Солитарный легочный узел
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 21.12.2024
Солитарный лёгочный узел (одиночное периферическое образование) — в рентгенологии, периферическое образование в лёгочной ткани размером менее 3 см. Может быть случайной находкой на 0,2 % рентгенограмм грудной клетки [1] и около 1 % компьютерных томограмм [2] .
Чаще солитарный лёгочный узел представляет собой доброкачественное новообразование (гамартому, гранулёму), однако в 20 % случаев обусловлен злокачественной опухолью [2] , особенно у пожилых пациентов и курильщиков. И, напротив, у 10 %-20 % пациентов с раком лёгкого заболевание обнаруживается этим симптомом [2] . Таким образом, для исключения рака необходима дальнейшая радиологическая и интервенционная диагностика с возможной резекцией лёгкого. Прогноз зависит от патологии, обуславливающей симптом.
Содержание
Определение
Солитарные лёгочные узлы следует отличать от инфильтратов, более крупных опухолей или образований с иными сопутствующими радиологическими симптомами. Солитарный лёгочный узел представляет собой единичный периферический очаг, со всех сторон окружённый лёгочной тканью, диаметром менее 3 см, не ассоциированный с пневмонией, ателектазом или лимфаденопатией [3] [4] .
Причины
Не каждая округлая периферическая тень представляет собой солитарный лёгочный узел, и может быть обусловлена проекционным наслоением образований кожи и структур грудной стенки (соска, консолидированного перелома ребра), ЭКГ-датчика.
Приоритетным является исключение злокачественного новообразования лёгкого, включая редкие формы — первичную лимфому лёгкого, карциноид, солитарный метастаз в лёгкое (обычно нераспознанной первичной опухолью оказываются меланома, саркома, рак яичка). Доброкачественные опухоли лёгкого чаще представлены гамартомами и хондромами.
В числе неопухолевых заболеваний наиболее часто выявляется гранулематозный воспалительный очаг, например, туберкулёзной или грибковой природы. В числе других инфекционных процессов — абсцесс лёгкого, шаровидная пневмония (в том числе пневмоцистная), редко — нокардиозы или гельминтозы. Также периферические образования неопухолевой природы могут быть обусловлены аутоиммунным процессом (ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера).
Иные причины солитарных лёгочных узлов — артериовенозная мальформация, гематома, зона инфаркта, а также атрезия бронха, секвестрация, инородное тело в бронхе или плевральная бляшка.
Первичная оценка
Для оценки риска и тактики ведения пациента необходим сбор анамнеза, физикальный осмотр и радиологическое исследование. Наиболее часто таким пациентам проводится компьютерная томография.
Радиологические характеристики
Дифференцировать злокачественное периферическое образование от доброкачественного помогают некоторые особенности. Учитывается размер образования: чем оно меньше, тем меньше риск злокачественности. Доброкачественные образования обычно имеют чёткие контуры, злокачественные имеют неравномерные, местами нечёткие границы или дольчатую структуру [4] . При наличии в образовании полости, имеет значение толщина её стенок: чем тоньше стенка, тем более вероятна его доброкачественная природа, и наоборот (наиболее достоверна толщина стенок менее 4 мм или более 16 мм, соответственно) [4] . При раке лёгкого, полость в толще очага обусловлена некрозом (распадом) или вторичным абсцедированием. Если на фоне очага визуализируются воздушные полоски бронхов (воздушная бронхограмма), следует заподозрить бронхиолоальвеолярный рак.
Зачастую солитарные лёгочные узлы содержат кальцинаты. Существуют характерные паттерны обызвествления, например, обызвествление при гамартоме имеет вид «попкорна» [1] . Одиночные лёгочные узлы с денситометрическими показателями мене 15 HU при компьютерной томографии более вероятно имеют доброкачественный характер, чем узлы с денситометрическими показателями более 25 HU. Жировая ткань в структуре гамартом будет иметь достоверно отрицательные значения по шкале Хаунсфилда.
Также информативна скорость роста образования: слишком бурное или слишком медленное увеличение размеров очага редко имеют злокачественную природу, в противоположность, соответственно, воспалительному процессу или врождённой аномалии [5] . Таким образом, целесообразна оценка динамики размеров образования в сравнении с имеющимися предыдущими исследованиями. Такая оценка более затруднительна при диаметре образования менее 1 см. Помимо этого, прогностическая ценность оценки динамики стабильного образования, существующего более двух лет, признана низкой и ненадёжной [5] .
Клинические особенности
Для оценки риска злокачественности образования следует учитывать анамнестические особенности (контакт с ингаляционными канцерогенами, воспалительные заболевания органов дыхания или злокачественные заболевания в анамнезе). При наличии клинической картины поражения дыхательных путей (особенно кровохарканье) злокачественное новообразование более вероятно.
Тактика
ПЭТ-исследование женщины 71 года с солитарным лёгочным узлом (тонкая стрелка) в паракардиальных отделах нижней доли левого лёгкого. Исследование также выявило повышенную активность в области пищеводно-желудочного перехода (толстая стрелка). Окончательный диагноз — неходжкинская лимфома обеих локализаций.
Тактика ведения пациентов с солитарным лёгочным узлом основана на первичной оценке риска. Если риск злокачественности признан невысоким, планируется динамическое КТ-наблюдение. Частота проведения последующих исследований зависит от установленного риска злокачественности и размеров очага [6] . Если риск злокачественности оценён как высокий, целесообразно хирургическое вмешательство (при отсутствии противопоказаний).
При среднем риске злокачественности, по возможности проводится плановое ПЭТ-исследование. Приблизительно у 95 % пациентов со злокачественным новообразованием в лёгком ПЭТ-картина обнаруживает патологические изменения в лёгочной ткани; у 78 % пациентов с доброкачественным новообразованием ПЭТ-картина патологию не обнаруживает [7] . Таким образом, позитронно-эмиссионная томография надёжно выявляет злокачественные новообразования в лёгких, однако в ряде иных случаев (например, при воспалении, инфекционном процессе) патологический очаг также выявляется. При диаметре образования менее 1 см проведение ПЭТ не целесообразно в связи с повышенной возможностью ложно-отрицательного результата [7] [8] [9] . Злокачественные новообразования обычно имеют высокий метаболизм, что проявляется при ПЭТ высоким потреблением фтордезоксиглюкозы (ФДГ).
При подозрении на злокачественность очага в ходе динамического КТ-наблюдения, производится хирургическое удаление образования (посредством торакотомической или видеоторакоскопической операции) с последующей морфологической верификацией.
В ряде случаев, возможна морфологическая верификация образования посредством бронхоскопии или трансторакальной игольной биопсии под контролем КТ. Игольная биопсия позволяет получить лишь клеточный материал для цитологической оценки, не позволяя оценить гистологическое строение ткани. Биопсия может осложниться лёгочным кровотечением или пневмотораксом, в некоторых (но не во всех [10] ) случаях требующим дренирования плевральной полости.
Помимо КТ и ПЭТ, для оценки солитарных лёгочных узлов применяются ПЭТ-КТ (одновременное ПЭТ и КТ-сканирование с наложением полученных изображений), МРТ или однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) [11] .
Одиночный легочный узел
Большинство одиночных легочныйх узлов - это образования доброкачественной этиологи: инфекционные гранулёмы, исход бактериальной, грибковой или туберкулёзной инфекции. Узлы неинфекционного генеза включают в себя: гамартрома, саркоид, гранулематоз Вегенера, ревматоидный артрит, артериовенозная мальформация и т.д.
Только одна треть одиночных легочных узлов являются злокачетвенными образованиями: бронхогенной карциномой, метастазами (20%) или карциноид.
Современные статистические исследования, проведённые в США, показали интересную картину: одиночный легочный узел определяется в 1 случаe из 500 рентгенограмм ОГК или в 1 исследовании из 100 КТ грудной полости. В районах эндемичных по грибковым заболеваниям (например, штат Огайо), это цифры в 2 раза выше.
Стандартным методом для оценки подозрительных одиночных легочных узлов (т.е. узлов без неоспоримых признаков доброкачественности) является КТ.
КТ является несомненным определяющим методом который позволяет объективно оценить узел, выявить наличия жира, кальцификатов, дополнительных признаков, играющих определяющую роль в оценке добро- или злокачественного потенциала исследуемого образования. КТ исследование рутинно можно выполнять без в/в контрастирования. Но, болюсное введение контраста может понадобится при динамическом КТ исследовании узлов с высоким риском злокачественности.
Критерии оценки одиночного легочного узла
Локализация:
доброкачественные узелки могут распологаться в любых отделах лёгких, без специфических предпочтений. Злокачественные узлы имеют тенденцию к локализации в верхних долях, справа > чем в левом лёгком. Аденоkарцинома тяготеeт к периферическому расположению, тогда как плоскоклеточный рак больше находят в центральных/медиальных отделах.
Размер:
размер узла не является определяющим критерием оценки добро- или злокачественности образования. В общем, чем крупнее образование, тем более оно подозрительно на злокачественность. Но, доброкачественные образования также могут доростать до приличных размеров. И наоборот, если мы видим узелок размером 2-3 мм, это не означает, что это не рак.
Структура:
Kрая узлов являются очень важным признаком. Образование с чёткими, ровными и хорошо очерченными краями типичны для доброкачественных узелков. Наличие неровных, бугристых краёв с спикулами, весьма подозрительны на злокачеcтвенный характер.
Отдельно надо выделить узлы не солидной структутры, а по типу GGO (ground glass opacities) матового стекла. "Чистые" GGO узлы могут быть как воспалительного генеза, так и злокачественными. Узлы смешанного характера, особенно если центр представлен солидным мягкотканным компонентом, а периферия в виде ауры по типу матового стекла, характерны для неоплазии (аденокарциномы бронхоальвеолярного типа).
Кальцинаты: очень важный и "любимый" критерий оценки. Если кальцинаты в узле есть, это ещё не означает что образование доброкачественное! Необходимо оценить расположение кальцинатов в узле. Диффузные, ламинированные, центрально расположенные (мишень), по типу периферического кольца, концентрические и кальцинаты в виде поп-корна являются критерием доброкачественности. Последний тип (поп-корн) характерен для гамартромы. Экцентрически расположенные кальцинаты подозрительны на наличие злокачественного образования. При раке также могут встречаться аморфные, точечные микрокальцинаты. Не надо забывать о метастазах муцинпродуцирующих карцином, при которых могут быть диффузные, "пунктирные" кальцинаты. Костеобразующие метастазы таких опухолей как остеосаркома и хондросаркома также могут имитировать кальцинаты.
Хочется сказать: хорошо, что метaстазы весьма редко бывают единичными
Наличие центральной гиподенсной зоны: неспецифический признак, может встречаться при раке и при воспалительных процессах за счёт некроза. Это суждение также относится к признаку воздушной бронхограммы и кавитациям (воздушным полостям). Бронхограммы встречаются в 50% случаев бронхоальвеолярных карцином.
При обнаружении в узле жира (необходимо очень аккуратно производить измерение плотности участков подозрительных на жир), чаще это свидетельствует в пользу доброкачественности образования. Читайте подробней - одиночный легочный узел с включениями жира.
рост образования или его отсуствие - один из самых важных критериев при оценке образования лёгкого на предмет злокачественности. Общеизвестный факт: узлы с стабильными, не изменяющимся размерами в течении 2х лет динамического наблюдения, являются доброкачественными образованиями. Современные авторы ратуют за такой протокол: при обнаружении подозрительного узелка/узла, считается целесообразным проводить КТ контроль через 3, 6, 12 и 24 месяцев. Если узел стабилен-наблюдение можно прекратить. Важные аспекты: современные работы выявили интересный факт, динамика увеличения обьёма узелков размерами < 10 мм при расчётах в 3>, пользуясь помощью компьютерных программ (например: CAD nodule detection; VIP nodule assessment), по точности превосходит в абсолютных цифрах, привычные замеры в 2>. Например: 6 месяцев назад узел был 5 мм в диаметре, сейчас 6х7 мм. Если измерить 3Dобъём, то может оказаться, что узел увеличился в объёме > 2.5 раза. Было введено такое понятие как: doubling rate т.е. время за которое узел увеличивается в своём объёме в 2 раза. Кстати, некоторые узлы плотности матового стекла подозрительные на бронхоальвеолярную карциному, имеют низкий doubling rate, поэтому нуждаются в более длительном наблюдении.
Динамическое контрастное усиление:
хорошая методика для оценки узелков без специфических признаков, с которыми сложно определиться: добро- или зло-. Принято считать: если усиление в узле < 15 H.U., это признак доброкачественности (90%), усиление >15 H.U. связывают с 50% злокачественных образований. Существуют методики последовательного динамического сканирования через определённые интервали через зону интереса (узла) с последующим вычислением кривой контрастного усиления и вымывания контраста из исследуемого узла/образования.
ПЭТ КТ (PET; PET CT):
Тактика:
Покончив с описательной частью, перед радиологом встаёт закономерный вопрос. Что делать дальше? Какую рекоммендацию необходимо написать в протоколе? В журнале European Radiology, номер за февраль 2007 года, была обширная статья на данную тему, где чётко было расписано, как необходимо поступать в том или ином случае. Полностью статью вы можете посмотреть в вложениях; в конце вы найдeте таблицу с протоколом действий.
Наряду с радиологическими данными необходимо учитывать анамнез и клинические данные, включая стаж курения, наличие специфических жалоб и т.д. Существуют специальные автоматизированные программы для расчёта риска.
Подробней о тактике ведения одиночных легочных узлов обнаруженных виде случайной находки вне скрининга рака легкого читайте в отдельной публикации.
Солитарный легочный узел
Солитарный легочный узел – это образование диаметром < 3 см, которое полностью окружено паренхимой легкого (т.е. не прилежит к корню легкого, средостению или плевре), не связано с ателектазом или плевральным выпотом. (Оценка опухоли средостения Медиастинальные новообразования Медиастинальные новообразования возникают из-за разнообразных кист и опухолей; возможные причины образований зависят от возраста пациента и локализации образования (переднее, среднее или заднее. Прочитайте дополнительные сведения рассматривается подробнее в других разделах).
Солитарные легочные узлы чаще всего обнаруживают случайно при выполнении КТ или рентгенографии органов грудной клетки по другим причинам, или во время скрининга на рак легких. За солитарный узел часто принимают внелегочные уплотнения мягкой ткани: тени от сосков, бородавки, кожные узелки, костные аномалии.
Этиология солитарного легочного узла
Несмотря на то, что рак, как правило, является превалирующей причиной, причин образования одиночных легочных узелков может быть множество (см. таблицу Причины солитарного легочного узла Причины солитарного легочного узла ). Они варьируют в зависимости от возраста и фактора риска и включают:
Обследование при наличии солитарного легочного узла
Основная цель обследования – диагностировать рак и активную инфекцию.
Анамнез
Сбор анамнеза позволяет получить информацию о возможных причинах солитарного легочного узла:
рак или аутоиммунное заболевание,
профессиональные факторы риска (воздействие асбеста, винилхлорида, радона),
путешествия, или проживание в области с распространенным эндемическим микозом или высокой распространенностью туберкулеза,
факторы риска оппортунистических инфекций (ВИЧ-инфекция, иммунодефицит)
Пожилой возраст, курение, рак в анамнезе повышают вероятность наличия рака легкого и, в сочетании с диамером узла, используются для ее расчета.
Объективное обследование
Полное объективное обследование позволяет предположить этиологию (образование молочной железы или поражение кожи, похожее на рак).
Обследование
Целью обследования является диагностика злокачественного новообразования. Сначала выполняется рентгенография органов грудной клетки, затем – КТ.
Рентгенологические признаки, которые указывают на злокачественность образования легочных узелков, включают:
Скорость роста определяется путем сравнения с предыдущими снимками. Если за 2 года и более образование не увеличилось, скорее всего, оно доброкачественное. Если опухоль в течение 21–400 дней увеличилась в два раза, скорее всего, она злокачественная.
Кальциноз указывает на доброкачественность образования, особенно, если он расположен центрально (туберкулема, гистоплазмома), концентрически (консолидированный гистоплазмоз) или имеет форму зерен попкорна (гамартома).
Края заостренные или неровные более характерны для рака.
Диаметр < 1,5 см четко указывают на доброкачественность образования; диаметр > 5,3 см – на рак. Однако существуют исключения доброкачественного характера: абсцессы легких, гранелуматоз с полиангиитом, эхинококковые кисты.
Локализация в верхних долях несет более высокий риск развития злокачественности.
В некоторых случаях рентгенография органов грудной клетки позволяет получить необходимую информацию, но чаще всего требуется КТ. С помощью КТ можно дифференцировать образования легких и плевры. При диагностике рака легкого чувствительность КТ составляет 70%, специфичность – 60%.
Основой диагностики одиночных образований в легких является интервальная визуализация. Конкретные рекомендации по визуализации зависят от размера узелка и от наличия симптома матового стекла, является ли узелок, частично твердым или твердым, а также от индивидуальных факторов риска (курение в анамнезе, воздействие асбеста, семейный анамнез рака легких, пожилой возраст [ 1 Справочные материалы по обследованиям Солитарный легочный узел – это образование диаметром 3 см, которое полностью окружено паренхимой легкого (т.е. не прилежит к корню легкого, средостению или плевре), не связано с ателектазом. Прочитайте дополнительные сведения ]).
ПЭТ позволяет диффференцировать раковые и доброкачественные узелки. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭT) наиболее часто используется для отоображения узелков, вероятность злокачественности которых является средней или высокой. При диагностике рака чувствительность КТ составляет > 90%, специфичность – примерно 78%. ПЭT-активность можно измерить с помощью стандартизированного уровня поступления (SUV - СУП) (18)F-2-дезокси-2-фтор-D-глюкозы (FDG). Стандартизированный уровень поступления > 2,5 предполагает наличие ракового перерождения, тогда как узелки с уровнем < 2,5, скорее всего, являются доброкачественными. Тем не менее, имеют место как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Ложноотрицательные результаты чаще всего отмечаются, когда размер узелков < 8 мм. Ложноотрицательные результаты ПЭТ могут наблюдаться при метаболически неактивных опухолях, а ложноположительные – при инфекциях и воспалительных процессах.
Если данные анамнеза указывают на инфекционную природу заболевания (туберкулез, кокцидиоидомикоз), проводят посев материала на питательную среду.
Солитарный легочный конкремент
Солитарный легочный узелок-это круглое или овальное пятно (очаг поражения) в легком, которое видно при рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии .
Причины
Более половины всех солитарных легочных узелков не являются злокачественными (доброкачественными). Доброкачественные узелки имеют много причин, включая рубцы и прошлые инфекции.
Инфекционные гранулемы (которые образуются клетками как реакция на прошлую инфекцию) вызывают большинство доброкачественных поражений. Общие инфекции которые часто приводят к в гранулемах или других излеченных шрамах включают:
- Туберкулез (ТБ) или подверженность туберкулезу
- Грибы, такие как аспергиллез, кокцидиоидомикоз, криптококкоз или гистоплазмоз
Первичный рак легких является наиболее частой причиной возникновения раковых (злокачественных) легочных узелков. Это рак, который начинается в легких.
Симптомы
Сам по себе солитарный легочный узел редко вызывает симптомы заболевания.
Экзамены и зачеты
Солитарный легочный узелок наиболее часто обнаруживается на рентгенограмме грудной клетки или компьютерной томографии грудной клетки. Эти тесты визуализации часто выполняются по другим симптомам или причинам.
Ваш поставщик медицинских услуг должен решить, является ли узелок в вашем легком наиболее вероятным доброкачественным или вызывающим беспокойство. Узелок более вероятно доброкачественный, если:
- Узелок небольшой, имеет ровную границу, и имеет твердое тело и даже возникновение на рентгеновском снимке или компьютерной томографии.
- Вы молоды и не курите.
Ваш провайдер может затем выбрать, чтобы контролировать узелок в течение долгого времени, повторяя серию рентгеновских лучей или КТ-сканирования.
- Повторная рентгенография грудной клетки или компьютерная томография грудной клетки являются наиболее распространенным способом мониторинга узелка. Иногда можно сделать ПЭТ-сканирование легких.
- Если повторные рентгенограммы показывают, что размер узелка не изменился за 2 года, то он, скорее всего, доброкачественный и биопсия не требуется.
Ваш поставщик может выбрать биопсию конкремента, чтобы исключить рак, если:
- Вы же курильщик.
- У вас есть и другие симптомы рака легких.
- Узелок увеличился в размерах или изменился по сравнению с более ранними изображениями.
Биопсия легочной иглы может быть выполнена путем помещения иглы непосредственно через стенку грудной клетки или во время процедур, называемых бронхоскопией или медиастиноскопией .
Тесты для исключения туберкулеза и других инфекций также могут быть сделаны.
Лечение
Спросите вашего провайдера о рисках проведения биопсии по сравнению с контролем размера узелка с помощью регулярных рентгеновских лучей или КТ-сканирования. Лечение может быть основано на результатах биопсии или других анализов.
Перспективы (Прогнозирование)
Прогноз обычно хорош, если узелок доброкачественный. Если конкреция не растет больше в течение 2-летнего периода, часто ничего больше не нужно делать.
tagPlaceholder Tags: 8 , медсправка, медсправки для гаи , медсправка для гибдд, права, остеопат , медкомиссия для поступления, больничный лист, врачи УЗИ, справка медсправка для детей в
Солитарный легочный узел
Солитарный легочный узелок (СЛУ) на рентгенограмме и КТ органов грудной клетки
а) Терминология:
• Солитарный легочный узелок (СЛУ)
• СЛУ: единичное затемнение округлой формы < 3 см:
- Солидный
- Субсолидный: узелки с изменениями по типу «матового стекла» и частично солидные узелки:
Изменения по типу «матового стекла» (несолидные)
Частично солидные (полусолидные)
б) Рентгенография при солитарном легочном узле:
- Небольшое затемнение в легочной ткани
в) КТ:
- Морфология: спикулообразный, дольчатый контур
- Структура: наличие полостей, кальцинатов
- Плотность: солидные, субсолидные
- Характер роста
г) ФДГ-ПЭТ/КТ:
- Оценка метаболической активности в неопределенных СЛУ; для большинства злокачественных новообразований характерно интенсивное поглощение ФДГ
(а) У женщины 48 лет без жалоб при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в базальных отделах правого легкого определяется неоднородный узелок с нечетким контуром.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением в нижней доле правого легкого визуализируется узелок с дольчатым, умеренно спикулообразным контуром, содержащий гиподенсные участки, которые могут соответствовать полостям или поперечным срезам просветов бронхов. При операции была выявлена инвазивная преимущественно ацинарная аденокарцинома.
д) Дифференциальная диагностика:
• Гранулема
• Внугрилегочный лимфатический узел
• Карциноид
• Гамартома
• Метастаз
е) Клинические аспекты:
• Факторы риска развития злокачественного новообразования:
- Курение
- Воздействие канцерогенных веществ, в том числе радона и асбеста
ж) Диагностические пункты:
• При выявлении нового СЛУ или увеличения его размеров следует подозревать рак легких
• При выявлении субсолидных узелков следует подозревать рак легких вне зависимости от наличия в анамнезе сведений о курении
• Частично солидный узелок: следует указывать размер солидного компонента и общий размер узелка
(а) У женщины 90 лет без жалоб при КТ с контрастным усилением в верхней доле правого легкого определяется узелок со спикулообразным контуром, к которому подходит бронх (симптом бронха). Наличие спикулообразного контура позволяет заподозрить первичный рак легких. При биопсии был выявлен плоскоклеточный рак.
(б) На рисунке показан легочный узелок со спикулообразным контуром и наличием тяжей к плевре. При выявлении данной картины следует заподозрить злокачественную опухоль. Первичный рак легких поражает преимущественно верхнюю долю правого легкого.
Читайте также: