Стачивание зубов. Протезирование зубов при парадонтозе.
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 21.12.2024
Не всегда патологии твердых тканей зубов являются следствием кариеса и других воспалительных процессов. Клиновидный дефект зуба только внешне напоминает застарелое кариозное поражение. Механизм развития этой патологии другой, и изучен не до конца.
При клиновидном дефекте на месте, где зубная коронка примыкает к десне, деформируется эмаль. Вначале это шероховатая матовая лунка, затем плоскости поражения смыкаются и по форме напоминают клин (букву V).
Почему развивается клиновидный дефект зубов пока неизвестно. Есть несколько теорий и все они рассматривают излишнюю нагрузку на зубную эмаль.
Почему на зубах образуются клинья и что с этим делать
Дефект может развиться как на верхней, так и на нижней челюсти, на одном или нескольких зубах. Чаще всего страдают клыки и премоляры — а именно они испытывают большую жевательную нагрузку. Заболевание развивается постепенно и незаметно. Со временем дефект углубляется в дентин, и человек чувствует боль. Если проблему продолжать игнорировать, основание зуба истончается настолько, что может переломиться.
Клиновидный дефект появляется у людей разного возраста, в том числе — у подростков. Однако, чем старше человек, тем больше риск развития патологии.
Момент появления клиновидного дефекта невозможно отследить самостоятельно. Но если проходить регулярные осмотры у стоматолога, лечение будет начато вовремя и пройдет с минимальными затратами времени и средств.
На первый взгляд клиновидный дефект можно перепутать с пришеечным кариесом. Пораженные зубы отмечены пятнами и углублениями треугольной формы, в острой стадии развития — до 4 мм в глубину.
Насчет того, откуда на зубах возникают клинья, есть три общепризнанные теории:
- Химическая. Виновник — агрессивные кислоты из пищи, напитков и возникшие вследствие нарушения кислотного баланса полости рта.
- Механическая. Дефект вызывает нагрузка извне.
- Физико–механическая. Патология развивается в ответ на неправильную жевательную нагрузку.
Как выглядит клиновидный дефект зуба
Патология поражает наиболее заметные зубы. Клиновидная выемка появляется на внешней, выпуклой стороне зуба — чаще на симметричных зубах челюсти. Прогрессирующий клиновидный дефект легко разглядит даже непрофессионал — на гладкой блестящей зубной эмали выделяются матовые участки в форме треугольника. Чем более запущено заболевание — тем ярче пигментация клина, от белесо–желтой до коричневой.
Причины клиновидного дефекта зуба
Причин появления клиновидного дефекта достаточно много. Среди них
- Агрессивная чистка зубов. Речь о излишне сильном давлении на зубы, хаотичном движении зубной щетки. При ежедневном уходе щетку нужно направлять сверху вниз мягкими счищающими или круговыми движениями. Если тереть зубы горизонтально — вы травмируете эмаль. Не используйте щетки с жесткой щетиной.
- Воздействие кислот, которые поступают с пищей. Их поставщики — цитрусовые соки, газировка. Кислота нарушает естественную защиту зубов и эмаль быстрее стирается при чистке зубов, пережевывании пищи.
- Неправильный прикус. В этом случае нагрузка между зубами распределяется неправильно и дополнительное давление приходится на область перехода коронки к корню зубов. Дополнительные факторы риска — бруксизм (скрежет зубами), дистония жевательной мускулатуры, дефекты зубного ряда.
- Частое отбеливание зубов. Эмаль разрушают не только бесконтрольные домашние отбеливания соком лимона, содой и подручными абразивными веществами, но профессиональные процедуры, если их проводить чаще, чем 1–2 раза в год. Чтобы не стать обладателем истирающейся в пришеечной области зубной эмали, замените частые отбеливания на реминерализацию и фторирование.Отбеливающие пасты тоже нельзя применять постоянно. Они отлично работают курсами, продолжительностью не более 30 дней, 1–2 раза в год.
- Болезни ЖКТ и гормональный дисбаланс. Повышенная кислотность желудка может ослабить эмаль и привести к образованию клиновидного дефекта. В группе риска и женщины старше 40-летнего возраста — гормональная перестройка влечет вымывание кальция.
- Заболевания десен. При пародонтите и пародонтозе обнажаются шейки зубов и их тонкую эмаль разрушают кислоты, бактерии зубного налета.
- Злоупотребление алкоголем и курение. Спиртные напитки и табачный дым агрессивны по отношению к микрофлоре рта. Это приводит к деминерализации и разрушению зубов.
- Частое употребление твердой пищи.
- Некорректное лечение у ортодонта.
- Наследственность.
- Химиотерапия при лечении онкологических заболеваний.
Стадии развития клиновидного дефекта зуба
Клиновидный дефект развивается постепенно. Можно выделить такие стадии развития процесса:
- Первые изменения эмали. Небольшой участок у основания зуба слегка темнеет и утрачивает блеск. Со временем на нем появится пигментация. На этой стадии разглядеть будущий дефект можно только при помощи специального прибора.
- Поверхностное поражение. У основания зуба заметна трещинка, в самой широкой своей части не превышающая 3,5 мм. Десна проседает, оголяется шейка зуба. Пациенту неприятна слишком горячая или холодная пища, но болезненность быстро проходит.
- Прогрессирующая стадия. Клиновидный дефект углубляется до 4 мм, становится желтовато-коричневым, матовым. Форма треугольника уже отчетливо просматривается — две пораженные плоскости зуба сходятся под углом 45 градусов. Зубы болезненно реагируют на температурные раздражители, кислую пищу. Пациенту больно чистить зубы. Он ощущает дефект как некую ступеньку в основании зуба, где задерживаются остатки мягкой пищи. На этой стадии больной зуб уже заметен окружающим при улыбке и разговоре.
- Запущенная форма. Эмаль истончается, поражен дентин, а в сложных случаях — даже пульпа. Клин углубляется до 0,5 см, шейка зуба обнажена. Если разрушения достигли пульпы, воспаляется нервно-сосудистый пучок зуба. Появляется острая приступообразная боль, зуб реагирует на температуру и вкус пищи, прикосновения, процесс жевания и доставляет много неудобств.
Диагностика клиновидного дефекта зуба
Клиновидный дефект зуба обычно выявляет стоматолог в ходе планового осмотра или лечения. Он оценивает расположение и форму патологии, плотность ткани зуба. Важно подтвердить, что мы имеем дело не с эрозией зубов, поверхностным, пришеечным кариесом или некрозом эмали.
Врач исследует стоматологический статус пациента (гигиена полости рта, количество пораженных кариесом, пломбированных и удаленных зубов, состояние десен) и проведет термопробу. Это реакция зуба температурные раздражители.
При установке диагноза помогает витальное окрашивание: клиновидный дефект хорошо окрашивается раствором йода, но сохраняет цвет при обработке метиленовым синим. Также важно определить какие есть патологии прикуса и как они влияют на возникновение патологии.
Лечение клиновидного дефекта зуба
При лечении клиновидного дефекта зуба врач сначала восстанавливает его целостность, затем проводит профилактику его дальнейшего разрушения. К лечению клиновидного дефекта при необходимости подключаются стоматологи узких специализаций: терапевты, ортодонты, ортопеды.
Восстановить состояние зуба помогут:
- Установка пломб. Врач удаляет измененные ткани в пришеечной зоне, а на их место устанавливает пломбировочный материал. При восстановлении средних и сложных дефектов врач использует жидкотекучий композит светового отверждения, компомерные материалы. Они достаточно эластичны и могут частично компенсировать нагрузку на зубы. Лучшие пломбы устанавливают в сэндвич–технике: нижний слой изготавливают из стоматологического цемента, верхний – из композитных материалов. Для лучшей эстетики врач может предложить установить керамические виниры.
- Фторирование и реминерализация. Процедуры восстанавливают содержание минералов в эмали, это оздоравливает зуб и тормозит процесс разрушения;
- Протезирование. Если зуб сильно разрушен и существует риск перелома в основании коронки, врач будет вынужден установить протез. Обычно это несъемное протезирование из металлокерамики или при помощи керамических коронок.
Если клиновидный дефект только начал развиваться, затормозить процесс помогут:
- Реминерализующая терапия. На пораженную часть накладывают аппликации с препаратами кальция и натрия, пациенту рекомендуют курсовой прием витаминосодержащих комплексов. Курсы реминерализации нужно повторять регулярно и помогают они только на начальном этапе заболевания;
- Фторирование. Действенно при глубоких повреждениях эмали, аппликации с препаратами фтора запечатывают канальца ткани зуба, снижают его чувствительность;
- Терапия лазером. Уменьшает чувствительность зубов, сдерживает развитие заболевания. Лечить лазером рекомендовано для беременных и кормящих женщин и пациентов с аллергией.
Для домашнего ухода врач порекомендует пасты и гели, обогащенные специальным минеральным составом.
Профилактика клиновидного дефекта зуба
Если клиновидный дефект не лечить, заболевание будет развиваться и зуб разрушится. А методы лечения имеют свои недостатки, недостаточно долговечны и не гарантируют, что патология не захватит соседние зубы.
Чтобы избежать неприятного заболевания, нужно учесть факторы риска, бережно относиться к собственному здоровью и состоянию зубов.
Протезирование при пародонтозе и пародонтите
Пародонтоз — системное поражение тканей десны, ведущее к разрушению опорной части зуба, их расшатыванию и выпадению. Симптомы пародонтоза во многом напоминают клиническую картину пародонтита, часто вызывая путаницу у пациентов.
Пародонтит всегда сопровождается воспалительными процессами в десне, болезнь протекает стремительно и легко диагностируется даже самим пациентом. Пародонтоз не всегда имеет ярко выраженную симптоматику и может развиваться незаметно, поэтому подвижность зубов выявляется только на поздних стадиях.
Оба заболевания характеризуются слабыми дёснами и атрофией костной ткани, вызванной системными заболеваниями организма.
Качественное протезирование при пародонтозе — сложная задача, так как должно учитываться очень много факторов. Хорошим решением часто становится комплексное использование различных видов протезов.
Для уменьшения нагрузки на больные дёсны предпочтение отдаётся съёмному протезированию . Самый лучший вариант — мягкие эластичные конструкции, например, нейлоновые или бюгельный протез «Квадротти». Они практически не натирают слизистую, а пластиковые крепления на опорные зубы работают в достаточно бережном режиме.
Не исключено использование постоянного мостовидного протеза . Особенно эффективно объединение мостовидной конструкцией шатающегося ряда зубов, часть которых подлежит удалению. В этом случае протез возьмёт на себя шинирующую функцию и тем самым продлит жизнь оставшихся зубов.
Однако, как мы уже говорили, протезирование при пародонтите и пародонтозе не может решить местные проблемы в полости рта, вызванные системными заболеваниями организма. Поэтому при дальнейшем уменьшении объёма костной ткани произойдёт опускание десны и образование зазора между краем коронки и десны. Для устранения этого эстетического дефекта, возможно, через 5 лет понадобится замена старых коронок на новые. Однако это не такая существенная проблема, с учётом того, что вам удалось предотвратить выпадение остальных зубов.
Цены на протезирование зубов при пародонтозе съёмными и мостовидными конструкциями отличаются от стандартных добавочной стоимостью на предварительное консервативное лечение заболевания дёсен.
Пародонтоз и протезирование зубов c опорой на импланты
Проведение классической имплантации при пародонтозе не будет иметь успеха по причине атрофии костной ткани. Костная пластика в этом случае также не эффективна, так как уменьшение объёма вызвано не уменьшением жевательной нагрузки из-за потери зубов, а в результате заболевания организма.
Прогрессивный метод базальной имплантации позволяет восстановить утраченные зубы даже при самых тяжёлых формах пародонтоза!
Особая конструкция имплантатов позволяет их фиксировать в самом глубоком и прочном — базальном — слое костной ткани.
Закономерен вопрос: сколько стоит протезирование зубов в Москве по методу базальной имплантации? Этот дорогое лечение, но оно возвращает пациента к полноценному образу жизни.
Длительная процедура — длительный эффект. Новый зуб, идентичный натуральному, с пожизненной гарантией
Протезирование при пародонтозе
и пародонтите
По статистике 80% людей старшего возраста в России имеют проблемы с дёснами. Прогрессирование заболеваний тканей пародонта приводит к возникновению пародонтита и пародонтоза. Эти заболевания вызывают атрофию кости и становятся основной причиной потери зубов. Какие виды протезирования возможны в этом случае и как подобрать подходящий протез мы рассмотрим в этой статье.
Особенности протезирования при пародонтозе и пародонтите
Симптомы пародонтита и пародонтоза часто путают. Эти два заболевания действительно имеют схожую симптоматику, тем не менее, у них совершенно разная природа происхождения. Пародонтит — воспалительное заболевание тканей пародонта, которое сопровождается образованием пародонтальных карманов и развитием в них инфекции, а также гнойными выделениями.
Пародонтоз же не относится к воспалительным заболеваниям, может стремительно развиться и прогрессировать. Он приводит к убыли костной ткани, атрофии альвеолярных отростков и выпадению зубов. Часто обнаруживается уже на поздней стадии.
Оба заболевания приводят к атрофии костной ткани и выпадению зубов. Проведение протезирования в этих случаях гораздо сложнее, поскольку перед врачом встаёт задача не только по восстановлению целостности зубного ряда, но и по минимизации воздействия протеза на мягкие ткани полости рта. В острой фазе заболевания установка протезов противопоказана, поэтому необходима тщательная подготовка, которая включает терапевтические и хирургические манипуляции по лечению пародонтита или пародонтоза. Эти меры позволяют ликвидировать симптомы и приостановить прогрессирование болезни.
Виды протезирования зубов при пародонтозе
и пародонтите
Коронки . При имеющихся заболеваниях тканей пародонта противопоказаны некоторые виды конструкций, например, установка металлокерамики. При протезировании передних зубов при пародонтозе могут порекомендовать циркониевые коронки , поскольку биосовместимый диоксид циркония препятствует скоплению бактерий рядом с десной.
Мостовидный протез . В некоторых случаях при пародонтозе и пародонтите возможна установка моста. Его применяют только на начальной стадии заболевания, поскольку мост давит на десну и опорные зубы. Это приводит к разрушению эмали и атрофии кости, поэтому повторное протезирование может понадобиться уже через 5-8 лет.
Бюгельный протез . Одним из самых оптимальных вариантов протезирования при пародонтите считается установка бюгеля. Эта конструкция применяется при частичном отсутствии зубов и позволяет равномерно распределять нагрузку на кость. Недостатки: невысокая эстетика из-за видимых креплений.
Имплантация . При отсутствии противопоказаний и незначительной убыли костной ткани в период ремиссии заболевания может быть установлен имплант. Обычно в этих случаях специалисты проводят одномоментную имплантацию .
Протезирование при полном отсутствии зубов
Акриловый протез . Полные съёмные протезы считаются недорогим вариантом восстановления зубов. При заболеваниях дёсен они изготавливаются таким образом, чтобы минимально воздействовать на ткани пародонта. Преимущества: недорогой, быстрый в изготовлении и прочный. К недостаткам относится: долгое привыкание, вероятность аллергии, нарушение дикции и ограничения в еде.
All-on-4 . Считается лучшим вариантом протезирования, поскольку позволяет восстановить все зубы за 1 день. Применяется при полном отсутствии зубов и недостатке костной ткани. Суть его заключается в том, что в челюсть устанавливаются 4 импланта, на которые сразу в день операции врач фиксируют протез. Преимущества: естественный внешний вид, полное восстановление жевательной функции, комфортная эксплуатация, отсутствие ограничений в пище.
Какие протезы лучше при пародонтозе
и пародонтите
Однозначно ответить на вопрос, какой протез лучше — невозможно. Во всех случаях конструкции подбираются в индивидуальном порядке. Протезы при пародонтите или пародонтозе выбирают с учётом общего состояния здоровья, состояния полости рта и стадии заболевания. Врач после визуального осмотра и необходимой диагностики обязательно посоветует оптимальный вариант протезирования.
Стачивание зубов. Протезирование зубов при парадонтозе.
Стачивание зубов. Протезирование зубов при парадонтозе.
Стачивание применяется главным образом при начальной и первой стадиях пародонтоза. Поддержание высоты прикуса на одном или двух зубах, а не на большом количестве зубов, т. е. наличие не множественного, а двухпунктного или однопунктного контакта, влечет за собой травмирование контактирующих и вследствие этого перегруженных зубов. Зубы, на которых повышается прикус, можно обнаружить при проверке сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти. Эти зубы следует укорачивать путем обтачивания.
Укорочение еще целесообразно потому, что благодаря этому благоприятно меняются соотношения между внеальвеолярной и внутриальвеолярной частями зуба.
Часто причиной неравномерного жевательного давления является смещение зубов, пораженных пародонтозом, в различных направлениях. В этих случаях полезно прибегнуть к ортодонтическому перемещению зубов. Например, при веерообразном расположении зубов, пораженных пародонтозом, и образовании диастем необходимо пользоваться резиновыми кольцами или скользящей дугой для перемещения зубов в небном направлении, а потом шинировать их. Для уничтожения диастем применяется нитяная лигатура.
Протезирование зубов при парадонтозе.
Для разгрузки остаточного зубного ряда вследствие потери зубов изготовляются съемные или несъемные протезы. Предпочтение отдается съемному протезу. Конструкция съемного протеза должна быть такая, чтобы базис не прилегал к десневым сосочкам пародонтозных зубов и не травмировал слизистую.
Таким требованиям отвечает только дуговой протез или пластинчатый протез облегченного типа с рационально построенными кламмерами. Но для создания такой конструкции протеза необходимо, чтобы сохранились все фронтальные зубы или чтобы при наличии дефектов в области фронтального участка эти дефекты были возмещены мостовидными протезами, что создает возможность освободить десневые сосочки зубов, пораженных пародонтозом, от плотного прилегания к ним протезного базиса и их травмирования.
Однако исходя из локализации и величины дефектов зубного ряда, а также учитывая расположение устойчивости подвижных зубов, врач может в некоторых случаях создать несъемный протез. Но врач должен при этом учесть, что несъемный протез нагружает опорные зубы, которые, несмотря на устойчивость, могут быть, вследствие поражения полости рта пародонтозом, предрасположены к заболеванию пародонтозом. Поэтому мостовидный протез, построенный у больного пародонтозом, должен отличаться следующими особенностями.
1. Мостовидный протез должен быть фиксирован преимущественно при помощи полу коронок, экваториальных коронок или вставок. В тех случаях, когда применяют полные искусственные коронки для фиксации мостовидного протеза, они не должны травмировать слизистую, вследствие чего их нельзя подводить под деснево'й край. Это требование особенно тщательно должно соблюдаться в области межзубных десневых сосочков.
2. Промежуточная часть должна минимально нагружать опорные зубы; следовательно, она должна возмещать не больше 2—3 жевательных зубов и должна быть узенькой полоской, возмещающей не полностью, а частично жевательные поверхности утерянных зубов.
Что касается освобождения больного от тягостного и тяжелого симптома патологической подвижности зубов, необходимо усилить сопротивляемость зубного опорного аппарата вредным компонентам жевательного давления. Это достигается путем шинирования подвижных зубов. Шина, укрепляя зубы, во-первых, компенсирует возникшую недостаточность опорной функции пародонта, в том числе и корня; во-вторых, восстанавливает утерянное зубной системой функциональное единство и превращает зубы из отдельно действующих разрозненных элементов в неразрывное физиологическое целое, и в-третьих, предохраняет зубы от травмирующего действия горизонтальных жевательных движений.
Кроме статико-динамического значения шины, иммобилизация подвижных зубов устраняет также перманентную травму тканей и этим самым снимает боль, превращающую физиологический акт пережевывания пищи в травматический. Таким образом, создаются условия, необходимые для нормальной жизнедеятельности подвижных зубов. Улучшается самочувствие больного, исчезает фактор, непрерывно напоминающий больному о его тяжелой болезни, а это несомненно отражается благоприятно на его психике. Следовательно, шинирование зубов очень полезно и целесообразно.
Но при изготовлении шин большое значение имеет учет формы пародонтоза, степень подвижности зубов, правильное решение вопроса о том, какие зубы могут быть включены в шину, а также какие шины показаны при той или другой степени подвижности отдельных зубов и группы зубов.
Шинировать подвижные зубы следует главным образом при атрофической форме пародонтоза, а при наличии гнойной формы нужно предварительно применять терапевтические мероприятия для перевода по возможности гнойной формы в атрофическую, а затем шинировать подвижные зубы.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Шинирование подвижных зубов
При пародонтозе в челюстной кости происходят деструктивные процессы, вследствие которых зубы приобретают подвижность и выпадают. Для предупреждения преждевременной потери единиц специалисты стоматологического центра «DHC» проводят шинирование — фиксацию с помощью специальных стоматологических изделий и материалов. Востребованными являются два способа: с помощью стекловолокна и пломбировочных композитов, а также при помощи ортопедических протезов.
Суть, виды процедуры
Шинирование проводится для обездвиживания расшатанных единиц, может быть временным либо постоянным. Первый способ применяется:
- при лечении заболеваний пародонта;
- для восстановления связок, удерживающих зуб в лунке;
- после травм или ортодонтического лечения.
Временные шины легко снимаются, не повреждая эмаль и прилегающие ткани, постоянные — фиксируют подвижные резцы, моляры на долгие годы.
- Аллергия на используемые препараты
- Наличие кариозных полостей и зубов, подлежащих удалению
- Чрезмерная чувствительность резцов
- Сверхтонкость эмали
- Острое воспаление тканей пародонта
- Челюстные переломы
- Выраженное образование налета и камня в пришеечной части
- Рецессия десен
- Оголение корней
- Остро воспаленные зубодесневые карманы
Шинирование стекловолокном и арамидной нитью
Пародонтологи предпочитают использовать для фиксации зубов современное стекловолокно. Оно не портит эстетичность улыбки, так как абсолютно незаметно. По цвету стекловолокно схоже с натуральной эмалью, для фиксации используется стоматологический композит. Метод рекомендован для передних резцов, расположенных в зоне улыбки.
Если подвижность слишком ощутимая, для фиксации целесообразнее использовать арамидную нить. Такой способ называют «вантовым». Чтобы не портить внешний вид эмали, нить укладывается в просверленную бормашиной бороздку, а затем покрывается фотополимерным пломбировочным материалом. Основные этапы:
- Выполняется анестезия (инъекционная местная), обеспечивающая безболезненность и комфортность стоматологических манипуляций.
- С внутренней стороны резцов делается борозда (небольшое продолговатое углубление) при помощи шаровидного бора.
- Спиленные ткани покрываются адгезивным материалом (улучшает сцепление с пломбировочным материалом).
- Стекловолоконная лента укладывается в борозду.
- Свободное пространство в борозде заливается пломбировочным материалом и подвергается полимеризации.
- Поверхность шлифуется, полируется для улучшения внешнего вида.
Шинирование с использованием съемных ортопедических протезов
Для обездвиживания шатких зубов при отсутствии в ряду нескольких единиц используются стоматологические протезы, зачастую бюгельные (иногда применяются лигатуры). Они наиболее комфортны, выглядят натурально, не провоцируют тошноту и рвоту, не травмируют слизистые полости рта. Фиксация протеза, изготавливаемого индивидуально для каждого пациента, происходит за счет металлических крючков.
Преимущества метода
- Надежная фиксация неустойчивых зубов на долгий промежуток времени.
- Восстановление функциональности расшатанных единиц.
- Профилактика преждевременной адентии.
- Предупреждение заболеваний пародонта.
- Равномерное распределение нагрузки при жевании.
- Ликвидация постоянных неприятных ощущений при пародонтозе, гингивите, пародонтите.
- Высокая эстетика (шины не портят эстетичность и красоту улыбки).
Недостатки
Единственным недостатком процедуры можно считать необходимость частично стачивать эмаль перед установкой шин в случае применения стекловолокна и арамидной нити. Обездвиживание зубного ряда ортопедическими съемными, несъемными протезами имеет сравнительно высокую цену.
Если техника обтачивания эмали нарушается, после процедуры может возникнуть болезненность либо реакция на температурные раздражители. Чтобы избежать подобных осложнений, нужно тщательно выбирать клинику и врача-пародонтолога. В стоматологическом центре DHC работают высококвалифицированные специалисты с многолетним стажем, которые не допустят ошибок во время лечения, гарантируя его успешность.
Читайте также:
- Висцеро-вегетативный криз. Вегетативная невротония у пациента
- Неврологические расстройства
- Морфология нестабильной стенокардии напряжения. Патогенез нестабильной стенокардии
- Ушивание лапаротомной раны. Послеоперационный период.
- Синдром постуральной ортостатической тахикардии - ортостатический коллапс