Синдром лизиса опухоли и его лечение

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Снижение концентрации в крови эритроцитов, лейкоцитов, особенно гранулоцитов, и тромбоцитов является результатом различных системных методов лечения рака, особенно применения обычных химиотерапевтических препаратов и лучевой терапии.

Анемия

Снижение уровня эритроцитов часто встречается у пациентов с раком. Снижение количества эритроцитов является результатом прямого влияния рака (особенно злокачественных заболеваний крови и костного мозга, таких как лейкемии, лимфомы и миеломной болезни), а также эффектом терапии рака, особенно стандартных онкологических (химиотерапевтических) препаратов. Часто анемия не требует лечения. Некоторые пациенты, особенно с сопутствующими заболеваниями, такими как атеросклероз сердца и сосудов, могут извлечь пользу от переливания эритроцитов. Другие пациенты могут получить пользу от приема рекомбинантного эритропоэтина, который может заменить переливание эритроцитов. Некоторые данные свидетельствуют о том, что прием эритропоэтина может негативно влиять на прогноз у пациентов с раком и увеличивать риск тромбоза. Существуют руководства по трансфузии эритроцитов и использованию эритропоэтина, но рекомендации, представленные в них могут быть спорными.

Тромбоцитопения

Снижение концентрации тромбоцитов часто встречается у пациентов с раком. Снижение уровня тромбоцитов обусловлено прямым воздействием рака (особенно злокачественных опухолей крови и костного мозга, таких как лейкозы, лимфомы и миеломная болезнь), а также воздействием противораковой терапии, особенно стандартных химиотерапевтических препаратов. Концентрации тромбоцитов 10 000/мкл (10 × 10 9 /L) опасны и требуют переливания тромбоцитов. Недавно были использованы молекулярно клонированные гормоны, такие как элтромбопаг и аватромбопаг, которые стимулируют мегакариоциты, что приводит к увеличению продукции тромбоцитов. Другие препараты, такие как фостаматиниб, используются для лечения тромбоцитопении при других заболеваниях, но не при раке.

Удаление лейкоцитов из трансфузируемых компонентов крови предотвращает аллоиммунизацию к тромбоцитам и должно применяться при подготовке компонентов крови для больных, которым могут понадобиться трансфузии тромбоцитов на фоне длительно проводимой химиотерапии или трансплантация гемопоэтических клеток. Удаление лейкоцитов также снижает вероятность заражения больного цитомегаловирусом.

Нейтропения

Концентрация гранулоцитов часто снижается у пациентов с раком. Снижение уровня гранулоцитов обусловлено прямым воздействием рака (особенно злокачественных опухолей крови и костного мозга, таких как лейкемии, лимфомы и миеломная болезнь), а также воздействием противораковой терапии, особенно стандартных химиотерапевтических препаратов. Концентрация гранулоцитов 500/мкл (0,5 × 10 9 /л) заметно увеличивает риск инфекции. Важны меры по защите от инфекции, в том числе мытье рук и защитная изоляция. Иногда используются кабинеты с ламинарным потоком воздуха (LAF), однако их эффективность не доказана. Пероральные неабсорбируемые антибиотики иногда назначаются с профилактической целью. Если прогнозируется длительный интервал при котором уровень гранулоцитов будет низким, иногда для профилактики назначаются противогрибковые и противовирусные препараты, в том числе средства для профилактики Pneumocystis jirovecii.

Больные с отсутствием фебрильной лихорадки при нейтропении требуют пристального наблюдения и должны быть проинструктированы в отношении избегания контактов с больными людьми или посещения мест скопления большого числа людей (например, торговых центров, аэропортов и др.). Хотя большинство пациентов не нуждаются в антибиотикотерапии, больным с выраженной иммуносупрессией иногда для профилактики инфицирования Pneumocystis jirovecii назначается триметоприм/сульфаметоксазол (одна таблетка-форте/день). У больных после трансплантации или получивших высокодозную химиотерапию при наличии позитивных сывороточных тестов на вирус простого герпеса необходимо назначение профилактической противовирусной терапии (ацикловир 800 мг перорально 2 раза в день или 400 мг внутривенно каждые 12 часов).

Лихорадка > 38,5 ° C в двух и более случаях у пациента с нейтропенией требует неотложной медицинской помощи. Необходимо провести обширную оценку потенциальных источников инфекции и сделать посевы крови. Как правило, системные антибиотики широкого спектра действия назначаются до получения результатов посева и, при необходимости, терапия модифицируется. Пациентам с персистирующей лихорадкой, не реагирующей на антибиотики, часто назначают системные противогрибковые, а иногда и противовирусные препараты. Обследование должно включать немедленную рентгенографию органов грудной клетки, микробиологическое исследование крови, мокроты, мочи, стула и любых подозрительных кожных поражений. Обследование также включает осмотр мест возможного абсцедирования (например, кожа, уши, пазухи, периректальная область), исследование кожи и слизистых оболочек на наличие герпетического поражения, сетчатой оболочки глаз на наличие ифицированных эмболов и мест стояния катетеров. Следует избегать ректального обследования и использования ректального термометра. При других обследованиях следует руководствоваться клиническими данными.

Больные с фебрильной нейтропенией должны получать антибиотики широкого спектра действия, исходя из наиболее вероятного возбудителя инфекции. Чаще всего назначаются цефепим или цефтазидим 2 г внутривенно каждые 8 часов, сразу после взятия материала на микробиологическое исследование. При наличии диффузных легочных инфильтратов следует выполнить анализ мокроты на наличие на P. jirovecii. Положительный результат требует начала соответствующей терапии. Если лихорадка проходит в течение 72 часов после начала эмпирической антибиотикотерапии, лечение должно быть продолжено до подъема абсолютного числа нейтрофилов > 500/мкл. Если лихорадка сохраняется, необходимо добавление противогрибковых средств. Проводится повторное обследование на наличие инфекции, часто включая КТ грудной клетки и брюшной полости.

Концентрация гранулоцитов может быть увеличена путем введения молекулярно клонированных миелоидных факторов роста, таких как гранулоцитарные (Г) или гранулоцитарно-макрофагальные (ГМ) колониестимулирующие факторы (КСФ), такие как филграстим, сарграмостим и пег-филграстим. Доступны руководства по правильному применению этих препаратов. Больным, у которых нейтропения обусловлена химиотерапией, особенно после высокодозной химиотерапии, чтобы сократить продолжительность нейтропении могут быть назначены гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (Г-КСФ) или гранулоцитарно-макрофагальные колониестимулирующие факторы (ГМ-КСФ). Г-КСФ в дозе 5 мкг/кг подкожно 1 раз/день, до 14 дней, и их пролонгированные формы (например, пегфилграстим 6 мг подкожно 1 раз за цикл химиотерапии) могут применяться для ускорения восстановления лейкоцитов. Эти препараты не должны вводиться в первые 24 часа после химиотерапии, а при применении пегфилграстима химиотерапия не должна возобновляться ранее чем через 14 дней после его применения. Эти препараты незамедлительно назначаются при развитии фебрильной нейтропении, сепсиса или у афебрильных больных из группы высокого риска при уровне нейтрофилов 500/мкл (microL).

Во многих центрах отдельные больные низкого риска с лихорадкой и нейтропенией амбулаторно получают гранулоцитарный стимулирующий фактор роста (Г-СФР). Такие больные не должны иметь гипотензии, нарушения ментального статуса, респираторного дистресс-синдрома, неконтролируемого болевого синдрома или тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как диабет, сердечно-сосудистые заболевания или гиперкальциемия. В таких случаях необходимы ежедневный контроль врача, визиты медицинской сестры и введение антибиотиков в домашних условиях. В некоторых ситуациях есть возможность применения пероральных антибиотиков, таких как ципрофлоксацин 750 мг перорально 2 раза в день плюс амоксициллин с клавулановой кислотой 875 мг перорально 2 раза в день или 500 мг перорально 3 раза в день. Если отсутствуют принятые в лечебном учреждении программы по ведению и лечению фебрильной нейтропении в амбулаторных условиях, то необходима госпитализация.

Желудочно-кишечные осложнения

У пациентов с раком распространены побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Такие эффекты могут быть вызваны как самой опухолью, так и противоопухолевой терапией, или тем и другим.

Анорексия

Анорексия часто встречается у пациентов с онкологическими заболеваниями и может быть вызвана непосредственно самим заболеванием или последствиями его лечения. Потеря более 10% от идеальной массы тела считается неблагоприятным прогнозом. Должны быть предприняты меры для поддержания оптимального питания. Иногда требуется частичное или полное парентеральное питание (ППП). Пациентам с хирургически прерванным желудочно-кишечным трактом может потребоваться гастростома для питания. Препараты, которые могут увеличить аппетит, включают кортикостероиды, мегестрола ацетат, андрогенные стероиды и дронабинол. Пока не ясно, действительно ли данные препараты уменьшают анорексию, восстанавливают потерянный вес, улучшают качество жизни или увеличивают продолжительность жизни. Некоторые стероиды, такие как тестостерон, противопоказаны пациентам с раком простаты или печени.

Запор

Запор часто встречается у пациентов с онкологическими заболеваниями и часто усугубляется опиоидами, применяемыми для лечения боли. При предполагаемом неоднократном использовании опиоидов следует начать терапию стимулирующими слабительными, такими как сенна, от 2 до 6 таблеток перорально перед сном, или бисакодил, 10 мг перорально перед сном. При стойком запоре могут применяться различные препараты (например, бисакодил 5-10 мг перорально каждые 12-24 часа, магниевое молоко 15-30 мл перорально на ночь, лактулоза 15-30 мл каждые 12-24 часа, цитрат магния 250-500 мл перорально однократно). У больных с нейтропенией и тромбоцитопенией необходимо избегать применения клизм и суппозиториев.

Диарея

Диарея часто возникает после химиотерапии, таргетной и лучевой терапии, особенно если в поле облучения включены живот и/или таз. Ее обычно лечат дифеноксилатом/атропином или лоперамидом по 2–4 мг перорально после каждого жидкого стула; или дифеноксилатом/атропином по 1–2 таблетки перорально каждые 6 часов. Однако дозы могут варьировать в зависимости от различных факторов. Пациенты с раком, принимающие антибиотики широкого спектра действия, могут заразиться Clostridioides (ранее Clostridium) difficile Clostridioide (ранее, Clostridium) difficile - индуцированная диарея Токсины, продуцируемые штаммами Clostridioides difficile в желудочно-кишечном тракте, вызывают псевдомембранозный колит, как правило, после использования антибиотиков. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведения , в связи с которой они должны быть протестированы и пролечены ванкомицином. Пациенты с колоректальным раком дистальных отделов кишечника могут иметь отводящую колостому, что осложняет лечение диареи.

Mouth lesions

Очаговые поражения рта, например, воспаление и язвы, часто встречаются у пациентов, получающих химиотерапевтические препараты и/или лучевую терапию. Иногда эти поражения осложняются инфекцией, часто Candida albicans. Кандидоз обычно лечат нистатином.

Для лечения орального кандидоза применяется оральная суспензия нистатина 5–10 мл 4 раза/день, клотримазол 10 мг 4 раза/день или флуконазол 100 мг перорально 1 раз/день.

Мукозит, вызванный лучевой терапией, может вызывать боль, мешать необходимому приему пероральных препаратов, приводить к нарушению питания и потере веса. Полоскание рта анальгетиками и местными анестетиками (2% раствор вязкого лидокаина 5–10 мл каждые 2 часа или другие коммерчески доступные микстуры) до еды, мягкая диета без употребления цитрусовых и соков и без резких перепадов температуры блюд могут позволить больному принимать пищу и поддерживать вес. При неэффективности этих мер и сохранении функции тонкой кишки может помочь зондовое питание. При остром мукозите и диарее или нарушении функции тонкой кишки необходимо назначение парентерального питания.

Тошнота и рвота

Тошнота и рвота распространены у пациентов с диагнозом рак, независимо от того, получают они противоопухолевую терапию или нет, и снижают качество их жизни. К факторам, определяющим вероятность развития тошноты и рвоты на фоне приема противоопухолевых препаратов, относятся

Синдром лизиса опухоли

Синдром лизиса опухоли (СЛО) — это серьезное осложнение, которое может развиваться на ранних этапах лечения рака. Когда раковые клетки погибают и разрушаются, они выделяют в кровь различные вещества, в том числе калий , фосфор и нуклеиновые кислоты . Высокие концентрации этих веществ провоцируют метаболические нарушения, которые могут нанести вред сердцу, почкам, печени и другим органам. Синдром лизиса опухоли может угрожать жизни и считается неотложным состоянием.

Чаще всего синдром лизиса опухоли развивается у пациентов с неходжкинскими лимфомами или лейкозами. Однако он может встречаться при лечении любой быстрорастущей злокачественной опухоли. Если после начала лечения рака развивается синдром лизиса опухоли, это происходит, как правило, в течение 1–3 дней. У некоторых пациентов подобные метаболические нарушения могут наблюдаться даже до начала лечения ввиду быстрого обновления раковых клеток. Состояние может быстро прогрессировать и требует немедленного медицинского вмешательства. Для отслеживания и лечения метаболических нарушений прежде, чем они станут проблемой или спровоцируют физические симптомы, проводят частые анализы крови.

Пациенты с определенными онкологическими заболеваниями, такими как лимфома Беркитта, острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), или с другими факторами риска находятся под пристальным наблюдением в течение первой фазы лечения. Профилактическое лечение может включать инфузионную терапию для поддержания баланса жидкостей и назначение таких лекарственных препаратов, как расбуриказа или аллопуринол, позволяющих устранить избыток мочевой кислоты и лантана, а также гидроксид алюминия (Амфожель®) для нормализации уровня фосфора.

Диагностика синдрома лизиса опухоли

Синдром лизиса опухоли может привести к необратимому повреждению органов или даже внезапной смерти, поэтому врачи будут тщательно следить за состоянием детей из группы высокого риска.

Диагностика синдрома лизиса опухоли проводится на основании анализов крови. Врачи оценивают ряд отклонений, в том числе:

Повышенный уровень калия
Повышенный уровень мочевой кислоты
Повышенный уровень фосфора
Низкий уровень кальция

Симптомы синдрома лизиса опухоли

Симптомы синдрома лизиса опухоли обусловлены метаболическими нарушениями в организме. Дети с высоким риском развития синдрома лизиса опухоли должны находиться под тщательным наблюдением. В большинстве случаев метаболические нарушения корректируют еще до развития симптомов. Тем не менее, синдром лизиса опухоли может характеризоваться следующими симптомами:

Тошнота
Рвота
Диарея
Потеря аппетита
Судороги
Нарушения сердечного ритма
Мышечные судороги или спазмы
Обморок
Слабость
Повышенная утомляемость или вялость
Боль в животе или спине
Задержка жидкости в организме, отечность

Многие из этих симптомов могут быть также побочными эффектами химиотерапии или иметь другие причины.

Синдром лизиса опухоли возникает вследствие внезапного выброса клеточного содержимого в кровь, что приводит к нарушению метаболического равновесия в организме. В норме вещества, которые не могут быть использованы организмом, фильтруются из крови почками . Затем они выводятся из организма с мочой. Это позволяет организму поддерживать химический баланс. Если много раковых клеток погибает одновременно, организм не успевает вывести все вещества и они начинают накапливаться. Эти метаболические нарушения могут спровоцировать ряд проблем.

Метаболическое нарушение	Влияние на организм
Высокий уровень калия (гиперкалиемия)	Нарушения в работе сердца, проблемы с мышцами, повышенная утомляемость, остановка сердца, внезапная смерть
Высокий уровень мочевой кислоты (гиперурикемия)	Повреждение почек, почечная недостаточность
Высокий уровень фосфатов (гиперфосфатемия)	Повреждение почек, мышечные судороги, проблемы с сердцем
Низкий уровень кальция (гипокальцемия)	Тошнота, рвота, мышечные судороги, проблемы с сердцем, спутанное сознание

Факторы риска развития синдрома лизиса опухоли

Чаще всего синдром лизиса опухоли у детей встречается при таких онкологических заболеваниях, как лейкоз или лимфома Беркитта, острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ).

Выделяют следующие факторы риска развития синдрома лизиса опухоли:

Быстрорастущая злокачественная опухоль
Рак, быстро отвечающий на химиотерапию
Большой размер опухоли
Поздняя стадия онкологического заболевания
Высокая опухолевая нагрузка

Врачи оценивают опухолевую нагрузку с учетом размера опухоли, количества лейкоцитов, уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и вовлечения костного мозга.

Кроме того, риск повышается при наличии определенных особенностей организма пациента. К ним относятся:

Высокий уровень мочевой кислоты или фосфатов до начала лечения
Нарушения в работе почек
Выделение малого количества мочи
Моча кислой реакции
Низкое артериальное давление
Обезвоживание
Опухоль средостения
Увеличение селезенки

Синдром лизиса опухоли чаще всего развивается в ответ на интенсивную терапию рака. Виды лечения, которые ассоциируются с развитием синдрома:

Комбинированная химиотерапия
Кортикостероиды
Лучевая терапия

Профилактика и лечение синдрома лизиса опухоли

Врачи могут проводить мероприятия, направленные на профилактику синдрома лизиса опухоли и лечение развивающихся метаболических нарушений. С целью профилактики у детей с высоким риском применяются инфузионная терапия для поддержания баланса жидкостей и различные лекарственные препараты. Некоторым пациентам перед началом агрессивной терапии на короткое время может быть назначена менее интенсивная химиотерапия, чтобы лизис опухоли происходил медленнее. Это позволяет упростить его лечение, помочь организму поддерживать химический баланс и предотвратить повреждение почек. Ведение синдрома лизиса опухоли включает контроль результатов анализов крови, лечение конкретных метаболических нарушений и поддержку работы почек.

Контроль результатов лабораторных анализов и симптомов

Необходимо тщательно отслеживать состояние пациентов с высоким риском развития синдрома лизиса опухоли, особенно на первой неделе лечения. Своевременная медицинская помощь может снизить токсическое воздействие на организм.

Мониторинг синдрома лизиса опухоли должен включать следующее:

Оценка симптомов
Измерение объема мочи при мочеиспускании
Проведение лабораторных анализов для определения уровней калия, фосфатов, кальция, мочевой кислоты, азота мочевины крови (АМК), креатинина и лактатдегидрогеназы

План наблюдения зависит от того, относится ли пациент к группе высокого, промежуточного или низкого риска.

Инфузионная терапия для поддержания баланса жидкостей

Как правило, инфузионная терапия с введением жидкости начинается с момента постановки диагноза и продолжается в течение всего курса химиотерапии. Адекватное восполнение потери жидкости имеет большое значение для профилактики дисбаланса химических веществ в крови и поддержания работы почек. Пациенты со сниженным суточным объемом мочи подлежат тщательному наблюдению. Некоторым пациентам может потребоваться назначение мочегонных лекарственных препаратов ( диуретиков ) или даже диализ , чтобы фильтровать кровь до восстановления надлежащей работы почек.

Лекарственные препараты для снижения уровня мочевой кислоты

К лекарственным препаратам для лечения повышенного уровня мочевой кислоты (гиперурикемии) при синдроме лизиса опухоли у детей относятся аллопуринол и расбуриказа.

Аллопуринол предотвращает образование мочевой кислоты. Как правило, пациенты принимают аллопуринол за 2–3 дня до начала химиотерапии и продолжают прием в течение 10–14 дней. Этот лекарственный препарат в основном используется для профилактики.

Расбуриказа разрушает мочевую кислоту и снижает ее концентрацию в крови. Препарат действует быстро, как правило, в течение 4 часов. Расбуриказа может использоваться для профилактики и лечения высоких концентраций мочевой кислоты. Однако этот препарат противопоказан пациентам с дефицитом Г6ФДГ . Кроме того, расбуриказа дороже аллопуринола и доступна не везде.

Лекарственные препараты для снижения концентрации фосфатов

Для снижения концентрации фосфатов в крови могут назначаться определенные лекарственные препараты. Эти т. н. фосфат-связывающие препараты соединяются с фосфатной группой и препятствуют ее всасыванию из пищеварительного тракта. Примерами таких лекарственных препаратов служат лантан и гидроксид алюминия (Амфожель®).

Лечение электролитного дисбаланса

Электролитный дисбаланс (повышение уровней калия и фосфатов и снижение уровня кальция) зачастую может устраняться путем поддержания работы почек. Однако эти нарушения могут представлять непосредственную угрозу для пациента и требовать специфического лечения. Важнейшее значение имеет адекватное восполнение потери жидкости. Во время лечения синдрома лизиса опухоли следует исключить некоторые электролиты из растворов для инфузионной терапии.

Диализ

Наиболее частым осложнением синдрома лизиса опухоли является повреждение почек. Повышенная концентрация мочевой кислоты приводит к образованию кристаллов в почечных канальцах — небольших структурах почек, которые фильтруют кровь. Каждый этап лечения — восполнение потери жидкости, назначение диуретиков, профилактический прием аллопуринола или расбуриказы — направлен на защиту почек. Однако даже при оказании надлежащей медицинской помощи работа почек может быть нарушена. Пациентам может потребоваться диализ , чтобы фильтровать кровь до тех пор, пока почки не восстановятся. У большинства пациентов функция почек со временем медленно восстанавливается. Однако у некоторых синдром лизиса опухоли может привести к необратимому повреждению почек, даже несмотря на профилактические мероприятия.

Синдром лизиса опухоли встречается редко. Тем не менее, он может стать причиной серьезных заболеваний. Пациенты из группы риска подлежат тщательному наблюдению для устранения метаболических нарушений. Важно соблюдать рекомендации по питьевому режиму, диете и приему лекарственных препаратов. Ваш лечащий врач может подробно рассказать о синдроме лизиса опухоли и сообщить, относится ли ваш ребенок к группе риска. Всегда сообщайте врачам о каких-либо проблемах со здоровьем и об изменениях симптомов во время или после лечения.

—
Онлайн-ресурс Together не является рекламой каких-либо из фирменных продуктов, упомянутых в этой статье.

Синдром острого лизиса опухоли (обзор)

Сокращения:

СОЛО – синдром острого лизиса опухоли;
ХТ – химиотерапия;
ЛТ – лучевая терапия;
ОПП – острое повреждение почек;
ОПН – острая почечная недостаточность;
ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз;
ОМЛ – острый миелоидный лейкоз;
АТФ – аденозинтрифосфорная кислота.

Синдром острого лизиса опухоли (СОЛО) описывается как ряд метаболических нарушений, возникающих из-за разрушения опухоли. Разрушение опухолевых клеток может начаться спонтанно (редко), после проведенной хирургической операции или после длительной гипертермии, а также (часто) может сопровождать цитотоксическую терапию. Разрушение большого количества злокачественных клеток приводит к высвобождению внутриклеточных ионов калия, фосфора, а также белков, нуклеиновых кислот и их метаболитов во внеклеточное пространство. Попадая в большом количестве в системный кровоток, эти вещества вызывают угрожающие жизни нарушения обмена веществ и электролитов.
В гуманной медицине основными опухолевыми заболеваниями, вызывающими быстрый распад большого количества злокачественных клеток, являются лимфосаркомы, ОЛЛ, ОМЛ, миеломы и некоторые солидные новообразования, такие как карциномы яичка и молочной железы, мелкоклеточные карциномы легкого. У животных описаны случаи развития СОЛО при наличии лимфопролиферативных неоплазиях, карцином молочной железы (МЖ), мезотелиом.

Патофизиология

После проведения цитотоксической терапии опухолевые клетки с высокой чувствительностью к ХТ/ЛТ начинают гибнуть, при этом высвобождается ряд веществ, которые сами по себе запускают каскад вторичных реакций, в результате чего мы часто наблюдаем развитие острого повреждения почек.
Гиперфосфатемия. Опухолевые клетки, по сравнению с нормальными клетками, содержат в 4 раза больше органического и неорганического фосфора из-за повышенного потребления нуклеиновых кислот и АТФ. Первое время почки способны реагировать на более высокие концентрации фосфора, возникшие из-за лизиса опухоли, при этом одновременно увеличиваются экскреция фосфора с мочой и снижение его канальцевой реабсорбции. Однако через какое-то время компенсаторные механизмы перестают функционировать, а уровень фосфора в крови начинает повышаться. Гиперфосфатемия усугубляет почечную функцию и может привести к развитию острой почечной недостаточности (ОПН) после осаждения фосфата кальция в почечных канальцах во время развития СОЛО.
Гиперфосфатемия приводит к последующей гипокальциемии, которая возникает из-за осаждения фосфата кальция в тканях. Гипокальциемия может протекать либо бессимптомно, либо с проявлением таких клинических признаков, как тетания, нарушения сердечного ритма, обмороки или судороги.
Гиперкалиемия. Еще одно (опасное для жизни) следствие СОЛО – это повышение уровня калия в крови. Калий так же, как и фосфор, высвобождается после гибели опухолевых клеток. Гиперкалиемия может привести к внезапной смерти из-за возникновения сердечных аритмий. Симптомы гиперкалиемии могут включать тошноту, анорексию, рвоту и диарею, а также нервно-мышечные симптомы (слабость, судороги, парестезии) 1,2,3 .
Уремия. У людей основной причиной развития уремии является образование в почечных канальцах кристаллов мочевой кислоты, вторичных по отношению к гиперурикемии. Кристаллы мочевой кислоты образуются как конечный продукт окисления пуринов 1 .
У кошек* и собак, за исключением далматинцев, английских бульдогов, русских черных терьеров** (табл. 1-Б) мочевая кислота не является конечным продуктом, она окисляется до аллантоина (растворимая форма) в печени с помощью фермента уриказы (табл. 1-А). Таким образом, мочевая кислота выделяется через почки в минимальных количествах (10–60 мг/день). Именно эта небольшая разница в катаболизме пуринов предотвращает развитие гиперурикемии у большинства собак за исключением некоторых пород. В связи с этим основными причинами возникновения ОПП у животных считаются гиперфосфатемия и гиперкалиемия, так как почечный клиренс является главным механизмом выделения фосфора и калия. Мочевая кислота будет играть второстепенную роль в развитии ОПП, ее повышение при наличии СОЛО возможно в случаях с недостаточностью фермента уриказы и невозможностью переработать большее количество мочевой кислоты (например, у пациентов с портосистемными шунтами) 7,10 .

А – схема метаболизма белков после распада опухолевых клеток у кошек и собак.
Б – схема метаболизма белков у собак с недостаточностью фермента уриказы, в том числе и с мутацией в гене SLC2A9.

Помимо указанных выше изменений, при лизисе опухоли также выделяются цитокины, которые запускают синдром системного воспалительного ответа, что при отсутствии соответствующего контроля может приводить к полиорганной недостаточности. Также цитокины могут способствовать развитию СОЛО за счет снижения способности почек выделять продукты распада опухолевых клеток. Выделение большого количества цитокинов само по себе может приводить к гипотонии, развитию воспаления и ОПП.
СОЛО возникает в тех случаях, когда таких веществ, как калий, фосфор, нуклеиновые кислоты и цитокины, во время лизиса клеток выделяется больше, чем организм способен преобразовать и вывести, тем самым происходит нарушение гомеостаза в организме животного (табл. 2) 5 .
Начало проявления клинических признаков СОЛО может варьироваться от нескольких часов до 8 дней после проведения ХТ или ЛТ. Гибель животного обычно наступает через 6–18 ч. после появления клинических признаков.

Для постановки диагноза СОЛО необходимо наличие как минимум двух лабораторных изменений и одного характерного клинического симптома (табл. 3) при условии уменьшения объема опухолевой ткани 8 .

Поскольку у домашних животных (кошек и собак) синдром острого лизиса опухоли встречается достаточно редко, его следует дифференцировать от токсических осложнений ХТ, таких как различные анафилактические реакции, гибель нормальных тканей организма (эпителия кишечника и клеток костного мозга), сепсиса (ССВО), ОПН вследствие токсического действия цитостатических препаратов (доксорубицин, препараты платины, метотрексат). Следует помнить, что повреждение почек может развиваться на фоне применения нефротоксичных химиотерапевтических агентов, а гиперфосфатемия и гиперкалиемия вторичны по отношению к ОПП, тогда как при наличии СОЛО гиперфосфатемия и гиперкалиемия являются причинами возникновения ОПП.

Основные лабораторные нарушения: гиперфосфатемия, гипокальциемия, гиперкалиемия, азотемия, метаболический ацидоз.

Основные клинические симптомы:
нарушения сердечно-сосудистой системы: аритмии;
нарушения ЖКТ: рвота, диарея, тошнота, анорексия;
нарушения нервной системы: тетания, судороги, слабость, потеря сознания, парестезии;
нарушения мочевыделительной системы: анурия, олигурия на фоне ОПП.

Важно также помнить, что у пациентов с наличием СОЛО повышается риск внезапной смерти!

Профилактика и лечение

Для животных профилактика данного синдрома не разработана, это связано с низкой частотой его встречаемости и отличиями в патогенезе по сравнению с людьми. В гуманной медицине при наличии у пациентов опухолей с высоким риском быстрого распада перед проведением ХТ используют препарат «Аллопуринол», который предотвращает образование мочевой кислоты, но не устраняет ее в тех случаях, когда она уже сформировалась.

Актуальность данного профилактического мероприятия у животных является спорной*.

Для успешного лечения СОЛО у животных необходимо выявлять пациентов с высоким риском развития данного синдрома и своевременно проводить лабораторную диагностику с целью определения типичных нарушений. Пациенты с высоким риском развития СОЛО – это животные с большой массой опухоли (способной в короткие сроки уменьшаться в размерах при применении цитостатической терапии), ее локализацией в брюшной полости, а также с хронической болезнью почек в анамнезе.
Концентрации электролитов (особенно калия, кальция и фосфора) следует контролировать как минимум 2 раза в день 1,3 . Любые изменения должны устраняться незамедлительно, так как прогрессирование синдрома острого лизиса опухоли может привести к повреждению почек и острой почечной недостаточности.
Таким образом, основное лечение будет направлено на борьбу с метаболическими нарушениями и предотвращение развития ОПП (табл. 1) 3 .

Выводы

Несмотря на то что данный синдром является редким осложнением ХТ, клиницистам следует помнить о нем. Важно учитывать возможные триггеры и понимать патогенез для своевременной диагностики и лечения. Не менее важно дифференцировать СОЛО от других токсических эффектов химиотерапии.
СОЛО – синдром, развивающийся на фоне гибели большого количества злокачественных клеток, таким образом, любая объемная злокачественная масса, хорошо поддающаяся цитотоксической терапии, может стать причиной развития СОЛО. Если отсутствуют электролитные нарушения и уменьшение объема опухолевой массы, то причиной ухудшения состояния пациентов не может быть СОЛО.
Следует помнить, что животные с хроническими заболеваниями почек, печени, а также собаки с мутацией в гене SLC2A9 имеют повышенные риски развития синдрома острого лизиса опухоли за счет более высоких значений мочевой кислоты в системном кровотоке.

Примечания
*У кошек есть породная предрасположенность к схожим мутациям, однако пока в этой области не проводилось достаточного количества исследований, результаты которых позволили бы прийти к единому мнению. К группе риска относят представителей следующих пород: сиамская, египетская мау и бирманская.

**У далматинцев, английских бульдогов и русских черных терьеров встречается мутация, результатом которой является замедление процесса превращения мочевой кислоты в аллантоин, а также реабсорбция мочевой кислоты проксимальными почечными канальцами. Это приводит к возникновению гиперурикемии и гиперурикозурии (400–600 мг мочевой кислоты в день), что может привести к механизмам развития СОЛО, схожим с таковыми у человека7,9.

Синдром лизиса опухоли

Синдром распада опухоли (СРО) — это состояние, которое развивается при распаде большого количества опухолевых клеток за короткий период времени с высвобождением клеточного содержимого в кровь.

Как СРО влияет на организм?

При быстром распаде клеток опухоли концентрации мочевой кислоты, калия и фосфора в крови возрастают быстрее, чем почки могут удалить данные вещества. Это вызывает СРО. Избыточный фосфор способен «удерживать» кальций, что снижает его уровень в крови. Изменения концентрации мочевой кислоты, калия, фосфора и кальция в крови могут влиять на работу внутренних органов: сердца, головного мозга, мышц, желудочно-кишечного тракта и особенно почек.

Что способствует СРО?

Не у всех онкобольных одинаковый риск развития СРО. Он встречается чаще у пациентов с массивными опухолями и/или опухолями, которые могут характеризоваться очень высокой скоростью деления клеток, например, такими как острая лейкемия или высокодифференцированная лимфома. Еще один фактор риска СРО — хороший ответ опухоли на терапию. СРО может возникать спонтанно (до начала терапии), однако чаще всего данный синдром инициируется в течение первой недели после начала лечения. СРО не ограничивается пациентами, получающими традиционную химиотерапию: он может также возникать у тех, кто принимает стероиды, гормоны, таргетную или лучевую терапию. Обезвоженные пациенты с уже существующей почечной дисфункцией находятся в группе высокого риска возникновения СРО.

Каковы симптомы СРО и как его диагностировать?

Как правило, симптомы не являются специфичными. К ним относятся:

Тошнота как со рвотой, так и без нее
Потеря аппетита и повышенная утомляемость
Темный цвет мочи, олигурия, боли в пояснице
Онемение, судороги или галлюцинации
Мышечные судороги и спазмы
Ощущение сердцебиения

Диагностика СРО основывается на сопоставлении результатов анализа крови и симптомов. Его начало может быть подострым, при этом заподозрить развитие синдрома можно лишь по нескольким лабораторным отклонениям, однако данное состояние может также дебютировать с явной клинической картиной почечной и полиорганной недостаточности.

Можно ли предотвратить СРО?

Некоторые меры могут снизить шансы развития СРО. Лечащему врачу стоит тщательно изучить результаты анализов крови и характеристики опухоли, чтобы определить риск развития СРО у пациента и оценить, какие профилактические меры можно использовать. Внутривенные вливания могут помочь почкам вымыть токсины в мочу. Для снижения уровня мочевой кислоты могут быть назначены такие препараты, как Аллопуринол и Расбуриказа.

Как лечить СРО?

Даже с применением превентивных мер сохраняется риск развития СРО. Пациенты с высоким риском СРО должны находиться под более тщательным лабораторным и клиническим мониторингом до и во время терапии, чтобы обеспечить раннюю диагностику СРО, если он начнет развиваться. Лечение аналогично профилактическим мерам, включая внутривенные вливания, Аллопуринол и особенно Расбуриказу. Пациентам может потребоваться перенаправление в отделение интенсивной терапии. Анализы крови и мочи, оценка сердечного ритма — должны повторяться часто, чтобы оценить уровни электролитов и маркеров повреждения почек. Необходима тщательная коррекция электролитных нарушений. Некоторым пациентам с тяжелыми повреждениями почек может временно потребоваться гемодиализ.

О синдроме лизиса опухоли (СЛО)

В этом материале приводится информация о синдроме лизиса опухоли (СЛО), его симптомах и лечении.

СЛО — это состояние, которое возникает при распаде опухолевых клеток по мере их гибели. Когда клетки распадаются, их частицы попадают в кровоток. Это вызывает изменение некоторых электролитов (ee-LEK-troh-lites) в крови.

Обычно электролиты обеспечивают нормальную работу нервов, мышц, сердца и мозга. Изменения в электролитах могут нанести вред вашим органам, включая почки, сердце и печень. В некоторых случаях без соответствующего лечения это может даже привести к летальному исходу. Эти вредные изменения называются СЛО.

СЛО может появиться после лечения быстроразвивающегося рака. Он также возможен при отсутствии лечения.

Действия, которые могут снизить риск появления СЛО:

Пейте достаточное количество жидкости. Старайтесь выпивать 8 чашек (объемом 8 унций [240 мл] каждый) жидкости каждый день.

Принимайте лекарства в соответствии с указаниями врача. Ваш лечащий врач может порекомендовать вам продолжать их прием после завершения лечения.

Поговорите с сотрудниками медицинской бригады. Сообщите им, как вы себя чувствуете и если у вас есть какие-либо из симптомов, перечисленных ниже.

Это поможет предупредить органную недостаточность (когда ваши органы перестают работать). Это также поможет предотвратить дисбаланс электролитов.

Симптомы СЛО

СЛО обычно возникает через 24–72 часа (от 1 до 3 дней) после начала лечения. Он может продолжаться до 7 дней после завершения лечения. Ниже представлены некоторые симптомы СЛО:

недомогание (общее чувство дискомфорта и плохого самочувствия);

тошнота (ощущение подступающей рвоты);

диарею (жидкий или водянистый стул);

потеря аппетита (отсутствие чувства голода);

судороги (дрожание или скованность тела, которые вы не можете контролировать);

нарушение сердцебиения, например, пропуски или трепетание;

повышенная утомляемость (вы чувствуете большую чем обычно усталость или слабость);

мышечные подергивания или судороги.

При наличии быстроразвивающегося рака вы подвергаетесь более высокому риску появления СЛО. Это включает рак крови, такой как лейкемия и лимфома.

Вы также можете подвергаться более высокому риску появления СЛО при наличии других заболеваний, например, почечной недостаточности.

Обязательно сообщайте вашей лечащей команде о любых новых симптомах, которые могут у вас возникнуть. Своевременное обнаружение этих симптомов снизит риск серьезных побочных эффектов и органной недостаточности. При раннем лечении СЛО обычно не вызывает долгосрочных последствий.

В некоторых случаях у людей симптомы отсутствуют. Если вы подвержены риску СЛО, ваша лечащая команда будет внимательно наблюдать вас и назначать лечение по мере необходимости.

Лечение СЛО

Ваша лечащая команда может предложить вам госпитализацию. Некоторые из ваших методов лечения и мониторинга могут включать следующее:

Внутривенная (ВВ) гидратация. В ходе этой процедуры жидкости вводятся непосредственно в кровоток через небольшую капельницу внутривенного ведения, вставленную в руку.

Электрокардиограмма (ЭКГ) для мониторинга работы вашего сердца. На основании ваших результатов вам может быть назначена непрерывная телеметрия (мониторинг работы сердца).

Лекарства, помогающие нормализовать электролитный дисбаланс.

Более частое кровотечение.

Центральный венозный катетер (ЦВК), если у вас его нет. Ваша лечащая команда предоставит вам дополнительную информацию при необходимости.

Измерение объема выпитой жидкости и объема мочеиспускания.

Изменение рациона питания (в зависимости от электролитного баланса).

В тяжелых случаях может потребоваться диализ. Диализ — это процесс фильтрации крови, когда почки не в состоянии ее очистить.

Когда следует обращаться к своему медицинскому сотруднику

Немедленно свяжитесь со своим медицинским сотрудником при возникновении следующего:

вопросы или опасения по поводу вашего состояния;

более медленное или более быстрое сердцебиение, чем обычно;

температура 100,4 °F (38 °C) и выше;

мышечные подергивания или судороги;

отсутствие мочеиспускания дольше, чем обычно;

Когда звонить по телефону 911

Позвоните по номеру 911 или немедленно обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи, если у вас припадок или другая экстренная ситуация.

Дата последнего обновления

Если у вас появились вопросы, задайте их непосредственно сотруднику вашей медицинской бригады. Если вы являетесь пациентом центра MSK, и вам нужно обратиться к медицинскому сотруднику после 17:00 а также в выходные и праздничные дни звоните по номеру .

Читайте также: