Смертельные исходы при туберкулезе. Предоперационная подготовка в фтизиохирургии
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 06.11.2024
Для цитирования: Наумов В.Н., Добкин В.Г., Шайхаев А.Я. и др. Роль хирургических методов в лечении тяжелых форм распространенного туберкулеза и новые технологии. РМЖ. 2003;12:744.
ЦНИИ туберкулеза, Москва
С овременная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу легких характеризуется в основном тремя особенностями. 1. Ростом заболеваемости и высокой инфицированностью населения. 2. Значительным ухудшением клинической структуры туберкулеза за счет роста распространенных и остропрогрессирующих форм. 3. Увеличением смертности от туберкулеза.
Так, показатель заболеваемости бациллярными формами за последние 10 лет в Москве вырос более чем на 50%, а смертность увеличилась с 1990 по 1998 г. на 23%. Следует также отметить, что закрытия полостей распада легочной ткани удается достигнуть терапевтическими методами у 65-70% впервые выявленных больных (Туберкулез в Москве.,1999 г.).
Таким образом, роль хирургических методов лечения туберкулеза органов дыхания в современных условиях возрастает, а сама хирургическая тактика требует коррекции в соответствии с особенностями клинической структуры контингентов больных.
Активное решение научно-практических задач борьбы с туберкулезом за последние 25 лет позволило разработать более 20 новых технологических методик, касающихся совершенствования диагностики, комплексной предоперационной подготовки, хирургической техники, ведения послеоперационного периода, профилактики послеоперационных осложнений.
В результате был накоплен уникальный опыт, основанный на анализе около 7,5 тыс. операций в период с 1975 по 2000 год. Характер операций представлен в таблице 1.
Из таблицы следует, что количество частичных резекций легких у больных туберкулезом сократилось более чем на 10% (из числа 7420 операций), а операций высокого риска (пневмонэктомия, плевропневмонэктомия, окклюзия или резекция главных бронхов, а также нерезекционные операции) продолжают занимать среди них до 35%. У многих из этих больных (до 70%) выделяются лекарственно устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза (МБТ).
В таблице 2 представлена эффективность хирургического лечения в нашей клинике за последние 5 лет.
При резекции части легкого у этой группы больных закрытие полостей распада и абациллирование достигнуты у 95%, а после операций высокого риска общая эффективность составляет 84,5% (в особо тяжелых случаях - до 65%). Плеврэктомии, операции местного воздействия на каверну, а также коллапсохирургические вмешательства имеют высокую эффективность и не сопровождаются летальными исходами.
Нельзя не подчеркнуть, что особенности течения специфического процесса при распространенных, осложненных формах туберкулеза легких обусловлены массивным бактериовыделением (более 80%), высокой частотой лекарственно устойчивых МБТ (80-90%), морфологической установленной активностью процесса с поражением бронхов, лимфоузлов, переходом процесса на париетальную плевру и ткани грудной стенки, а также иммунодефицитом.
Поэтому в нашей клинике проводятся целенаправленные исследования по оценке возможности и эффективности хирургического лечения осложненного и осиропрогрессирующего туберкулеза легких, вызванного лекарственно устойчивыми возбудителями, с его современными особенностями.
За последние 3 года в клинике прооперировано более 100 больных с распространенным прогрессирующим процессом при массивном бактериовыделении и лекарственно устойчивыми МБТ. Контрольную группу составили 25 больных с аналогичным процессом, но выделявших чувствительные штаммы МБТ. Соотношение полирезистентной и множественной устойчивости - 31 и 57%. Среди них операции высокого риска составили 76%, при этом изменения в здоровом легком встречались у 83% больных.
У 57 больных с множественной устойчивостью (HR) преобладала устойчивость еще к 4-5 противотуберкулезным препаратам. При этом наиболее частой формой заболевания был прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, в том числе осложненный эмпиемой плевры, казеозная пневмония, т.е. самые тяжелые поражения легких.
Все это чрезвычайно усложняет правильный выбор эффективной тактики предоперационной подготовки. Поэтому при отсутствии данных об устойчивости МБТ мы назначаем полихимиотерапию 5 препаратами, включая внутривенное и лимфотропное их введение (как правило, амикацин, протионамид, таривид, этамбутол, пиразинамид или рифампицин). Кроме того, проводится терапия против вторичной флоры антибиотиками широкого спектра действия, патогенетическая терапия, местное лечение каверн и эмпием, дезинтоксикационное, общеукрепляющее лечение.
Операции высокого риска у больных с прогрессирующим, лекарственно устойчивым туберкулезом сопровождаются более частым развитием осложнений - в 2 раза чаще, чем в группе сравнения, и наиболее часто у больных с множественной устойчивостью. Главные среди них - прогрессирование туберкулеза и свищи культи бронхов, что связано с исходным поражением мягких тканей грудной стенки и специфическим поражением стенки бронха в месте его пересечения. Для ликвидации таких осложнений требуются повторные оперативные вмешательства.
Тем не менее, клинический эффект в основной и контрольной группах составляет 86 и 88%. Такие результаты можно считать достаточно высокими, несмотря на наиболее высокую летальность у больных с множественной лекарственной устойчивостью.
Необходимо подчеркнуть, что у больных туберкулезом лимфатических узлов рецидивы заболевания в ближайшие 5-7 лет наблюдаются почти в 3 раза чаще, чем в группе сравнения. Поэтому наблюдение и длительное непрерывное лечение (до 18 мес.) должно проводиться с особой тщательностью с обязательным учетом лекарственной устойчивости как это проводилось на этапе предоперационной подготовки.
Значительное число выполняемых в хирургическом отделе операций за последние 25 лет не входило в общепринятые нормы показаний хирургического лечения туберкулеза легких.
Возможности расширения показаний связаны с применением новых технологий, которые могут быть использованы на каждом из этапов хирургического лечения.
Предоперационная подготовка
1. Мы впервые во фтизиохирургии применили препараты интерферона, в частности, лейкинферон (ЛФ) и получили достоверно положительные результаты. Впервые разработаны несколько методов использования ЛФ - в/м, ингаляционный через небулайзеры (дающие дисперсность от 0,5 до 5 нм), интраплевральный, внутрилегочный в сочетании с ИСИ-терапией, а также лимфотропный метод введения.
В настоящее время методика совершенствуется за счет экстракорпоральной обработки элементов крови иммуномодуляторами и, в частности лейкинфероном.
Одним из наиболее перспективных методов представляется сочетание экстракорпоральной иммунокоррекции с общепризнанными методами экстракорпоральной детоксикации (плазмаферезом). Преимущество данных методик по сравнению с традиционными может заключатьсяя в более быстром наступлении лечебного эффекта, что чрезвычайно важно в плане сокращения сроков предоперационной подготовки, ее эффективности у больных с прогрессирующими распространенными, осложненными формами туберкулеза и у больных с полирезистентностью МБТ.
2. Закончено исследование по коррекции функции ССС у больных тяжелыми формами туберкулеза. Доказана эффективность таких препаратов, как фосфокреатин, и в части случаев b -блокаторов на этапах хирургического лечения.
3. Внедрены методики экстракорпоральной детоксикации (преимущественно плазмаферез), доказавшие высокую эффективность метода на этапе предоперационной подготовки.
4. Впервые во фтизиатрии разработан и внедряется в практику метод видеокаверноскопии, включающий использование различных типов лазеров, ранее не применявшийся, а также введение антибактериальных препаратов непосредственно в полость каверны.
5. Новая технология ранней диагностики хронизации плеврита и определения показаний для эффективной операции уже использована более чем у 100 больных. Суть методики состоит в определении способности париетальной плевры осуществлять ее физиологические функции, контролем которой являются радиоизотопные исследования. Эта технология позволяет повысить эффективность ранней диагностики и лечения хронических плевритов и хронических эмпием минимум на 20 %.
6. Активная разработка видеоторакоскопических операций и операций с видеовспоможением. Эти методики уже стали обязательными в определении этиологии, тактики лечения плевритов, субплеврально расположенных поражений легких, а также диссеминированных процессов. В большинстве случаев метод заменяет открытую биопсию легкого и плевры.
7. Принципиальная позиция хирургов Америки и Европы, состоящая в использовании самых мощных антибиотиков (фторхинолоны, имипенем, меропенем) для предупреждения послеоперационных осложнений заслуживает одобрения. При возможности мы используем эти препараты, обладаем положительными результатами и относим это к передовым современным технологиям, которые предстоит внедрить в практику фтизиохирургии в России.
Совершенствование хирургической техники
1. Некоторые новые технологии хирургической техники, разработанные за последние 25 лет в нашей клинике, к сожалению, не получили распространения у хирургов России и мира. Хирурги нашего отдела оперируют наиболее сложных больных и получают достаточно высокие положительные результаты. Трансстернальные трансперикардиальные операции, разрабатываемые в клинике с 1964 года, не признавались в ученых кругах более 20 лет. Этод метод был признан только в конце 80-х годов. Но все же эти вмешательства доступны не всякому хирургу, особенно если операцию необходимо выполнить слева при большом смещении средостения в больную сторону. Альтернативная операция окклюзии главного бронха из парастернального доступа в таких ситуациях также требует высокой квалификации хирурга.
В последние годы мы стремились упростить ситуацию, особенно при левосторонних окклюзиях главного бронха. В результате была предложена новая операция - трансторакальная трансмедиастинальная окклюзия главного бронха, которая включает доступ Богуша, предложенный им для плеврэктомии, экстраплевральное рассечение задней переходной плевральной складки, выход под аорту и далее типичную обработку элементов корня легкого вне зоны эмпиемы. Мы выполнили более 15 таких операций без единого осложнения и считаем этот метод перспективным.
2. Хирургическое лечение казеозных пневмоний - проблема не новая, но наши подходы позволили уточнить как патогенетические механизмы, так и классификацию этой патологии. В отделе разработана хирургическая тактика, техника и особенности ведения послеоперационного периода.
Важно подчеркнуть, что экстраплевральное выделение легкого сопровождается наибольшей кровопотерей в связи с вовлечением в процесс париетальной плевры. В этих ситуациях применение аргоновых плазменных коагуляторов позволяет уменьшить кровопотерю примерно на 50% и сократить сроки операции минимум на 1 час.
Эта работа продолжается, и подходы к проблеме следует отнести к новой технологии.
3. За последние 5 лет в отделе разработаны технические приемы ушивания главных бронхов и резекции трахеи. Наиболее часто используется технология декомпрессии мембранозной части главного бронха и насечки хрящевых полуколец на уровне последующего наложения сшивающего аппарата или ручного шва. Всего предложено для практической работы 5 современных и эффективных способов ушивания главных бронхов и резекции трахеи.
5. При осложненных двухсторонних процессах с тотальным поражением одного легкого разработаны двухсторонние одномоментные и этапные операции, включающие на первом этапе трансстернальную трансперикардиальную окклюзию главного бронха, вскрытие полости эмпиемы и гигантской каверны, экстраплевральный апиколиз с тампонадой экстраплевральной полости паролоновой губкой на стороне противоположного легкого, трахеостомию. Вторым этапом пораженное легкое удаляется с ликвидацией торакального дефекта.
Профилактика послеоперационных осложнений
1. В отделе разрабатываются и широко внедряются технологии профилактики и лечения эмпием плевры и осложненных торакальных ран за счет использования оптимальных концентраций газообразного и растворенного озона. На крупных конференциях эта технология уже получила высокую оценку, но во фтизиохирургии, кроме нашего отдела, используется ограниченно. Метод является весьма перспективным в плане научного развития и широкого внедрения в практику, тем более, что в последнее время отечественные фирмы уже выпускают медицинскую аппаратуру нового поколения.
2. Новое направление во фтизиохирургии - использование низкоэнергетической лазерной техники, которая применяется на различных этапах хирургического лечения. Разработаны оригинальные для фтизиатрии методики накожного, внутривенного и надвенного лазерного облучения крови, эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером, полости эмпиемы аргоновой плазмой. Для каждой из этих методик определены конкретные показания и своя «ниша» применения.
Зачастую методики комбинируются друг с другом, что в конечном результате позволяет в более короткие сроки (по сравнению с традиционными методами) уменьшить уровень интоксикации, стабилизировать прогрессирующее течение туберкулезного процесса и в более короткие сроки подготовить больных к оперативным вмешательствам.
3. Основное внимание в настоящее время уделяется совершенствованию методики эндокавитарного лазерного облучения. Сумма накопленных знаний позволяет заключить, что для большей эффективности лечения необходимо применять ультрафиолетовый лазер с более короткой длиной волны, соответствующий максимуму поглощения лазерного излучения молекулами ДНК и РНК. Совместно с Институтом общей физики РАН такой лазер разработан и создан. Испытания in vitro показали оправданность идеи и высокую бактерицидную и бактериостатическую активность лазерного излучения в отношении различных штаммов МБТ (в том числе полирезистентных) и других видов неспецифической флоры.
4. Что касается высокоэнергетических лазеров для выполнения самих оперативных вмешательств, то ранее возлагающиеся надежды на СО-2 лазер оправдали себя лишь частично. «Ниша», которую занимает СО-2 лазер в хирургическом отделе ЦНИИТ, ограничена термической лазерной коагуляцией гнойных ран и стенок вскрытых полостей эмпиемы.
Перспективы развития здесь могут быть связаны с использованием импульсно-периодического АИГ-неодимового лазера «Ласка», который мы применяем уже несколько лет и убедились в его эффективности, особенно при выполнении торакоскопических операций. Также перспективным и эффективным мы считаем внедрение в практику методов обработки стенок эмпиемы аргоновой плазмой.
Современные технологии анестезиологического и реанимационного обеспечения
1. Для лечения больных на этапах послеоперационного ведения в отделе используются концентраторы кислорода как для индивидуального использования (девелбис), так и энергетические модули аппарата немецкой фирмы «Стаксель», которые позволяют нам решить проблему обеспечения кислородом в реанимационном отделении и уменьшить использование газообразного кислорода из централизованной системы.
2. Кроме того, используется аппарат ИВЛ «Интенсив» в сочетании с концентратором кислорода «Стаксель» для больных с дыхательной недостаточностью, как после операции, так и при хронической ДН. Сочетание этих 2 аппаратов (единственные в России) решает проблему экстренных хирургических вмешательств независимо от наличия балонного кислорода.
3. У ряда больных с хронической ДН применяется технология магнито-инфракрасно-лазерной терапии с помощью аппарата «Милта» по разработанной в институте оригинальной методике (аккупунктурные точки).
4. Для восстановления проходимости дыхательных путей после операции и при хронической ДН отработана методика ингаляционной терапии с применением муколитиков, бронходилататоров и противовоспалительных средств, аэрозолей (в частности, УЗИ и небулайзеры).
5. Большая работа, проведенная в институте профессором В.В. Ерохиным, позволила провести испытания препарата сурфактанта-BL (S- BL). Установлено, что применение сурфактанта (доза - 150-200 мг.) в послеоперационном периоде в виде ингаляций через небулайзеры достаточно эффективно и способствует разрешению таких осложнений, как ателектаз, пневмония, дистресс-синдром, дыхательная недостаточность.
6. Применение препарата перфторан у больных с распространенным осложненным туберкулезом легких и плевры при массивной интраоперационной кровопотере позволяет уменьшить на 30-40% обьем гемотрансфузий, при этом не возникает гипоксических состояний и снижается число послеоперационных тромбогеморрагических осложнений.
Таким образом, в хирургическом отделе используется более 20 современных и перспективных новых технологий, положительно влияющих на течение болезни на каждом из этапов хирургического лечения.
Заключение
Приведенные данные позволяют считать, что в условиях современных эпидемиологических особенностей и клинического течения туберкулеза легких хирургические методы позволяют значительно повысить эффективность комплексного лечения больных «тяжелыми формами» этого распространенного заболевания.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Смертельные исходы при туберкулезе. Предоперационная подготовка в фтизиохирургии
Предоперационная подготовка к операции при туберкулезе. Послеоперационный период при туберкулезе
Предоперационная подготовка в условиях хирургического отделения была различной в зависимости от выраженности сопутствующих заболеваний, которые отмечены у 80% наших больных, от фазы процесса, общего состояния. Наиболее продолжительной она была у больных с эмпиемой плевры, так как «санация» полости продолжалась 3—4 месяца, у остальных основное внимание было направлено на лечение сочетайных заболеваний, занимавшее 1,5—2 месяца.
Основным видом операций были резекции легких, они выполнены у 80 больных (пненмоэктомий—14, лобэктомяй — 19, и резекции сегментов у 47). У всех имелись прочные сращения плевральных листков, у 69 из них пришлось легкое выделять экстраплеврально, что увеличивало кровопотерю в среднем до 800 мл. При выделении легкого произошел разрыв каверны у 6 больных, у всех были надрывы легкого из-за эмфиземы и пневмосклероза.
Торакопластика при фибрознокавернозном туберкулезе применена пяти больным, причем всем произведен апиколиз с полным удалением 1—2—3 ребер. Кавернотомия с одновременной мышечной пластикой каверны в модификации Г, Г. Горовенко выполнена у одного больного с большой каверной в VI сегменте и массивным обсеменением.
При эмпиеме плевры у 8 больных произведена плеврэктомия и декортикация, у 11—верхне-задняя торакопластика с одномоментным вскрытием полости, ушиванием бронхиальных свищей и миопластикой, у 6—многоэтапные вмешательства (широкая торакотомия, частичная торакопластика, мышечная пластика).
Летальных исходов во время операций не было. Не останавливаясь на некоторых технических особенностях операций, они достаточно освещены в работах акад. Л. К. Богуша, необходимо подчеркнуть, что течение послеоперационного периода отличалось большей тяжестью, чем у молодых, с более частым развитием осложнений.
Они возникли у 61 больного (54,9%), причем у 23 отмечено по 2—3 различных осложнения, часть из них тяжелые — пневмония, декомпенсация легочного сердца, тромбоэмболия, остаточная полость, повышенная экссудация. Поэтому ведение оперированных должно быть лечебно-профилактическим, так как возникает угроза развития острой легочно-сердечной недостаточности, тромбоэмболии, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта.
Начиная с первых же часов после операции проводили мероприятия, направленные на:
а) предупреждение пневмонии и лечение легочно-сердечной недостаточности;
б) профилактику нарушений водно-солевого обмена;
в) своевременную коррекцию изменений в системе гемокоагуляции;
г) предупреждение эмпиемы плевры и обострения туберкулеза.
По поводу послеоперационных плевро-легочных осложнений произведено 13 дополнительных вмешательств: повторное дренирование полости—5, торакотомия—4, торакопластика— 4. После операций умерло 7 больных (6,3%), из них 4 от острой легочно-сердечной недостаточности.
В отдаленные сроки наблюдения от года до 15 лет клиническое излечение от туберкулеза наступило из 104 человек у 9 (93,3%).
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Послеоперационная летальность в фтизиохирургии. Факторы влияющие на смертность при туберкулезе
Увеличение госпитальной летальности по нашим данным отмечалось пропорционально расширению объема оперативного вмешательства. После пневмоэктомий неблагоприятные исходы наблюдались в 14,2% случаев, причем, если выделить плевропневмонэктом'ии, то при этих операциях летальность составила 22,7%. Высокая смертность отмечена также при двусторонних вмешательствах 9,6%. Самая низкая летальность констатирована после сегментарных резекций и лобэктомий—1,6% и 1,4%.
С целью более детального изучения причин смерти и мероприятий, предпринятых в борьбе с наступившими осложнениями, нами была принята следующая классификация госпитальной летальности:
1. Операционная летальность:
а) в связи с наркозом;
б) в связи с осложнениями, возникшими в результате оперативного вмешательства.
2. Ранняя послеоперационная летальность.
3. Поздняя послеоперационная летальность.
К операционной летальности отнесены все случаи смерти больных на операционном столе и в первые сутки после операции, к ранней послеоперационной летальности — все случаи смерти больных в ближайшие две недели после операции. Позднюю послеоперационную летальность составили случаи смерти больных, начиная с двух недель после операции и до конца пребывания в стационаре.
Анализ летальных исходов показал, что тяжелое состояние во время и после операций, приводящее больного к смерти, чаще возникало в результате не одного какого-либо осложнения, а их сочетания. Однако, почти всегда имелась первоначальная ведущая причина осложнений, устранение которой, возможно, предотвратило бы развитие необратимых изменений жизненно важных органов. Найти эту причину мы и старались в каждом конкретном случае.
В операционный период, т. е. во время и в первые сутки после резекции легких, 4/5 из числа умерших составили случаи наркозной смерти, которые в 85% были обусловлены сочетанием различных форм гипоксии, в частности, гипоксической, анемической и циркуляторной.
Этиологическими моментами гипоксической гипоксии послужили: эндотрахеальная интубация при наличии бронхиального свища, снижение вентиляции при ручном способе управления дыханием с целью создания удобств в работе хирурга, стабильный режим автоматического дыхания без учета изменившихся условий вентиляции по ходу операции, ранняя экстубация или ранний перевод больных на самостоятельное дыхание. Анемическая я циркуляторная формы гипоксии возникли в случаях большой и неадекватно восполненной кровопотери.
Особенно неблагоприятным в прогностическом отношении оказалось сочетание таких факторов, как невосполненная кровопотеря во время операции и неадекватная легочная вентиляция в первые часы лосленаркозного периода.
Циркуляторные расстройства (в малом круге кровообращения, являясь следствием гипоксического состояния, у части больных привели к геморрагическому отеку легких, в большинстве же случаев обусловили развитие острой легочно-сердечной и сердечно-сосудистой недостаточлости.
В ближайшие две недели после операции первое место среди основных причин смерти заняли тромбэмболические процессы, второе — острая послеоперационная дыхательная недостаточность и третье — пневмонии.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Для цитирования: Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., Токаев К.В. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ. РМЖ. 1998;17:11.
Хирургические методы используют в лечении больных туберкулезом органов дыхания более 100 лет. Разработаны методики оперативного лечения как ограниченных, так и распространенных форм туберкулеза, применяющиеся в сочетании с противотуберкулезной химиотерапией. До 1990 г. оперативное лечение преимущественно проводили при ограниченных поражениях легких. В настоящее время в связи с учащением случаев лекарственной полирезистентности микобактерий туберкулеза приоритет отдается хирургическому лечению распространенных прогрессирующих процессов в легких.
Surgical interventions are used in the treatment of patients with pulmonary tuberculosis over 100 years. Surgical techniques in combination with antituberculosis drug therapy both for restrictive and disseminated tuberculosis have been developed. Before 1990, surgery was made chiefly in restrictive pulmonary diseases. Due to the greater cases of Mycobacterium tuberculosis multiresistance, surgery for disseminated progressive processes in the lung is of high priority.
В.Н. Наумов — профессор, доктор мед.наук, руководитель отдела хирургии ЦНИИ туберкулеза РАМН
А.Я. Шайхаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН
К.В. Токаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.N. Naumov — Prof., MD, Head, Department of Surgery, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences A.Ya.
A.Ya. Shaikhayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences
K.V. Tokayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
В России наблюдается рост показателей заболеваемости туберкулезом, в том числе с бактериовыделением, и смертности от него на 70% и более по сравнению с 1990 г. Особое значение имеет увеличение числа больных с тяжелыми остропрогрессирующими формами заболевания, первичной полирезистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) и вторичным иммунодефицитом, которые способствуют развитию эпидемии туберкулеза, а ее последствия, представленные в прогнозах для населения России и других стран мира, крайне неблагоприятны . Антибактериальная комбинированная полихимиотерапия при этих формах туберкулеза часто малоэффективна вследствие лекарственной резистентности МБТ, нарушений иммунитета и др. Поэтому особенно остро встает проблема повышения противоэпидемической роли фтизиохирургии, а также разработки методов спасения обреченных на неблагоприятный исход больных, как правило, молодого и среднего возраста.
Таблица 1. Виды оперативных вмешательств (в %) по поводу туберкулеза органов дыхания, проведенных в ЦНИИТ РАМН за период с 1975 по 1996 г.
Сроки выполнения
1975 – 1990 гг. (n=6416)
1992 – 1996 гг. (n=1008)
кавернопластика, торакопластика, ЛЭП)
Исторический путь развития хирургических методов лечения больных туберкулезом легких и плевры в мире и в России насчитывает более 100 лет. Хирургия туберкулеза легких стала важной проблемой во всем мире еще в доантибактериальный период. В нашей стране Н. Г. Стойко выполнял операции торакопластики, начиная с 1917 г. В 1936–1938 гг. Л.Л.Богуш в Нижнем Новгороде успешно проводил операции перевязки легочных вен, удаления доли пораженного туберкулезом легкого. К 60-м годам эпидемиологическая ситуация в Европе и Америке значительно улучшилась, и количество операций стало уменьшаться. В Советском Союзе в связи с сохраняющейся высокой распространенностью туберкулеза с 1961 г. была принята государственная программа по его хирургическому лечению. При областных противотуберкулезных диспансерах (ПТД) были открыты типовые хирургические отделения, подготовлены специалисты-фтизиохирурги.
Таблица 2. Эффективность хирургических вмешательств при туберкулезе органов дыхания, проведенных в 1992 – 1996 гг., в ЦНИИТ РАМН
Названия операций
Клинический эффект, %
Летальность, %
Количество операций по поводу торакального туберкулеза постоянно увеличивалось и к 1989 г. достигло 28 000 в год. Были разработаны методы хирургического лечения как ограниченных, так и распространенных туберкулезных поражений легких, исключая остро прогрессирующие формы, в том числе казеозную пневмонию.
Начиная с 90-х годов отмечено нарастание частоты развития остропрогрессирующих форм туберкулеза легких, включая казеозную пневмонию, плохо поддающихся противотуберкулезной терапии. Происшедшие изменения в клиническом течении туберкулеза легких потребовали коррекции хирургической тактики и разработки новых хирургических методов лечения, применимых при остропрогрессирующих формах туберкулеза.
Таблица 3. Пневмонэктомия при двустороннем туберкулезном поражении
В настоящее время фтизиохирургия должна ориентироваться в первую очередь на совершенствование методов хирургического лечения больных с заразными прогрессирующими формами туберкулеза, чтобы предотвратить рост резервуара инфекции и добиться снижения показателя смертности. Совершенствование методов химиотерапии, особенно внедрение новых программ противотуберкулезной терапии, новых мощных антибиотиков широкого спектра и иммуномодуляторов, совершенствование хирургической и анестезиологической техники, использование новых технических средств открывают новые возможности для расширения показаний к операциям у ранее бесперспективных больных, даже с двусторонними деструктивными процессами. Таким образом, сформировались условия для пересмотра хирургической тактики.
Табл. 1 показывает изменения в структуре хирургических операций у больных туберкулезом легких, проведенных в хирургическом отделе ЦНИИ туберкулеза РАМН за последние 20 лет.
Частичные, экономные и комбинированные резекции легких при ограниченных туберкулезных процессах ранее были основными во фтизиохирургической службе по стране и составляли более 80 % всех операций при туберкулезе. Показания к этим видам операций и техника их выполнения хорошо отработаны, прошли испытание временем и не претерпели существенных изменений. Общее сокращение числа частичных резекций с 27,4 до 13,9 % объясняется не столько поздней выявляемостью ограниченных форм туберкулеза (снижение роли профилактических осмотров, флюорографии), но и социально-экономическими причинами. Эффективность частичных резекций легких в нашей клинике остается на уровне 98,4 % (табл. 2) .
В арсенале фтизиохирургических вмешательств значительное место вновь приобретают нерезекционные методы лечения: варианты эндокавитарного, в том числе лазерного лечения, экстраплеврального пневмолиза (ЭПП), кавернотомия, кавернопластика, торакопластика, вскрытие полости эмпиемы, торакомиопластика, сроки выполнения которых необоснованно затягиваются на местах. Этот вид операций в нашей клинике составляет от 19,5 до 21,7 %. Основные показания к этим операциям остались прежними: большие (в том числе двусторонние) каверны на фоне обширной диссеминации как основной источник интоксикации при неэффективности полихимиотерапии и прогрессирующем течении заболевания, когда радикальные операции противопоказаны из-за распространенности процесса или ограниченности функциональных резервов пациента. В последние годы уменьшилось число пациентов, которым показана одномоментная кавернопластика. При этом наиболее часто использовались ЭПП, одно- и двухэтапные кавернотомии как самостоятельные (11 %) операции, которые не сопровождались серьезными осложнениями и у 85,7 % больных позволили прекратить бацилловыделение и стабилизировать распространенный туберкулезный процесс. Новый вариант открытого ЭПП весьма щадящий, выполняется с резекцией участков 2–3 ребер (в зоне над каверной), преимущественно из подмышечного доступа с последующим местным лечением каверны путем пункций с введением антибиотиков, использованием различных видов физического воздействия. Такие операции можно проводить в качестве предварительного эффективного лечения с целью стабилизации двустороннего туберкулезного процесса и подготовки к радикальному оперативному вмешательству на стороне основного поражения. Авторы использовали этот вид операций более чем у 40 больных, а за последние 5 лет – у 18 человек при поражении единственного легкого. Кроме того, ЭПП у 21 пациента сочетался с одномоментными этапными (в том числе комбинированными) вмешательствами на контрлатеральном легком. Разработанные в нашей клинике и используемые в настоящее время операции уникальны в мировой практике и могут сыграть еще большую роль в излечении распространенных прогрессирующих деструктивных форм туберкулеза.
Важным разделом современной фтизиохирургии является разработка методов предоперационной подготовки с целью стабилизации туберкулезного процесса, лечение сопутствующих заболеваний: интенсивное местное лечение (пункции, дренирование каверн, внутрилегочное и внутрикавитарное введение препаратов), коррекция легочно-сердечной недостаточности, компенсация сахарного диабета и др.. Прослеживается тенденция использования современных, иммунокорригирующих средств, методов экстракорпоральной детоксикации для эффективного и быстрого способа подготовки к обширным вмешательствам вплоть до плевропульмонэктомии у больных, которые ранее считались неоперабельными и некурабельными.
Классическая плеврэктомия, в том числе и с резекцией легкого, при эмпиеме плевры составила 1,2% против 2,3 % в 80-е годы.
Объясняется это не только уменьшением числа пациентов с постпневмотораксной эмпиемой плевры, но и возрастанием числа больных с хроническими экссудативными плевритами, в излечении которых роль хирургических методов часто незаслуженно принижается.
По данным ПТД, в последние годы увеличился поток больных с экссудативными плевритами среди вновь выявленных больных туберкулезом легких. Общая лечебная сеть отправляет их в ПТД, а последние практически не учитывают, что в случаях хронизации воспалительного процесса в плевре оперативное лечение (в сроки до года от начала заболевания) эффективно и позволяет полностью восстановить функцию дыхания. Поэтому фтизиохирургам следует ориентироваться на раннее (через 4 – 8 мес от момента начала заболевания) применение реконструктивных операций при хронических плевритах и начальных стадиях хронической эмпиемы плевры. Эффективность при этом достигает 98,1%. На операцию удаления легкого (пневмонэктомия, плевропневмонэктомия, доудаление остатков легкого) приходится сейчас 16,2 % вместо 13,4 % в прошлые годы. Послеоперационная летальность достигает 8,1 – 9,2%, эффективность – 86,3 %. Показания для пневмонэктомии при так называемом стабильном одностороннем распространенном деструктивном туберкулезе в настоящее время имеются значительно реже (не более 15%). Оказывается, удельный вес пневмонэктомий обусловлен ростом (до 55%) числа остропрогрессирующих форм фиброзно-кавернозного туберкулеза и его осложнений (пиопневмоторакса, легочных кровотечений), случаев полирезистентности МБТ, когда современная полихимиотерапия уже неэффективна и бесперспективна. При этом пневмонэктомия как одномоментная операция может быть выполнена только у 62,5 % пациентов. Эффективность операции удаления всего легкого при относительно стабильном варианте клинического течения составляет 92%, без летальных исходов. В остальных случаях пневмонэктомия является заключительным этапом комплексного хирургического лечения больных двусторонним осложненным прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких (табл. 3) .
Эффективность этапной пневмонэктомии составляет 82,6 % при летальности 10–12,4 % случаев (см. табл. 2). Метод более эффективен, чем одномоментная пульмонэктомия у аналогичных групп больных.
Ключевым моментом новой хирургической тактики при развившихся осложнениях, таких как бронхиальные, торакальные свищи, остеомиелиты ребер, двусторонние осложненные процессы, является трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главных бронхов и легочных сосудов на стороне основного поражения. При этом одновременно на стороне меньшего поражения (практически единственного легкого!) осуществляют такие вмешательства, как ЭПП с тампонадой, этапные кавернотомии, реже – частичные резекции. На стороне основного поражения одновременно производят вскрытие полости эмпиемы и каверны с открытой тампонадой. Для предотвращения тяжелой дыхательной недостаточности одномоментно производят трахеостомию с последующей длительной искусственной вентиляцией легких (иногда до 1 – 1,5 мес). Комплексное лечение после первого хирургического этапа, включающее использование полихимиотерапии, экстракорпоральных методов детоксикации, различных типов лазеров, УФО, парентерального питания, позволяет в большинстве случаев подготовить таких пациентов к заключительной операции – удалению легкого.
Таким образом, гармоничное применение всего арсенала фтизиохирургических вмешательств, которые могут выполняться у значительного числа нуждающихся, по нашему убеждению, позволяет значительно снизить резервуар инфекции, расширить возможности хирургического излечения наиболее тяжелой группы больных туберкулезом органов дыхания всех возрастов и определяет хирургическую тактику, соответствующую требованиям времени.
1. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких .- М., 1979.
2. Репин Ю.М. Хирургия отягощенных форм туберкулеза .- Л., 1984.
3. Перельман М.И., Стрельцов В.П., Наумов В.Н. / Органощадящие оперативные вмешательства во фтизиопульмонологии .- М., 1989 -. С.4-7.
Поделитесь статьей в социальных сетях
Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.
Мы провели анализ смертельных исходов, имевших место в легочно-хирургическом отделении Краснодарского краевого противотуберкулезного диспансера и городской туберкулезной больницы, где с 1956 по 1968 г. было произведено 1440 резекций легких у 1390 больных туберкулезом. Во время операций и в послеоперационном периоде в стационаре умерли 54 больных, что составило 3,8% от общего числа оперированных.
Сравнительное изучение госпитальной летальности от момента внедрения резекционной хирургии до последних лет позволило установить, что она увеличивалась параллельно расширению показаний к оперативному лечению легочного туберкулеза. Если в первый период с 1956 по 1959 г. больничная смертность в послеоперационном периоде составила 2,4%, то в течение 1960—1964 гг. она стала равняться 3,9%, а в последующие четыре года возросла до 4,3%.
При проведении анализа госпитальной летальности в зависимости от возраста оперированных больных получены статистически достоверные данные, указывающие на более частую смертность в старших возрастных группах. В то время как среди больных до 40 лет послеоперационная летальность отмечена в 2,8% случаев, среди больных в возрасте от 40 до 60 лет и старше она составила 12%.
Кроме наличия сопутствующих заболеваний и возрастных изменений легочной и сердечно-сосудистой систем, это можно объяснить еще и большей длительностью заболевания у лиц старшего возраста.
Действительно, по нашим наблюдениям госпитальная летальность в послеоперационном периоде среди больных с давностью заболевания до 3 лет, от 3 до 5 лет, от 5 до 10 лет и выше возрастала в каждой группе почти в 2 раза по сравнению с предшествующими показателями.
При анализе госпитальной летальности в зависимости от распространенности процесса обнаружено, что при ограниченном одностороннем туберкулезе смертельные исходы после операций наступили в 1 % случаев, при ограниченном двустороннем в 2,8%, а у больных с тяжелым, распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом — в 13,6% случаев.
Зависимость госпитальной летальности от клинической формы туберкулеза перед операцией демонстрируется таблицей № 1, из которой видно, что наименьшая летальность наблюдалась при казеоме и наибольшая—при фиброз но-кавернозном туберкулезе легких. Общая смертельность при фиброзно-кавернозном туберкулезе составила 5,9%, а при сочетании фиброзно-кавернозного процесса с циррозом и эмпиемой процент госпитальной летальности возрос до 18.
Сроки предоперационной подготовки в хирургическом отделении варьировали от 2 недель до 9 месяцев. Антибактериальная терапия проводилась строго индивидуально с учетом лечения в прошлом и особенностей, выявленных при клиническом обследовании. Однако не во всех случаях удалось добиться стабилизации туберкулезного процесса. При сохраняющихся симптомах интоксикации оперировано 135 больных. Послеоперационная летальность среди этих больных в 10 раз превысила таковую в группе больных, оперированных без проявлений туберкулезной интоксикации.
Читайте также: