Стадии опухоли Вилмса и пути его метастазирования

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 05.11.2024

Клиника и диагностика опухоли Вилмса - нефробластомы

Обычно опухоль Вилмса развивается бессимптомно. Иногда в брюшной полости ребенка, обычно слева, родители находят уплотнение. Нередко его обнаруживает врач при очередном осмотре. В некоторых случаях ребенок может жаловаться на периодические, не очень сильные боли.

Обычно брюшина выглядит напряженной, хотя в отличие от нейробластомы опухоль Вилмса редко распространяется выше срединной линии тела. Примерно у 30% детей наблюдается гематурия. Гипертония, как правило, не развивается, но иногда отмечаются признаки ее тяжелой формы с такими осложнениями, как ретинопатия или энцефалопатия.

Считается, что одной из причин развития гипертонии является гиперпродукция опухолью ренина. Возможно также развитие ишемии из-за стеноза почечной артрии. В числе прочих симптомов может наблюдаться анорексия, лихорадочное состояние и летаргия.

Примерно у одного из пяти детей с опухолью Вилмса при осмотре обнаруживаются отдаленные метастазы. Однако, согласно данным нескольких клинических центров, метастазы находят у большего числа обследованных (до 60-70%).

Это позволяет заключить, что в основном врачи имеют дело с достаточно поздними и сложными случаями болезни. Обычно опухоль распространяется на близлежащую жировую ткань и на другие органы, расположенные рядом. На парааортальные и другие лимфатические узлы брюшной полости опухоль распространяется в основном лимфогенным путем.

В паренхиму легких, в головной мозг и в кости клетки опухоли обычно попадают с кровотоком. Опухоль также метастазирует в печень, в область средостения, во влагалище и в яички. Двухстороннее поражение почек наблюдается в 5% случаев. Считается, что это является следствием развития билатеральных первичных опухолей, а не результатом распространения опухоли на вторую почку.
Билатеральные опухоли Вилмса также могут быть метахронными. Они развиваются у детей младшего возраста и в 10 раз чаще образуются на фоне врожденных аномалий.

Обследование больных и установление стадии опухоли Вилмса

Рентгенографическое обследование грудной клетки и брюшной полости дает возможность оценить степень распространения первичной опухоли и выяснить наличие метастазов в легких. Более чувствительным методом является КТ грудной клетки. Однако после лечения можно не обнаружить метастазы даже этим методом, поскольку небольшие узелки опухоли, невидимые на рентгенограмме, после проведения химиотерапии могут исчезнуть.

При УЗИ брюшно-тазовой области получают ценную информацию о размере опухоли и степени распространения заболевания, необходимую для предстоящей операции. Перед операцией с помощью ультразвуковой техники или методом контрастной венографии необходимо обследовать нижнюю полую вену. Наиболее полное представление о размерах опухоли можно получить методом КТ или при магнитно-резонансном обследовании брюшной полости.

Клинический анализ мочи часто позволяет обнаружить гематурию, а определение содержания катехоламинов необходимо для дифференциальной диагностики опухоли Вилмса с нейробластомой, особенно на фоне гипертонии. Рекомендуется также проводить изотопное сканирование костей, поскольку их поражение может не сопровождаться определенной симптоматикой.

Все перечисленные исследования должны помочь отличить опухоль Вилмса от других, близких по клинической картине заболеваний онкологической и неонкологической природы.

Хотя дифференциальная диагностика опухоли Вилмса с нейробластомой представляется наиболее важной, следует отметить другие опухоли брюшной полости, характерные для детского возраста. Это забрюшинная саркома и гепатобластома. К числу доброкачественных новообразований относятся почечная гематома, гидронефроз, мультикистоз, подковообразная почка, околопочечная гематома и спленомегалия.

Выяснение некоторых сторон патогенеза заболевания и осознание необходимости его радикального хирургического лечения способствовали тому, что классификация стадий развития опухоли Вилмса стала более логичной. В настоящее время широко используется классификация The National Wilms' Tumour Study Staging System. Эта классификация с успехом используется уже более 10 лет.

Накопленные клинические данные позволяют предполагать, что наиболее важными с точки зрения прогноза факторами являются степень распространения опухоли, которая оценивается в ходе операции, и степень поражения лимфатических узлов. Лучшие результаты лечения достигаются в крупных специализированных клинических центрах. Врачи в небольших клиниках имеют дело лишь с единичными случаями опухоли Вилмса, поскольку большинство клиницистов, не являющихся педиатрами, избегают лечить детей даже с курабельным раком.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Опухоль Вильмса

Опухоль Вильмса – это высокозлокачественное новообразование, поражающее паренхиму почек. Развивается у детей раннего возраста. Нередко протекает бессимптомно и обнаруживается при проведении очередного осмотра. При прорастании в чашечную систему возникает макрогематурия, при прорастании в окружающие ткани – болевой синдром. Могут выявляться слабость, недомогание, гипертермия, повышение АД, тошнота, рвота и нарушения стула. Опухоль Вильмса диагностируют на основании данных рентгенографии, экскреторной урографии, УЗИ, КТ и МРТ. Лечение – оперативные вмешательства, химиотерапия, лучевая терапия.

Общие сведения

Опухоль Вильмса – эмбриональная неоплазия высокой степени злокачественности. Названа по имени Макса Вильямса – немецкого хирурга, который в конце XIX века впервые описал процесс гистогенеза данного новообразования, состоящего из эпителиальных, стромальных и эмбриональных клеток. Опухоль является самым злокачественным новообразованием почечной ткани у детей, составляет 20-25% от общего количества онкологических поражений почек у пациентов раннего возраста.

Обычно диагностируется до 5 лет. Может быть врожденной. Девочки и мальчики страдают одинаково часто, средний возраст мальчиков на момент обнаружения объемного образования составляет 3 года 5 месяцев, девочек – 3 года 11 месяцев. В 4-5% случаев носит двухсторонний характер. У взрослых встречается исключительно редко, пациенты с опухолью Вильмса составляют 0,9% от общего числа больных с новообразованиями почек. Лечение осуществляют специалисты в области клинической онкоурологии и нефрологии.

Причины

Установлено, что опухоль Вильмса возникает в результате генетических мутаций, однако причина этих мутаций в большинстве случаев остается неизвестной. У 1-2% больных выявляется наследственная предрасположенность (есть случаи заболевания в семье). Вероятность развития новообразования повышается при некоторых пороках развития, в том числе – при аниридии (недоразвитие или отсутствие радужной оболочки глаза), гемигипертрофии (неравномерное развитие разных половин тела), крипторхизме и гипоспадии.

Данная патология выявляется при некоторых редких синдромах, например, при синдроме Дени-Дреша (включает в себя опухоль Вильмса, мужской псевдогермафродитизм и расстройства функции почек), синдроме Видемана-Беквита (включает увеличение языка и пороки внутренних органов), WAGR-синдроме (включает неоплазию Вильмса, умственную отсталость, отсутствие радужки, пороки развития половой и мочевыводящей системы) и синдроме Клиппеля-Треноне (включает в себя крупные родимые пятна и расширение подкожных вен нижних конечностей, утолщение и удлинение конечностей).

Классификация

В клинической практике обычно используют классификацию по стадиям:

1 стадия – новообразование в пределах почки. Почечные сосуды и капсула органа не задействованы. Метастазы отсутствуют.
2 стадия – опухоль выходит за пределы почки, поражая сосуды и /или капсулу органа. Подвижность новообразования сохраняется, возможна радикальная операция. Метастазы отсутствуют.
3 стадия – неоплазия метастазирует в лимфатические узлы или брюшную полость.
4 стадия – выявляется метастатический рак печени, легких, костей, спинного или головного мозга.
5 стадия – новообразование носит двухсторонний характер.

Существует также классификация, созданная с учетом гистологических особенностей опухоли. Согласно этой классификации различают две категории новообразований – с благоприятными либо неблагоприятными гистологическими признаками.

Симптомы опухоли Вильмса

Клинические проявления определяются возрастом ребенка, стадией процесса, наличием или отсутствием вторичных очагов в лимфатических узлах и отдаленных органах. На начальных стадиях отмечается бессимптомное течение либо стертая симптоматика: слабость, вялость, ухудшение аппетита, снижение веса, незначительное повышение температуры. В анализе периферической крови определяются повышение СОЭ и умеренная анемия.

Достаточно крупные неоплазии прощупываются через переднюю брюшную стенку. Возможна асимметрия живота. При больших новообразованиях могут возникать явления кишечной непроходимости. Наблюдаются затруднения дыхания, обусловленные сдавлением органов грудной клетки. При пальпации определяется безболезненный подвижный (на 1 и 2 стадии) либо неподвижный (на 3 и 4 стадиях), плотный, обычно гладкий узел. Реже опухоль Вильмса имеет бугристую поверхность.

Боли возникают при сдавлении близлежащих органов, прорастании печени, диафрагмы и забрюшинной клетчатки. Кровь в моче появляется при прорастании чашечно-лоханочной системы, обнаруживается менее чем у 30% больных. Микрогематурия наблюдается чаще макрогематурии. При присоединении инфекции и некрозе опухоли в анализе мочи выявляются протеинурия и лейкоцитурия. Более чем у половины пациентов возникает повышение артериального давления. При появлении отдаленных метастазов клиническая картина дополняется нарушением функции пораженных органов.

Диагностика

Диагноз выставляют врачи-онкоурологи с учетом клинической симптоматики, данных лабораторных и инструментальных исследований. На начальном этапе в качестве дополнительного указания на возможную опухоль Вильмса рассматривают изолированные аномалии развития и характерные синдромы. Назначают анализ периферической крови, общий анализ мочи, анализ крови на онкомаркеры и функциональные почечные пробы. Проводят экскреторную урографию для оценки состояния чашечно-лоханочной системы. Выполняют обзорную рентгенографию грудной клетки, позволяющую выявлять смещение средостения, повышение уровня диафрагмы и вторичные очаги в легких.

Больных направляют на УЗИ забрюшинного пространства, УЗИ брюшной полости, КТ забрюшинного пространства, КТ почек, МРТ почек и другие исследования. При подозрении на поражение полой вены применяют венографию. Для исключения метастазов в кости назначают сцинтиграфию костей скелета и стернальную пункцию с последующим микроскопическим исследованием пунктата. Для исключения поражения ЦНС выполняют КТ и МРТ головного мозга и спинного мозга. Патологию дифференцируют с поликистозом, гидронефрозом, кистой почки, тромбозом почечной вены и другими опухолями почки.

Лечение опухоли Вильмса

Лечение комбинированное, включает в себя хирургическое вмешательство, химиотерапию и радиотерапию. В зависимости от степени поражения органа возможны частичная или тотальная нефрэктомия. Пациентам в возрасте до года операцию проводят без предшествующей химиотерапии. Детям старше 1 года назначают предоперационную химиотерапию в течение 1-2 месяцев. В ходе оперативного вмешательства осуществляют ревизию обеих почек. При двухсторонних новообразованиях выполняют двухстороннюю частичную нефрэктомию или полную нефрэктомию с одной стороны и частичную – с другой.

При обширных поражениях обеих почек ранее проводили полную двухстороннюю нефрэктомию. В настоящее время предпочтение обычно отдают органосохраняющим операциям в сочетании с предоперационной полихимиотерапией, послеоперационной химио- и радиотерапией. Иссекают парааортальные и брыжеечные лимфатические узлы. Проводят гистологическое исследование ткани опухоли и лимфатических узлов для уточнения диагноза и более точной оценки распространенности процесса. При неоперабельных новообразованиях назначают паллиативное лечение: химиотерапию, лучевую терапию, симптоматическую терапию.

Больных после полной двухсторонней нефрэктомии направляют на гемодиализ и ставят в очередь на пересадку почки. Лечение рецидивов комбинированное, включает в себя хирургические вмешательства, радиотерапию и химиотерапию. При проведении противорецидивной терапии используют более агрессивные химиопрепараты, оказывающие негативное влияние на систему кроветворения, поэтому в последующем пациентам может потребоваться трансплантация костного мозга.

Прогноз и профилактика

Прогноз при опухоли Вильмса определяется стадией и гистологическими особенностями новообразования. Пятилетняя выживаемость пациентов с опухолью Вильмса первой стадии составляет 80-90%, второй – 70-80%, третьей – 35-50%, четвертой – меньше 20%. Рецидивы первичного новообразования выявляются у 5-15% больных. Двухлетняя выживаемость при наличии рецидива составляет около 40%. Неблагоприятными прогностическими факторами являются определенные гистологические особенности опухоли Вильмса, возраст больного младше 1,5 лет или старше 5 лет, прерывание курса лучевой терапии или химиотерапии.

После окончания цикла лечения больные опухолью Вильмса в течение 2 лет ежемесячно проходят УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сдают анализы крови и мочи. Затем обследование осуществляют раз в три месяца. Рентгенографию грудной клетки дважды выполняют с трехмесячным интервалом, в дальнейшем проводят раз в полгода. В отдаленном периоде возможно развитие метастазов и злокачественных новообразований, провоцируемых лучевой терапией. У женщин повышается риск антенатальной гибели плода и рождения ребенка с низким весом.

Метастазы

Метастазы – вторичные злокачественные опухоли различных органов и тканей, возникшие в результате гематогенного, лимфогенного или имплантационного распространения злокачественных клеток первичного новообразования. Могут обнаруживаться в любом органе. На ранних стадиях протекают бессимптомно. В последующем клинические проявления зависят от локализации метастаза. Диагноз устанавливается с учетом анамнеза, жалоб, данных объективного осмотра, результатов анализов и инструментальных исследований. Лечение – химиотерапия, радиотерапия, хирургические вмешательства.

Метастазы – отдаленные очаги онкологического процесса, возникшие при перемещении злокачественных клеток по организму. Выявляются у лиц любых возрастов, однако наибольшее количество поражений обнаруживаются у пациентов старше 50 лет. Могут появляться при большинстве злокачественных опухолей и поражать любые органы. Чаще всего злокачественные новообразования метастазируют в лимфатические узлы, легкие и печень. Несколько реже встречаются метастазы в кости, надпочечники, почки и центральную нервную систему. Редко диагностируются метастатические поражения поджелудочной железы, селезенки, кожи, скелетных мышц и сердечной мышцы.

Нарушения функции различных органов, обусловленные ростом метастазов, являются ведущей причиной смертности при онкологических заболеваниях. Появление вторичных очагов ухудшает прогноз и делает невозможным радикальное лечение злокачественной опухоли либо создает существенные ограничения при выборе методов терапии. Диагностику и лечение метастазов осуществляют специалисты в области онкологии и других специальностей (в зависимости от локализации вторичного очага).

Этиология и патологическая анатомия метастазов

Без соответствующего лечения со временем метастазы возникают почти при всех злокачественных опухолях, однако сроки их появления могут существенно варьировать. Иногда метастазы обнаруживаются через несколько лет после развития первичного процесса, иногда – через несколько месяцев, а иногда и вовсе становятся первым проявлением онкологического заболевания, поэтому временной интервал между развитием первичной опухоли и возникновением метастазов не удается установить даже приблизительно.

Специалисты считают, что в некоторых случаях злокачественные клетки могут мигрировать в различные органы, образовывая «спящие очаги», которые в последующем активизируются и начинают быстро расти. Однако причины, по которым метастазы при одном и том же заболевании появляются и развиваются с разной скоростью, пока не установлены. Можно лишь перечислить ряд факторов, способствующих быстрому возникновению и прогрессированию вторичных образований.

В числе таких факторов – большое количество мелких сосудов вокруг первичного новообразования, особенности расположения и гистологического строения первичного очага, иммунные расстройства и возраст пациентов (у молодых метастазы возникают и прогрессируют быстрее, чем у пожилых). Большое значение имеет противоопухолевая терапия – после такой терапии трудно прогнозировать вероятность и возможное время появления метастазов. Иногда вторичные очаги возникают спустя несколько лет после прохождения курса лечения, на фоне изменения каких-то жизненных условий или без всяких видимых причин.

Клетки первичной опухоли могут распространяться по организму тремя путями: лимфогенным (по лимфатическим сосудам), гематогенным (по кровеносным сосудам) и имплантационным. Имплантационное метастазирование становится возможным после разрушения капсулы органа и выхода злокачественных клеток в ту или иную естественную полость. Например, клетки рака яичника через брюшную полость могут мигрировать на поверхность печени, а клетки первичного рака легких через плевральную полость – на поверхность плевры.

Преобладающий путь метастазирования определяется происхождением и степенью злокачественности опухоли. Клетки соединительнотканных и эпителиальных новообразований чаще мигрируют по лимфатическим путям. При опухолях высокой степени злокачественности преобладает гематогенное распространение. В большинстве случаев лимфогенные метастазы появляются раньше гематогенных. В первую очередь страдают регионарные лимфоузлы. Затем злокачественные клетки могут распространяться дальше по лимфатической системе.

Знание особенностей лимфотока в той или иной анатомической зоне позволяет определять возможные пути метастазирования и выявлять вторичные скопления злокачественных клеток (за исключением случаев микрометастазирования). Гематогенные метастазы возникают на значительном удалении от органа, пораженного первичным процессом, поэтому для их обнаружения приходится проводить комплексное обследование с учетом наиболее вероятных областей метастазирования.

Разные виды рака с различной частотой метастазируют в те или иные органы. Так, рак молочной железы, рак почек, рак предстательной железы и рак щитовидной железы чаще всего дают метастазы в легкие, кости и печень. При раке желудка, раке яичников, раке толстой кишки, раке тела матки и раке поджелудочной железы поражаются печень, брюшина и легкие. Рак прямой кишки и рак легкого распространяются в печень, надпочечники и легкие (при раке легкого страдает второе легкое). Меланома дает метастазы в печень, легкие, кожу и мышцы.

Среди вторичных новообразований преобладают солидные узловые формы, реже встречаются язвенные поверхности (например, при поражении кожи), слизеобразующие объемные образования (метастазы Крукенберга) и другие типы опухолей. Размер метастазов может варьировать от нескольких миллиметров до 20 и более сантиметров. Возможно одиночное поражение определенного органа, множественное поражение определенного органа, а также одиночные или множественные вторичные очаги в нескольких органах. Отдельно стоит упомянуть так называемые «пылевые» метастазы – множественные мелкие очаги в брюшной полости, провоцирующие развитие асцита.

По своей гистологической структуре вторичные новообразования обычно соответствуют первичной опухоли. Вместе с тем, в отдельных случаях метастазы могут иметь гистологическое строение, отличающееся от строения первичного рака. Обычно такие отличия выявляются при метастазировании опухоли полого органа в паренхиматозный орган (например, при метастатическом раке печени, возникшем вследствие первичного рака толстой кишки). Иногда из-за различия в структуре первичного и вторичного очагов возникают сложности при дифференцировке метастазов и множественного рака.

Симптомы метастазов

На начальных стадиях метастазы обычно протекают бессимптомно. В последующем клинические проявления зависят от локализации вторичного новообразования. Местная симптоматика сочетается с общими признаками онкологического заболевания: гипертермией, потерей аппетита, уменьшением массы тела вплоть до раковой кахексии, общей слабостью и анемией. При метастазах в лимфатические узлы наблюдается увеличение их размера, определяемое при пальпации или в процессе визуального осмотра.

Узлы обычно безболезненные, мягко-эластической консистенции. Чаще всего метастазы локализуются в шейных, паховых, подмышечных и надключичных лимфоузлах. При достаточно большом размере такие очаги могут быть обнаружены уже на этапе обычного осмотра. Выявление метастазов в некоторых лимфатических узлах (забрюшинных, парааортальных, узлах брюшной полости, узлах средостения) возможно только при проведении инструментальных исследований, поскольку эти анатомические образования недоступны для объективного обследования. Подозрение на наличие таких метастазов может возникнуть при их значительном увеличении, вызывающем сдавление близлежащих анатомических образований.

Проявления гематогенных метастазов определяются их локализацией. При вторичных очагах в головном мозге возникают головокружения, распирающие головные боли, тошнота, рвота и очаговые неврологические расстройства. При метастазировании в спинной мозг появляются боли, быстрая утомляемость при физической нагрузке, нарушения деятельности тазовых органов, прогрессирующие расстройства движений и чувствительности. При метастазах в легких наблюдаются частые рецидивы воспалительных заболеваний (бронхита, пневмонии, гриппа, ОРВИ), в последующем присоединяется одышка и кашель с примесью крови в мокроте.

Метастазы в печень проявляются тяжестью и болями в правом подреберье, нарушением печеночных функций, увеличением и бугристостью печени. На поздних стадиях выявляются желтуха, асцит и прогрессирующая печеночная недостаточность. Вторичные новообразования в костях вызывают мучительные боли, гиперкальциемию и патологические переломы. Возможно сдавление спинного мозга, нервных и сосудистых стволов. При метастазах в брюшину возникает асцит, обусловленный нарушением регуляции процесса выделения и всасывания жидкости тканями брюшины.

Метастазы в кожу представляют собой плотные, быстро растущие одиночные или множественные узлы телесного, синеватого или розоватого цвета. В последующем наблюдается их распад и изъязвление. При некоторых первичных новообразованиях (например, при карциноме молочной железы, раке толстого кишечника, раке яичника и раке мочевого пузыря) симптомы вторичных кожных опухолей могут имитировать клиническую картину рожистого воспаления. Реже (обычно – при опухолях молочной железы) выявляются склеродермоподобные метастазы.

Диагностика метастазов

Диагноз устанавливается на основании клинических данных и результатов дополнительных исследований. Из-за высокой склонности к развитию метастазов любое злокачественное новообразование является показанием для расширенного обследования (даже если признаки поражения других органов отсутствуют). Больным с подозрением на метастазы назначают общий анализ крови, биохимический анализ крови и анализ крови на маркеры рака. Пациентов направляют на рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ органов малого таза, КТ и МРТ головного мозга, КТ и МРТ спинного мозга, сцинтиграфию костей скелета, рентгенографию костей скелета и другие исследования.

Наличие метастазов окончательно подтверждают при проведении гистологического либо цитологического исследования измененной ткани. Забор гистологического материала из мягких тканей осуществляют путем инцизионной, сердцевинной или щипковой биопсии. При поверхностном расположении метастазов используют скарификационную биопсию, при поражении костей – трепан-биопсию. Материал для цитологического исследования получают путем взятия обычных отпечатков или мазков-отпечатков. Для забора жидкости проводят аспирационную биопсию.

Дифференциальную диагностику метастазов осуществляют с первичными новообразованиями и с множественным раком (при одновременном или почти одновременном обнаружении нескольких очагов в одном или разных органах). В некоторых случаях требуется дифференцировка с дегенеративно-дистрофическими и воспалительными процессами. Так, симптоматическую пневмонию при метастазах в легких необходимо дифференцировать с обычной пневмонией, мелкие метастазы в позвоночник на фоне предшествующего остеопороза – с возрастными изменениями позвоночника и т. д.

Лечение метастазов

Тактика лечения определяется индивидуально с учетом вида рака, состояния первичной опухоли, общего состояния больного, чувствительности клеток к тому или иному типу лечебного воздействия, количества, локализации и размера метастазов. Возможно использование радиотерапии, химиотерапии, иммунохимиотерапии, гормонотерапии, классических хирургических вмешательств, радиохирургии, криохирургии и эмболизации питающих артерий. Как правило, при метастазах применяется комбинация нескольких методов лечения (например, химиотерапии и лучевой терапии, химиотерапии и иммунотерапии, лучевой терапии и хирургического вмешательства и т. д.). Показания к оперативному лечению и объем вмешательства также зависят от количества и локализации метастазов.

При метастазах в регионарные лимфатические узлы обычно проводят лимфаденэктомию в сочетании с удалением первичного новообразования. При контролируемых первичных опухолях и одиночных метастазах в отдаленные органы в некоторых случаях возможно радикальное иссечение вторичных очагов. При множественных метастазах хирургическое вмешательство, как правило, не показано. Исключением являются ситуации, когда паллиативная операция может отсрочить летальный исход или улучшить качество жизни больного (например, краниотомия для снижения опасного внутричерепного давления, вызванного метастатической опухолью мозга).

Прогноз при метастазах

До недавнего времени наличие метастазов рассматривалось, как свидетельство скорой гибели пациента. Сейчас ситуация постепенно меняется, хотя наличие вторичных опухолей по-прежнему рассматривается, как крайне неблагоприятный прогностический признак. Использование новых методов диагностики и лечения в ряде случаев позволяет увеличить среднюю продолжительность жизни больных. При определенных условиях стало возможным радикальное лечение метастазов некоторых локализаций, например, одиночных очагов метастатического рака печени или метастатического рака головного мозга.

В целом прогноз при метастазах определяется степенью запущенности онкологического процесса, возможностями конкретного лечебного учреждения (некоторые лечебные и диагностические методики доступны только в крупных центрах), видом, локализацией и стадией первичной опухоли, возрастом больного, состоянием его иммунной системы, степенью истощения, уровнем нарушения функций различных органов и пр. Средняя продолжительность жизни при метастатическом раке печени составляет около полугода, поражении головного мозга – несколько недель, при метастазах в кости – несколько лет, при вторичных новообразованиях в почках – 1-3 года.

Стадии опухоли Вилмса и пути его метастазирования

Лечение опухоли Вилмса и ее прогноз

Необходим тесный контакт между детским хирургом, рентгенологом, педиатром онкологом и врачом клиницистом. Каждый врач до начала операции должен иметь возможность обследовать ребенка.

Существуют различные точки зрения по поводу обязательности проведения предоперационной биопсии. Это связано с риском дальнейшего распространения опухоли по брюшной полости. Если решено провести биопсию, то ее необходимо делать с помощью тонкой иглы, чтобы свести этот риск к минимуму.

Даже в случае метастазирующей опухоли необходимо убедиться в ее операбельности, поскольку наиболее эффективным методом контроля ракового заболевания является хирургический. Сторонники лучевой и химиотерапии должны уступить место хирургу с тем, чтобы он пересмотрел свое решение в отношении опухоли, которая при первичном осмотре казалась неоперабельной.

В таблице ниже приводятся основные рекомендации по лечению опухоли Вилмса. Хирургическая резекция проводится с целью удалить опухоль как таковую, без биопсии или других вмешательств, которые могут нарушить целостность ее капсулы. Кроме этого, в результате операции появляется возможность выяснить, насколько глубоко опухоль распространилась по брюшной полости, а также оценить точные границы пораженного участка.

До проведения операции следует убедиться в том, что вторая почка не затронута опухолью. Хирург должен спланировать операцию, опираясь на личный опыт и предусмотрев все мелочи. Если опухоль зафиксирована, и произошла инфильтрация печени, то следует отказаться от проведения операции. В этом случае, а также при наличии метастазов проводят курс химиотерапии.

После операции следует назначать рецептуру, в состав которой входят винкристин, актиномицин D и/или доксорубицин. По вопросу о необходимости назначения химиотерапии перед операцией, а после ее проведения лучевой терапии нет единого мнения. Есть данные об эффективности применения химиотерапии перед операцией в случаях опухолей с сомнительной резектабельностью.

Обычно после операции было принято проводить курс адъювантной лучевой терапии. Однако разработка новых эффективных схем химиотерапии привела к пересмотру этой сложившейся точки зрения. Послеоперационное облучение больных с опухолью в стадии I не приводило к улучшению их состояния, а назначение им 10-недельного курса доксорубицина и винкристина оказалось столь же эффективным, как и при более продолжительном приеме лекарств.

Детям с опухолью во II стадии после операции необходимо назначать курс химиотерапии лекарственными рецептурами. Интенсивная терапия винкристином и актиномицином D дает столь же хорошие результаты, как и применение доксорубицина (который обладает кардиотоксичностью).

Детей с опухолью в стадии III лечить труднее. Проведенные в Европе клинические исследования показали, что назначение перед операцией курса химиотерапии снижает стадию развития опухоли и позволяет исключить последующую лучевую терапию. Вместо нее целесообразно назначить трехкомпонентную схему.

Больных с опухолью в стадии IV необходимо лечить, используя интенсивную комбинированную химиотерапию. Успешного лечения детей с дессименированной опухолью Вилмса можно добиться применением радикальных методов, включающих удаление метастазов в легких и в печени, с последующим назначением курсов лучевой- и химиотерапии.

При билатеральной опухоли (стадия V) операция возможна только после того, как в результате предварительно проведенной химиотерапии размер опухоли максимально сократится. Цель операции заключается в том, чтобы, по возможности, в максимальной степени сохранить обе почки. После операции обычно назначается курс химиотерапии. Если не удается удалить опухоль, не затрагивая орган, то последним средством является двухсторонняя нефрэктомия с последующей трансплантацией почки.

Применение химиотерапевтического метода радикальным образом изменило исход заболевания, и в настоящее время этот метод входит в комплекс средств первичного лечения. Возможность избежать облучения существенно снизила проявление таких его последствий, как отставание в росте облученной области тела, сколиоз и развитие вторичных радиогенных опухолей, например сарком, часто неоперабельных и быстро приводящих ребенка к смерти.

В настоящее время проводятся клинические испытания, целью которых является усовершенствование процедур послеоперационного лечения. К числу существенных осложнений химиотерапии относятся тошнота и рвота, периферические невропатии, алопеция и кожные реакции (включая «феномен recall», который развивается после обработки актиномицином D предварительно облученной области тела)

Лечение рецидивов всегда затрудняется тем, что методы лучевой- и химиотерапии уже были использованы ранее. Однако применявшиеся препараты снова могут оказаться эффективными, особенно при поздних рецидивах, когда от завершения курса аъдювантной химиотерапии прошло много времени.

Детям с опухолью, устойчивой к стандартной рецептуре, можно попытаться назначить такие препараты, как цисплатин, винбластин, блеомицин и этопозид. При метастазах в головной мозг, легкие, экстрадуральную область, кости и печень можно попробовать провести паллиативное облучение (иногда вместе с операцией).

Прогноз опухоли Вилмса

В результате применения адъювантной химиотерапии прогноз заболевания существенно улучшился, хотя этому также способствовало широкое применение хирургических методов лечения, лучевой терапии и совершенствование методов ухода за больными. В настоящее время прогноз для детей с опухолью Вилмса лучше, чем для случаев остальных детских онкологических заболеваний, и средняя выживаемость детей составляет 80-90%.

Важными прогностическими факторами являются возраст на момент постановки диагноза (чем ребенок моложе, тем прогноз благоприятнее), степень дифференцировки клеток опухоли (более благоприятный прогноз характерен для хорошо дифференцированных опухолей) и стадия ее развития.

Для детей с I стадией болезни прогноз очень благоприятный (5-летняя выживаемость составляет по меньшей мере 90%), у больных с IV стадией выживаемость резко снижается (до 54%).

Почти вся почка может оказаться замещенной опухолью, рост которой начинается или из центра, или с периферии. Нередко в опухоли заметны отдельные участки, представляющие собой или геморрагии, или переродившуюся ткань почки. Иногда эти участки имеют дольчатую структуру.

Для опухоли характерны некротические и кистозные изменения, и хотя она может достигнуть большого размера, не затрагивая расположенных рядом структур, обычно наблюдается распространение клеток из сердцевины опухоли по почечной и нижней полой венам.

К числу прочих мест распространения опухоли относятся жировая ткань, окружающая капсулу органа, ободочная кишка, надпочечники или печень, а также почечная лоханка и регионарные лимфатические узлы. В некоторых случаях опухоль может развиться вне почки, вероятно, из эктопических клеток, оставшихся после редукции первичной почки.

С гистологической точки зрения, опухоль Вилмса смешанного типа и состоит из мезенхимальных и эпителиальных элементов, которые находятся на разных стадиях дифференцировки. Эпителиальные элементы имеют почечное происхождение и содержат зачатки канальцев и трубочек, иногда связанные эпителием и собранные в розетки.

Опухоли с более благоприятным прогнозом обычно содержат все три элемента. Однако наиболее благоприятный прогноз характерен для мономорфных эпителиальных опухолей. Значительная часть опухоли может быть представлена недифференцированной стромой. Однако в ней могут находиться области, которые содержат более дифференцированные клетки, образующие ткани гладких мышц, хряща и кости.

Известно много гистологических типов опухоли, клетки которых, по-видимому, находятся на разных уровнях дифференцировки. Некоторые опухоли могут быть настолько дифференцированы, что невозможно однозначно определить, к какому гистологическому типу они принадлежат. Около 5% опухолей относятся к анапластическому типу. Присутствие в опухоли полиплоидных клеток с крупными ядрами является неблагоприятным прогностическим фактором.

Такие опухоли очень часто дают метастазы. Известна особая форма, дающая метастазы в кости, которая представляет собой самостоятельный вид опухоли Вилмса. Существуют более дифференцированные формы опухоли, а также отдельная группа «мезобластоидных не-фром», для которых характерен минимальный уровень мито-тической активности, ядерного полиморфизма и метастазирования.

Больные с такими опухолями в большинстве случаев вылечиваются хирургическим путем. К числу аномалий хромосом, характерных для клеток опухоли, относится потеря гетерозиготности на коротком плече хромосомы 11.

Читайте также: