Методы обследования тромбоза почечной вены

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Методы обследования тромбоза почечной вены трансплантата почки

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Тромбоз почечной вены трансплантата (ТПВТ)
2. Определения:
• Окклюзия почечной вены трансплантата тромбом

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Отсутствие кровотока в почечной вене
о Измененная спектрограмма почечной артерии с обратным диастолическим током
• Локализация:
о Весь сосуд
о Сегментарный тромб (редко диагностируется вовремя)

2. УЗИ при тромбозе почечной вены трансплантата почки:
• Серошкальное ультразвуковое исследование
о Увеличенная, отечная, гипоэхогенная почка вследствие обструкции венозного оттока
о Почечная вена растянута гипоэхогенным тромбом
о Разрыв вены с кровоизлиянием на поздних стадиях
• Цветовая допплерография:
о Отсутствие или снижение цветового потока в почечной вене в области ворот:
- Почечная артерия на ранних стадиях проходима, затем также тромбируется
- Отсутствие или значительное снижение цветового потока от паренхимы
• Спектральная допплерография:
о Отсутствие венозных спектрограмм в воротах и паренхиме почки
о Высокие систолические артериальные пики с реверсией потока в диастолу

(Левый) Продольный УЗ срез с энергетической допплерографией трансплантата почки у пациента с жалобами на боль и анурию. Визуализируется минимальный цветовой поток в отечном трансплантате.
(Правый) На продольном УЗ срезе с допплерографией у того же пациента визуализируется измененная спектрограмма сегментарной артерии с узкими систолическими пиками и реверсией кровотока в диастолу. Почечная вена тромбирована.

3. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Цветовая, энергетическая, спектральная УЗ допплерография -методы выбора визуализации осложнений трансплантации почки
• Рекомендации по исследованию:
о Оптимизируйте настройки при цветовой и спектральной допплерографии для медленного потока

в) Дифференциальная диагностика тромбоза почечной вены трансплантата почки:

1. Острое тяжелое отторжение или отсроченная функция трансплантата:
• Значительное повышение резистентности сосудов в паренхиме почки:
о Отсутствие, снижение или реверсия артериального тока в воротах почки/внутрилочечных артериях
о Почечная вена проходима

2. Тромбоз подвздошной вены или сдавливание вены:
• Тромбоз ипсилатеральной подвздошной или бедренной вены
• Сдавливание скоплением жидкости или гематомой снаружи

(Левый) На продольном УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется тромбоз почечной вены трансплантата. Визуализируется тромб в главной почечной вене с распространением на сегментарные вены. Сохранен артериальный кровоток в нижнем полюсе почки.
(Правый) Продольный УЗ срез с цветовой допплерографией у того же пациента. Основная почечная артерия проходима, однако на спектрограмме визуализируется обратный диастолический ток.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Хирургическое повреждение или технические сложности:
- Кинкинг, перегиб или повреждение вены
о Сдавливание жидкостным скоплением (гематома, лимфоцеле): встречается реже
- Может привести к развитию синдрома длительного сдавливания
о Гиповолемия, гиперкоагуляционное состояние
о Рост тромба из общей бедренной/наружной подвздошной вены
о Отторжение
• Сопутствующие нарушения:
о Выраженный застой крови/отек трансплантата
о Окружающие скопления жидкости

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Тромб крупной вены распространяется на более мелкие вены

3. Микроскопия:
• Геморрагический некроз

г) Клинические особенности:

1. Проявления тромбоза почечной вены трансплантата почки:
• Основные симптомы:
о Резкое появление болезненности и отека трансплантата, снижение функции:
- Гематурия, олигурия, протеинурия
о Обычно в течение первой недели, чаще всего в первые 48 часов после трансплантации

2. Эпидемиология:
о

3. Течение и прогноз:
• Неблагоприятный прогноз даже при своевременной диагностике и тромбэктомии/хирургической ревизии
• Возможно прогрессирование до разрыва с кровотечением и гиповолемией

4. Лечение тромбоза почечной вены трансплантата почки:
• Тромбэктомия, хирургическая ревизия

д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Тромбоз почечной вены при резком снижении объема мочи в раннем послеоперационном периоде
2. Советы по интерпретации изображений:
• Реверсия артериального кровотока в диастолу и отсутствие венозного тока подтверждают диагноз
• Дополнительная визуализация приводит к ненужной задержке

е) Список использованной литературы:
1. Rodgers SK et al: Ultrasonographic evaluation of the renal transplant. Radiol Clin North Am. 52(6):1307-24, 2014
2. Low G et al: Imaging of vascular complications and their consequences following transplantation in the abdomen. Radiographics. 33(3):633-52, 2013
3. Eufrasio P et al: Surgical complications in 2000 renal transplants. Transplant Proc. 43(1):142-4, 201 1
4. Kobayashi К et al: Interventional radiologic management of renal transplant dysfunction: indications, limitations, and technical considerations. Radiographics. 27(4): 1109-30, 2007

Методы обследования тромбоза почечной вены

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Тромбоз почечной вены (ТПВ)
2. Определение:
• Образование тромба в почечной вене (ПВ)

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Гиперэхогенное содержимое в ПВ с отсутствием тока при цветовой допплерографии
о Диастолическая регургитация при спектральной допплерографии почечной артерии считается косвенным ультразвуковым признаком ТПВ
• Локализация:
о Односторонний > двусторонний
о Левая почечная вена > правая почечная вена, вероятно, вследствие ее большей длины
о Возможно распространение тромба в нижнюю полую вену (НПВ)
• Размеры:
о Острое увеличение почки в 75% случаев
о Острая дилатация ПВ
о Склерозированная сморщенная почка при хроническом течении

2. УЗИ при тромбозе почечной вены:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Острый тромбоз:
- Увеличение почки:
Венозный застой → отек → увеличение размеров почки
Выраженность увеличения размеров варьирует и зависит от степени обструкции ПВ
- Изменение эхогенности паренхимы (три типа):
Диффузная гипоэхогенная, кортикомедуллярная дифференциация отсутствует
Диффузная гетерогенная (при обширном кровоизлиянии и очагах некроза)
Линейные гиперэхогенные «тяжи», расходящиеся от ворот почки (тромбированные паренхиматозные вены)
- Растяжение почечной вены (слабо гиперэхогенное содержимое)
- Распространение тромба в НПВ (редко)
о Подострый тромбоз:
- ↑ эхогенность коркового вещества, ↑ кортико-медуллярной дифференциации (через 10-14 дней)
- Уменьшение размеров ПВ, повышение эхогенности тромба
о Хронический тромбоз:
- Картина зависит от объема повреждения почек, степени восстановления кровотока в ПВ:
При серошкальном исследовании изменений нет
↑ эхогенность паренхимы
↓ размера почек (склероз)
• Импульсно-волновая допплерография:
о Изменение формы спектральной волны почечной артерии:
- ↑ систолического пульсового давления (узкие, острые систолические пики)
- Постоянная диастолическая регургитация
о Локальное увеличение скорости потока в области неоккпюзирующего тромба
• Цветовая допплерография:
о Острый обтурирующий тромб:
- Отсутствие кровотока в ПВ
- Можно увидеть симптом «трамвайных путей» (небольшие пути оттока, огибающие тромб)
о Острый необтурирующий тромб:
- «Дефект наполнения» в ПВ, обусловленный тромбом
- Можно увидеть артефакт наложения при ↑ скорости потока вокруг тромба
о Подострый/хронический:
- Восстановление кровотока в различной степени, зависит от степени тромболизиса
- Возможно наличие коллатеральных вен (ворот почки, капсулярно-забрюшинных, почечно-селезеночных)

(Левый) На продольном УЗ срезе с цветовой допплерографией почечного трансплантата в первые послеоперационные сутки визуализируется отсутствие васкуляризации паренхимы. Единственная область с видимым кровотоком — артериальный сигнал в воротах почки.
(Правый) При спектральной допплерографии у этого же пациента визуализируется пандиастолическая регургитация в основной почечной артерии, развившаяся вследствие острого тромбоза почечной вены. Кровоток по почечной вене у этого пациента восстановить не удалось, в связи с чем на третьи сутки потребовалась трансплантатэктомия.

3. Другие методы исследования:
• КТ:
о При обзорной КТ может визуализироваться увеличенная почка с выраженным ослаблением сигнала от тромбированного сосуда
о Околопочечный и/или периваскулярный отек
о Отсроченное контрастирование на нефрограмме по сравнению с противоположной почкой
о Дефект заполнения в портальную венозную фазу бывает трудно отличить от артефактов потока
о Исследование в отсроченную фазу контрастирования (2-5 минут) обладает наибольшей чувствительностью выявления венозного тромбоза
• МРТ:
о Отсутствие потери сигнала в тромбированном сосуде
о Периваскулярный отек на Т2ВИ
о Непосредственная визуализация тромба на снимках в отсроченную фазу контрастирования

4. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Цветовая допплерография и спектральная допплерография -методы первоначальной диагностики
о КТ/МРТ-методы комплексного и динамического обследования
• Рекомендации по исследованию:
о Не перепутайте селезеночную вену с левой почечной веной (ЛПВ):
- Селезеночная вена лежит кпереди от верхней брыжеечной артерии
- ЛПВ лежит кзади от верхней брыжеечной артерии
о Угол при допплерографии (<60°), частота повторения импульсов и коэффициент усиления должны соответствовать низкоскоростному потоку

(Левый) На УЗ срезе с цветовой допплерографией левого верхнего квадранта живота у недоношенного младенца (33 недели) визуализируется гиповаскулярное образование неправильной формы. Образование практически не напоминало почку и на догоспитальном этапе было расценено как опухоль.
(Правый) При спектральной допплерографии у этого же пациента в почечной артерии визуализируется пандиастолическая регургитация вследствие острого тромбоза почечной вены. К сожалению, у этого младенца также было выявлено кровоизлияние в надпочечник с пораженной стороны (не показано).

в) Дифференциальная диагностика тромбоза почечной вены:

1. Инвазия опухолью почечной вены:
• Почечноклеточный рак - наиболее распространенная причина опухолевой инвазии почечной вены; реже встречается при уротелиальной карциноме и опухоли Вильмса
• ПВ растянута слабо гиперэхогенной опухолью (выглядит как тромб)
• При цветовой допплерографии можно визуализировать опухолевые сосуды в ПВ
• Возможно инфильтрирование и увеличение почек

2. Инфильтрация в паренхиме почки:
• Диффузно увеличенная, гипоэхогенная почка с потерей кортико-медуллярной дифференциации
• Внешний вид паренхимы идентичен таковому при ТПВ, однако вена интактна
• К инфильтративным процессам в почках, которые могут имитировать ТПВ, относятся: лимфома, почечноклеточный рак, уроте-лиальный рак и амилоидоз

3. Пиелонефрит:
• Увеличенная, гипоэхогенная почка с потерей кортико-медуллярной дифференциации
• Внешний вид идентичен таковому при ТПВ, однако ПВ интактна:
о Тем не менее, обратите внимание, что ТПВ может осложнять течение инфекции

4. Обструкция мочевыводящих путей:
• Возможно увеличение почек
• При остром процессе эхогенность не изменяется
• Почти всегда визуализируются расширенные лоханки/чашечки

(Левый) У этого пациента имеется хроническая обструкция почки (выполнено стентирование) и инфекционный процесс вследствие опухоли мочевого пузыря. На аксиальном КТ срезе с контрастированием визуализируется цилиндрический низкоинтенсивный дефект наполнения в левой почечной вене, практически с отсутствующим кровотоком по периферии тромба.
(Правый) На фронтальном реформатированном КТ срезе у другого пациента с нефротическим синдромом визуализируется распространенный тромбоз левой почечной вены с переходом на НПВ. Этот пациент впоследствии перенес тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Нефротический синдром: наиболее частая причина ТПВ у взрослых:
- Особенно при мембранозном гломерулонефрите
о Гиповолемия/гипоперфузия почек: самая частая причина ТПВ у детей
- Обезвоживание, сепсис, кровотечение, перикардит, ХСН
о Риск у новорожденных связан с дистресс-синдромом плода, перинатальной асфиксией, диабетом у матери и уменьшением объема [околоплодных вод]
о Травма живота/почки
о Механическая компрессия ПВ
о Послеоперационный период трансплантации почки
о Спонтанные или ятрогенные состояния гиперкоагуляции (обусловленные злокачественными новообразованиями, беременностью, системными заболеваниями, генетическими факторами, препаратами)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Острое застойное увеличение почки → склерозированная сморщенная почка при хроническом процессе

3. Микроскопия:
• Острый: застой крови в сосудах, отек → некроз тканей, кровоизлияние
• Хронический: склероз, дистрофическая кальцификация

д) Клинические особенности:

1. Проявления тромбоза почечной вены:
• Основные симптомы:
о Острый:
- Боль в боку/животе, тошнота, рвота
- Образование (увеличенная почка)
- Протеинурия, гематурия, острая почечная недостаточность
о Хронический:
- Бессимптомный (при одностороннем ТПВ или полном разрешении)
- Почечная недостаточность/гипертензия
• Другие симптомы:
о Обусловлены острой тромбоэмболией легочной артерии (наиболее распространенное осложнение ТПВ)

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые (чаще всего) или дети до двух лет
• Эпидемиология:
о Нефротический синдром служит причиной ТПВ в 16-42% случаев
о Обезвоживание/сепсис - наиболее распространенная причина ТПВ у детей до двух лет

3. Течение и прогноз:
• Малое количество данных, единичные малочисленные клинические исследования
• Прогноз зависит от этиологии, быстроты установления диагноза, продолжительности окклюзии, реканализации, коллатерального кровообращения
• В целом, прогноз благоприятный; частое спонтанное выздоровление

4. Лечение тромбоза почечной вены:
• Антикоагулянты: гепарин, затем кумадин или низкомолекулярные гепарины в качестве поддерживающей терапии
• Тромболизис/хирургическая тромбэктомия: радикальная мера в жизнеугрожающих ситуациях
• Супраренальный кава-фильтр (тромбоз НПВ)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ТПВ при диффузно увеличенной, гипоэхогенной/гетерогенной почкой
2. Советы по интерпретации изображений:
• Постоянная диастолическая регургитация в почечной артерии указывает на тромбоз почечной вены

Тромбоз почечных вен

Тромбоз почечных вен — это острая или хроническая окклюзия венозной сети почек. Проявляется болью в животе и пояснице, макрогематурией, олигоанурией, интоксикационным синдромом. При хроническом течении может протекать моносимптомно со стойким повышением АД. Диагностируется с помощью магнитно-резонансной, компьютерной, селективной почечной флебографии, дуплексного сканирования почечных вен. Консервативная терапия предполагает длительное введение прямых и непрямых антикоагулянтов. При угрозе ТЭЛА интракавально устанавливается сетчатый фильтр. По показаниям выполняется регионарный тромболизис, чрескожная или открытая тромбэктомия, нефрэктомия.

МКБ-10

Общие сведения

Закупорка ренальных вен традиционно рассматривается как казуистически редкое патологическое состояние, которое обычно развивается у больных с нефротическим синдромом, реже — с другими сопутствующими заболеваниями. По мнению современных урологов, информация о низкой (до 5%) частоте венозного ренального тромбоза при нефрологической патологии не соответствует действительности.

По данным последних исследований, хроническая окклюзия почечных вен обнаруживается у трети пациентов, длительное время страдающих протеинурией. Тромбоз чаще бывает односторонним, реже поражает обе почечные вены. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена его частым осложнением острой или хронической почечной недостаточностью.

Причины

Венозная окклюзия сосудов почек является полиэтиологической патологией, возникающей при нарушении целостности сосудистого эндотелия, замедлении кровотока, коагуляционном дисбалансе. По наблюдениям специалистов в сфере практической урологии, нефрологии и ангиологии, основными причинами тромботической закупорки одной или обеих почечных вен являются:

Гиперкоагуляция при нефротическом синдроме. В группу повышенного риска входят пациенты с мембранозной нефропатией, у которых риск тромбирования венозных сосудов достигает 50%, мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом, амилоидозом почек, липоидным нефрозом. Тромбозом могут осложняться диабетическая нефропатия, поражения почек при серповидно-клеточной анемии, системной красной волчанке.
Другие расстройства коагуляции. Вероятность венозного тромбоза почек возрастает при врожденном дефиците противокоагуляционных факторов (антитромбина III, протеинов S и C), мутациях протромбина, лейденовского фактора V. Вторичная гиперкоагуляция с окклюзией вен почек возможна при приеме эстрогенов, оральных контрацептивов, гестозах, ДВС-синдроме, трансплантации почек, обезвоживании.
Неопластический процесс. Нарушение кровотока в почечных сосудах с последующим тромбозом может наблюдаться при прорастании злокачественных опухолей (преимущественно почечно-клеточной карциномы), внешнем сдавлении нижней полой и ренальных вен увеличенным лимфоузлами, объемными новообразованиями, расположенными в забрюшинном пространстве. Усугубляющим фактором при неоплазиях является гиперкоагуляция.
Сосудистая патология. В основе тромбообразования лежит повреждение эндотелия при почечных васкулитах, травмах. У некоторых больных тромботический процесс распространяется на ренальные сосуды из яичниковой, нижней полой вены, возникает при сдавлении аневризмой аорты. Иногда тромбоз становится следствием мигрирующего тромбофлебита при миеломе, лимфогранулематозе, аллергии и др.

Патогенез

Пусковым моментом тромбоза почечных вен обычно является увеличение активности коагулирующих факторов в сочетании с угнетением ингибиторов свертывания и фибринолитических агентов. Усилению свертываемости способствуют характерные для нефротического синдрома гипоальбуминемия (критический уровень — менее 25-30 г/л), диспротеинемия, повышение уровня фибриногена, протромбина, тромбоцитов. Отдельными звеньями патогенеза ренального венозного тромбоза становятся замедление почечного кровотока при прорастании сосудов опухолями или сдавлении объемными новообразованиями, повреждение сосудистой стенки вследствие воспалительных процессов, во время травм, операций.

Частичная или полная обтурация просвета вены тромбом вызывает ишемию с обратимой или необратимой деструкцией почечной паренхимы. При благоприятном исходе флеботромбоза наблюдается фибринолиз, асептический аутолиз сгустка, организация тромба с его обызвествлением, петрификацией. При медленном развитии тромботического процесса и постепенном прекращении кровотока зачастую происходит разрастание компенсационных коллатералей.

Симптомы

При одномоментной окклюзии одной или двух почечных вен выявляется клиническая картина острого повреждения почек, характеризующаяся такими признаками, как резкая боль в области поясницы и боковых отделах живота, появление крови при мочеиспускании, уменьшение объема мочи вплоть до анурии. Вследствие накопления в организме продуктов азотистого обмена развиваются симптомы интоксикации — тошнота и рвота, слабость, сонливость, головокружение. Может повышаться температура тела.

При наличии системной гиперкоагуляции наблюдаются проявления тромбоза глубоких вен: боли, отечность и пастозность нижних конечностей, видимое расширение венозных коллатералей. У пожилых пациентов болезнь зачастую протекает в стертой форме, единственным симптомом является стойкая артериальная гипертензия, устойчивая к гипотензивным препаратам.

Осложнения

Выраженный венозный стаз в результате тромбоза может привести к инфаркту и разрыву почки. При повышении концентрации азотистых соединений в крови вследствие интоксикационного поражения головного мозга возникают нарушения психической деятельности: чередование периодов возбуждения и заторможенности, дезориентация, спутанность сознания, бред, галлюцинации. Накопление ионов калия при острой почечной недостаточности провоцирует вялые парезы мышц, брадикардию.

Частым осложнением тромбоза является угнетение иммунитета, сопровождающееся присоединением тяжелых бактериальных и вирусных инфекций со склонностью к генерализации. Задержка мочи и электролитов ведет к внеклеточной гипергидратации, асциту, отеку мозга. В редких случаях отмечаются профузные кровотечения из образовавшихся язв желудочно-кишечного тракта. Нестабильные тромбы могут стать причиной тромбоэмболии легочной артерии.

Диагностика

Постановка диагноза при тромбозе почечных вен зачастую затруднена вследствие полиморфности клинической картины. Подозревать венозную окклюзию необходимо у всех пациентов со стойким ухудшением функций почек невыясненной этиологии, тяжелой степенью нефротического синдрома. Наиболее информативными в диагностическом плане являются следующие исследования:

УЗИ. УЗДС НПВ и ее ветвей часто используется как стартовый способ диагностики заболевания, при помощи которого можно обнаружить тромбоз вен. При дуплексном сканировании существует риск получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Во время ультразвукового исследования выявляется изменение контуров мочеточников — характерный признак, который возникает при чрезмерном развитии венозных коллатералей.
Магнитно-резонансная флебография. МРТ является неинвазивным безопасным методом диагностики, позволяющим получить детальные послойные изображения с достаточным для верификации диагноза увеличением. Проведение магнитно-резонансного исследования показано, если скорость клубочковой фильтрации составляет не менее 30 мл/мин. Преимуществом МРТ является выполнение без введения в организм контрастных веществ.
КТ флебография. Важные преимущества методики — быстрота проведения, обеспечение хорошей детализации анатомических структур, высокая специфичность, чувствительность, безболезненность. Исследование хорошо выявляет точное место тромбоза. Однако при окклюзии почечных вен КТ флебография применяется с осторожностью из-за нефротоксичности рентгеноконтрастных препаратов, которые необходимы для исследования.
Селективная почечная флебография. Метод считается наиболее информативным для подтверждения тромбоза. Исследование проводится путем направленного введения рентгеновского контраста через нижнюю полую вену, в результате чего врач получает достаточное заполнение основного ствола и дополнительных ветвей венозных сосудов почек. При катетеризации ренальных вен существует риск развития тромбоэмболии.

Дополнительно проводится клинический анализ мочи, в котором обнаруживают признаки нарушения работы почек — протеинурию, умеренную лейкоцитурию, цилиндрурию, снижение удельного веса, гематурию. В биохимическом анализе крови наблюдается повышение уровней креатинина, мочевины, снижение концентрации ионов калия, натрия, анемия. Для комплексной оценки состояния мочеполовой системы выполняют экскреторную урографию, КТ брюшной полости.

Дифференциальную диагностику проводят с аневризмой почечной вены, опухолью почки, острым и злокачественным гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, нефропатиями при аутоиммунных заболеваниях, системных васкулитах, подагре, остром канальцевым, медуллярным, кортикальным некрозом, артериальным тромбозом, гемолитико-уремическим синдромом, кровоизлияниями в ткани надпочечников. Кроме осмотра врача-нефролога пациенту рекомендованы консультации сосудистого хирурга, гематолога, онколога, онкогематолога, инфекциониста.

Лечение тромбоза почечных вен

Основными врачебными задачами являются терапия основного заболевания, вызвавшего образование тромба, устранение окклюзии, коррекция существующих клинических проявлений. Лечение патологии, осложнившейся тромбозом, проводится по стандартным протоколам для соответствующей нозологической единицы. Для восстановления кровотока в тромбированной почечной вене используются:

Антикоагулянтные средства. Предпочтительным методом терапии тромбоза является консервативное ведение пациента с применением противосвертывающих препаратов в течение 6-12 месяцев, а при наличии гиперкоагуляционных расстройств — пожизненно. Наиболее эффективны низкомолекулярные гепарины, непрямые антикоагулянты из группы полусинтетических производных кумарина. Фармакотерапия позволяет предотвратить дальнейшее тромбообразование, реканализировать тромбированные венозные сосуды, улучшить функциональные способности почек.
Операции на почечных сосудах и почках. При остром двухстороннем тромбозе ренальных вен возможно проведение регионарного тромболизиса через ангиографический катетер. Если противокоагулянтная терапия оказывается неэффективной, тромб не удается растворить фибринолитическими средствами, существует угроза тромбоэмболических осложнений, рекомендована супраренальная установка кава-фильтра, чрескожная катетерная либо открытая тромбэктомия. Массивный венозный инфаркт с поражением всей почки служит показанием для нефрэктомии.

Поскольку острое нарушение тока крови в почечных венах зачастую сопровождается развитием почечной недостаточности, с учетом тяжести состояния пациента показана инфузионная терапия для коррекции метаболических расстройств, устранения гемодинамических нарушений. При выраженной ОПН возможно назначение заместительной почечной терапии (гемодиализа, перитонеального диализа, гемофильтрации, гемодиафильтрации). Больным с почечной артериальной гипертензией рекомендованы гипотензивные средства.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от тяжести основной патологии, послужившей причиной закупорки почечных вен. Прогноз благоприятный для молодых пациентов, у которых нет необратимых изменений в почках. Длительное течение болезни у людей с интеркуррентными патологиями приводит к стойкому снижению скорости клубочковой фильтрации.

Специфическая профилактика не разработана. Для предотвращения тромбоза вен необходимо проводить своевременную комплексную терапию состояний, которые закономерно осложняются гиперкоагуляцией. Больным нефротическим синдромом профилактическая антикоагулянтная терапия назначается при снижении концентрации альбумина меньше 30,0 г/л.

1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) - 2015.

2. Диагностика тромбозов почечных вен и НПВ у новорожденных/ Ольхова Е. Б., Полякова Е. В., Эмирова Х.М., Румянцева И., Попа А.В., Жукова И.А., Мстиславская С.А.// Радиология - Практика. - 2001 - №3.

3. Опухолевый тромбоз почечных вен и нижней полой вены при нефробластоме у детей: клиника, диагностика, лечение: Автореферат диссертации/ Сухарев А.В. - 2008.

Тромбоз почечной вены

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Тромбоз почечной вены у взрослых бывает редко. Тромб может возникать в нижней полой вене или в мелких ветвях почечной вены.

Код по МКБ-10

Причины тромбоза почечной вены

Поражение чаще всего одностороннее. Возникает обычно на фоне:

продолжающегося восходящего тромбоза нижней полой вены;
венозного застоя вследствие застойной сердечной недостаточности в стадии декомпенсации;
нарушения свёртывающей системы крови, состояний, приводящих к сгущению крови, - нефротический синдром, эритремия;
мембранозной нефропатии;
антифосфолипидного синдрома.

Среди других причин тромбоза почечной вены следует отметить рак почки и объёмные образования забрюшинного пространства. У детей тромбоз почечной вены может возникнуть вследствие тяжелого обезвоживания при профузном поносе.

Симптомы тромбоза почечной вены

Симптомы тромбоза почечной вены характеризуются отёком, венозным поражением почки и вторичным повреждением нефронов. Острый тромбоз почечной вены проявляется резкими болями в поясничной области со стороны поражения, гематурией различной интенсивности, при двустороннем тромбозе возможно снижение диуреза; при правосторонеем поражении наблюдается боль в правом боку.

Хронический тромбоз почечной вены развивается после острой начальной фазы с болями и гематурией или как первично хроническое состояние. Боли, если они есть, несильные, тупые, ноющие; гематурия в большинстве случаев визуально незаметна, зато протеинурия вследствие развившейся почечной венной гипертензии быстро достигает нефротического уровня и приводит к характерным нефритическим отёкам, артериальная гипертензия возможна, но нехарактерна.

У некоторых больных при медленно развивающемся тромбозе успевает адекватно сформироваться отток крови по коллатеральным сосудам, и больные вообще не предъявляют сколько-нибудь значительных жалоб.

Формы

Тромбоз почечной вены может быть одно- и двусторонним, острым и хроническим.

Диагностика тромбоза почечной вены

При подозрении на данное заболевание необходимо обратить особое внимание на сбор анамнеза, так как изолированный первичный тромбоз почечных вен практически невозможен. Очень важен вопрос о склонности к рецидивирующим венозным тромбозам и тромбоэмболиям, а также о проводимой терапии. Тромбоз может быть спровоцирован неадекватным приёмом антикоагулянтов. При явной клинической картине недостаточности кровообращения следует иметь в виду, что тромбозы развиваются при выраженной правожелудочковой недостаточности, которая приводит к застою крови в венах большого круга. Нефротический синдром, который может привести к венозным тромбозам, должен быть крайне декомпенсирован.

Как при недостаточности кровообращения, так и при нефротическом синдроме тромбоз почечной вены может быть спровоцирован попыткой достичь компенсации посредством назначения петлевых диуретиков, особенно в больших дозах и длительно. Наконец любые рецидивирующие без видимых причин венозные тромбозы, в том числе и почечных вен, очень характерны для злокачественных опухолей, причём первым проявлением болезни могут быть именно тромбозы. Исходом болезни бывает нефросклероз, но при адекватном лечении возможно восстановление функции почки.

При остром тромбозе почечной вены физикальными методами можно определить болезненность в поясничной области со стороны поражения, примесь крови в моче.

При хроническом тромбозе с помощью осмотра и пальпации выявляют отёки нефротического типа. Принципиально важно обратить внимание на признаки венозного застоя в нижних конечностях, отёчность нижней половины тела, которая может свидетельствовать о нарушении оттока крови по нижней полой вене, а также на развитые венозные коллатерали передней брюшной стенки.

Лабораторная диагностика тромбоза почечной вены

В общем анализе мочи при остром тромбозе почечной вены характерна гематурия, которая может быть очень выраженной. При хроническом тромбозе почечной вены выявляют микрогематурию, а главное протеинурию, которая может достигать нефротического уровня (более 3.5 г/сут). У больных с протеинурией закономерно обнаружение гиалиновых цилиндров.

Определение суточной протеинурии показано при любом повышении экскреции белка для оценки его реальных потерь. При суточной протеинурии 3.5 г и более высока вероятность развития нефротического синдрома. В общем анализе крови могут выявлять тромбоцитопению. Биохимическим анализом крови возможно выявление повышенного уровня креатинина (особенно при двустороннем тромбозе), а при нефротическом синдроме - гипопротеинемии, гиперлипидемии.

Инструментальная диагностика тромбоза почечной вены

Обзорная и экскреторная урография в острой фазе болезни выявляет увеличение поражённой почки и характерное снижение её функции вплоть до полного отсутствия. Иногда в чашечно-лоханочной системе видны дефекты наполнения за счёт сгустков крови. По контурам проксимальной части мочеточника иногда видны вдавления. соответствующие расширенным коллатеральным венам.

Цистоскопия, показанием к которой относят гематурию, может выявить выделение окрашенной кровью мочи по одному из мочеточников, что позволяет определить сторону поражения, а также однозначно исключить гломерулонефрит.

Коагулограмма необходима в кратчайшие сроки для оценки гемокоагуляции. Без коагулограммы назначение антикоагулянтов или кровоостанавливающих препаратов при подозрении на тромбоз почечных вен противопоказано.

УЗИ почек с допплерографией позволяет быстро оценить состояние почек и магистральных почечных coсудов. Ценность этой методики заключается в сравнительной простоте и доступности в круглосуточном режиме.

Радиоизотопную ренографию и динамическую нефросцинтиграфию выполняют в плановом порядке главным образом для оценки симметричности нефропатии. При хроническом тромбозе почечных вен, даже двустороннем, поражение почек всегда асимметрично, в то время как при иммунных нефропатиях всегда симметрично.

Информативными методами диагностики служат КТ и МРТ.

Селективная почечная венография - основной метод диагностики, позволяющий наиболее достоверно определить характер и объём поражения почечных вен, хотя диагноз иногда можно поставить и выполнением каваграфии.

Показания к консультации другими специалистами

Всем лицам с подозрением на почечную венную гипертензию показана консультация уролога (а при его отсутствии - сосудистого хирурга) и рентгенолога - специалиста по ангиографии. При наличии у больного протеинурии и при необходимости исключать гломерулонефрит показана консультация нефролога.

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

Дифференциальная диагностика

Острый тромбоз почечной вены необходимо дифференцировать прежде всего с почечной коликой. Принципиальное отличие в протеинурии. Для почечной колики нехарактерна сколько-нибудь значительная протеинурия, в то время как при тромбозе почечной вены она закономерна. Обычно ситуацию разрешает выполнение УЗИ (желательно с допплером). Выраженная гематурия, особенно со сгустками, может навести на мысль о возможной опухоли почки или мочевыводящих путей.

При выраженной протеинурии в первую очередь нужно исключать различные формы хронического гломерулонефрита, протекающие с нефротическим синдромом. Вопрос этот достаточно сложен, так как сам по себе нефротический синдром может быть причиной венозного тромбоза. Выраженная протеинурия со скудным мочевым осадком может потребовать дифференциальной диагностики с амилоидозом почек, особенно если у больного есть хотя бы незначительное снижение клубочковой фильтрации. Биопсия почки, которая обычно позволяет четко отдифференцировать различные формы гломерулонефрита, амилоидоз, при подозрении на заболевание становится опасной по причине высокого риска кровотечения из расширенных внутрипочечных вен.

К кому обратиться?

Лечение тромбоза почечной вены

Показания к госпитализации

Острый тромбоз почечных вен служит абсолютным показанием к госпитализации. При подозрении на хронический тромбоз почечной вены также показана госпитализация для стационарного обследования.

Кроме того, тяжесть состояния таких больных по основному заболеванию, на фоне которых возникает тромбоз почечной вены, как правило, также требует стационарного лечения.

В случае выраженной гематурии показан строгий постельный режим.

Медикаментозное лечение тромбоза почечной вены

При подтверждённом диагнозе вполне законна попытка тромболизиса с помощью прямых антикоагулянтов - гепарина натрия или низкомолекулярных гепаринов, например эноксапарина натрия (клексана) 1-1,5 мг/(кгхсут). Очевидно, что такое лечение тромбоза почечной вены противопоказана при наличии даже небольшой гематурии. Эффективен также тромболизис, что может привести к восстановлению функции почки. Детям, помимо антикоагулянтной терапии, показана коррекция водно-электролитных нарушений.

Выраженная гематурия является показанием к немедленному началу гемостатической терапии, даже, несмотря на некоторую вероятность прогрессирования венозного тромбоза. Обычно начинают с этамзилата 250 мг 3-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.

Медикаментозное лечение при хроническом тромбозе почечных вен крайне затруднено. Если протеинурия неиммунная, а связана исключительно с почечной венной гипертензией, то иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, цитостатики) будет заведомо неэффективна. Назначение диуретиков достаточно опасно, так как вызываемое ими сгущение крови закономерно увеличивает риск прогрессирования тромбоза. При крайней необходимости можно назначать диуретики в сочетании с антикоагулянтами. Антикоагулянтная терапия при хроническом тромбозе должна проводиться у всех больных, не имеющих выраженной гематурии.

Оперативное лечение тромбоза почечной вены

Оперативное лечение тромбоза почечной вены заключается в удалении тромба из почечной вены и восстановлении её проходимости. При наступивших необратимых изменениях почки, при выраженной гематурии, а также при тяжёлом по основному заболеванию состоянии больного может потребоваться нефрэктомия. Очевидно, что нефрэктомия противопоказана при двустороннем характере тромбоза.

Больному, перенёсшему тромбоз почечных вен, показан длительный (практически пожизненный) приём непрямых антикоагулянтов - варфарин 2,5-5 мг под контролем международного нормализованного отношения (MHO, целевой уровень MHO 2-3). Стоит обратить внимание, что вся группа непрямых антикоагулянтов, в том числе и варфарин, имеет очень много лекарственных взаимодействий, что необходимо учитывать при назначении любых лекарственных препаратов.

Тромбоз почечных вен (венозная окклюзия) является результатом сдавления пронизывающих почку крупных кровеносных сосудов, которое приводит к нарушению кровоснабжения органа и развитию хронической почечной недостаточности.

Причины развития тромбоза почечных вен

Возникновение данного патологического состояния ассоциировано с:

наличием в почке опухолевидного образования;
нарушением гемо-коагуляции;
травмой органа;
сепсисом новорожденных;
нефротическим синдромом;
аутоиммунными патологиями;
длительным приемом кортикостероидов;
пролиферативным гломерулонефритом;
мигрирующим тромбофлебитом;
почечным васкулитом;
серповидно-клеточной нефропатией;
отторжением организмом донорских органов.

Патогенез

Пусковым механизмом венозной окклюзии считается сочетание усиления свертываемости крови и угнетения ее фибринолитической активности вследствие:

повышения численности тромбоцитов;
увеличения уровня коагуляционных факторов – протромбина и фибриногена;
снижения концентрации альбумина (
замедления почечного кровотока;
диспротеинемии;
повреждения стенок сосудов.

Результат этих явлений – полная или частичная закупорка венозного просвета тромбом, которая приводит к локальному снижению кровотока и деструкции паренхимы почки.

Симптомы и первые признаки

Пациенты с тромбозом почечных вен отмечают появление:

интенсивных болезненных ощущений в животе и поясничной области;
отечности нижних конечностей и наружных гениталий;
тошноты;
позывов к рвоте;
резкого уменьшения количества выделенной мочи;
артериальной гипертензии;
высокой температуры;
примеси крови в моче.

Диагностика

Дифференциальное диагностирование тромбоза почечных вен основано на итоговых данных:

1. Сбора анамнеза.

2. Физикального осмотра пациента.

3. Лабораторных исследований:

– для выявления анемии и воспалительных маркеров; – для обнаружения признаков нарушения функционирования мочевыделительной системы (протеин-, лейкоцит-, цилиндр- и гематурии, снижения удельного веса); – для оценивания активности факторов свертывания; – для выявления увеличения концентрации креатинина и мочевины, уменьшения уровня содержания ионов натрия и калия.

4. Инструментального обследования, включающего:

ультрасонографию с дуплексным сканированием, позволяющую детализировать кровоснабжение почек;
экскреторную урографию – для оценивания состояния мочеполовых органов;
магнитно-резонансную флебографию – для визуализации анатомических структур и выявления точной локализации тромбоза;
компьютерную томографию брюшной полости;
селективную почечную флебографию – для подтверждения тромбоза.

5. Консультаций инфекциониста, онколога, флеболога, нефролога, гематолога.

Лечение и профилактика

При тромбозе почечных вен лечебные мероприятия направлены на терапию патологического процесса, спровоцировавшего образование тромба, устранение окклюзии и коррекцию существующей симптоматики. С этой целью применяют:

антикоагулянты;
гипотензивные препараты;
низкомолекулярные гепарины;
фибринолитические средства;
регионарный тромболизис;
супраренальную установку кава-фильтра;
заместительную почечную терапию.

Для предупреждения венозной окклюзии необходимо регулярное наблюдение у квалифицированных специалистов по основной патологии.

Читайте также: