Теносиновиит сухожилий сгибателей: атлас фотографий

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Суставы ежедневно подвергаются колоссальной нагрузке, травмируются, даже если мы этого не замечаем. Неудивительно, что периодически они воспаляются. Вместе с артрозом и артритом часто диагностируют синовит – воспалительное заболевание синовиальной мембраны, соединительной ткани, выстилающей внутренние поверхности суставов и сухожилий.

Чем опасен синовит

Синовиальная мембрана выполняет в суставе важную функцию – обеспечивает разделение твердых тканей. За счет этого сустав двигается с минимальным изгибом компонентов. Мембрана способна изменять форму, тем самым приспосабливаясь к опорным поверхностям и обеспечивая амортизацию. От ее состояния зависит качество и количество синовиальной жидкости в суставе, той самой, при дефиците которой развивается коксартроз или гонартроз.

Соединительная ткань, образующая эту мембрану, может воспаляться. В суставе формируется отек, во время движения человек чувствует боль, возможно кровотечение. Если заболевание не лечить, синовиальная мембрана утолщается, в ней появляются новые кровеносные сосуды. В будущем это приведет к частым суставным кровотечениям.

Синовит без лечения может привести к дисфункции сустава

Что такое теносиновит

Теносиновит – это воспаление сухожильных оболочек. Последние представляют собой трубчатообразную соединительную ткань, заполненную жидкой смазкой. Оболочки окружают сухожилия, которые состоят из гибкой волокнистой коллагеновой ткани. Именно она прикрепляет мышцы к костям. Если воспаляется наружное покрытие сухожилий, говорят о теносиновите. Оба воспалительных заболевания сопровождаются болью при движениях, поэтому только врач можно поставить точный диагноз.

Теносиновит чаще всего поражает руки, запястья и стопы

Причины синовита и теносиновита

Синовит – это один из симптомов ревматоидного артрита аутоиммунной (необъяснимой) природы. Хроническое воспаление синовиальных мембран провоцирует воспалительные процессы и в других органах – в организме запускается полномасштабный процесс, доставляющий человеку не меньшую боль, чем артроз коленного сустава в запущенных формах.

Синовит также может возникать при таких заболеваниях:

ювенильный артрит;
псориатический артрит;
волчанка;
ревматическая лихорадка;
подагра;
туберкулез;
травмы.

Причины теносиновита до сих пор вызывают вопросы. Считается, что воспаление возникает после чрезмерного напряжения сухожилий, однако это лишь предположение. Очевидно, что вследствие повышенных физических нагрузок происходит травмирование сухожилий, окружающих мышц и костей, поэтому риск воспаления оболочек возрастает.

Теносиновит часто возникает:

при выполнении многочисленных повторяющихся движений (работа на конвейере, на огороде, за клавиатурой);
при ревматоидном артрите;
при подагре;
при сахарном диабете;
при склеродермии;
при синдроме Рейтера;
при гонорее.

Синовит или теносиновит могут развиться после травмы

5 основных симптомов синовита и теносиновита

Болевой синдром при движениях.
Сустав теплый на ощупь ( так бывает при ревматоидном артрите, из-за усиления кровотока).
Отечность.
Покраснение кожи в области сустава.
Лихорадка, если причиной воспаления стала инфекция.

Диагностика и лечение

На первичном осмотре врач проверяет состояние сустава визуально: отмечает присутствие боли, изменение цвета кожи, трудности с движением, повышение локальной температуры. Уточнить количество скопившейся жидкости помогают МРТ или УЗИ. Если в суставе есть повреждение тканей, его покажет рентген-исследование.

Для определения первопричины воспалительного процесса назначают:

анализ крови на определение бактериальной инфекции, запустившей воспаление;
анализ синовиальной жидкости.

Самолечение синовита, особенно теплые компрессы, может привести к опасным осложнениям

Стандартная схема терапии включает:

кортикостероиды непродолжительным курсом;
холодные компрессы для снижения боли и отечности;
отдых с целью снижения нагрузки на сустав;
антибиотикотерапию – при наличии бактериальной инфекции.

Если сустав сильно поврежден, иногда вылечить синовит можно только оперативным путем

Стоит ли откачивать жидкость из коленного сустава? Мнение практикующего травматолога-ортопеда:

Синовит часто диагностируют у людей с дегенеративными заболеваниями суставов. Поврежденные хрящевые поверхности воспаляются, в суставе скапливается жидкости. В таких условиях начинать лечение остеоартроза нельзя. Необходимо купировать воспаление, и только после этого проходить курс внутрисуставных инъекций протеза синовиальной жидкости или прибегать к другой, менее эффективной терапии.

Растяжения связок, сухожилий и мышц

Для цитирования: Макаров С.А., Сергиенко С.А. Растяжения связок, сухожилий и мышц. РМЖ. 2001;23:1046.

Институт ревматологии РАМН, Москва

П овреждение сухожильно–связочного аппарата является одной из наиболее актуальных и часто встречающихся причин, ограничивающих физическую деятельность людей, ведущих активный образ жизни. Основным этиологическим фактором служит острое травматическое повреждение, называемое растяжением, либо избыточная циклическая нагрузка в течение длительного времени – перенапряжение. Растяжения связок, сухожилий и мышц – это острые и травматические по причине повреждения. Существуют три степени тяжести растяжения связок:

I степень – небольшая боль из–за разрыва нескольких волокон связки.

II степень – умеренная боль, отек и нетрудоспособность.

III степень – сильная боль из–за разрыва связки и последующая нестабильность сустава.

Растяжение мышцы в свою очередь является травматическим повреждением самих мышечных волокон или соединения мышцы и сухожилия и классифицируется также по трем степеням тяжести:

II – средняя степень повреждения, связана со слабостью пораженной мышцы, ее болезненным сокращением.

III – полный разрыв соединения мышцы и сухожилия, проявляющийся сильной болью и невозможностью сокращения поврежденной мышцы.

Перенапряжение – это не острое, повторяющееся поражение мягкотканных структур вследствие постоянно случающихся микротравм, которое ведет к изменению локальной микроциркуляции и, как следствие, к дегенеративным процессам в мягких тканях, где при микроскопии отмечается нарушение структуры местных тканей с их лизисом, лейкоцитарной инфильтрацией и экстравамацией крови.

Повторяющиеся движения за время длительной работы приводят к возникновению повреждения от «переиспользования» у людей некоторых профессий. Приблизительно 10–20% музыкантов, машинисток, кассиров и рабочих конвейера жалуются на рецидивы синдрома растяжения, среди спортсменов этот процент колеблется от 30 до 50.

Повреждения из–за перенапряжения (перетренировки) подразделяются на четыре степени:

I степень – боль только после физической активности.

II степень – боль во время и после физической нагрузки, не влияющая на результат работы.

III степень – боль во время и после физической нагрузки, влияющая на результат работы.

IV степень – постоянная боль, нарушающая ежедневную физическую активность.

Следует также отметить, что поражение сухожильного аппарата может протекать в виде «тендинита», «тендиноза» и «теносиновита».

Тендинит возникает из–за травмы сухожилия и связанного с нею разрушения сосудов и острого, подострого или хронического воспаления.

Тендиноз – это невоспалительной природы атрофия и дегенерация волокон внутри сухожилия, часто связанная с хроническим тендинитом, которая может привести к частичному или полному разрыву сухожилия.

Теносиновит – это воспаление паратендона, который является наружным влагалищем некоторых сухожилий и выстлан синовиальной мембраной (например, поражение сухожилия разгибателей большого пальца кисти при теносиновите де Курвена).

В данном обзоре имеет смысл остановиться именно на нагрузочных повреждениях, вызванных часто повторяющимися однообразными движениями, то есть на перенапряжении, а также учесть легкие степени растяжения связок, сухожилий и мышц, поскольку травма, сопровождающаяся разрывом этих структур, в большинстве случаев требует хирургического лечения (повреждение передней крестообразной связки и коллатеральных связок коленного сустава, разрыв ахиллова сухожилия).

Наиболее часто встречающиеся виды повреждения из–за перенапряжения (перетренировки):

связок – «локоть бейсболиста», «колено пловца», синдром трения илиотибиального тракта, «колено прыгуна», подошвенный фасциит;

сухожилий – тендинит ахиллова сухожилия, верхненадколенниковый тендинит, тендинит двуглавой мышцы плеча, тендинит задней большеберцовой мышцы, латеральный эпикондилит («локоть теннисиста»), тендинит надостной мышцы (вращающей манжеты).

«Локоть теннисиста» – это латеральный эпикондилит. Этот синдром возникает вследствие перетренировки и проявляется болью по латеральной поверхности локтевого сустава. Пациенты обычно связывают его возникновение с игрой в теннис. На сегодняшний день латеральный эпикондилит считается воспалительным заболеванием и/или микроразрывом в месте прикрепления короткого лучевого разгибателя кисти (m. extensor carpi brevis). Провоцирующее движение – форсированное разгибание среднего пальца кисти против сопротивления – вызывает боль, так как мышца прикрепляется к основанию пясти среднего пальца.

«Локоть игрока в гольф» – медиальный эпикондилит, возникает при повреждении от перетренировки сухожилий мышц пронаторов и сгибателей предплечья в месте их прикрепления к медиальному надмыщелку. Эта область подвергается вальгусно направленному воздействию на вершине замаха, боль отмечается над медиальным надмыщелком и усиливается при сгибании и пронировании предплечья на фоне сопротивления.

«Локоть бейсболиста» (воспаление медиального апофиза) – это заболевание возникает из–за вальгусно направленной силы при частом движении руки по кривой броска мяча. У пострадавшего отмечают микроразрывы сухожилий мышц пронаторов и сгибателей, а в тяжелых случаях – отрыв и раздробление медиального апофиза.

Синдром трения илиотибиального тракта (СТИТ) – это боль по латеральной поверхности коленного сустава вследствие раздражения и воспаления дистальной части илиотибиального тракта, когда он проходит над латеральном мыщелком бедренной кости. Боль усиливается при пальпации дистальной части тракта в момент разгибания ноги в коленном суставе. СТИТ возникает при чрезмерно интенсивном беге, беге по пересеченной местности.

«Колено пловца» – состояние, возникающее в коленном суставе при вальгусно направленной на колено силе из–за резких движений ногой во время плавания брассом. Обычно это наблюдается при растяжении медиальной коллатеральной связки коленного сустава, что и вызывает боли.

«Колено прыгуна» – так называемый тендинит надколенника. Часто встречается у прыгунов в высоту, баскетболистов и волейболистов. Характеризуется болями в нижнем полюсе надколенника, в месте прикрепления связки надколенника. Развивается из–за постоянного повреждения данной области, когда не происходит восстановления и заживления травмы.

Тендинит двуглавой мышцы плеча проявляется болью в передней части плечевого сустава, которая усиливается при активных движениях в плечевом суставе и менее выражена или отсутствует при пассивных движениях, а также сопровождается локальной болезненностью при пальпации области над длинной головкой сухожилия двуглавой мышцы. В случае сопутствующего миозита тендинит двуглавой мышцы сопровождается выраженной болезненностью мышцы.

Бурсит надколенника сопровождается болью, отеком и местным повышением температуры в сумке надколенника, которая расположена поверхностнее надколенника. Вызывается бурсит повторной травмой или нагрузкой, как при стоянии на коленях.

Воспаление ахиллова сухожилия проявляется болью в пятке, иногда болью по задней поверхности ноги. Дорсальное и подошвенное сгибание стопы усиливает боль, область наибольшей болезненности находится на 2–3 см проксимальнее места соединения сухожилия с пяточной костью. Сухожилие может быть отечно и утолщено, причиной чаще является спондилоартропатия с поражением периферических суставов (болезнь Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит), а также травма.

Подошвенный фасциит или пяточная шпора анатомически возникает из места прикрепления короткого сгибателя пальцев, локализующегося по переднемедиальному краю бугристости пяточной кости несколько глубже места прикрепления подошвенной фасции. Перенапряжение одной из этих структур, как считается, приводит к возникновению реактивной воспалительной продукции костной ткани или формированию шпоры вторично из–за тракции этих структур. Однако остается неясным, какой из механизмов ответственен за это. В любом случае шпора вторична по отношению к перенапряжению.

Также следует упомянуть о такой патологии, как «расколотая голень» – это повреждение от перетренировки, вызываемое хронической тракцией надкостницы большеберцовой кости. При этом поражаются либо берцовые мышцы, либо m. soleus, что характеризуется постепенно начинающейся болью по переднемедиальной или заднемедиальной поверхности голени. Боль возникает у спортсменов на старте забега, во время бега стихает и вновь усиливается после окончания забега. При пальпации определяется болезненность по заднемедиальному краю большеберцовой кости, обычно на границе средней и нижней трети. Боль усиливается при дорсальном сгибании стопы против сопротивления.

Терапевтическое лечение повреждения связок, сухожилий и мышц включает в себя первичную и вторичную терапию.

Первичная терапия:

Защита от нагрузки
Отдых
Лед
Давящая повязка
Возвышенное положение
Поддержка повязкой

Вторичная терапия

Физиотерапия
Реабилитация
Инъекции
Лечебная физкультура
Обследование и повторное обследование
Салицилаты.

Таким образом, основой лечения является раннее обезболивание и противовоспалительная терапия травмы мягких тканей, особенно в случаях сопутствующего миозита. Длительно текущее воспаление ухудшает процесс заживления мягких тканей, что приводит к их детренированности и функциональной недостаточности. При активном воспалительном процессе важен относительный отдых для области поражения. Лед эффективен как противовоспалительный агент только в первые часы после травмы, затем предпочтительней использовать тепло. Иммобилизация шиной или повязкой может применяться для усиления защиты травмированной конечности или части ее от нагрузки.

Инъекции кортикостероидов при хронических процессах не дают полного излечения, к тому же они увеличивают скорость деградации коллагена, снижают синтез нового коллагена, уменьшают прочность сухожилия при растяжении, что приводит к его разрыву, если инъекции выполнять неправильно или очень часто. В связи с этим их применение оправдано только в остром периоде и не чаще 1 раза в 2–3 недели.

Необходимо также использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) per os, причем в данных ситуациях препараты различных групп примерно равноэффективны. Длительное их применение рекомендуется при хронических состояниях перенапряжения, при острой травме они действенны в течение 72 часов.

Мазь втирают в кожу пораженной области в количестве 3–4 г. 2–3 р/сут и покрывают сухой согревающей повязкой. Длительность лечения зависит от характера и тяжести заболевания.

Таким образом, использование современных препаратов, особенно местного действия (Эфкамон), является эффективным методом купирования боли и сопутствующего воспаления при травматическом повреждении сухожильно–связочного аппарата, что способствует скорейшему восстановлению физической активности и возвращению к прежнему качеству жизни пациентов.

1. Михеев С.М. Применение местных средств в ревматологии. Русский медицинский журнал 2000: т.8 №7. – с. 300–302.

2. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н. Ревматические болезни в свете международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр). Тер. арх. 1998: №5. – с.5–8.

3. Руководство по ревматологии. По ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. – М. – 1997.

4. Силин Л.Л., Бровкин С.В. Применение гелей в комплексном лечении закрытых повреждений мягких тканей. Медицинская помощь 2001: №2.

5. Чичасова Н.В. Локальная терапия хронических заболеваний опорно–двигательного аппарата. Русский медицинский журнал 2001: т.9 №7–8. – с. 286–288.

6. Data from American Association of Retired Persons, the Administration on Aging, and the U.S. Bureau of the Sensus. A profile of older Americans, 1994.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Что такое теносиновит?

Теносиновит — это патология воспалительного характера, которая поражает сухожилие и окружающую его синовиальную оболочку. Патологический процесс вызывает боль, отечность. Чаще всего заболевание развивается вследствие травм, растяжений, а также — как следствие синовита, осложненного тендинитом.

Синовит представляет собой воспаление синовиальной оболочки (сухожильного влагалища), окружающей сухожилие, с образованием внутри экссудата (жидкости). Поражает суставы, связки и сухожилия.

Более подробно на вопрос «Что такое теносиновит?» сможет ответить только врач — ортопед-травматолог.

Классификация

Бывает 2 стадии заболевания:

острая — пораженная область припухшая, нарушается подвижность сустава, возникает сильная боль при движении в суставе или пораженной мышце;
хроническая — развивается при отсутствии лечения острой стадии и сопровождается ограничением подвижности сустава.

Согласно локализации различают такие типы теносиновита:

коленного сустава — лигаментит собственной связки надколенника, тендинит четырехглавой мышцы бедра, «гусиной лапки», подвздошно-большеберцового тракта («колено бегуна»);
плечевого сустава — тендинит вращательной манжеты плеча (надостной, подостной, подлопаточной, большой и малой круглой мышцы), длинной головки бицепса, ромбовидной и дельтовидной мышцы;
локтевого сустава — наружный эпикондилит («локоть теннисиста»), внутренний эпикондилит («локоть гольфиста»), «туннельный синдром»;
тазобедренного сустава — тендинит подвздошно-большеберцового тракта, подвздошно-поясничной мышцы, грушевидной, большой и средней ягодичной мышц, задней группы мышц бедра;
лучезапястного сустава и пальцев кисти — синдром запястного канала, стенозирующий лигаментит разгибателя 1 пальца кисти (болезнь де Кервена), лигаментит мышцы, отводящей и/или приводящей 1 палец кисти (синдром де Кервена), тендовагинит разгибателей пальцев кисти;
голеностопного сустава — тендинит длинной и короткой малоберцовых мышц голени, большеберцовой мышцы голени (шинсплинт), задней большеберцовой мышцы, ахиллового сухожилия.

По характеру протекания теносиновит бывает:

туберкулезный — развивается вследствие инфицирования туберкулезной палочкой, поражает синовиальную оболочку сухожилия кисти;
стенозирующий — обычно патологический процесс, затрагивает область локтевого, лучезапястного, коленного и голеностопного суставов;
хронический воспалительный — похож на туберкулезный, часто сочетается с ревматоидным артритом.

Также различают инфекционный и неинфекционный теносиновит.

Этиология и патогенез

Воспаление синовиального сухожильного влагалища может развиться по разным причинам. Обычно заболевание возникает вследствие травм и ранений с последующим инфицированием.

Среди основных причин теносиновита выделяют:

Ревматизм
Повреждения конечностей
Снижение иммунитета
Инфекционные патологии
Негативные изменения в суставах
Пожилой возраст
Чрезмерные нагрузки

Также бактерии могут проникать в сухожильное влагалище с других частей тела. Обычно патология поражает сгибатели, реже — разгибатели пальцев. Распространенным возбудителем считается золотистый стафилококк, гонококк, грибы, псевдомонады и грамположительные бактерии.

Симптомы теносиновита

Признаки теносиновита отличаются в зависимости от локализации воспаления и причины. При инфекционном типе заболевания может покраснеть пораженная область, повышается температура и возникают признаки интоксикации.

Среди общих симптомов теносиновита выделяют:

припухлость;
боли;
усиление боли при физическом напряжении;
скованность и ограниченность движений.

Патология развивается медленно, поэтому симптомы теносиновита возникают не сразу. В некоторых случаях болевые ощущения могут отсутствовать. У больного возникает отек и нарушение подвижности сустава.

Особенности течения теносиновита при беременности

У беременных женщин чаще диагностируют синдром де Кервена — воспаляются 2 сухожилия большого пальца руки и сухожильное влагалище. Причиной патологического процесса может стать гормональный сбой, задержка жидкости в организме, физическое переутомление, ослабление суставов и связок. Заболевание сопровождается болью и отечностью у основания пальца. Нередко теносиновит развивается после родов.

Особенности теносиновита у детей

У ребенка воспалительный процесс возникает при проникающих ранениях и последующем инфицировании. В первые годы жизни может развиться так называемый «щелкающий палец». Родители замечают, что малыш не до конца разгибает большой палец. В данном случае следует обратиться к детскому врачу ортопеду-травматологу.

Осложнения теносиновита

При своевременном лечении заболевание редко приводит к негативным последствиям. Но при инфекционном типе возможно заражение крови, сепсис.

Среди послеоперационных осложнений бывают следующие:

утрата или снижение чувствительности;
болевые ощущения в области вмешательства;
ухудшение подвижности.

Без терапии развивается хроническая форма, нарушающая двигательную функцию.

Диагностика теносиновита

На первичном приеме врач ортопед-травматолог проводит пальпацию, осматривает пациента, собирает анамнез. При подозрении на воспаление синовиального влагалища сухожилия длинной отводящей мышцы первого пальца и короткого разгибателя первого пальца показан тест Мукарда.

Основным методом диагностики теносиновита является рентгенография. Также назначаются лабораторные исследования: анализ крови, бактериологические методики.

К методам инструментальной диагностики теносиновита относят рентген и УЗИ.

Лечение теносиновита

В зависимости от причины воспалительного процесса, течения заболевания и других особенностей, применяются следующие методы лечения теносиновита:

физиотерапия — иглорефлексотерапия, лазеротерапия, грязелечение, лечебный массаж и т. п.;
прием медикаментов — общеукрепляющие, обезболивающие и противовоспалительные препараты, антибиотики;
новокаиновые блокаторы;
введение препаратов местно для стимуляции кровотока, устранения боли и воспаления;
ХИЛТ-терапия;
ударно-волновая терапия.

Хирургическое лечение показано в случае гнойного поражения или при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

Операции при теносиновите

При операции проводят пункцию сустава и устраняют скопившуюся жидкость и гной. Затем в пораженную область вводят препарат для снятия воспаления. В тяжелых случаях показано эндопротезирование. После хирургического вмешательства конечность обездвиживают шиной, гипсом или бинтами. В период реабилитации повязки снимают, назначается лечебная физкультура.

Контроль излеченности

Консервативное лечение считается неэффективным, если не дает положительных результатов в течение 5-7 дней. После операции контроль излеченности теносиновита определяется рентгенографией.

Профилактика теносиновита

Избежать воспаления сухожильного влагалища можно, соблюдая профилактические мероприятия:

вовремя лечить инфекционные заболевания;
дозировать нагрузку на сухожилия, связки и суставы;
при риске перенапряжения надевать ортопедический бандаж или применять кинезиотейпирование;
укреплять иммунитет;
правильно обрабатывать раны.

При возникновении симптомов воспаления следует обязательно обращаться к врачу, чтобы избежать осложнений.

Вопрос-Ответ

Что такое теносиновит де Кервена?

Теносиновит де Кервена (или лучевой стилоидит) — это заболевание кисти, характеризующееся воспалением сухожилий мышц большого пальца. При болезни де Кервена человеку больно брать любой предмет в руку или отводить первый палец руки в сторону. Травматологи отмечают, что стилоидит, как правило, развивается после перегрузки кисти.

Как лечить теносиновит де Кервена?

Лечение теносиновита де Кервена основано на таких принципах: обеспечение максимального покоя кисти (вплоть до использования гипсовых повязок), исключение провоцирующего воспаление фактора и назначение лекарственных препаратов. При лечении лучевого стилоидита показаны НПВП и кортикостероидные гормоны. Ускорить выздоровление помогают физиотерапевтические процедуры: электрофорез с обезболивающими препаратами; лазеротерапия; фонофорез гидрокортизона, парафинотерапия, лечебные грязи и согревающие компрессы, накладываемые на область пораженного сустава. Если консервативное лечение не помогает, прибегают к хирургическому лечению. Операция при теносиновите относится к простым и не требует пребывания в стационаре.

Как вылечить теносиновит максимально быстро?

Максимально быстрое лечение теносиновита достигается путем обеспечения полного покоя кисти, введении при помощи инъекции кортикостероидного гормона в сочетании с анестетиком, использовании физиотерапевтических процедур и массажа.

Статья носит информационно-ознакомительный характер. Пожалуйста, помните: самолечение может вредить вашему здоровью.

Врач ортопед-травматолог высшей категории

Заведующий отделением травматологии и ортопедии в стационаре, врач ортопед-травматолог второй категории, кандидат медицинских наук

Какой врач лечит теносиновит?

Лечением воспаления синовиальной оболочки занимаются ортопед-травматолог, травматолог и детский ортопед-травматолог. При необходимости подключаются другие специалисты.

Пройти комплексное эффективное лечение теносиновита в Киеве можно в подразделениях клиники МЕДИКОМ на Оболони и Печерске. Опытные специалисты и современное оборудование клиники помогут поставить правильный диагноз и назначить оптимальное лечение. Помните, вовремя оказанная помощь — залог быстрого выздоровления!

Диагностика и лечение теносиновитов кисти и предплечья

Воспалительные заболевания оболочек сухожилий имеют различную морфологию, патогенез и клинические формы. Единой классификации данной патологии в настоящий момент не существует. Подходы к лечению у специалистов различных профилей существенно отличаются. В этой статье мы обобщили собственный клинический опыт диагностики и хирургического лечения теносиновитов кисти и предплечья. Для исключения специфического характера воспаления проводились серологические исследования. Использовались МРТ, ультрасонография с целью определения объема и локализации процесса. Синовэктомия проводилась в случаях отсутствия эффекта от консервативного лечения или продуктивного характера воспаления. Целью оперативного лечения является удаление всех патологических тканей с максимальным сохранением всех значимых анатомических структур: сухожильно-связочного аппарата, сосудисто-нервных пучков, коротких мышц кисти. В послеоперационном периоде назначались иммобилизация на 3 нед и лечебная физкультура. В ходе дифференциальной диагностики мы столкнулись с доброкачественными и, реже, злокачественными опухолями мягких тканей. Хорошие и удовлетворительные результаты лечения получены в большинстве случаев.

Ключевые слова: теносиновит, воспаление, синовиальные оболочки, синовэктомия, экссудат, пролиферативное воспаление, консервативное лечение, физиотерапевтические процедуры.

Для цитирования: Коршунов В.Ф., Романов С.Ю., Лазарева В.В. Диагностика и лечение теносиновитов кисти и предплечья // РМЖ. 2016. № 14. С. 936–939.

Для цитирования: Коршунов В.Ф., Романов С.Ю., Лазарева В.В. Диагностика и лечение теносиновитов кисти и предплечья. РМЖ. 2016;14:936-939.

Diagnosis and treatment of tenosynovitis of wrist and forearm
Korshunov V.F., Romanov S.Y., Lazareva V.V.

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
City Clinical Hospital № 4, Moscow

Inflammatory diseases of tendon sheaths have different morphology, pathogenesis and clinical forms. Currently there is no uniform classification of this disease. Treatment approaches differ significantly among specialists of various profiles. This article summarizes authors clinical experience of diagnosis and surgical treatment of tenosynovitis of wrist and forearm.
To exclude specific nature of inflammation serological tests were performed. MRI and ultrasonography were used to determine volume and localization of the process.
Synovectomy was performed in the absence of conservative treatment's efficacy or productive inflammation. The goal of surgery was to remove all abnormal tissue with maximum preservation of all important anatomical structures: the tendon and ligaments, neurovascular bundles, short muscles of the hand. 3-weeks immobilization and physical therapy were prescribed in postoperative period. Differential diagnosis was performed with benign and, rarely, malignant tumors of soft tissues. Good and satisfactory results of treatment were obtained in most cases.

Key words: tenosynovitis, inflammation, synovial membranes, synovectomy, exudate, proliferative inflammation, conservative treatment, physiotherapy.

For citation: Korshunov V.F., Romanov S.Y., Lazareva V.V. Diagnosis and treatment of tenosynovitis of wrist and forearm // RMJ. 2016. № 14. P. 936–939.

Статья посвящена вопросам диагностики и лечения теносиновитов кисти и предплечья

Воспалительные заболевания синовиальных оболочек сухожилий верхней конечности являются одной из малоизученных проблем, несмотря на широкое распространение данной патологии. Прежде всего, необходимо различать близкие по названию и проявлениям нозологические формы:
• тендинит − воспаление ткани сухожилия;
• теносиновит – воспаление сухожилия и его синовиальных оболочек;
• тендовагинит – воспаление только оболочек сухожилия, в т. ч. синовиальных влагалищ, чаще всего речь идет о гнойном процессе;
• перитендинит – вовлечение оболочек вне синовиальных влагалищ;
• паратендинит – вовлечение окружающей рыхлой соединительной ткани.
В этой статье мы будем говорить в первую очередь об особенностях диагностики и лечения теносиновитов. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра данные заболевания относятся к классу ХIII: Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, Блок М65-М68: Поражения синовиальных оболочек и сухожилий.
По статистике, среди всех заболеваний кисти теносиновиты встречаются в 0,02% случаев, среди дегенеративно-дистрофических – в 12% случаев [1–9].
По этиологическому фактору теносиновиты делятся на асептические и инфекционные, среди которых выделяют специфические и неспецифические. К факторам риска возникновения асептических теносиновитов относятся профессиональные нагрузки (у музыкантов, программистов, спортсменов) [10] и системные заболевания (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, окуло-уретро-синовиальный синдром, коллагенозы). Специфические инфекционные теносиновиты могут вызываться возбудителями иерсиниоза, бруцеллеза, псевдотуберкулеза, туберкулеза [3, 4]. В связи с этим исследование крови пациентов на наличие антител к перечисленным инфекциям и ревмопробы являются обязательными. По характеру экссудата различают серозные, серозно-фибринозные, геморрагические и гнойные теносиновиты. Схематически сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев кисти с синовиальными влагалищами представлены на рисунке 1.

Особую сложность при хирургическом лечении представляют теносиновиты сухожилий сгибателей пальцев в связи с наличием большого количества анатомически значимых структур ладонной поверхности кисти и предплечья. Также необходимо помнить о «запретной зоне» [11] срединного нерва – месте отхождения его двигательной ветви (рис. 2).

Дифференциальная диагностика основывалась на клинических данных, результатах магнитно-резонансной томографии и ультрасонографии [12, 13], термографии и радионуклидных исследований. Внешний вид кисти при теносиновите сухожилий сгибателей II пальца и разгибателей пальцев представлен на рисунках 3 и 4 соответственно.

При ультразвуковом исследовании можно обнаружить изменение синовиальных оболочек и жидкостный компонент (рис. 5).

Аналогичные изменения выявляются при МРТ Т1- и Т2-взвешенном изображении (рис. 6).

Тактика лечения целиком зависит от правильно поставленного диагноза. Неверный метод оперативного вмешательства или медикаментозной терапии ведет к рецидиву заболевания. При выявлении антител к различным инфекциям или признаков активности ревматического процесса показано первоочередное лечение основного заболевания. В этом случае больные направляются в специализированные инфекционные или ревматологические лечебные учреждения.
В начальной, острой стадии заболевания, особенно при экссудативном характере воспалительного процесса, проводится консервативное лечение. Оно заключается в иммобилизации пальцев и кисти гипсовыми повязками, ортезами или шинами. Одновременно назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), уменьшающие отек, экссудацию и купирующие болевую симптоматику. Среди НПВП предпочтение отдается лекарственным средствам с гастропротективным действием, например амтолметин гуацилу (Найзилат). Рекомендуемая доза препарата составляет 600 мг 2 раза в сутки и может быть снижена до 600 мг/сут за 1 прием. Для сохранения гастропротективного действия Найзилат следует принимать на голодный желудок. Продолжительность лечения – 5−7 дней.
После купирования острой стадии показаны физиотерапевтические процедуры. Применяются фоно- и электрофорезы с кортикостероидами (гидрокортизон), магнито- и лазеротерапия, грязевые или парафиновые (озокеритовые) аппликации. Курс консервативного лечения составляет 1 мес.
При отсутствии положительного эффекта от консервативного лечения, а также в случае пролиферативного воспаления и нарушения функции пальцев показано оперативное лечение. Основным хирургическим методом является синовэктомия. При теносиновитах наиболее важно тщательное иссечение всех патологически измененных оболочек сухожилий. Кроме того, согласно принципам абластики показана обработка тканей спиртовыми растворами антисептиков. В случае обширного спаечного процесса в области сухожильных оболочек производится тенолиз, а при творожистом некрозе – пластика сухожилий. Интраоперационный материал обязательно отправляется на гистологическое исследование. Оперативные доступы стандартны для операций на кисти (рис. 7). Разрезы производятся параллельно кожным складкам ладонной поверхности кисти и пальцев и S-образно – на тыльной поверхности [4, 6, 14, 15].

Этапы операции представлены на рис. 8 и 9.
Во время операции необходимо сохранять элементы скользящего аппарата сухожилий, в т. ч. кольцевидные связки (см. рис. 9).
При соблюдении указанных условий мы получим восстановление функции пальцев в ближайшей и отдаленной перспективе (рис. 10).

В послеоперационном периоде применяется иммобилизация кисти и пальцев сроком на 3 нед., лечебная гимнастика для интактных суставов [4]. В плане дифференциальной диагностики мы столкнулись с такими доброкачественными опухолями, как липома, фибролипома, нейрофиброма, гемангиома, ангиолейомиома, а также злокачественными новообразованиями: эккринной акроспиромой, липосаркомой и синовиальной саркомой [9, 10, 16−18] (рис. 11-15).

Рис. 15. Липосаркома

Хорошие отдаленные результаты лечения достигнуты нами в 95% случаев, у 3% пациентов отмечен рецидив заболевания, в оставшихся 2% наблюдался переход патологического процесса на ранее интактные сухожилия и их оболочки.
Таким образом, разработанный в нашей клинике алгоритм обследования обеспечивает правильную постановку диагноза, а применяемые консервативное, физиотерапевтическое лечение и различные виды оперативных вмешательств позволяют добиться надежных положительных результатов лечения пациентов с заболеваниями данной нозологической группы.

1. Волкова А.М. Хирургия кисти. Т. 2. Екатеринбург: Уральский рабочий, 1993. С. 183–186 [Volkova A.M. Khirurgiya kisti. T. 2. Yekaterinburg: Ural'skiy rabochiy, 1993. S. 183–186 (in Russian)].
2. Розовская Т.П., Микусев И.Е., Ахметин Г.М. Лечение доброкачественных опухолей кисти // Казанский медицинский журнал. 1982. Т. 63. № 21. С. 42 [Rozovskaya T.P., Mikusev I.Ye., Akhmetin G.M. Lecheniye dobrokachestvennykh opukholey kisti // Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 1982. Т. 63. № 21. S. 42 (in Russian)].
3. Страхов М.А. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания мягких тканей кисти (клиника, диагностика, лечение): дис. … канд. мед. наук. Екатеринбург, 1996. C. 5–286 [Strakhov M.A. Dobrokachestvennyye opukholi i opukholepodobnyye zabolevaniya myagkikh tkaney kisti ( klinika , diagnostika , lecheniye ): dis. … kand. med. nauk. Yekaterinburg, 1996. S. 5–286 (in Russian)].
4. Толмачёва В.В. Доброкачественные опухоли мягких тканей кисти (клиника, диагностика, лечение): дис. … канд. мед. наук. М., 1981. C. 3−152 [Tolmachova V.V. Dobrokachestvennyye opukholi myagkikh tkaney kisti (klinika, diagnostika, lecheniye): dis. kand. med. nauk. M., 1981. S. 3–152 (in Russian)].
5. Fletcher C.D. The evolving classification of soft tissue tumours: ап update based оп the new WНO classification // Histopathology. 2006. Vol. 48. Р. 3–12.
6. Hsu C.S., Hentz V.R., Уао J. Tumours of the hand // Lancet Oncol. 2007. Vol. 8. № 2. Р. 157–166.
7. Mannan К., Briggs T.W. Soft tissue tumours of the extremities // BМJ. 2005 Sep. Vol. 17. № 331. Р. 590.
8. Plate А.М., Lee S.J., Steiner G., Posner М.А. Tumorlike lesions and benign tumors of the hand and wrist // J Ат Acad Orthop Surg. 2003 Маr−Арr. Vol. 11. 2. Р. 129–141.
9. Sobanko J.F., Dagum A.B., Davis I.C., Kriegel О.А. Soft tissue tumors of the hand // Dermatol Surg. 2007 Jun. Vol. 33. № 6. Р. 651–770.
10. Элькин М. А. Профессиональные хирургические болезни рук. М.: Медицина, 1971. C. 5–121 [El'kin M. A. Professional'nyye khirurgicheskiye bolezni ruk . М.: Meditsina, 1971. S. 5–121 (in Russian)].
11. Финешин А.И. Ультразвуковая диагностика при заболеваниях и повреждениях мягких тканей кисти и предплечья: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2006. С. 11–158 [Fineshin A.I. Ul'trazvukovaya diagnostika pri zabolevaniyakh I povrezhdeniyakh myagkikh tkaney kisti i predplech'ya: аvtoref. dis. kand. med. nauk. M., 2006. S. 11–158 (in Russian)].
12. Соnnеll D.A., Koulouris О., Thom D.A., Potter H.G. Contrast-enhanced МR angiography of the hand. Radiographics. 2002 May–Jun. Vol. 22. № 3. Р. 583–599.
13. Horcajadas А.В., Lafuente J.L., de la Cruz Burgos R., Muniz S.H., Roca S.A., Ortega S.G., Franjo P.D. Cruz Ultrasound and МR findings in tumor and tumor-like lesions ofthe fingers. 2003 May. Vol. 13. 5. Р. 1125–1136.
14. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. М., 1986. C. 166–169 [Usol'tseva Ye.V. , Mashkara K.I. Khirurgiya zabolevaniy i povrezhdeniy kisti. M., 1986. S. 166–169 (in Russian)].
15. Шинкаренко И.Н., Гришин ИГ., Беляева А.А., Ширяева Г.И. Мягкотканные опухоли кисти и их лечение // Советская медицина. 1982. № 6. С. 97–100 [Shinkarenko I.N. , Grishin I.G., Belyayeva A.A., Shiryayeva G.I. Myagkotkannyye opukholi kisti i ikh lecheniye // Sovetskaya meditsina. 1982. № 6. S. 97–100 (in Russian)].
16. Cavallaro М.С., Taylor J.A., Gorman J.D., Haghighi Р., Resnick D. Imaging findings in а patient with fibro1ipomatous hamartoma of the median nerve // AJR Am J Roentgenol. 1993. Vol. 161. Р. 837–838.
17. Murphey М.D., Аrсаrа L.K., Fanburg-Smith J. From the archives of the AFIP: imaging of musculoskeletal liposarcoma with radiologic-pathologic correlation // Radiographics. 2005 Sep–Oct. Vol. 25. № 5. Р. 1371–1395.
18. Nagata S., Nishimura Н., Uchida М., Науаbuchi N., Zenmyou М., Fukahori S. Giant angioleiomyoma in extremity: report of two cases // Magn Reson Med Sci. 2006 Jul. Vol. 5. № 2. Р. 113–118.

Повреждение сухожилий сгибателей

Сухожилия сгибателей могут быть повреждены при глубоком порезе (серьезный порез может также повредить окружающие структуры, такие как нервы и сосуды). Во многих случаях повреждение, кажущееся простым, если смотреть снаружи, оказывается более сложным, если смотреть изнутри. Серьезный порез, травмирующий сухожилия, означает, что сгибание пальца (пальцев) будет невозможным.

Повреждения сухожилий сгибателей — это травматическое состояние, классифицируемое по зоне повреждения (зона 1 дистальнее места прикрепления поверхностного сгибателя пальцев, зона 2 — от поверхностного сгибателя пальцев до дистальной ладонной складки, зона 3 — ладонь, зона 4 — канал запястья, зона 5 — от канала запястья до предплечья).

Зоны повреждения

Основные понятия в восстановлении одинаковы для разных зон.
Расположение повреждения напрямую влияет на потенциал заживления.

Среди сухожилий, которые могут быть задеты, выделяют:

Длинный сгибатель большого пальца кисти (сгибание кончика большого пальца).
Глубокий сгибатель пальцев кисти (сгибание пальцев).
Поверхностный сгибатель пальцев кисти (сгибание среднего сустава каждого пальца).
Локтевой сгибатель запястья.
Лучевой сгибатель запястья.

Клиническая картина

В зависимости от области повреждения, могут наблюдаться следующие симптомы:

Потеря силы активного сгибания или движения поврежденных пальцев.
Боль при попытке согнуть палец.
Отечность.
Болезненность.

Диагностические процедуры

Рентгенограмма — может обнаружить связанный с повреждением перелом. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — используется при подозрении на глубокие порезы.

Оценка результатов

Оценка силы захвата.
DASH — ограничения способностей плеча и руки.
Измерения гониометром.

Объективное обследование

Понаблюдайте за положением руки в состоянии покоя и оцените положение пальцев.
Обратите внимание, что признаки неправильного выравнивания могут указывать на лежащий в основе перелом.
Оцените целостность кожи, т.к. это поможет локализовать потенциальные места повреждения сухожилия.
Ищите доказательства наличия травматической артротомии.

Оценка амплитуды движений

Пассивное сгибание и разгибание кисти позволяет оценить эффект тенодеза.
Обычно разгибание запястья приводит к пассивному сгибанию пальцев в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и дистальных межфаланговых суставах.
Сочетание разгибания в проксимальном межфаланговом или дистальном межфаланговом суставах с разгибанием запястья указывает на разрыв сгибателя сухожилия.
Активное сгибание проксимального межфалангового и дистального межфалангового суставов тестируется изолированно для каждого пальца.

Нейрососудистая оценка

Это важный аспект оценки, учитывая очень близкое расположение сгибателей сухожилий к сосудисто-нервным пучкам пальцев.

Хирургическое лечение (восстановление сухожилий)

Разрезанные сухожилия сами по себе не заживают, натяжение в сухожилии приводит к тому, что его разрезанные концы отделяются, иногда на несколько сантиметров. Без хирургического вмешательства, нет перспективы восстановления движений, которые были утрачены. Восстановление может проводиться под общей или местной анестезией (инъекция местного анестетика в плечо). Рана расширяется, чтобы можно было найти порезанные концы сухожилия и соединить их швами. По окончании операции рука и предплечье иммобилизируются гипсовой шиной, которая накладывается поверх повязок, при этом запястье и пальцы руки находятся в слегка согнутом положении, чтобы защитить место операции.

Физическая терапия

Цель любой программы реабилитации — обеспечить постепенно нарастающий контролируемый стресс, который стимулирует дифференцированное скольжение сухожилий и контролирует раннее депонирование коллагена; помогает укрепить место проведения операции; избежать образования адгезии, расхождения швов или повторного разрыва. На моделях животных было показано, что движение и натяжение, в конечном счете, увеличивают силу. Появились специфические программы, включающие комбинацию пассивных и активных упражнений для восстановления амплитуды движений.

Ранняя физическая терапия и шинирование после восстановления сухожилий сгибателей очень важны для

улучшения заживления сухожилия;
увеличения прочности на растяжение;
уменьшения формирования адгезии;
Раннего восстановления функций, уменьшения тугоподвижности и деформации.

После оптимизации восстановления команда терапевтов работает вместе с хирургом, чтобы выбрать план реабилитации, который защищает поврежденное место, но в то же время помогает поддерживать скольжение сухожилия. Существует 3 типа программ реабилитации, разработанных для восстановленных сухожилий сгибателей: отсроченная мобилизации, ранняя пассивная мобилизация или ранняя активная мобилизация. Первая часть процесса — убедиться в том, что была проведена тщательная оценка.

Физиотерапевтические протоколы

Иммобилизация:
- Показана детям и некомплаентным пациентам.
- Шины/лангетки накладываются на запястье и пястно-фаланговые суставы в положении флексии, при этом межфаланговые суставы находятся в положении разгибания.
- Раннее пассивное движение:
  - Протокол Duran: малая сила и малая экскурсия; активное разгибание пальцев с пассивным сгибанием пальцев с ассистенцией пациента и статичной шины.
  - Протокол Kleinert: малая сила и малая экскурсия; активное разгибание пальцев с динамическим пассивным сгибанием пальцев при помощи шины.
  - Синергетическая шина Mayo: малая сила и большая экскурсия сухожилия; добавляется активное движение запястья, которое в наибольшей степени увеличивает подвижность сухожилия сгибателей.
  - Раннее активное движение:
    - Умеренная сила и потенциально высокая экскурсия.
    - Дорсальная блокирующая шина, ограничивающая разгибание запястья.
    - Выполнение пальцами упражнений «поставь и удержи».
    Не следует четко следовать всем директивам. Многие факторы влияют на терапевтические решения, что зависит от заживления сухожилия, наличия отека и адгезии сухожилия. Эти факторы могут помочь в руководстве восстановительным процессом и стимулировать функциональный диапазон движения, безопасно мобилизовать восстановленные сухожилия и предотвратить расхождение, разрыв и или образование спаек.
    
    Кистевая терапия
    
    Кистевой терапевт обычно заменяет гипсовую шину легким пластиковым ортезом и начинает проводить программу упражнений через несколько дней после операции. Терапевтическая программа после восстановления сухожилия чрезмерно важна и, по крайней мере, настолько же важна, как сама операция, поэтому жизненно важно четко следовать указаниям терапевта. Целью является поддержание движения сухожилия в туннеле, чтобы предотвратить его «прилипание» к стенкам канала, но при этом необходимо избегать повреждения восстановленного сухожилия.
    
    Лангету обычно носят в течение пяти-шести недель, после чего разрешается постепенно возвращаться к обычному использованию руки. Однако, сухожилие не набирает свою полную силу в период до трех месяцев после операции, а его подвижность может медленно улучшаться до шести месяцев после операции.
    
    Читайте также: