Специфическая симптоматическая терапия мигрени. Базисное лечение мигрени.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Блокаторы кальциевых каналов при мигрени. Симптоматическое лечение кластерной боли.

Блокаторы кальциевых каналов обычно не столь эффективны в профилактике мигрени, как вышеперечисленные препараты. Исследования, сравнивавшие эффективность блокаторов кальциевых каналов с плацебо, не показали достоверной разницы результатов. Однако, в редких случаях, отдельные больные очень хорошо реагируют на лечение препаратами данной группы. У таких пациентов нередко развивается тахифилаксия — снижение лечебного эффекта препаратов на третий-четвертый месяц лечения и для восстановления прежней эффективности требуется не менее 1 месяца.

Чаще всего для профилактики мигрени используется верапамил. Если он эффективен, то достаточно бывает дозы 80—240 мг/сут. Показано, что результаты лечения хуже при использовании верапамила пролонгированного действия. Чаще препарат назначают по 80 мг 3 раза в сутки. При необходимости и хорошей переносимости дозу можно увеличить до 120 мг 4 раза в сутки. h. Клонидин, являющийся агонистом альфа-адренорецепторов, первоначально считался перспективным препаратом для профилактики мигрени. Однако практика показывает, что клонидин редко оказывается эффективным для превентивного лечения мигрени в случаях, когда другие препараты оказались бессильны.

Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) до сих пор применялись только эмпирически. Чаще всего из препаратов этой группы назначается фенелзин. Из-за риска развития парадоксальной гипертензии и необходимости соблюдения диеты с низким содержанием тирамина, ингибиторы МАО применяются только при неэффективности всех других средств профилактики мигрени. В редких случаях больным помогает фенелзин в дозе 15—30 мг 3 раза в сутки. Более подробная информация о свойствах препарата, в том числе и о его побочных эффектах, содержится в соответствующих руководствах по фармакологии. j. Стоимость лечения широко варьирует. В табл. 49—6 приведены средние оптовые цены средств для превентивного лечения мигрени при их использовании в общепринятых дозировках.

Диагностика и лечение кластерной головной боли

Лечение кластерной головной боли состоит из лечения приступа и профилактического лечения. Симптоматическая терапия, в свою очередь, делится на лечение неспецифическими анальгетиками и специфическими средствами для купирования приступа (так называемыми «абортивными» препаратами).

1. Неспецифические анальгетики и наркотические средства не являются высокоэффективными средствами для лечения кластерных головных болей. Приступ кластерной головной боли обычно длится недолго и сопровождается парезом желудка, поэтому анальгетики не успевают абсорбироваться и их эффект наступает обычно уже после прекращения головной боли. Даже при более длительных приступах, которые позволяют препарату, введенному перорально или инъекционно, полностью всосаться, лечение неэффективно.

2. Средства для купирования приступа («абортивная» терапия приступа). К средствам, применяемым для данного вида лечения, относятся эрготамин, дигидроэрготамин, суматриптан и кислород.

Для купирования приступа кластерной головной боли применяется эрготамин в таблетках или суппозиториях. Приступ боли сопровождается выраженным парезом желудка, что значительно замедляет абсорбцию эрготамина. Однако исследования показали, что эрготамин снимает головную боль уже через 10 минут после приема внутрь. Рекомендуемые дозировки эрготамина для лечения кластерных головных болей такие же, как при лечении мигрени.

Не менее эффективным препаратом является дигидроэрготамин, который назначается в виде подкожных или внутримышечных инъекций. Обычно после введения дозы 1 мг внутримышечно препарат начинает действовать через 5—10 минут. Суматриптан в дозе 6 мг подкожно также быстро облегчает состояние при кластерной головной боли. Не менее эффективен суматриптан при пероральном использовании.

Хорошим средством купирования приступа также служит кислород, подаваемый через маску со скоростью 2—3 л/мин. Эффект наступает уже через несколько минут, но рекомендуется продолжать процедуру не менее 15—30 минут. У некоторых больных головная боль возобновляется на короткое время после прекращения кислородотерапии.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Специфическая симптоматическая терапия мигрени. Базисное лечение мигрени.

Мигрень. Диагностика мигрени. Неспецифическая симптоматическая терапия мигрени.

Алгоритм ведения больного с мигренью. На рисунке показан алгоритм диагностики головной боли. Диагноз мигрени ставится только на основании клинических данных и не требует проведения лабораторных или инструментальных исследований. Диагноз основан на исключении других типов головной боли и патологии, лежащей в их основе.

Ключевые признаки мигрени, на основании которых проводится дифференциальная диагностика головных болей, суммируются в таблице. Заполнив такой протокол для конкретного больного, врач может сравнить полученные данные с известными параметрами для основных типов головной боли, что позволит быстрее установить диагноз и определить лечебную тактику.

Лечение мигрени

Лечение мигрени можно разделить на симптоматическую терапию — лечение, направленное на подавление конкретного приступа боли (так называемая абортивная терапия) и профилактическое, или превентивное, лечение. Симптоматическая терапия, в свою очередь, подразделяется на неспецифическую и специфическую абортивную терапию. Алгоритм терапии мигрени представлен на рисунке. Симптоматическая терапия мигрени направлена в основном на облегчение боли. Боль — это симптом, который заставляет большинство пациентов обращаться за медицинской помощью. Второй по значимости симптом, сопровождающий головную боль — тошнота (рвота). Поэтому часто лечение мигрени включает противорвотные средства.

Следует заметить, что успешное лечение головной боли и тошноты обычно приводит к исчезновению всего мигренозного симптомокомплекса. Как правило, все компоненты синдрома мигрени наблюдаются одновременно. Только в редких случаях неврологические или желудочно-кишечные симптомы мигрени возникают без головной боли — синдром называется «мигренью без мигрени». В литературе есть описания продолжительной мигренозной ауры, при которой противомигренозное лечение неэффективно.

Неспецифическая симптоматическая терапия мигрени

Анальгетики. Самый простой способ лечения мигрени — это назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), например, аспирина, ибупрофена или напроксена. Эти препараты широко доступны, продаются без рецепта и помогают множеству больных, которые по этой причине никогда не обращались к врачу. Иногда для облегчения головной боли требуются большие дозы НПВС, например, 800 мг ибупрофена, 600 мг фенопрофена или 500 мг напроксена. Дополнительное назначение противорвотного средства, например, прометазина (пипольфена, дипразина), или гидроксизина (атаракса) (25-50 мг) не только избавляет пациента от нежелательных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, но и продлевает срок действия анальгетика.

Ацетаминофен относится к анальгетикам, но не обладает противовоспалительным действием. Некоторые больные используют этот препарат в дозах 500—1000 мг для эффективного облегчения головной боли.

«Малые» наркотики. Следующий шаг (при неэффективности предыдущих средств) — назначение таких препаратов, как кодеин (30—60 мг), гидрокодон(5-7,5 мг), оксикодон (5 мг) или пропоксифен (65 мг) для купирования боли. К этим средствам также добавляют прометазин или гидроксизин для подавления тошноты или рвоты, а также с целью продления эффекта основного препарата.

Наркотические агонисты/антагонисты. При неэффективности вышеперечисленных средств назначают такие препараты, как буторфанол (стадол, бефорал, морадол) в дозе 2-4 мг внутримышечно или налбуфин (нубаин) в дозе 10 мг внутримышечно. Эти средства стимулируют опиоидные рецепторы в низких дозах, но становятся наркотическими антагонистами и вызывают синдром отмены в более высоких дозах.

«Большие» наркотики. Эти средства назначаются при неэффективности всех вышеперечисленных. Например, применяются меперидин (25-100 мг) или морфин (5—15 мг). Эти препараты вводятся внутримышечно, а также внутривенно в более низких дозах. Использование противорвотного средства вместе с наркотическим не только избавляет больного от рвоты или тошноты, но и продлевает эффект наркотика. Рекомендуется прием прометазина (пипольфена) или гидроксизина (атаракса) в дозе 25—75 мг. Наркотические анальгетики показаны только больным, страдающими очень сильными, но редкими мигренозными головными болями, резистентными также к специфическим методам абортивной терапии, описанным далее в наших статьях.

Дополнительное лечение боли. В некоторых случаях противорвотные средства, например, метоклопрамид (церукал) (10 мг) или прохлорперазин (10 мг), вводимые внутривенно, подавляют боль при изолированном применении. Поэтому данный метод лечения следует попробовать до назначения наркотиков.

Средства, применяемые для лечения мигрени, оказывают специфический антимигренозный эффект, но не помогают при других типах боли. Исключение составляет суматриптан, о котором будет сказано далее в наших статьях. Он облегчает также состояние больных, страдающих головными болями воспалительного характера после субарахноидального кровоизлияния.

В соответствии с современными представлениями считается, что специфические противомигренозные средства стимулируют 1-D (5HT-1-D) рецепторы серотонина — пресинаптические рецепторы окончаний тройничного нерва. Стимуляция пресинаптических рецепторов 5HT-1-D вызывает деполяризацию синапса и тормозит процесс выхода медиатора в пресинаптическую щель. Таким образом, стимуляция пресинаптических рецепторов 5HT-1-D окончаний тройничного нерва тормозит выход субстанции Р, нейропептида Y, а также пептида, связанного с геном кальцитонина, что, в свою очередь, подавляет нейрососудистую воспалительную реакцию.

Эрготамин — вещество, выделенное из плесневых грибков ржи в 1925 году. Он является основным препаратом для специфической терапии острого приступа мигрени. Фармакологическое действие эрготамина очень сложное. Он стимулирует большинство аминергических рецепторов и поэтому имеет множество фармакологических эффектов. В таблице приводятся рекомендации по применению эрготамина.

Эрготамин оказывает сильное сосудосуживающее действие на сосуды как артериального, так и венозного круга. Долгое время антимигренозный эффект эрготамина связывали с его сосудосуживающим действием. Однако в настоящее время считается, что он облегчает боль благодаря стимуляции 5HT-1-D или 5НТ-1-В рецепторов. Фармакодинамические эксперименты показали, что эрготамин не проходит через гематоэнцефалический барьер. Несмотря на это, многие пациенты при приеме эрготамина жалуются на ощущение беспокойства, трудности концентрации внимания и нарушения мыслительного процесса («теряют мысль»). Истинные галлюцинации бывают редко.

Однако описаны случаи использования эрготамина вместо наркотического средства ЛСД-наркоманами. Иногда больные жалуются на то, что побочные эффекты эрготамина, которые могут длиться до 24 ч, беспокоят их еще долго после прекращения головной боли и по выраженности не уступают самой головной боли.

Эрготамин может также вызвать сужение коронарных сосудов. Описано несколько случаев развития инфаркта миокарда после приема эрготамина. Эрготамин может вызывать сужение сосудов дистальных отделов конечностей, особенно пальцев. В большинстве случаев это доброкачественное явление, не приносящее неудобств больному. Однако при длительном, многолетнем приеме эрготамина могут наблюдаться акроцианоз, акропарестезии и полинейропатия. Неизвестно, являются ли данные осложнения следствием сосудосуживающего действия эрготамина (в частности, действия на vasa nervorum) или самостоятельного нейротоксического эффекта препарата.

Препарат эффективен для лечения мигрени у 50-80% больных. Для некоторых пациентов, страдающих редкими приступами мигрени, эрготамин может применяться в виде монотерапии. Другим больным оказывается недостаточно только эрготамина для купирования боли или приходится дополнительно принимать другие средства для борьбы с побочными эффектами эрготамина. Кроме вышеописанных свойств, эрготамин обладает определенным психостимулирующим эффектом, и поэтому некоторые пациенты начинают злоупотреблять им. При прекращении приема эрготамина может развиться синдром отмены в виде головной боли.

Фармакодинамика эрготамина не позволяет объяснить свойства препарата. Период полувыведения эрготамина из сыворотки составляет всего 2 ч. При этом описаны случаи продолжительного спазма периферических сосудов (до 7 дней) после приема однократной дозы эрготамина. Даже если больной принимает эрготамин 1 раз в 2 дня, сохраняется риск развития привыкания и головной боли отмены.

Вестибулярная мигрень - симптомы и лечение

Что такое вестибулярная мигрень? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Калинкиной Марины Эроловны, невролога со стажем в 9 лет.

Над статьей доктора Калинкиной Марины Эроловны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Мигрень — это наследственный, рецидивирующий, многофакторный тип головной боли, затрагивающий около 15% населения в возрасте от 22 до 55 лет [1] . Как правило, первые приступы начинаются в детстве, особенно в период полового созревания. Болезнь чаще затрагивает женщин, чем мужчин (соотношение женщин и мужчин — 3: 1) [2] .

Вестибулярная мигрень — один из видов мигрени, который сопровождается ощущением мнимого вращения, движения окружающих предметов или самого больного в пространстве до и во время приступа сильной боли. Неспецифических жалобы, к примеру, ощущение дурноты, слабости, «легкости в голове» или приближающейся потери сознания могут быть никак не связаны с вестибулярной мигренью.

Этот тип мигрени иначе называют ассоциированным с мигренью головокружением; мигренозной вестибулопатией; доброкачественным рецидивирующим системным головокружением или базилярной мигренью.

Обычно люди при слове «мигрень» представляют себе приступ головной боли с тошнотой, светобоязнью и звукобоязнью, но без головокружения. Но именно головокружение является отличительным признаком вестибулярной мигрени. 10 % от всех случаев мигрени приходится именно на этот тип. Вестибулярная мигрень занимает второе место среди причин всех первичных головокружений у пациентов, госпитализированных в отоневрологические клиники стран Европы и США [3] .

Основной причиной возникновения мигрени считается генетическая предрасположенность. Но у приступов могут быть пусковые факторы (триггеры), индивидуальные для каждого пациента. Например, приём или длительное отсутствие пищи, количество сна, конфликтные ситуации, смена часовых поясов, спортивные нагрузки, менструации, прием лекарств, секс [15] .

В 2019 году были опубликованы данные о влиянии бактерий полости рта на выделение оксида азота из некоторых продуктов пищи с последующим запуском мигренозного приступа [13] . Таким образом, общепризнанная диета при мигрени [14] , заключающаяся в исключении определенных продуктов питания, получила научную основу.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы вестибулярной мигрени

Мигренозное головокружение сопровождается особыми признаками, которые на осмотре способен оценить только врач-невролог. Впервые возникший приступ мигренозного головокружения зачастую имитирует инсульт в вертебро-базиллярном бассейне (мозжечке), поэтому вероятнее всего, после первого в жизни приступа пациента будет осматривать невролог инсультного отделения.

Инсульт в мозжечке проявляется головокружением, неустойчивостью при ходьбе, рвотой, тошнотой, головной болью без чётких границ. Эти симптомы характерны и для приступа вестибулярной мигрени, но при вестибулярной мигрени есть определенные яркие стадии приступа (подробнее в разделе 4 — Классификация болезни). Каждый невролог решает сам, на какие признаки будет опираться у больного в постановке своего диагноза, поэтому самостоятельно пытаться разобраться, был это инсульт или приступ мигрени, не рекомендуется.

Вестибулярная мигрень протекает в виде приступов, которые характеризуются внезапным возникновением умеренного или выраженного головокружения и часто сопровождаются неустойчивостью и мигренозной головной болью. Мигренозная головная боль отличается от других видов головной боли:

чаще она односторонняя, чем двусторонняя;
пульсирующая;
усиливающаяся при движении глазных яблок.

Такой приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов, реже — более суток. В период приступа головокружения могут возникать: рвота и спонтанный нистагм — едва заметное подергивание глаз, диагностируемое при помощи неврологического молоточка, чувствительная реакция на запахи, звуки и свет.

— головокружение уменьшается постепенно, может усиливаться при изменениях положениях головы.

Признаки, характерные для мигренозного головокружения:

нет выраженного постоянного снижения слуха или шума в ушах;
головокружение длиться от 20 минут до нескольких часов;
полный регресс симптоматики даже при частых приступах;
хорошо помогают препараты от мигрени;
сохраняется нормальная подвижность шеи [3][21] .

Патогенез вестибулярной мигрени

Патогенез мигрени точно неизвестен. Имеется четыре основные гипотезы о том, как возникает мигрень:

— сосудистая гипотеза: резкое сужение внутричерепных сосудов приводит к ауре или фокальным неврологическим симптомам, а за ней следует их расширение, что и вызывает головную боль). Тем не менее неврологи не считают мигрень болезнью «плохих» сосудов, нуждающихся в очищении капельницами. Механизм возникновения мигрени гораздо сложнее;

— нейрогенная: импульсы, поступающие в ствол головного мозга, приводят к медленно распространяющейся кортикальной депрессии, за которой следует расширение и воспаление черепной сосудистой сети);

— комбинированная тригеминально-васкулярная теория патогенеза мигрени: во время приступа мигрени нарушается нормальное взаимосвязь между тройничным нервом и кровотоком в головном мозге.

— гипотеза дисфункции ионных каналов и дисбаланс нейротрансмиссеров в головном мозге. Все эти физиологические особенности могут передается генетически [4] .

На данный момент учёные обнаружили множество вариантов генов, предположительно связанных с появлением мигрени. Многие из которых кодируют белки, которые участвуют в регуляции нейротрансмиссии глутамата и правильном формировании синаптической пластичности. Это подтверждает наиболее убедительную гипотезу об обобщенной гипервозбудимости нейронов и анатомических изменениях, наблюдаемых в мозге при мигрени [21] .

Классификация и стадии развития вестибулярной мигрени

В классификации мигрени существуют различные виды. Название каждой из них, как правило, характеризует то, как проходит фаза ауры. Например, если у человека в ауре выпадает зрение, то — офтальмоплегический тип, если парализует половину тела, то — гемиплегический тип, если проявляется болями в животе — то абдоминальный, если проявляется головокружением — вестибулярный.

В 2018 году вышла Международная классификация головной боли 3-го пересмотра (ICHD-3) [22] . По ней к головной боли с вестибулярным головокружением можно отнести мигрень с мозгостволовой аурой (migraine with brainstem aura) — в классификации упоминается, что ранее болезнь с таким симптомами (в том числе с головокружением) называли "базилярной мигренью". В МКБ-10 мигрень с аурой, в которую входит также базилярная мигрень, находится под кодом G43.1 [17] .

Приступы мигрени часто начинаются с предупреждающих признаков (продромы). Их условно можно отнести к первой стадии заболевания.

К продроме мигрени относят изменение настроения, раздражительность, депрессию или эйфорию, утомляемость, спазмы мышц (особенно шеи), запор или диарею, чувствительность к запахам или звукам. Средняя продолжительность этой стадии — от 2-х часов до 2-х суток.

Следом идет условная вторая стадия — аура. К ауре относят различные преходящие, полностью обратимые неврологические нарушения:

частичное изменение поля зрения из-за мерцающего объекта;
выпадение зрения, нарушающее способность читать или управлять автотранспортом;
нарушение речи;
снижение силы в конечностях.

Эти признаки встречаются не при всех видах мигрени и не у всех пациентов. У людей с вестибулярной мигренью головокружение чаще всего начинается именно на стадии ауры, в некоторых случаях только этим симптомом данная стадия ауры и выражается. Длится эта фаза от нескольких минут до 1 часа.

Затем идет болевая фаза. Головная боль пульсирует, усиливается с увеличением внутричерепного давления и проявляется вместе с тошнотой, рвотой и ненормальной чувствительностью к свету, шуму и запаху. Головокружение как проявление ауры может либо завершиться в начале болевой фазы, либо продолжаться до полного завершения приступа. Длится болевая фаза от 4-х до 72-х часов.

Осложнения вестибулярной мигрени

Любой тип мигрени может осложниться мигренозным статусом — это означает, что приступ мигрени продолжается непрерывно более 3 суток. В таком случае необходима безотлагательная консультация невролога для решения вопроса о госпитализации.

Неврологи часто используют термин мигренозный инсульт, но это означает лишь то, что инсульт произошел во время приступа мигрени [5] . Остаётся неясным вопрос, сама ли мигрень становится его причиной, или ее наличие указывает на предрасположенность к инсультам. На данный момент открыто множество генетических заболеваний, которые сочетают в себе высокий риск ишемического инсульта и мигрени, например, CADASIL (артериопатия церебральная аутосомно-доминантная с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией) [6] , или наследственные патологии свертываемости крови [7] . Потому у таких людей может произойти инсульт на фоне банального приступа мигрени. Причинно-следственная связь между этими двумя событиями продолжает изучаться.

Некоторые исследования неоднократно указывали, что у женщин страдающих мигренью может незначительно повышаться риск ишемического инсульта и инфаркта [11] . Однако проведенные в 2019 году исследования выявили лишь один случай, на который стоит обратить внимание — начало мигрени после 50 лет [10] . Со временем мы получим больше данных об осложнениях и рисках этого заболевания.

Если человек замечает увеличение частоты приступов мигрени, ауру дольше 60 минут, нетипичные проявления ауры или приступа (затруднение речи, слабость с одной стороны, двоение в глазах или потеря зрения на одни глаз), то это повод экстренно обратиться в приемный покой инсультного отделения.

К редким осложнениям мигрени относится персистирующая (переходящая в хроническую) аура без инфаркта, когда у пациента с мигренью и аурой симптомы ауры сохраняются в течение одной недели и более, при этом МРТ и КТ не выявляют инфаркта [9] . Также встречаются эпилептические приступы, вызванный мигренозной аурой, когда у пациента с мигренью и аурой во время или в течение 1 часа после приступа возникает эпилептичекий припадок. В литературе иногда обозначается как мигрень-эпилепсия (мигралепсия).

Диагностика вестибулярной мигрени

Диагноз "вестибулярная мигрень" ставит невролог, отоневролог или отоларинголог, специализирующийся на диагностике и лечении головокружений.

Несмотря на то, что болезнь встречается часто, диагностировать вестибулярную мигрень непросто. Подтвердить этот вид мигрени даже при помощи самого современного инструментария невозможно [3] , потому врач должен опираться исключительно на совокупность жалоб, анамнез жизни пациента, данные осмотра, сопутствующие заболевания, условия возникновения приступов и на эффект от препаратов.

Чтобы достоверно установить диагноз "вестибулярная мигрень", врачи используют следующие критерии [3] :

Эпизодическое ощущение неустойчивости или вращательное головокружение при поворотах головы, другие иллюзии движения.
Мигренозных симптомы: мигренозная головная боль, фотофобия, фонофобия или аура во время по крайней мере двух приступов головокружения.
Другие причины головокружения исключены с помощью обследования.
Положительный эффект препаратов для лечения мигрени.
Специфичные для мигрени пусковые факторы: некоторые продукты, прием гормональных контрацептивов, изменение режима сна и отдыха, переутомление.

При диагностике врач обычно спрашивает, не было ли у пациента аналогичных симптомов ранее. Или если они были, насколько они были интенсивными? Достоверный диагноз можно поставить только после возникновения нескольких подобных приступов. При первом эпизоде предполагаемого мигренозного головокружения нередко проводят МРТ или КТ для исключения патологии задней черепной ямки (но это не обязательное обследование).

Наблюдение за больными с точно установленным диагнозом "вестибулярная мигрень" показывает, что спустя 8 лет диагноз остался неизменным в большинстве случаев. Гораздо реже в последствие у больного находят другое вестибулярное заболевание. Это говорит о высокой достоверности описанных диагностических критериев.

Лечение вестибулярной мигрени

Лечение любого типа мигрени бывает двух видов и не допускает самостоятельного назначения лекарств.

В начале приступа для его купирования используют симптоматическое лечение с возможной комбинацией с кофеином:

при нетяжелых приступах — нестероидные противовопалительные средства, аспирин,
при средне-тяжелых и тяжелых приступах при отсутствии противопоказаний (которых достаточно много) используют триптаны и производные спорыньи.

Специфическим лекарством во время мигренозного головокружения является бетагистин [3] , так как он тормозит нейроны вестибулярного аппарата, таким образом купируя головокружение.

Для профилактики повторных приступов мигрени используют рецептурные препараты, относящиеся к классу

противоэпилептических средств (вальпроевая кислота, топиромат, габапентин);
бета-блокаторов (атенолол, пропраналол,метопролол);
блокаторов кальциевых каналов (верапамил);
антидепрессантов (амитриптилина, СИОЗСиН, СИОЗС).

Обычно их назначает невролог, если приступы мигрени часты (2-3 раза в неделю) и снижают качество жизни пациента, средний срок — от 2 недель до нескольких месяцев. Как мы видим, при мигрени не используют ноотропы и антиоксиданты, распространенные на территории СНГ.

При мигрени не используют ноотропы и антиоксиданты, распространенные на территории СНГ.

Вылечить мигрень раз и навсегда нельзя, но сделать приступы редкими и короткими возможно, если скорректировать образ жизни и провести медикаментозную профилактику.

Умеренной эффективностью обладает когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), направленная на преодоление стресса, коррекцию болевого поведения, обучение психологической и мышечной релаксации [16] .

Самое перспективное лекарство, которое разрабатывается в настоящее время — это гуманизированные моноклональные антитела к CGRP (пептида, связанного с геном кальцитонина). Разработка этих моноклональных антител направлена как на сам CGRP, который связывают с появлением мигрени, так и на его рецепторы. В недавних исследованиях нейтрализующие гуманизированные моноклональные антитела против CGRP вводили путем инъекции для профилактики рецидива мигрени, что показало многообещающие результаты. Примечательно, что одна инъекция может предотвратить или значительно уменьшить приступы мигрени в течение 3 месяце [21] .

Прогноз. Профилактика

В большинстве случаев мигрень имеет благоприятный прогноз для жизни человека, но оказывает отрицательное воздействие на качество жизни и трудоспособность [12] .

Пациентам с мигренью, особенно молодым женщинам с аурой, доктор Гретхен Титджен, профессор и заведующая кафедрой неврологии Толедского университета советует пройти обследование от таких факторов риска, как гипертония и гиперлипидемия [8] . Ещё одна рекомендация — поддержание здорового веса и отказ от курения для снижения риска инсульта и сердечных заболеваний, что также может снизить частоту мигрени.

Женщина, испытывающая мигрень с аурой, должна избегать использования оральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиолы, так как они увеличивают свертываемость крови и предрасполагают к образованию сгустков в артериях и венах.

Низкодозированные КОК (с содержанием этинилэстрадиола менее 35 мкг) могут использоваться у большинства женщин с мигренью без ауры. Противопоказаниями к назначению эстрогенов служат наличие мигрени с аурой, нарушений свертываемости крови, сахарный диабет, артериальная гипертензия, а также курение [20] . При мигрени с аурой риск инсульта в случае применения КОК повышается в 8 раз. У пациенток, страдающих мигренью с аурой, в случае сочетания курения и приема КОК риск инсульта повышается в 34 раза.

Также часто в инструкциях к гормональным контрацептивам есть описание мигрени в разделе побочные эффектов.После начала приема КОК необходимо тщательно следить за частотой приступов мигрени в течение первого месяца применения.

Для тех, кто часто страдает от мигрени, существует специальная диета [14] . К примеру, при мигрени категорически не рекомендует употреблять:

сыры длительной выдержки (рокфор, чеддер);
консервированные, солёные, маринованные, копчёные, острые продукты;
алкогольные напитки: вермут, пиво, эль;
орехи;
консервированные и маринованные соевые и бобовые продукты, соевый соус.

Ведение дневника питания помогает выявлять пусковые факторы мигрени (триггеры).

Тактика ведения пациентов с мигренью

Мигрень — это заболевание, характеризующееся периодически повторяющимися приступами интенсивной головной боли пульсирующего характера. Боль чаще бывает односторонней, локализуется преимущественно в глазнично-лобно-височной области, сопровождается в бол

Так, у родственников больных мигрень встречается значительно чаще, чем в популяции. Если приступы мигрени были у обоих родителей, риск заболевания у детей достигает 60-90% (тогда как в контрольной группе — 11%); в случае, когда приступы мигрени были у матери, риск заболевания составляет 72%, если у отца — 30%. Флатау (1987) показал, что у мужчин, страдающих мигренью, матери имели это заболевание в четыре раза чаще, чем отцы. Механизм описанных явлений не совсем ясен: одни авторы указывают на преобладание доминантного, другие — рецессивного типа наследования. Возможно, существенную роль здесь играет наследование определенного нейрохимического дефекта (в частности, недостаточность метаболизма моноаминов мозга, особенно серотонина). Считают также, что наследуется не сама болезнь, а предрасположенность к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители. У родителей людей, страдающих мигренью, часто наблюдается склонность к артериальной гипертензии, хотя есть указания и на артериальную гипотензию.

В современной международной классификации 1988 года мигрень представлена следующими формами.

Мигрень без ауры (синоним — простая мигрень).
Мигрень с аурой, то есть наличие боли перед приступом или на высоте ее локальных неврологических симптомов (ранее так называемые «ассоциированные формы мигрени»). Внутри этой группы выделяют различные формы, в зависимости от типа ауры: типичная (ранее — «классическая» офтальмическая мигрень); с длительной аурой; с острым началом ауры; мигренозная аура без головной боли — «обезглавленная мигрень», которая характеризуется наличием предвестников, чаще зрительных нарушений без последующей головной боли. Как правило, эта форма мигрени чередуется с типичными мигренозными атаками с аналогичной аурой. В зависимости от сосудистого бассейна, включенного в патологический процесс, выделяют офтальмическую, ретинальную, базилярную и другие формы мигрени. В классификации представлены также детские периодические синдромы, которые могут быть предшественниками мигрени или сочетаться с ней, например доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей (как эквивалент мигрени).

Далее выделяют осложнения мигрени:

мигренозный статус;
мигренозный инсульт.

Существенным в представленной международной классификации является выделение диагностических критериев мигренозных цефалгий, к которым относятся клинические признаки, перечисленные в табл. 1.

Для мигрени с аурой, кроме перечисленных, обязательны следующие признаки:

ни один симптом ауры не должен наблюдаться более 60 минут;
полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной дисфункции;
длительность светлого промежутка между аурой и началом головной боли должна составлять не более 60 минут.

Клинические особенности мигренозной атаки вытекают уже из определения диагностических критериев. Наиболее часто встречается мигрень без ауры («простая») — 60-72% случаев. Приступы, как правило, начинаются с ощущения боли в привычной для данного пациента области головы (висок, надбровье, глазничная область и др.). В ряде случаев фазе боли могут предшествовать продромальные симптомы: изменение настроения (агрессивность, повышенная раздражительность, апатия или возбуждение, немотивированное беспокойство), изменение аппетита (анорексия, булимия), повышенная чувствительность к запахам. Во второй, болевой фазе, постепенно, в течение 2-5 часов, нарастает интенсивность боли. Боль носит характер ломящий, давящий, распирающий, при этом часто присутствует пульсирующий компонент. По нашим наблюдениям, в 65-70% случаев боль локализуется в одной половине головы, затем возможен переход на другую сторону (25-30%). У 2% пациентов боль может иметь и двустороннюю локализацию. Причем правосторонние боли наблюдаются у 50%, а левосторонние — у 20% больных. Для правосторонних болей характерны большая интенсивность болевых ощущений в приступе, а также наличие вегетативных изменений как в период приступа, так и вне его (тахикардия, перебои в сердце, гипервентиляционные проявления, локальный или диффузный гипергидроз, озноб, иногда полиурия в конце атаки и т. п.). «Левосторонние» приступы мигрени обычно возникают в ночное время суток, они более продолжительны, чаще сопровождаются рвотой и отеками лица.

Характерно поведение больного мигренью во время приступа: стремление лечь, уединиться в затемненной комнате, стянуть голову платком, полотенцем, при этом человек избегает шума, яркого света. Наиболее часто встречаются следующие сопутствующие симптомы: тошнота — в 60-65% случаев, рвота — 35-40%. Фотофобия (непереносимость яркого света) может отсутствовать у 25%, а фонофобия (непереносимость звуков, шума) — у 15% больных, у ряда пациентов наблюдается повышенная чувствительность к запахам и во время приступа.

При объективном осмотре больные астенизированы, эмоционально напряжены, у некоторых определяется набухшая височная артерия на болевой стороне, иногда ее пульсация видна невооруженным глазом. На стороне боли инъецированы сосуды конъюнктивы, наблюдается слезотечение из одного или обоих глаз, околоорбитальные ткани и височная область зачастую отечны. Лицо бледное, кожа около глаз цианотична в результате отека мягких тканей лица и сдавления капиллярной сети. В неврологическом статусе обычно не обнаруживают каких-либо очаговых изменений, хотя иногда отмечают диффузную гиперестезию при прикосновении к коже головы, лица. Необходимо отметить достаточно часто наблюдающуюся выраженную болезненность в мышцах шеи, черепа, напряжение их при пальпации, более выраженное на стороне локализации головной боли.

Третья фаза мигренозной атаки характеризуется постепенным уменьшением, «затуханием» боли, вялостью, сонливостью, разбитостью (от нескольких часов до одних суток).

Клинические особенности приступов мигрени с аурой имеют сложный генез и обусловлены изменением активации корковых нейронов (распространяющаяся депрессия a-ритма), сочетающимся с нарушением регионального церебрального кровотока (олигемия) с преимущественным вовлечением в патологический процесс определенной зоны того или иного сосудистого бассейна. При этом аура, как правило, характеризуется значительным постоянством клинической картины у одного и того же больного.

При мигрени с аурой также может существовать фаза продромы (изменение настроения, астения), но чаще приступ начинается с ауры (первая фаза), переходит в болевую — вторую фазу и завершается третьей, постприступной фазой.

К основным и наиболее часто встречающимся видам мигрени с аурой относятся: офтальмическая аура, проявляющаяся в виде зигзагов, искр, молниеподобных вспышек; при ретинальной ауре возникает слепота на один глаз или выпадение участков полей зрения в одном глазу; офтальмоплегическая аура характеризуется глазодвигательными расстройствами (односторонний птоз, диплопия, мидриаз на стороне боли и т. п.); при гемипарестетической или гемиплегической ауре возникает парез руки или гемипарез в сочетании с гемигипестезией или парестезиями.

Выделяют также афатическую, мозжечковую, вестибулярную формы мигрени, в ауре которых присутствуют соответствующие симптомы.

В неврологическом статусе (в межприступном периоде) не удается обнаружить какой-либо отчетливой симптоматики. В 10-14% случаев наблюдались нейроэндокринные проявления гипоталамического генеза — церебральное ожирение, нарушение менструального цикла, склонность к отекам различной локализации. У большинства больных отмечается артериальная гипотензия, значительно реже наблюдается склонность к артериальной гипертензии. Выявляется синдром вегетативно-сосудистой дисфункции различной степени выраженности, проявляющийся колебаниями артериального давления, ярко-красным стойким дермографизмом, наличием сосудистого «ожерелья», склонностью к тахикардии, локальному или диффузному гипергидрозу, гипервентиляционными проявлениями.

Пациенты с мигренью отличаются рядом психологических особенностей: склонностью к демонстративным реакциям, стремлением с детства ориентироваться на признание окружающих, амбициозностью, агрессивностью, педантичностью. По-видимому, не существует особого типа больного мигренью. Тем не менее для этих пациентов характерна особая чувствительность к дистрессу: низкая стресс-устойчивость, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, поведенческой, эмоциональной лабильности, психастеническим проявлениям.

Диагностические методы исследования при мигрени имеют прикладное значение. Основное место в постановке диагноза отводится тщательному сбору анамнеза. Тем не менее необходимы многочисленные исследования по изучению мозгового кровотока при различных формах мигрени (с аурой и без). Так, по данным Olesen J., Lansen B., при допплерографии во время мигренозного приступа на пораженной стороне в 33% случаев наблюдений выявлено нарастание скорости кровотока в общей сонной, внутренней и наружной сонных артериях и снижение этого показателя в глазной артерии, тогда как у 6% больных регистрировались противоположные изменения. Ряд авторов отмечают усиление в период боли скорости мозгового кровотока в бассейне ветвей наружной сонной артерии.

Особой специфичностью при мигрени отличаются изменения, полученные при исследовании зрительных и стволовых вызванных потенциалов, а также вызванных потенциалов системы тройничного нерва, учитывая роль тригемино-васкулярной системы в регуляции сосудистого тонуса. Полученные данные указывают на гипервозбудимость мозговых структур на стороне боли. Существенное значение придается изучению медленных потенциалов головного мозга — контингентному негативному отклонению (КНО), которое характеризует состояние интегративных механизмов мозга: направленное внимание, мотивацию, вероятностное прогнозирование. При проведении длительного исследования в разные периоды мигренозного цикла (перед приступом, во время приступа, в межприступный период, после приступа) выявлена цикличность изменений различных параметров КНО, свидетельствующая о своеобразном «созревании» приступа в структурах головного мозга.

Тактика лечения мигрени заключается в лечении самого приступа, а также в проведении профилактики в межприступный период.

Основной целью профилактического, т. е. межприступного лечения, является снижение частоты и тяжести приступов, при этом проявления побочных эффектов применяемых препаратов должны быть сведены к минимуму. Профилактическое лечение показано в основном пациентам с частыми, трудно купируемыми приступами. К препаратам, использующимся с целью профилактики мигрени, относятся β-блокаторы, антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты рецепторов 5-HT (пизотифен, метисергид), α-адреноблокаторы (дигидроэрготамин), нестероидные противовоспалительные средства.

Для купирования приступа мигрени по-прежнему достаточно эффективным средством можно считать парацетамол в дозе 500-1000 мг. Но, конечно, наиболее эффективной и отвечающей современным представлениям о медикаментозном купировании приступа мигрени является группа препаратов серотонинового ряда, триптанов, отличающаяся, помимо высокой терапевтической эффективности, ограниченным спектром побочных эффектов (в отличие от препаратов спорыньи). К этим препаратам относятся прежде всего суматриптан (имигран, GlaxoSmithKline) и золмитриптан, отлично зарекомендовавшие себя на российском фармацевтическом рынке. Стоит отметить, что имигран отличается высокой скоростью наступления эффекта: так, максимальная концентрация препарата в крови достигается уже через 25 минут при подкожном введении и через 45 минут при приеме препарата внутрь. Кроме того, помимо инъекционной и таблетированной форм (50 и 100 мг) имигран выпускается в виде назального спрея. Такая форма существенно облегчает применение препарата во время приступа. Показаны также ацетилсалициловая кислота (1000 мг) в сочетании с метоклопрамидом (10 мг). В настоящее время доступным средством для лечения приступов мигрени стал дигидроэрготамин в виде назального спрея.

Кроме медикаментозной терапии используются различные релаксационные методики (прежде всего биологическая обратная связь), иглотерапия, чрескожная электронейростимуляция.

Учитывая частое «включение в процесс» мышц перикранильного и шейного корсета, показаны массаж, изометрическая релаксация, местное физиотерапевтическое воздействие. Добавочно применяются препараты с миорелаксирующим эффектом, например сирдалуд.

Для профилактики мигрени важна диета с исключением продуктов, содержащих тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, помидоры, сельдерей, сыры), а также ряда напитков (сухие, особенно красные вина, шампанское, пиво). Соблюдение пациентом некоторых профилактических мер поможет активно воздействовать на недуг — снизить частоту мигренозных атак.

Таблица 1. Классификация мигренозных цефалгий

Односторонняя локализация головной боли
Пульсирующий характер боли
Интенсивность боли, снижающая активность больного и усугубляющаяся при монотонной физической работе и ходьбе
Наличие хотя бы одного из следующих симптомов: тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь
Длительность атаки от 4 до 72 ч
Не менее пяти атак в анамнезе, отвечающих вышеперечисленным категориям

Таблица 2. Признаки, указывающие на симптоматический характер мигрени (при их наличии требуется дальнейшее обследование с целью исключения объемного процесса, аневризмы и т. п.)

Строгая односторонность головной боли (маркером доброкачественности и отсутствия симптоматических головных болей является указание в анамнезе хотя бы изредка на боль в иной половине головы)
Присутствие неврологических симптомов в межприступном периоде
Возникновение мигрени после 50 лет

Из истории проблемы

Истоки изучения мигрени уходят в глубину веков. Первые клинические особенности мигрени были описаны в трудах Гиппократа, Цельса (I в. до н. э.). Достаточно полное описание этого заболевания принадлежит греческому врачу Аретею Каппадокийскому (I в. н. э.), который назвал мигрень «гетерокранией», что можно перевести как «другая голова». Этот термин достаточно точно определяет состояние больного в момент мигренозной атаки. Гален (II в. н. э.) пользовался термином «гемикрания», чем подчеркнул одну из наиболее характерных клинических черт мигрени — одностороннюю, «половинную» локализацию головной боли. Уже в IV веке врачи стали отмечать преходящий характер мигренозных атак и обратимость появляющихся изменений в приступе.

В XVIII веке были выделены такие формы мигрени с аурой, как «глазная», «гемиплегическая», «менструальная» мигрень.

Читайте также: