинами этого служат низкая информированность самих врачей и населения о безопасных методах, жесткое ограничение сроков прерывания беременности безопасными методами, отсутствие необходимого инструментария и средств для медикаментозного прерывания беременности в государственных ЛПУ, недостаточный уровень знаний у медработников в области законодательства, усложненная процедура соблюдения нормативных требований и т.д.

Следует помнить, что прерывание беременности методом дилатации и кюретажа - это хирургическая операция, поэтому обследование и подготовка к ней должны быть соответствующими. Противопоказаниями для хирургического аборта являются острые инфекционные заболевания, воспалительные процессы половых органов, наличие гнойных очагов независимо от их локализации, срок менее 6 месяцев от предшествующего прерывания беременности.

Осложнения после аборта

Частота осложнений хирургического аборта может достигать 40% с высоким уровнем незавершенных абортов.

Все осложнения можно условно разделить на возникшие непосредственно во время операции, возникшие в послеоперационном периоде и отдаленные. К первым относятся осложнения, связанные непосредственно с манипуляцией, - разрыв шейки матки и перфорация матки, а также гипотония матки с кровотечением и неполное удаление плодного яйца после выскабливания. К послеоперационным осложнениям относятся обострение воспалительных заболеваний внутренних половых органов, гематометра и плацентарный полип.

Отдаленные осложнения (последствия) хирургического аборта многообразны и оказывают негативное влияние не только на репродуктивное здоровье женщины, но и на весь ее организм, что связано как с хирургическим вмешательством, так и с гормональными нарушениями, возникающими в ответ на прерывание беременности. При стрессе, каковым является аборт для организма, происходит нарушение регуляции овариально-менструальной функции.

Повреждения и рубцовые изменения внутреннего зева и цервикального канала влекут за собой истмико-цервикальную недостаточность и невынашивание последующей беременности. Повреждение и дегенерация эндометрия с формированием хронического аутоиммунного эндометрита приводит к нарушению имплантации плодного яйца, образование синехий в матке - к возникновению аномалий развития плода. Нарушение проходимости маточных труб служит причиной бесплодия или возникновения внематочной беременности. Ведущим звеном в возникновении бесплодия являются нарушения посттравматической регенерации, развитие фиброзно-соединительной ткани и дистрофических процессов, а также повреждение рецепторного аппарата эндометрия.

Следствием аборта может стать осложненное течение последующей беременности: развитие поздних токсикозов, повышение частоты угрозы прерывания и невынашивания беременности, слабость родовой деятельности, риск возникновения кровотечений в родах, рождение детей с низкой массой тела. После аборта возникает изоиммунизация при резус-несовместимости. В 15-19% случаев могут возникнуть воспалительные заболевания матки и придатков, особенно у пациенток с высоким инфекционным риском.

В структуре причин материнской смертности аборт занимает одно из ведущих мест в течение не одного десятка лет. Так, в 2007 году вклад в материнскую смертность медицинских абортов, произведенных в ЛПУ, в России составил 26,6%, тогда как во всем мире - 13%. Причинами смерти от медицинского аборта в большинстве случаев являются инфекции половых путей и тазовых органов (несмотря на наличие огромного арсенала антибактериальных средств) и кровотечения (несмотря на выполнение операции в ЛПУ). Таким образом, аборты в России - по-настоящему острая проблема, и не только из-за их количества. По мнению ряда исследователей, во многом из-за постабортных осложнений наша страна считается неблагополучной по материнской смертности. Из-за абортов увеличивается количество гинекологических заболеваний в нашей стране. Аборты, пусть и косвенно, сдвигают структуру демографических потерь.

Реабилитация после аборта

Реабилитация после прерывания беременности включает комплекс мероприятий, направленных на профилактику осложнений и отдаленных последствий, и предполагает применение комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов, антибактериальных препаратов коротким курсом, антистресс-витаминов.

Антибактериальные препараты широкого спектра применяются в целях профилактики септических осложнений аборта. При их возникновении применяют антибиотики с учетом чувствительности к ним микроорганизмов.

Применением комбинированных оральных контрацептивов (КОК) достигается множество различных целей по восстановлению функционального состояния всех систем организма. Важно помнить, что при необходимости контрацепции после аборта первую таблетку нужно принять не позднее первого дня после выполнения операции. Прием КОК рекомендуется на протяжении не менее 3 менструальных циклов, что связано со сроками восстановления нейроэндокринных регуляций.

Учитывая механизмы адаптации организма при стрессе, в комплекс послеабортной реабилитации необходимо включить антистресс-витамины, содержащие антиоксиданты.

Такая реабилитация предупреждает осложнения аборта, обеспечивает почти 100% контрацепцию, уменьшает количество повторных абортов и тем самым улучшает репродуктивное здоровье.

Щадящие методы прерывания беременности

Согласно рекомендациям ВОЗ, предпочтительным методом прерывания беременности в I триместре является вакуум-аспирация и медикаментозный аборт (МА).

Высокая эффективность вакуум-аспирации неоднократно доказана исследованиями, а осложнения, требующие лечения в условиях стационара, возникают менее чем у 0,1% женщин.

При соблюдении протоколов дозировки и режима приема МА успешен в 94-96% случаев, частота неполных абортов - 3-5%, сохранение беременности -1-3%.

Одним из доводов против МА со стороны медицинских работников и руководителей ЛПУ служит его дороговизна.

Профилактика абортов

Вероятность летального исхода вследствие аборта, выполненного с использованием современных методов, не превышает 1 на 100 тыс. вмешательств.

Помощь при аборте может быть определена как качественная, если она доступна на всех уровнях, персонал имеет хорошую профессиональную подготовку, а его деятельность четко контролируется, используются наиболее безопасные методы прерывания беременности, реализуются меры борьбы с внебольничными абортами. Помимо этого должна активно проводиться санитарно-просветительская работа среди населения, особенно среди групп риска (подростки, молодежь, женщины из социально незащищенных групп населения), консультирование и услуги по планированию семьи должны быть доступны всем слоям населения. Необходима организация неотложной помощи для лечения осложнений.

Анализ опыта многих стран указывает на то, что только за счет оптимизации использования современных средств контрацепции (гормональных и ВМС) можно снизить распространенность искусственного аборта на 50%. Для снижения количества абортов до уровня экономически развитых стран необходимо, чтобы все виды контрацепции были доступны 70-75% женщин детородного возраста.

Лучшей профилактикой последствий аборта является профилактика нежелательной беременности. По оценке ряда специалистов, только за счет снижения числа абортов можно снизить материнскую смертность на 25-30%.

Плодоизгнание и материнская смертность

Несомненно, что в группе причин смерти, объединяемых под названием „материнской смертности", главную роль—от 40 до 70% — играет смертность от сепсиса. Надо, однако, иметь в виду, что эта смертность вызывается двумя совершенно различными причинами: 1) послеродовый сепсис осложняет по сути нормальный процесс родов и борьба с ним должна протекать по линии социально профилактических мероприятий во время беременности, клинического родовспоможения и т. д. и 2) сепсис после аборта зависит в подавляющем большинстве случаев от искусственного прерывания беременности, и борьба с ним должна заключаться в борьбе с плодоизгнанием.

Ключевые слова

Полный текст

Точная диференциация этих двух групп сепсиса не всегда возможна, т. к., во многих статистиках эти группы рассматриваются совместно. Там же, где они приведены раздельно, видно, что на сепсис после аборта обыкновенно приходится значительно больше смертей, чем на сепсис после родов. В наших условиях число смертей от сепсиса после аборта приблизительно равно или даже меньше числа случаев сепсиса после родов, что, очевидно, является результатом легализации аборта.

Как велика была у нас смертность от сепсиса после аборта до легализации мы не знаем. В Лейпциге до 1913 года смертность от сепсиса после аборта была меньше, а после 1913 года стала больше, чем смертность от сепсиса после родов. Давыдовский на секционном материале установил, что в Москве за 1923 —1927 гг. сепсис после аборта составлял 12,7%, а сепсис после родов 25% всех смертей от гинекологических заболеваний.

Представляется интересным установить, нельзя ли было бы понизить смертность от сепсиса после аборта еще более, resр. довести ее до нуля? Для ответа на это необходимо было бы выяснить целый ряд дополнительных обстоятельств, в частности: 1) Всем ли случаям смерти от сепсиса после аборта предшествует попытка плодоизгнания, иными словами, может ли сепсис развиться и после спонтанного аборта? 2) Ограничивается ли смертность от плодоизгнания одним лишь сепсисом, resр. в каких еще группах заболеваний скрываются случаи смерти от плодоизгнания? 3) Достаточно ли для выявления сепсиса после аборта одного лишь клинического диагноза?

В качестве предпосылки мы допускаем, что государственная статистика смертности ведется на основании врачебных диагнозов, что случаи сепсиса после родов и после аборта резко разграничиваются и, в частности, выясняется связь с генеративным процессом заболеваний как „сепсис, перитонит, пневмония" и т. д., среди которых, как известно, нередко скрывается сепсис после аборта и родов. Статистические материалы последних лет в этом отношении выгодно отличаются от старых. Однако, а наилучше организованная статистика причин смертности сможет ответить на вышепоставленные вопросы лишь при специальном участии лечащего врача.

У нас в Киеве создались благоприятные условия для ответа на эти вопросы, а именно: а) по Киеву опубликована статистика смертности, основанная на врачебных диагнозах, по полному списку международной номенклатуры за 1918—1927 гг. (Птуха) и по сокращенному—за 1923—1928 гг. 1 ) (Корчак-Чепурковский); б) ввиду бесплатности акушерской врачебной помощи, все случаи родов и осложнений беременности, за редчайшими исключениями, попадают в больницы; в) все случаи лихорадочных абортов, послеродовых заболеваний и почти все неполные аборты попадают исключительно в наше отделение, являющееся единственным коллектором для этих больных; г) если в других больницах нашего города роды или аборт (легальный или изредка неполный) осложняются лихорадкой, то они, обыкновенно, переводятся к нам; д) мы с 1923 —1924 гг. опрашиваем всех больных с абортом (а иногда и их родных) относительно попыток плодоизгнания; е) благодаря легализации аборта, т. е. ненаказуемости, больные не имеют основания скрывать вмешательство; ж) все случаи смерти в нашей больнице подвергаются вскрытию в присутствии лечащего врача.

Таким образом, в нашем распоряжений имеются исчерпывающие истории болезни на большинство больных, умерших в Киеве за последние 12 лет от сепсиса после родов и, особенно, после аборта, причем почти всех больных, начиная с 1924 г., мы наблюдали лично.

Для ответа на вышепоставленные вопросы мы разработали, применительно к последней международной номенклатуре, четко отличающей сепсис после родов от сепсиса после аборта, все случаи материнской смертности и смерти от плодоизгнания, имевшие место в нашей больнице за 1921—1932 гг. По этим материалам смертность от сепсиса составляла 75,8% материнской смертности, в том числе 47,2%—от сепсиса после аборта и 28,6% от сепсиса после родов.

Для того, чтобы убедиться, насколько материал нашей больницы дает право делать выводы о материнской смертности по всему Киеву, мы, не имея возможности по техническим условиям, сличить удостоверения о смерти с нашими историями болезни, прибегли к сопоставлению общего числа случаев по различным заболеваниям за те годы, где это представлялось возможным. Наш материал показывает, что 76,6% всех случаев материнской смертности были в пашей больнице, в том числе 78,8% случаев от сепсиса после родов и 112,3% (вместо теоретических 100%) от сепсиса после аборта.

Последняя цифра нуждается в объяснении. Как известно, случаи сепсиса после абортов особенно часто не улавливаются статистикой. Так, недавно Vaternahm при сличении клинических диагнозов с патолого-анатомическими, обнаружил, что недоучет смертности от сепсиса после аборта составляет 26°/о. Tait как мы по техническим условиям удостоверения о смерти с историями болезни не сличали,, то мы можем лишь предположительно сказать, что разница получилась вследствие того, что 1) удостоверения о смерти выставлялись на основании клинического диагноза, а в основу нашей разработки положен диагноз патолого-анатомический; 2) за 1921—1923 гг. в историях болезни иногда проставлялся неполный диагноз, например, „сепсис“, „перитонит», без указания на связь с беременностью; он, вероятно, попадал и в удостоверение о смерти и мог привести к недоучету септических абортов; 3) несколько случаев сепсиса от аборта в 6—6% м-цев, отмеченные в историях болезни, как sepsis р. partum immaturum, мы после проверки отвес о к аборту.

Вероятно за счет этого и образовалась разница в 12,3%. Практически мы можем сказать, что на нашем материале по Киеву за 1921— 1932 гг. представлены около 80% сепсиса после родов и все 100% сепсиса после аборта.

Из 170 женщин, умерших от сепсиса после аборта, был тщательно опрошен относительно вмешательства 121 человек. В попытках плодоизгнания призналась 101 больная (82,6%). Во всех случаях, за исключением семи, смерть наступила после нелегального аборта. Большое число неопрошенных в смысле вмешательства больных—49 чел. зависит от того, что за старые годы (1921—1923), когда количество смертей от аборта было значительно выше, чем теперь, врачи обыкновенно не опрашивали больных относительно вмешательства. За 1925- 1932 гг. на непрерывной серии в 87 больных не было опрошено лишь 5 (поступили в бессознательном состоянии или в агонии); 65 — признались во вмешательстве, 17 6-х его отрицали.

Из числа последних 17 случаев, в 4 случаях, одновременно с абортом, наблюдались клинические явления грипа (почему они отнесены к сепсису после аборта будет речь ниже), один раз перед абортом существовал хронический гнойный сальпингит, один раз мы перфорировали при абразии, в двух случаях от, якобы, спонтанного аборта до смерти прошло 1 и 2 месяца, т. е. септический процесс протекал весьма вяло. В этих 8 случаях весьма правдоподобно, что смерть от сепсиса наступила в результате спонтанного аборта. В остальных 9 случаях исключить с несомненностью попытку плодоизгнания, конечно, нельзя, хотя она представляется весьма мало вероятной. Против подпольного аборта здесь говорят—-наш крайне тщательный опрос по специальной методике 1 ), необнаружение каких-либо повреждений на секции.

При беременности до 2—4 месяцев вмешательство признается почти в 90%, а при абортах второй половине беременности лишь в 60 — 75% Между тем все абортирующие опрашивались одинаково и при большом сроке установить вмешательство легче. Итак, разница может зависеть лишь от того, что спонтанный аборт, особенно поздних сроков, когда он по своему течению приближается к родам, может изредка закончиться сепсисом, подобно тому, как иногда даже нормальные роды (без внутреннего исследования, операции или предсуществовавших гнойных очагов в организме) изредка заканчиваются смертельным сепсисом (т. я. эндогенная инфекция).

Ограничивается ли смертность от плодоизгнания одним лишь сепсисом?

В 4 случаях смерти от кровотечения при аборте (последний был вызван искусственно), в 2 случаях внематочной беременности перитонит развился в тесной связи с попыткой плодоизгнания, в 3,9% всех случаев сепсиса после родов (преждевременных) точно также больные признались в попытке плодоизгнания и, наконец, из 5 случаев смертельного отравления беременных, в одном—имело место самоубийство, в 4—попытка плодоизгнания (в 2 случаях сулема per os, в 1—сулема р. vaginam, в 1—пикриновая кислота). На 170 случаев смерти от септического аборта эти 14 случаев составляют дополнительно 8,2%.

При сличении клинических диагнозов с патолого-анатомическими расхождение было обнаружено в 15 случаях из 170 (8,8%).

Аборт и перитонит мы диагносцировали правильно; перитонит исходил в 3 случаях из аппендикса, в 1 — из фаллопиевой трубы, в 1 — из прободной язвы тонких кишек при одновременно протекавшем брюшном тифе. Наоборот, один раз мы приняли за перфоративный аппендицит случай аборта с перфорацией матки (больная отрицала беременность и вмешательство). В 2 случаях, диагностированных как септический аборт, смерть наступила от сепсиса после попыток плодоизгнания при отсутствующей беременности. Формально их надо отнести к смерти от внешних причин, хотя логичнее их было бы рассматривать как „сепсис после аборта".

В 5 случаях аборта и грипа, где мы клинически диагносцировали смерть от грипозной, пневмонии, секция гласила — аборт, септическая пневмония. Кладя в основу нашей разработки патолого-анатомический диагноз и рассматривая эти случаи, как сепсис после аборта, мы думаем, однако, что клинический диагноз был бы тут правильнее. За это говорят клиническая картина (аборт предшествовал или присоединился к общему лихорадочному заболеванию, отсутствие стрептококков в крови, частая связь с эпидемией грипа resp. одновременные грипозные заболевания среди других больных и ухаживающего персонала), отсутствие каких- либо указаний на вмешательство со стороны больной иди ее родных и т. д. Правда, на секции обнаруживалась лобулярная пневмония, умеренное увеличение селезенки, в матке находился обыкновенно грязноватый налет. Однако, первые два симптома типичны и для грипа, а налеты на шейке, следовательно, и в теле матки, обнаруживаются нередко и при абортах, заканчивающихся излечением, resp. при смерти от общих причин во время незакончившегося даже легкого эндометрита. Как клиницисты, мы эти случаи все же считаем грипом, который, повидимому, протекает во время беременности особенно злокачественно и, может быть, благоприятствует генерализации септических начал, обнаруживаемых в матке и при нормальных родах, и при спонтанном аборте. Во всяком случае, если руководствоваться смертностью от септического аборта, как показателем распространения плодоизгнания, то к случаям сепсиса после аборта, совпадающим по времени с грипозной эпидемией, следует относиться особенно осторожно.

Падение материнской смертности по Киеву и его связь с взаимоотношением между смертностью от сепсиса после родов и после аборта на нашем больничном материале ясно выражены. Материнская смертность в Киеве была очень высока и доходила почти до 9%° в 1920—1921 гг., резко пала в 1922 г., а в последнее время, особенно за последние 3— 4 года, приблизилась к 3°/оо. В то время как в 1921 —1923 гг. у нас в больнице умирало от септического аборта в 3—4 раза больше, чем от септических родов, в последующем это соотношение стало постепенно меняться, и за последние годы смертность от сепсиса после аборта даже меньше смертности от септических родов. Оба эти обстоятельства объясняются тем, что за это время все родовспоможение (почти на 100°/о) перешло в клинику, а также и тем, что в настоящее время почти изжит подпольный аборт.

За 1923 —1929 гг. материнская смертность по Киеву составляла (в круглых цифрах): от сепсиса после аборта 1,5%о, от сепсиса после родов 1,0 — 1,1°/оо и все прочие группы материнской смертности около 1,5%₀. Больничные данные за 1930 —1932 гг. говорят, что и в дальнейшем снижение смертности шло вероятнее всего тоже путем падения септических родов, особенно числа септических абортов.

До какой степени пала бы смертность от сепсиса от аборта при допущении, что плодоизгнание будет полностью изжито resp. заменено контрацептивами? Мы в свое время указывали 1 ), что спонтанный аборт составляет приблизительно 7,5% всех зачатий со спонтанным исходом, т. е. если откинуть случаи искусственного аборта, то из 100 случаев беременности 92,5—заканчиваются родами, а 7,5—самопроизвольным абортом. Если допустить, что сепсис при спонтанном аборте развивается столь же часто, как при родах, что можно допустить при поздних абортах от 5 до 7 месяцев и значительно реже при абортах до 4 месяцев, то тогда процент сепсиса от аборта относился бы к таковому при родах как 75/92,5=8%, т. е. сепсис после аборта должен был бы составлять всего около 10% всей материнской смертности от сепсиса и около 0,1 на 1.000 родов. Общая материнская смертность составляла бы при этом не более 2%о, а с увеличением наших знаний и профилактически терапевтических возможностей могла бы пасть и ниже.

1) До 90% случаев сепсиса после аборта при беременности сроком до 4-х месяцев и до 75% сроком от 5 до 7 месяцев должны быть отнесены за счет плодоизгнания; изредка возможен сепсис и после спонтанного аборта, особенно при поздних сроках беременности.

2) Случаи смерти от плодоизгнания следует прежде всего искать среда сепсиса после аборта, кроме того, среди случаев сепсиса после родов, аборта с кровотечением (не септического), внематочной беременности и „самоубийства“ беременных путем отравления.

3) Для правильного определения размеров материнской смертности во всех случаях смерти от сепсиса, перитонита, пневмонии и аналогичных заболеваний у женщин в возрасте 16 — 45 лет необходимо, помимо установления связи заболевания с беременностью, производить и вскрытие.

4) Грип в комбинации со спонтанным абортом благоприятствует развитию септической инфекции, с неблагоприятным прогнозом quoad vitam. При эпидемиях грипа следует поэтому ожидать увеличения материнской смертности от сепсиса после родов и после аборта.

5) Благодаря сильному уменьшению числа подпольных абортов смертность от сепсиса после аборта резко уменьшилась. Снизилась общая материнская смертность.

6) При полном исчезновении подпольного аборта и замене легального аборта контрацептивами, смерть от сепсиса после аборта должна составлять приблизительно 10% всех случаев материнской смертности от сепсиса и около 0,1 на 1.000 родов.

1 ) Данные за 1929 год по краткому списку номенклатуры и суммарные за 1930— 1932 гг. (болезни беременных, рожениц и родильниц) мы получили в Киевском городском отделе НХУ.

Читайте также: