Спленэктомия в лечении волосатоклеточного лейкоза - эффективность

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Наиболее обширную группу больных, нуждающихся в хирургическом удалении селезенки - спленэктомии, в плановой хирургии составляют пациенты с заболеваниями крови.

Гематологические показания к данному вмешательству включают в себя группы заболеваний, основа клинической картины и ведущий патогенетический механизм которых выражается в выполнении селезенкой своих физиологических функций, приобретающих в условиях того или иного нозологического состояния патологический характер (микросфероцитоз, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, целый ряд аутоиммунных анемий, миелолейкоз, «волосатоклеточный» лейкоз).

Показаниями к спленэктомии при гематологических заболеваниях служат также абдоминальный болевой синдром, вызванный периспленитом, спленомегалией, компрессией и дисфункцией органов брюшной полости, частые инфаркты селезенки, блуждающая селезенка. Рассматриваемое вмешательство в сочетании с биопсией лимфатических узлов брюшной полости, печени выполняется с целью определения типа и распространенности лимфопролиферативных заболеваний, выбора оптимальной лечебной программы. В случае неэффективности консервативных мероприятий при апластических анемиях, спленэктомия может применяться, как операция отчаяния перед трансплантацией костного мозга.

В гематологии показания к спленэктомии могут быть как экстренными, так и плановыми. Экстренную операцию производят у больных с тромбоцитопенической пурпурой при угрозе кровоизлияния и кровотечения, гемобластозах в случае угроза разрыва селезенки; плановую – при аутоиммунной гемолитической анемии, микросфероцитозе, талласэмии, протекающей со спленомегалией и явлениями гиперспленизма, а также при неэффективности гемотрансфузионной терапии.

Как один из методов лечения спленэктомия используется для коррекции хронического миелолейкоза. При ее выполнении удаляется очаг наиболее интенсивного патологического кроветворения и уменьшается масса опухолевых клеток. Удаление селезенки позволяет замедлить развитие терминальной стадии миелолейкоза, повышает чувствительность к цитостатической терапии (М.А. Волкова, 1979).

Однако спленэктомия не является обязательным методом лечения хронического миелолейкоза и производится по определенным показаниям, сформулированным Ф.Д. Файнштейном (1992) и представленным ниже.

Срочные – разрыв и угрожающий разрыв селезенки.
Относительные – тяжелый абдоминальный дискомфорт, связанный с большим размером селезенки, повторные перисплениты с резко выраженным болевым синдромом, блуждающая селезенка с опасностью перекрута ножки, глубокая тромбоцитопения, обусловленная гиперспленизмом, значительно выраженные гемолитические кризы.

Существуют также определенные показания к спленэктомии при сублейкемическом миелозе:

выраженная гемолитическая анемия, как аутоиммунная, так и гиперспленическая, не поддающаяся консервативной терапии и требующая частых гемотрансфузий;
большая величина селезенки, рецидивирующие инфаркты селезенки, механические компрессионные явления;
наличие внепеченочного портального блока.

Противопоказаниями для спленэктомии при сублейкемическом миелозе являются:

ДВС – синдром;
одновременное значительное увеличение печени;
терминальная стадия заболевания, характеризующаяся быстрым ростом селезенки, внезапным развитием цитопении, лихорадкой, оссалгией;
формы заболевания с лейкоцитозом;
наличие тромбоцитоза.

Правильный отбор больных для спленэктомии при этой форме лейкоза позволяет получить значительный терапевтический эффект сроком более 5 лет.

При хроническом лимфолейкозе показаниями к спленэктомии являются:

спленомегалия, не поддающаяся влиянию лучевой и цитостатической терапии и создающая выраженный абдоминальный дискомфорт, вызывающая явления компрессии органов брюшной полости;

«Волосатоклеточный» лейкоз представляет собой особую форму хронического лимфолейкоза, при котором лимфоциты имеют ряд морфологических признаков: выросты цитоплазмы в виде ворсинок и ядро, напоминающее ядро бластных клеток. Заболевание характеризуется увеличением селезенки, нормальными размерами периферических лимфатических узлов, а также выраженной цитопенией. Приоритетным методом лечения «волосатоклеточного» лейкоза является спленэктомия, приводящая к уменьшению интоксикации и улучшению показателей периферической крови.

Удаление селезенки в последнее время рассматривается как способ лечения анемии при полицитемии (эритремии) в 3 стадии. Показанием к спленэктомии при этом заболевании являются:

гемолитическая анемия и тромбоцитопения, обусловленные как гиперспленизмом, так и аутоиммунным механизмом; о гемолитическом характере анемии свидетельствует ретикулоцитоз и уменьшение продолжительности жизни эритроцитов;
значительная величина селезенки, обуславливающая компрессионные осложнения, повторные инфаркты селезенки;
осложнения внутри- и внепеченочной гипертензии с клиническими проявлениями.

Противопоказаниями к спленэктомии могут быть:

ДВС-синдром,
высокий лейкоцитоз,
увеличение печени,
полиорганная недостаточность.

Предоперационная подготовка у гематологических больных имеет ряд специфических особенностей в связи с частым развитием геморрагического диатеза. Перед вмешательством необходимо добиться максимального уменьшения кровоточивости с помощью гемостатических растворов, переливания крови и кровезаменителей, сосудоукрепляющих средств.

Как метод лечения спленэктомия используется не только при онкологических, но и при других заболеваниях крови.

Гемолитические анемии – группа наследственных и приобретенных заболеваний, характеризующихся повышенным внутритканевым и внутри сосудистым разрушением эритроцитов.

Спленэктомия как метод лечения применяется при каждой из перечисленных форм гемолитических анемий.

Микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффара) – наследственное заболевания, обусловленное дефектом белков мембраны эритроцитов, приобретающих сферическую форму с последующим их раз-рушением макрофагами селезенки. Наиболее эффективным методом лечения данного заболевания является спленэктомия, приводящая к клиническому выздоровлению.

Ниже приведены показания к оперативному вмешательству, определенные как абсолютные и относительные.

выраженная анемия с клиническими проявлениями, гемолитическими кризами;
осложнения заболевания желчной коликой и камнем в желчном пузыре;
осложнения трофическими язвами голени;
упорная желтуха.

кризовое течение заболевания (гемолитические кризы сменяются периодами анемии);
большая величина селезенки и появление признаков гиперспленизма;
абсолютные показания, но при меньшей степени их выраженности.

Наличие камней в желчном пузыре требует одновременного удаления и желчного пузыря, и селезенки. При других наследственных гемолитических анемиях (серповидноклеточная анемия, талассемия) спленэктомия производится в случае значительного увеличения селезенки и развития лейкопении и тромбоцитопении.

Приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии – это заболевания, обусловленные образованием антител к собственным антигенам эритроцитов, что ведет к их разрушению. Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть идиопатическими (возникающие без известной причины) и симптоматическими (развивающиеся на фоне других известных заболеваний, чаще всего аутоиммуных – СКВ, гепатит, тиреоидит, хронический лимфолейкоз, СПИД). Препаратами выбора при лечении данного заболевания являются глюкокортикостероиды. Больным, у которых применение глюкокортикостероидов не дает ожидаемого эффекта или возникает необходимость в постоянном приеме препарата, а также в случае рецидива гемолиза после отмены преднизолона или развития осложнений в результате проводимой глюкокортикостероидной терапии, рекомендуется спленэктомия. Согласно Л.И. Идельсону (1985 г.), оперативное вмешательство можно рекомендовать при аутоиммунной гемолитической анемии пациентам, вынужденным более 4-5 месяцев постоянно принимать преднизолон или имевшим частые рецидивы в течение года, когда перерывы в лечении преднизолоном не превышают 2 месяца. Спленэктомия дает положительный эффект в 60% случаев. У больных гемолитической анемией, обусловленной гемолизом, операция не предотвращает гемолитические кризы, но они наблюдаются реже, чем до спленэктомии, и легче купируются глюкокортикостероидами; таким образом, и в данном случае положительный эффект от спленэктомии очевиден.

Апластическая анемия – заболевание кроветворной системы, характеризующееся депрессией кроветворения, развитием панцитопении и жировым перерождением костного мозга. Существует несколько этиологических форм апластической анемии – идиопатическая, конституциональная форма (анемия Фанкони), наследуемая по аутосомно-рециссивному типу; приобретенная, вызываемая физическими и химическими агентами; приобретенная, развивающаяся по механизму идиосинкразии после приема некоторых лекарственных препаратов (левомицетин, бутадион, препараты золота); приобретенная, вызываемая хроническим активным гепатитом; апластическая анемия при беременности; анемия, развивающаяся при других заболеваниях: цито-мегаловирусная инфекция, зоб Хашимото, туберкулез легких.

Лечебная программа при апластической анемии состоит из нескольких этапов.

1-й этап: лечение антилимфоцитарными глобулинами, циклоспорином.

2-й этап: пересадка костного мозга и лечение колониестимулирующими факторами.

3-й этап: выполнение спленэктомии.

4-й этап: трансфузия эритроцитов, десферанотерапия, трансфузии тромбоцитов, лечение иммуноглобулинами.

Как видно из вышеприведенной схемы, спленэктомия является одним из основных методов лечения. Л.И. Дворецкий и П.А. Воробьев (1994) считают, что данное вмешательство показано при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов всем больным, если они не имеют септических осложнений, а также при подростковой форме парциальной клеточной аплазии. В день операции необходимо увеличить дозу преднизолона в 2-3 раза по сравнению с исходной. Для профилактики кровотечения вводится концентрат тромбоцитов (3-4 дозы от одного донора).

Положительный эффект спленэктомии наблюдается у 84% больных, он обусловлен уменьшением продукции антител против кроветворных клеток, а также снижением секвестрации крови. Но могут быть и противопоказания к спленэктомии (О.К. Гаврилов, 1987 г.), приводимые ниже.

Быстрый и стойкий положительный эффект, достигаемый другими методами лечения.
Выраженный геморрагический синдром.
Гипокоагуляция не обусловленная тромбоцитопенией (фибриногенопения, высокая активность фибринолиза и др.).
Высокий относительный лейкоцитоз (в периферической крови - 80% и более, в костном мозге - 50% и более), стойко удерживающийся несколько месяцев.
Пожилой возраст больного.

Показания к спленэктомии при ИТП приведены ниже.

Отсутствие эффекта после глюкокортикоидной терапии. По данным Ф.И. Гошарова и И.Н. Бокарева (1992), спленэктомия рекомендуется больным с длительностью заболевания более 1 года при наличии 2-3 обострений после глюкокортикоидной терапии.
Наличие серьезных осложнений глюкокортикоидной терапии, что делает невозможным лечение этими препаратами.
Рецидивы тромбоцитопении после отмены глюкокортикоидов.
Абсолютные показания к спленэктомии – тяжелый геморрагический и тромбоцитопенический синдромы с множественными или значительными геморрагиями в области лица, на языке и склерах, головная боль с менингеальными знаками (кровоизлияниями в мозг и его оболочки), геморрагии в сетчатку глаза, очень низкое содержание тромбоцитов в крови.

Механизм положительного действия спленэктомии заключается в уменьшении разрушения тромбоцитов, увеличении продолжительности их жизни. В день операции и в послеоперационном периоде дозу преднизолона увеличивают в 2 раза по сравнению с дозой, применявшейся в процессе лечения. Прием глюкокортикоидов после вмешательства продолжают до тех пор, пока не нормализуется число тромбоцитов, затем эти препараты постепенно отменяют. Обычно после спленэктомии наблюдается быстрый подъем тромбоцитов в крови, поэтому операция чрезвычайно эффективна для больных с угрожающим жизни кровотечением.

Полные и стойкие ремиссии у пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой наступают в 50-60% случаев; рецидивирование заболевания после оперативного вмешательства может быть обусловлено добавочной селезенкой, которую следует удалить, или повышенным разрушением тромбоцитов в печени. При остро протекающей тромбоцитопении с выраженным геморрагическим синдромом должна проводиться срочная спленэктомия на фоне интенсивной терапии глюкокортикоидами и трансфузий тромбоцитов.

Обострение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры во время беременности требует выполнения спленэктомии при любом сроке беременности.

Необходимо отметить, что показания к спленэктомии следует выставлять после обсуждения каждого конкретного случая консилиумом специалистов, и проводить данное вмешательство после тщательного обследования и предоперационной подготовки больного. Оптимальным видом оперативного доступа для выполнения спленэктомии является лапароскопический, однако следует учитывать ряд особенностей, таких, как ограничения к наложению пневмоперитонеума, анатомические условия (размеры органа, спаечный процесс, висцеральное ожирение), материально-техническая база клиники, квалификация и мануальные навыки хирургической бригады, определяющие исход оперативного вмешательства.

Полезные ссылки на различные разделы сайта по вопросам оперативного лечения болезней крови:

Спленэктомия в лечении волосатоклеточного лейкоза - эффективность

В течение многих лет считалось, что волосатоклеточный лейкоз требует лечения только при определенных показаниях. Это было обусловлено недостаточной эффективностью лекарственных средств. Главным лечебным мероприятием была спленэктомия.

Абсолютными показаниями к незамедлительной терапии волосатоклеточного лейкоза считались следующие:
1) содержание гемоглобина менее 80 г/л;
2) число тромбоцитов менее 50 • 10 9 /л;
3) абсолютное число нейтрофилов менее 1 • 10 9 /л.

Кроме того, указывалось, что терапия показана при наличии следующих симптомов:
1) лейкоцитозе с высоким процентом лейкемических клеток в крови;
2) повторяющихся инфекциях;
3) спленомегалии с симптомами дискомфорта;
4) значительной лимфаденопатии;
5) аутоиммунном синдроме с развитием васкулита;
6) поражении костей.

Поскольку лишь менее 10 % больных на протяжении ряда лет не обнаруживают признаков прогрессирования заболевания, в настоящее время, когда имеются высокоэффективные лечебные средства, следует считать, что диагноз волосатоклеточного лейкоза является прямым показанием к терапии даже при отсутствии тяжелых клинических и гематологических симптомов.

На протяжении почти 30 лет основным лечебным мероприятием при волосатоклеточном лейкозе была спленэктомия. Удаление селезенки преследовало 2 цели: уменьшить объем опухолевого клона и ликвидировать синдром гиперспленизма, играющий главную роль в генезе основного гематологического симптома заболевания — цитопении. Частота показаний к спленэктомии подкреплялась двумя обстоятельствами:
1) гиперспленизм при волосатоклеточном лейкозе не коррелирует с размерами селезенки и иногда бывает выраженным даже при непальпируемой селезенке;
2) гиперспленизм при волосатоклеточном лейкозе выражен всегда больше, чем при других лимфо- или миелопролиферативных заболеваниях с такими же размерами селезенки.

Эффект спленэктомии абсолютно не зависит от выраженности спленомегалии. Независимо от размеров селезенки спленэктомия улучшает показатели крови у большинства больных: число эритроцитов и нейтрофилов увеличивается почти у 90 % больных, количество тромбоцитов — у 75 % больных, а примерно у 40 % больных достигается нормализация всех показателей крови.

Количество тромбоцитов, как правило, возрастает уже в первые дни после операции, а через 2—3 нед постепенно увеличивается количество эритроцитов и гранулоцитов. Е. Matutes и D. Catovsky сообщают о двух случаях спленэктомии, выполненной у больных волосатоклеточным лейкозом с разрывами селезенки. Это осложнение является очень редким при волосатоклеточном лейкозе и обычно связано с травмой увеличенного органа. Оба пациента до спленэктомии не получали лечения. После операции нормализовались все показатели крови. Пациенты наблюдались без всякой терапии в течение 15 и 17 лет.

Около 10 % больных оказываются нечувствительными к спленэктомии и не отвечают на нее улучшением показателей крови. Эту группу в основном составляют больные с лейкоцитозом, значительным количеством патологических клеток в миелограмме и больные с выраженным фиброзом костного мозга.

Даже в тех случаях, когда спленэктомия приводит к нормализации показателей гемограммы, у большинства больных в разные сроки болезнь начинает прогрессировать с нарастающей инфильтрацией костного мозга патологическими клетками и рецидивом цитопении.

У 50 % больных медиана наступления рецидива составляет 8,3 мес, а у тех, у кого до удаления селезенки количество лейкемических клеток в миелограмме превышало 50 %, она уменьшается до 5,5 мес. Только у больных с нормальной клеточностью костного мозга, содержанием патологических клеток в миелограмме, не превышающим 20 %, и числом тромбоцитов до спленэктомии не менее 100•10 9 /л эффект спленэктомии сохраняется 2—5 лет, а иногда до 10 лет и более.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Спленэктомия в лечении волосатоклеточного лейкоза - эффективность

ВКЛ — волосатоклеточный лейкоз

КМ — костный мозг

ЛУ — лимфатические узлы

Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) — редкая форма хронического В-клеточного лимфопролиферативного заболевания, протекающего с поражением костного мозга (КМ) и селезенки, характеризующегося цитопенией и спленомегалией [1—4]. Этот вид лейкоза известен с 1958 г.; своим названием заболевание обязано особой морфологии опухолевых клеток, которые представлены малыми лимфоцитами с овальной или бобовидной формой ядра, «ворсинчатыми» отростками цитоплазмы. Опухолевые клетки характеризуются высокой активностью кислой фосфатазы, не ингибирующейся тартратом натрия, и особым иммунофенотипом (sIg+, CD19+, CD20+high, CD5–, CD10–, CD22+, CD11c+, FMC7+, CD25+, CD103+, CD123+). Характерными иммуногистохимическими признаками является экспрессия Annexin А1 и TRAP [3, 5].

В рамках ВКЛ в 1984 г. описана, а в 2008 г. выделена в отдельную нозологическую форму вариантная форма, характеризующаяся отсутствием маркера CD25 и Annexin А1, чаще протекающая с лейкоцитозом и моноцитозом [4—7]. В 2011 г. показано наличие мутации BRAFV600E при классической форме ВКЛ и ее отсутствие — при вариантной форме заболевания [8, 9]. В связи с этим в настоящее время выявление мутации BRAFV600E можно рассматривать как критерий диагностики типичной формы ВКЛ.

До 1980 г. единственным методом лечения являлась спленэктомия. Однако удаление селезенки в большинстве случаев приводит лишь к кратковременному улучшению состояния больных [1]. Применение интерферона-α (ИФН-α) с 1984 г. позволило достичь в 5—10% полные, а в 70% случаев — частичные ремиссии заболевания, что существенно улучшило прогноз ВКЛ [1, 10]. В результате терапии ИФН-α общая выживаемость за 6-летний период составляла 83%, а безрецидивная — 28% [1, 2, 10—12].

Следующей ступенью, позволившей добиться значительного успеха при лечении больных ВКЛ, явилась группа препаратов — аналогов пурина: 2-дезоксикоформиацин (пентастатин) и 2-хлордезоксиаденозин (кладрибин). С 90-х годов XX века кладрибин стал препаратом выбора при лечении ВКЛ. Благодаря использованию кладрибина 10-летняя безрецидивная выживаемость увеличилась до 50%, а общая длительность жизни больных стала сопоставимой с общей продолжительностью жизни в популяции [2, 13—15].

Тем не менее встречаются случаи первично-рефрактерного течения болезни, а также рефрактерное течение рецидивов, что обосновывает поиск других терапевтических подходов.

Представляем собственное наблюдение за пациентом с первично-резистентным течением ВКЛ.

Больной С., 53 года, поступил в ГНЦ МЗ РФ в ноябре 2011 г. Первые клинические проявления заболевания — слабость, одышка при физической нагрузке, эпизоды субфебрильной температуры, боль в левой половине живота появились в июле 2011 г. В октябре 2011 г. в ОКБ №1 Тюменской области у больного выявлены анемия (Hb 60 г/л), умеренная тромбоцитопения (123·10 9 /л), лейкопения (2,3·10 9 /л) с лимфоцитозом (87%), спленомегалия (16×9 см); увеличенные лимфатические узлы (ЛУ) не выявлялись. В пунктате КМ лимфоциты составляли 56%, большая часть которых была с характерной морфологической картиной «волосатых» клеток. Иммунофенотип клеток соответствовал ВКЛ: СD19+/CD5–/CD22+high/CD23–/CD20+high/CD10–/CD38–/ CD43–/CD27+–/CD21–/CD24–/FMC7+/CD25–/CD11c+/CD103+ CD79+/HLA-DR+. Особенностью фенотипа явилось отсутствие экспрессии CD25. На основании цитопении, спленомегалии, морфологического и иммунофенотипического исследований КМ был диагностирован ВКЛ. В течение 4 нед проводили терапию ИФН-α (реаферон 3 млн ед. 3 раза в неделю) без клинического ответа.

При поступлении в ГНЦ МЗ РФ тяжесть состояния больного была обусловлена панцитопенией, инфекционными осложнениями, клинической картиной токсического (аллергического) дерматита, протекавшего с генерализованной папулезной сыпью, болями в левой половине живота, астеническим синдромом.

В общем анализе крови отмечались глубокая анемия (Нb 67 г/л, эр. 2,1·10 12 /л); опухолевый агранулоцитоз (л. 1,2·10 9 /л; в формуле преобладали лимфоциты — 76%, из них 20% «ворсинчатых» клеток); умеренная тромбоцитопения — 73·10 9 /л без геморрагического синдрома.

По результатам ультразвукового исследования и компьютерной томографии определялась гепатоспленомегалия (селезенка 20×8 см). ЛУ не увеличены.

КМ аспирировался с трудом, клеточный состав его был скудным, «ворсинчатые» клетки составляли 37% (см. рис. 1 на цв. вклейке). Рисунок 1. «Ворсинчатые» клетки в пунктате КМ. При гистологическом исследовании КМ основную часть ядросодержащих элементов составляли рыхло расположенные лимфоидные клетки мелких и средних размеров с ядрами неправильной формы; резко снижено количество элементов нормального кроветворения; выявлялись обширные участки фиброза (см. рис. 2 на цв. вклейке). Рисунок 2. Гипоплазия, лимфоидная инфильтрация, фиброз. Ув. 100.

В аспирате КМ методом проточной цитометрии выявлен k-клон В-лимфоцитов с маркерами СD19+/ CD5–/ CD20+high/ CD23–/ CD10–/ CD38–/ CD43–/ FMC7+/ CD25–/ CD11c+/ CD103+; методом полимеразной цепной реакции обнаружена мутация BRAFV600E.

При иммунохимическом исследовании сыворотки крови и суточной мочи моноклональной секреции не выявлено, отмечена лишь воспалительная диспротеинемия.

Таким образом, клинические и лабораторные данные (панцитопения с лимфоцитозом, моноцитопенией; спленомегалия без лимфаденопатии, «сухой» аспират КМ, лимфоцитоз в миелограмме за счет «ворсинчатых» лимфоцитов, характер лимфоидной инфильтрации в трепанобиоптате, иммунофенотип опухолевых лимфоцитов) подтвердили диагноз ВКЛ. Несмотря на продолжение терапии ИФН-α в течение 3 нед, наблюдалось прогрессирование заболевания: отмечались дальнейшее усугубление цитопении (Hb 50 г/л, тр. 20·10 9 /л, л. 0,6·10 9 /л) с зависимостью от гемотрансфузий и увеличение размеров селезенки с 20×8 до 27×10 см (по данным ультразвукового исследования).

В связи с клинической картиной периспленита и прогрессирующей спленомегалии в декабре 2011 г. выполнена абдоминальная спленэктомия. Масса селезенки составила 1700 г. Послеоперационный период протекал без осложнений. При гистологическом исследовании селезенки и биоптата печени выявлена инфильтрация «ворсинчатыми» клетками. После удаления селезенки отмечалось кратковременное увеличение количества тромбоцитов с 20·10 9 до 110·10 9 /л и уровня Hb с 60 до 80 г/л, что снизило потребность в трансфузиях компонентов крови, однако сохранялась лейкопения 1,5—2,0·10 9 /л с лимфоцитозом 60% (из них 20% «ворсинчатые» клетки).

В январе 2012 г. больному проведен 7-дневный курс терапии кладрибином (0,1 мг/кг/сут), однако существенного изменения показателей периферической крови после курса не отмечено — Hb 60 г/л, тр. 70·10 9 /л, л. 2,3·10 9 /л, в лейкоцитарной формуле лимфоциты составляли 75%, из них 25% «ворсинчатые» клетки. В скудном пунктате КМ преобладали «ворсинчатые» лимфоциты (67%), в трепанобиоптате сохранялась выраженная инфильтрация лимфоидными клетками. Сохранялась зависимость от трансфузий эритроцитов.

В марте 2012 г. проведен второй курс кладрибина, после которого отмечался длительный (5 мес) миелотоксический агранулоцитоз с количеством лейкоцитов 0,1—0,3·10 9 /л, во время которого пациент перенес несколько тяжелых инфекционных осложнений (цитомегаловирусный менингоэнцефалит, пневмония, цистит). Проводилась длительная антибактериальная и противовирусная терапия.

После 2-го курса терапии кладрибином эффект также не получен — сохранялась глубокая цитопения с зависимостью от гемотрансфузий, в КМ спустя 5 мес сохранялся лимфоцитоз до 40% за счет «ворсинчатых» лимфоцитов, почти полное отсутствие клеток нормального кроветворения. Впервые были выявлены увеличенные абдоминальные ЛУ до 3 см. Среди возможных дополнительных причин глубокого угнетения костномозгового кроветворения рассматривались вирусная инфекция (в том числе реактивация цитомегаловируса или вируса гепатита В) или миелотоксический эффект длительной противовирусной терапии цимевеном. Однако при иммуногистохимическом исследовании трепанобиоптата данных, подтверждающих вирусное поражение, получено не было, выявлялись участки разрастания лимфоидных клеток. Сохраняющаяся аплазия была расценена как следствие персистенции опухоли и подавления нормального кроветворения.

Таким образом, клиническая картина и результаты цитологического и морфологического исследований КМ свидетельствовали о резистентном течении заболевания с рефрактерностью к терапии трех использованных линий: ИФН-α, спленэктомия, кладрибин (2 курса). Учитывая нетипичность ситуации, для подтверждения диагноза дополнительно провели иммуногистохимическое исследование трепанобиоптата КМ, при котором выявили экспрессию в лимфоидных клетках CD20+, DBA 44+, Annexin A1+, а также повторное молекулярно-биологическое исследование методом полимеразной цепной реакции, подтвердившее мутацию BRAFV600E. Еще раз подтвержден диагноз ВКЛ.

В качестве следующей линии терапии обсуждалось использование моноклонального анти-CD20-антитела (ритуксимаб). Однако, учитывая низкую эффективность монотерапии ритуксимабом и невозможность применения его в комбинации с цитостатической терапией из-за тяжести состояния больного — длительный период агранулоцитоза (фактически в течение 10 мес), многочисленные инфекционные осложнения на фоне глубокого гуморального иммунодефицита; вероятность реактивации вирусного гепатита В (носителем которого являлся пациент) и цитомегаловирусной инфекции, от терапии ритуксимабом решили воздержаться.

Переносимость препарата была удовлетворительной и по мере частичного восстановления показателей периферической крови (Hb 95г/л, тр. 80·10 9 /л, л. 1,9·10 9 /л, лимфоциты 31%) пациент продолжил прием вемурафениба амбулаторно. Дважды отмечены осложнения, прервавшие терапию, — острый токсический дерматит на фоне избыточной инсоляции (см. рис. 3 на цв. вклейке) Рисунок 3. Токсический дерматит. и орхит, после купирования которых терапия вемурафенибом продолжена.

При контрольном обследовании после 2 мес терапии отмечены удовлетворительное состояние пациента, восстановление показателей гемограммы (Hb 129 г/л, тр. 218·10 9 /л, л. 3,5·10 9 /л) с нормализацией лейкоцитарной формулы (см. рис. 4 на цв. вклейке). Рисунок 4. Динамика показателей периферической крови. В аспирате КМ выявлены лишь единичные «ворсинчатые» лимфоциты, что подтверждено при проточной цитометрии, выявившей 0,4% лимфоидных клеток с аберрантным иммунофенотипом CD19+/CD11с+/CD20+/CD103+. В гистологическом препарате КМ обнаружены мелкие лимфоидные клетки (рассеянные и в единичных небольших скоплениях) на фоне частичного восстановления кроветворной ткани (см. рис. 5 на цв. вклейке). Рисунок 5. Частичное восстановление кроветворной ткани. Ув. 100. Уменьшились размеры абдоминальных ЛУ до 2 см. Полученные результаты свидетельствовали о достижении у больного хорошей частичной клинико-гематологической ремиссии заболевания. Однако в связи с наличием остаточной лимфоидной инфильтрации КМ планируется дальнейшее продолжение лечения.

Данный случай демонстрирует эффективность новой линии терапии при ВКЛ. Необходимы дальнейшие исследования мутации BRAF при волосатоклеточном лейкозе и других гемобластозах, а также оценка эффективности применения вемурафениба у больных с резистентным течением ВКЛ.

Лечение волосатоклеточного лейкоза

Волосатоклеточный лейкоз – одна из редких разновидностей рака крови. Лечение волосатоклеточного лейкоза в Израиле базируется преимущественно на цитостатической и биологической терапии, и благодаря прогрессивным методикам, используемым в частной клинике Герцлия Медикал Центр, у большинства пациентов удается добиться устойчивой ремиссии.

Волосатоклеточный лейкоз характеризуется аномальной деятельностью костного мозга, продуцирующего в больших количествах незрелые В-лимфоциты – подвид белых кровяных телец (лейкоцитов). За счет особенностей своего строения – неровных очертаний мембраны – атипичные В-лимфоциты выглядят под микроскопом как «волосатые» клетки. По мере того, как болезнь прогрессирует, число аномальных клеток крови возрастает, и параллельно снижается количество функциональных лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов.

Причины возникновения волосатоклеточного лейкоза

Причины возникновения волосатоклеточного лейкоза в настоящее время не выяснены. Предполагается, что в его развитии играют роль различные факторы риска: воздействие ионизирующего излучения, контакт с химическими веществами, пестицидами, древесной пылью и опилками. Целью лечения волосатоклеточного лейкоза является достижение устойчивой ремиссии – периода, когда симптомы заболевания отсутствуют. Радикальных средств, способных обеспечить пациенту полное выздоровление, на сегодняшний день не существует. В то же время, благодаря использованию цитостатической и биологической терапии, достигнутая ремиссия может носить устойчивый многолетний характер.

Симптомы и осложнения

Симптомы волосатоклеточного лейкоза на начальных стадиях заболевания могут полностью отсутствовать или напоминать признаки других патологий. В частности, у пациента могут наблюдаться:

Выраженная слабость и снижение массы тела;
Снижение иммунитета, частые инфекционные заболевания;
Потеря аппетита, чувство быстрого насыщения;
Кровоточивость, появление кровоподтеков.

Атипичные В-лимфоциты накапливаются в селезенке и лимфатических узлах, в результате развивается спленомегалия (увеличение селезенки) и лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов). Увеличение селезенки приводит к компрессии органов брюшной полости и может вызывать ложное ощущение сытости или дискомфорт во время еды.

Осложнения волосатоклеточного лейкоза связаны с резким снижением числа нормальных клеток крови. На фоне лейкопении (дефицита лейкоцитов) наблюдается снижение иммунитета и тенденция к рецидивирующим инфекциям. Тромбоцитопения приводит к снижению свертываемости крови и развитию кровотечений. Результатом эритропении является анемия. Также считается, что волосатоклеточный лейкоз повышает риск вторичного рака, в частности, ходжкинской и неходжкинской лимфомы.

Диагностика волосатоклеточного лейкоза

Осмотр. В ходе осмотра врач исследует состояние селезенки и лимфатических узлов;
Лабораторные анализы крови. В общем клиническом анализе крови отмечается панцитопения – уменьшение количества всех видов кровяных телец. В мазке крови присутствуют специфические «волосатые» клетки;
Биопсия костного мозга. Полученный в ходе пункции образец костного мозга исследуют под микроскопом на наличие атипичных клеток;
Компьютерная томография (КТ). В рамках КТ диагностируют лимфаденопатию и спленомегалию. При выраженной спленомегалии может производиться спленэктомия – удаление селезенки;
Лечение волосатоклеточного лейкоза в Израиле

Лечение волосатоклеточного лейкоза

Лечение онкологии в Израиле практически всегда начинают сразу же после постановки диагноза. Однако при волосатоклеточном лейкозе немедленное начало лечения далеко не всегда целесообразно. При отсутствии выраженной симптоматики можно ограничиться мониторингом, отложив терапевтические мероприятия на более поздний срок.

Если у пациента присутствуют клинические признаки заболевания, назначают химиотерапию. Химиотерапия, или цитостатическая терапия, широко применяется для лечения рака в Израиле. При волосатоклеточном лейкозе используются два препарата:

Кладрибин – наиболее эффективное лекарственное средство. У большинства пациентов после терапии кладрибином наблюдается многолетняя ремиссия. При рецидиве назначают повторный курс;
Пентостатин – оказывает схожий с кладрибином терапевтический эффект. Курс лечения продолжается 3-6 месяцев.

В последние годы лечение онкологии в Израиле производится с использованием биологической терапии . Биологические препараты способствуют уничтожению раковых опухолей иммунной системой организма, помогая ей идентифицировать злокачественные клетки по ряду специфических признаков. Биологическая терапия при волосатоклеточном лейкозе назначается при неэффективности или индивидуальной непереносимости химиотерапии. Для этой цели используются:

Интерферон – препарат, способствующий наступлению ремиссии на ограниченный срок. Курс лечения интерфероном длится 1 год;
Ритуксимаб – лекарственное средство на основе моноклонального антитела.

Спленэктомия – удаление селезенки – в настоящее время не рассматривается в качестве стандартного средства лечения волосатоклеточного лейкоза. В то же время, после операции наблюдается стабилизация основных показателей анализа крови и наступление ремиссии. Показаниями к спленэктомии являются тяжелая степень спленомегалии и разрыв капсулы селезенки.

Одним из преимуществ лечения в частной клинике Герцлия Медикал Центр является индивидуальный подход: для каждого пациента составляется персональный лечебный план, учитывающий особенности анамнеза и течения заболевания. При волосатоклеточном лейкозе такой подход позволяет достигнуть положительных результатов и видоизменять тактику лечения от невмешательства и мониторинга состояния пациента до интенсивной терапии при необходимости.

Лечение волосатоклеточного лейкоза в Израиле

Лечение волосатоклеточного лейкоза в Израиле не представляет особых трудностей: здешние врачи по праву признаны одними из лучших в мире специалистами в области онкологии и гематологии.

Клиника Топ Ихилов считается одним из ведущих израильских медицинских центров, специализирующихся на лечении онкологических заболеваний крови и кроветворной системы. Лечение волосатоклеточного лейкоза в Топ Ихилов – лучший выбор для пациентов из-за рубежа, которые не смогли получить высокоэффективную терапию дома. Ведь здесь применяют новейшие методики лечения ВКЛ.

Новый шанс на выздоровление – безвредная химиотерапия!

В Израиле разработано эффективное средство от рака крови, в том числе от редких и тяжёлых его форм

Кому следует доверить лечение волосатоклеточного лейкоза в Израиле?

Лечением заболеваний крови должны заниматься исключительно квалифицированные врачи, владеющие как классическими, так и инновационными методиками терапии лейкемии. В Израиле постоянно ведутся клинические и научные исследования в области онкологии: революционные открытия и наработки израильских ученых и медиков признаны и активно используются во всем мире. В МЦ Топ Ихилов собрана сильнейшая команда онкологов, хирургов, гематологов, радиологов и химиотерапевтов. Лечение рака крови осуществляется следующими высококлассными специалистами:

Доктор Оделия Гур – опытный гематолог, заведующий дневным стационаром в отделении гематологии медицинского центра Ихилов (Сураски);

Профессор Элла Напарстек – гематолог, заведующая отделением гематологии и пересадки костного мозга медицинского центра Ихилов (Сураски).

Рак крови в Израиле: инновационные методики и технологии дарят исцеление

Высокую эффективность лечения лейкемии в клинике Топ Ихилов можно легко объяснить следующими факторами:

Врачи клиники практикуют комплексное лечение, для того чтобы с помощью нескольких методик полностью избавить организм пациента от атипичных клеток.
Каждому пациенту гарантирован индивидуальный подход: лечение рака крови в Израиле осуществляется с учетом всех особенностей организма онкологического больного.
В МЦ Топ Ихилов активно применяют инновационные методы лечения, отличающиеся высокой эффективностью.

Основными методами лечения лейкемии в Топ Ихилов являются такие передовые методики:

Химиотерапия. Является основным методом лечения рака крови. Пациенту одним из путей (внутримышечно, перорально, внутривенно) вводятся препараты, уничтожающие аномальные клетки.
Оперативное вмешательство. Иногда при лечении волосатоклеточного лейкоза целесообразно провести спленэктомию – удаление увеличенной селезенки.
Биологическая терапия. В МЦ Топ Ихилов часто применяют этот современный способ лечения ВКЛ. Введение пациентам с ВКЛ интерферона альфа значительно повышает иммунитет и позволяет организму самостоятельно бороться с заболеванием.
Трансплантация костного мозга – самый эффективный метод лечения заболеваний костного мозга и крови. Перед трансплантацией пациент проходит курс интенсивной химиотерапии, позволяющей полностью уничтожить неполноценные лимфоциты и клетки костного мозга, их продуцирующие. После этого пациенту вводят костный мозг донора, который начинает продуцировать нормальные кровяные тельца.

Современные методы лечения

Как диагностируется волосатоклеточный лейкоз?

Лейкемия – распространенное онкологическое заболевание крови, ежегодно диагностируемое у десятков тысяч людей. Одним из видов лейкемии является волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) – редкое заболевание, при котором стволовые клетки (незрелые клетки крови, продуцируемые костным мозгом) в большом количестве развиваются в неполноценные лимфоциты. Свое название ВКЛ получил благодаря форме «ненормальных» клеток: они имеют характерные выросты цитоплазмы, напоминающие ворсинки.

Диагностика волосатоклеточного лейкоза в клиниках такого уровня, как Топ Ихилов, не вызывает особенных трудностей: медицинский центр оснащен самой современной аппаратурой, позволяющей быстро пройти все необходимые обследования. Базовая диагностическая программа для пациентов с неподтвержденным диагнозом волосатоклеточный лейкоз осуществляется за 3 рабочих дня.

День первый – осмотр пациента ведущим гематоонкологом Топ Ихилов

В первый же день в клинике пациента принимает лечащий врач, который производит общий осмотр больного, анализирует анамнез и составляет программу диагностики.

День второй – прохождение назначенных диагностических процедур

Общий анализ крови.
Мазок периферической крови.
Биопсия костного мозга с последующим его исследованием.
Иммунофенотипирование.
Компьютерная томография.
ПЭТ-КТ/ПЭТ-МРТ.

День третий – заключительный этап

Собрав все результаты пройденной диагностики, врач совместно с коллегами точно устанавливает диагноз и составляет индивидуальный план лечения.

Современные диагностические процедуры

Волосатоклеточный лейкоз: цены на лечение в Израиле

Цены на лечение в Топ Ихилов умеренны по сравнению со стоимостью в клиниках Европы и США – на 30-50% ниже. Стоимость на базовую диагностику в Топ Ихилов фиксирована, а вот цены на лечение ВКЛ формируются в индивидуальном порядке в зависимости от данных диагностики. Если вы хотите узнать стоимость лечения лейкоза в Израиле, оставьте заявку на сайте. Наш консультант выполнит бесплатный аудит по вашему заболеванию.

Топ Ихилов – лучшая клиника Израиля

Медицина Израиля на сегодняшний день находится на высочайшем уровне, поэтому пациенты, обратившиеся за помощью к израильским специалистам, могут быть спокойны: в этой стране к лечению каждого больного относятся с огромной ответственностью.

В клинике Топ Ихилов пациенты с волосатоклеточным лейкозом попадут на лечение к самым опытным и высококвалифицированным врачам Израиля. Отдельные палаты являются образцом уюта и комфорта, приветливый и заботливый медперсонал окружит пациента постоянной заботой.

Вниманию пациентов. Важно! Израиль открывает небо. Пациенты с неотложными заболеваниями могут записаться на прием к врачу. Успейте забронировать раннюю дату!

Волосатоклеточный лейкоз: 2 комментария

Михаил, 66 лет, г. Кисловодск

Всю жизнь отменно себя чувствовал и тут вдруг на старости лет болячка прихватила. Да еще и такая, что выговорить тяжело. Какой-то вид лейкоза. Когда дочка узнала, что у меня рак крови, сразу потащила на лечение за рубеж, в Израиль. Мол, врачи просто кудесники и цены не кусаются. Оно действительно все так: лечение не очень дорогое, зато условия отменные, а аппаратура глаз радует своей новизной. Вылечили меня кудесники, благо, вовремя приехал. Пожелали мне дожить до глубокой старости и прилететь к ним в страну только на отдых. Спасибо врачам Топ Ихилов от всей души за мое чудесное исцеление!

Иван, 68 лет, г. Обухов

Так случилось, что на старости лет я заболел онкологией. Проходил медосмотр и на обследовании выявили рак крови, лейкоз. Дети отговорили лечиться дома. Потащили в Израиль, сказали, там медицина одна из лучших в мире. Вот так я и очутился в Израиле в клинике Топ Ихилов на лечении. Поразило меня все, начиная от оборудования и заканчивая услужливостью и вежливостью врачей и медсестер. Все прошло отлично. Диагностика показала только начало болезни, и врач меня обрадовал прогнозом. Лечение дало свой результат. Да и как оно может не дать результата, если такие врачи лечат и такими новыми лекарствами да на таком современном оборудовании!

Добавить комментарий Отменить ответ

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Узнайте стоимость лечения у официального представителя клиники! Оставьте свои контактные данные в форме ниже.

Читайте также: