Сравнение двухрядного и однорядного сшивания вращательной манжеты плечевого сустава
Добавил пользователь Дмитрий К. Обновлено: 30.12.2024
Двухрядная реконструкция вращательной манжеты плечевого сустава (методика SutureBridge) при полном разрыве
Двухрядная рефиксация вращательной манжеты может быть выполнена в различных конфигурациях, о преимуществах каждой из них рассказано ранее (рекомендуем отдельную статью на сайте «Принципы реконструкции вращательной манжеты»). Как было описано, артроскопическую двухрядную реконструкцию вращательной манжеты изначально выполняли при помощи двух рядов несвязанных анкеров, медиальные нити проводили с формированием матрасного шва, латеральные — с формированием простого шва.
Связь между рядами фиксаторов при выполнении двухрядной реконструкции улучшила биомеханические параметры и показала меньшую частоту повторных разрывов после рефиксации вращательной манжеты. При этой методике используются два ряда фиксаторов. Однако после проведения нитей FiberWire №2 медиальных анкеров через медиальные отделы вращательной манжеты и завязывания узлов концы нитей по отдельности перекрещиваются, проводятся через ушки латеральных анкеров и фиксируются в латеральных отделах большого бугорка.
Резьбовые анкеры с двумя лигатурами (5,5 мм BioComposite CorkScrew FT Arthrex, Inc., Naples, FL) располагаем с медиальной стороны. Используя иглу для спинальных инъекций как направитель, через отдельный прокол кожи вводим пробойник в переднемедиальный отдел области прикрепления сухожилия, сразу же латеральнее края суставного хряща. Через тот же прокол кожи аналогичным образом вводим анкер. Затем в заднемедиальный отдел области прикрепления вводим второй медиальный анкер.
По двухрядной методике реконструкции вращательной манжеты вводим два медиальных анкера, их нитями прошиваем сухожилия, формируя матрасные швы.
После завязывания узлов и срезания нитей, вводим два латеральных анкера и накладываем простые швы, после чего нити также срезаем.
Для улучшения визуализации заднемедиальной области прикрепления сухожилий при осмотре из заднего субакромиального порта можно использовать артроскоп с 70° оптикой. Другой способ улучшения визуализации — осмотр через заднелатеральный или латеральный порты. При необходимости установка заднемедиального анкера контролируется через внутрисуставной обзорный порт. Для удобства работы с лигатурами их временно можно оставить в тех же разрезах кожи, которые использовались для введения анкеров.
После установки обоих фиксаторов накладываем на манжету матрасные швы. И вновь отметим, как важно проводить нити на 2-3 мм латеральнее сухожильно-мышечного перехода и накладывать достаточно широкие швы, чтобы избежать прорезывания нитей. Кроме того, расположение медиальных анкеров будет определять репозицию сухожилия при реализации любой двухрядной связанной конструкции. Неаккуратное расположение анкеров или швов приведет к неправильной репозиции сухожилия и плохой реконструкции области прикрепления. Например, медиальные швы приведут к избыточному натяжению и риску несостоятельности рефиксации.
Итак, мы подчеркиваем необходимость проведения нитей на 2 мм латеральнее сухожильно-мышечного перехода. Нити проводим при помощи иглы SureFire прошивателя FastPassScorpion (в конструкции его верхней бранши имеется дверца с пружинным механизмом, которая захватывает лигатуру) (Arthrex, Inc., Naples, FL). При наложении швов на дорсальные отделы вращательной манжеты адекватный угол доступа для проведения нитей может обеспечить прошиватель Penetrator (Arthrex, Inc., Naples, FL). В результате прошивания нити должны быть распределены равномерно по всей площади медиального отдела поврежденного сухожилия.
Методика SutureBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL) для сшивания вращательной манжеты представляет собой улучшенную версию традиционной двухрядной техники,
при этом медиальный и латеральный ряды анкеров оказываются связанными. Вводятся медиальные анкеры и накладываются матрасные швы.
После этого концы нитей не срезаются, а перекрещиваются и фиксируются латерально двумя безузловыми анкерами.
Эта конструкция механически соединяет два ряда и усиливает компрессию области прикрепления сухожилия для улучшения условий приживления вращательной манжеты.
По классической методике SutureBridge используется только по одной паре нитей из каждого анкера, однако вторые пары нитей можно сохранить и использовать для дополнительной фиксации, особенно если ткань сухожилия плохого качества.
После этого завязываем матрасные швы, прижимая медиальную манжету к области ее прикрепления. Накладываем нескользящий шестиузловой хирургический узел при помощи инструмента Surgeons Sixth Finger Knot Pusher (Arthrex, Inc., Naples, FL). Концы нитей не срезаем, а оставляем длинными для последующей фиксации в латеральном ряду анкеров. Хотя можно и не завязывать медиальные узлы, все же их завязывание показало лучшие биомеханические свойства при использовании нитей FiberWire №2.
После завязывания медиальных узлов следует оценить возможность формирования «собачьих ушей» во время латеральной фиксации. Обычно мы предупреждаем их формирование, накладывая провизорные петлевые швы как на передний, так и на задний концы разрыва при помощи нити FiberLink (Arthrex, Inc., Naples, FL) (см. главу 2 «Принципы реконструкции вращательной манжеты»), FiberLink — это нить FiberWire №2 с петлей на одном конце. Для наложения петлевого провизорного шва свободный конец нити заряжаем в Scorpion и прошиваем им вращательную манжету. Затем свободный конец выводится на поверхность и протягивается через петлю на другом конце. Натяжение свободного конца нити проводит петлю к краю сухожилия, формируя провизорный петлевой шов.
А. Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт:
показано использование иглы для спинальных инъекций как направителя для определения адекватного угла доступа при введении (Б) пробойника через тот же разрез кожи.
Пробойник используется для формирования костного канала под переднемедиальный анкер.
В. Внешний вид правого плеча: показано чрескожное введение пробойника (синяя стрелка) сразу латеральнее акромиального отротка.
А — передний порт, H — плечевая кость, L — латеральный порт, Р — задний порт, RC — вращательная манжета.
Для фиксации сухожилия с латеральной стороны нити медиальных фиксаторов выводятся на поверхность и фиксируются двумя анкерами BioComposite SwiveLock С диаметром 4,75. В большинстве случаев лигатуры медиальных анкеров перекрещиваются и попарно выводятся в латеральную канюлю (по одной лигатуре от каждого анкера). Однако число нитей, проведенных через каждый из латеральных анкеров, и число латеральных анкеров должно зависеть от конфигурации разрыва и обеспечивать полноценную латеральную фиксацию и компрессию области прикрепления сухожилия. Если наложены провизорные петлевые швы, дорсальная лигатура обычно фиксируется в заднелатеральном анкере, а передняя — в переднелатеральном.
Перед введением анкеров натяжение нитей в канюле позволяет определить предположительное расположение фиксатора. Латеральные анкеры располагаем непосредственно латеральнее «угла» большого бугорка в кортикальной кости метафиза — один спереди и один сзади.
Затем в плечевой кости формируется канал для латерального фиксатора. Концы нитей протягиваем через ушко анкера BioComposite SwiveLock С, ушко анкера погружаем в костный канал. Перед полным погружением ушка натягиваем лигатуры, чтобы избежать избытка нитей в конструкции. Если ушко полностью не село при надавливании руками на рукоятку, можно аккуратно применить молоток до тех пор, пока винтовой анкер не начнет контактировать с костью. Удерживая опору большого пальца, вращаем рукоятку, при этом анкер SwiveLock заходит в канал. В завершение срезаем лигатуры на одном уровне с анкером при помощи открытого срезателя или срезателя для FiberTape (Arthrex, Inc., Naples, FL) с закрытой рабочей частью.
Оцениваем прочность полученной конструкции и восстановление области прикрепления сухожилия.
Правое плечо, осмотр при помощи 70° оптики: показана визуализация заднемедиального анкера.
А. Заднемедиальный анкер можно установить при осмотре из заднего субакромиального порта 70° оптикой.
Б. Однако при многих разрывах полулунной формы увидеть заднемедиальный край суставного хряща через задний субакромиальный порт трудно.
В этом случае переднемедиальный анкер был установлен заранее, игла для спинальных инъекций введена как направитель для заднемедиального анкера.
Однако визуализация затруднена задним краем полулунного разрыва вращательной манжеты.
В. То же плечо, что и на предыдущем снимке: показано как перемещение артроскопа в латеральный субакромиальный порт может улучшить визуализацию заднемедиального края суставного хряща для установки заднемедиального анкера.
Н — плечо, RC — вращательная манжета. Правое плечо, задний внутрисуставной порт, 70° оптика: показана установка заднемедиального анкера для выполнения рефиксации манжеты по методике SutureBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL).
Задний внутрисуставной порт полезен, когда заднемедиальный край суставного хряща не удается адекватно увидеть ни через задний, ни через латеральный субакромиальные порты.
А. Игла для спинальных инъекций применяется как направитель для определения адекватного угла доступа к заднемедиальному костному ложу.
Б. После выполнения разреза кожи рядом с иглой по ходу последней вводится пробойник для формирования костного канала.
В. Анкер BioComposite Corkscrew FT введен в костный канал. Н — плечо, RC — вращательная манжета. Внешний вид правого плеча в положении пациента «на боку».
После установки анкеров через небольшие разрезы кожи работа с лигатурами облегчается, если оставить их в тех же разрезах до этапа прошивания сухожилия.
ASL — передний верхнелатеральный порт, L — латеральный субакромиальный порт, Р — задний порт. Схематичное изображение Scorpion Fast (Arthrex, Inc., Naples, FL).
А. Нить проводится через вращательную манжету.
Б. На верхней бранше прошивателя закрепляется лигатура, что позволяет прошивать сухожилие и выводить нить из сустава в один этап.
В. Вне сустава: нить освобождается из зажима путем повторного проведения иглы, после чего лигатуру можно удалить. Артроскопия правого плеча при осмотре из заднего субакромиального порта:
показано проведение нити прошивателем Scorpion FastPass (Arthrex, Inc., Naples, FL). а - Правое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт: показано применение прошивателя Penetrator (Arthrex, Inc., Naples, FL) для проведения нитей заднемедиального анкера через манжету.
Н — плечо, RC—вращательная манжета.
б - Правое плечо, задний обзорный порт. Показано равномерное расположение матрасных швов,
наложенных с использованием лигатур медиальных фиксаторов для рефиксации вращательной манжеты по методике SutureBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL). Правое плечо, задний обзорный порт.
А, Б. По стандартной методике SutureBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL) узлы завязываются сразу после наложения медиальных матрасных швов нитями двух медиальных анкеров.
В. Вид после завязывания медиальных матрасных швов (белые стрелки).
В данном случае при помощи нити FiberLink дорсальнее также наложен петлевой провизорный шов (голубые стрелки) для предупреждения формирования «собачьих ушей».
RC — вращательная манжета. Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт:
показано использование канюли как направителя, натяжение лигатур внутри канюли для определения локализации латерального анкера (GT - большой бугорок, RC — вращательная манжета). Правый плечевой сустав, задний субакромиальный обзорный порт: показана установка латеральных анкеров для реконструкции вращательной манжеты по методике SutureBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL).
А. Ранее был установлен заднелатеральный анкер. Оставшиеся концы лигатур переднемедиального и заднемедиального анкеров, так же как и передняя нить FiberLink (Arthrex, Inc., Naples, FL), наложенная для предупреждения формирования «собачьих ушей», выведены в латеральный субакромиальный порт.
Пробойник (белая стрелка) введен через этот же порт для формирования костного канала для переднелатерального анкера.
Б. Концы лигатур проводятся через ушко (голубая стрелка) анкера BioComposite Swivelock.
В. Ушко анкера введено в приготовленный костный канал.
Г. Перед дальнейшим продвижением ушка анкера ассистент по отдельности натягивает концы нитей (черные стрелки).
Д. Ушко продвигаем вручную или, как в данном случае, аккуратными ударами молотка до тех пор, пока анкер не начнет контактировать с костью.
Затем анкер ввинчивается на необходимую глубину.
RC—вращательная манжета. Завершенная реконструкция вращательной манжеты правого плеча по методике SutureBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL).
А. Вид на вращательную манжету из заднего внутрисуставного порта перед сшиванием.
Б. То же плечо, осмотр после реконструкции: показано восстановление медиальной области фиксации сухожилия.
В. Латеральный субакромиальный обзорный порт: показана реконструкция по методике Suture Bridge.
Концы нитей переднемедиального и заднемедиального анкеров перекрещены и зафиксированы латерально двумя анкерами.
Дополнительно спереди и сзади наложены петлевые провизорные швы нитями FiberLink (белые стрелки) для предупреждения формирования «собачьих ушей».
H — плечо, RC — вращательная манжета.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Сравнение двухрядного и однорядного сшивания вращательной манжеты плечевого сустава
Замысел статей на сайте направлен на хирургическую технику, особенно на приемы и практические советы. В целом мы считаем, что полезнее обсуждать методики, чем противоречия. Однако в последнее время среди хирургов, выполняющих артроскопические операции на плече, возникло противоречие, которому, по нашему мнению, стоит посвятить отдельную статью на сайте. Это противоречие касается одно- и двухрядной методик сшивания вращательной манжеты. В двух недавно опубликованных исследованиях (Franceschi et al. и Bruks et al.) авторы приходят к заключению, что однорядный шов манжеты позволяет достичь таких же клинических и анатомических результатов, что и двухрядный. Мы считаем это заключение ошибочным.
Прежде всего, следует учитывать, что современный двухрядный шов манжеты отличается от двухрядных методик первых поколений. При современной технике мостовидного проведения нитей (или технике, эквивалентной чрескостному шву) медиальный и латеральный ряды анкерных фиксаторов оказываются связанными нитями, что придает системе самоукрепляющие свойства. Двухрядный шов первого поколения выполнялся при помощи матрасных швов с медиальной стороны и простых швов с латеральной, при этом анкеры медиального и латерального рядов не были связаны между собой.
Несмотря на то, что двухрядный шов первого поколения обладал лучшими биомеханическими показателями по сравнению с однорядными конструкциями, он не мог оказывать адекватное сопротивление ротационным нагрузкам, кроме того, силы не распределялись равномерно по всей площади прикрепления манжеты.
Биомеханические исследования со всей очевидностью показали преимущества связанных двухрядных конструкций (таких как SutureBridge) как над несвязанными двухрядными, так и над однорядными конструкциями. В настоящее время исследования с акцентом на устойчивость к циклической нагрузке и к усилию сдвига показали, что связанные двухрядные конструкции наиболее устойчивы.
Недавно мы провели биомеханические исследования связанных двухрядных конструкций, которые выявили самоукрепляющие свойства, подобные таковым у китайских «ловушек для пальцев». Самоукрепляющие свойства двухрядных связанных конструкций заключаются в том, что in vivo деструктивные силы могут быть нейтрализованы и даже использованы таким образом, что конструкция становится сильнее под нагрузкой.
Удивительно, но мы оказались в достаточно неудобном положении, рекомендуя для улучшения приживления сухожилия к кости использовать конструкцию с биомеханическими свойствами, превосходящими любые другие конструкции, как это было показано в нескольких исследованиях. Однако в вышеуказанных исследованиях первого уровня доказательности Franceschi et al. и Bruks et al. высказывают некоторые сомнения в клиническом превосходстве связанных двухрядных самоукрепляющихся конструкций. Таким образом, нам просто необходимо критически разобрать эти исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть эти сомнения.
а - Схематичное изображение конструкции SpeedBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL) для сшивания вращательной манжеты.
Медиально расположены два анкера BioComposite SwiveLock С с проведенными через них лентами FiberTape. Ленты FiberTape проведены через вращательную манжету на 2-3 мм латеральнее сухожильно-мышечного перехода.
Затем концы лент FiberTape перекрещиваются и фиксируются латерально двумя анкерами BioComposite SwiveLock С.
б - Схематичное изображение конструкции SwiveLock-FiberChain (Arthrex, Inc., Naples, FL) для двухрядного сшивания вращательной манжеты.
Два анкера Bio-Corkscrew FT с проведенными через них нитями-цепочками расположены медиально.
Нити-цепочки проведены через вращательную манжету на 2-3 мм латеральнее области сухожильно-мышечного перехода.
Нити-цепочки медиальных анкеров фиксируются латерально при помощи двух анкеров Bio-SwiveLock.
В работе Franceschi et al. были исследованы методики двухрядной фиксации с наложением матрасных швов медиально и простых швов латерально: эта конструкция без мостовидной связи между двумя рядами анкеров. Такая двухрядная конструкция первого поколения, как указывалось ранее, обладает худшими биомеханическими свойствами по сравнению с современной методикой двухрядной фиксации с мостовидной связью анкеров. Авторы указывают на применение в среднем 1,9 анкера для однорядной фиксации и 2,3 анкера для двухрядной фиксации. В общем, логично предположить, что для двухрядной фиксации должно быть использовано в два раза больше анкеров, чем для однорядной.
Тем не менее, в указанном исследовании среднее количество анкеров оказалось почти одинаковым, из-за чего трудно четко разграничить применяемые методики.
Это исследование мало добавляет к нашим знаниям или возможности сравнить однорядную и двухрядную методики и не несет никакой информации о ценности самоукрепляющихся мостовидно связанных конструкций.
В исследовании Bruks et al. реконструкция выполнялась ни по связанной двухрядной, ни по истинной двухрядной методике, а скорее по «треугольной» методике с одним анкером медиально и двумя анкерами латерально. Mazzocca et al. ранее тестировали эту «треугольную» конфигурацию и пришли к выводу, что по прочности она эквивалентна однорядной. Таким образом, для нас не является неожиданностью, что прежние поколения двухрядной методики не превосходят однорядную. Снова заметим, что проводя исследование первого уровня доказательности, авторы обязаны провести рандомизированный контроль. Однако подобно исследованию Franceschi et al., авторы представили исследование с недостаточным анализом данных, так как невозможно провести обоснованное сравнение методик.
В частности, авторы предполагали возникновение повторных разрывов в 20 % случаев, однако в итоге наблюдали их в 10 % случаев в обеих группах, таким образом, совершив ошибку второго рода, поскольку на основании анализа 20-ти случаев в каждой группе нельзя провести обоснованное сравнение двух методик. Итак, хотя оба исследования часто приводятся как доказательство «отсутствия различий между однорядной и двухрядной методиками», ни одно из них не может способ ствовать проведению обоснованных сравнений, так как достоверность их критериев недостаточна, кроме того, в них исследуются старые поколения несвязанных двухрядных конструкций.
Утверждение, что разница между этими методиками реконструкции отсутствует сродни старому утверждению, что артроскопическая анкерная реконструкция при нестабильности плечевого сустава не должна применяться, так как более ранние артроскопи-ческие трансгленоидальные методики показали высокую частоту рецидива.
Многие исследования показывают, что приживление сухожилия к кости происходит при использовании двухрядной методики значительно чаще, чем при использовании однорядной. В обзоре литературы Duquin et al., в который было включено более 1100 реконструкций вращательной манжеты, авторы показали значительное уменьшение частоты повторных разрывов при использовании истинной двухрядной методики по сравнению с однорядной методикой при любых разрывах длиной более 1 см. Хотя это исследование подтверждает, как считают многие, очевидный факт, основанный на биомеханическом сравнении этих методик, в этой работе не выделены и не обсуждаются результаты применения самоукрепляющихся связанных конструкций.
Схематичное изображение самоукрепляющейся связанной конструкции.
А. Связанная двухрядная конструкция в ненагруженном состоянии.
На врезке—диаграмма конструкции (Н1 — толщина вращательной манжеты перед приложением силы, L1 - длина сухожилия под лигатурой).
Б. Нагрузка связанной двухрядной конструкции приводит к компрессии области прикрепления вращательной манжеты.
На врезке—диаграмма конструкции (Т-сила натяжения, L2—длина сухожилия под лигатурой, а — длина лигатуры между краем сухожилия и латеральным анкером, Н2 — толщина прижатого сухожилия после приложения силы натяжения).
В. Крупный план связанной двухрядной конструкции под нагрузкой. На врезке показано распределение перпендикулярно направленной силы (N) в результате эластической деформации сухожилия под лигатурой.
Сила трения (f) увеличивается параллельно с увеличением перпендикулярно действующей силы (N) под нагрузкой.
Г. Связанная двухрядная конструкция с двумя медиальными анкерами, связанными с двумя латеральными анкерами обеспечивает максимальную компрессию области прикрепления сухожилия под нагрузкой.
В дополнение к этому, медиальный матрасный шов в этом случае отделяет область прикрепления сухожилия от полости сустава.
Недавно Gartsman et al. представили проспективное рандомизированное исследование первого уровня, сравнивающее однорядную реконструкцию изолированного разрыва надостной мышцы с двухрядной самоукрепляющейся чрескостной методикой по данным УЗИ. Авторы применяли два анкера с медиальной и два анкера с латеральной стороны с мостовидными связывающими лигатурами и показали, что при использовании однорядной методики реконструкции частота повторных разрывов составляла 20%, а при использовании эквивалентной чрескостному шву двухрядной связанной методики — 6%. Ограничением этого исследования является отсутствие сведений о функциональных результатах.
Важной проблемой имеющихся публикаций является то, что интегральные шкалы (Шкала Университета Калифорнии и Лос-Анджелеса [USLA] и Американская Шкала плечевого и локтевого суставов [ASES], шкала Constant) не выделяют силу как первичную переменную результата лечения. Вполне возможно, что сравнение силы после выполнения разных методик сшивания могло бы привести к дополнительным находкам, не учтенным в современной литературе. Мы считаем, что степень увеличения силы наружной ротации и сгибания стала значительно больше с применением самоукрепляющихся связанных двухрядных конструкций по сравнению с ранее применявшимися однорядными конструкциями. Совсем недавно Cole и близкие к нему авторы продемонстрировали статистически значимое увеличение силы сгибания в плечевом суставе, частично применив шкалу Constant при сравнении двухрядных и однорядных методик.
Давайте пойдем в этих рассуждениях еще дальше. Мы знаем уже достаточно давно, что артроскопический дебридмент и декомпрессия при разрывах вращательной манжеты приводит к значительному уменьшению болевого синдрома и увеличению показателей шкалы UCLA в послеоперационном периоде при совсем небольшом или даже при отсутствии увеличения силы. Но разве этот уровень функционального улучшения является для нас удовлетворительным критерием разрывов вращательной манжеты? Конечно, нет!
По нашему мнению, важнейшим преимуществом сшивания вращательной манжеты над ее дебридментом является возможность увеличения силы, хотя показатель силы в современных оценочных шкалах учитывается крайне недостаточно (или совсем не учитывается). В связи с этим, в настоящее время мы оцениваем относительную важность восстановления силы у пациентов как показатель результативности реконструкции вращательной манжеты и разрабатываем новый инструмент оценки, который бы адекватно учитывал силу, количественно оценивая улучшение этого показателя в послеоперационном периоде. Это единственный способ, которым мы можем оценить клиническое улучшение, напрямую связанное с рефиксацией сухожилия и улучшением передачи мышечной силы компонентам сустава.
Итак, в чем состоит самоукрепляющаяся связанная методика реконструкции вращательной манжеты? Очевидно, этот принцип может быть реализован различными путями. Авторы применяют разные варианты связанных конструкций, в зависимости от характера разрыва и качества ткани сухожилия у конкретного пациента. Часто применяются две полностью безузловых методики: первая (SpeedBridge with FiberTape, Arthrex, Inc., Naples, FL) с использованием ленты и четырех ввинчивающихся фиксаторов (SwiveLock, Arthrex, Inc., Naples, FL), а вторая — с использованием нити-цепочки и анкерных фиксаторов (систем FiberChain-SwiveLock Arthrex, Inc., Naples, FL) (рис. 3.1 и 3.2). Подобно этому, после завязывания медиальных узлов, эффективно распределяя нагрузку латерально, безузловой фиксатор (PushLock Anchor или SwiveLock Anchor, Arthrex, Inc., Naples, FL) может с успехом создавать самоукрепляющуюся конструкцию с полноценной репозицией вращательной манжеты.
К тому же двойной матрасный шов с применением нитей медиальных анкеров и ушек медиальных анкерных фиксаторов как «двух блоков» может отделить медиальную область прикрепления вращательной манжеты от потенциально вредных эффектов синовиальной жидкости полости сустава. По методике SpeedBridge медиально вводятся два анкера (SwiveLock С, Arthrex, Inc., Naples, FL), через каждый из которых проведена лента FiberTape. После завязывания матрасных швов медиально по методике «двух блоков» концы лент перекрещиваются в стандартной конфигурации SpeedBridge и фиксируются в двух латеральных анкерах SwiveLock С. В результате сухожилие прижимается к костному ложу и область прикрепления полностью отделяется от полости сустава.
К сожалению, последние исследования Franceschi et al. и Bruks et al. некоторыми используются для обоснования применения менее дорогостоящих конфигураций шва, которые, однако, менее эффективны, чем самоукрепляющиеся связанные двухрядные конструкции. Но путь наименьшего сопротивления в ортопедии не всегда самый лучший. Мы не должны извиняться за использование более эффективных методик, когда другие пытаются принизить их значение. Напротив, мы должны оценить по достоинству их преимущества, понимая их значение как очевидный прогресс в лечении разрывов вращательной манжеты.
Схематичное изображение конструкции SpeedBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL) для рефиксации вращательной манжеты с применением медиального матрасного шва.
Два анкера BioComposite SwiveLock С расположены медиально, заряженные в них ленты FiberTape проведены через вращательную манжету.
Затем, нити безопасности FiberWire №2, расположенные в ушках анкерных фиксаторов завязываются как медиальные матрасные швы с использованием ушек фиксаторов в качестве двух блоков, после чего концы нитей срезаются.
Затем концы лент FiberTape медиальных фиксаторов перекрещиваются и фиксируются в двух латеральных анкерах BioComposite SwiveLock С.
Несомненно, артроскопия изменила наше отношение к лечению заболеваний плечевого сустава и продолжает свое быстрое развитие. После издания первой книги «Cowboy’s Guide» в 2006 году стали популярны многие новые технологии, что обусловило необходимость написания второй книги. Более того, новые научные исследования заставляют высказать свое мнение по поводу различных противоречий в хирургии плечевого сустава, эти же исследования привели к появлению новых идей и новых вопросов. В этой беседе мы обсуждаем разные темы, относящиеся к артроскопической хирургии плечевого сустава.
Ian Lo: Доктор Burkhart, когда я был Вашим ординатором в 2001 году, Вы показывали мне случай десятилетнего наблюдения после двухрядной реконструкции вращательной манжеты. Очевидно, Вы выполняете двухрядные реконструкции вращательной манжеты в течение многих лет. Какую методику Вы предпочитаете использовать при реконструкции обычного неретрагированного разрыва сухожилия надостной мышцы?
Stephen Burkhart: Много лет моя методика артроскопической реконструкции вращательной манжеты развивалась как в связи с изменениями технологии, так и в результате научных исследований. Хотя сначала я использовал классическую двухрядную методику с наложением матрасных швов медиально и простых швов латерально, техника, которую я использую сейчас, подразумевает связь между медиальным и латеральным рядами анкеров. Обычно я использую два анкера Swivelock медиально и два анкера SwiveLock латерально, медиальный и латеральный ряды анкеров связывают перекрещенные ленты FiberTape по методике SpeedBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL). Также медиально я накладываю матрасный шов, связывая нити безопасности анкеров по методике двух блоков—для максимальной компрессии в медиальных отделах области прикрепления сухожилий и отграничения области рефиксации от синовиальной жидкости полости сустава.
I.L.: Очевидно, Вы выполняете двухрядную рефиксацию всегда, когда это возможно. Насколько важно связывать между собой два ряда анкеров?
S.B.: Связь между двумя рядами анкеров обладает несколькими преимуществами. Перекрещивая лигатуры и располагая их на поверхности вращательной манжеты, мы равномерно распределяем нагрузку на каждый из анкеров, а также получаем максимальную область контакта сухожилия с костью и максимальную компрессию в этой области (формируется самоукрепляющаяся конструкция). Подобно китайским «ловушкам для пальцев» самоукрепляющаяся конструкция затягивается под нагрузкой. В случае реконструкции вращательной манжеты, выполненной по этой методике, под натяжением, прилагаемым к сухожилиям, силы компрессии в области его прикрепления только увеличиваются, еще больше стабилизируя конструкцию и минимизируя формирование зазора.
I.L.: Теоретически это выглядит как очень прочная конструкция. Но как это применимо на практике? В последнее время появилось много опасений, касающихся слишком сильного натяжения перекрещивающихся лигатур и деваскуляризации сухожилия. Paul, Вы знаете практические способы добиться максимальной фиксации и компрессии в зоне контакта кость-сухожилие без нарушения биологических свойств ткани?
Paul Brady, MD: Во всех случаях выполнения реконструкции вращательной манжеты я думаю о двух вещах— достижении прочной конструкции и улучшении биологических условий в области рефиксации. Важно помнить, что для получения полноценного приживления и полной функциональности вращательной манжеты важны оба условия. Мы выполняем натяжение вращательной манжеты в латеральном направлении и прикладываем компрессирующие силы, прижимающие сухожилие к кости, которые обеспечивают стабильность конструкции. Критически важно избежать слишком сильного натяжения медиальных отделов сухожилия в латеральном направлении, но компрессия сухожилия к кости во время рефиксации полезна.
В настоящее время, когда я прижимаю сухожилие к кости, я выполняю компрессию до тех пор, пока на ткани сухожилия не появится вдавление, что указывает на адекватную компрессию в области прикрепления сухожилия. Теоретически, конечно, возможна слишком сильная компрессия, но практически я считаю это достаточно сложно осуществимым. Последние исследования показывают, что при использовании методик, эквивалентных чрескостному шву, обеспечивающих максимальную компрессию по сравнению с другими двухрядными методиками, давление в области контакта кость-сухожилие со временем уменьшается, так как эта область переходит в новое стабильное состояние. Таким образом, я считаю, что in vivo значительной проблемы деваскуляризации нет.
Также следует помнить, что сухожилие является относительно бессосудистой структурой и по большей части приток крови, врастание сосудов и миграция клеток осуществляется из прилежащей кости. Исследования показали, что наибольший приток крови происходит из областей введения анкеров. Именно поэтому я трачу время на обработку костного ложа и предпочитаю использовать канюлированные анкеры с боковыми отверстиями (BioComposite SwiveLock С и BioComposite CorkScrew FT; Arthrex, Inc., Naples, FL) везде, где это возможно. Эти анкеры сделаны из трикальций фосфата.
Я считаю, что отверстия в этих анкерах обеспечивают пути поступления клеток из глубже расположенных слоев костного мозга в область реконструкции, улучшая биологическую среду и не нарушая стабильность рефиксации.
I.L.: Это несколько хороших приемов, Paul. Если Вы обычно используете двухрядную фиксацию, в каких случаях Вы предпочтете однорядную?
Р.В.: Основное показание для выполнения однорядной рефиксации по моему мнению—недостаточная мобильность сухожилия для выполнения двухрядной рефиксации. Я бы никогда не оправдал слишком сильного натяжения сухожилия для выполнения двухрядной рефиксации. Мы уже знаем, что чрезмерная нагрузка натяжением является основной причиной неудачи рефиксации. Если я встречаюсь с ситуацией, когда наблюдается минимальная подвижность сухожилия, несмотря на применение методик мобилизации, таких как двойной скользящий релиз, я выполняю однорядную рефиксацию. Вторая ситуация, в которой я предпочту однорядную рефиксацию — наличие маленького изолированного разрыва вращательной манжеты со стороны субакромиального пространства или разрыва верхних отделов сухожилия подлопаточной мышцы.
Иногда для такой реконструкции я использую только один анкер. Кроме того, если отмечается потеря ткани сухожилия, например, если на большом бугорке осталась его значительная культя, я также выполню однорядную рефиксацию. Ключевым моментом является проведение медиальных лигатур на 2-3 мм латеральнее сухожильно-мышечного перехода. Е1и в коем случае нельзя накладывать швы медиальнее этого уровня. Если качество ткани сухожилия плохое, я укрепляю фиксацию наложением захватывающих ткани швов, таких как модифицированный шов Mason Allen или шов MAC.
I.L.: Я согласен. Другая область, где я применяю однорядную фиксацию — это застарелые разрывы подлопаточной мышцы. Во многих случаях даже выполнение трехстороннего релиза обеспечивает экскурсию, достаточную только для выполнения однорядной рефиксации, которая все же обеспечивает прочность конструкции. Однако если экскурсия достаточна, я все же выполняю двухрядную рефиксацию сухожилия подлопаточной мышцы для получения максимальной прочности конструкции.
Р.В.: В передних отделах рабочее пространство может быть очень ограниченным. Вы применяете какие-нибудь приемы для выполнения двухрядной реконструкции подлопаточной мышцы?
I.L.: Для увеличения переднего рабочего пространства следует использовать все стандартные методики. К ним относятся: толчок рычагом назад, внутренняя ротация и выполнение манипуляций на подлопаточной мышце на ранних этапах операции. Затем мы применяем методику, эквивалентную чрескостному шву, и устанавливаем медиально анкеры BioComposite Corkscrew FT, а латерально— BioComposite Push Lock или BioComposite SwiveLock C (Arthrex, Inc., Naples, FL). Мы проводим медиальные лигатуры в конфигурации матрасных швов и завязываем узлы.
Однако после завязывания медиальных узлов обычно сухожилие репонируется к костной поверхности и затрудняет визуализацию из заднего субакромиального порта. По этой причине для визуализации области реконструкции я использую передний верхнелатеральный порт как обзорный и устанавливаю дополнительные переднелатеральные порты для анкеров BioComposite PushLock SwiveLock с латеральной стороны. Если площади малого бугорка не хватает для введения анкера, можно немного сместиться в область борозды сухожилия бицепса, в которой отмечается хорошее качество кости. Нужно только учитывать расположение сухожилия бицепса и локализацию ранее выполненного или планируемого тенодеза бицепса.
Р.В.: Это фантастические приемы, Ian. Я также часто выполняю коракопластику очень рано, во время работы над сухожилием подлопаточной мышцы. Расчищение этого переднего пространства нередко улучшает визуализацию.
Заболевания по направлению Разрыв (повреждение) вращательной манжеты
Большие нагрузки на плечо могут стать причиной различных повреждений и дегенеративных изменений. При неоднократных нагрузках на сустав плеча теряется его стабильность, и возникают проблемы с работоспособностью. Более серьезной проблемой является частичный или полный разрыв вращательной манжеты сустава. Такая травма требует срочного врачебного вмешательства и, зачастую, оперативного лечения.
Плечевой сустав – один из наиболее подвижных суставов в теле человека. Строение данного сустава дает возможность осуществлять в большом диапазоне различные движения верхними конечностями: вращательные, сгибательные, отводящие, разгибательные и приводящие действия.
Описание заболевания
Вращательная манжета плеча – передняя наружная часть капсулы плечевого сустава. Она объединяет в себе сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц. Несмотря на различие выполняемых ими функций, такое анатомически близкое место фиксации мышц позволило травматологам идентифицировать их в общую группу (вращательную манжету плеча).
Повреждением вращательной манжеты можно считать разрыв одного или группы сухожилий, входящих в ее состав. Чаще всего это вызвано травмой, вывихом или предшествовавшим хроническим воспалительным процессом.
Что вызывает повреждение вращательной манжеты плечевого сустава?
Как уже было сказано выше, самой частой причиной повреждения вращательной манжеты является травма. Чаще всего разрывы возникают у лиц преклонного возраста, однако у молодых людей разрыв тоже может произойти вследствие серьезных повреждений, таких, как перелом части плечевой кости или вывихи.
Довольно распространенная причина повреждения вращательной манжеты – постоянная травматизация сухожилий, имеющая хронический характер. В основном, это относится к людям, профессиональная деятельность которых связана с тяжелым физическим трудом. Напряжение и сильная нагрузка на суставы, сопровождающиеся многократными двигательными операциями, приводит к хроническому воспалению и боли.
Самопроизвольному разрыву или повреждению сухожилий, как правило, предшествует период дегенеративно-дистрофических изменений. Недостаток кровоснабжения – основная причина дегенерации тканей или тендопатии. К другой возможной причине развития дегенерации многие врачи относят и генетическую предрасположенность.
Еще одной причиной может являться индивидуальная анатомия. Иногда недостаточное пространство между головкой плечевой кости и кончиком лопаточной кости приводит к постоянному трению и травмированию сухожилий вращательной манжеты. Помимо этого, анатомически обусловленным является крючкообразная форма акромиального отростка и наличие на кончике лопаточной кости добавочной кости, повреждающей сухожилия.
Симптомы разрыва вращательной манжеты
Разрыв всегда сопровождается резким приступом боли, локализованной в области плечевого сустава и вокруг него. Боль нередко иррадиирует в кисть, шею и предплечья. Характерным симптомом является усиление боли при попытке совершить определенное движение рукой, например, поднять ее или отвести в бок. В некоторых случаях пациенты и вовсе лишены возможностью двигать рукой. Индивидуальность симптомов и степень их выраженности зависит от того, полным или частичным был разрыв вращательной манжеты. Пациенты также очень часто жалуются на невозможность спать на стороне, где поврежден сустав.
Место, где локализован центр боли, напрямую зависит от места нахождения поврежденного сухожилия. Самым частым в клинической практике является разрыв сухожилия надостной мышцы. Диагностировать такой случай можно, попросив пациента отвести руку в бок. Если мы имеем дело именно с таким повреждением, больной не сможет выполнить данное задание. Если же, отведение руки возможно, но ощущается ярко-выраженная боль, вероятнее всего, что сухожилие порвано не полностью, а лишь сильно повреждено.
Диагностика повреждений вращательной манжеты ключевого сустава
Для того, чтобы поставить верный диагноз врач проводит комплекс мер по установлению клинической картины.
Первым методом является опрос больного: врачу необходимо установить обстоятельства, при которых появилась боль, установить, как давно пациент испытывал неприятные ощущения в данной области и расспросить о характере профессиональной деятельности.
Затем необходим тщательный осмотр с применением специфических тестов. Таким образом определяется уровень, степень выраженности болевого синдрома, степень слабости двигательных функция и состояние прилегающих мышц. Обычно, полный разрыв имеет ряд ярко-выраженных симптомов, поэтому диагностировать его удается без труда.
Ниже приведено несколько диагностических тестов, помогающих врачу разобраться с характером повреждений плечевого сустава.
Болезненная дуга Доуборна
Рука пассивно и активно отводится от начального положения вдоль туловища.
Оценка. Боль, появляющаяся при отведении между 70° и 120°, является симптомом повреждения сухожилия надостной мышцы, которое подвергается компрессии между большим бугорком плечевой кости и акромиальным отростком в этой фазе движения («подакромиальный импиджмент»).
Тест отведения рук из нулевого положения
Пациент стоит с опущенными и расслабленными руками. Врач охватывает дистальную треть каждого предплечья пациента своими руками. Пациент пытается развести руки, в то время как врач оказывает сопротивление.
Оценка. Отведение руки осуществляют надостная и дельтовидная мышцы. Боль и особенно слабость в процессе отведения и девиации руки убедительно подтверждают разрыв ротаторной манжеты.
Эксцентричное расположение головки плеча в виде ее верхнего смещения при разрыве ротаторной манжеты возникает из-за дисбаланса мышц, окружающих плечевой сустав. Частичные разрывы, которые могут быть функционально компенсированы, в меньшей степени нарушают функцию при одинаковой выраженности болевых ощущений. Для полных разрывов неизменно характерны слабость и потеря функции.
Тест надостной мышцы Jobe
Этот тест может выполняться в положении пациента стоя или сидя. При разогнутом предплечье рука пациента устанавливается в положении отведения 90°, 30° горизонтального сгибания и во внутренней ротации. Врач оказывает сопротивление этому движению путем давления на проксимальный отдел плеча.
Оценка. Если этот тест вызывает значительную боль и пациент не может самостоятельно удерживать отведенную на 90° руку против силы тяжести, это называется положительным симптомом падающей руки. Верхние порции ротаторной манжеты (надостной) оцениваются преимущественно в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз), а состояние передней порции манжеты — в положении наружной ротации.
Тест падающей руки (симптом падающего флажка, шахматных часов)
Пациент сидит, врач пассивно отводит разогнутую руку пациента приблизительно на 120°. Пациента просят самостоятельно удерживать руку в таком положении, а затем постепенно ее опустить.
Оценка. Невозможность удержания руки в этой позиции с или без боли, или резкое падение руки подтверждают повреждение ротаторной манжеты. Наиболее частой причиной является дефект надостной мышцы. При псевдопараличе пациент самостоятельно не может поднять поврежденную руку. Это основной симптом, подтверждающий патологию ротаторной манжеты.
Тест отведения в наружной ротации на разрыв сухожилия подостной мышцы
Рука пациента устанавливается в положении отведения 90° и сгибания 30°. В этом положении исключается действие дельтовидной мышцы как наружного ротатора. Затем пациенту предлагают начать наружную ротацию, чему препятствует врач.
Оценка. Уменьшение активной наружной ротации в отведенном положении руки характерно для клинически значимого повреждения сухожилия подостной мышцы.
Далее в обязательном порядке пациент получает направление на рентген. С помощью рентгенографического исследования врач получает картину, типичную для того или иного случая. К сожалению, именно разрыв не определяется четко, на него могут указать лишь ряд косвенных признаков. Самым информативным методом диагностики на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография. С ее помощью можно визуализировать сухожилия, мышцы и связки плечевого сустава. Данный метод предоставляет наиболее четкую и яркую картину состояния мягких тканей пациента.
Методы лечения разрыва вращательной манжеты
Самым первым действием врача станут меры по облегчению боли: обычно, это противовоспалительные обезболивающие препараты и мази. Рекомендуется полный покой травмированной руки и фиксация с помощью наложения повязки или отводящей шины. Убрать отек поможет наложение холода, например пакета со льдом.
Хирургическое лечение
Полный разрыв манжеты не сможет срастись самостоятельно, а потому требуется незамедлительное оперативное вмешательство, дабы не утратить двигательную функцию сустава. В данном случае важно произвести операцию как можно раньше, потому как застарелая травма приводит к укорачиванию мышцы и невозможности растягивания ее до исходной длины. В таких случаях весьма сложно вернуть сухожилие на место и потребует от хирурга немало усилий. Оптимальный период исполнения операции – несколько месяцев с момента разрыва.
В процессе хирургического вмешательства поврежденное сухожилие натягивают, прикрепляя его к месту исходного положения, а также подшивают, если это необходимо. Все безжизненные ткани, подвергшиеся дегенерации удаляют, чтобы сухожилие лучше приросло к месту искусственного присоединения. Для прикрепления сухожилия в основном используются якорные фиксаторы. Якорь вкручивается в тот участок кости, куда впоследствии будет подсоединены мягкие ткани. Нити, прикрепленные к якорю, пропускают через вращательную манжету и подтягиваются к кости с помощью узловых швов. Таким образом, швы удерживают ткани до полного срастания мест разрыва. Операция по восстановлению функций вращательной манжеты можно назвать довольно сложной, и она выполняется путем разреза.
Артроскопическое лечение
Артроскопия – наиболее прогрессивный метод оперативного лечения разрыва вращательной манжеты. Выполняется без разреза путем создания специального прокола диаметром 1-2 сантиметра. Через полость прокола в сустав вводят камеру – артроскоп, благодаря чему хирург видит четкую картину внутреннего пространства сустава. Изображение, получаемое с поверхности артроскопа, транслируется на экран, глядя на который хирург проводит все необходимые манипуляции и одновременно контролирует их.
Операция, проведенная таким способом наиболее предпочтительна, так как заживление происходит гораздо быстрее, а окружающие сустав ткани практически не повреждаются в ходе вмешательства. После хирургического вмешательства руку пациента обездвиживают на несколько недель путем наложения шины. Это обезопасит от возможности повторного разрыва и даст тканям срастись после операции.
Реабилитация после травмы
Реабилитацию после данной травмы нельзя назвать быстрой: как правило, она может занимать от 3 до 6 месяцев. Нагрузка на поврежденный сустав должна быть точно дозирована, дабы не нарушить процесс срастания.
В качестве реабилитации показаны специальные упражнения и восстановительная гимнастика. Разрабатывать сустав следует начинания с пассивных движений. Активные упражнения могут быть разрешены не ранее, чем через 6 недель после операции. Назначается физиолечение с целью снятия отечности тканей и боли после операции.
Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.
Читайте также: