Симптомы папилломатоза гортани и его лечение
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 21.12.2024
Заболевание представляет собой множественное концентрированное или рассеянное разрастание папиллом (сосочкообразных наростов) в нижних отделах гортаноглотки. Образование имеет вирусную причину и обычно характеризуется доброкачественным течением. Внешняя форма и вид папиллом, а также их консистенция бывают обусловлены преобладанием в них определенных структурных элементов, у взрослых они чаще всего имеют эпителиальное происхождение. Папилломавирус, вызывающий заболевание, является заразным, заразиться им можно в любом возрасте. Разрастаясь, папилломы создают механическое препятствие для дыхания и могут привести к его нарушениям вплоть до полной непроходимости воздушного потока. Папилломатоз может развиваться по всей поверхности гортаноглотки с поражением трахеи и даже бронхов.
ЛОР-врачи оказывают помощь в лечении данного заболевания на всех стадиях его развития. Задачей лечения папилломатоза, еще не угрожающего функции дыхания, является купирование процесса, для чего врачи применяют комплекс интенсивных терапевтических мер противовирусного и иммуностимулирующего характера. Важным является и определение провоцирующих факторов внешнего воздействия для их максимального исключения во избежание агрессивного развития патологии. При стремительно прогрессирующем течении болезни и угрозе полной обструкции показана хирургическая операция.
Виды и степени развития папилломатоза
Папилломатоз различается по размерам и консистенции нароста. Он может быть ограниченным, локализующимся в одном месте, и распространенным, а также мягким и твердым.
Сужения дыхательных путей, вызванных папилломатозом, бывают четырех степеней развития:
- Первая, компенсаторная степень стеноза. Появляется хрипота, становится более шумным вдох и удлиняется выдох.
- Вторая степень — декомпенсация с проявлением симптомов гипоксии, которые могут приводить к паническим состояниям (синюшность кожи, учащенное поверхностное дыхание, потливость).
- Третья степень. Проявляется удушьем, бледностью кожных покровов, расширением зрачков и снижением пульса.
- Четвертая степень — остановка дыхания (апноэ), обморочное состояние.
Симптомы
Симптоматика заболевания зависит от стадии его развития и локализации. Мелкие начальные скопления папиллом не проявляют себя клиническими симптомами. Большие разрастания проявляются дисфонией (нарушениями голосовых функций — охриплостью, гнусавостью, сиплостью и утомлением голоса) и дисфагией (различными нарушениями функции глотания). Больному становится трудно разговаривать, принимать пищу, глотать, дышать, появляется подкашливание и одышка, меняется голос, делаясь все более приглушенным, или практически совсем пропадает. Болевой симптом может отсутствовать. Во время простуд или на фоне физических нагрузок кашель имеет выраженный и мучительный характер, лечение респираторных заболеваний становится затяжным. Очень быстро утомляется голос. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятен.
Диагностика
Затруднений обычно не вызывает. Участки разрастания папиллом обнаруживаются при визуальном осмотре, при глубокой локализации — с использованием эндоскопических зеркал. В качестве дополнительных методов диагностики и определения характера перерождения эпителия врачи назначают видеотрахеобронхоскопию, биопсию, ПЦР (полимеразная цепная реакция для выявления возбудителя). В начале лечения и после него выполняется иммунограмма.
Воспользуйтесь уникальной возможностью и получите бесплатную консультацию по поводу плановой операции. Подробнее.
Хирургическое лечение
Отохирурги применяют современный метод лазерного выпаривания новообразования, позволяющий произвести хирургическое вмешательство с минимальным риском травмирования здоровых тканей. Данная операция позволяет пройти быстрый период реабилитации и минимизирует риск осложнений.
Опытные отоларингологи окажут высококвалифицированную помощь при любой сложности папилломатоза глотки и трахеи. Следует помнить, что заболевание характеризуется стремительным развитием на поздних стадиях, своевременное обращение за медицинской помощью поможет избежать этих рисков. Врачи помогут вовремя остановить процесс и сделают все возможное для возвращения каждому пациенту полноценного качества жизни.
Хирургическое удаление папилломатоза выполняется ЛОР-хирургами с применением микрохирургических методик с использованием мощного операционного микроскопа. Поскольку папилломы расположены на слизистой оболочке гортани, включая голосовые связки, операция производятся с максимальной точностью и осторожностью. Множественные папилломы удаляются щадящим методом выпаривания с последующей реконструкцией слизистой для минимизации риска ее последующего рубцевания. Во время проведения хирургического вмешательства операционный участок обрабатывается противовирусными препаратами.
В большинстве случаев бывает достаточно одной операции. Однако при исключительно агрессивном течении заболевания в ряде случаев требуются повторные хирургические вмешательства.
Реабилитация после операции
После операции пациент проводит в стационаре 1-2 дня под врачебным контролем. Ему обеспечивается медикаментозная, в том числе обезболивающая терапия, необходимый уход и комфортные бытовые условия. Общий реабилитационный период после выписки составляет 20 дней, в течение которых необходимо соблюдать предписанный врачом режим. В течение недели после операции нельзя разговаривать шепотом и повышать голос, не форсировать его громкость. На 3 месяца запрещены перелеты авиатранспортом, длительное пребывание на солнце, загорание, физические нагрузки, включая подъем тяжестей, курение, употребление алкоголя. Крайне важно соблюдать рекомендованный режим питания, исключающий жирную, острую, слишком горячую и сильносоленую пищу. Кроме того, врачом будут даны рекомендации по употреблению овощей, оказывающих влияние на гормональные факторы гортани.
В операционном периоде назначается противорецидивный терапевтический курс.
Папилломатоз верхних дыхательных путей
Лечением папилломатоза в ФГБУ НМИЦО ФМБА России занимаются специалисты научно-клинического отдела заболеваний гортани под руководством к.м.н. Нажмудинова Ибрагима Исмаиловича, одного из лучших хирургов-оториноларингологов России.
Возвратный папилломатоз верхних дыхательных путей – это одновременно самое частое доброкачественное заболевание гортани у детей и вторая по частоте причина детской охриплости. Лечение данного заболевания зачастую представляет большую проблему из-за его тенденции к частым рецидивам и распространению по верхним дыхательным путям. Хотя наиболее часто вовлекаемым анатомическим образованием является гортань, возвратный папилломатоз может поражать все верхние дыхательные пути и пищевод. Течение заболевания папилломатоз вариабельно – у некоторых пациентов наблюдаются длительные ремиссии, у других – агрессивный рост, требующий множественных хирургических вмешательств в течение многих лет.
ЭТИОЛОГИЯ
Связь между ВПЧ-инфекцией в шейке матки у матери и возвратным папилломатозом у ребенка в настоящее время установлена. Вирусная ДНК была обнаружена в области нормальной слизистой вокруг папилломатозных масс, что может являться одной из причин рецидива после хирургического вмешательства. Имеющийся ВПЧ может проявиться в течение всей жизни, начиная с рождения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Ювенильный (детский) папилломатоз встречается у детей младше 5 лет. Следующий пик заболевания приходится на возраст от 20 до 40 лет. Папилломатоз детей встречается чаще и протекает более агрессивно, чем у взрослых.
В Соединенных Штатах около половины всех пациентов с папилломатозом взрослых перенесли менее чем 5 вмешательств в течение их жизни, в то время как у детей количество таких пациентов составляет менее 25% от общего числа. Процент агрессивных форм папилломатоза (более 40 вмешательств в течение жизни) у детей и у взрослых практически равен (17% у детей, 19% - у взрослых). В то время как взрослые набирали необходимое количество операций в течение намного более длительного периода времени.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ, СИМПТОМЫ ПАПИЛЛОМАТОЗА
Типичный папилломатоз верхних дыхательных путей выглядит как сочные, бородавчатые образования с экзофитным ростом. Наиболее часто папилломатоз появляется в местах, где цилиарный эпителий переходит в плоскоклеточный — преддверье носа, носоглоточная поверхность мягкого неба, гортанная поверхность надгортанника, верхний и нижний края желудочков гортани, нижняя поверхность голосовых складок, бифуркация трахеи.
При световой микроскопии обнаруживаются пальцеобразные выросты слоистого плоскоклеточного эпителия, растущего на высоковаскуляризированной соединительнотканной строме. Базальный слой может быть как нормальным, так и гиперпластическим, митотические фигуры, как правило, ограничены этим уровнем. Также имеются койлоциты, их меняющееся число может служить показателем клеточной дисплазии. Уровень атипии служит показателем озлокачествления. Кератинизация также возможна, однако выраженность этого процесса, как и наличие кератиновых «жемчужин» являются настораживающим признаком для исследователя на предмет плоскоклеточного рака.
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ
Путь передачи ВПЧ инфекции на настоящий момент до конца не выяснен и отличатся у детей и взрослых. Ювенильный папилломатоз передается от матери к ребенку при рождении.
Детские дыхательные пути чаще всего заражаются ВПЧ при родах. Ретроспективные исследования подтвердили возможность вертикальной (от матери к ребенку) передачи ВПЧ. Ученые также предположили, что приобретенный генитальный папилломатоз имеет больше шансов заразить ребенка, чем длительно персистирующий папилломатоз в организме. Вышеупомянутое исследование подтверждаются данными о более частой встречаемости ювенильного папилломатоза от матерей с генитальным папилломатозом.
КЛИНИКА
Так как большинство симптомов папилломатоза гортани связаны с обструкцией дыхательных путей, нет ничего необычного, что у детей папилломатоз ложно принимается за астму, круп или хронический бронхит. Признаком папилломатоза у детей является триада из постепенно прогрессирующих осиплости, стридора и ухудшения дыхания. Хотя на осиплость у детей часто не обращают внимания или смиряются с ней, пока она не достигнет значительной степени, любой новорожденный или ребенок с симптомами изменения голоса должен подвергаться ларингоскопии для исключения любых новообразований и, в частности, папилломатоза гортани как наиболее часто встречающегося заболевания.
Наиболее часто папилломатоз детей начинает проявляться с изменения голоса, дисфонии, в той или и ной степени. Несмотря на это, в детском возрасте изменения голоса довольно часто не замечают.
Вторым симптомом, характеризующим развитие папилломатоза, зачастую является стридор. Он начинается как простой шум при вдохе и становится двухфазным при развитии заболевания.
Реже встречаются хронический кашель, постоянно рецидивирующая пневмония, ухудшение состояния, диспноэ, дисфагия и разные острые угрожающие жизни состояния. Продолжительность заболевания до установления заболевания варьируется.
Вследствие редкости и медленного развития заболевания некоторые случаи могут оставаться нераспознанными вплоть до развития обструкции дыхательных путей папилломатозными массами. В этих случаях возникает необходимость в проведении трахеотомии. Папилломатоз у трахеотомированных пациентов проявляется в более раннем возрасте и распространяется шире, вовлекая дистальные дыхательные пути.
Большинство авторов согласно с тем, что трахеотомия – это процедура, которую надо максимально избегать и проводить только в случае острой необходимости. В случае, когда трахеотомии избежать не удалось, декануляцию следует проводить как можно быстрее. Пациенты, нуждающиеся в длительной эндотрахеальной интубации также находятся в группе риска. Повреждение интубационной трубкой слизистой трахеи на большом протяжении может сыграть такую же роль в диссеминации или развитии папилломатоза, как и трахеостома.
Распространение папилломатоза за пределы гортани наблюдается у 30% детей и 16% взрослых. Наиболее частыми местами экстраларингеального распространения являются (по частоте встречаемости): ротовая полость, трахея, бронхи.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Техника удаления папиллом эволюционирует. Использование операционного микроскопа впервые позволило улучшить функциональные результаты путем улучшения обзорности. Использование лазерной техники позволяет удалять папилломы без кровотечения. В настоящее время большую перспективу имеет использование шейвера, исключающего возможность возгорания дыхательной смеси или случайного повреждения. Также шейвер (микродебридер) дешевле, уменьшает время операции и, согласно некоторым исследованиям, приводит к лучшим результатам по сравнению с лазером.
В настоящее время «золотым стандартом» в хирургии папиллом гортани является применение СО2 лазера. Операции проводятся под общей анестезией с использованием микроскопа. Преимуществом СО2 лазера является несомненное удобство применения, широкий выбор мощности, длительности импульса, формы пятна, отсутствие необходимости в длинном и не самом удобном инструменте для подведения лазерного волокна. К недостаткам можно отнести возможность травмирования полости рта, повреждения трахеостомической трубки и даже воспламенения газовой смеси внутри ее.
Клинический случай папилломатоза гортани
ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Фотодинамическая терапия это новый и один из наиболее многообещающих методов в лечении папилломатоза и других заболеваний области поражений головы и шеи.
Основные преимущества ФДТ перед химио- и лучевой терапией - это 100% специфичность, отсутствие нежелательных системных эффектов и возможность повторного использования в той же анатомической области в случае рецидива заболевания. Все эти свойства основаны на способности опухолевых клеток аккумулировать фотосенсибилизатор лучше, чем нормальная ткань и свойстве фотосенсибилизаторов не накапливаться в клеточном ядре. Эти две опции дают нам возможность использовать ФДТ в области предраковых и злокачественных заболеваний.
При помощи и поддержке Департамента оториноларингологии и хирургии головы и шеи Phillips-University, Марбург, Германия мы разработали наш собственный метод в лечении папилломатоза гортани с применением 5-аминолевулиновой кислоты, который позволил нам добиться увеличения межрецидивного периода на срок более года у 70% больных.
Диагностика папилломатоза гортани
Папилломы гортани встречаются почти столь же часто, как и полипы гортани. Они представляют собой результат пролиферативного процесса, развивающегося в эпителии и соединительно-тканных элементах слизистой оболочки гортани.
Одиночные папилломы встречаются очень редко, в подавляющем большинстве случаев это множественные образования, которые могут возникать не только в гортани, но и одновременно на мягком нёбе, небных миндалинах, губах, коже, слизистой оболочке трахеи.
Вероятно, благодаря особой предрасположенности эпителия папилломы рецидивируют очень часто, из-за чего это заболевание получило название папилломатоза.
Папилломы возникают чаще всего в раннем детстве и у лиц молодого возраста. Описаны случаи врожденных папиллом, имеется наследственная предрасположенность к данному заболеванию.
Симптомы
- Основным симптомом как у детей, так и у взрослых является нарастающая охриплость голоса, достигающая полной афонии. У детей одновременно нарастают и явления нарушения дыхания, одышка при физических нагрузках.
- В некоторых случаях приступы асфиксии возникают внезапно во время банальной ОРВИ, при которой развивается отек гортани. Чем меньше ребенок, тем опаснее эти приступы, что обусловлено значительным развитием рыхлой соединительной ткани в подскладочном пространстве, малыми размерами дыхательных путей и тем, что у маленьких детей папилломатоз носит диффузный характер и развивается очень быстро. Все эти факторы риска асфиксии следует иметь в виду при наблюдении за такими детьми. У взрослых приступы удушья не наблюдаются, и единственным симптомом, свидетельствующим о наличии объемного образования в области голосовой щели, является охриплость голоса.
Диагностика
- Диагностика затруднений не вызывает, диагноз ставят при помощи прямой ларингоскопии, видеоларингоскопии по характерным внешним признакам опухоли. Для дифференциальной диагностики производят обязательную биопсию. У детей папилломатоз гортани дифференцируют от дифтерии, ложного крупа, инородного тела, врожденных злокачественных опухолей. При папилломах гортани у лиц зрелого возраста следует соблюдать онкологическую настороженность, поскольку такие папилломы, особенно так называемые твердые папилломы беловато-серого цвета, обладают тенденцией к малигнизации.
Лечение
Основной метод лечения папилломатоза гортани - хирургический. Эндоларингеальное удаление папиллом возможно под наркозом или местной анестезией при прямой или непрямой микроларингоскопии, с использованием лазера, радиоволны или ультразвука. Необходимо тщательное и щадящее удаление папиллом. К сожалению, заболевание имеет вирусную природу и нередко рецидивирует. Число хирургических вмешательств необходимо свести к минимуму из-за опасности развития рубцевания гортани.
Медикаментозное лечение
Важную роль играет лечение послеоперационного ларингита - антибиотикотерапия, местная и общая противовоспалительная терапии. Допустимо местное применение цитостатиков, противовирусных препаратов и лекарственных средств, влияющих на уровень метаболитов эстрогена и др. На основании исследования иммунного статуса проводят иммунокоррекцию.
Симптомы папилломатоза гортани и его лечение
г. Томск, ул. Тверская, д. 70
634061, Томская область
8 (3822) 43-03-24
Пн-Пт 8:00-20:00, Сб 9:00-17:00
08 Сен 2021
д.м.н. Староха А.В., Голосной Н.Р. «Проблема папилломатоза гортани», 2015
Проблема папилломатоза гортани (далее по тексту ПГ) в наше время является одной из неразрешенных и наиболее сложных. Папилломы гортани составляют 15,9 — 57,5% от всех доброкачественных образований гортани, с приблизительно одинаковой частотой поражая мужчин и женщин [1].
С папилломатозом респираторного тракта связаны, прежде всего, типы 6 и 11, подтверждается также наличие ВПЧ 8, 16 и 18 типов. Тип 11 встречается чаще и связан с наиболее агрессивным вариантом течения заболевания. Рецидивирование папиллом связывают с наличием латентной инфекции в морфологически здоровой ткани рядом с папилломами, что подтверждено обнаружением ДНК-вируса в неизменённом эпителии (Steinberg et al., 1983), именно благодаря этому только лишь хирургическое лечение не дает результата в избавлении от заболевания, в связи с этим мы считаем, что наиболее перспективным методом лечения ПГ, является адекватная адъювантная противорецидивная терапия в сочетании с наиболее щадящим удалением папиллом гортани, в случае их клинической значимости: развития комплекса симптомов, связанных со снижением голосовой функции и прогрессирующим затруднением дыхания.
На данный момент известно, что вирус папилломы человека (далее по тексту ВПЧ) встречается во всех тканях, имеющих покровный эпителий. Специфической клеткой мишенью для ВПЧ является койлоцит. Термин «койлоцитарная дисплазия» введён H.S. Stegner в 1981 г. Предполагается, что изменения этих клеток являются следствием репродукции вируса, вызывающего нарушения метаболизма, в итоге, приводящие к их частичному некрозу с образованием баллоноподобных клеток.
Патогенетический механизм заболевания запускается после того, как группы ВПЧ инфицируют клетки базального слоя эпителия. При этом синтезируются продукты ранних генов, которые влияют на регуляцию пролиферации клеток. Над пролиферирующим парабазальным слоем клетки начинают созревать и дифференцироваться, по мере оттеснения их к поверхности экспрессируются поздние гены ВПЧ и синтезируются структурные белки. Вирус интенсивно размножается лишь в поверхностных чешуйчатых клетках, находясь в эписомальном состоянии. Данная форма поражения клеток в виде продуктивной инфекции свойственна доброкачественным процессам (папилломатозу, кератозу). Но существует и другой механизм поражения — в виде интегративной инфекции, при которой вирус внедряет в ДНК-клетки свой геном. Именно поэтому при отсутствии высокотехнологичных методов диагностики не удается обнаружить ВПЧ в злокачественных образованиях [2].
Не исключена возможность гибридизации ВПЧ с возбудителями других вирусных инфекций, таких как аденовирусы и вирусы SV-40 (вакуолизирующий вирус из рода полиамавирусов) [3,4]. Нельзя исключить потенциальную этиологическую роль в развитии опухоли ассоциации ВПЧ с вирусом простого герпеса (ВПГ2), с цитомегаловирусом (ЦМВ) и вирусом Эпштейна-Бар (ВЭБ) [5].
Хотя наличие специфического вируса считается основной причиной развития ПГ, одного присутствия вируса для развития болезни недостаточно. Развитию заболевания, способствуют такие факторы, как сопутствующие местные вирусные и бактериальные инфекции, воздействие ультрафиолетового и ионизирующего излучения, химически активных веществ — канцерогенов, а также нарушение гормонального статуса и иммунодефицитные состояния [6, 7]. При этом полагают, что латентные формы ВПЧ ответственны за частые рецидивы папиллом после лечения. Кроме того, инфекция ВПЧ может вовлекать в процесс другие системы организма, а также, вероятно, изменять развитие злокачественных процессов в других органах [8].
Большинство авторов, связывающих патогенез ПГ с нарушением иммуногенеза, констатируют в основном нарушения в Т-звене иммунитета и отмечают прямую корреляцию между степенью иммунодефицита и частотой рецидивирования, а снижение частоты рецидивов к периоду полового созревания связывают с нормализацией функции иммунной системы под влиянием гормональных факторов. Например, бородавки рук исчезают в постпубертатный период или при беременности, которая также влияет на частоту и тяжесть течения ПГ [9, 6, 10].
Риск малигнизации ПГ увеличивается у пациентов с иммуносупрессией после химиотерапии, а также у пациентов с вызванной иммуносупрессией после пересадки органов [4, 11]. Малигнизация папиллом гортани у взрослых на фоне курения наблюдается чаще и в более короткие сроки, чем у некурящих. Курение является кофактором канцерогенеза, угнетающим иммунную систему организма и способствующим персистенции вируса [2]. Среди неблагоприятных факторов отмечают работу в условиях профессиональных вредностей, перегрузки голосового аппарата [9, 12].
Значение типов ВПЧ как фактора риска для развития карцином гортани из папиллом до конца не оценено. Известно, что ВПЧ-16, -18 чаще всего выделяют из карцином и реже из папиллом гортани. Однако нередки случаи озлокачествления папиллом, вызванных ВПЧ-6, -11, -30 [5].
Механизмы онкогенеза до конца еще не ясны, но роль ВПЧ в происхождении некоторых онкозаболеваний не вызывает сомнений. ВПЧ лидирует среди других вирусов как главный этиологический фактор рака человека, утверждает Н. Zur Hausen [13] и полагает, что почти 10% всех заболеваний раком обусловлены папилломавирусной инфекцией. А более 20% случаев рака гортани, полости рта и носа, возможно, связаны с типами ВПЧ высокой онкогенности [14, 13].
Хирургическое лечение папилломатоза гортани
Одним из основных и наиболее распространенных методов лечения папилломатоза гортани на данным момент по-прежнему является – хирургический. Существует большое количество различных методов. В сущности каждый из которых по прежнему является паплиативным.
Cамо по себе хирургическое лечение распространенных форм заболевания под наркозом снижает защитные силы организма, нередко сокращает межрецидивные периоды [16]. Применение микроэндоскопического удаления папиллом гортани и развитие методов анестезии было переломным моментом в хирургии папилломатоза гортани, позволившим лечить пациентов с распространенными формами папилломатоза без трахеостомии. Методы щадящей хирургии папилломатоза гортани совершенствовались: З.М. Ашуров, В.Г. Зенгер [17] использовали низкочастотную ультразвуковую деструкцию папиллом, Г.Ф. Иванченко, Ф.С. Каримова [18] — криохирургию, М. С. Плужников М. А. Рябова С. А. Карпищенко Е. Б. Катинас — в условиях прямой микроларингоскопии с искусственной вентиляцией легких через трахеопункцию проводят вапоризация мелких папиллом Nd:YAG-лазером [15]. При этом возможно использование для удаления папиллом и других типов лазера, таких как: аргоновый лазер, лазер на парах меди, лазеры на красителях, полупроводниковые, гольдмиевый (Ho:YAG и др.) [19].
Одним из перспективных направлений лечения является фотодинамическая терапия (ФДТ). В основе этого метода воздействие света определенной длины волны на опухолевую ткань после предварительного введения фотосенсибилизирующего препарата. Впервые возможности лечения папиллом кожи методом ФДТ в экспериментах на лабораторных животных исследовали M. Shikowitz и соавт. в 1988 г. [20]. Результаты первого крупного клинического исследования были представлены A. Abramson, M. Shikowitz и соавт. в 1992 г. [21]. 33 пациентам со среднетяжелым и тяжелым РРП была проведена фотодинамическая терапия с фотофрином. Статистический анализ показал значительное снижение частоты рецидивирования папиллом (в среднем в 2 раза) после лечения. Несмотря на макроскопическую ремиссию, по данным ПЦР, ВПЧ продолжал персистировать в тканях.
В нашей клинике применяется метод эндоларингиальной микрохирургии, в котором механическим путем (при помощи набора микроинструментов) производится удаление всех обозримых папиллом гортани, что способствует сохранению целостности структур гортани, при этом не затрагивает нижележащие слои. Мы считаем, что наиболее перспективным методом лечения РРП является адекватная адъювантная противорецидивная терапия.
Адъювантная противорецидивная терапия
К медикаментозным способам лечения ПГ относится применение разных лекарственных препаратов, в том числе и антибиотиков, эффект которых объясняется во многом воздействием на бактериальную флору, сопровождающую и усугубляющую течение заболевания. В клинической практике использовались кортикостероиды, эстрогены, электролиты, кислоты, препараты висмута, арсениты, лизоцим и другие средства без существенного терапевтического эффекта [23].
В качестве терапии РРП широко применяются препараты интерферона. ИФН — группа биологически активных белков или гликопротеидов, синтезируемых клеткой в процессе защитной реакции на чужеродные агенты — вирусную инфекцию, антигенное или мутагенное воздействие. Известно более 20 ИФН [22]. Все известные нам интерфероны являются плейотропными субстанциями, биологические эффекты которых отличаются в зависимости от типа ИФН (см. таблицу 1).
Препараты интерферона обладают широким кругом положительных эффектов: антивирусной активностью, которая имеет этиотропный характер, так как связана с подавлением трансляции вирусного генома в клетках; Иммуномодулирующим или точнее иммунокорригирующим эффектом; противоопухолевым эффектом, связанным с подавлением ИФН деления клеток, особенно быстро размножающихся (опухолевых). Однако, на фоне этого гораздо более значимыми, преимущественно для пациента, выступают отрицательные эффекты применения данной группы препаратов. В первую очередь ИФН применяются длительными курсами до одного года. При этом используют преимущественно парентеральный способ введения. Кроме того, зачастую вводимый больному экзогенный ИФН в ряде случаев распознается как чужеродный антиген и вызывает образование нейтрализующих антител; в частности, при использовании интерферона-2, что обуславливает развитие следующих реакций, названных в совокупности как – «грипподобный синдром»: лихорадка, озноб, недомогание, тошнота, рвота, тахикардия, миалгия и головная боль. При длительном введении ИФН могут наблюдаться, также, такие симптомы, как головная боль, сухость во рту, выпадение волос, сенсорная нейропатия.
Существует также перспективная группа препаратов: индукторы эндогенного интерферона, с точки зрения человеческого организма и метаболических процессов. Наиболее клинически изученными являются препараты — циклоферон и амиксин. Циклоферон — вызывает очень быструю продукцию интерферов В-лимфоцитами, в то время как амиксин медленнее индуцирует синтез интерферона Т-лимфоцитами. Однако по эффективности и скорости действия индукторы ИФН значительно уступают самим ИФН [15].
Учитывая все вышеописанные симптомы, необходимо индивидуальный подбор дозировки препарата и тщательная, прежде всего психологическая подготовка пациента к курсу лечения. К тому же, стоит отметить и опосредованное действие препаратов ИФН и эндогенного ИФН на ВПЧ и зараженную им клетку [27].
На данный момент существует подгруппа данных препаратов: ациклические фосфанаты нуклеозидов [23], которые благодаря действию на тимидинкиназу [24] блокируют синтез молекулы — ДНК вируса, препятствуя его дальнейшему распространению (следует также отметить, что блокируемый фермент принимает участие и в синтезе собственной молекулы-ДНК организма). Представителями группы препаратов являются: ацикловир, валацикловир, фамцикловир. Встречается информация о применении ацикловира при РРП [25], однако, на данный момент эффективность данного препарата доказана экспериментально и клинически только при герпесвирусной инфекции. Также удается найти данные о применении цидофовора (ациклический фосфонатный аналог цитидина) – в инъекционном введении в ткань папилломы или зону пораженной слизистой [26].
Из полученных сведений, можно сделать вывод, что противовирусные препараты, хоть и являются перспективной и патогенетически обоснованной группой препаратов для лечения ВПЧ – инфекции (благодаря действию на репликацию генетической информации вируса), на данный момент клинического подтверждения их действия при РРП не найдено.
В послеоперационном периоде широко используются цитостатики — противоопухолевые препараты проспидин, блеомицин, подофиллин. Отечественный препарат проспидин, применяющийся и в химиотерапии злокачественных образований с 70-х годов, показал высокую эффективность при раке гортани (72%, по данным некоторых авторов) и РРП. Производство проспидина было прекращено и возобновлено в самое последнее время. М.Я. Козлов и соавт. [28] включили его лимфотропное введение в свою комплексную схему лечения РРП.
Но при подборе терапии необходимо все же заметить, что препараты обладают выраженным токсическим действием, и учесть что большая группа пациентов с РРП, это группа с «ювенильным» папилломатозом, проявившимся в возрасте до 5 лет.
Аналоги витамина А (ретиноиды)
Ретиноиды (витамин A и его естественные и синтетические производные) обладают мощными антипролиферативными эффектами и рассматриваются как физиологические блокаторы онкогенеза. В настоящее время наиболее распространены и разрешены к применению ароматические ретиноиды — этретинат (тигазон) и ацетритин (неотигазон). Механизм их действия заключается в торможении пролиферации клеток эпителия, нормализации процессов ороговения и стабилизации мембранных структур клеток, включая липосомы. Достаточно противоречивые результаты касаются использования этой группы препаратов в терапии РРП.
Четырехвалентная вакцина против ВПЧ, утвержденная в 2006 году, защищает от двух неонкогенных и двух онкогенных штаммов, которые составляют примерно 70% раковых заболеваний, вызываемых ВПЧ. В декабре 2014 года утверждена новая девятивалентная вакцина (Гардасил 9, Merck), защищающая от пяти дополнительных онкогенных штаммов, или от более 90% штаммов ВПЧ, вызывающих рак [24].
Папилломатоз гортани
Папилломатоз гортани - доброкачественная опухоль, развивающаяся из плоского или переходного эпителия и выступающая над его поверхностью в виде сосочка. Папилломатоз - патологический процесс, характеризующийся образованием множественных папиллом на каком-либо участке слизистой оболочки. Папилломы гортани встречаются почти столь же часто, как и полипы гортани. Они представляют собой результат пролиферативного процесса, развивающегося в эпителии и соединительно-тканных элементах слизистой оболочки. В подавляющем большинстве случаев это множественные образования, которые могут возникать не только в гортани, но и одновременно на мягкого нёбе, небных миндалинах, губе, коже, слизистой оболочке трахеи. Папилломы рецидивируют очень часто, из-за чего это заболевание получило название папилломатоза.
В структуре доброкачественных опухолей папилломы составляют 15,9-57,5%, по данным разных авторов. Заболевание может начинаться как в детском, так и в зрелом возрасте. Чаще встречается ювенильный папилломатоз (87%), симптомы которого появляются в первые пять лет жизни. Папилломы возникают чаще всего в раннем детстве и редко у взрослых. Описаны случаи врожденных папиллом. В большинстве случаев папилломы имеют вирусную этиологию. Полагают также, что папилломатоз является своеобразным диатезом, проявляющимся только у некоторых лиц в индивидуальной предрасположенностью к нему. Нельзя исключать в возникновении этого заболевания и роли андрогенных гормонов, чем, вероятно, можно объяснить возникновение его только у мальчиков. Ряд авторов в патогенезе папилломатоза видят неравномерное возрастное развитие различных тканей, составляющих морфологическую основу папилломы. Структурно папилломы представляют собой образования, состоящие из двух слоев - сосочкового из соединительной ткани и эпителиального. При множественных папилломах детей преобладают соединительно-тканные обильно васкуляризованные элементы, в то время как в более «старых» папилломах у юношей и взрослых преобладают элементы покровного эпителия, а соединительно-тканный слой васкуляризирован слабее. Такие папилломы, в отличие от первых розового или красного цвета, имеют беловато-серый цвет.
Классификация:
По времени возникновения заболевания различают:
- ювенильный (возникший в детском возрасте) и рецидивирующий респираторный.
По распространённости процесса:
- ограниченная (папилломы локализуются с одной стороны или располагаются в передней комиссуре с закрытием голосовой щели не более чем на 1/3)
- распространённая (папилломы локализуются с одной или двух сторон и распространяются за пределы внутреннего кольца гортани или располагаются и области передней комиссуры с закрытием голосовой щели на 2/3);
- редко рецидивирующий (не чаще одного раза в 2 года) и часто рецидивирующий (1-3 раза в год и более).
Причины. Возбудитель заболевания - ДНК-содержащий вирус папилломы человека 6-го и 10-го типов. К настоящему времени определено около 100 типов этого вируса.
Заболевание характеризуется бурным течением, склонностью к рецидивам часто сопровождается стенозированием просвета гортани. У взрослых папиллома развивается в 20-30 лет или в пожилом возрасте. Частое развитие рецидивов вынуждает к выполнению неоднократных хирургических вмешательств, в связи с чем в большинстве случаев развиваются рубцовые деформации гортани, иногда приводящие к сужению её просвета и ухудшению голосовой функции. У детей возможно развитие бронхопневмонии, причём распространение папиллом в трахеи у них диагностируют в 17-26%, в бронхи и лёгкие - в 5% случаев. Последнее считают неблагоприятным прогностическим признаком в отношении малигнизации. Сопровождается понижением общего и местного иммунитета, нарушением его гуморального звена, изменениями гормонально-метаболического статуса.
Клиника: охриплость голоса, достигающая полной афонии и нарушения дыхании. Тяжесть заболевания обусловлена частыми рецидивами, которые могут привести к стенозу гортани, возможностью распространении папиллом в трахею и бронхи с последующим развитием лёгочной недостаточности и малигнизации. У детей одновременно нарастают и явления нарушения дыхания, одышка при физических нагрузках и другие явления гипоксической гипоксии. Явления нарушения дыхания нарастают, появляются спазмы гортани, стридор и синдром удушья, при котором, если не предпринять экстренных мер, может наступить смерть ребенка.
Диагностика - ларингоскопия, биопсия, эндофиброларинготрахеобронхоскопию с целью выявления папилломатоза трахеи и/или бронхов, рентгенологическое исследование гортани и глотки, КТ лёгких, анализ крови на вирус папилломы человека.
Лечение - медикаментозное и хирургическое лечение (эндоларингеальное удаление папиллом) с использованием лазера или ультразвука.
Прогноз - обычно благоприятен, даже при неоднократном хирургическом лечении с возникновением послеоперационных рецидивов, поскольку с возмужанием пациента рецидивы становятся реже и не столь интенсивными, а затем и вовсе прекращаются. У взрослых может наблюдаться перерождение папилломы в рак или саркому, и тогда прогноз зависит не от первичного заболевания, а от его осложнения. Прогноз зависит от распространённости и частоты рецидивирования процесса. Полностью восстановить голосовую функцию, как правило, не удаётся. Прогноз заболевания хуже после трахеостомии и лучевой терапии. Папилломатоз гортани считают предраковым заболеванием, малигнизации происходит в 15-20% случаев, однако возможна спонтанная ремиссия.
Читайте также: