Случай лечения рецидивирующего хронического цистита, ассоциированого с Escherichia coli

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Цистит — это воспалительное заболевание стенки мочевого пузыря, которое проявляется нарушениями мочеиспускания, болями и жжением, реже температурой и явлениями общей интоксикации. Болезнь чаще всего имеет бактериальную природу, реже причиной становятся грибки, простейшие или вирусы.

Из микроорганизмов, которые вызывают цистит, на первом месте находится кишечная палочка Escherichia coli (E.coli). Именно ее высевают из мочи страдающих циститом в 75% случаев. Остальные 25% приходятся на клебсиеллы, протеи, стафилококки, псевдомонады и другие условно-патогенные бактерии[1].

Что такое E.coli

Эшерихии входят в большую семью энтеробактерий и являются едва ли не самыми изученными микроорганизмами внутри человеческого тела. Среди них встречаются как однозначно патогенные варианты, так и полезные сожители нашего кишечника[2].

Кишечная палочка в норме обитает в толстом кишечнике человека и участвует:

  • в синтезе витаминов и масляной кислоты;
  • обмене печеночно-желчных кислот;
  • стимуляции моторики кишечника и образовании каловых масс;
  • формировании нормальной микрофлоры, конкурируя за воду и питательные вещества с патогенными бактериями;
  • стимуляции естественного иммунитета

Так как здоровье человека зависит от состояния и работы его кишечника, то существуют даже операции по пересадке нормальной микрофлоры (и в том числе E.coli) людям от доноров после операций на кишечнике, тяжелых инфекций или длительных курсов антибиотиков [2,3].

Влияние E coli на цистит

Как такой полезный микроорганизм может стать причиной заболевания? Как и любые микробы, эшерихия умеет быстро подстраиваться под меняющиеся обстоятельства. Благодаря этому качеству, среди E.coli появились уропатогенные (то есть токсичные для слизистой мочевыводящих путей) варианты.

В отличие от других штаммов, этот вид кишечных палочек научился выживать и размножаться на слизистых уретры, мочевого пузыря, мочеточников и почечных лоханок.

Неприспособленным бактериям сложно выжить в таких условиях:

  • ток мочи смывает колонии микробов;
  • секреторные иммуноглобулины, расположенные на поверхности слизистых, препятствую прикреплению патогенов;
  • моча имеет слабокислую реакцию, которая может быть губительна для микроорганизмов кишечника;
  • слизистые защищены мукополисахаридным слоев и специальными антибактериальными пептидами [1].

Уропатогенные штаммы выработали свою систему «обхода» этих факторов для того, чтобы не только прикрепиться к слизистой, но и комфортно обустроить там свою жизнь.

Под микроскопом и во время генетического анализа ученые обнаружили у них:

  • белковые жгутики и нити, которые помогают им удерживаться на клетках слизистой и подниматься выше против тока мочи;
  • ферменты, которые разрушают защитный слой на поверхности мочевыводящих путей;
  • выросты, образующие биопленки, ограждающие колонии бактерий от атаки иммунной системой;
  • токсины, повреждающие клетки уретры и мочевого пузыря [3].

При первом попадании в восприимчивый организм уропатогенные штаммы кишечной палочки могут внедриться внутрь клеток хозяина. Находясь в клетках, они оказываются защищены от действия сил иммунитета, что позволяет им размножаться и образовывать колонии (внутриклеточные бактериальные сообщества).

По мере того как уропатогенные E.coli размножаются, в этих популяциях формируются сверхподвижные бактерии-лазутчики, которые выходят за пределы клетки хозяина и способствуют распространению инфекции выше — в мочеточники и почечную лоханку [3]. Это одна из причин, почему заболевание нужно лечить под присмотром специалиста и не пускать его на самотек.

Лечение

При появлении симптомов цистита необходимо обратиться к врачу. Это может быть терапевт, уролог, нефролог, врач общей практики. Острый цистит легко переходит в хронические формы и может осложняться пиелонефритом и другими более серьезными состояниями.

Непосредственно на причину заболевания действуют антибиотики и антибактериальные препараты. Доктора подбирают те из них, которые имеют свойство избирательно накапливаться в моче и действуют непосредственно на бактерии, вызывающие цистит. В качестве вспомогательных средств в схему лечения могут быть добавлены спазмолитики. Для формирования иммунной устойчивости в терапию хронических форм цистита, вызванного уропатогенными штаммами E.coli, добавляют лизаты бактерий в виде длительных курсов [1].

Специалисты могут назначать комплексное лечение, которое включает в себя прием безрецептурных растительных препаратов, уменьшающих спазм и боли при цистите*. Одним из таких средств является паста Фитолизин®. В состав средства входят сгущенный экстракт смеси из девяти растительных компонентов, а также четыре эфирных масла в качестве вспомогательных веществ. Пасту для приготовления суспензии нужно просто растворить в теплой подслащенной воде — и средство готово к применению. Легкость приготовления позволяет проводить лечение в любых условиях: дома, на работе, в командировке, в отпуске.

Не рекомендуется заниматься самолечением. Лечение должен назначить специалист после обследования и осмотра пациента.

Случай лечения рецидивирующего хронического цистита, ассоциированого с Escherichia coli


Пациентка жаловалась на слабость, частые повелительные позывы к мочеиспусканию при минимальном количестве мочи, дискомфорт в нижних отделах живота при наполненном мочевом пузыре и в конце акта мочеиспускания. Вышеуказанные жалобы начались после переохлаждения, за 10 дней до обращения к врачу.

Со слов пациентки, кроме переохлаждения к рецидивам приводили стрессы, снижающие иммунитет организма, а также периодически — половые акты.

Анамнез

Пациентка страдает хроническим циститом последние 8 лет. В среднем отмечает 3-4 обострения в год. У уролога постоянно не наблюдалась, лечилась самостоятельно приёмом "Монурала" и растительных диуретиков ("Цистон", "Канефрон").

Пациентка замужем, есть ребёнок. Половой партнёр один. Хронические заболевания и операции отрицает. У рологический анамнез не осложнён. Аллергию на лекарства отрицает. Перенесённые инфекционные заболевания, туберкулёз, гепатит, венерические болезни отрицает.

Обследование

При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 36.9 °C . Живот при пальпации мягкий и безболезненный, не вздут. Область почек визуально не изменена. При пальпации область почек безболезненна. Симптом Пастернацкого (болезненные ощущения при постукивании в области почек) отрицательный с обеих сторон.

При объективном осмотре пациентка отмечает дискомфорт при пальпации надлобковой области. Мочеиспускание учащённое, дискомфортное. Ноктурия (мочеиспускание по ночам): 1-2 раза. Макрогематурию (примесь крови в моче) отрицает. Стул в норме. Вес 55 кг.

  1. В общем анализе мочи: лейкоциты 15-20 в п/зр, эритроциты 5-10 в п/зр, эпителий +++, слизь ++.
  2. В бактериологическом посеве мочи: Escherichia coli (кишечная палочка) 10*5 КОЕ/мл , чувствительность ко всем группам антибиотиков, кроме фосфомицина.
  3. УЗИ почек, мочевого пузыря: УЗ-признаков патологии не выявлено.
  4. Смотровая цистоскопия: область треугольника Льето ( передне-центральная часть дна мочевого пузыря) буллёзно изменена (имеются буллы — полости, заполненные серозной жидкостью), обложена фибрином.

По заключению гинеколога, в мазках нет воспалительных изменений. Данных за гинекологическую патологию не выявлено.

Диагноз

    по 50 мг х 3 раза в день — 10 дней (при дискомфорте в нижних конечностях MgB6 по 2 таблетке х 3 раза в день). 1 чайная ложка х 3 раза в день — 7 дней, затем 2 раза в день — 21 день. 1 капсула х 1 раз в день — 3 месяца, курсами весна/осень.
  1. Обильное питье (не менее двух литров жидкости).
  2. Диета с исключением алкоголя, сильно острой и солёной пищи.
  3. Половой покой в течение 10 дней.

После купирования очередного обострения проводился профилактический курс препаратом "Уро-ваксом". Лечение пациентка перенесла хорошо.

После проведённого лечения обострение хронического цистита было купировано. При дальнейшем наблюдении в течение всего 2019 года пациентка не отмечала обострений заболевания.

  • общий анализ мочи — без патологии в осадке мочи;
  • бактериологический посев мочи — роста микрофлоры не выявлено.

Заключение

Данный клинический случай подтверждает эффективность препарата "Уро-ваксом" в лечении рецидивирующего хронического цистита, ассоциированного с E. Coli. Иммунопрофилактика инфекций урогенитального тракта «Уро-ваксомом» — это надёжный высокоэффективный и безопасный метод предотвращения рецидивов. Однако стоит отметить, что этот препарат не является "панацеей" в лечении данной патологии. Иммунопрофилактика обязательно должна назначаться индивидуально с учётом сопутствующих заболеваний, состояния пациента, пола, возраста, наличия осложняющих факторов и т. д.

Острый и рецидивирующий цистит. Сложный пациент

Инфекции мочевыводящих путей являются одними из самых распространенных инфекционных заболеваний, имеющих тенденцию к рецидивированию. Острый и рецидивирующий цистит значительно ухудшает качество жизни больных. Современные клинические рекомендации регламентируют порядок диагностики и основные терапевтические алгоритмы при бактериальном цистите. Соблюдение данных рекомендаций позволяет врачам разных специальностей исключить неурологические заболевания, проявляющиеся расстройствами мочеиспускания, и назначить адекватную терапию. В статье представлены два клинических наблюдения пациенток, в лечении которых была использована биологически активная добавка (БАД), содержащая комбинацию клюквы Cran-Maх, D-маннозы и витамина D3. У пациентки с вирусным циститом, ассоциированным с COVID-19, лечение с использованием данной БАД позволило купировать дизурию, значительно улучшить клиническое состояние. В другом случае указанная БАД показала себя как безопасное и эффективное средство решения проблемы рецидивирующего течения инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевыделительной системы.

Ключевые слова: острый цистит, рецидивирующий цистит, диагностика цистита, дизурия, ковид-ассоциированный цистит, антибиотикорезистентность.

Для цитирования: Царева А.В. Острый и рецидивирующий цистит. Сложный пациент. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021;5(3):130-133. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-3-130-133.

International Medical Center "Multi Clinic", Tomsk, Russian Federation

Urinary tract infections (UTIs) are among the most common infectious diseases that tend to recur and significantly worsen the life quality of patients with acute and recurrent cystitis. Modern clinical guidelines regulate the procedure for diagnosis and the main therapeutic algorithms in bacterial cystitis. Compliance with these guidelines allows doctors of different specialties to exclude neurological diseases manifested by urination disorders and prescribe adequate therapy. The article presents two clinical cases of patients treated with a dietary supplement containing a combination of Cran-Max Cranberry, D-mannose and vitamin D3. In a patient with viral cystitis associated with COVID-19, treatment with this dietary supplement allowed to stop dysuria and significantly improve the clinical condition. In another case, this dietary supplement proved to be a safe and effective method to solve the problem of recurrent infectious and inflammatory diseases of the urinary system.

Keywords: acute cystitis, recurrent cystitis, diagnosis of cystitis, dysuria, COVID-19-associated cystitis, antibiotic resistance.

For citation: Tsareva A.V. Acute and recurrent cystitis. Difficult patient. Russian Medical Inquiry. 2021;5(3):130–133. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-3-130-133.

Введение

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одними из самых распространенных инфекционных заболеваний, которые поражают представителей обоих полов и все возрастные группы [1]. Наиболее часто регистрируемая форма неосложненных ИМП — острый цистит, который чаще развивается у женщин и составляет 0,5–0,7 эпизода на одну женщину в год [2]. В России ежегодно регистрируется не менее 26–36 млн случаев острого бактериального цистита [3].

Термин «цистит» применяют для описания воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря, локализующегося преимущественно в слизистой оболочке [4]. Воспалительная реакция возникает в различных клинических ситуациях и может быть как инфекционной, так и неинфекционной природы.

Для цистита характерно частое рецидивирование. После впервые перенесенного острого неосложненного цистита в течение 6 мес. повторный эпизод развивается у 27% женщин [5], в течение года — у 50% [6], при этом у 75% больных рецидивы возникают более 4 раз в год [7].

Распространенность острого цистита, выраженность и интенсивность дизурических расстройств, значительное снижение качества жизни в острый период заболевания объясняют высокий интерес потенциальных пациентов к этому диагнозу, способам лечения и профилактики. Это зачастую приводит к непривычному диалогу на приеме, когда на вопрос врача: «Что Вас беспокоит?» — пациентка отвечает: «У меня цистит…». Больные сами ставят себе диагноз, занимаются самолечением, далеко не всегда прибегая к помощи специалистов. В подобных случаях практически любой симптом, связанный с мочеиспусканием, ошибочно рассматривается как воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Это приводит к чрезмерной терапии, включая антибактериальные препараты, внося тем самым значительный отрицательный вклад в глобальную проблему антибиотикорезистентности [8].

К огромному сожалению, врачи-терапевты, гинекологи и даже урологи также пренебрегают правилами детальной клинической и лабораторной диагностики цистита, принимая за цистит совершенно другие заболевания. Это предопределяет множество тактических ошибок в терапии дизурии, способствуя значительному росту больных с рецидивирующим и хроническим течением данного патологического процесса.

Клинические проявления острого бактериального цистита характеризуются внезапным началом и развитием учащенного мочеиспускания малыми порциями, резью и болью в процессе мочеиспускания, императивными позывами к микции с болью над лоном или ее отсутствием, иногда c примесью крови в моче (особенно в последней порции). При этом для острого цистита не характерны гипертермия (свыше 38 °C), боль в поясничной области, зуд и дискомфорт в области преддверия влагалища и наружного отверстия уретры вне мочеиспускания и обильные влагалищные выделения [9].

Для объективной оценки симптомов заболевания предложена количественная оценка по шкале симптомов острого цистита (ACSS), состоящая из 18 вопросов, отражающих основные клинические признаки цистита и дифференциальные симптомы, на которые пациентка отвечает самостоятельно. Данный метод исследования имеет чувствительность 91,2% и специфичность 86,5% в отношении прогнозирования острого цистита [10]. Всем пациентам с циститом рекомендуется заполнять дневник мочеиспускания в течение двух суток для объективной оценки частоты и объема мочеиспускания [11].

Лабораторная диагностика острого и рецидивирующего цистита предполагает проведение анализа мочи с помощью тест-полосок, в качестве альтернативы общему анализу мочи — положительный тест на нитриты и лейкоцитарную эстеразу. При остром неосложненном цистите общий анализ мочи не обладает высокой диагностической ценностью. При осложненном или рецидивирующем (хроническом) цистите рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления признаков воспаления мочевыводящих путей [12]. Не рекомендуется пациентам с острым неосложненным циститом микробиологическое (культуральное) исследование мочи при первичной диагностике в связи с длительностью исследования и при этом незначительным увеличением диагностической точности.

Согласно федеральным клиническим рекомендациям Минздрава России 2020 г. применение рутинной инструментальной диагностики острого цистита с использованием ультразвукового исследования мочевого пузыря, цистоскопии не рекомендовано пациентам женского пола до 40 лет без факторов риска мочекаменной болезни, обструкции мочевыводящих путей, интерстициального цистита или уротелиального рака [13]. Пациенткам с подозрением на острый цистит, при рецидивах заболевания, а также при отсутствии эффекта от проводимого лечения рекомендовано измерение скорости потока мочи (урофлоуметрия) с определением объема остаточной мочи для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения [14].

Эти несложные в исполнении клинические и диагностические инструменты могут позволить врачам разных специальностей провести правильную диагностику острого и рецидивирующего цистита и исключить неурологические заболевания, проявляющиеся симптомами дизурии. Невыполнение изложенного алгоритма приводит к множеству клинических ошибок, что чревато развитием осложнений.

Клиническое наблюдение № 1

Пациентка Б., 32 года. Предъявляла жалобы на жжение и рези в уретре в процессе мочеиспускания, учащенные ургентные позывы к мочеиспусканию, до 3 эпизодов мочеиспускания за время ночного сна, умеренный дискомфорт в надлонной области, подъем температуры до 37,2 °C.

При сборе анамнеза выяснено, что симптомы дизурии возникли 3 дня назад, их интенсивность нарастала в течение последующих суток. Урологический анамнез не отягощен. Не выявлено фактора переохлаждения, не было полового контакта в течение 5 дней до развития симптомов заболевания. Пациентка находилась в контакте с больным COVID-19 (болен супруг).

Учитывая особенность жалоб, скорость развития патологического процесса, врач выставил предварительный диагноз «острый цистит». Согласно федеральным клиническим рекомендациям Минздрава России «Бактериальный цистит» проведено обследование: оценка по опроснику симптомов острого цистита (ACSS) составила 15 баллов, в т. ч. выраженность типичных симптомов острого цистита — 6 баллов; анализ мочи (тест-полоска): нитритовый тест и тест на лейкоцитарную эстеразу — отрицательные, микрогематурия.

Полученные результаты исключили диагноз острого бактериального цистита и потребовали дообследования в плановом порядке в объеме: УЗИ мочевого пузыря, УЗИ почек, уретроцистоскопия, определение РНК коронавируса SARS-CoV-2 в отделяемом со слизистой оболочки ротоглотки и носоглотки методом ПЦР.

На период дообследования рекомендован прием биологически активной добавки (БАД) Уронекст (ООО «НПО Петровакс Фарм») в режиме дозирования 1 саше 1 р/сут в течение 7 дней.

В результате дообследования исключены конкременты мочевого пузыря, верхних мочевыводящих путей по данным УЗИ почек, мочевого пузыря; по данным уретроцистоскопии исключены признаки эпителиального рака мочевого пузыря, выявлены гиперемия и отек слизистой оболочки мочевого пузыря в области шейки и треугольника Льето. Тест на SARS-CoV-2 — положительный.

В результате установлен диагноз: COVID-19, положительный результат теста на вирус. Острый вирусный цистит.

Начатое в режиме монотерапии лечение БАД Уронекст способствовало улучшению состояния за счет значительного снижение жжения и резей в уретре при мочеиспускании. На фоне дополненного лечения COVID-19 пациентка отметила исчезновение ургентных учащенных позывов к мочеиспусканию.

С развитием в мире пандемии COVID-19 стали появляться описания клинических наблюдений, характеризующихся увеличением частоты мочеиспускания, ургентных позывов к микции, резью и диcкомфортом при мочеиспускании у больных COVID-19 [15]. При этом лабораторных признаков острого воспалительного процесса, локализованного в слизистой мочевого пузыря, — лейкоцитурии и бактериурии не выявлялось. Пациентам устанавливался диагноз вирусного цистита, ассоциированного с COVID-19.

Предполагается, что на фоне системной воспалительной реакции повышается концентрация воспалительных цитокинов, которые высвобождаются в мочу или выделяются на слизистой оболочке мочевого пузыря. Исследователи рассматривают цистит, ассоциированный с COVID-19, как проявление длительного системного воспалительного ответа организма, в частности со стороны мочевого пузыря [16].

Уронекст — БАД, состоящая из трех активных компонентов в оптимальной дозировке: D-маннозы 2000 мг (эффективность этой дозы была подтверждена в рамках рандомизированных клинических исследований с ежедневным приемом в целях профилактики ИМП) [17], Cran-Maх 500 мг (в эквиваленте 36 мг проантоцианидинов) — запатентованного экстракта североамериканской клюквы с повышенной эффективностью за счет запатентованной формы высвобождения молекул клюквы, препятствующей разрушению активных компонентов в кислой среде желудка и позволяющей увеличить биодоступность в 2 раза, а также витамина D3 1 мкг.

Cran-Maх и D-манноза обладают противовоспалительным и мочегонным действием. За счет этих эффектов Уронекст облегчает симптоматику и ускоряет выздоровление, что позволяет применять его при остром цистите и рекомендовать для профилактики ИМП. Уронекст обладает хорошим профилем безопасности и может быть рекомендован беременным и людям, страдающим сахарным диабетом.

Клиническое наблюдение № 2

Пациентка М., 34 года. Жалобы на периодически возникающие интенсивные рези и боль в уретре при мочеиспускании, учащенные позывы к мочеиспусканию, появление крови в моче, тянущую боль внизу живота, мутность и неприятный запах мочи. На момент осмотра активных жалоб не было, отмечала умеренный дискомфорт в преддверии влагалища вне мочеиспускания, который усиливается в конце и после микции.

Подобные эпизоды возникают в среднем 1 раз в 2 мес. последние 4 года. Связывает обострение с половыми контактами с супругом без использования барьерных методов контрацепции после периода вынужденного полового воздержания (по причине вахтового метода работы супруга).

Обращалась с жалобами к урологу. Проводилось исследование общего анализа мочи, где определялся повышенный уровень лейкоцитов, установлен диагноз «острый цистит». Было рекомендовано лечение пероральными и инъекционными антибактериальными препаратами: защищенными аминопенициллинами, цефалоспоринами III поколения, фосфомицином, нитрофурантоином, фуразидином. Данная терапия приводила к исчезновению симптомов на короткий период без формирования стойких периодов ремиссии.

Учитывая особенность анамнеза пациентки, частоту возникновения острой дизурии, подтвержденную лейкоцит-урию при каждом эпизоде, лечащий врач установил предварительный диагноз «рецидивирующий цистит».

Согласно федеральным клиническим рекомендациям Минздрава России «Бактериальный цистит» проведено обследование в объеме: лабораторное исследование мочи (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко) — без признаков воспалительных изменений; бактериологическое исследование мочи — общее микробное число менее 10 2 КОЕ/мл. Признаков нарушения мочеиспускания по данным урофлоуметрии не выявлено, объем остаточной мочи в пределах нормы.

При проведении бактериологического исследования отделяемого влагалища, соскоба из влагалища методом ПЦР реал-тайм «Фемофлор 16» выявлены признаки бактериального вагиноза с уменьшением концентрации лактобактерий, повышением количества анаэробных микроорганизмов (Gardnerella vaginalis более 10 6 и Enterobacteriaceae 10 5 ). При проведении дообследования у врача-гинеколога установлен диагноз «бактериальный вагиноз», проведено лечение, направленное на нормализацию микрофлоры влагалища. В результате проведенного лечения симптомы дискомфорта в преддверии влагалища вне мочеиспускания исчезли.

Согласно полученным результатам на момент обследования признаков активного инфекционно-воспалительного заболевания в органах мочевыделительной системы не выявлено. Основным направлением ведения больной был выбран подбор адекватной противорецидивной схемы профилактики рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей.

Даны общие рекомендации: употребление большого количества жидкости (более 1,5 л/сут), принудительное мочеиспускание сразу после полового акта, отказ от использования спермицидов и диафрагмы в качестве методов контрацепции, тщательный правильный туалет наружных половых органов, ограничение половых контактов на время дообследования и лечения у гинеколога. В качестве медикаментозной схемы противорецидивной терапии выбрана иммуноактивная профилактика препаратом ОМ-89 в течение 3 мес.

Определенным трендом последнего времени стало применение неантимикробных средств противорецидивной профилактики рецидивирующей инфекции органов мочевыделительной системы. В данном случае был рекомендован Уронекст в режиме приема 1 саше в течение 6 ч после полового контакта.

Клиническое наблюдение врачом-урологом и гинекологом осуществлялось в течение 5 мес. За период наблюдения рецидивов острого цистита при возобновлении половых контактов с супругом в прежнем режиме активности не выявлено.

В последнее время в связи с нарастанием проблемы антибиотикорезистентности уропатогенов к основным используемым классам антибиотиков резко ограничено применение длительных схем антимикробной профилактики. На примере данной пациентки антибактериальная нагрузка была значительной — до 6 курсов в год 4 года подряд. Этот фактор в настоящий момент рассматривают как предиктор усугубления дисбиозов кишечника и влагалища, что лишь увеличивает риск очередного рецидива острого цистита [18].

Особенностью представленного наблюдения рецидивирующего ИМП была связь с половыми контактами после периода воздержания. Это обстоятельство предполагало выбор посткоитальной профилактики как наиболее предпочтительной. Использование антибактериальных препаратов было нежелательным.

У пациентов с рецидивирующими ИМП применение Уронекста способствует увеличению безрецидивного периода. D-манноза и Cran-Max прямо воздействуют на основной уропатоген — кишечную палочку (E. coli), не позволяя ей прикрепиться к уротелию и запустить воспалительную реакцию. Антиадгезивное действие D-маннозы (блокирование фимбрий 1-го типа) при цистите и других ИМП эффективно дополняется проантоцианинами клюквы, так как E. coli имеют P-фимбрии (37,2%) и фимбрии 1-го типа (62,8%) [19]. Витамин D3 необходим для поддержания адекватного иммунного ответа на уропатоген. Показано, что активные компоненты БАД Уронекст могут способствовать снижению частоты обострений цистита в 4 раза [20].

Заключение

Острый цистит и рецидивирующий цистит являются широко распространенными и социально значимыми заболеваниями, выявляемыми у женщин активного репродуктивного возраста и периода менопаузы. Данные клинические состояния вызывают значительную социальную и сексуальную дезадаптацию пациенток, ощутимо снижая качество жизни. Симптомы острого цистита в силу низкой специфичности требуют тщательной дифференциальной диагностики, в первую очередь с инфекционно-воспалительными заболеваниями влагалища и неинфекционными урологическими заболеваниями. Это позволяет рационализировать антибактериальную терапию острого цистита, использовать ее только в тех случаях, когда она действительно необходима. Важно расширить применение неантибактериальных средств лечения и профилактики острого и рецидивирующего цистита. Все это позволит снизить хронизацию заболевания и сократить частоту развития рецидивирующих воспалительных процессов в мочевыводящих путях.

Благодарность

Редакция благодарит ООО «Петровакс Фарм» за помощь в технической редактуре настоящей публикации.

Acknowledgment

Editorial Board is grateful to LLC "NGO Petrovax Pharm" for the assistance in technical edition of this publication.

Сведения об авторе:

Царева Анна Викторовна — к.м.н., врач-уролог, руководитель урологической группы ООО «ММЦ Мульти Клиник Томск»; 634029, Россия, г. Томск, ул. Сибирская, д. 9/1.

About the author:

Anna V. Tsareva — Cand. of Sci. (Med.), urologist, Head of the Urology Group, International Medical Center “Multi Clinic”; 9/1, Sibirskaya str., Tomsk, 634029, Russian Federation.


Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Проблемы лечения рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей

Инфекции нижних отделов мочевых путей у женщин относятся к числу наиболее широко распространенных заболеваний. В статье приведены результаты проведенного в НИИ урологии Минздравсоцразвития России исследования эффективности и безопасности низкодозового применения фуразидина калиевой соли (Фурамаг) для профилактики рецидива инфекции нижних мочевых путей.

Кроме того, в Научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи был исследован возбудитель инфекции нижних мочевых путей (кишечная палочка), у которого выявлена способность к биопленкообразованию, что косвенно подтверждает теорию о формировании внутриклеточных бактериальных сообществ в слизистой мочевых путей.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции мочевыводящих путей, цистит, мочевые пути, урология


Рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей (уретрит, цистит) подвержены и молодые женщины, и женщины в менопаузе. Частые позывы к мочеиспусканию, рези и боли, связанные и не связанные с мочеиспусканием, болезненные ощущения внизу живота, неприятный запах мочи резко снижают качество жизни. У пожилых женщин в пре- и постменопаузе к климактерическим симптомам прибавляются симптомы нарушения мочеиспускания вследствие возрастного снижения тонуса тканей, гормональной перестройки организма, атрофии уротелия. На этом фоне развивается бактериальная инфекция мочевых путей.


Трудности лечения рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей (РИНМП) обусловлены прежде всего свойствами микроорганизмов – возбудителей мочевой инфекции и особенностями местной неспецифической реакции слизистой оболочки мочевых путей. У большинства женщин реинфекции вызываются повторной колонизацией периуретральной области микроорганизмами из кишечной флоры и дальнейшим восхождением в уретру и мочевой пузырь [2].


Среди факторов риска у молодых женщин можно выделить использование спермицидов, смену сексуального партнера, а также наличие инфекции мочевых путей (ИМП) у матери и эпизоды ИМП в детстве [1]. Как отмечено в Руководстве Европейской ассоциации урологов [3], несколько поведенческих манер также могут играть роль в повышении риска РИНМП, однако четкой связи между ними не прослеживается. К ним относятся недостаточный питьевой режим, привычка задерживать мочеиспускание, особенно после полового акта, подтирание после дефекации «сзади – вперед», ношение тесной обтягивающей одежды. У пожилых женщин факторами риска считаются частые половые контакты, недержание и неудержание мочи, цистоцеле, эпизоды инфекции нижних мочевых путей перед менопаузой в анамнезе и наличие остаточной мочи [4]. Отмечена также роль генетических мутаций, поражающих врожденный иммунный ответ, как у взрослых, так и у детей.


Широко используют для профилактики ИНМП препараты и сок клюквы. В базе данных Кохрейна опубликован систематический обзор 10 исследований (общее число пациентов равно 1049) эффективности применения препаратов клюквы [8]. Метаанализ, включавший 4 исследования (Kontiokari, 2001; Stothers, 2002; Waites, 2004; McMurdo, 2005), показал, что продукты клюквы значительно снижали число рецидивов инфекции мочевых путей в течение 12 месяцев (RR 0,66; Cl 0,47–0,92) по сравнению с плацебо. У пациентов с мочевой инфекцией, интермиттирующей катетеризацией или постоянными катетерами на фоне нейрогенного мочевого пузыря, эффективность препаратов не наблюдалась. Известно, что клюква содержит 90% воды и органические субстанции (хинная кислота, янтарная и лимонная кислота, глюкоза и фруктоза). Хинная кислота вызывает экскрецию с мочой большого количества гиппуровой кислоты, которая действует как антибактериальный агент. Точный механизм действия препаратов клюквы неизвестен, но полагают, что клюква предотвращает адгезию бактерий (в основном E.coli) к уроэпителиальным клеткам слизистой мочевого пузыря. Эта адгезия in vitro опосредуется 2 компонентами клюквы: фруктозой, которая ингибирует адгезию фимбрий 1-го типа (маннозоспецифические) E.coli, и субстанциями, называемыми проантоцианидинами, которые ингибируют адгезию Р-фимбрий E.coli.


Антимикробная профилактика высокоэффективна в уменьшении риска развития рецидива ИНМП. Предлагаются разные режимы дозирования антимикробных препаратов – длительная профилактика, посткоитальная профилактика и интермиттирующий прием антимикробных препаратов самостоятельно. В таблице 1 показана эффективность посткоитального приема антимикробных препаратов, а в таблице 2 – эффективность длительного приема антимикробных препаратов в субингибирующих дозах при профилактике рецидивов ИНМП, по данным руководства экспертов по ведению урогенитальной инфекции [1]. Подбор дозировки обусловлен частотой, характером РИНМП и готовностью пациентки соблюдать специфический режим. Выбор антибиотика зависит от возбудителя инфекции и его чувствительности к антимикробным препаратам, а также учитывает наличие аллергии на препараты. При длительном антимикробном лечении основной опасностью является селекция резистентных возбудителей. Например, резистентность уропатогенной кишечной палочки ко многим антибиотикам и, в частности, ко всем цефалоспоринам, которая обусловлена энзимами, вызывающими их гидролиз – беталактамазами расширенного спектра действия (БЛРС) [9]. Появление такого возбудителя в амбулаторной практике, особенно относящегося к инфекции нижних мочевых путей, значительно уменьшает выбор антимикробных препаратов для ее лечения и профилактики рецидивов. CTX-М ?-лактамаза-продуцирующие энтеробактерии, которые найдены у амбулаторных пациентов и выделены от пациенток с хроническим циститом, также устойчивы к хинолонам, аминогликозидам и сульфониламидам.

1. Hooton T.M. Prevention of recurrent urogenital tract infections in adult women: an introduction // Urogenital Infections / Naber K., Schaeffer A.J., Chris F.H. et. al. eds. Edition European Association of Urology. 2010. P. 236–240.

2. Norrby S.R., Rylander M., Sandberg T. et al. Coordinated multicenter study of norfloxacin versus trimethoprim-sulfamethoxazole treatment of symptomatic urinary tract infections // J. Infect. Dis. 1987. Vol. 155. P. 170–177.

3. Grabe M., Bjerklund-Johansen T.E., Botto H. et. al. Guidelines on urological infections // Guidelines European Association of Urology, 2011. P. 20–21.

4. Moore E.E., Hawes S.E., Scholes D. et. al. Sexual intercourse and risk of symptomatic urinary tract infection in post-menopausal women // Gen. Intern. Med. 2008. Vol. 23(5). P. 595–9.

5. Perrotta C., Aznar M., Mejia R. et. al. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. Vol. (2). CD005131.

6. Eriksen B. A randomized, open, parallel-group study on the preventive effect of an estradiol-releasing vaginal ring (Estring) on recurrent urinary tract infections in postmenopausal women // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 180 (5). P. 1072–1079.

7. Raz R., Stamm W.E. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 329 (11). P. 753–756.

8. Jepson R.G., Craig J.C. Cranberries for preventing urinary tract infections (review) // Cochrane database of Systematic Reviews. 2008. Issue 1. Art No: CD001321.

10. Schito G.C., Naber K.G., Botto,J. Palou, et. al. The ARESC study: international survey on the antimicrobial resistance of pathogens involved in uncomplicated urinary tract infections // Antimicrob. Agents and Chemotherapy. 2009. Vol. 34. Р. 407–413.

11. Karlowsky J. A., Lagace-Wiens Ph. R.S., Simner P. J. et. al. Antimicrobial Resistance in Urinary Tract Pathogens in Canada from 2007 to 2009: CANWARD Surveillance Study // Antimicrob. Agents and Chemotherapy. 2011. Vol. 55 (7). Р. 3169–3175.

12. Auer S., Wojna A., Hell M. Oral Treatment Options for Ambulatory Patients with Urinary Tract Infections Caused by Extended-Spectrum-β-Lactamase-Producing Escherichia coli // Antimicrob. Agents and Chemotherapy. 2010. P. 4006–4008.

13. Anderson G. et al. Intracellular Bacterial Biofilm-Like Pods in Urinary Tract Infections // Science. 2003. Vol. 301. P. 105.

14. Garofalo C.K., Hooton Th.M., Martin S.M. et. al. Hultgren Escherichia coli from Urine of Female Patients with Urinary Tract Infections Is Competent for Intracellular Bacterial Community Formation // Infection and immunity. 2007. Vol. 75 (1).P. 52–60.

15. Перепанова Т.С., Хазан П.Л. Применение нитрофуранов при инфекции мочевых путей. Эффективная фармакотерапия. Урология. 2007. № 4. С. 20–30.

Бактериальный цистит: лечение неосложненных инфекций мочевыводящих путей

В клинической практике бактериальный цистит встречается достаточно часто, поэтому лечение заболевания является актуальной проблемой. Неосложненные инфекции мочевыводящих путей (ИМП) ежегодно поражают более 150 млн. человек. Причем в 20-30% случаев после успешного лечения они рецидивируют. [30]

Мужчины реже сталкиваются с такой проблемой, как цистит. У женщин же высокая распространенность заболевания связана с анатомическими особенностями организма. Малая протяженность мочеиспускательного канала и близкое расположение к естественным источникам инфекции ускоряет процесс проникновения бактерий в мочевой пузырь. [16, 30]

Причины возникновения болезни

Бактериальный цистит относится к неосложненным инфекциям нижних мочевых путей. Это заболевание, сопровождающееся воспалением слизистой оболочки мочевого пузыря. У женщин репродуктивного и предменопаузального возраста заболевание возникает по следующим причинам [30]:

  • активная половая жизнь;
  • частая смена половых партнеров;
  • использование спермицидов для контрацепции;
  • нарушение правил личной гигиены.

Для женщин старшего возраста фактором риска является наличие перенесенных ранее ИМП, атрофический вагинит, катетеризация мочевого пузыря, недержание мочи. Риск развития воспаления мочевого пузыря значительно увеличивается в период беременности. [30]

У мужчин воспаление слизистой мочевого пузыря, как правило, не развивается самостоятельно. Обычно ему предшествуют осложненные формы ИМП. Для мужчин фактором риска может стать передача инфекции от зараженного полового партнера. Возбудителем неосложненной ИМП являются условно патогенные микроорганизмы, такие как Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella species, Staphylococcus saprophyticus, Proteus. [30]

Бактериальный цистит у женщин: симптомы, диагностика и лечение

Зачастую начинается болезнь с внезапных, сильных и частых позывов к мочеиспусканию, причем чаще всего они ложные. При мочеиспускании у больных присутствует жжение, рези, боль. Количество мочи уменьшается, а в конце акта мочеиспускания могут наблюдаться кровяные капли. [7]

Характерным признаком воспаления является дискомфорт в области малого таза. В некоторых случаях наблюдается повышение температуры тела, тошнота, рвота. Моча при цистите обычно становится мутной, приобретает резкий запах. Одними из типичных проявлений болезни также является недержание мочи и гематурия (присутствие эритроцитов в моче). [7, 30]

Наличие бактериального цистита можно заподозрить на основании жалоб пациента, а также данных анамнеза. Чтобы определить доминирующего возбудителя, проводится бактериологический посев мочи. [7]

Особенно целесообразно проводить такое исследование при подозрении на пиелонефрит, атипичной клинической картине и неэффективности лечения. Бактериологический посев необходим при осложненном и рецидивирующем воспалении слизистой мочевого пузыря. [7]

При обострениях болезни после полового акта также проводится исследование бактериологического содержимого влагалища. Это позволяет определить уропатогенов, исключить инфекции, передающиеся половым путем. [7]

Женщинам с рецидивирующими неосложненными инфекциями мочевыводящих путей дополнительно назначается УЗИ мочевого пузыря, чтобы исключить злокачественные новообразования, пролапс тазовых органов, нейрогенные расстройства мочевого пузыря. [30]

Одним из наиболее эффективных методов лечения бактериального цистита у женщин и мужчин является антибиотикотерапия. Неосложненный бактериальный цистит в большинстве случаев лечится в домашних условиях, при этом антибиотики назначаются эмпирически. Чтобы уменьшить интенсивность проявления симптоматики заболевания, дополнительно назначают обильное питье, обезболивающие препараты. [7]

В последнее время у возбудителей цистита увеличивается антибиотикорезистентность, что сильно затрудняет поиск эффективной терапии. Поэтому врачи вынуждены искать альтернативные методы лечения. [7]
Фитолизин ® растительный препарат для лечения цистита

Растительный диуретик широко применяется в составе комплексной терапии неосложненных инфекций мочевыводящих путей. Особенно актуально применение фитопрепаратов совместно с краткими курсами антибиотиков. [19]

Фитолизин® выпускается в удобной форме – паста для приготовления суспензии, которая намного быстрее, по сравнению с таблетками, усваивается и доставляет активные вещества в очаг воспаления [2]. В его составе присутствует 9 растительных экстрактов и 4 эфирных масла [6]. В компонентах лекарственного средства содержатся флавоноиды, сапонины, фитостеролы, микроэлементы, витамины. [26]

В лечении бактериальных циститов препарат демонстрирует высокую степень эффективности, благодаря выраженному противовоспалительному, спазмолитическому, мочегонному действиям [6]. Растительное лекарство от цистита Фитолизин® имеет несколько преимуществ: удобную форму выпуска, широкий спектр действия (купирует воспаление, уменьшает боль и спазмы) [2, 5]. Наличие международного сертификата GMP указывает на то, что препарат производится в соответствии с правилами надлежащей производственной практики [3].

Растительный диуретик увеличивает диурез (объем мочи), а это один из ключевых моментов при лечении неосложненных инфекций мочевыводящих путей. Исследования показывают, что применение растительных диуретиков, к которым относится Фитолизин®, с антибиотиками может быть эффективнее, чем антибактериальная монотерапия. [26]

Читайте также: