Стридор

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 20.12.2024

Стридором называют громкий, резкий дыхательный звук высокой тональности. Он может быть и довольно низкой тональности, при спокойном дыхании пациента, но на усиленном дыхании - он непременно имеет высокий тон, нередко напоминая кукарекание петуха.

Стридор - это симптом, а не диагноз. Он может вызываться целым рядом заболеваний или патологических состояний, от самых безобидных и самопроходящих, до жизнеугрожающих. Поэтому весьма важно выявить точную причину стридора у каждого конкретного пациента.

Обычно стридор слышен только на вдохе (инспираторный), и связан он с частичной обструкцией дыхательных путей (чаще всего обструкция происходит на уровне трахеи, гортани или глотки). Однако стридор может быть слышен только на выдохе (экспираторный), а может быть и двухфазным (как на вдохе, так и на выдохе)

Двухфазный стридор указывает на обструкцию на уровне голосовых связок или подскладочного пространства.

Эпидемиология стридора

Говоря об эпидемиологии стридора, необходимо обсуждать отдельно каждую его причину, поскольку частота встречаемости той или иной причины очень различаются между собой. В этой статье мы укажем лишь некоторые общие закономерности:

Стридор чаще всего встречается у детей младшего возраста из-за миниатюрных размеров дыхательных путей.
Острый стридор в детском возрасте чаще всего провоцируется инфекциями верхних дыхательных путей.

Хронический стридор у детей обычно связан с врожденными пороками дыхательных путей.
Стридор у взрослых людей встречается гораздо реже, чем у детей.
Хронический стридор у взрослых пациентов часто указывает на опасное тяжелое заболевание.

Причины стридора

Согласно эффекту Вентури, когда газ движется вперед, его боковое давление падает. Именно боковое давление помогает держать дыхательные пути открытыми, а падение этого давления при прохождении через суженный гибкий воздуховод приводит к возникновению препятствия воздушному потоку и возникновению характерного звука стридора.

К стридору могут приводить заболевания центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы.

Причины стридора у детей

Это наиболее распространенная причина острого стридора у детей.
Обычно возникает в возрасте от 6 месяцев до 2 лет , осиплость голоса, невысокая лихорадка и ухудшение по ночам.

Встречается довольно часто, особенно - у детей в возрасте от 1 года до 2 лет.
Предшествует удушью и/или кашлю.

Трахеит:

Редкая причина стридора. Большинство случаев приходятся на возраст до 3 лет. Вызывается бактериальной инфекцией, как осложнение после вирусной инфекции у детей раннего возраста.

Абсцессы:

Наиболее часто стридор вызывает заглоточный абсцесс (характерно в возрасте до 6 лет). Реже - паратонзиллярный (обычно возникает у подростков). Заглоточный абсцесс проявляется болями при глотании и переразгибанием шеи. Паратонзиллярный абсцесс проявляется тризмом жевательных мышц, затруднением глотания и неповоротливостью языка.

Анафилактический шок:

Сопровождается осиплостью голоса и инспираторным стридором (на вдохе). Сопровождается другими симптомами аллергической реакции. Обычно развивается в первые 30 минут от контакта с аллергеном.

Эпиглоттит:

Сопровождается болью в горле, затруднением глотания, слюнотечением. Чаще всего встречается у непривитых от гемофильной палочки детей

Ларингомаляция

Это наиболее частая причина хронического стридора у детей. Встречается у новорожденных и детей раннего возраста. Стридор обычно усиливается в положении лежа, при плаче и кормлении.

Дисфункция голосовых связок:

Это вторая по частоте распространенности причина младенческого стридора. Стридор является двухфазным, и крик младенца при этой патологии - слабый. Самой частой причиной этого типа стридора является односторонний центральный паралич голосовой связки, который может возникать из-за родовой травмы или хирургического вмешательства. В большинстве случаев проходит самостоятельно, в первые 2 года жизни.

Подсвязочный стеноз:

Может быть вызван врожденным сужением подглоточных хрящевых колец и перстневидного хряща. Может быть осложнением длительной интубации. Обычно проявляется стридором на вдохе, но может быть двухфазным; иногда его путают с бронхиальной астмой.

Аномалии гортани:

Врожденные мембраны гортани могут приводить к двухфазному стридору. Дискинезия гортани, особенно в сочетании с ларингомаляцией, или другой врожденной патологией, может быть причиной стридора. Опухоли (новообразования) гортани могут вызвать стридор. Это могут быть кисты гортани, гемангиомы (редко), или папилломы (особенно при вертикальной передаче вируса папилломы человека).

Трахеомаляция:

Чаще вызывается дефектным составом хрящей трахеи, реже – внешним их сдавлением. Это наиболее частая причина стридора на выдохе (экспираторного стридора).

Атрезия хоан:

Наиболее распространенная врожденная аномалия носа у детей. При одностороннем поражении может протекать бессимптомно. Двусторонняя атрезия может проявляться остановкой дыхания (апноэ) или цианозом во время кормления. Диагноз подтверждается невозможностью завести катетер через нос.

Стеноз трахеи:

Врожденный стеноз (сужение) трахеи, как правило, вызывается сужением колец трахеи, и сопровождается постоянным стридором с затяжным выдохом. Другие врожденные причины стеноза трахеи включают в себя сдавление извне, чаще всего – аномально расположенной дугой аорты.

Причины стридора у взрослых

Как и у детей, причины делятся на острые и хронические. Однако сами причины стридора у взрослых принципиально отличаются от таковых у детей.

Острый стридор у взрослых

Травма дыхательных путей:

Проявляется внезапным началом стридора и кровохарканьем. Симптомы включают в себя цианоз, втяжение межреберных промежутков, раздувание крыльев носа, учащенное дыхание (тахипноэ) и прогрессирующую одышку с поверхностным дыханием. Может выявляться подкожная эмфизема, из-за разрыва дыхательных путей и попадания воздуха под кожу; она выявляется наличием подкожной крепитации в области шеи или верхней части грудной клетки.

Анафилактический шок:

Как и у детей, он проявляется стридором из-за отека верхних дыхательных путей и ларингоспазма. Может сопровождаться и другими признаками дыхательной недостаточности. Может сопровождаться заложенностью носа и обильными водянистыми выделениями из носа (ринореей). Респираторным симптомам, как правило, предшествуют такие симптомы как страх, выраженная резкая слабость, повышенная потливость, чихание, крапивница, покраснение кожи (эритема) и ангионевротический отек (отек Квинке). Могут появляться симптомы шока.

Острый ларингит:

Вдыхание (аспирация) инородного тела:

Стридор имеет внезапное начало и представляет прямую угрозу для жизни. Обычно сопровождается удушливым интенсивным пароксизмальным кашлем, рвотными позывами, удушьем, осиплостью голоса, свистящим дыханием, тахикардией и другими признаками дыхательной недостаточности. Пациенты, как правило, испытывают резкое возбуждение и беспокойство.

Внезапное сужение гортани:

Внезапное сужение гортани может быть вызвано анафилаксией, острым эпиглоттитом. Обычно это детская болезнь, но изредка встречается и у взрослых. Заглоточным абсцессом, особенно у подростков и молодых взрослых.

Ларингоспазм:

Вызывается гипокальциемией, которая сопровождается также парестезиями и другими признаками дефицита кальция. Ожогами дыхательных путей, развивающихся после вдыхания горячего воздуха, дыма и токсичных газов. При ожогах отек гортани и бронхов развивается в течение 24 часов. Симптомы могут включать в себя опаленные волосы в полости носа, ожоги лица, кашель, охриплость голоса, мокрота с примесью сажи, хрипы в легких и признаки дыхательной недостаточности.

Хронический стридор у взрослых

Опухоли гортани:

При этих заболеваниях стридор является поздним признаком, и обычно сопровождается дисфагией, дисфонией и увеличением шейных лимфатических узлов.

Норильская межрайонная детская больница

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Стридор у новорожденных первого года жизни

Наиболее информативным методом диагностики заболевания, проявляющегося врожденным стридором, является эндоскопическое исследование. Авторы статьи подробно описывают клиническую картину и проводят эндофотографии гортани при стридоре с различной этиологией.

Стридор — это грубый различного тона звук, вызванный турбулентным воздушным потоком при прохождении через суженный участок дыхательных путей [36]. Стридор у новорожденных и грудных детей — это патология, которая является симптомом дыхательной обструкции [7]. Стридор может быть симптомом угрожающих жизни заболеваний. Наиболее важными характеристиками стридора являются его громкость, высота и фаза дыхания, на которой он появляется.

Громкий стридор обычно является симптомом выраженного сужения дыхательных путей. В случае прогрессивно усиливающегося стридора внезапно ослабевший звук может быть признаком усилившейся обструкции, ослабления дыхательных движений и возникновения коллапса дыхательных путей [28].

Высоко звучащий стридор обычно вызван обструкцией на уровне голосовых складок [26], низко — патологией выше голосовых складок (гортанная часть глотки, верхний отдел гортани). Стридор средней высоты чаще является симптомом обструкции ниже голосовых складок [41].

Наиболее важным признаком, позволяющим заподозрить уровень поражения, является фаза дыхания, на которой стридор слышен лучше всего. По этому признаку стридор может быть разделен на три типа: инспираторный, экспираторный и двухфазный. Инспираторный стридор обычно вызывается поражением, локализующимся выше голосовых складок, и продуцируется коллапсом мягких тканей при отрицательном давлении во время вдоха [22]. Двухфазный стридор обычно высокий по тону. Он вызван поражением на уровне голосовых складок или подскладкового отдела [16, 18]. Экспираторный стридор чаще возникает при поражении нижних отделов дыхательных путей [42].

Анамнез очень важен для диагностики заболевания. Ключевыми анамнестическими данными являются причины и длительность интубации (если она ранее производилась) в неонатальный период. Другие анамнестические признаки включают возраст на момент появления стридора, длительность стридора, ассоциацию с плачем или кормлением, с положением ребенка; наличие других сопутствующих симптомов, таких как пароксизмы кашля, аспирация или срыгивание [40, 41].

При осмотре ребенка следует оценить его общее состояние, частоту дыхательных движений и сердечных сокращений, цвет кожи. Кроме того, следует обратить внимание на возможные аномалии строения головы, участие дополнительных мышц в акте дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки и другие признаки, исключить возможное инфекционное заболевание [36].

При состоянии ребенка, не требующем немедленного вмешательства, следует произвести рентгенографию гортани и мягких тканей шеи в передней и боковой проекции, грудной клетки, а также рентгеноскопию пищевода с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом. Кроме того, могут быть полезны ультразвуковое исследование гортани, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс [12, 30].

Наиболее информативным методом диагностики заболевания, проявляющегося врожденным стридором, является эндоскопическое исследование: фиброскопия; прямая ларингоскопия под наркозом, желательно — с использованием микроскопа; трахеобронхо- и эзофагоскопия [11, 36]. При этом необходимо учитывать возможность аномального строения нескольких отделов дыхательных путей [23, 25].

Наиболее частые причины, вызывающие стридор у новорожденных и детей грудного возраста
Ларингомаляция — наиболее распространенная причина стридора [16, 30]. Анатомически можно выделить следующие формы ларингомаляции: за счет западания в просвет гортани мягкого надгортанника; за счет черпаловидных хрящей, при вдохе подтягивающихся кверху или подтянутых кверху изначально, за счет укороченной черпалонадгортанной складки; смешанная форма, когда в просвет дыхательных путей западают и надгортанник, и черпаловидные хрящи. Ларингомаляция обычно протекает «доброкачественно» и самопроизвольно исчезает, обычно к 1,5 — 2 годам жизни.

Мальчики страдают в два раза чаще девочек. Стридор обычно появляется с рождения, но в некоторых случаях возникает только со второго месяца жизни. Симптомы могут быть преходящими и усиливаться при положении ребенка на спине или во время крика и возбуждения. Тяжесть заболевания может быть различной. У большинства детей отмечается только шумное, звучное дыхание, но в ряде случаев ларингомаляция вызывает явления стеноза гортани, требующие интубации и даже трахеотомии. В тяжелых случаях прибегают к оперативному лечению, обычно при помощи лазера — к нанесению надрезов на надгортаннике, рассечению черпалонадгортанных складок или удалению части черпаловидных хрящей.

Паралич голосовых складок — вторая по частоте причина врожденного стридора [39, 41]. Обычно его обнаруживают у детей с другими врожденными аномалиями или с поражением ЦНС [29]. Часто причина паралича остается невыясненной, и такой вид паралича считается идиопатическим. В случае идиопатического паралича (возможной причиной которого является родовая травма) часто возникает спонтанное излечение. В других случаях причиной могут быть кровоизлияния в желудочки мозга, менингоэнцефалоцеле, гидроцефалия, перинатальная энцефалопатия и другие заболевания [29]. Кроме того, можно выделить ятрогению (например, при повреждении возвратного гортанного нерва) как причину развития паралича голосовых складок.

Двусторонний паралич вызывает высокотональный стридор и афонию. Около половины детей с двусторонним параличем нуждаются в трахеотомии [22, 26, 39]. При одностороннем параличе обычно отмечают слабый крик, голос с возрастом постепенно улучшается. Дыхательная функция при одностороннем параличе обычно не страдает [28].

Врожденные рубцовая мембрана и подскладковый стеноз развиваются в результате неполного разделения зародышевой мезенхимы между двумя стенками формирующейся гортани [33].

Значительно чаще обнаруживают приобретенные рубцовые стенозы, обычно развивающиеся в результате продленной чрезгортанной назотрахеальной интубации. Тяжесть заболевания зависит от степени поражения: небольшая рубцовая мембрана, локализующаяся только в области передней комиссуры, клинически проявляется лишь изменением голоса («петушиный крик»); полная атрезия гортани совместима с жизнью только теоретически [30].

Ведущими клиническими симптомами заболевания являются явления обструкции верхних дыхательных путей, такие как двухфазный стридор, тахипноэ, цианоз, беспокойство, раздувание крыльев носа при дыхании, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры и др. При локализации мембраны в области голосовых складок отмечаются нарушения голоса вплоть до афонии.

Ведущий метод диагностики — эндоскопия [30], хотя косвенно помогает рентгенография гортани и трахеи в передней и боковой проекции. Лечение обусловлено выраженностью симптомов. Только дети с небольшой переднекомиссуральной синехией могут быть оставлены под наблюдением без оперативного лечения; больные с мембраной средних размеров, вызывающей нарушение дыхания, требуют оперативного лечения (чаще — лазерная деструкция) в период новорожденности. Дети с выраженной мембраной обычно нуждаются в трахеотомии в период новорожденности с последующей операцией (при помощи лазера или наружным доступом) в более старшем возрасте [17, 38].
В ряде случаев врожденный подскладковый стеноз сопровождается другими врожденными поражениями [34]. При выборе тактики лечения необходимо учитывать, что дыхание может улучшаться с ростом гортани.

Кисты гортани. Стридор возникает при росте кисты в просвет дыхательных путей или сдавлении мягких тканей гортани. Кроме того, при локализации на гортанной и особенно на язычной поверхности надгортанника они могут вызывать дисфагические явления [20, 30].

Локализация кист может быть разнообразной — надгортанник, надскладковая область, черпалонадгортанные складки, подскладковый отдел. Часто кисты развиваются у детей с интубацией в анамнезе, и в таких случаях могут быть множественными. Небольшие кисты голосовых складок клинически проявляются только охриплостью. При зеркальной ларингоскопии, особенно если подслизистая киста локализуется на границе передней и средней трети голосовой складки, ее ошибочно диагностируют как «певческий» узелок. В этом случае правильный диагноз можно установить только при осмотре гортани под наркозом с применением оптики.

Для лечения используют аспирацию содержимого кисты с последующим иссечением ее стенок микроинструментами или СО2-лазером [6, 8, 30]. Кисты часто рецидивируют. В некоторых случаях требуются операции наружным доступом для иссечения больших множественных рецидивирующих кист [31].

Подскладковая гемангиома угрожает жизни ребенка. По данным зарубежной литературы, средняя летальность от этого заболевания составляет 8,5% [43]. В большинстве случаев подскладковая гемангиома имеется с рождения и подвергается росту в течение первых месяцев жизни.

Стридор обычно появляется на 2-3 месяце жизни, первые симптомы заболевания обычно ошибочно диагностируют как круп [27]. В трех наших наблюдениях дыхательный стеноз развился в первые сутки после криодеструкции гемангиом кожи. Стридор обычно двухфазный, голос может быть не изменен. Более половины детей имеют гемангиомы кожи. Как и при гемангиомах кожи, девочки страдают втрое чаще мальчиков [9]. Тяжесть заболевания зависит от размера гемангиомы, в случае присоединения ОРВИ или при беспокойстве дыхание может ухудшаться.

Ведущий метод диагностики — эндоскопия. Обычно обнаруживают мягкотканное выбухание розового или красного цвета под голосовой складкой (чаще — под левой) [5]. Если ребенок был ранее интубирован в связи с дыхательным стенозом, гемангиома может быть не диагностирована при осмотре дыхательных путей сразу после экстубации.

Для лечения используется СО2-лазерная деструкция гемангиомы с последующей гормональной терапией [6, 24]. В случае прорастания в гортань гемангиомы передней поверхности шеи необходима трахеотомия с последующей близкофокусной рентгенотерапией или лечением кортикостероидами [2].

Ювенильный респираторный папилломатоз (ЮРП) — наиболее часто встречающаяся опухоль верхних дыхательных путей у детей. Этиологическим фактором папилломатоза является вирус папилломы человека, чаще — 6 и 11 типа [3].

Хотя у подавляющего большинства больных первые симптомы заболевания развиваются на 2 — 3 году жизни, в ряде случаев можно говорить о врожденном папилломатозе гортани, когда первые симптомы заболевания отмечают с момента рождения [1].

Начальным симптомом заболевания обычно является охриплость, постепенно переходящая в афонию. В дальнейшем, по мере роста папиллом и сужения просвета голосовой щели (обтурирующая форма), возникает прогрессирующий стеноз гортани, проявляющийся как инспираторный или двухфазный стридор [10].

Наиболее частой первичной локализацией папиллом гортани является область комиссуры и передней трети голосовых складок. На более поздних этапах заболевания папилломы могут поражать все отделы гортани, а также выходить за ее пределы. Папилломы обычно имеют широкое основание, однако возможен рост конгломератов папиллом на небольшой ножке. По внешнему виду папилломы напоминают тутовую ягоду или кисть винограда. При микроларингоскопии поверхность папиллом обычно неровная мелкозернистая или мелкодольчатая, цвет — чаще бледно-розовый, иногда с сероватым оттенком. Тяжесть заболевания определяется скоростью роста папиллом и частотой рецидивирования [15].

Основным методом ликвидации стеноза у детей с ЮРП является хирургическое удаление папиллом при помощи микроинструментов и/или СО2-лазера. Однако только хирургическое лечение у большинства больных не предотвращает рецидива заболевания. В настоящее время наиболее патогенетически оправданным и перспективным является длительное непрерывное введение препаратов интерферона [13, 19, 21].

Трахеомаляция. Различают диффузную и локальную формы трахеомаляции, т. е. слабости стенки трахеи, связанной с патологической мягкостью ее хрящевого каркаса. Клинически заболевание проявляется экспираторным стридором. При эндоскопии обнаруживают резкое сужение на выдохе просвета трахеи, которая может принимать различную форму. Симптомы заболевания часто спонтанно исчезают на 2 — 3 году жизни [32]. При выраженных дыхательных нарушениях может потребоваться трахеотомия [41].

Врожденный стеноз трахеи может иметь различную природу. Органические стенозы связаны с локальным дефектом хрящевых полуколец трахеи (недостаток или отсутствие хряща) или избыточным образованием хрящевой ткани, приводящим к формированию твердого хрящевого выпячивания в просвет трахеи [42]

Функциональные стенозы связаны с чрезмерной мягкостью хрящей и в этом случае являются локальной формой трахеомаляции. Экспираторный стридор обнаруживают обычно сразу после рождения. Стридор усиливается при беспокойстве или кормлении ребенка. Состояние больного обычно резко ухудшается во время ОРВИ, в некоторых случаях отмечают приступы удушья, ошибочно диагностируемые как круп. Для исключения сдавливания трахеи извне необходимо рентгеноконтрастное исследование пищевода. Основной способ диагностики — эндоскопический. Стенозы трахеи, особенно на почве трахеомаляции, имеют благоприятный прогноз, в большинстве случаев спонтанно излечиваются.

Сосудистое кольцо. Аномальная конфигурация больших сосудов может вызывать сдавление трахеи, обычно ее дистальных отделов. Кроме того, может сдавливаться также пищевод. Стридор усиливается при плаче или кормлении, а также при положении ребенка на спине. Часто отмечается срыгивание. Диагноз устанавливают при помощи рентгенографии пищевода с рентгеноконтрастным препаратом и аортографии.

Чаще всего встречается удвоение дуги аорты, добавочная левая легочная артерия [14, 37].
При эндоскопии можно обнаружить выбухание и, в ряде случаев, пульсацию передней стенки трахеи. Лечение — хирургическое.

Ларинготрахеопищеводная щель — редкий врожденный дефект развития. На большом протяжении дыхательные пути сообщаются с пищеводом. Причиной этого порока является незаращение дорсальной части перстневидного хряща. Это заболевание клинически проявляется средней громкости двухфазным стридором и эпизодами аспирации. У детей с этим пороком часто отмечают повторные пневмонии. Типичными являются пароксизмы кашля и цианоз. Голос тихий. Приблизительно у 20% детей имеется также трахеопищеводная фистула с характерной локализацией в дистальном отделе трахеи [35]. Для установления диагноза, кроме эндоскопии, требуется рентгеноскопия органов грудной клетки с контрастом. Для лечения необходима не только трахеотомия, но и наложение гастростомы для кормления ребенка.

Трахеопищеводный свищ проявляется при первом же кормлении ребенка тяжелыми приступами удушья, кашля и цианоза [41]. В основе порока лежит неполное развитие трахеопищеводной стенки.

Часто этот порок сочетается с атрезией пищевода. В дальнейшем быстро присоединяется тяжелая аспирационная пневмония. Лечение только хирургическое, результаты часто зависят от срока операции. Прогноз тем более благоприятен, чем раньше предпринято вмешательство.

Учитывая то, что пороки развития гортани и трахеи являются проявлением эмбриопатий, у больных с врожденной патологией этих органов весьма вероятны проявления эмбриопатий со стороны других органов и систем. В клинической практике наибольшую сложность для установления нозологической формы заболевания представляют его синдромальные формы. В основу синдромального метода обследования положено то обстоятельство, что большинство дефектов развития могут быть изолированными или входить в состав известных синдромов или неуточненных комплексов множественных врожденных дефектов.

Установление синдромологического диагноза влияет на следующие факторы:

1) проведение тщательной диагностики скрытых дефектов развития и функциональных отклонений в рамках установленного синдрома;

2) выполнение специфической предоперационной подготовки больного для предупреждения возможных осложнений во время хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде; 3) тактику и результаты лечения, что выражается в ряде случаев в отказе от хирургических вмешательств, в том числе в изменении хирургической техники коррекции некоторых дефектов развития.

Стридор

Врожденный стридор — это достаточно неприятное детское заболевание, которое выражается во врождённой аномалии трахеи, дыхательных путей, гортани. В результате такой аномалии появляется шумное дыхание у младенца. Необходимо сказать, что по статистике сегодня врожденный стридор отмечается у 60% детей. В большинстве случаев легкая форма такой аномалии проходит по прошествии нескольких часов после рождения малыша.

Корни возникновения болезни

При врожденном стридоре отмечаются патологические процессы в верхних дыхательных путях. Все это приводит к шумному дыханию, непроходимости и сужению трахеи в гортани. Может возникать отек слизистых горла и обструкция. Следует сказать, что стридор могут спровоцировать как различные сложные болезни, так и преждевременные роды.

Разновидности данного заболевания

В настоящее время принято выделять 4 стадии тяжести этого заболевания. Поговорим о таких разновидностях более подробно.

Первая стадия заболевания характеризуется минимальными аномалиями и проходит через несколько часов после рождения ребенка. В данном случае какое-либо лечение не требуется.

Вторая стадия заболевания требует соответствующего обследования, а в случае обнаружения каких-либо серьезных аномалий проводится соответствующее лечение.

Третья стадия детского врожденного стридора характеризуется громким шумом на вдохе. В данном случае требуется соответствующее лечение.

Четвертая стадия заболевания наиболее сложная и требующая своевременной медицинской помощи. В случаях не оказания такого лечения ребенок может погибнуть. Ребенок при наличии у него 4 стадии стридора сразу же после рождения переводится в реанимационное отделение.

Диагностирование врожденного стридора

Врожденный детский стридор достаточно часто проходит самостоятельно с ростом организма и укреплением хрящевой ткани. В данном случае какого-либо лечения проводить не требуется. Проводится осмотр ребенка отоларингологом, который может определить как наличие слабости хрящей гортани, так и различные другие сопутствующие причины стридора. Так, например, может быть определена киста в гортани, врожденный стеноз трахеи, паралич голосовых связок, свищ между пищеводом и трахеей и расщелина гортани. Такое заболевание может усиливаться при замерзании и инфекционных болезнях малыша. Дети, у которых отмечается стридор, требуют особо тщательного ухода и эффективной профилактики от простудных заболеваний.

Симптоматика стридора и лечение болезни

Симптомы врожденного стридора проявляются сразу же после рождения малыша. Это может быть свистящее хрипящее дыхание, а имеющиеся шумы могут полностью проходить в тёплом помещении. Обследование ребенка должен проводить отоларинголог или пульмонолог. Детей с подобной патологией необходимо наблюдать у соответствующего врача и полностью следовать рекомендациям по лечению ребенка. В последующем дети со стридором растут полностью нормальной жизнью, а заболевание с возрастом проходит.

Лечение данного заболевания подразумевает прием гормональных препаратов, ингаляции, прием бронхолитиков и выполнение различных физиотерапевтических процедур. Последнее отличается эффективностью и при использовании специального оборудования позволяет быстро нормализовать дыхание и устраняет имеющиеся аномалии гортани и трахеи.

Стридор

Стридор – это высокочастотный, преимущественно инспираторный звук. Его чаще всего связывают с острыми нарушениями, например при аспирации инородного тела Инородные тела пищевода Пища и множество других проглоченных предметов могут приводить к закупорке пищевода. Инородные тела в пищеводе вызывают дисфагию и иногда приводят к перфорации. Диагноз ставится по клиническим. Прочитайте дополнительные сведения

Патофизиология стридора

Стридор формируется за счет быстрого прохождения турбулентного потока воздуха через суженные дыхательные пути, расположенные вне грудной полости. Вовлечены глотка, надгортанник, гортань, и экстраторакальная трахея.

Этиология стридора

В большинстве случаев причиной стридора становятся острые заболевания, однако у некоторых пациентов наблюдаются хроническое или рецидивирующее течение (см. таблицу Причины стридора Причины стридора ).

Острые причины – это, как правило, инфекции, за исключением инородного тела или аллергии.

К хроническим причинам обычно относят врожденные или приобретенные структурные аномалии верхних дыхательных путей.

Временный или прерывистый свистящий шум может быть результатом вдыхания инородного тела с острым ларингоспазмом или же результатом дисфункции голосовых связок.

Основными причинами острого стридора у детей являются:

аспирация инородного тела

Ранее самой частой причиной стридора у детей был эпиглоттит Эпиглоттит Эпиглоттит – это быстро прогрессирующее заболевание бактериальной природы, локализующееся в надгортаннике и окружающих тканях, которое может привести к внезапной асфиксии и летальному исходу. Прочитайте дополнительные сведения Haemophilus influenzae типа B (HiB-вакцины) заболеваемость снизилась.

Рецидивирующий стридор у маленьких детей может быть обусловлен врожденными пороками развития верхних дыхательных путей.

Взрослые

Основными причинами стридора у взрослых являются:

отек гортани после экстубации,

отек или паралич голосовых связок,

Дисфункция голосовых связок часто имитирует бронхиальную астму Астма Бронхиальная астма – заболевание, характеризующееся диффузным воспалением дыхательных путей с разнообразными пусковыми механизмами, которое приводит к частично или полностью обратимому бронхоспазму. Прочитайте дополнительные сведения , в связи с чем многие пациенты получают неправильное лечение. В последнее время эпиглоттит чаще встречается у взрослых, однако у взрослых он вызывает стридор реже, чем у детей.

Обследование при стридоре

Анамнез

В истории настоящего заболевания необходимо определить, являются ли симптомы острыми или хроническими, временными или периодическими. Если симптомы острые, следует заподозрить инфекции верхних дыхательных путей (ринорея, лихорадка, боль в горле) или аллергическую реакцию (зуд, чихание, сыпь, воздействие аллергенов). Также следует узнать о возможной интубации или операции на шее. Если симптомы хронические, необходимо определить возраст их появления (с рождения, с детского возраста, с подросткового возраста) и продолжительность (постоянные или периодические). Если симптомы появляются периодически, следует установить провоцирующие факторы (положение тела, аллергены, холодный воздух, беспокойство, кормление, плач). Также следует обратить внимание на такие симптомы, как кашель, боль, слюнотечение, дыхательная недостаточность, цианоз, трудности при кормлении.

Другие симптомы включают изжогу или другие симптомы гастроэзофагеального рефлюкса (ларингоспазм); ночную потливость, снижение массы тела, усталость (рак); изменение голоса, нарушение глотания, рецидивирующую аспирацию (неврологические заболевания).

История перенесенных заболеваний у детей включает перинатальный анамнез, особенно интубацию в анамнезе, наличие врожденных пороков, сведения о вакцинации (в частности, против Haemophilus influenzae типа B). Взрослых необходимо опросить об интубации, трехеотомии, рецидивирующих респираторных инфекциях, курении и употреблении алкоголя.

Объективное обследование

Прежде всего необходимо установить наличие и выраженность дыхательной недостаточности путем оценки витальных показателей (в т. ч. с помощью пульсоксиметрии) и быстро провести осмотр. К симптомам тяжелой дыхательной недостаточности относятся цианоз, угнетение сознания, низкая сатурация кислородом (например, 90%), чувство нехватки воздуха, участие в акте дыхания дополнительных мышц и затрудненная речь. Дети с эпиглоттитом сидят, упираясь руками в ноги и наклонившись вперед; отмечается переразгибание шеи, нижняя челюсть выдвинута вперед, рот открыт. Дыхательная недостаточность средней степени тяжести проявляется тахипноэ, участием дополнительных мышц в акте дыхания, западением межреберных промежутков. При тяжелой дыхательной недостаточности обследование следует приостановить до тех пор, пока не будет готово все необходимое для оказания экстренной помощи.

Осмотр полости рта и глотки у пациента с эпиглоттитом может вызвать беспокойство (особенно у ребенка), что ведет к функциональной обструкции дыхательных путей. Таким образом, при подозрении на эпиглоттит в ротовую полость нельзя вводить языкодержатель или другие инструменты. Если данные, указывающие на эпиглоттит, немногочисленны, а пациенты ведут себя спокойно, можно использовать визуализирующие методы исследования. Всех остальных пациентов направляют в операционную для выполнения прямой ларингоскопии, которую проводит врач-отоларинголог под наркозом.

При стабильном состоянии и отсутствии данных за эпиглоттит выполняют осмотр полости рта на предмет скопления выделений, гипертрофии миндалин, индурации, эритемы и инородного тела. Пальпацию шеи проводят на предмет объемных образований и девиации трахеи. Для определения локализации стридора проводят аускультацию носа, ротоглотки, шеи и грудной полости. У детей следует обратить внимание на врожденные пороки черепа, проходимость ноздрей и кожные проявления.

Врожденный стридор - симптомы и лечение

Что такое врожденный стридор? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мисюриной Юлии Викторовны, ЛОРа со стажем в 21 год.

Над статьей доктора Мисюриной Юлии Викторовны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Наталья Бычкова и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Стридор — это грубый, различного тона звук, вызванный турбулентным воздушным потоком при прохождении через суженный участок верхних дыхательных путей [1] [9] .

Характер стридора не является показателем тяжести заболевания [7] . Он становится тревожным сигналом других болезней, если имеются такие симптомы, как одышка, цианоз (посинение кожи), ухудшение общего состояния.

Врождённый стридор гортани отличается отсутствием пороков развития со стороны дыхательных путей, преимущественно доброкачественным течением (более чем в 70 % случаев) и временным характером с самопроизвольным исчезновением через 1-3 года [7] . Этот синдром описан немецкими педиатрами ещё в середине XIX века. В конце XIX века хирурги обнаружили, что гортань при синдроме не повреждена [12] . Диагностика на спонтанном дыхании показала, что врождённый стридор обусловлен ларингомаляцией — необычной врождённой мягкостью хрящей, приводящей к спадению детской гортани [3] .

Ларингомаляция — это врождённая относительно лёгкая аномалия, которая является самой частой причиной стридора у детей сразу после рождения или на 1-4 неделях жизни.

Есть сведения, что ларингомаляция — генетически обусловленное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Его частота в популяции составляет более 4 %, а доля среди всех случаев врождённого стридора — более 40 % [7] . Причиной ларингомаляции является запоздалое развитие гортани во внутриутробном периоде [3] .

Ранее врождённый стридор был отражён в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ 10) как самостоятельное заболевание под кодом Р 31.4. Но на сегодняшний день такого заболевания в МКБ нет, в связи с тем, что "стридор" с 2014 года признан симптомом, а не заболеванием. По этой причине возможна путаница, потому что в медицинских учебниках советского периода термин "врождённый стридор" употребляли только для обозначения "ларингомаляции". Проблема заключается в том, что врождённый стридор гортани является признаком не только ларингомаляции, но и ряда прочих, преимущественно неврологических расстройств [13] . И всё-таки в настоящее время большинство англоязычных литературных источников отождествляют термины "врождённый стридор" и "ларингомаляция" [14] [15] [16] .

Теории возникновения ларингомаляции:

анатомическая — заболевание возникает из-за изменения размеров структур гортани;
хрящевая — причина заболевания состоит в изменениях внутренней структуры хрящей гортани;
неврологическая — к патологии приводят нарушения нервно-мышечной координации гортани [1] .

Большая роль в развитии аномалии отводится провоцирующим факторам: токсоплазмозу и вирусным заболеваниям матери во время беременности [5] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы врожденного стридора

Стридор может быть дрожащим, свистящим, музыкальным, различной громкости, постоянным или зависеть от положения тела. Различают:

инспираторный – на вдохе;
экспираторный – на выдохе;
смешанный – на вдохе и выдохе.

В зависимости от локализации сужения, стридор приобретает особенности, по которым его можно различать. К сожалению, это всё субъективные признаки, которых недостаточно для постановки достоверного диагноза.

Характеристики стридора и других симптомов поражения дыхательных путей в зависимости от локализации обструкции (закрытия просвета) [10]

Выраженность клинических симптомов может различаться и зависит от степени стеноза (сужения просвета) дыхательных путей: от лёгкой с редкими эпизодами стридора до тяжёлого, угрожающего жизни состояния, которое проявляется задержкой дыхания и развития ребёнка. Чаще всего ларингомаляция протекает легко и не требует специального лечения.

Для ларингомаляции характерны:

Инспираторный стридор. Заподозрить стридор можно уже в первые недели жизни. Звук напоминает воркование голубей, мурлыканье кошки, кудахтанье курицы. Постоянный, не прекращается при зажимании ноздрей или надавливании шпателем на язык. Изменяется в зависимости от положения ребёнка: становится громче в положении на спине и тише — в положении на животе. Нарушение дыхания зачастую не опасно для жизни, однако временами наблюдаются затруднения при приёме пищи. Западение межрёберных промежутков свидетельствует о тяжести симптомов, обычно такие дети не способны нормально питаться. Состояние ещё называют синдромом "кошачьего крика", потому что оно напоминает ослабленное мяуканье кошки [2][5] .
Дисфагия (редкий признак) — расстройство акта глотания. Важно оценивать время, необходимое младенцу для кормления и определить частоту "срыгиваний". При ларингомаляции они могут быть после каждого приёма пищи [1] .

Чётких сроков развития симптомов данной патологии нет, но можно ориентироваться на среднестатистические показатели:

стридор появляется на 2-4 недели жизни;
наиболее выражен первые месяцы жизни;
в среднем к 18 месяцам угасает (диапазон 12-24 месяца).

Патогенез врожденного стридора

Гортань представляет собой трубку, состоящую из хрящей, соединённых между собой связками и мышцами. Часть хрящей несёт защитную и каркасную функции, остальные непосредственно участвуют в расширении голосовой щели на вдохе и сужении при произношении звуков. Внутренняя полость этой трубки выстлана слизистой оболочкой. Голосовая щель образована голосовыми связками, над ними расположен надголосовой отдел гортани, под ними — трахея.

Аномалии развития гортани возникают при формировании её просвета на 7-8 неделе беременности [5] .

Патогенез врождённого стридора связан со спадением надгортанника и черпаловидно-надгортанных складок, а также смещением кпереди избыточной слизистой оболочки клиновидных хрящей. Стридор возникает в результате спадения надголосовых структур на вдохе, появление звука обусловлено изменением плавного потока воздуха на турбулентный. При выдохе надголосовые структуры смещаются кнаружи, поэтому выдох происходит без помех, движение воздуха плавное и стридора нет.

Патогенез стридора при других аномалиях гортани отличается. Независимо от причины (воспаление, паралич или новообразование) происходит сужение гортани, которое не меняется в зависимости от фазы дыхания (вдох-выдох). В этом случае стридор будет постоянным или смешанным (двухфазным) [7] .

На рисунке ниже представлена схема патогенеза врождённого стридора гортани. Как видно, стридор является лишь "верхушкой айсберга". Его наличие — повод обследовать ребёнка независимо от того, присутствуют ли объективные тяжёлые симптомы или врождённые пороки развития дыхательных путей [7] .

Нарушение работы преддверия гортани влияет на состояние пищеварительного тракта [7] . Спадение надголосовых структур на вдохе вызывает повышение отрицательного давления, которое, как помпа, приводит к забросу желудочного содержимого в пищевод, а затем через глотку в верхние дыхательные пути. Кислое содержимое раздражает слизистую гортани, вызывая ее отёк, что усугубляет тяжесть состояния ребёнка.

Классификация и стадии развития врожденного стридора

Аномалии развития гортани встречаются у 1:10000 – 1:50000 новорождённых. Это достаточно редкая патология, поэтому в периодических медицинских изданиях встречается в основном в виде описания отдельных клинических случаев.

Все возможные аномалии строения гортани и трахеи собраны в классификации, их множество. Например, в отечественной медицине используется классификация врождённых пороков гортани (ВПР) профессора Э. А. Цветкова [5] . Согласно этой классификации, все ВПР гортани подразделяются на четыре основные группы:

Тканевые (83,1 %):
дисплазия (аномальное развитие тканей);
гипоплазия (недоразвитие хрящевой структуры гортани);
дисхрония (нарушение темпов развития).
Врождённые опухоли (6,5 %).
Нейрогенные пороки развития (6,5 %).
Органные (3,9 %):
агенезия (полное отсутствие гортани) и аплазия (недоразвитие) отдельных хрящей гортани;
гипергенезия и гипогенезия (врождённое сужение или расширение просвета гортани);
дисгенезия (неправильное сращение пластинок щитовидного хряща, изменением формы надгортанника, изменение формы и локализации черпаловидных хрящей, расщепление пластинки перстневидного хряща, перераспределением его массы, отсутствием части хряща);
персистенция (сохранение элементов, которые в процессе эмбриогенеза должны подвергнуться обратному развитию и отсутствовать к моменту рождения ребёнка, например задняя расщелина гортани);
дистопия (неправильное положение гортани с нарушением взаимосвязи с другими органами).

В зарубежной литературе приведена классификация ларинго-трахеальных аномалий развития, в которой врождённые патологии систематизированы по основному клиническому проявлению.

Клиническая классификация ларинго-трахеальных аномалий развития [2] :

Аномалии развития, несовместимые с жизнью:
аплазия;
атрезия;
Аномалии развития, которые вызывают расстройства дыхания (врождённый стридор):
ларингомаляция, трахеомаляция (слабость хрящевых полуколец трахеи, обеспечивающих каркасную функцию дыхательных путей);
стеноз (частичное либо же полное закрытие просвета гортани);
врождённый паралич возвратного гортанного нерва;
ларингоцеле (возвышение слизистой оболочки над гортанными желудочками), трахеоцеле (воздушное или воздушно-жидкостное образование, которое сообщается с просветом трахеи), кисты;
подскладочные гемангиомы (сосудистые новообразования);
аномалии развития хрящевой ткани;
аномалии развития крупных сосудов, затрагивающие трахею и гортань;
Аномалии развития, вызывающие дисфагию и дыхательные нарушения
расщелины;
трахеопищеводные фистулы (патологическое соустье, соединяющее просвет дыхательного горла с пищеводом);
Аномалии, которые не проявляются клинически (аномалии развития надгортанника).

Из классификации видно, что аномалии, проявляющиеся стридором, указаны во втором пункте. Степень тяжести аномалий колеблется от исключительно редкой и почти всегда фатальной атрезии гортани до очень распространённой и относительно безвредной ларингомаляции [2] .

Осложнения врожденного стридора

При ларингомаляции, в отличие от других причин стридора (таких как паралич голосовых складок, респираторный папилломатоз, подскладочная гемангиома, кисты, ларингоцеле, эпиглоттит), внешнее дыхание не нарушено, нет одышки, цианоза, участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: втяжения яремной и надключичных ямок, межреберий; раздувания крыльев носа [4] .

Однако ухудшение дыхания может возникать во время простуды, ОРЗ, что объясняется анатомо-гистологическими особенностями слизистой оболочки гортани, обильно снабжённой сосудами и лимфоидной тканью, которые, отекая, сдавливают дыхательные пути извне. Это состояние называется "ложный круп" и характерно не только для детей с ларингомаляцией.

Выраженные проявления стридора приводят к гипоксии, что в свою очередь способствует развитию энцефалопатии (органическому поражению головного мозга, нарушению функции ЦНС).

К осложнениям стридора также можно отнести ларингит, трахеит (воспалительные заболевания гортани, трахеи).

ОРВИ у ребенка с врождённым стридором часто осложняется синдромом дыхательных расстройств с дыхательной недостаточностью.

Диагностика врожденного стридора

Сбор анамнеза. Чтобы определить тяжесть заболевания, врачу следует обратить внимание на следующие моменты:

характер стридора во сне (ослабление или усиление);
условия усиления стридора (физическая или эмоциональная нагрузка);
была ли гипоксия в родах;
наблюдаются ли неврологические симптомы у ребенка;
прибавляет ли он в весе;
возникают ли проблемы с кормлением (срыгивание, удлинённое время кормления, кашель, рвота).

Фиброларингоскопия — метод исследования гортани с помощью гибкого эндоскопа после предварительного нанесения местного анестетика на слизистую носа или через полость рта у маленьких детей. Трубочка вводится до голосовой щели и на этом уровне оценивается её просвет на вдохе-выдохе. Плач не препятствует осмотру. Данный метод считается достаточно информативным, осмотрев с его помощью просвет гортани, можно определить причину стридора. Фиброларингоскопия не требует специальной подготовки, но желательно выполнять её спустя некоторое время после кормления.

Рентгенологический метод считался крайне малоэффективным в диагностике ларингомаляции, т. к. он сложен для оценки и сомнителен в интерпретации. Но с его помощью, сделав снимки гортани и трахеи в боковой проекции, можно выявить отчётливые деформации контуров глотки [7] .

Определение газов крови. Норма давления газов капиллярной крови составляет 80-105 мм рт. ст. для кислорода (рО2) и менее 40 мм рт. ст. — для углекислого газа (рСО2). У детей с хронической гипоксией снижается уровень растворённого кислорода и увеличивается концентрация углекислого газа в крови, что свидетельствует о тяжести состояния. Около 98 % детей со стридором испытывают хроническую гипоксию [7] .

Если ребёнок страдает стридором, необходимо обратить внимание на его темпы роста и развития, состояние дыхательной, сердечно-сосудистой систем и начального отдела пищеварительного тракта. Это поможет вовремя назначить лечение.

В литературе встречается информация о сочетанных врождённых аномалиях гортани, которые не такие безобидные, как ларингомаляция, и без лечения могут привести к плачевным последствиям [8] . Поэтому так важны для малышей периодические профилактические осмотры, а для пациентов со стридором — обязательная ларингоскопия при помощи фиброволоконного эндоскопа.

Выбор тактики обследования и наблюдения очень сложен. Возраст ребенка, а это, как правило, дети первых месяцев жизни, обусловливает определённые трудности амбулаторного посещения многих специалистов, проведения сложных диагностических манипуляций. Порой это "хождение по мукам" не всегда обоснованное. Приведём алгоритм наблюдения (обследования) ребенка с врождённым стридором.

Лечение врожденного стридора

Этиотропного лечения ларингомаляции не существует. Если кроме стридора у ребёнка нет других симптомов, то назначаются общеукрепляющие средства (витамин D, хлорид кальция, ультрафиолетовое облучение) [5] . Если возникают проблемы во время кормления, но нет дефицита массы тела, то эффективны антирефлюксные препараты.

Хирургическое лечение ларингомаляции заключается в супраглоттопластике под общей анестезией на спонтанном дыхании [1] .

Этапы операции:

Иссечение черпаловидно-надгортанных складок.
Резекция клиновидных хрящей.
Удаление избыточной слизистой черпаловидных хрящей.
Контроль с помощью ларингоскопии.

Основные показания для хирургического лечения:

показатели газов крови — гипоксия (рО2 < 63 мм рт. ст.) и избыток углекислого газа в крови (pCO2 >40 мм рт. ст.);
задержка физического и/или психомоторного развития;
обильные срыгивания и тяжёлое поперхивание;
аспирация — проникновение в дыхательные пути при вдохе жидких или твёрдых веществ (например, остатков пищи, слюны, кусочков ткани);
рецидивирующие стенозы гортани, случаи апноэ.

Послеоперационные осложнения возникают редко, так как уже при проведении операции видно, насколько она эффективна. При благоприятном исходе стридор, одышка, поперхивание и апноэ проходят немедленно, срыгивание исчезает или значительно уменьшается. Постепенно нормализуется насыщение крови кислородом (в среднем + 20 % через один месяц) и значительно ускоряется физическое развитие [7] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз благоприятный. К концу первого или на втором году жизни выраженность стридорозного дыхания значительно снижается, и по мере роста ребёнка симптомы полностью исчезают. Это обусловлено изменением формы и упругости надгортанника, а также положением черпалонадгортанных связок. В литературе нет описанных случаев рецидива ларингомаляции, но возникновение стридора как симптома во взрослом возрасте возможно по другим причинам — из-за воспаления, паралича голосовых складок, новообразования, инородных тел в гортани.

В хирургическом лечении нуждаются менее 5 % детей с ларингомаляцией [1] . Эффективность хирургического лечения тяжёлых случаев врождённого стридора гортани составляет 98 % [7] . При неэффективности первичного хирургического лечения и нарастании признаков стеноза гортани проводится повторная супраглоттопластика или трахеотомия — рассечение передней стенки трахеи для ликвидации острой асфиксии и проведения лечебных вмешательств с последующим зашиванием операционной раны.

Читайте также: