Симпатэктомия при болевых синдромах. Симпатэктомия при болезни Рейно.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Синдромом Рейно принято называть расстройство, вызывающее сильное сужение кровеносных сосудов кожных покровов, которое происходит у человека как следствие сильного стресса либо воздействия холода. Это заболевание получило название в честь Мориса Рейно, который описал данный недуг в 1862 году.

Данное расстройство имеет пароксизмальный, вазоспастический характер. Его относят к системным недугам соединительной ткани. Этим заболеванием, по разным данным, страдает от 3 до 5% населения. При этом атакам данного синдрома чаще подвержены женщины. Как правило, синдром Рейно проявляется у человека в более позднем возрасте, после 35 лет. В то же время болезнь Рейно может возникать у людей уже в пятнадцатилетнем возрасте.

Причины

В основе развития синдрома Рейно лежит внезапный спазм сосудов различного происхождения в периферийных частях тела. Причинами внезапного сужения являются эндокринные, сосудистые и нейрогенные расстройства.

Причины развития синдрома Рейно:

заболевания соединительной ткани – склеродермия, ревматоидный артрит, системная красная волчанка;
болезни сосудов - васкулиты;
заболевания крови и патологии кровообращения;
эндокринные патологии;
профессиональные патологии.

Симптомы

Первая стадия. Болезнь начинается с постоянного ощущения холода в пальцах рук. Это первый признак синдрома Рейно. Со временем начинает проявляться бледность кожных покровов в области фаланг и болевой синдром с частичной потерей чувствительности. Все эти симптомы бывают пароксизмальными: по окончании приступа они исчезают. В подавляющем большинстве случаев поражаются стопы и кисти, реже – кончик носа, подбородок, мочки ушей. Периферические сосудистые расстройства не имеют строгой локализации, но чаще всего поражают область указательного и среднего пальцев, второй и третий пальцы ног. Приступ может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Вторая стадия характеризуется приступами асфиксии, следствием которых является нарушение клеточного питания тканей, приводящая к повышению ранимости кожи и значительным отекам. Трофические расстройства при синдроме Рейно имеют несколько характерных особенностей: определенная локализация; развитие с конечных фаланг; ремиттирующий характер.

Третья, или трофопаралитическая стадия, при которой наблюдается более яркое проявление названных симптомов и развитие дистрофических изменений пальцев рук и ног, иногда – некоторых частей лица. Особенностью синдрома является медленное течение. Еще одна характерная черта – возможность ремиссии и даже обратного развития независимо от стадии.

Диагностика

Пациента с синдромом Рейно направляют на консультацию ревматолога и сосудистого хирурга. При синдроме Рейно выявить изменения в дистальных отделах артерий позволяет ангиография периферического сосудистого русла, при которой определяются участки неравномерного стеноза и тотальной обструкции сосудов, отсутствие капиллярных сетей и коллатералей.

При капилляроскопии ногтевого ложа и передней поверхности глаза обнаруживаются морфологические изменения микрососудистого рисунка, свидетельствующие о нарушения перфузии.

Лазерная доуплеровская флоуметрия, применяемая для оценки периферической микроциркуляции, выявляет дефекты метаболической и миогенной регуляции кровообращения, снижение вено-артериальных реакций и симпатической активности.

В период между приступами при синдроме Рейно спровоцировать вазоспазм и оценить состояние кровотока позволяет проведение холодовой пробы.

Лечение

При появлении симптомов болезни Рейно лечение можно разделить на две группы — консервативное и хирургическое.

Консервативные методы включают применение сосудорасширяющих лекарственных средств (например, фентоламин). Лекарственная терапия при болезни Рейно продолжается в течение жизни больного. Следует отметить, что при длительном приеме данных препаратов неизбежно происходит развитие осложнений.

Когда приступы ангиоспазмов конечностей становятся не чувствительными к сосудорасширяющим препаратам рекомендуется хирургическое лечение болезни Рейно — симпатэктомия. Она заключается в удалении или купировании нервных волокон симпатического ствола, вызывающих спазмы артерий. Наименее травматичным видом хирургического лечения болезни Рейно считается эндоскопическая симпатэктомия. Во время неё пациенту под общим наркозом накладывается клипса на симпатический ствол в области груди или шеи.

Важной составляющей лечения болезни Рейно является ограничение контакта пациента с провоцирующими факторами. При высокой негативной эмоциональной нагрузке следует принимать успокоительные препараты. При необходимости контакта с холодной и влажной окружающей средой следует одеваться теплее, чем принято, особенно тщательно утеплять кисти рук и стопы.

Одномоментная двухсторонняя симпатэктомия в лечении болезни Рейно

Цель.
Обобщение результатов проведенной двухсторонней симпатэктомии при лечении пациентов с болезнью Рейно.

Методы.
В период с 2005 по 2013 гг. в отделении хирургии сосудов РНЦССХ выполнена 30 одномоментных двухсторонней симпатэктомии по поводу болезни Рейно. Возраст больных колебался от 16 до 30 лет, в среднем составляя 19,1±2,4лет. Длительность заболевания варьировала от 2 до 10 лет. Мужчин было 17, женщин 13. Диагноз устанавливался на основании клинических проявлений заболевания, результатов проведения холодовой и нитроглицериновой проб, ультразвуковой доплерографии и дуплексного ангиосканирование, и реовазографии. Ангиоспастическая стадия диагностировано - у 5 пациентов, ангиопаралитическая стадии - у 18 и трофоневротическаястадии – у 7. Показаниями к выполнению операции были: наличие стойкого болевого синдрома, нарушение трофики пальцев кисти, неэффективность консервативной терапии и положительные пробы на нитроглицерин.

Результаты.
Все больные были оперированы в плановом порядке с использованием общего эндотрахеального наркоза. При проведении двухсторонней открытой симпатэктомии, положение больного было на спине без поворота головы в сторону. При этом операция выполнялась двумя бригадами одновременно, что позволяло, уменьшит продолжительности операции. Надключичным доступом мобилизовался звездчатый узел и сливающийся c ним Th I симпатический узел, нижний ветвь которого резецировался. Выделяли боковые ветви звездчатого узла, идущие к верхней конечности, и пересекались. При этом не рекомендуется прижигание ветвей электрокоагуляцией. Далее выделяются симпатический ствол и II и III грудные узлы удаляются. Из отдельной насечки рана дренируется силиконовой трубкой. Длительность нахождения пациентов в реанимации составило в среднем 9,4±2,1 часов, а длительность госпитализации 7,1±1,6 суток. В послеоперационном периоде у одного пациента отмечалась аррозивное кровотечение из подключичной артерии, и у двух пациентов развился серома раны, которая не влияла на сроки госпитализации пациентов.

В послеоперационном периоде всем больным проведен курс стандартной консервативной терапии. В раннем послеоперационном периоде у всех больных отмечался хороший результат с регрессом клинических проявлений. Скорость кровотока в артериях кисти и пальцев по данным УЗДГ и УЗДАС была увеличена по сравнению с предоперационными данными.

Выводы.
Преимуществами одновременного двухстороннего симпатэктомии являются: сокращение сроков госпитализации пациентов по сравнению с пациентами которым была выполнена двухсторонняя симпатэктомия не в один этап; снижение экономических расходов на лечении; минимизация психологического стресса, связанного с проведением операции с другой стороны.

Комментарии посетителей

Комментарии могут отправлять участники данного мероприятия или члены Ассоциации.
Преимущества членства в ассоциации

Симпатэктомия при болевых синдромах. Симпатэктомия при болезни Рейно.

Хирургия боли является одной из наиболее злободневных и волнующих проблем современной нейрохирургической клиники. В настоящее время, повышенная активация симпатической нервной системы рассматривается как один из реальных механизмов возникновения болевых синдромов.

Изучению «симпатически» обусловленных болевых синдромов уделяется достаточное внимание. И хотя боль остается не до конца изученным явлением, участие симпатической нервной системы в формировании фантомных болевых синдромов, синдрома «плечо—кисть», постгерпетической невралгии, каузалгии, рефлекторной симпатической дистрофии очевидна.

Отличительной их чертой является жгучий характер боли, обострение ее при тактильном раздражении или изменении трофики конечности. Медикаментозная терапия с применением наркотических анальгетиков, нейролептиков, антиконвульсантов имеет кратковременную эффективность. Поэтому большие надежды связаны с использованием эндоскопических вмешательств на грудном отделе симпатической нервной системы.

В настоящее время вопросы о показаниях к проведению этих операций и их объем дискутируются. Не выработана единая тактика объема симпатэктомии. Достаточно неплохие результаты получены при резекции Th2 симпатического узла, а также при более обширных вмешательствах -симпатэктомиях Th2-Th4.

В последнее время торакоскопическое удаление Th7-Th11 симпатических узлов используется как паллиативная операция при выраженном болевом синдроме у больных, страдающих злокачественными новообразованиями верхнего этажа брюшной полости (рак желудка, поджелудочной железы и др.).

Симпатэктомия при болезни Рейно

Болезнь Рейно занимает ведущее место среди вегето-сосудистых заболеваний конечностей. Описанная M.Raynaud в 1863 г., на протяжении многих лет она являлась одним из наиболее частых поводов к хирургическим вмешательствам на грудном отделе симпатической нервной системы.

Подключение современной видеоэндоскопической техники дало возможность широко применять эти вмешательства на практике. Хотя торакоскопические операции при этом заболевании выполняются уже на протяжении достаточного времени, четкие показания и критерии отбора пациентов, как сообщают многие исследователи, до конца еще не уточнены.

В настоящее время, оперативные вмешательства на структурах симпатической нервной системы, в основном, используются для лечения больных со злокачественным течением заболевания, сопровождающихся выраженной клинической симптоматикой, у которых консервативная терапия неэффективна.

При выполнении операции по обычной торакоскопической методике разными авторами проводится различный объем вмешательств на Th2, Th3 узлах.

К особенностям подобных вмешательств относится достаточно частый рецидив симптомов.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Симпатэктомия при болевых синдромах. Симпатэктомия при болезни Рейно.

В работе проведен анализ 31 пациентов, которым была выполнена периартериальная симпатэктомия. Было продемонстрировано, что десимпатизация сосуда на протяжении вызывает паралич вазоконстрикторов и тем самым вызывает дилатацию сосудов. Наибольшую эффективность операция имела при болезни Рейно и облитерирующем атеросклерозе, наименьшую при облитерирующем тромбоангаите. Следует отметить, что по данным УЗДГ линейная скорость кровотока в группе пациентов с облитерирующим тромбонангаите выросла с 11±4,1 до 18±1,6 см/с, при облитерирующем атеросклерозе с 14±5,8 до 33±5,2 и болезни Рейно с 13±3,2 до 26±4,1. Во всех группах наблюдалось значительное снижение пульсационного кровотока и индекса резистентности. В клинической картине наблюдалось снижение болевого синдрома, вплоть до полного его исчезновения, а также восстановление трофики пальцев рук.

1. Ерошкин А.А. Анализ оптимального уровня симпатотомии при выполнении торакоскопической операции по поводу первичного гипергидроза / А.А. Ерошкин, В.Ю. Михайличенко // Таврический медико-биологический вестник. – 2014. – №2. – С. 42–46.

2. Ерошкин А.А. Торакоскопическая симпатэктомия при лечении облитерирующих заболеваний артерий верхних конечностей / А.А. Ерошкин, О.И. Миминошвили, В.Ю. Михайличенко // Актуальные проблемы транспортной медицины. – 2014. – №2. – Т.1. – С. 146-152.

3. Flatt A.E. Digital artery sympathectomy / A.E. Flatt // J. Hand Surg. – 1980. – Vol 5, № 6. – P. 550-554.

4. Flora G. Thoracoscopische sympathicotomies / G. Flora // Chirurg. – l994. – V.65. – № 8. – P.677-679.

Одним из распространенных хирургических методов лечения окклюзионных заболеваний артерий конечностей, вызывающим множество споров о его эффективности на протяжении многих лет, является симпатэктомии, проводимая на различных уровнях симпатического ствола. Несмотря на то, что данный вид операции является патогенетически обоснованным, но по сути паллиативна, и по мнению R. Fontaine [4,5], «результаты симпатэктомии напоминают лотерею», она во многих случаях является единственным методом, помогающим улучшить качество жизни пациентов. Цель операции – десимпатизировать сосуд на протяжении, чтобы достигнуть паралич вазоконстрикторов и создать условия для дилатации артерий. Учитывая, что сосудосуживающие симпатические волокна проходят в адвентиции сосудов, для расширения сосудов были предложены операции, направленные на пересечение вазоконстрикторов: ангиолиз [выделение участка артериального ствола из окружающей клетчатки – операция Жабуле (Jaboulay)], периартериальная симпатэктомия (циркулярное удаление адвентициалыного покрова артерии на протяжении нескольких сантиметров – операция Лериша), «химическая перерезка» симпатических путей (операция Разумовского) и др. Концепцию дигитальной периартериальнои симпатэктомии впервые представил Flatt A.E. в 1980 году [3], который произвёл снятие адвентиции на собственной пальцевой артерии вокруг участка протяжённостью 3–4 мм.

В литературе до сих пор не указаны преимущества того или иного методов десимпатизации сосудов, данные разноречивые, что требуют дальнейшего изучения вопросов, стандартизации выполнения операций и рандомизированных исследований [1,2].

Цель исследования – оценить эффективность периартериальной дигитальной симпатэктомии при облитерирующих заболеваниях артерий верхних конечностей.

Материалы и методы исследования

В период с 2001 по 2015 года в институте оперировано 31 пациента с хронической ишемией дистальных отделов верхних конечностей. Мужчин – 22, женщин – 9. Возраст колебался от 26 до 92 лет, средний возраст составил 49,09 лет. Пациенты вошли в исследование, в связи с тяжестью ишемии и отсутствием положительного эффекта от консервативной терапии.

При обследовании данной категории больных использовались критерии, предложенные Е. Allen et G. Brown. Для диагностики облитерирующего тромбангиита мы основывались на методе исключения других возможных нозологий и использовании клинических критериев Шионоя. Основными критериями для диагностики атеросклероза являлись возраст пациента (старше 50 лет), отсутствие признаков диффузных заболеваний соединительной ткани, наличие атерогенных факторов риска. Среди нозологических форм облитерирующий тромбангиит в нашей когорте пациентов наблюдался в 9 случаях (29 %), облитерирующий атеросклероз – 8 (25,8 %), синдром Рейно – 14 (45,2 %).

Операцию выполняли по следующей методике. После обработки операционного поля 10 % раствором Бетадина на ладонной поверхности правой кисти С-образным разрезом по линии Шевкуненко рассечены мягкие ткани, выделена поверхностная артериальная дуга и общие пальцевые артерии. Артерии диаметром около 1 мм, пульсация резко ослаблена, мягкие. При помощи операционного микроскопа Leica артерии скелетизированы, выполнена периартериальная дигитальная симпатэктомия по Леришу (рис. 1). Пульсация артерий удовл. Гемостаз. Рана дренирована, кожа ушита по Донати нитью Викрил 4/0, края раны обработаны 10 % раствором Бетадина, асептическая повязка.

Скелетированная поверхностная дуга и общие пальцевые артерии

Все больные были подвергнуты клиническому и лабораторно-инструментальному обследованию. С целью диагностики тяжести ишемии и контроля результатов лечения выполнялась лазерная допплерфлоуметрия, исследование напряжения кислорода в тканях, триплексное ультразвуковое сканирование артерий верхних конечностей, реовазография, пульсоксиметрия и селективная ангиография (при необходимости).

Результаты исследования и их обсуждение

У всех больных, подвергшихся вмешательству на ладонной артериальной дуге, был восстановлен магистральный кровоток. Данные триплексного сканирования артериальной дуги кисти и пальцевых артерий и транскутантной оксиметрии свидетельствуют о увеличении линейной скорости кровотока и снижении индексов периферического сосудистого сопротивления во всех случаях.

Объективные результаты при различных нозологических формах окклюзионного поражения

Синдром Рейно

Синдром Рейно – спазм сосудов кистей в ответ на воздействие холода или эмоционального напряжения, вызывающий обратимый дискомфорт и изменение цвета кожи (бледность, цианоз, эритема или их комбинация) в одном или более пальцах. Иногда страдают и другие дистальные органы (например, нос, язык). Заболевание может быть первичным или вторичным. Диагноз устанавливается клинически; обследование проводят для дифференциации первичного и вторичного феномена. Лечение неосложненных случаев включает предотвращение охлаждения, аутотренинг, отказ от курения и (при необходимости) вазодилатирующие блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин) или празозин.

В целом встречаемость составляет от 3 до 5%; заболевание поражает чаще женщин, чем мужчин, и молодые люди страдают от заболевания чаще, чем пожилые. Синдром Рейно, вероятно, обусловлен повышенной альфа-2-адренергической активностью, которая провоцирует вазоспазм; механизм не установлен.

Первичный синдром Рейно встречается намного чаще (>80% случаев), чем вторичный, и развивается без признаков других заболеваний. Приблизительно у 20% остальных пациентов с синдромом Рейно имеется фоновая патология (например, системная склеродермия), рассматриваемая как причина заболевания и диагностируемая при первичном обследовании или в последующем.

Вторичный синдром Рейно сопровождает различные заболевания и состояния, главным образом болезни соединительной ткани (см. таблицу Причины вторичного синдрома Рейно Причины вторичного синдрома Рейно ).

Симптомы и признаки синдрома Рейно

Ощущения холода, острой боли, парестезий или перемещающееся изменение цвета одного или более пальцев возникают при охлаждении, эмоциональном напряжении или вибрации. Все симптомы могут исчезать после прекращения внешнего воздействия. Согревание рук ускоряет восстановление нормального цвета и ощущений.

На пальцах отмечается четкая поперечная граница изменения цвета. Они могут быть трехфазными (бледность, сопровождаемая цианозом, а после согревания эритемой из-за реактивной гиперемии), двухфазными (цианоз, эритема) или однофазными (только бледность или цианоз). Изменения часто симметричны. Синдром Рейно не встречается в проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. Обычно изменения затрагивают 3 средних пальца, реже большой палец. При первичном синдроме Рейно сосудистый спазм может длиться от минут до часов, но редко бывает настолько тяжелым, чтобы вызвать некроз.

При склеродермии феномен Рейно имеет тенденцию вызывать чрезвычайно болезненные инфицированные язвы на кончиках пальцев. Синдром Рейно, вторичный по отношению к заболеваниями соединительной ткани, может прогрессировать до болевой гангрены пальцев.

Несколько пальцев цианотичны.

Бледность кожи пальцев возникает неравномерно.

Язвенное и гангренозное поражение возникает на 2-й пальце руки у пациентов с синдромом Рейно, вторичным по отношению к системной склеродермии.

Диагностика синдрома Рейно

Обследование и анализы для выявления первопричинного заболевания

Диагноз синдрома Рейно устанавливается на основании клинических данных. При акроцианозе Акроцианоз Акроцианоз – постоянный безболезненный симметричный цианоз рук, ног или лица, вызванный спазмом мелких сосудов кожи в ответ на охлаждение. На данной фотографии показан контраст между рукой пациента. Прочитайте дополнительные сведения

Дифференциальную диагностику первичных и вторичных форм синдрома Рейно проводят клинически, с использованием лабораторных сосудистых тестов и анализов крови.

Клинические данные

Тщательный сбор анамнеза и объективное обследование, направленные на установление основного заболевания, лежащего в основе синдрома Рейно, бывают полезны, однако редко играют определяющую роль в установлении диагноза.

Критерии первичного синдрома Рейно:

Умеренно выраженные симметричные приступы, поражающие обе руки

Отсутствие некрозов или гангрены

Отсутствие анамнеза или физикальных данных, свидетельствующих в пользу другой причины

Критерии вторичного синдрома Рейно:

Возраст начала заболевания > 30 лет

Тяжелые болезненные приступы, которые могут быть асимметричными и односторонними

Анамнез и результаты исследований, предполагающие наличие основного заболевания

Лабораторные исследования

Сосудистые лабораторные тесты включают определение формы пульсовой волны и давлений на пальцах.

Основные анализы крови для диагностики коллагенозов (например, измерение скорости оседания эритроцитов [СОЭ], уровня C-реактивного белка, антинуклеарных антител, антител против ДНК, ревматоидного фактора, антицентромерных антител, антител к циклическому цитрулиновому пептиду [ЦЦП], антител против склеродермии [Scl-70-АТ]).

Лечение синдрома Рейно

Устранение провоцирующих факторов

Отказ от курения

Назначение блокаторов кальциевых каналов либо празозина

Лечение первичного синдрома Рейно включает предотвращение охлаждения, прекращение курения Отказ от Курения Большинство курильщиков хотят бросить курить и пытались сделать это, но не достигали должного результата. К эффективным методикам относятся консультирование по вопросам отказа от курения и медикаментозная. Прочитайте дополнительные сведения и, если пусковым фактором является стресс, то обучение методам релаксации (например, аутотренингу) или консультирование. Фармакотерапия используется чаще, чем коррекция поведенческих реакций ввиду удобства. Сосудорасширяющие блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин с замедленным высвобождением 60–90 мг перорально 1 раз в день, амлодипин 5–20 мг перорально 1 раз в день, фелодипин 2,5–10 мг перорально 2 раза в день или исрадипин перорально 2,5–5 мг перорально 2 раза в день) с последующим назначением празозина по 1–5 мг перорально 1–2 раза в день являются наиболее эффективной схемой лечения. Топическая нитроглицериновая паста и/или пентоксифиллин 400 мг перорально 2-3 раза в день во время приема пищи могут быть эффективными, но нет данных, обосновывающих эффективность их приема в рутинной медицинской практике. Бета-адреноблокаторы, клонидин и препараты спорыньи противопоказаны, т. к. они вызывают вазоконстрикцию и могут спровоцировать или усугубить проявления заболевания.

Лечение вторичного синдрома Рейно заключается в лечении основного заболевания. Также показаны блокаторы кальциевых каналов или празозин, в дозах указанных выше для лечения первичного синдрома Рейно. Антибиотики, обезболивающие средства и (иногда) хирургическая обработка раны могут понадобиться при наличии ишемических язв. Ацетилсалициловая кислота в низкой дозе может предотвращать тромбоз, но теоретически может усугубить спазм сосудов путем угнетения простагландинов. Внутривенное введение простагландинов (алпростадил, эпопростенол, илопрост), судя по всему, эффективно и может рассматриваться как метод выбора у больных с ишемией пальцев. Однако пока эти препараты не получили широкого распространения и их роль необходимо изучить.

Целесообразность шейной или местной симпатэктомии спорна; она выполняется больным с прогрессирующей инвалидностью, устойчивой ко всем другим видам лечения, включая лечение основного заболевания. Симпатэктомия часто разрешает симптомы, но облегчение может длиться от 1 до 2 лет.

Основные положения

Синдром Рейно является обратимым спазмом сосудов руки в ответ на холод или эмоциональный стресс.

Синдром Рейно может быть первичным или вторичным по отношению к другому заболеванию, как правило, затрагивающему соединительную ткань.

Первичный синдром Рейно, в отличие от вторичной формы, редко вызывает гангрену или разрушение ткани.

Диагностируют на основе клинических данных, но также можно провести тестирования для диагностики подозреваемой причины.

Избегайте холода, курения, а также любых других триггеров.

Назначают сосудорасширяющий блокатор кальциевых каналов или празозин.

Читайте также: