Субъективность стресс-эхокардиограмм

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздравсоцразвития России, Пенза

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава России, Пенза

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздравсоцразвития России, Пенза

Диагностическая значимость критериев ишемии миокарда у пациентов с атипичной стенокардией при проведении нагрузочной эхокардиографии c добутамином

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(5): 27‑31

Бартош Ф.Л., Богомазова Е.Н., Никонова И.В. Диагностическая значимость критериев ишемии миокарда у пациентов с атипичной стенокардией при проведении нагрузочной эхокардиографии c добутамином. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(5):27‑31.
Bartosh FL, Bogomazova EN, Nikonova IV. Diagnostic value of criteria for myocardial ischemia during stress-echocardiography with dobutamine in patients with atypical angina. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(5):27‑31. (In Russ.).

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздравсоцразвития России, Пенза

Проведен сравнительный анализ диагностической значимости критериев ишемии миокарда по электрокардиографии, стандартной и нагрузочной эхокардиографии. Нагрузочная эхокардиография с добутамином проведена у 36 пациентов с атипичной стенокардией. Им же выполнена коронарография, по результатам которой больные ретроспективно разделены на две группы: с одно- (n=15) и двухсосудистым (n=16) поражением коронарных артерий. Установлено, что показатели тканевой допплерографии (Pss и Δt) имеют примерно такую же чувствительность, как и показатель появления новых зон нарушений локальной сократимости, выявленных по данным серошкальной двумерной эхокардиографии (87, 87 и 86% соответственно); специфичность показателей S и SR выше, чем специфичность показателя появления новых зон нарушений локальной сократимости (94, 94 и 84% соответственно). Показано, что диагностические критерии ишемии миокарда левого желудочка у пациентов с двухсосудистым поражением коронарных артерий проявляются раньше, чем у пациентов с однососудистым, и являются более выраженными.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздравсоцразвития России, Пенза

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава России, Пенза

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздравсоцразвития России, Пенза

Необходимость проведения коронарографии (КГ) у пациентов с типичной стенокардией напряжения для определения дальнейшей тактики ведения ни у кого не вызывает сомнений. У пациентов с атипичной стенокардией напряжения вопрос о проведении КГ до сих пор, несмотря на развитие технических возможностей медицины, остро стоит как перед кардиологами, терапевтами поликлинического звена, так и перед специалистами высокотехнологичных кардиологических, кардиохирургических центров. Основным, наиболее доступным неинвазивным методом диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов в состоянии покоя остается тредмил-тест [1—3]. Однако к недостаткам метода следует отнести относительно низкие чувствительность, которая составляет 65—80%, и специфичность — 65—75% [20, 21]. В значительно меньшей степени это относится к нагрузочной, или так называемой «стресс»-эхокардиографии («стресс»-ЭхоКГ), диагностическая ценность которой сопоставима с таковой радиоизотопных методов диагностики и превышает диагностическую ценность обычных нагрузочных электрокардиографических проб [5, 12, 30]. Несмотря на новые технические возможности по усовершенствованию визуализации и обработке изображений, основные проблемы «стресс»-ЭхоКГ связаны с интерпретацией результатов исследования, потому что в большинстве эхокардиографических лабораторий применяется субъективный способ оценки нарушения движения миокарда, тогда как оценка показателей тканевой допплерографии — последующая компьютерная обработка [6].

Цель настоящего исследования — сравнение критериев ишемии миокарда: появление новых зон нарушения локальной сократимости (НЛС) левого желудочка (ЛЖ), выявленных по данным серошкальной двумерной эхокардиографии (ЭхоКГ), с показателями локальной деформации у пациентов с атипичной стенокардией при проведении нагрузочной ЭхоКГ c добутамином.

Материал и методы

В исследование включены 36 пациентов, находившихся на обследовании в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (Пенза) с января 2012 г. по декабрь 2012 г. Пациентам с атипичной стенокардией (наличие не более 2 из 3 классических признаков: боль в грудной клетке, связь боли с физической или психоэмоциональной нагрузкой, купирование нитратами) без перенесенного в анамнезе Q-инфаркта миокарда выполняли нагрузочную ЭхоКГ с целью диагностики значимого поражения коронарных сосудов [31].

Нагрузочный тест выполняли после отмены антиангинальных препаратов не менее чем за 48 ч, коротко действующие нитраты при необходимости разрешено было применять.

Критерии исключения: перенесенный Q-инфаркт миокарда, типичная стенокардия напряжения, клапанные и врожденные пороки сердца, синдром дилатационной кардиомиопатии, исходная фракция выброса ЛЖ менее 50%, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта ЛЖ.

ЭхоКГ проводили при помощи ультразвукового сканера Vivid 9 («General Electric»). Всем пациентам проводили фармакологическую пробу с добутамином, для чего в локтевую вену устанавливали катетер и посредством шприцевого насоса SeP-10S осуществляли инфузию добутамина. Начальная доза составляла 5 мкг/кг/мин, затем каждые 3 мин дозу повышали до 10, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин [19, 29].

Атропин применяли внутривенно в дозе от 0,5 мг до 1,5 мг для достижения оптимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), когда с помощью добутамина в максимальных дозах не получали должного прироста ЧСС. Атропин увеличивает чувствительность «стресс»-теста у лиц, получавших β-адреноблокаторы, а также у пациентов с однососудистым поражением [16].

«Стресс»-ЭхоКГ проводили с использованием трансторакального доступа из двух парастернальных позиций (по длинной и по короткой оси ЛЖ) и трех верхушечных (четырехкамерная, двухкамерная и «пятикамерная» позиция по длинной оси ЛЖ), с применением гармонического изображения и применением четырехоконного режима изображения. Для количественной оценки НЛС миокарда определяли индекс нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ (ИНЛСМ): индекс нарушения локальной сократимости=сумма индексов/число сегментов. ЛЖ условно делили на 17 сегментов (в соответствии с рекомендациями ASE, 2005), каждому из которых присваивали численное значение от 1 до 4, в зависимости от наличия и степени нарушения локальной сократимости: 1 — норма; 2 — гипокинезия; 3 — акинезия; 4 — дискинезия. Баллы суммировали и делили на число визуализированных сегментов миокарда. Определяли сократимость каждого сегмента как в покое, так и на максимуме нагрузки [15]. Увеличение ИНЛСМ по сравнению с исходным служило поводом для проведения КГ.

Кроме того, применяли тканевую допплерографию с измерением деформации и скорости деформации. Деформация (S, «strain») — изменение толщины сегмента камеры сердца от конечной диастолической до конечной систолической величины, выражается в процентах от первоначальной величины. Вычисляется как S=(L–L₀)/L₀, где L — конечная систолическая длина, L₀— конечная диастолическая длина. Скорость деформации (SR, «strain rate») — изменение деформации в единицу времени, выражается в с -1 , вычисляется как SR=(V_а–V_b)/d, где V_а–V_b — мгновенные скорости в точках «a» и «b», d — расстояние между точками в данный момент времени. С использованием показателя S оценивали локальную максимальную продольную сиcтолическую деформацию (Pss, «peak regional longitudinal systolic strain»), составляющую в норме от –16 до –20%; с использованием показателя SR временна`я разница движения стенок (Δt), составляющая в норме не более 50 мс [32].

Критериями положительной пробы служило появление новых зон НЛС при нагрузке по сравнению с исходным состоянием (в режиме реального времени) и уменьшение величины Pss менее чем на –16% и/или задержка пика сокращения сегмента по сравнению с соседними не менее чем на 50 мс (в процессе последующей компьютерной обработки).

Критерии прекращения пробы: достижение субмаксимальной ЧСС, появление эхокардиографических критериев нарушения движения стенок, значимой аритмии, гипотензии, выраженной гипертензии или появление непереносимых симптомов [25].

Одновременно с записью эхокардиограммы проводили запись ЭКГ. Оценку депрессии сегмента ST выполняли во всех 12 общепринятых отведениях в одном и том же сердечном цикле исходно и на высоте нагрузки. За ишемические изменения ЭКГ принимали горизонтальную, косонисходящую и медленно косовосходящую депрессию сегмента ST на 1 мм и более от исходного уровня, на протяжении 80 мс (при ЧСС более 130 уд/мин — 60 мс) от точки J (место перехода зубца S в сегмент ST) [27]; подъем сегмента ST на 1 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от точки соединения. При исходной депрессии сегмента ST патологическим считали дополнительное к исходной снижение точки J не менее чем на 1 мм. При исходном подъеме точки J на ЭКГ покоя (синдром ранней реполяризации желудочков) депрессию сегмента ST оценивали не от его исходного уровня, а от уровня сегмента PQ или PR (от места соединения сегмента PQ с зубцом Q или с зубцом R). Подъем сегмента ST не оценивали в отведениях V1 и AVR, II (изолировано). На высоте нагрузки измеряли «двойное произведение» (ДП), или индекс Робинсона: ([максимальное систолическое артериальное давление] × [максимальная ЧСС]/100). Результат выражали в условных единицах [28]. Кроме того, оценивали дозу препарата, при которой были получены ишемические изменения.

За критерии положительной пробы принимали только данные ЭхоКГ и дальнейшую КГ выполняли лишь этим пациентам с помощью аппарата AXIOM Artis. По данным АСС/АНА (2003), гемодинамически значимым поражением коронарных артерий является их анатомическое сужение >50% диаметра [31]. Трехсосудистое поражение не выявлено ни у одного больного, двухсосудистое поражение — у 16 (44,4%), однососудистое — у 15 (41,6%) больных. Не обнаружено поражение коронарных сосудов у 5 (14%) пациентов.

По результатам КГ ретроспективно пациенты были разделены на две группы: 1-я — больные с однососудистым поражением, 2-я — с двухсосудистым поражением.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ Statgraphics Plus 5.0. Применяли критерий t Стьюдента и критерий χ 2 . Вычислялась чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностическая ценность положительного (PPV) и отрицательного (NPV) результатов теста. Статистически значимыми считали различия при p≤0,05.

Результаты

Коронарная недостаточность по данным «стресс»-ЭхоКГ выявлена у 36 пациентов. Клинических различий между пациентами 1-й и 2-й групп не было (табл. 1). Согласно представленным данным, больные не имели статистически значимых различий по полу, возрасту и сопутствующей патологии (ожирение, сахарный диабет). Особо следует подчеркнуть, что не было различий между группами по эхокардиографическим показателям. Так, индекс конечного диастолического объема ЛЖ в 1-й и 2-й группах составил 56±3,7 и 59±6,1 мл/м 2 соответственно (р=0,41). Фракция выброса ЛЖ в обеих группах соответствовала нормальным значениям, а индексы нарушения локальной сократимости миокарда были равны 1.

При сравнительном анализе ишемических критериев нагрузочного теста видно (табл. 2), что появление новых зон НЛС ЛЖ, Pss менее –16% и Δt более 50 мс являются высокочувствительными критериями. Так, Se показателя НЛС составила 0,86, а показателей тканевой допплерографии — 0,87. Следует отметить, что Sp и PPV при значении Pss менее –16% и Δt более 50 мс выше, чем аналогичные для показателя появления новых зон НЛС (0,94 и 0,94 против 0,84 и 0,83 соответственно). Величина PPV ишемических изменений ЭКГ, зафиксированных во время «стресс»-ЭхоКГ, невелика и составила 0,46.

При сравнительном анализе пациентов 1-й и 2-й групп (табл. 3) выявлено, что ИНЛС у пациентов 2-й группы составил 2,8±0,2, тогда как у больных 1-й группы — 1,8±0,2 (р=0,0001), причем различия в числе новых зон НЛС не было. Величина локального Pss при двухсосудистом поражении составила –3,6%, а у пациентов с однососудистым поражением –11,8% (р=0,00001). Различий между группами по Δt, а также по числу случаев ишемических изменений ЭКГ не было. Следует подчеркнуть, что ишемические изменения у пациентов 2-й группы, в отличие от пациентов 1-й группы, возникают при меньшей ЧСС (107,7±4,5 уд/мин против 128,5±4,2 уд/мин; р=0,001), меньшей дозе добутамина (20,8±5,8 мкг/кг/мин против 28,9±7,8 мкг/кг/мин; р=0,001) и при меньшем ДП (95,8±2,9 против 109,1±5,0; р=0,022).

ЭхоКГ — общераспространенный метод неинвазивной визуализации сердца, оценки глобальной и региональной систолической функции ЛЖ как в покое, так и при проведении нагрузочных тестов, расширяющих возможности обычного электрокардиографического нагрузочного теста [13, 14].

По данным литературы, чувствительность (Se) диагностического критерия появления новых зон НЛС нагрузочной ЭхоКГ с добутамином для выявления гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий составляет от 85 до 90%, а специфичность (Sp) 79—90%, что совпадает с данными, полученными в нашем исследовании: Se=0,86 и Sp=86 и 84% [1, 7, 8, 18, 26].

Помимо объективных факторов, влияющих на качество визуализации, а также субъективной оценки появления новых зон НЛС, на пассивное движение ишемизированного участка миокарда влияют соседние неповрежденные участки, что крайне трудно визуально дифференцировать, тогда как тканевая допплерография различает пассивное и активное движение стенки [9].

L. Hanekom и соавт. [10] обследовали 55 пациентов с ИБС. При этом чувствительность и специфичность при визуальной оценке движения стенок составили 71 и 77%, а при тканевой допплерографии — 84 и 80% соответственно. Возможно, это объясняется тем, что для дальнейшего проведения КГ направлялись только пациенты с положительным тестом и соответственно заведомо отсекался значимый процент ложноположительных результатов.

Недостоверные изменения ЭКГ в нашем исследовании объясняются общеизвестным фактом, что региональные нарушения систолической функции обычно предшествуют развитию изменения сегмента ST на ЭКГ и загрудинной боли, однако возникают позже, чем нарушение диастолической функции и уменьшение перфузии. Повреждение миокарда, вызванное ишемией, влечет за собой серию патологических процессов, названных ишемическим каскадом. Вначале возникает гетерогенность перфузии, затем метаболические нарушения, затем последовательно диастолическая и систолическая дисфункция, изменения на ЭКГ и лишь после этого появляется стенокардия [23]. Следует отметить, что при проведении ЭхоКГ с фармакологическим нагрузочным тестом не выявлено сколько-нибудь гемодинамически значимых осложнений в виде нарушения функции сердечно-сосудистой и других систем организма, несмотря на достижение пациентами субмаксимальной ЧСС.

В нашем исследовании в 2 случаях при наличии ишемических изменений по данным ЭхоКГ отсутствовало поражение коронарных артерий. В одном случае отмечалась гипертрофия межжелудочковой перегородки до 15 мм без обструкции выходного тракта ОЖ. В другом случае исследователь увидел появление гипокинезии межжелудочковой перегородки в отсутствие временной задержки движения этих сегментов, и в целом эхокардиографический нагрузочный тест был интерпретирован как положительный. Ложноположительные результаты нагрузочной ЭхоКГ могут быть индикаторами ишемии стенок в отсутствие значимого поражения коронарных артерий или отражать ненормальность движения стенок в ответ на нагрузку [4]. По данным J. Ha [9], ишемический ответ в виде нарушения движения стенок может возникать во время добутаминового теста при гипертензивной реакции. Гипокинезия верхушки или нарушения движений других сегментов могут возникать при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выходного тракта ЛЖ или без таковой [24].

Перфузия миокарда может ухудшаться при поражении микроциркуляторного русла, включая синдром X, при сахарном диабете, миокардите, дилатационной кардиомиопатии. При проведении нагрузочного теста может отмечаться дальнейшее ухудшение движения стенок у пациентов с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ, на что указывает P. Mottram и соавт. [23].

Выводы

1. Показатели тканевой допплерографии (Pss и Δt) имеют примерно такую же чувствительность, что и показатель появления новых зон НЛС, выявленных по данным серошкальной двумерной ЭхоКГ (87, 87 и 86% соответственно); специфичность показателей S и SR выше, чем специфичность показателя появления новых зон НЛС (94, 94 и 84% соответственно).

2. Диагностические критерии ишемии миокарда ЛЖ у пациентов с двухсосудистым поражением коронарных артерий проявляются раньше, чем у пациентов с однососудистым поражением, и их величина представлена большими значениями.

Субъективность стресс-эхокардиограмм

а) Опытность исследователя. Интерпретация стресс-эхокардиограмм - сложная задача, которую должен выполнять исследователь, имеющий достаточный опыт в оценке локальной сократимости. Менее опытные врачи могут повысить диагностическую точность своей интерпретации при помощи специальных тренировочных программ.

Picano продемонстрировал значительные различия в диагностической точности между интерпретацией стресс-эхокардиограмм опытными и неопытными исследователями. Если новички в области нагрузочных проб, хотя и имеющие хороший опыт традиционного эхокардиографического исследования, в среднем лишь на 61% правильно оценивали результаты дипиридамоловой стресс-ЭхоКГ, то пользователи, выполнившие более 100 нагрузочных ЭхоКГ, достигали диагностической точности на уровне 82%.

После совместной оценки 100 стресс-эхокардиограмм диагностическая точность новичков также поднималась до уровня более опытных коллег. Авторы сделали вывод, что новичкам рекомендуется пройти обучающую фазу из 100 исследований, выполненных совместно с врачом, имеющим большой опыт в интерпретации стресс-эхокардиограмм. При этом следует подчеркнуть, что приведенная в литературе диагностическая точность может быть достигнута только при оптимальном уровне обученности персонала, проводящего исследование и оценивающего его результаты.

Влияние опытности в стресс-ЭхоКГ. После оценки 100 стресс-эхокардиограмм совместно с опытным исследователем диагностическая точность исследований новичков повышалась с 60 до 80%.

б) Сократимость миокарда левого желудочка и ее локальные нарушения. В оценку сократимости левого желудочка входит как анализ утолщения стенки, так и анализ направленного внутрь движения эндокарда. Для каждого сегмента оценивается сократимость в состоянии покоя, при небольшой нагрузке, при максимальной нагрузке и в фазу отдыха от нагрузки.

При этом вариантами оценки сократимости являются: нормокинезия, гипокинезия, акинезия и дискинезия. Сравнение сокращений желудочка на различных стадиях исследования облегчается при цифровом сопоставлении видеофрагментов. Нормальной реакцией левого желудочка на физическую или фармакологическую нагрузку является усиление направленного внутрь движения эндокарда, повышение скорости сокращений и систолического утолщения миокарда, а также уменьшение конечносистолического объема левого желудочка. После окончания физической нагрузки эти параметры, как правило, в течение нескольких минут возвращаются к исходному уровню.

В качестве признака индуцированной ишемии и, соответственно, патологической ситуации рассматривается появление нарушения локальной сократимости по крайней мере в одном из 16 сегментов, либо - при наличии нарушений сократимости в покое -возрастание степени нарушения по крайней мере на одну ступень по сравнению с исходной эхокардиограммой.

Сложность интерпретации стресс-эхокардиограмм варьирует в зависимости от клинической ситуации, а также от конкретной задачи исследования. Простейшим случаем является пациент с нормальной функцией левого желудочка в покое, исследуемый с целью выявления индуцируемых нагрузкой нарушений локальной сократимости.

Наличие нарушений сократимости на исходных эхокардиограммах (например, у пациента с предшествующим инфарктом миокарда) уже делает распознавание дополнительной индуцируемой ишемии в соседних областях существенно более трудным. Если же у пациента с имеющимися в покое нарушениями локальной сократимости необходимо при помощи нагрузочной пробы установить наличие жизнеспособного миокарда и индуцируемой ишемии, то речь идет о задаче большой сложности, предъявляющей высокие требования к исследователю.

Гетерогенность в оценке 150 добутаминовых стресс-эхокардиограмм в 5 лабораториях с большим опытом работы. Количество эхокардиограмм, признанных патологическими, варьирует от лаборатории к лаборатории в пределах от 48 до 112 исследований.

в) Вариабельность оценки различными исследователями. Оценка стресс-эхокардиограмм - это процесс, подверженный субъективным влияниям. Поэтому он предполагает опытность исследователя. Но и между опытными специалистами при анализе результатов могут возникать существенные расхождения по причине субъективности оценки.

В одном мульти центровом исследовании, проведенном около 10 лет назад, были задействованы 5 эхокардиографических лабораторий с большим опытом работы, которым для оценки были предложены 150 стресс-эхокардиограмм с добутаминовой нагрузкой; анализ заключений показал лишь умеренное совпадение между всеми 5 лабораториями в оценке исследований как нормальных или патологических. Совпадение мнений по крайней мере 4 из 5 центров произошло в 74% случаев, а среднее значение каппы Кохена для всех пяти лабораторий составило лишь 0,37.

Анализ причин посредственной согласованности оценок между различными исследователями показал, что степень совпадения существенно зависит от качества изображения и от выраженности индуцированных нарушений локальной сократимости. Улучшение ультразвуковых аппаратов в последние годы, особенно значительное улучшение качества изображений, существенно повысило степень совпадения между оценками стресс-эхокардиографических исследований различными врачами, как было показано в недавнем мультицентровом анализе с использованием 150 добутаминовых стресс-эхокардиограмм: значение каппы Кохена достигло 0,55.

Клиническое применение стресс-эхокардиографии

Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) – один из основных методов выявления ишемии миокарда. Она имеет существенные преимущества перед нагрузочной пробой с электрокардиографией (ЭКГ) в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС), а также обладает сходной с радионуклидными нагрузочными методами информативностью и прогностическим значением, отличаясь при этом существенно меньшей стоимостью и безопасностью для пациента и врача ввиду отсутствия лучевой нагрузки.

Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) представляет собой слияние двухмерной эхокардиографии с различными видами нагрузочных проб (физической, фармакологической или электрической стимуляцией) [1]. Это неинвазивный метод диагностики, позволяющий выявлять ишемию миокарда, определять бассейн пораженной коронарной артерии, оценивать жизнеспособность миокарда в зоне очагового повреждения и т.д. R. Tennant и C.J. Wiggers еще в 1935 г. показали, что окклюзия коронарной артерии немедленно приводит к возникновению нарушений локальной сократимости миокарда. Длительное снижение или полное прекращение коронарного кровотока приводит к развитию острого инфаркта миокарда [2]. Приблизительно в это же время A.M. Master разработал стандартный протокол оценки функциональной способности сердца в ответ на физическую нагрузку с одновременным мониторированием ЭКГ и гемодинамических параметров [3]. Таким образом, современная стресс-ЭхоКГ является соединением двух методик, каждой из которых более 60 лет.

Первые зарубежные и отечественные работы, изучающие изменение сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) во время физической или фармакологической нагрузки, появились в конце 70-х гг. XX в. Исследования продемонстрировали высокую информативность метода в выявлении скрытой коронарной недостаточности. Однако на практике развитие этой методики затормозили многочисленные технические сложности, связанные с невозможностью у большого количества больных достичь необходимого качества визуализации структур сердца на фоне нагрузки [4, 5]. С появлением более совершенных ультразвуковых приборов, оснащенных цифровой системой анализа изображений с возможностью одновременного выведения на экран нескольких проекций сердца в режиме кинопетли, а также новых стресс-агентов и протоколов, открылись новые возможности для проведения нагрузочных проб. В настоящее время собран огромный объем данных по применению стресс-ЭхоКГ в крупномасштабных многоцентровых исследованиях, а также установлена безопасность и прогностическая ценность метода у тысяч больных, обследованных в реальных клинических условиях [6, 7].

К основным преимуществам стресс-ЭхоКГ относятся:

возможность получения изображений сердца в различных проекциях, визуализация каждого сегмента;
оценка результатов исследования в режиме реального времени с высоким пространственным разрешением;
мобильность современных ультразвуковых приборов;
безопасность исследования ввиду его неинвазивности и отсутствия ионизирующей радиации;
хорошая переносимость пробы больными, возможность ее многократного проведения;
сравнительно небольшая стоимость.

При этом, как и любой другой метод, нагрузочная ЭхоКГ имеет и свои недостатки:

сложность выполнения исследования у пациентов с плохим качеством визуализации структур сердца;
субъективность интерпретации полученных изображений;
высокая стоимость подготовки квалифицированного специалиста [10]. Так, специалист, выполняющий нагрузочную ЭхоКГ, должен иметь большой опыт выполнения трансторакальной ЭхоКГ (не менее 300 самостоятельных исследований), провести под контролем супервайзера 50–100 стресс-ЭхоКГ, а также в дальнейшем выполнять не менее 100 исследований в год. Кроме того, такой врач должен владеть навыками неотложной помощи [11].

Наиболее частым показаниями для проведения стресс-ЭхоКГ являются:

диагностика ишемической болезни сердца (ИБС);
выявление бассейна пораженной артерии;
оценка прогноза и стратификация риска у больных ИБС;
оценка жизнеспособности миокарда в зоне очагового повреждения [11].

С развитием новых технологий и накоплением клинических данных появились и другие показания для проведения стресс-ЭхоКГ:

Стресс эхокардиография сердца

Стресс-эхокардиография – это метод комплексной неинвазивной диагностики заболеваний сердца, который представляет собой слияние двумерной эхокардиографии и нагрузочного теста. Его выполняют с помощью современной аппаратуры ведущих мировых производителей. Врачи функциональной диагностики прошли специализацию в лучших кардиологических центрах Европы. После установки точного диагноза пациенты проходят лечение в клинике терапии.

С помощью стресс-эхокардиографии врачи выполняют следующие задачи:

Детализируют ишемию миокарда;
Определяют бассейн стенозированной коронарной артерии;
Выявляют жизнеспособность миокарда в зоне поражения после инфаркта миокарда;
Оценивают инотропный резерв сократимости левого желудочка.

Сделать в Москве стресс-эхокардиографию по доступной цене можно записавшись на приём к кардиологу.

Принцип стресс-эхокардиографии

Главной предпосылкой, которая лежит в основе метода стресс-эхокардиографии, является тот факт, что возникновение ишемии миокарда сопровождается нарушением сократимости левого желудочка. Вследствие длительного или полного прекращения коронарного кровотока развивается острый инфаркт миокарда. Если нарушение кровоснабжения миокарда носит преходящий характер, то появляющееся патологическое движение стенки левого желудочка служит маркером, позволяющим определить место расположения и выраженность нарушения кровоснабжения сердечной мышцы.

Сократимость левого желудочка нарушается после снижения кровотока, но до появления характерных изменений на электрокардиограмме и приступа стенокардии. Этот ишемический каскад известен давно. Кардиологи используют протокол оценки функциональной способности сердца в ответ на физическую нагрузку с одновременным мониторированием электрокардиограммы и гемодинамических параметров.

Преимущества и недостатки стресс-эхокардиографии

Стресс-эхокардиография обладает широким спектром возможностей в изучении работы сердца:

Мобильностью эхокардиографической аппаратуры;
Относительно невысокой стоимостью исследования;
Возможностью оценивать степень утолщения сердечной мышцы;
Высокой диагностической ценностью по сравнению с рутинной эхокардиографией;
Безопасностью исследования.

Кроме диагностики ишемической болезни сердца, стресс-эхокардиографию с успехом используют для определения прогноза после перенесенного инфаркта миокарда и эффективности операции аортокоронарного шунтирования или баллонной ангиопластики. Этот диагностический метод позволяет, наряду с выявлением преходящей ишемии миокарда, оценить деятельность всех клапанов и камер сердца, изучить внутрисердечный кровоток.

Стресс-эхокардиография не сопровождается воздействием на пациента ионизирующей радиации и потому может проводиться многократно. Контроль сократимости левого желудочка во время исследования обеспечивает большую безопасность стресс-эхокардиографии по сравнению с другими методами диагностики ишемической болезни сердца. В отличие от обычных нагрузочных проб, стресс-эхокардиография используют при исходно изменённой эхокардиограмме (утолщении левого желудочка, блокадах ножек пучка Гиса, постинфарктных изменениях, влиянии медикаментозной терапии), в ложноположительных и сомнительных случаях нагрузочных тестов.

Главным недостатком стресс-эхокардиографии является её относительная «субъективность», значительная зависимость результатов от квалификации исследователей, которые регистрируют изображения и интерпретируют их. В Юсуповской больнице сложные случаи заболеваний сердца обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров, доцентов, врачей высшей категории. Ведущие кардиологи коллегиально оценивают результаты исследования и вырабатывают тактику ведения пациентов.

Другой недостаток стресс-эхокардиографии состоит в том, что по результатам стресс - эхокардиографии врачи оценивают не перфузию миокарда, а вторичные проявления патологии коронарных артерий, которые выражаются в нарушениях его сократимости при нагрузке. Исследование невозможно выполнить у пациентов с плохим качеством визуализации структур сердца.

Одной из наиболее сложных для интерпретации проблем по данным стресс-эхокардиографии является оценка нарушений сократительной функции левого желудочка. по данным ЭхоКГ, представляет собой. Выявление и сравнительный анализ патологического движения сердечной стенки в течение короткого времени (на нагрузке) повышает сложность исследования.

Виды нагрузок при проведении стресс-эхокардиографии

При проведении стресс-Эхо КГ применяют следующие нагрузки:

Физические – вертикальную и горизонтальную велоэргометрию, бег на тредмиле, работу на ручном эргометре, изометрическую нагрузку;
Прямую и чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий;
Фармакологические – пробы с аденозином, добутамином, дипиридамолом, эргоновином, АТФ, арбутамином;
Другие виды нагрузок – холодовую, ментальную, гипервентиляцию.

Наиболее часто применяют горизонтальную велоэргометрию, тредмил, чреспищеводную электростимуляцию предсердий. Для выполнения стресс ЭХО КГ с медикаментозной нагрузкой используют добутамин и дипиридамол. Добутамин – это синтетический катехоламин. Введение малых доз препарата увеличивает сократимость миокарда, в том числе «спящего», позволяет выявлять жизнеспособность сердечной мышцы с нарушенной функцией. Стресс ЭХО КГ с добутамином в Москве делают в Юсуповской больнице.

Дипиридамол – препарат, расширяющий артерии. Его механизм действия основан на феномене внутрикоронарного и межкоронарного «обкрадывания», которое возникает при повышении концентрации эндогенного аденозина. Подготовка пациента к проведению нагрузочной пробы зависит от показаний к исследованию и вида нагрузки. Максимальной чувствительности достигают отменой антиангинальных препаратов, антагонистов кальция, ß-блокаторов. Пациенту рекомендуют накануне обследования ограничить объём потребляемой пищи.

Каждая из нагрузок имеет свои достоинства и недостатки. Кардиологи Юсуповской больницы индивидуально подходят к выбору нагрузки в зависимости от клинического состояния пациента. Для дифференциации болей в сердце проводят стресс-эхокардиографию с тредмилом, велоэргометрией, добутамином. Скрининговое исследование пациентов с высоким риском развития ишемической болезни сердца выполняют с помощью стресс-эхокардиографии с велоэргометрией, тредмилом, чреспищеводной стимуляцией предсердий.

Для определения жизнеспособности сердечной мышцы отдают предпочтение добутаминовой стресс-эхокардиографии. Функциональное состояние миокарда после перенесенного инфаркта определяют с помощью тредмиловой, велоэргометрической стресс-эхокардиографии, применяют чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий. Для определения причины одышки и утомляемости выполняют стресс-ЭХО КГ с тредмилом и велоэргометрией. Функциональное состояние миокарда при ишемической болезни сердца определяют с помощью добутаминовой и велоэргометрической стресс-эхокардиографии.

Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой имеет следующие преимущества:

Физиологична;
Хорошо переносится пациентами;
Позволяет оценивать реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку, в том числе в раннем постинфарктном периоде.

Основным недостатком тредмиловой стресс-эхокардиографии является сложность проведения ультразвукового контроля во время выполнения нагрузки. Это снижает чувствительность исследования по сравнению с другими видами нагрузок. Медикаментозная стресс-эхокардиография позволяет получить наиболее качественные изображения сердца, выявить «спящий» (гибернирующий) миокард. Использование фармакологических препаратов для проведения стресс-эхокардиографии позволяет свести к минимуму учащение сердцебиения, гипервентиляцию чрезмерную экскурсию грудной клетки, которые влияют на качество исследования во время выполнения физических нагрузок. При применении фармакологических препаратов могут возникать колебания артериального давления, нарушения ритма сердечной деятельности. Преимуществом чреспищеводной электростимуляции предсердий является непродолжительность исследования, возможность быстрой остановки, а недостатком – невысокая специфичность и неудобства, которые доставляются пациенту.

Показания и противопоказания для выполнения стресс-ЭХО КГ

Стресс-эхокардиографию проводят с целью диагностики ишемической болезни сердца пациентам со значительными исходными изменениями эхокардиограммы, которые не позволяют провести её адекватную интерпретацию во время нагрузочных проб (полной блокадой левой ножки пучка Гиса, желудочковой электрокардиостимуляцией, выраженной гипертрофией левого желудочка с изменениями конечной части желудочкового комплекса, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта). Исследование выполняют при безболевой ишемии миокарда, сомнительном результате нагрузочной пробы по электрокардиографическим критериям ишемии миокарда, при отрицательном результате нагрузочной электрокардиографической пробе и наличии веских клинических подозрений на наличие стенокардии.

С помощью стресс-эхокардиографии проводят оценку функциональной значимости поражений в основных коронарных артериях у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца. Исследование необходимо для оценки жизнеспособности миокарда в следующих случаях:

Пациентам с обширными нарушениями сократимости миокарда желудочка;
При хронических формах ишемической болезни сердца;
После перенесенного инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома;
Перед процедурами реваскуляризации сердца и для оценки их эффективности;
Для оценки эффективности медикаментозной терапии.

Стресс-эхокардиография позволяет провести оценку и определить прогноз течения при хронических формах ишемической болезни сердца, после неосложнённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома, оценить степень риска развития осложнений • при операциях на лёгких, сердце, аорте, проведении тяжёлых несердечных оперативных вмешательств. Исследование проводится для решения вопросов экспертизы трудоспособности.

Врачи не проводят стресс-эхокардиографию при наличии следующих абсолютных противопоказаний:

Острого периода инфаркта миокарда;
Нестабильной стенокардии, предварительно не стабилизированной медикаментозной терапией;
Неконтролируемых нарушений ритма и проводимости, которые сопровождаются симптомами или гемодинамическими нарушениями;
Тяжёлой хронической сердечной недостаточности;
Отчётливой отрицательной динамики электрокардиограммы;
Аортального стеноза с выраженной симптоматикой;
Недавней системной или легочной эмболией с выраженной дыхательной недостаточностью;
Острого миокардита или перикардита;
Острого и хронического тромбофлебита.

К относительным противопоказаниям для проведения стресс-эхокардиографии относится аневризма сердца и сосудов, исходное артериальное давление, превышающее 180/110 мм рт.ст., тахикардия неясного происхождения, если частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в одну минуту. Врачи индивидуально решают вопрос о целесообразности и безопасности выполнения исследования пациентам с наличием в анамнезе серьёзных нарушений ритма сердечной деятельности или обморочных состояний.

Где сделать в Москве стресс- ЭХО КГ? Выполните стресс-эхокардиографию по доступной цене, записавшись на приём к кардиологу.

Стресс-эхокардиография (Стресс ЭхоКГ)

При наличии гемодинамически значимого стеноза коронарной артерии сократимость кровоснабжаемого через этот сосуд участка стенки сердца на определенном этапе теста перестает нарастать и ухудшается (т.е. возникает нарушение локальной сократимости участка сердечной мышцы). Напротив, через некоторое время после прекращения нагрузки систолическая функция этой сердечной мышцы восстанавливается. Зная локализацию зоны такого транзиторного нарушения локальной сократимости миокарда ,можно с определенной долей вероятности предположить, какая именно из коронарных артерий поражена в наибольшей степени.

Исследование проводится после предварительной записи , желательно с результатами проведенного заранее Холтеровского ЭКГ-мониторирования.
Показания для проведения стресс-эхокардиографии
1. С целью диагностики ИБС
• У лиц со значительными исходными изменениями ЭКГ , не позволяющими адеватно ее интерпретировать во время нагрузочных проб ( полная блокада левой ножки п.Гиса, желудочковая электрокардиостимуляция, выраженная гипертрофия ЛЖ с изменениями конечной части желудочкового комплекса, синдром WPW, );
• При безболевой ишемии миокарда ;
• При сомнительном результате нагрузочной пробы по ЭКГ-критериям ишемии миокарда ;
• При отрицательном результате нагрузочной ЭКГ –пробе и наличии веских клинических подозрений на наличие стенокардии;
2. Оценка функциональной значимости поражений в основных коронарных артериях у больных ИБС;
3. Оценка жизнеспособности миокарда :
• у больных с обширными нарушениями сократимости миокарда желудочка :
• после перенесенного инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома ( не ранее чем через 10 дней);
• при хронических формах ИБС;
• перед процедурами реваскуляризации сердца.
4. Оценка эффективности реваскуляризации миокарда ( шунтирование, ангиопластика, стентирование коронарных артерий);
5.Oценка эффективности медикаментозной терапии;
6.Oценка прогноза течения ИБС:
при хронических формах ИБС,
после неосложненного инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома;
7.Оценка степени риска развития осложнений:
• при операциях на сердце, аорте, легких;
• при проведении тяжелых несердечных операций;
8.Для решения вопросов экспертизы трудоспособности.
Противопоказания для проведения Стресс-эхоКГ :
Абсолютные:
• Острый период инфаркта миокарда ;
• Нестабильная стенокардия, предварительно не стабилизированная медикаментозной терапией;
• Неконтролируемые нарушениями ритма и проводимости . сопровождающиеся симптомами или гемодинамическими нарушениями;
• Тяжелая хроническая сердечная недостаточность;
• Отчетливая отрицательная динамика ЭКГ;
• Аортальный стеноз с выраженной симптоматикой;
• Недавняя системная или легочная эмболия с выраженной дыхательной недостаточностью;
• Острый миокардит или перикардит;
• Острый и хронический тромбофлебит;
• Диссекция аорты;
Относительные:
• Аневризма сердца и сосудов;
• Исходное АД , превышающее 180\110 мм рт.ст.;
• Тахикардия ( чсс более 100 уд.мин.) неясного происхождения;
• Указания в анамнезе на серьезные нарушения ритма сердечной деятельности или обморочные состояния;

При выполнении методики используется оборудование экспертного класса Ultrasound System Philips IE33 и кардиологическая стресс-система Case (GE).

Читайте также: