Топография желудка. Проекции отделов желудка.

В онкологии используется классификация узлов, в которые оттекает лимфа от желудка, разработанная японскими хирургами (Japanese Gastric Cancer Association, JGCA). Все узлы объединяются в 16 групп, формирующих четыре этапа:

• • I этап - узлы, расположенные в связочном аппарате желудка (группы № 1-6);
• • II этап - забрюшинные узлы, лежащие по ходу левой желудочной артерии (группа N° 7), общей печеночной артерии (группа № 8), чревного ствола (группа № 9), в воротах селезенки (группа № 10) и по ходу селезеночной артерии (группа № 11);
• • III этап - узлы печеночно-дуоденальной связки (группа № 12), узлы, находящиеся позади головки поджелудочной железы (группа № 13) и по ходу верхней брыжеечной артерии и вены (группа № 14);
• • IV этап - узлы, локализованные по ходу средних ободочных сосуцов (группа № 15) и вдоль брюшной аорты (группа № 16).

Радикальность операции при раке желудка определяется количеством удаляемых лимфатических узлов. При стандартной гастрэктомии удаляется только шесть узлов, при расширенной радикальной гастрэктомии - более 40.

Рентгеноконтраст желудочно-кишечного тракта

Целью этого исследования является выделить орган или систему органов от окружающих тканей. Такое исследование полезно для определения формы, положения, местоположения, и функционирования органа. Полученные снимки при использовании контрастного вещества дополняют или подтверждают предполагаемый диагноз.

Целью обзорных снимков перед использованием контрастных веществ является, получение исходного изображения, настройка необходимых режимов, и подготовка пациента. Иногда обзорные снимки могут ответить на поставленные вопросы, что исключает необходимость использования контрастных веществ. Обзорные снимки интересующей области должны быть сделаны в двух проекциях. Контрастные исследования не должны использоваться вместо обзорных снимков. Использованные контрастные вещества в гастроэнтерологии имеют, как правило, рентгенонепрозрачный вид (белый) , но, также используются рентген прозрачные вещества (воздух, кислород, углекислый газ), они имеют черный вид.

При контрастном исследовании ЖКТ требуется выполнить серию снимков, для контроля прохождения контрастного вещества по ЖКТ. Как правило, первые снимки делаются сразу после введения контрастного вещества с целью исключения патологии пищевода (необходимо использовать слегка косую вентродорсальную проекцию, чтобы избежать наложения позвоночника на пищевод.)

Далее снимки выполняются в определенной последовательности: сразу, через 15 мин, 30 минут, 1 час, 3 часа, 6 часов, 12 часов, 24 часа.

Полученные снимки нумеруются, с указанием объема введенного контрастного вещества, какое вещество было введено, и временные интервалы, когда были получены снимки.

Виды рентгеноконтрастных веществ используемые для контрастирования ЖКТ.

Позитивные контрастные вещества бывают

• водорастворимыми (ионные и неионные йодиды),Ионные (Натрия диатриозат, Меглумин диатризоат), Неионные (Йопамидол, Йогексол, Йодиксанол)

Используются в диагностике ЖКТ при подозрении на перфорацию, они являются гипертоническими растворами которые притягивают жидкость в просвет ЖКТ, в следствии этого, контрастное вещество разбавляется, снижая качество конечного снимка. Потери жидкости могут осложнять гиповолемию у обезвоженных животных. Не рекомендуется использовать органические йодиды вместо сульфата бария, только при подозрении на перфорацию ЖКТ.

• водонерастворимыми (Сульфат бария)

Они обладают большим атомным весом (высокой плотностью), таким образом они поглощают больше рентгеновских лучей, а через пациента проходит меньше рентгеновских лучей, обеспечивая белую окраску определенных участков на рентгеновском снимке. Чаще всего при исследовании ЖКТ из контрастных веществ используется позитивное, водонерастворимое вещество Сульфат бария, он выпускается в виде порошков, паст, суспензий. Так как он водонерастворимый, организм выводит его естественным путем. При введении контрастного вещества через рот нужно избегать попадания в дыхательные пути так как может возникать аспирационная пневмония.

Перекрут желудка.

На рентгенограмме визуализируется расширенный желудок с контрастным веществом (сульфат бария).

Ось желудка изменена, эвакуация контрастного вещества отсутствует.

Показания для контрастного исследования ЖКТ:

• мегаэзофагус,

• трахеально-пищеводный свищ,

• дисфункция пищевода,

• неукротимая рвота (в этом случае оправдано использование противорвотных средств),

• эпизодическая рвота,

• рвота с кровью,

• пальпируемые абдоминальные образования в брюшной полости,

• острая абдоминальная боль, причина которой не установлена на простом рентгеновском снимке,

• необъяснимая кахексия,

• мелена (дегтеобразный мажущий стул),

• стул с примесью крови,

• желудочно- кишечная непроходимость,

1) спастическая,

2) механическая,

• изменение стенки (расширение или сужение стенок участков Ж.К.Т.),

• смещение органов брюшной полости,

• перфорация кишечника.

Исследования с рентгеноконтрастным веществом не информативно у пациентов с диареей без рвоты.

Подготовка пациента.

Животное выдерживают на 24 часовой диете, допускается прием воды, за 3 и 1 час перед исследованием делают очистительную клизму

С пациентом должны быть два человека старше 18 лет, для надежной фиксации животного.

Методика проведения.

Контрастное вещество водят в защечный карман или через желудочный зонд

Исследования верхнего отдела ЖКТ являются ДИНАМИЧЕСКИМИ. Исследования фиксируются с помощью многочисленных рентгенограмм. Снимки брюшной полости в боковой и вентродорсальной проекции повторяют через 15, 30 и 60 минут после введения. Повторные снимки брюшной полости продолжают получать каждый час до тех пор, пока контрастное вещество не дошло до толстого кишечника.

Рекомендуемые временные интервалы между рентгеновскими снимками приведены в таблице 2 (для собак)

Таблица 2

Рекомендуемые временные интервалы между рентгеновскими снимками приведены в таблицах 3 (для котов)

Таблица 3

Для оценки результатов этого исследования очень важна стандартизация процедуры.

Например, уменьшение количества микстуры может привести к уменьшению времени опустошения желудка, что может быть неправильно истолковано. Стандартизация должна соблюдаться хотя бы в рамках одной клиники.

Адекватное количество микстуры обеспечивает физиологическое растяжение органов желудочно-кишечного тракта и визуализация просветов. После введения бария желудок визуализируется полностью не позднее чем через 15 минут.

Ускоренное опорожнение желудка не является признаком патологии, а вот задержка его опорожнения служит патогномоничным признаком.

Стандарты проведения рентгенологического исследования с контрастным веществом, принятые в нашей клинике

1. По возможности следует воздержаться от использования любых лекарственных препаратов.

2. Во избежание неправильной трактовки результатов исследования перед выпаиванием микстуры пациента необходимо оградить от попадания на его кожу и шерсть контрастного вещества.

3. Необходимо избегать введения микстуры в трахею.

4. Готовая микстура вводится в количествах, приведённых в таблице 4 .

1. Если необходимо введение транквилизаторов , препаратом выбора для собак является ацетилпромазин и кетамин — для кошек .

2. Контрастное вещество вводят в достаточном количестве, чтобы заполнить желудок. Если подозревается перфорация желудка или кишечника, используют водорастворимые органические йодиды .

3. Водорастворимые органические йодиды противопоказаны обезвоженным животным, так как они обладают гипертоническими свойствами.

4. На всех снимках должно быть отмечено время после введения.

Пневмогастрограммы. Негативная контрастная гастрография. Гастрография с двойным контрастированием без серийного исследования верхнего отдела ЖКТ.

помогают при определении положения желудка. На гастрограммах с двойным контрастированием лучше видны изъязвления слизистой оболочки желудка и поражения ее новообразованиями.

• подозрение на наличие новообразований в желудке,

• рентгенопрозрачных инородных тел,

• обструкцию выходного тракта.

Противопоказание:

• если имеются внутреннее содержимое,

• диарея,

• пациент с сахарным диабетом,

• пациент с феохромоцитомой.

Методика проведения:

Пневмогастрография. Вводят желудочный зонд, чтобы ввести воздух. При использовании шипучих гранул, их вводят в защечные карманы с помощью шприца. Это препятствует потере пены до того, как она достигнет желудка. После введения негативного контрастного вещества в желудок, зонд извлекают. Выполняют снимки переднего брюшного отдела

• в правой боковой,

• левой боковой,

• вентродорсальной,

• дорсовентральной проекции.

Негативная контрастная гастрография. Так же существует метод двойного контрастирования. Где используются одновременно позитивные и негативные контрастные вещества. Для лучшей визуализации структурных форм исследуемого органа. Когда большая часть суспензии сульфата бария выходит из желудка, вводят желудочный зонд, а через него негативное контрастное вещество. Извлекают зонд и перекатывают пациента из стороны в сторону, чтобы контрастное вещество как следует осело на слизистой оболочке.

Выполняют снимки переднего брюшного отдела

• в правой боковой

• левой боковой

• вентродорсальной

• дорсовентральной проекции.

Гастрография с двойным контрастированием без серийного исследования верхнего отдела ЖКТ. Желудок парализуют глюкагоном. Вводят желудочный зонд, а затем вводят позитивное контрастное вещество. Оставляя зонд на месте, вводят негативное контрастное вещество. Зонд извлекают и перекатывают пациента из стороны в сторону, чтобы контрастное вещество осело на слизистой оболочке.

Выполняют снимки переднего брюшного отдела

• в правой боковой

• левой боковой

• вентродорсальной

• дорсовентральной проекции.

Бариевая клизма

Бариевая клизма — это процедура, применяемая для изучения положения контура толстого кишечника. Серийное исследование переднего отдела ЖКТ не подходит для исследования толстого кишечника.

• диарея большой кишки,

• тенезмы,

• свежая кровь в кале,

• неоплазия толстой или прямой кишки,

• колит,

• заболевания слизистой оболочки,

• подвздошно—ободочная инвагинация.

Противопоказания:

• подозрения на наличие перфорации ЖКТ,

• проктоскопия в течение 12 часов,

• очистительная клизма в течение 4 часов до исследования. Таблица 6

Снимки брюшной полости в вентродорсальной и боковой проекции до проведения клизм.

Подготовка пациента:

Толстый кишечник должен быть свободным от фекалий. Животных выдерживают на голодной диете 24 часа. Вечером накануне делают очистительную клизму. Требуется общая анестезия.

Методика проведения:

До введения контрастного вещества делают снимки брюшной полости в боковой и вентродорсальной проекции. Катетер вводят в прямую кишку и надувают манжету, чтобы не допустить вытекания раствора. Вводят три четверти от подсчитанной дозы и проводят рентгенографию животного в вентродорсальной проекции, чтобы проверить величину растяжения толстого кишечника. Если толстый кишечник не полностью растянут, добавляют 5 мл контрастного вещества и повторяют снимок. Продолжают до тех пор, пока не добьются правильного растяжения. При правильном растяжении получают снимок брюшной полости в боковой проекции. Оставляя катетер на месте, удаляют контрастное вещество и замещают его негативным контрастным веществом. Получают снимки брюшной полости в боковой и вентродорсальной проекции. До извлечения катера удаляют столько контрастного вещества, сколько это возможно.

Для негативного метода окрашивания в качестве контрастного вещества можно воспользоваться воздухом. Избегайте перерастяжения толстого кишечника. Используйте более высокие установки напряжения для позитивного контрастного окрашивания. Для разбавления контрастного вещества до 20% концентрации необходимо использовать солевой раствор.

Топография желудка. Проекции отделов желудка.

Раздел

Тема, вопросы для самостоятельного изучения

Раздел . Общие вопросы.

Тема. Общая хирургическая техника.

Понятия о симультанных, микрохирургических,

эндоскопических, эндоваскулярных, косметических и эстетических операциях.

Общие принципы трансплантации органов и тканей.

Тема. Ампутации.

Техника ампутаций на разных уровнях. Возможности протезирования.

Тема. Топографическая анатомия и оперативная хирургия стенок живота.

Топографическая анатомия переднебоковой стенки живота и ее слабых мест.

Определение содержимого и границ слабых мест передней брюшной стенки. Наложение швов на ткани при моделировании пластики слабых мест.

Топография поясничной области и забрюшинного пространства. Техника оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства

Топография ворот почки. Доступы внебрюшинные и чрезбрюшиные к почкам и мочеточникам, их сравнительная характеристика (лапаротомные, по Федорову, Пирогову, Бергману-Израэлю).

Тема . Хирургическая анатомия брюшной полости

Топографическая анатомия органов верхнего этажа брюшной полости. Ход брюшины и образования брюшины в верхнем этаже

Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация органов брюшной полости. Возможные пути распространения инфекции. Техника ревизии верхнего этажа брюшной полости.

Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости. Ход брюшины и образования брюшины в нижнем этаже. Ревизия брюшной полости при кровотечении и повреждении стенки полового органа. Виды кишечных швов и анастомозов полых органов .

Кишечные швы: Ламбера, Альберта и Шмидена, Черни, Пирогова-Бира, Матешука, Кирпатовского. Формирование анастомозов “бок в бок”, “конец в бок”, “конец в конец”. Мобилизация кишки. Резекция тонкой кишки. Аппендэктомия. Техника ревизии брюшной полости Возможные пути распространения инфекции

Техника выполнения операций на органах верхнего этажа брюшной полости: желудок, двенадцатиперстная кишка. Анастомозы, кишечные швы

Операции на желудке: гастротомия, ушивание перфоративной язвы желудка, гастроэнтеростомии (впередиободочной), позадиободочной. Резекции желудка по Бильрот-I. Операции на печени: швы паренхиматозного органа. Холецистэктомия Спленэктомия

Операции на органах брюшной полости.

Пункция брюшной полости. Техника кишечного шва. Аппендектомия. Резекция кишки с наложением кишечных анастомозов. Наложение противоестественного заднего прохода.

Операции на органах брюшной полости

Гастротомия, ушивание перфоративной язвы желудка, гастростомия, гастроэнтероанастомозы. Резекция желудка. Ушивание ран тонкой и толстой кишки. Резекция кишки с анастомозами “конец в конец”, “бок в бок”, “конец в бок”. Шов печени, спленэктомия, холецистэктомия. Ушивание раны паренхиматозного органа. Шов печени. Спленэктомия.

Тема. Топографическая анатомия и оперативная хирургия таза и промежности.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия таза и промежности.

Операции на внутренних половых органах женщин и мужчин. Колостома на толстую кишку. Дренирование клетчаточных пространств полости и стенок таза

Тема. Оперативная хирургия и топографическая анатомия позвоночника.

Отделы, внешние ориентиры. Позвоночник и позвоночный канал. Индивидуальные и возрастные отличия позвоночника и спинного мозга. Спинной мозг, оболочки, нервные корешки. Скелетотопия спинальных сегментов. Кровоснабжение, венозный отток. Анатомо-физиологическое обоснование оперативных вмешательств. Хирургический инструментарий и аппаратура. Спинномозговая пункция. Ламинэктомия. Хирургические способы фиксации позвоночника при переломах. Реконструктивные и стабилизирующие операции на позвоночнике. Операции при аномалиях развития позвоночника, спинномозговых грыжах.

Раздел

Педиатрия

Раздел

Тема, вопросы для самостоятельного изучения

Часы

Раздел 1. Общая часть.

Тема 1. Хирургический инструментарий, его применение. Техника инфильтрационной анестезии. Послойное производство разреза, окончательная остановка кровотечения, наложение зажима на сосуд, техника вязания узлов, наложение и снятие швов. Биографии: Н.Н.Пирогова, П.И.Дьяконова, Н.И.Напалкова, В.Н.Шевкуненко, А.Н.Максименкова, В.В.Кованова, С.И.Спасокукоцкого, А.В.Вишневского, Н.И.Бурденко.

Раздел 2. Конечности.

Тема 2. Фасции и клетчаточные пространства конечностей. Операции при флегмонах и панарициях.

- Топографическая анатомия областей надплечья, плеча, предплечья, кисти.

- Проекции основных СНП областей, доступы к ним. Определение артериальных коллатералей и уровня перевязки основного сосудистого ствола. Определение пространства Пирогова-Парона, его связь с клетчаточными пространствами соседних областей. Особенности течения флегмон областей и их вскрытие. Разрезы при панарициях, тендовагинитах и флегмонах кисти.

- Топография ягодичной области, бедра, тазобедренного сустава, коленной области, голени и стопы. Связь клетчаточных пространств областей нижней конечности.

Тема 3. Оперативная хирургия кровеносных сосудов и периферических нервов. Операции на трубчатых костях и суставах конечностей

- Операции на кровеносных сосудах и периферических нервах. Операции на костях и суставах конечностей. Ампутации

- Катетеризация магистральных сосудов по Селдингеру. Перевязка магистральных сосудов в ране и на протяжении конечностей. Сосудистый шов. Блокада нервов конечностей, невролиз, неврэктомия, шов нерва.

- Выполнение пункции суставов. Нанесение на кожу доступов к суставам.

Раздел 3. Голова и шея

Тема 4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы.

- Топографическая анатомия мозгового отдела головы. Операции на своде черепа. Топография лицевого отдела черепа. Операции на лицевом отделе черепа.

- Определение проекции борозд и стволов сосудов мозга с помощью линий схемы Кренлейна-Брюсовой.

- Определение внешних ориентиров, проекции выхода тройничного нерва из костных каналов, «гусиной лапки» лицевого нерва, лицевой артерии и вены. Разрезы на лице.

Тема 5. Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи.

- Область бокового (латерального) треугольника шеи. Операции на органах шеи.

- Определение внешних ориентиров, проекции основного СНП шеи, границ треугольников шеи. Место выполнения вагосимпатической блокады по Вишневскому, блокады плечевого сплетение по Куленкампфу.

- Техника интубации трахеи. Техника введения канюли в трахею.

Тема 7. Топографическая анатомия и оперативная хирургия стенок живота.

- Топография ее слабых мест, грыжесечение, пластика. Определение содержимого и границ слабых мест передней брюшной стенки. Наложение швов на ткани при моделировании пластики слабых мест.

- Топография поясничной области и забрюшинного пространства. Техника оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства. Топография ворот почки. Доступы внебрюшинные к почкам и мочеточника и их сравнительная характеристика (по Федорову, Пирогову, Бергману-Израэлю).

Тема 8. Хирургическая анатомия брюшной полости. Особенности топографии и оперативных вмешательств.

- Топографическая анатомия органов верхнего этажа брюшной полости. Ход брюшины и образования брюшины в верхнем этаже. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация органов брюшной полости. Возможные пути распространения инфекции. Техника ревизии верхнего этажа брюшной полости.

- Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости. Топография отделов тонкой и толстой кишок. Ход брюшины и образования брюшины в нижнем этаже. Ревизия брюшной полости при кровотечении и повреждении стенки полового органа. Виды кишечных швов и анастомозов полых органов.

- Кишечные швы: Ламбера, Альберта и Шмидена, Черни, Пирогова-Бира, Матешука-Ламбера, Кирпатовского. Формирование анастомозов “бок в бок”, “конец в бок”, “конец в конец”. Мобилизация тонкой и толстой кишки. Резекция кишки. Аппендэктомия. Техника ревизии брюшной полости Возможные пути распространения инфекции.

- Техника выполнения операций на органах верхнего этажа брюшной полости: желудок, двенадцатиперстная кишка. Операции на желудке: гастротомия, ушивание перфоративной язвы желудка, гастроэнтеростомии (впередиободочной), позадиободочной. Резекции желудка.

- Топография поясничной области и забрюшинного пространства. Техника оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства. Топография ворот почки. Доступы внебрюшинные к почкам и мочеточника и их сравнительная характеристика (по Федорову, Пирогову, Бергману-Израэлю).

- Операция на паренхиматозных органах брюшной полости. Наложение шва паренхиматозного органа. Холецистэктомия (от дна и от шейки). Хирургические доступы, тампонада ложа поджелудочной железы. Шов селезенки. Спленктомия.

Тема 9. Топографическая анатомия и оперативная хирургия таза и промежности.

- Операции на внутренних половых органах женщин и мужчин. Колостома на толстую кишку. Дренирование клетчаточных пространств полости и стенок таза

Рентгеноскопия желудка. Ирригоскопия.

Рентгенологический метод исследования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, позволяющий выявить широкий спектр нарушений работы желудочно-кишечного тракта: язвенную болезнь, новообразования различных видов, выпячивание стенки пищевода, желудка и 12-перстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Подготовка к рентгеноскопии желудка:

Рентгеноскопия желудка проводят натощак. За 6-8 часов до процедуры нельзя принимать никакую пищу. Незадолго до исследования нельзя принимать лекарственные препараты, алкогольные напитки, курить.

Лицам, страдающим заболеваниями пищеварительного тракта, и людям пожилого возраста предварительно назначают диету в течение 2-3 дней, способствующую снижению образования газов в кишечнике.

Нужно исключить из рациона следующие продукты:

• молочные и кисломолочные;
• сладости;
• газированную воду;
• хлеб;
• капусту.

Непосредственно перед процедурой врач попросит пациента снять все металлические предметы, которые могут давать контрастную тень на рентгеновских снимках.

Как проводится рентгеноскопия желудка:

Сначала обычно делают обзорную рентгенограмму брюшной полости в положении стоя. Она помогает сразу выявить грубые нарушения функционирования желудочно-кишечного тракта.

При проведении рентгеноскопии желудка с барием пациент в процессе исследования дробно пьет 200мл контрастного вещества , которое имеет цвет и консистенцию сметаны, а вкус мела.

Затем выполняют снимки. Пациента просят принимать разные положения: стоя, лежа на спине, на животе, на правом и левом боку (при необходимости, на усмотрение врача).

Время обследования: 20-40 минут.

ПРИ СЕБЕ ИМЕТЬ НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ И ОСМОТР ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА.

ИРРИГОСКОПИЯ. ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ.

Для очищения кишечника необходимо:

Исключить продукты, способствующей брожению в течении 2-4 дней:

• черный хлеб
• картофель,
• горох,
• греча,
• капуста,
• фрукты, овощи, соки
• молоко и другие продукты, которые индивидуально плохо переносятся пациентом

При выраженном метеоризме прием активированного угля в течении 2 дней.

Оставить в меню отварное мясо, рыбу, супы, яйца, сыр, сливочное масло, манную кашу и т.п.

2) Слабительные средства: «Фортранс»

Для очищения кишечника в зависимости от его состояния необходимо использовать 2-4 пакетика препарата (при упорных хронических запорах — 4, при умеренных — 3, при небольших – 2).

Перед употреблением содержимое каждого пакета следует растворить в 1 литре прохладной кипяченой воды( раствор следует принимать в дозировке, равной 1 л на 15–20 кг массы тела, что примерно соответствует 3–4 л.). Каждый литр этого раствора пациент должен выпивать равномерно в течении 1 часа (по 1 стакану за 15 минут) . Время приема начиная с 15 часов накануне днем.

Противопоказанием к применению «фортранса» служат тяжелое общее состояние больного, выраженная сердечная недостаточность, обезвоживание организма, склонность к возникновению кишечной непроходимости.

Топография желудка.

Желудок большей частью располагается в левом подреберье, меньшей — в надчревной области.

Начальная часть желудка из-за близкого расположения к сердцу называется кардией, cardia (pars cardiaca), самая верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и слева от кардии, — дном желудка, fundus gastricus, или его сводом, fornix.

Большая часть желудка, в которую переходит кардиальная часть, называется телом желудка, corpus gastricum, тело переходит в пи­лорическую часть, pars pylorica. В ней, в свою очередь, выделяют привратниковую пещеру, antrum pyloricum, и канал привратника, canalis pyloricum. В клинике пилорическую часть часто называют пилороантральной. Привратник, pylorus, переходит в двенадцати­перстную кишку. Кардиальная и пилорическая части разделяют­ся линией, идущей от угловой вырезки, incisura angularis (место на малой кривизне, где ее вогнутая кардиальная часть переходит в вы­пуклую пилорическую) до такой же точки на большой кривизне.

Передняя стенка желудка, par­ies anterior, всегда более выпуклая, чем задняя, paries posterior. Верхний край, более короткий и слегка вогнутый, называется малой кривизной желудка, curvatura minor; нижний край, более выпуклый и длинный, называется большой кривизной же­лудка, curvatura major.

Форма желудка непостоянна и меняется в зависимости от наполне­ния, положения тела, функциональ­ного состояния, состояния окружаю­щих органов, а также при патологии органа.

При вертикальном положении тела на рентгенограммах выявля­ются два основных типа: желудок в форме крючка и желудок в форме бычьего рога. Желудок в форме рога чаще встречается у брахиморфных, желудок в форме крючка или чулка — у долихоморфных. Вместимость желудка чрезвычайно индивидуальна; средней можно считать 1,5—2,5 л.

Проекции. При умеренном наполнении желудок проецируется на переднюю стенку живота в эпигастральной области и большей частью в левом подреберье.

Кардия. cardia, проецируется на переднюю стенку живота на рас­стоянии 2,5 см влево от края грудины на уровне прикрепления к ней левых VI—VII ребер. Сзади проекция входа соответствует XI грудному позвонку. Cardia, будучи непосредственно связана с пищеводом, рас­полагается ближе к задней стенке брюшной полости, чем к передней.

Дно желудка достигает нижнего края V ребра по левой средне­ключичной линии.

Привратник, pylorus, проецируется на 2,0—2,5 см вправо от срединной линии на уровне хряща VIII ребра или I поясничного позвонка. При наполненном желудке pylorus смещается вправо от средней линии на 3—5 см.

Малая кривизна желудка на передней брюшной стенке соот­ветствует дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и снизу.

Большая кривизна желудка проецируется в виде пологой дуги, идущей сверху вниз от нижнего края V ребра по левой среднеклю­чичной линии. Далее она продолжается до пересечения с латераль­ным краем левой прямой мышцы живота и затем срединной линии тела на уровне чуть выше пупка. Отсюда она вдет вправо и на уров­не восьмого межреберья скрывается под нижней границей печени.

Из частей желудка наиболее постоянно положение кардии и малой кривизны. Привратник и большая кривизна могут смещать­ся довольно резко.

Синтопия. Передняя стенка желудка прикрыта справа печенью, слева — реберной частью диафрагмы и левой долей печени; часть передней стенки желудка примыкает непосредственно к передней брюшной стенке. К задней стенке желудка прилегают органы, от­деленные от нее париетальной брюшиной задней стенки сальни­ковой сумки: поджелудочная железа, верхний полюс левой почки, левый надпочечник. Слева и сзади к желудку прилегает селезенка. Малая кривизна прикрыта левой долей печени. Большая кривизна граничит с поперечной ободочной кишкой.

Отношение к брюшине. Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеалъно, не покрыты брюшиной лишь уз­кие полоски на большой и малой кривизне в месте перехода на них брюшинных листков малого сальника и желудочно-ободочной связки, считающейся в клинической анатомии началом большого сальника. Через них к желудку, как и к другим органам живота, подходят сосуды и нервы.

Фиксация желудка происходит за счет пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы, связок желудка и тонуса передней брюшной стенки.

Связки желудка

Брюшинные связки со стороны малой кривизны относятся к малому сальнику.

Печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, являющаяся продолжением влево печеночно-дуоденальной связки, подходит к пилорическои части и малой кривизне желудка со стороны ворот печени. Здесь ее передний и задний листки переходят на соот­ветствующие стенки желудка. Между листками связки вдоль малой кривизны желудка располагается клетчатка, в которой проходят анастомозирующие между собой левая и правая желудочные арте­рии, а также лимфатические сосуды и левые желудочные лимфа­тические узлы.

Со стороны большой кривизны желудка располагаются связки, входящие в состав большого сальника.

Желудочно-диафрагмальная связка, lig. gastrophrenicum, пере­ходит с диафрагмы на дно желудка.

Желудочно-селезеночная связка, lig. gastrosplenicum (gastrolienale), от верхней части большой кривизны подходит к воротам селезенки. В толще связки проходят a. et vv. gastricae breves.

Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, связывает боль­шую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой на протя­жении от привратника до нижнего полюса селезенки. С передней стенкой поперечной ободочной кишки она связана рыхло, что позволяет бескровно отделять большую кривизну желудка вместе с большим сальником от поперечной ободочной кишки при резек­ции желудка по поводу рака.

Между листками связки вдоль большой кривизны желудка идут навстречу друг другу и анастомозируют между собой справа — пра­вая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis (gastroepiploica) dextra, слева — левая желудочно-сальниковая артерия, а. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra.

Перечисленные связки часто называют поверхностными.

На париетальной брюшине позади желудка выделяются две складки: гастропанкреатическая, plica gastropancreatica, и печеночно-панкреатическая, plica hepatopancreatica (их называют также глубокими связками желудка, хотя это не дупликатуры брюши­ны, как остальные связки). Они становятся видны после доступа в сальниковую сумку через lig. gastrocolicum и отведения желудка вверх.

Под гастропанкреатической складкой, тянущейся от верхнего края поджелудочной железы до малой кривизны желудка, прохо­дят левые желудочные сосуды, a. et v. gastricae sinistrae, и чревная ветвь п. vagus.

Печеночно -панкреатическая складка идет от правой части тела поджелудочной железы в направлении к привратнику и далее к пе­чени. Она треугольной формы и содержит между листками жиро­вую клетчатку и лимфатические узлы. Иногда в ее верхнем отделе располагается начальная часть общей печеночной артерии.

Кровоснабжение желудка

Основным источником кровоснабжения желудка является отхо­дящий от аорты на уровне XII грудного или I поясничного позвон­ка у верхнего края поджелудочной железы чревный ствол, truncus coeliacus (треножник, или тройник, Галлера), и его ветви: a. gastrica sinistra, a. hepatica communis, a. splenica (lienalis).

Малую кривизну желудка кровоснабжают левая и правая желу­дочные артерии.

Левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra, отходит в забрюшинном пространстве от чревного ствола, идет под гастропанкреатической складкой и через нее достигает малой кривизны желудка у кардии. Здесь она отдает пищеводные ветви, rr. oesophageales, и проходит далее слева направо между листками малого сальника (печеночно-желудочная связка) по малой кривизне. Ее диаметр достигает 3—5 мм. К стенкам желудка от нее отходят передние и задние ветви. Конечные ветви артерии анастомозируют с правой желудочной артерией, образуя анастомотическую дугу по малой кривизне.

Правая желудочная артерия, a. gastrica dextra, менее крупная, чаще отходит от собственной печеночной артерии, реже — от гас­тродуоденальной артерии или общей печеночной между листками печеночно-дуоденальной связки. Она идет справа налево и между листками печеночно-желудочной связки анастомозирует с левой желудочной артерией.

Вдоль большой кривизны желудка идут левая и правая желу­дочно-сальниковые артерии, которые также образуют анастомоти­ческую дугу.

Левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra, отходит от селезеночной артерии между лист­ками селезеночно-желудочной связки и идет слева направо вдоль большой кривизны желудка в желудочно-ободочной связке. Кроме ветвей к желудку, она отдает сальниковые ветви и заднюю желу­дочную артерию, a. gastrica posterior.

Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis (gastroepiploica) dextra, начинается обычно от гастродуоденальной ар­терии позади двенадцатиперстной кишки и идет справа налево в желудочно-ободочной связке вдоль большой кривизны желудка. Так же, как и левая, она отдает передние и задние ветви к желудку и несколько сальниковых ветвей.

Дно желудка кровоснабжают короткие артерии желудка, аа. gastricae breyes (от 1 до 6 ветвей), отходящие от селезеночной ар­терии. Они располагаются в селезеночно-желудочной связке и у стенок желудка анастомозируют с другими артериями желудка.

В стенке желудка артерии образуют подсерозную, межмышечную, подслизистую и внутрислизистую сети, самой выраженной из которых является под слизистая.

Венозный отток начинается от венозных сплетений в слоях стенки желудка (самое выраженное — подслизистое сплетение) и продолжается по венам малой и большой кривизны, сопровож­дающим одноименные артерии. Все вены желудка несут кровь в систему воротной вены. Левая желудочная вена, v. gastrica sinistra, чаще всего впадает непосредственно в воротную вену за головкой поджелудочной железы.

Правая желудочная вена, v. gastrica dextra, впадает в воротную вену или ее левую ветвь в печеночно-дуоденальной связке.

Правая желудочно-сальниковая вена, v. gastroomentalis (gastroepiploica) dextra, как правило, впадает в верхнюю брыжеечную вену вблизи места формирования воротной вены. На передней поверхности привратника, у его перехода в двенадцатиперстную кишку, проходит v. prepylorica, или вена Мейо, впадающая в правую желудочную вену. Она часто анастомозирует с правой желудочно-сальниковой веной.

Во время оперативных вмешательств v. prepylorica служит внутренним ориентиром для нахождения границы между при­вратником и двенадцатиперстной кишкой.

Левая желудочно-сальниковая вена, v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra, как и короткие вены желудка, впадает в селезеноч­ную вену.

Клинически очень важны анастомозы пищеводных ветвей ле­вой желудочной вены с пищеводными венами, впадающими в не­парную вену, у пищеводно-желудочного соустья. Благодаря этим анастомозам осуществляется связь между системами воротной и верхней полой вен (портокавальные анастомозы). При нару­шениях оттока в системе воротной вены и развитии портальной гипертензии эти анастомозы варикозно расширяются, что не­редко приводит к очень опасным кровотечениям.

Лимфоотгок. От малой кривизны и прилегающих отделов кардии и тела лимфатические сосуды желудка несут лимфу в левые и правые желудочные узлы, расположенные по ходу левой и правой желудочных артерий.

От дна желуцка лимфа оттекает по ходу коротких артерий же­лудка в селезеночные узлы. В них же попадает лимфа, идущая от большой кривизны в левые желудочно-сальниковые узлы. Через правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы лимфа по­падает в пилорические узлы. Все перечисленные узлы являются региональными узлами первого этапа лимфооттока. Их них лимфа попадает в главные лимфатические узлы второго этапа — чревные узлы, nodi coeliaci. В них также впадает лимфа из печеночных, селезеночных и панкреатических узлов. Из чревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные лимфатические узлы, а затем в грудной проток.

Иннервация желудка осуществляется симпатическими и пара­симпатическими волокнами. Симпатические волокна подходят к желудку от чревного сплетения через верхнее и нижнее желудоч­ные, печеночное, селезеночное и верхнее брыжеечное сплетения. Парасимпатические волокна идут в составе левого и правого блуж­дающих стволов.

Передний (левый) блуждающий ствол, tractus vagalis anterior, лежит на передней поверхности брюшного отдела пищевода. У же­лудка он отдает передние желудочные ветви, среди которых самой значительной является передняя ветвь малой кривизны, или пере­дний нерв Латарже, идущий к пилороантральному отделу желудка. Кроме нее от переднего ствола отходят печеночные и привратниковые ветви.

Задний (правый) блуждающий ствол, tractus vagalis posterior, после выхода из пищеводного отверстия диафрагмы лежит меж­ду задней поверхностью пищевода и брюшной аортой. Он отдает задние желудочные ветви, в том числе задний нерв малой кривиз­ны, задний нерв Латаржё, и крупную ветвь к чревному сплетению, идущую в plica gastropancreatica слева от a. gastrica sinistra.

Читайте также:

  
• Тельца Гейнца. Образование телец Гейнца
  
• Неонатальная гиперкальциемия
  
• Фибрилляция предсердий
  
• Анатомия : Рентгеноанатомия желудка. Эндоскопия желудка
  
• Генетические аспекты специфического воспаления.