Топография мошонки. Мошонка. Кровоснабжение мошонки.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Появление в клинике ультразвуковых приборов нового поколения, оснащенных высокочастотными датчиками, разработка новых методологических приемов сделали возможной визуализацию анатомических структур мошонки, что еще 15-20 лет назад считалось мало реальным. Однако на сегодня практические врачи отделений (кабинетов) ультразвуковой диагностики недостаточно осведомлены в вопросах ультразвуковой диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний органов мошонки, о чем свидетельствует, в том числе, и почта нашего журнала. В настоящей статье мы попытались восполнить этот пробел.

Мошонка представляет собой кожномышечное образование (рис. 1)*, разделенное на две половины, в каждой из которых находится яичко, придаток яичка, мошоночный отдел семенного канатика. Стенка мошонки состоит из 7 слоев, которые называют также оболочками яичка. Это: кожа; мясистая оболочка, образующая срединную перегородку; наружная семенная фасция; фасция мышцы, поднимающей яичко; мышца, поднимающая яичко; внутренняя семенная фасция и влагалищная оболочка яичка, состоящая из париетального и висцерального листков.

Рис. 1. Схематическое изображение нормальной анатомии органов мошонки.
1 - извитые канальцы;
2 - прямые канальцы;
3 - галерова сеть;
4 - гайморово тело;
5 - выносящие канальцы;
6 - головка придатка;
7 - тело придатка;
8 - хвост придатка;
9 - отклоняющиеся проточки;
10 - семявыносящий проток.

Яичко - парный железистый орган эллипсоидной формы, несколько уплощенный с боков. Длина его в среднем составляет 4,2-5 см, ширина - 3-3,5 см, толщина - 2-2,5 см. В яичке различают переходящие одна в другую латеральную и медиальную поверхности, задний и передний края, верхний и нижний полюса. Яичко подвешено на семенном канатике (левое ниже правого) таким образом, что оно наклонено верхним концом вперед, а латеральной поверхностью несколько кзади. Семенной канатик прикрепляется сзади и сверху. В проекции задненижнего края расположена мошоночная связка, фиксирующая яичко вместе с хвостом придатка к мошонке. Яичко покрыто фиброзной белочной оболочкой, образующей по задней поверхности клиновидное утолщение - средостение яичка. От последнего веером расходятся фиброзные перегородки, которые соединяются с внутренней поверхностью белочной оболочки и разделяют паренхиму на дольки. В каждой дольке располагается по 2-3 семенных канальца. Семенные канальцы содержат семяобразующие элементы, из которых развиваются сперматозоиды. Придаток располагается вертикально вдоль заднебокового отдела яичка. Различают верхнюю утолщенную часть его (головку), среднюю (тело) и нижнюю, несколько расширенную (хвост). Придаток яичка служит резервуаром для накопления спермы. В области верхнего полюса яичка, головки и хвоста придатка встречаются различные рудиментарные образования: привесок яичка, привесок придатка, отклоняющиеся протоки.

Кровоснабжаются органы мошонки следующими парными сосудами: яичковой артерией, артерией семявыносящего протока, кремастерной артерией, передней и задней мошоночными артериями, промежностной артерией. Яичковая артерия является ветвью брюшной аорты, причем правая может быть ветвью правой почечной артерии. Другие артерии - ветви внутренней и наружной подвздошных артерий. Перечисленные сосуды широко анастомозируют между собой, обеспечивая хорошее кровоснабжение мошонки. Венозный отток осуществляется венами двух типов: венами, отходящими от глубоко расположенных участков яичка, и венами, дренирующими поверхностные зоны органа. Оба типа вен, сливаясь, формируют вне яичка гроздевидное сплетение, образующее яичковую вену, которая справа впадает в нижнюю полую вену, а слева - в левую почечную вену. Вена семявыносящего протока и вена мышцы, поднимающей яичко, берут начало от одноименных венозных сплетений. Все три сплетения объединены коммуникантными венами.

При ультразвуковом исследовании применяются высокочастотные (7,5 Мгц и более) конвексные и линейные датчики. Во время эхографии пациент лежит на спине и рукой фиксирует половой член к передней стенке живота. Трансдюсер устанавливается перпендикулярно по отношению к исследуемой области, и последовательно получают томограммы в поперечной, продольной и косых плоскостях правой и левой половины мошонки.

Размеры обоих яичек (они могут незначительно различаться), а также выявляемых патологических образований измеряются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Неизмененное яичко (рис. 2) имеет овальную форму, четкий, ровный контур, паренхима однородная, средней эхогенности. Белочная оболочка и висцеральный ли сток влагалищной оболочки визуализируются как тонкая непрерывная полоска высокой эхогенности, расположенная по краю яичка. Средостение (рис. 3) имеет вид гиперэхогенной тонкой полосы или клина в верхних отделах органа. Привесок яичка может визуализироваться в виде выступа или бугорка диаметром 2-3 мм у верхнего полюса яичка. Яичко окружает небольшое количество серозной жидкости, определяемое в виде тонкой гипоэхогенной зоны шириной 1-3 мм. Придаток яичка (рис. 4) располагается у верхнего полюса по задней поверхности яичка. Структура его однородна и по эхогенности аналогична паренхиме яичка. При отсутствии патологических изменений в придатке определяется лишь его головка, размер которой составляет 10-15 мм.

Топография мошонки.

Мошонка представляет собой кожный мешок, разделенный перегородкой, в каждой половине которого располагаются яичко, его придаток и мошоночный отдел семенного канатика, окруженные оболочками. Кожа собрана в складки и покрыта редкими волосами. По срединной линии имеется raphe scroti

Кровоснабжение мошонки осуществляется за счет rr. scrotales anteriores (из аа. pudendae externae), сзади — rr. scrotales posteriores (из a. pudenda interna), а также артерии мышцы, подвешивающей яичко, a. cremasterica (из a. epigastrica inferior).

Венозная кровь от мошонки оттекает по одноименным венам.

Иннервируют мошонку спереди nn. scrotales anteriores (от п. ilioinguinalis), сзади — nn. scrotales posteriores (от nn. perinealea, ветвей n. pudendus).

Лимфоотток от мошонки происходит в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Послойное строение мошонки : 1.Кожа (derma). 2.Мясистая оболочка (tunica dartos), 3.Наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) — спустившаяся в мошонку поверхностная фасция (fascia superficialis). 4.Фасция мышцы, поднимающей яичко (fasciacremasterica), — спустившаяся в мошонку собственная фасция наружной косой мышцы живота (fascia propria т. obliqui abdominis externi).5.Мышца, поднимающая яичко (т. cremaster), 6.Внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna) 7.Влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalistestis) 8.Белочная оболочка яичка (tunica albuginea testis).

Семенной канатик (funiculus spermaticus) тянется от верхнего конца яичка до глубокого пахового кольца (annulus inguinalis profundus) и содержит следующие образования:

•Канатиковую (pars funicularis) и паховую (parsinguinalis) части семявыносящего протока (ductus deferens).

Яичковую артерию (a. testicularis).

Яичковую вену (v. testicularis).

Артерию семявыносящего протока (a. ductusdeferentis).

•Кремастерную артерию (a. cremasterica) и вену(v. cremasterica).

•Следы влагалищного отростка (vestigium processus vaginalis),

Расположение элементов семенного канатика следующее: в заднем его отделе лежит семявыносящий проток (ductus deferens), кпереди от него расположена яичковая артерия (a. testicularis), сзади — артерия семявыносящего протока (a. deferentialis), одноимённые вены сопровождают артериальные стволы. Лимфатические сосуды в большом количестве проходят с передней группой вен. Эти образования покрывает внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna), мышца, поднимающая яичко (т. cremaster), фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), и наружная семенная фасция (fascia spermatica externa), образуя округлый тяж толщиной в мизинец.

Срамная область у женщин.

Топография наружных женских половых органов.

Большие половые губы, labia majora pudendi, в виде двух кожных валиков ограничивают половую щель, rima pudendi. Спереди, в области лобка, mons pubis, большие половые губы соединены передней спайкой губ, comissura labiorum anterior, сзади, на границе с анальной областью, — задней спайкой губ, comissura labiorum posterior.

Кнутри от малых губ располагается преддверие влагалища (vestibulum vaginae), ограничено с боков внутренней поверхностью малых половых губ, сверху — клитором, снизу — уздечкой малых половых губ. В передней части преддверия влагалища, позади клитора, открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum. Кзади от последнего находится ostium vaginae. Границей между преддверием влагалища и влагалищем является девственная плева или ее остатки.

Клитор, clitoris. Клитор находится в верхнем углу половой щели, непосредственно под лобком, выступая здесь своей головкой в виде небольшого сосочка. Он состоит из двух пещеристых тел, corpora cavernosa dextrum et sinistrum, их ножки, crura clitoridis, толщиной около 1 см, сращенных с нижними ветвями лобковых костей и покрытых седалищно-пещеристыми мышцами промежности. Немного не доходя до нижнего края лобкового симфиза, пещеристые тела, соединяясь, образуют тело клитора, corpus clitoridis, которое под лобковой дугой изгибается книзу и заканчивается округлой головкой, glans clitoridis. Выпуклая часть клитора фиксируется к лобку подвешивающей связкой клитора. Между лобковой дугой и местом перегиба клитора проходит тыльная вена клитора.

Луковицы преддверия, bulbus vestibuli, лежат под кожей и жировыми комками больших половых губ и луковично-губчатыми мышцами. Луковица преддверия представляет собой венозное сплетение, переплетающееся с волокнами соединительной ткани и гладкими мышечными волокнами, и имеет вид пещеристой ткани. Верхние суженные части луковицы охватывают по бокам мочеиспускательный канал и соединяются между собой тонкой дугообразной спайкой, comissura bulborum, располагающейся между клитором и мочеиспускательным каналом.

Большая железа преддверия, glandula vestibularis major, располагается в основании большой половой губы, на уровне задней спайки, в толще уретровагинального сфинктера, m. sphincter urethrovaginalis, на глубине 1,0—1,5 см. Она имеет вид красновато-желтого тела величиной с крупную горошину. Ее выводной проток направляется вперед и медиально и открывается на внутренней поверхности малых половых губ.

Влагалище представляет собой трубку, состоящую из слизистой и мышечной оболочек. Оно располагается в переднем отделе малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Верхним концом влагалище окружает шейку матки, влагалищная часть шейки матки своим внутренним отверстием обращена к задней стенке влагалища. Между шейкой матки и верхним концом влагалища образуется кольцеобразное углубление, называемое влагалищным сводом, fornix vaginae. В нем различают четыре части: переднюю, заднюю и две боковые

Синтопия влагалища. Передняя стенка влагалища примыкает ко дну мочевого пузыря и мочеиспускательному каналу и плотно связана с ними, особенно с уретрой. В результате на передней стенке влагалища образуется возвышение, называемое уретральным килем влагалища, carina urethralis vaginae. Задняя стенка влагалища примыкает к прямой кишке и на участке от брюшины до центра промежности отделена от нее fascia rectovaginalis Денонвиллье—Салищева (septum rectovaginale), которая у женщин выражена слабее, чем подобная fascia rectoprostatica (septum rectovesicale) у мужчин.

С боков от влагалища, выше тазового дна, находится клетчатка основания широких маточных связок. С каждой стороны в этой клетчатке рядом с влагалищем располагаются мочеточники, маточные артерии, маточно-влагалищное венозное сплетение, узлы и ветви маточно-влагалищного нервного сплетения, лимфатические сосуды.

Несколько ниже, на уровне тазового дна, по бокам от влагалища находятся внутренние края m. levator ani. Далее книзу влагалище переходит в промежностный этаж, проходя через уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis, топографически являющийся аналогом глубокой поперечной мышцы промежности у мужчин, но отличающийся от нее тем, что состоит из гладкомышечных волокон, и мембрану промежности. Фасциальный футляр влагалища тесно сращен с мышцей и мембраной.

В нижнем, промежностном этаже влагалище открывается отверстием, ostium vaginae, между малыми половыми губами в преддверие влагалища, vestibulum vaginae.

Кровоснабжение влагалища осуществляется a. vaginalis, влагалищными ветвями из a. uterina (к верхнему отделу влагалища), а. vesicalis inferior (к среднему отделу влагалиша) и a. pudenda interna (к нижнему отделу влагалища).

Его вены образуют венозное сплетение, plexus venosus vaginalis, переходящее в маточно-влагалищное венозное сплетение. Отток венозной крови и иннервация такие же, как у матки. Нижняя часть влагалища иннервируется ветвями п. pudendus.

Лимфатические сосуды от нижнего отдела влагалища оканчиваются в паховых узлах, а от верхних двух третей отводящие сосуды направляются вместе с лимфатическими сосудами матки к подвздошным узлам, расположенным на боковой стенке таза.

Топография женской уретры.

Уретра начинается внутренним отверстием от шейки мочевого пузыря, мышечные пучки которого образуют вокруг нее внутренний сфинктер. Это интрамуральная часть женской уретры. Она соответствует уровню нижнего края симфиза и лежит на 1,5—2,0 см кзади от него. Затем женская уретра направляется вниз и вперед и проходит через уретровагинальный сфинктер. На этом уровне женский мочеиспускательный канал окружает произвольный сфинктер уретры, m. sphincter urethrae externus. Далее женская уретра прободает мембрану промежности (мочеполовую диафрагму) и открывается в преддверие влагалища между клитором и отверстием влагалища наружным отверстием, ostium urethrae externum.

Длина женской уретры равна в среднем 3 см. Задней поверхностью женская уретра сращена с висцеральной фасцией передней стенки влагалища, в результате чего в стенке влагалища образуется небольшое возвышение, уретральный киль влагалища, carina urethralis vaginae.

Анатомо-топографические данные самцов

Анатомические особенности и физиологическое функционирование половых желез (семенников) обусловлены особенностью терморегуляции.

В процессе филогенеза семенники у самцов были выведены за пределы брюшной полости в специальный орган — мошонку. Особенности ее строения (тонкие стенки, отсутствие густого волосяного покрова) обеспечивают необходимый температурный режим (на 2…4 °С ниже, чем организма в целом).

При этом для клинической практики важно учитывать, что семенники выходят из брюшной полости в мошонку через паховый канал — воронкообразную щель в брюшной стенке паховой области у самцов. Таким образом, исходя из анатомо-топографических данных, кастрацию самцов следует рассматривать как полостную (абдоминальную) операцию.

Паховая область ограничена: сзади — паховой связкой; медиально — наружным краем прямой мышцы живота; спереди — вертикальной линией, проходящей по переднему краю маклока, а латерально к брюшной стенке паховой области прилегает напрягатель широкой фасции бедра. При отведении конечности назад эта мышца смещается и открывает почти всю паховую область.

Паховый канал начинается в брюшной полости брюшным (внутренним) паховым кольцом, а заканчивается подкожным (наружным) паховым кольцом.

Схема анатомо-топографического строения пахового и влагалищного каналов у лошади (поперечный разрез на уровне VII поясничного позвонка)

Брюшное паховое кольцо открывается несколько сбоку от наружного края прямой мышцы живота, между паховой (пупартовой) связкой (сзади) и каудальным краем внутренней косой мышцы живота (спереди). Его длина у жеребца составляет 10…12 см.

Наружное паховое кольцо образовано брюшной и тазовой пластинками апоневроза наружного косой мышцы живота. Длина его у жеребца составляет 10…15 см, у хряка — 1…6 см. Ширина подкожного пахового кольца у жеребца 1,5…2,5 см. Длина колец у быка почти такая же, как и у жеребца.

Паховый канал проходит от внутреннего кольца к наружному в дорсо-латеральном направлении (от наружного пахового кольца к маклоку), длина его различная: у быка 11…14 см, у жеребца 8…15, у хряка 3…5 см.

У кроликов и нутрий паховый канал очень широкий и короткий, благодаря чему семенники свободно перемещаются из мошонки в брюшную полость.

Поперечная фасция и париетальный (пристеночный) листок брюшины, заворачиваясь в паховый канал, выстилают его и образуют влагалищный канал, в котором также различают соответственно брюшное и подкожное кольца. Опускающийся в мошонку и выстилающий ее париетальный листок брюшины называется общей влагалищной оболочкой.

В паховом канале кроме влагалищного канала лежат наружные срамные артерия и вена, наружный подниматель семенника, ветви наружного семенного нерва, лимфатические сосуды, иногда (у жеребца) дополнительные лимфатические узлы.

Во влагалищном канале находится семенной канатик, покрытый висцеральным листком брюшины. В состав семенного канатика входят: внутренняя семенная артерия, сплетение внутренней семенной вены, лимфатические сосуды, внутренний семенной нерв (сплетение симпатического нерва), внутренний подниматель семенника (у быка отсутствует) и семяпровод. Кровеносные сосуды ближе к головчатому концу семенника образуют сосудистый конус — первичные и вторичные спирали артерии, лозовидное венозное сплетение.

Мошонка у всех домашних животных, кроме кроликов, представляет собой непарное образование, внутри разделенное срединной перегородкой на две половины.

Схема поперечного разреза области мошонки лошади

Положение перегородки заметно снаружи в виде тонкого валикообразного утолщения кожи (шва мошонки). В верхнем участке мошонка сужена — это шейка мошонки. У жвачных она длинная, у других животных выражена слабо, у хряков отсутствует. В мошонке различают следующие слои.

Кожа мошонки тонкая (у быков толстая) и содержит сальные и потовые железы. У жеребцов и быков покрыта короткими, а у других животных — длинными волосами; у самцов жвачных возле основания мошонки с каждой стороны находятся 1…2 недоразвитых соска. Подкожная клетчатка отсутствует.

Мышечно-эластическая оболочка крепко соединена с кожей и образует перегородку мошонки.

Фасция мошонки наиболее сильно развита у быков и хряков. Она тесно соединяется с мышечно-эластической оболочкой и рыхло — с общей влагалищной оболочкой.

Общая влагалищная оболочка образована париетальным листком брюшины и поперечной фасцией, выстилает каждую половину мошонки, образуя полость общей влагалищной оболочки. Последняя соединяется с брюшной полостью через влагалищный канал.

На латеральной поверхности оболочки находится наружный подниматель семенника, наиболее хорошо выраженный у быка, жеребца и хряка. Он является отщеплением внутренней косой мышцы живота. Между общей влагалищной оболочкой и фасцией находится мошоночная связка. Она имеет вид относительно плотного соединительного тяжа. У хряков она располагается в задневерхнем, а у жеребцов — в заднем отделе мошонки.

Семенник представляет собой парный половой орган, в котором образуются и развиваются половые клетки (спермин). Одновременно он является железой внутренней секреции, вырабатывая и выделяя в кровь мужские половые гормоны (андростерон и тестостерон). На семеннике различают два конца — головчатый и хвостовой, два края — свободный и придаточный, две поверхности латеральную и медиальную.

Снаружи семенник покрыт специальной влагалищной оболочкой семенника, которая служит продолжением висцерального листка брюшины. Между общей и специальной влагалищными оболочками находится щелевидная полость, содержащая небольшое количество серозной жидкости. При воспалительных процессах оболочек, чаще у старых самцов, они местами срастаются между собой.

Общая влагалищная оболочка, начиная от внутреннего пахового кольца, соединяется со специальной влагалищной оболочкой посредством очень тонкой переходной серозной пластинки (брыжейки); она располагается во влагалищной полости каудально (жеребец, бык, баран, козел) или дорсально (хряк, кобель). Нижний участок ее, соединяющий хвост придатка с общей влагалищной оболочкой, утолщен и называется переходной (влагалищной) связкой.

Придаток семенника — это начальный участок семяпровода. Выносящие канальцы, удлиняясь, формируют семявыносящий проток, а далее ампулообразное расширение — ампулу семявыносящего протока. Уменьшаясь в объеме и удлиняясь, придаток вступает в состав семенного канатика и называется семяпроводом. Придаток у самцов жвачных расположен по каудальному краю семенника, а у жеребцов, хряков, кобелей и котов — на дорсо-латеральной поверхности. Он имеет головку, тело и хвост. Положение его головки соответствует положению головчатого конца семенника.

Кровоснабжение и иннервация мошонки. Мошонка снабжается кровью от ветвей наружных семенной и срамной артерий. Иннервация осуществляется ветвями наружного семенного, подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов, а задняя часть мошонки — ветвями промежностного нерва.

Методика комплексного ультразвукового исследования органов мошонки у детей

С целью изучения нормальной эхографической анатомии органов мошонки было проведено полипозиционное ультразвуковое исследование 219 детей без патологии пахово-мошоночной области в возрасте от 1 месяца до 18 лет. Приведена методика ультразвукового исследования органов мошонки, обозначены основные анатомические структуры. Представлены возрастные нормативы размеров органов мошонки у детей.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: лучевая диагностика, ультразвуковая диагностика, УЗИ, органы мошонки, педиатрия

Рис. 1. Эхограмма стенки мошонки ребенка 11 лет. Продольное сканирование. 1 – белочная оболочка, 2 – мясистая оболочка, 3 – кожа

Рис. 2. Эхограмма мошонки ребенка 1 года. Поперечное сканирование. Стрелкой указана срединная перегородка мошонки

Рис. 3. Эхограмма яичка ребенка 11 лет. Продольное сканирование. 1 – яичко, 2 – головка придатка яичка

Рис. 4. Эхограмма мошонки ребенка 3 лет с водянкой оболочек яичка. 1 – яичко, 2 – белочная оболочка, 3 – водяночная жидкость

Рис. 5. Эхограмма неизмененного яичка ребенка 8 лет. 1 – яичко в поперечном срезе, 2 – жидкостное содержимое серозной полости

Рис. 6. Эхограмма неизмененного яичка ребенка 10 лет. Режим цветового допплеровского картирования. 1 – яичко в поперечном срезе, 2 – сосуды яичка

Рис. 7. Яичко и его придаток. 1 – семенной канатик, 2 – головка придатка яичка, 3 – привесок придатка яичка, 4 – связка придатка яичка, 5 – верхний конец яичка, 6 – привесок яичка, 7 – белочная оболочка яичка, 8 – передний край яичка, 9 – нижний конец яич

Рис. 8. Схематическое изображение нормальной анатомии органов мошонки. 1 – извитые канальцы, 2 – прямые канальцы, 3 – галерова сеть, 4 – гайморово тело, 5 – выносящие канальцы, 6 – головка придатка, 7 – тело придатка, 8 – хвост придатка, 9 – отклоняющиеся

Рис. 9. Эхограмма яичка пациента 16 лет: а – поперечная эхограмма, б – продольная эхограмма. Средостение указано стрелками

Рис. 11. Эхограмма неизмененного яичка и его придатка ребенка 16 лет: а – поперечное сканирование, б – косопродольное сканирование. Стрелками указано тело придатка яичка

Рис. 12. Эхограмма неизмененного яичка и хвоста придатка. Продольное сканирование. 1 – яичко, 2 – семявыносящий проток, 3 – хвост придатка

Рис. 13. Мошоночная часть семенного канатика пациента 11 лет. Продольное сканирование. Стрелками указан семявыносящий проток. 1 – яичко, 2 – семенной канатик

Рис. 14. Семявыносящий проток: а – эхограмма мошоночной части семенного канатика. Стрелками указан семенной канатик, б – эхограмма семявыносящего протока и хвоста придатка. 1 – яичко, 2 – хвост придатка. Стрелками указан семявыносящий проток

Рис. 16. Эхограмма яичка ребенка 10 лет. Режим ЦДК. Яичковая артерия указана стрелками. По ходу семенного канатика яичковая артерия прокрашивается красным цветом (поток направлен к датчику), в заднелатеральном отделе яичка – синим цветом (поток направлен

Рис. 17. Эхограмма яичка ребенка 10 лет. Режим ЦДК. Стрелками указана крупная ветвь капсулярной артерии Рис. 20.tif

Рис. 19. Эхограмма яичка ребенка 11 лет. Триплексное картирование. Центропетальные артерии прокрашены синим цветом

Рис. 20. Эхограмма яичка ребенка 10 лет. Режим ЦДК. Центропетальные артерии прокрашены красным цветом, возвратные – синим

Рис. 23. Эхограмма яичка ребенка 13 лет. Режим ЦДК. Параллельно трансмедиастенальной артерии (красный цвет) идет вена (синий цвет)

Рис. 24. Эхограмма яичка ребенка 13 лет. Режим ЦДК. Трансмедиастенальная вена, несущая кровь от периферических отделов яичка к средостению яичка

Рис. 25. Эхограмма яичка ребенка 13 лет. ЦДК и импульсно-волновая допплерография. Интратестикулярная вена

Заболевания, связанные с нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины, крипторхизм, варикоцеле наиболее часто в детской практике требуют планового хирургического лечения. Врожденные паховые грыжи диагностируются у 1–5% детей, что составляет 92–95% всех видов грыж в детском возрасте, гидроцеле – у 4,6% [1, 2]. Операции на паховом канале и яичке у детей занимают более 67% всех плановых хирургических вмешательств [2]. Известно, что примерно 58% заболеваний детского возраста могут представлять в будущем угрозу бесплодия для мужчин. Репродуктивное здоровье мальчиков зависит как от своевременной диагностики заболеваний органов мошонки, ювелирной техники выполнения операции на паховом канале, яичках, половом члене, так и от четкого проведения послеоперационного, реабилитационного, диспансерного периодов. С появлением современных диагностических методик предпочтение отдается неинвазивным методам исследования.

В многочисленных монографиях, в научных статьях, посвященных диагностике заболеваний органов мошонки, подробно описаны методики ультразвукового исследования органов мошонки [3–18]. Несмотря на кажущуюся простоту и доступность ультразвукового исследования органов мошонки, остаются принципиальные вопросы, касающиеся как самой методики эхографии, так и диагностики некоторых заболеваний репродуктивной системы. На практике большинство специалистов ультразвуковой диагностики отказываются проводить исследование органов мошонки в силу разных причин. В то же время участились случаи грубых диагностических ошибок, когда врачи лучевой диагностики, не обладая достаточным опытом в исследовании органов репродуктивной системы, выдают неправильные заключения. Целью нашей работы являлись разработка методики ультразвукового исследования органов мошонки и изучение возрастных нормативов размеров органов мошонки у детей различных возрастных групп.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ комплексного ультразвукового обследования 219 детей без патологии пахово-мошоночной области в возрасте от 1 месяца до 18 лет, находившихся на обследовании и лечении в хирургических отделениях ДОКБ г. Твери в период с 2000 по 2008 г. Исследование проводилось всем детям на ультразвуковых аппаратах HD-11XE и iU-22 (Philips, Нидерланды). Использовались широкополосные линейные датчики с частотой сканирования 5–12 МГц в серошкальном режиме, а также проводились цветовое и энергетическое допплеровское картирование, импульсно-волновая допплерография.

Предварительная подготовка к исследованию не требовалась. Исследование проводили в положении лежа пациента на спине со слегка согнутыми разведенными ногами. Сканирование органов мошонки выполняли в нескольких плоскостях: поперечной, косопоперечной, продольной, косопродольной. В начале получали оптимальные ультразвуковые изображения яичка, придатка, структур мошоночного отдела семенного канатика и стенки мошонки в В-режиме. В этом режиме определяли размеры, объем (V = длина × ширина × толщина × 0,523), форму, эхогенность и однородность структуры гонады.

Цветовая допплерография (ЦДК) позволяла оценивать степень васкуляризации яичка по количеству сосудистых сигналов. При импульсно-волновой допплерографии изучались абсолютные показатели (пиковая систолическая и конечная диастолическая скорость кровотока) и относительные количественные показатели (индекс резистентности). Исследовали параметры кровотока в яичковой (по ходу мошоночной части семенного канатика), капсулярной, центропетальной и возвратной артериях. Полученные результаты обрабатывались стандартными статистическими методами. Количественные данные в зависимости от характера распределения представлены в виде М ± m, медианы, 5–95-го процентилей. Различия считались достоверными при р ≤ 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Знание анатомии является важным условием при проведении ультразвукового исследования органов мошонки. Мошонка представляет собой кожно-мышечный орган, состоящий из двух симметричных половин, каждая из которых содержит яичко, придаток и мошоночную часть семенного канатика [19, 20]. Стенка мошонки образована семью оболочками яичка. Кожа мошонки является продолжением кожи полового члена. Она тонка, не имеет жира, морщиниста, при ультразвуковом исследовании определяется как тонкая гиперэхогенная структура. Под кожей находится мясистая оболочка (tunica dartos), которая состоит из гладкомышечных волокон, сокращение которых и вызывает образование складок кожи мошонки. Мясистая оболочка визуализируется как менее эхогенная, но более выраженная структура стенки мошонки (рис. 1). Следующими слоями являются наружная семенная фасция; фасция мышцы, поднимающей яичко; внутренняя семенная фасция и влагалищная оболочка яичка, состоящая из париетального и висцерального листков. Толщина стенки мошонки в норме колеблется от 2 до 8 мм в зависимости от выраженности мясистой оболочки. Срединная перегородка разделяет мошонку на две половинки (рис. 2).

Яичко покрыто тонкой соединительнотканной оболочкой, которая называется белочной оболочкой яичка (tunica albuginea). В яичке различают внутреннюю и наружную поверхности, передний и задний края, верхний и нижний полюса. Вдоль заднего края яичка располагается его придаток (epididymis). Яичко с придатком окружены влагалищной оболочкой (tunica vaginalis testis), которая образует вокруг них серозную полость. При продольном сканировании яичко имеет овальную форму с четким ровным контуром (рис. 3). Эхогенность яичка в норме средняя, структура – мелкозернистая. Использование высокочастотных датчиков, а также наличие жидкости в серозной полости мошонки позволяют визуализировать белочную оболочку яичка как тонкую гиперэхогенную структуру вокруг яичка (рис. 4). У детей, особенно младшей возрастной группы, в серозной полости содержится небольшое количество жидкости, определяемое в виде тонкой анэхогенной зоны шириной 1–3 мм (рис. 5).

Яичко является интраперитонеальным органом и покрыто висцеральной пластинкой, переходящей по заднему краю яичка в париетальную пластинку. Париетальная пластинка прочно сращена с белочной оболочкой яичка до заднего его края, где имеется участок, не покрытый париетальной пластинкой, через который в паренхиму яичка входят нервы и сосуды (рис. 6). Яичко подвешено на семенном канатике (левое ниже правого) таким образом, что оно наклонено верхним концом вперед, а латеральной поверхностью – несколько назад [19]. Семенной канатик определяется сзади и сверху (рис. 7) [19]. От белочной оболочки в паренхиму яичка радиально идут перегородки яичка (septula testis), которые делят гонаду на дольки (lobuli testis). Перегородки в задне-верхнем отделе соединяются и образуют средостение яичка (рис. 8) [21]. В норме число долек составляет от 100 до 250. В каждой дольке содержатся 3–4 семенных канальца, длина каждого из которых составляет 70–100 см. Семенные канальцы впадают в средостение и, анастомозируя между собой, образуют сеть яичка (rete testis). Из этой сети формируются до 18 выносящих канальцев яичка, которые впадают в протоки головки придатка яичка (vas efferent). При ультразвуковом исследовании средостение яичка визуализируется по задне-верхней его поверхности, имеет треугольную форму и более высокую эхогенность, чем окружающая паренхима (рис. 9). Размеры яичек измеряются в трех взаимоперпендикулярных плоскостях. Основные параметры яичек, полученные нами в ходе исследования, отражены в таблице 1.

Придаток яичка (epididymis) является связующим органом между яичком и семявыносящим протоком. Расположен по заднему краю яичка. Придаток выполняет не только транспортную функцию, но и способствует созреванию сперматозоидов. Анатомически в придатке различают три части: головка придатка (caput epididymidis), тело придатка (corpus epididymidis) и хвост придатка (cauda epididymidis). Головка придатка расположена в верхней части яичка, выступает над верхним полюсом, имеет треугольную форму. Тело придатка занимает среднюю часть и является наиболее тонкой структурой, имеет толщину 2–4 мм. Хвост придатка соединяет придаток с семявыносящим протоком [19]. В норме при ультразвуковом исследовании во всех возрастных группах четко дифференцируется головка придатка яичка. Его структура и эхогенность сопоставимы с паренхимой яичка (рис. 10). Измерения головки придатка проводятся в сагиттальной плоскости, при этом достаточно двух размеров – передне-заднего и вертикального (табл. 2). Визуализация тела придатка затруднена в связи с его небольшими размерами и расположением. Однако у детей старшей возрастной группы удается визуализировать тело придатка при поперечном сканировании, а также при сканировании под углом, когда датчик направлен кзади и медиально.

В этом случае удается визуализировать его на протяжении (рис. 11). Хвост придатка определяется по нижнему полюсу яичка, он более вытянутой формы, структура несколько неоднородна за счет извитости семявыносящего протока, и эхогенность его ниже, чем у головки придатка и паренхимы яичка (рис. 12). Измерения линейных размеров тела и хвоста придатка яичка не носят принципиальный характер, хотя при патологии они увеличиваются в размерах, приобретают другую эхогенность в зависимости от характера патологии, что должно отражаться в протоколе исследования. Семявыносящий проток (ductus deferens) представляет собой длинную трубку (до 50 см) диаметром до 3 мм (рис. 13–14). Гидатиды (appendix testis), являясь дериватами первичных половых протоков, нередко сохраняются у лиц мужского пола в виде подвесок на яичке или придатке. Гидатида визуализируется чаще как овальной формы образование, фиксированное к яичку или придатку, однородной структуры, средней эхогенности. Размеры гидатид варьируют от 2 до 5–7 мм. Чаще гидатида прикрепляется к верхнему полюсу яичка или к борозде, там где соединяются яичко и придаток [19]. Нередко гидатиды состоят из нескольких долек, чаще бывают двухдольчатыми (рис. 15).

Параметры тестикулярного кровотока в норме

Кровоснабжение мошонки осуществляется за счет внутренней половой артерии мышцы, поднимающей яичко (a. сremasterica). Венозный отток происходит по наружным половым венам и гроздевидному сплетению вен семенного канатика (plexus pampiniformis). Кровоснабжаются органы мошонки следующими сосудами: яичковой артерией, артерией семявыносящего протока, кремастерной артерией, передней и задней мошоночными артериями, промежностной артерией. Другие артерии – ветви внутренней и наружной подвздошных артерий. Перечисленные сосуды широко анастомозируют между собой, обеспечивая хорошее кровоснабжение мошонки. Яичковая артерия проникает в паренхиму, в проекции задне-боковых отделов верхнего полюса яичка делится на капсулярные артерии [19].

В режиме цветовой допплерографии во всех возрастных группах легко удается зарегистрировать сигналы от яичковой артерии и капсулярных веточек (рис. 16–17). Яичковая артерия визуализируется у верхнего полюса яичка по задне-наружной его поверхности (рис. 16). Капсулярная артерия определяется поверхностно вокруг яичка, вдоль белочной оболочки. От капсулярных артерий берут начало центропетальные артерии, идущие по направлению к средостению яичка (рис. 18–19). Не доходя до средостения, центропетальные артерии продолжаются в возвратные артерии, несущие кровь в обратном направлении (рис. 20). Центропетальные и возвратные артерии при цветовом допплеровском картировании окрашиваются в разные цвета. Зарегистрировать оба типа сосудов удается, как правило, начиная с 10–11 лет. У детей младшей возрастной группы хорошо визуализируются капсулярные и отходящие от них центропетальные артерии (рис. 21).

Более чем в 50% случаев тестикулярная артерия дает крупную ветвь – трансмедиастенальную артерию, идущую от средостения в направлении, противоположном направлению тока крови в центропетальных артериях (рис. 22). Параметры интратестикулярного кровообращения изучены по результатам импульсно-волновой допплерографии. При цветовом и энергетическом допплеровском картировании распределение сосудистых сигналов в паренхиме яичек было равномерным с обеих сторон. Полученные нами результаты отражены в таблице 3. Венозный отток осуществляется венами двух типов: венами, отходящими от глубоко расположенных участков яичка, и венами, дренирующими поверхностные зоны органа. Визуализация интратестикулярных вен весьма затруднена из-за низких скоростных показателей, но иногда удается их определить. Чаще всего визуализируются интратестикулярные вены, идущие в направлении к средостению яичка, сопровождая трансмедиастенальные артерии (рис. 23–25).

Оба типа вен яичка, сливаясь, формируют вне яичка гроздевидное сплетение, образующее яичковую вену, которая справа впадает в нижнюю полую вену, а слева – в левую почечную вену. Вена семявыносящего протока и вена мышцы, поднимающей яичко, берут начало от одноименных венозных сплетений. Все три сплетения объединены коммуникантными венами. Вены гроздевидного сплетения определяются в виде линейных трубчатых структур внутри семенного канатика, диаметр которых не превышает 2 мм (рис. 26–27). Таким образом, изучение нормальной ультразвуковой анатомии пахово-мошоночной области является залогом успешной работы врача лучевой диагностики. Современные медицинские ультразвуковые технологии являются наиболее доступными, безвредными, неинвазивными и достаточно быстрыми методами получения достоверной информации о топографо-анатомическом строении мошонки. Врожденные паховые грыжи диагностируются у 1–5% детей, что составляет 92–95% всех видов грыж в детском возрасте, гидроцеле – у 4,6%. Операции на паховом канале и яичке у детей занимают более 67% всех плановых хирургических вмешательств. Однако на практике большинство специалистов ультразвуковой диагностики отказываются проводить исследование органов мошонки в силу разных причин.

Топографическая анатомия

Семенниковый мешок (saccus testicularis)-представляет собой мешкообразное выпячивание брюшной стенки с парной полостью, в которой помещаются семенники с придатками и семенные канатики. Семенниковый мешок подвешен между бедрами позади седалищных костей , около заднего прохода.; он состоит из мошонки, парного наружного поднимателя семенника и парной общей влагалищной оболочки.

Мошонка( scrotum)- образована кожей мошонки и мышечноэластической оболочкой, тесно срастающимися друг с другом. Кожа мошонки (cutis croti) - покрыта мелкими волосами, содержит потовые и сальные железы.

Мышечноэластическая оболочка( tunica dartos)-из гладких мышечных волокон, от нее происходит перегородка мошонки, которая разделяет общую мошоночную полость на две полости. Мышечноэластическая оболочка дорсально срастается с фасцией, окружающей половой член. В каждой мошоночной полости помещается семенник вместе с общей влагалищной оболочкой и наружним поднимателем семенника.

Наружний подниматель семенника( m. Cremaster externus)-из поперечнополосатой мышечной ткани , происходит из косой внутренней брюшной мышцы еще в паховом канале. Он лежит на латеральной поверхности общей влагалищной оболочки , довольно плотно с ней соединяясь; от мошонки отделяется фасцией поднимателя (fascia cremasterica)-которая берет свое начало из сухожилия наружной косой брюшной мышцы, и рыхло соединяется с мошонкой. Поэтому после разреза мошонки от нее можно легко отделить общую влагалищную оболочку вместе с семенником и кремастером.

Общая влагалищная оболочка ( tunica vaginalis communis)- состоит из двух срасщенных листков: наружного фиброзного и внутреннего серозного и содержит влагалищную полость.

Фиброзный листок( lamina fibrosa)- наиболее сильно развит в вентральной части.

Серозный листок(lamina rosa)- является продолжением в полость мошонки париетального листка брюшины; поэтому и влагалищная полость представляет часть брюшинной , перитониальной полости, с которой она соединяется Влагалишным каналом(canalis vaginalis )- заключенным в паховом канале.

Вдоль каудального края общей влагальщной оболочке серозный листок переходит на семенник с его придатком, и его семенной канатик на всем его протяжении, образуя брыжейку семенника (mesorchium) и его придатка(tunica vaginalis propria).В области хвоста придатка общая влагалищная оболочка соединяется с мошонкой слабой мошоночной связкой.

Паховый канал(canalis inguinalis)-имеет вид воронкообразной щели, лежащей в паховой области вблизи лонной кости, между наружной и внутренней косыми мышцами живота. Он начинается внутренним паховым кольцом и оканчивается наружным (подкожным) паховым кольцом. Представляет собой косо расположенную щель, несколько суженную вблизи своего внутреннего отверстия. В паховом канале лежат: наружный подниматель семенника, наружные срамные артерия и вена, наружный семенной нерв и влагалищный канал с его содержимым.

Иннервация: n. Spermaticus externus.

Кровоснабжение: a. Pudenta xterna.

Семенник (testis)- парная половая железа самцов, в которой спермии размножаются и проходят сложной путь развития, он одновременно является железой внутренней секреции- выделяются мужские половые гормоны. Семенник подвешен на семенном канатике в семенном мешке; по форме напоминает эллипс; с нм тесно срастается придаток семенника. На семенника различают два конца- головчатый и хвостатый, два края- придатковый и свободный, и две поверхности- латеральную и медиальную.

Головчатый конец(extermitas cpitata)- характеризуется наличием на нем головки придатка семенника. В головчатый конец вступают нервы и сосуды участвующие в образовании сменного канатика.

Хвостатый конец(extermitas caudata)- несет на себе в виде сильного утолщения хвост придатка, из которого выходит семяпровод.

На придатковом крае семенника(margo epididymidis)- прикрепляется брыжейка семенника и располагается тело придатка ( часть придатка между головкой и хвостом). То более широкое, то более узкое тело придатка соединяется с семенником с медиальной стороны. С латеральной стороны между телом придатка и семенником остается щель- синус придатка(sinus epididymidis), вследствие чего придаток выделяется более резко. Снаружи семенник покрыт серозной влагалищной оболочкой. С семенника она переходит на придаток, а с него в брыжейку семенника. Брыжейкой семенник прикрепляется к общей влагалищной оболочке семенникового мешка. Под серозной оболочкой, тесно с ней срастаясь, находится соединительно тканная капсула- белочная оболочка(tunica albuginea testis). Со стороны головчатого кона она является тежом в толщу семенника, в направлении его хвостатого конца, в виде средостения семенника. От средостения к белочной оболочке отходят многочисленные перегородки (septula testis).Они делят семенник на отдельные камеры, образуя остов семенника, в нем находятся сосуды и нервы. Внутри камер лежит паренхима семенника , состоящая из извитых семенных канальцев и промежуточной ткани.

Придаток семенника( epididymis )- является частью отводящих путей. Он не только вырабатывает половые клетки во время эякуляции благодаря перистальтическим сокращениям его мускулатуры, но и обеспечивает секретом питание половых клеток и их неподвижность. Придаток семенника состоит из головки, тела и хвоста придатка. Хвост переходит в семяпровод.

Головка придатка образована выносящими канальцами. Выносящие канальцы начинаются из семеннковой сети , выходят из головчатого конца семенника и каждый из них представляет не большую дольку придатка. Выносящие канальца впадают в проток придатка. На хвосте придатка канал расширяется и круто поворачивает в сторону головчатого конца семенника, переходит в семяпровод. Хвост придатка соединен с семенником специальной связкой семенника, а с общей влагалищной оболочкой семенника паховой связкой. При кастрации паховую связку перерезают.

Читайте также: