Увеит при синдроме Фогта-Коянаги-Харада

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Фогта — Коянаги — Харада синдром (увео-энцефало-менингеальный синдром, увеоэнцефалит, синдром Фогта — Коянаги — Харада) – сочетание менингоэнцефалита с увеитом.

Этиология и патогенез. Причиной заболевания является вирусная инфекция. Имеют значение также аутоаллергические реакции. При гистологическом исследовании глаз людей, перенесших заболевание Фогта — Коянаги, выявляется диффузная инфильтрация увеального тракта лимфоцитами и эпителиоидными клетками.

Клиническая картина. Заболевают преимущественно люди среднего возраста, чаще мужчины, Начало острое, появляются общее недомогание, тошнота, рвота, повышение температуры тела, головная боль, головокружение, боль в суставах. Развиваются неврологические симптомы, характерные для базалыю-стволового серозного менингоэнцефалита. Иногда уже в начале болезни, а чаще на 2—4-й неделе, зрение быстро ухудшается вследствие развития обычно двустороннего тяжелого пластического или серозного иридодиклита. В стекловидном теле видны помутнения, границы диска зрительного нерва стушеваны, сосуды сетчатки расширены, по ходу их видны серовато-желтоватые очажки. В макулярной области — резкий отек сетчатки, который на 3—4-й неделе заболевания может завершиться ее отслойкой; возможно самопроизвольное прилегание сетчатки. Внутриглазное давление значительно понижается вследствие уменьшения продукции водянистой влаги. Передняя камера обычно глубокая. В этот период или несколько позже наступают трофические изменения: поседение бровей, ресниц и волос, гнездное их выпадение на голове, симметричные пятна (vitiligo) на коже головы и плечевого пояса. Около 60% больных отмечают ухудшение слуха, шум в ушах вследствие поражения среднего уха или основного ствола слухового нерва.

После стихания воспалительного процесса остается своеобразная депигментация глазного дна, иногда видны небольшие атрофические очаги в сосудистой оболочке. Часто развиваются осложнения — катаракта и вторичная глаукома.

Диагноз. В начальном периоде имеет значение тщательное неврологическое обследование больного. Для подтверждения диагноза важны исследование спинномозговой жидкости и улучшение состояния глаз после люмбальной пункции.

Лечение проводят под наблюдением невропатолога. При явлениях менингоэнцефалита — антибиотики (внутримышечные инъекции бензилпенициллина натриевой соли по 200 000—300 000 ЕД 3—4 раза в сутки, внутрь — тетрациклин с нистатином по 100 000 ЕД 4 раза в сутки и др.); внутривенные вливания 5 мл. 40% раствора гексаметилентетрамина с 15—20 мл. 40% раствора глюкозы, 10—15 вливаний на курс; болеутоляющие средства (амидопирин — 0,25 г., анальгин — 0,5 г. по 1 таблетке 2—3 раза в день), преднизолон по 20—25 мг в сутки с последующим снижением дозы, повторные люмбальные пункции. Витаминотерапия (витамины В, В2, В6, С и др.).

Местная терапия аналогична таковой при токсико-аллергических иридоциклитах (см. Ирит и иридоциклит).

При повышении внутриглазного давления — миотические средства: 1—2% раствор пилокарпина гидрохлорида и др.

Прогноз в отношении зрения неблагоприятный. Обычно заболевание заканчивается полной слепотой. Нередко также развивается глухота.

Иммунологические и иммуногенетические особенности увеитов при синдроме Фогта–Коянаги–Харада

Для цитирования: Мамбеткулова Г.К., Ишбердина Л.Ш., Мальханов В.Б. Иммунологические и иммуногенетические особенности увеитов при синдроме Фогта–Коянаги–Харада. Клиническая офтальмология. 2003;4(4):157.

Immunologic and immunogenotypic peculiarities of uveitis in syndrome of Foght-Koyanagi-Harade

G.K. Mambetkulova, L.Sh. Ishberdina, V.B. Malhanov
Scientific Research Institute of Eye Diseases of Ufa, Ufa

Basic role in uveitis development belongs to autoimmunologic reactions, which are determined by genetic status of patient. Detection of antibodies to melanocytes and antibodies in elevated titer to external segments of fotoreceptors and Muller’s cells in patients with active uveitis and syndrome of Foght–Koyanagi–Harade , by many author’s opinion, is releasing mechanism in development of autoimmunologic reaction.

Materials and methods of trial
Under our observation were 17 patients (34 eyes) of 10–42 years with recurrent uveameningitis and syndrome of Foght –Koyanagi–Harade. Patients were taken through ophthalmological and immunologic analysis of peripheral blood.

Results
We performed immunogenetic study which revealed associations of some antigens of histocompatibility with syndrome of Foght–Koyanagi– Harade, characteristic for South–Ural population.
Uveitis in syndrome Foght–Koyanagi–Harade is characterized by presence of antigens B12, B14, B22, B35, B51, B56 changing of cell immunity, more evident during of intensification and complication of inflammation process. Significant role in pathogenesis of uveitis in syndrome of Foght–Koyanagi–Harade plays autoimmunologic process, which proves the presence of high levels of tissue antibodies, cumulation of surplus concentrations of circulating immunologic complexes and immunoglobulines of G and M classes in blood serum.
Study of ummune and immunogenetic mechanisms of uveitis in syndrome of Foght–Koyanagi–Harade opens new opportunities for in time diagnostics and pathogenetically directed therapy of this disease.
В развитии увеитов ведущая роль принадлежит аутоиммунным реакциям, обусловленным генетическим статусом больного. Обнаружение антител к меланоцитам и выявление в высоком титре антител к наружным сегментам фоторецепторов и мюллеровским клеткам у больных с активным увеитом при синдроме Фогта–Коянаги–Харада, по мнению многих авторов, является пусковым механизмом в развитии аутоиммунной реакции [4, 5, 8].
Известно, что система HLA обеспечивает взаимодействие всех иммунокомпетентных клеток организма, распознавание своих и чужеродных, в том числе измененных собственных клеток, запуск и реализацию иммунного ответа и в целом обеспечивает выживание человека как вида в условиях экзогенной и эндогенной агрессии [1, 3, 5, 6, 9].
Однако параллельное изучение иммунологических и иммуногенетических особенностей увеитов у больных с синдромом Фогта–Коянаги–Харада в Южно–Уральской популяции не проводилось, что явилось предметом наших исследований.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 17 больных (34 глаза) рецидивирующим увеаменингитом с синдромом Фогта–Коянаги–Харада в возрасте 10–42 лет. Офтальмологическое обследование включало биомикро– и офтальмоскопию, визо– и периметрию, А– и В–сканирование, электроретино– и электроокулографию.
Иммунологическое исследование периферической крови заключалось в определении общего количества Т– и В–лимфоцитов в реакциях розеткообразования с эритроцитами барана и мышей, содержания субпопуляций Т–лимфоцитов моноклональными антителами (анти– CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, CD16, CD19) методом непрямого иммунофлуоресцентного окрашивания [7], уровня циркулирующих иммунных комплексов – с помощью ПЭГ–преципитации [2], сывороточных иммуноглобулинов – методом радиальной иммунодиффузии [14]. Ткан–специфическую сенсибилизацию к антигенам хрусталика (a–кристаллин) и сетчатки (S–антиген) выявляли методом твердофазного иммуноферментного анализа по разнице оптической плотности [10]. Анализ антигенов гистосовместимости проводили в стандартном микролимфоцитотоксическом тесте по известной методике [15]. Статистическая обработка полученных данных определялась по установленным формулам (Л.А. Певницкий, 1988).
Контрольную группу составили 52 здоровых донора Республиканской станции переливания крови.
Результаты и обсуждение
В известных исследованиях установлена определенная взаимосвязь между наличием антигена HLA–Bw22, HLA–DRMT3, HLA–DR4 и развитием увеита при синдроме Фогта–Коянаги–Харада [11–13].
Проведенные нами иммуногенетические исследования выявили характерные для Южно–Уральской популяции ассоциации некоторых антигенов гистосовместимости с синдромом Фогта–Коянаги–Харада.
Частота встречаемости (Ах) антигенов В35 и В56 оказалась одинаково высокой по сравнению с другими антигенами исследуемой группы и составила 29,4% при достоверности различий (c2) в частоте встречаемости данных антигенов среди контрольной группы – 4,87 и 6,60 соответственно. Частота гена (Px) наибольшей оказалась у больных увеитом при синдроме Фогта–Коянаги–Харада с антигенами HLA В35 и В56. Больные с увеитом при синдроме Фогта–Коянаги–Харада отличались от здоровых доноров также более частой встречаемостью антигенов HLA В12, В14, В22, В51, полным отсутствием антигенов В18, В21, В27, В41; а антигены В7, В8, В16, В40 встречались в единичных случаях. Достоверных различий по локусу А (HLA A1–A11) в своих исследованиях мы не наблюдали (табл. 1).
Установлено, что носительство антигенов В12, В14 при синдроме Фогта–Коянаги–Харада характерно для передних увеитов, В22, В35, В51, В56 – для задних. Одновременное наличие антигенов В35 и В56 является прогностически неблагоприятным фактором в отношении развития экссудативной отслойки сетчатки на фоне заднего увеита. Результаты изучения зависимости офтальмологических проявлений при синдроме Фогта–Коянаги–Харада от носительства антигенов HLA–комплекса представлены в таблице 2.
Взаимосвязь иммунологических и иммуногенетических показателей представлена в таблице 3. Первую группу (n=4) составили больные – носители антигенов В12 и В14 с передним увеитом. Во вторую группу (n=13) вошли больные с задним увеитом, в том числе с экссудативной отслойкой сетчатки (n=5) на его фоне.
В первой группе больных у носителей HLA–антигенов В12 и В14 достоверно (р <0,001) снижено число CD4+ по сравнению с контролем и CD16+ относительно второй группы (p<0,05). Во второй группе больных у носителей антигенов В22, В35, В51, В56 достоверно (p<0,05) повышено число CD3+, CD8+, CD16+ и CD19+ лимфоцитов как по сравнению с контролем, так и относительно первой группы. В этой группе больных нашли сниженным иммунорегуляторный индекс.
Иммунологические исследования обнаружили в сыворотке крови накопление избыточных концентраций циркулирующих иммунных комплексов у 15 больных (87%), гипериммуноглобулинемию IgG (20,7±0,95 г/л) и IgМ (2,26±0,03 г/л), в контроле соответственно – 11,63±0,25 и 1,64±0,061 г/л.
Результаты тканеспецифического исследования позволили установить более высокие, чем в контрольной группе, значения средней концентрации антител к S–антигену, a–кристаллину, роговице (табл. 4). Их уровни были высокими соответственно у 11 (64,7%), у 12 (70,6%) и у 6 (35,3%) больных.
Высокие уровни аутоантител к тканеспецифическим белкам сетчатки, хрусталика и роговицы свидетельствуют о поражении всех оболочек глазного яблока и существенной роли аутоагрессии в развитии данного заболевания.
Итак, увеит при синдроме Фогта–Коянаги–Харада характеризуется носительством антигенов В12, В14, В22, В35, В51, В56 и изменениями клеточного иммунитета, более выраженными при углублении и осложнении воспалительного процесса. Значительную роль в патогенезе увеита при синдроме Фогта–Коянаги–Харада играет аутоиммунный процесс, что доказывает наличие высоких уровней тканевых антител, накопление в сыворотке крови избыточных концентраций циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов классов G и М. Изучение иммунных и иммуногенетических механизмов увеита при синдроме Фогта–Коянаги–Харада открывает новые возможности для своевременной диагностики и патогенетически ориентированной терапии этого заболевания.

Литература
1. Бондаренко А.Л. HLA и болезни. – Киров, 1999. – 194 с.
2. Зайцева Н.С., Слепова О.С., Теплинская Л.Е. с соавт. //Иммунологические методы в диагностике увеитов. – Метод. Рекомендации. – М., 1989. – 40 с.
3. Зарецкая Ю.М. Клиническая иммуногенетика. – М., Медицина, 1983. – 208 с.
4. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. Увеиты (клиника, лечение).– М., 1998. – 203с.
5. Мамбеткулова Г.К. Клиника, иммунологические особенности и лечение ревматоидных увеитов: Автореф. дисс. . к.м.н. – Уфа, 2000. – 22 с.
6. Панченко Н.В. Особенности нарушений клеточного иммунитета у больных увеитами, осложненными отеком макулярной области. //Офтальмол. журн.–1998. – № 4. – С. 229–301.
7. Петров Р.В. Современные проблемы клинической иммунологии. // Сов. медицина. – 1978. – № 7. – С. 8 – 15.
8. Пименов И.В., Зайцева Н.С., Слепова О.С., Векслер Х.М. Комплексная иммунологическая оценка состояния больных с некоторыми формами увеаретинальной патологии. //Вестн. офтальмол. – 1991. – № 4. – С. 49–53
9. Хаитов Р.М., Алексеев Л.П.//Int. J.Immunorehabil. – 1998. – № 10. – С. 30–38.
10. Яковлева В.Г., Сибиряк С.В., Головин В.П., Киреев В.Л. Выделение и очистка родопсинкиназы //Актуальные вопросы прикладной биохимии и биотехнологии. – Уфа, 1998. – С. 273–277.
11. Bodmer W. //HLA 1997 Eds P.Terasaki, D.Gjertson. – 1998. – P. 1–7.
12. Boutimzine N., Laghmari A., Ouazzani I., Ibrahimy W., Mohcine Z. // J. Fr. Ophtalmol. – 1998. – Dec; 21 (10). – P. 746–754
13. Desarnaulds–A.B., Borruat–F.X., Herbort–C.P., Spertini–F. //Klin.–Monatsbl.–Augenheilkd. – 1996. – May. – 208 (5). – P. 301–302
14. Mancini G. et al. //Int. Immunochem. – 1965. – Vol .2 – Р.235–254.
15. Terasaki P.I., Bernoco D., Park M.S. et al. //Amer.J.Clin.Pathol. – 1978. – Vol. 69. – P. 103–120

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Увеаменингеальный синдром

Синдром Фогта-Коянаги-Харада является билатеральным, гранулематозным панувеитом, относящийся к первичным стромальным хориоидитам и сопровождающийся серозной отслойкой сетчатки и системными проявлениями, такими как витилиго, алопеция и полиоз.

Синдром описан как отдельная клиническая форма заболевания А. Vogt в 1906 г. Эта совокупность симптомов была дополнена в 1929 г. японским офтальмологом Y. Koyanagy. Таким образом, в целом синдром, получивший название по имени этих двух ученых, состоит из двустороннего генерализованного экссудативного иридоциклита, в типичных случаях сочетающегося с экссудативной отслойкой сетчатки и обычно сопровождаюшегося очаговой депигментацией кожи (витилиго), частичным, частичным выпадением волос (алопеция) или их локализованным поседением (полиоз), нередко понижением слуха.

В 1926 г. Е. Harada в Японии также описал заболевание, проявляющееся двусторонним экссудативным увеитом, локализующимся первично в заднем сегменте глаза, сочетающимся обычно с выраженной экссудативной отслойкой сетчатки на фоне плеоцитоза в цереброспинальной жидкости.

Последующие исследования и наблюдения больных постепенно сгладили различие в клинической картине обоих синдромов. Оказалось, что плеоцитоз в цереброспинальной жидкости встречается и при болезни Коянаги, а полиоз, алопеция, витилиго отмечены во многих случаях болезни Харады. Некоторое различие этих симптомов заключается в более частой локализации процесса на глазном дне при синдроме Харады. В связи с этим стали считать, что оба заболевания проявляются сходной картиной поражения и не должны четко разграничиваться.

Remky (1952) предложил объединить названия синдромов термином "болезнь Фогта-Коянаги-Харады". Для характеристики всего комплекса был введен термин "увеаменингит".

С большой частотой заболевание распространено среди некоторых этнических групп (население Юго-Восточной Азии, Дальнего востока, Южной Америки), имеет значение степень пигментации кожных покровов. По литературным данным, синдром развивается у лиц в возрасте 30-50 лет, в зарубежной литературе встречается описание единичных случаев у детей 3-4 лет, 10-14 лет.

Этиология

Этиология увеаменингитов неизвестна. Острое начало дает возможность для предположения об инфекционном процессе. Большое значение дается вирусной этиологии (S. Sigura, 1953; Moris, Schlegel, 1964). Наряду с этим имеется ряд исследований, противоречащих вирусной гипотезе. По мнению A. Woods (1961), вирусный фактор не является причиной, а только может провоцировать заболевание. В последнее время появились данные о том, что в развитии процесса принимает участие аутоиммунный компонент (обнаружены антитела к меланоцитам), а при использовании непрямой иммунопероксидазной техники были выявлены в высоком титре антитела к наружным сегментам фоторецепторов и мюллеровским клеткам у больных с активным увеитом при синдроме Фогта-Коянаги-Харады.

Нельзя отвергать и генетическую предрасположенность к развитию этой патологии. В известных исследованиях установлена связь с генетическим факторами HLA-Bw22, HLA-DRMT3, HLADR4, HLA-DRw53. В патогенезе синдрома предполагается Т-клеточно ассоциированная аутоиммунная реакция, направленная против антигенов меланоцитов. Пусковой фактор этой реакции остаётся неизвестным.

Гистопатологические изменения увеаменингитов изучались рядом исследователей (Ikui et al., 1952; Woods, 1961; Kahal, 1964, и др.). Отмечено гнездное поражение эпителиоидных клеток, содержащих гранулы меланина, окруженных валом из плазматических клеток и лимфоцитов. Изменения локализуются преимущественно в хориоидее. Гистологические находки на глазном дне напоминают картину симпатической офтальмии.

Клиника

В клинической картине всегда доминирует хронический увеит с роговичными преципитатами, появляющийся одновременно в обоих глазах, беэ обычных субъективных симптомов, за исключением зрительных расстройств. При прогрессировании иридоциклита формируются синехии и секклюзия зрачка. Повышение офтальмотонуса бывает редко, обычно наблюдается тенденция к гипотонии. Острота зрения значительно снижается. но все же остается относительно высокой.

Если происходит ремиссия иридоциклита и появляется возможность офтальмоскопии глазного дна, то на нем видны диффузные зоны желтого цвета с пигментированными очагами и атрофическими фокусами. Может отмечаться депигментация радужной оболочки, иногда тотальная.

При вовлечении в воспаление заднего отрезка глаза отмечается задний увеит экссудативного типа с выраженными помутнениями стекловидного тела, иногда с геморрагиями и картиной экссудативного хориоидита и отеком сетчатки. Диффузный экссудативный хориоидит может приводить к тотальной отслойке сетчатки.

Но до того, как заболевание приводит к клинической симптоматике, жалобам и функциональным нарушениям, оно бессимптомно развивается в хориоидее (продромальная стадия). На начальной стадии воспалительный процесс (мелкие гранулемы) не вызывает поражения расположенных по соседству структур и может быть выявлен только с помощью ангиографии с индоцианин-зеленым, показывающей множественные субклинические поражения хориоидеи.

Продромальная стадия (стадия 1): головная боль, тошнота, головокружение, лихорадка, менингизм, боль в орбите.

На следующей стадии, инфильтрация хориоидеи становится сливной - клинически явная стадия увеита / экссудативная стадия (2).

Когда заболевание начинает проявляться субъективными симптомами и может быть выявлен клинически, массивная инфильтрация хориоидеи вызывает избыточное, обычно “взрывное”, воспаление в примыкающих структурах, например, в сетчатке. Это вторичное воспаление можно четко выявить путем офтальмоскопии глазного дна, а также флюоресцентной ангиографии (ФАГ) или оптической когерентной томографии (ОКТ).

Клинически явная стадия увеита / экссудативная стадия (стадия 2)

двухсторонний гранулематозный увеит
двухсторонние серозные экссудативные отслойки сетчатки
папиллит
узелки Далена-Фукса
плеоцитоз спинномозговой жидкости
нарушения слуха

Когда лечение недостаточно эффективно, заболевание переходит в хроническую стадию с обострениями (3a)

Хроническая стадия: с острыми рецидивами (3a) — выглядит так же, как острая стадия увеита / экссудативная стадия, проявляется передним двухсторонним гранулематозным увеитом. Манифестный или скрытый рецидив в заднем полюсе (ангиография с индоцианином-зеленым + одновременно - глазное дно по типу "заходящего солнца", определяются рубцы от узелков Далена-Фукса. Экстраокулярные проявления — витилиго / алопеция / полиоз.

Если лечение оказывается неэффективным, заболевание переходит в медленно прогрессирующую стадию (3b) и стадию "выжженной земли" (4) - вялотекущий хориоидит → глазное дно по типу "заходящего солнца", рубцы от узелков Далена-Фукса, витилиго, алопеция, полиоз.

Течение синдрома Фогта-Коянаги-Харада без лечения, описанное и Коянаги и Харада (так как лечения в те годы не существовало)

Продрома: головные боли, гриппоподобные симптомы, головокружение (клиническая стадия 1)
Глазная экссудативная фаза (клиническая стадия 2)
Хроническое прогрессирование / рецидивы (клиническая стадия 3a/3b)
Поздняя стадия (стадия 4): на глазном дне – картина "заходящего солнца": депигментация хориоидеи, поражения пигментного эпителия сетчатки, узелки Далена-Фукса, кожные проявления

Такого течения синдрома Фогта-Коянаги-Харада можно избежать, применяя соответствующее лечение, направленное на предупреждение перехода от глазной экссудативной фазы (клинической стадии 2) к поздней стадии через стадию хронического прогрессирования / рецидивов (клиническую стадию 3a/3b).

Синдром Фогта-Коянаги-Харада проявляется резким снижением зрения, связанным с двухсторонней экссудативной отслойкой сетчатки. Причиной серозной отслойки является диффузная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация хориоидеи и окклюзии хориоидальных вен среднего калибра.

Множественные очаги серозной отслойки быстро слипаются, что приводит к буллезной oтслойке, захватывающей весь задний отдел глаза. Сопутствующими глазными проявлениями могут быть: передний увеит разной степени выраженности, папиллит и наличие воспалительной взвеси в стекловидном теле.

Системными проявлениями болезни Фога-Коянаги-Харады являются: менингиальный синдром с головными болями, тошнотой, изменениями к ликворе, иногда очаговая неврологическая симптоматика; снижение слуха (гипоакузия); изменения со стороны кожных покровов: вителиго, полиоз, алопеция.

Диагностика

В раннюю фазу ангиографии с флюоресцеином отмечается задержка хориоидальиой флюоресценции в зонах, соответствующих серозной отслойке сетчатки затем мозаичное заполнение хориокапилляров. В позднюю фазу исследования имеет место диффузная гиперфлюоресценция зон серозной отслойки сетчатки а также точечная гиперфлюоресценция в виде булавочных головок (pinpoints).

Индоцианиновая ангиография в раннюю фазу выявляет зоны задержки хороидальной перфузии. В этих гипофлюоресцентных зонах определяются мелкие округлые фокусы гиперфлюоресценции. В позднюю фазу исследования появляется диффузная гиперфлюоресценция зон серозной отслойки сетчатки

Диагноз обычно подтверждается анализом ликвора, в котором выявляется плеоцитоз и повышенное содержание белка. Для подтверждения поражения органа слуха больным назначается аудиограмма.

Заболевание следует дифференцировать с

симпатической офтальмией,
хориоидальными метастазами,
задним склеритом с серозной отслойкой сетчатки,
плакоидной эпителиопатией,
саркоидозом / туберкулезом,
глазной формой лимфомы,
центральной серозной хориопатией.

Лечение

Основано на системном применении стероидов в высоких дозах.

Внутривенная пульс-терапия кортикостероидами (метилпреднизолон 500-1000 мг в день в течение 3 дней) Затем либо –

Группа ТОКИО: средние дозы преднизона внутрь (начальная доза - 40 мг/день)
Группа Лозанны: высокие дозы преднизона внутрь (начальная доза - 60-80 мг/день) + иммунодепрессанты при необходимости

В случае возникновения неоваскулярных осложнений подход к лечению состоит в использовании классических методов лазеркоагуляции субретинальных мембран.

Проявления болезни обычно регистрируют после начала лечения кортикостероидами. Повышение остроты зрения связано с прилеганием серозной отслойки сетчатки. Длительное персистирование серозной отслойки приводит к повреждениям пигментного эпителия, что может сопровождаться возникновением необратимых функциональных изменений. Контрольная ангиография в этом случае выявляет зоны альтерации пигментного эпителия.

Заболевание склонно к ренидивированию. После первого обострения при адекватном лечении возможно полное восстановление зрительных функций. При последующих обострениях прогноз менее благоприятен.
После ряда обострений может отмечаться значительная депигментация глазного дна, иногда фон глазного дна приобретает алый оттенок. Возможными осложнениями заболевания являются катаракта, глаукома и хориоидальнаи неоваскуляризация.

Синдром Фогта – Коянаги – Харада. Клинический случай

Введение. Синдром Фогта – Коянаги – Харада (ФКХ) (увеоменингеальный синдром) характеризуется двусторонним увеитом, а также общесоматическими нарушениями: преждевременным поседением волос и ресниц (полиоз), частичным выпадением волос (алопеция), очаговой депигментацией кожи (витилиго), нередко понижением слуха и различной степени выраженности менингиальными симптомами [4, 6–8].

Наиболее часто встречается в восточных странах (особенно в Японии), Юго-Восточной Азии, Дальнем Востоке, Южной Америке [4, 6, 8].

Этиология увеоменингитов неизвестна. В последнее время состояние расценивается как аутоиммунная реакция против антигенов меланоцитов, наружных сегментов фоторецепторов и мюллеровских клеток. Также установлена связь синдрома ФКХ с генами гистосовместимости – HLADP4 и HLA-Dw53, HLA-Bw22, HLA-DRMT3 [6, 7].

В клинической картине всегда доминирует хронический увеит с роговичными преципитатами, появляющийся одновременно на обоих глазах, без обычных субъективных симптомов, за исключением зрительных расстройств. При вовлечении в процесс заднего отрезка глаза отмечают задний увеит экссудативного типа с выраженным помутнением стекловидного тела, иногда с геморрагиями и картиной экссудативного хориоидита и отёком сетчатки, который может приводить к тотальной отслойке сетчатки [1, 3, 4, 7, 8].

При гистологическом исследовании кожи выявлено гнёздное поражение эпителиоидных клеток, содержащих гранулы меланина, окружённых валом из плазматических клеток и лимфоцитов.

Болезнь ФКХ чаще всего начинается в возрасте около 30 лет, однако описаны случаи заболевания у детей.

Лечение основано на системном применении кортикостероидов (внутривенная пульс-терапия или пероральная терапия высокими дозами). Применение цитостатиков оправдано в случае устойчивости воспаления к стероидам [1–3, 5].

При отсутствии адекватной терапии могут развиваться осложнения: катаракта, вторичная глаукома, атрофия зрительного нерва, формирование субретинальных неоваскулярных мембран, экссудативной отслойки сетчатки, а также субатрофии глазного яблока. Прогноз определяется ранними сроками выявления и эффективностью подавления воспаления.

Цель – анализ клинического случая синдрома Фогта – Коянаги – Харада.

В нашей клинике с 2008 года наблюдается пациент Л., 1981 г. р., кореец по национальности. Больной Л. впервые обратился в КФ МНТК в декабре 2008 года с жалобами на двустороннее снижение зрения, что было подтверждено данными визометрии (VisOD 0,01 с sph +3,0D = 0,2; OS 0,01 c sph +3,0D = 0,16). Показатели ВГД по Маклакову соответствовали нормальным значениям (OD – 19 мм рт. ст., OS – 17 мм рт. ст.). При биомикроскопии на обоих глазах выявлялись симметричные изменения: умеренно выраженная смешанная инъекция сосудов глазного яблока, большое количество преципитатов на эндотелии роговицы, в передней камере определялась выраженная клеточная взвесь (феномен Тиндаля 3+), а также экссудативные нити в виде паутины. Зрачок имел неправильную форму за счёт иридо-хрусталиковых синехий и не реагировал на свет. Под действием мидриатиков зрачок незначительно расширился, задние синехии по краю зрачка частично лизировались, как и нити экссудата. В условиях медикаментозного мидриаза под задней капсулой хрусталика определялись локальные помутнения. Рефлекс с глазного дна был снижен за счёт катаракты и экссудативной взвеси как в передней камере, так и в стекловидном теле. Глазное дно не визуализировалось. По данным ультразвукового офтальмосканирования в В-режиме, в полости стекловидного тела определялась умеренно выраженная экссудативная взвесь, зон отслойки сетчатки выявлено не было. На основании полученных данных пациенту был поставлен диагноз: OU – хронический увеит, осложнённая катаракта.

При более тщательном сборе анамнеза было выявлено, что начало заболевания сопровождалось головными болями, болями за глазом, тошнотой, рвотой, гипертермией. При осмотре пациента обратили на себя внимание участки седых волос на голове, бровях, ресницах, единичные участки депигментации кожи (витилиго) в области кистей рук. На основании вышеперечисленных симптомов и наличия двустороннего хронического увеита был поставлен диагноз – синдром Фогта – Коянаги – Харада (увеоменингеальный синдром). Иммунологические обследования и медико-гигиеническое обследование не проводились.

Пациенту была назначена местная и системная гормональная терапия с использованием кортикостероидов в дозировке 1 мг преднизолона на 1 кг веса с последующим пероральным приёмом препарата по убывающей схеме до 4 мес. В течение периода лечения больной находился под наблюдением, регулярно проводились плановые осмотры. На фоне ГКС терапии воспалительный процесс купировался. Пациент отмечал субъективное улучшение зрительных функций. При визометрии было зафиксировано улучшение остроты зрения в сравнении с первичным обращением (VisOD 0,6 с sph +0,5D = 0,8; OS 0,4 c sph +1,5D = 0,8). ВГД оставалось стабильным, не превышало нормальных показателей и составляло справа 22 мм рт. ст., слева – 23 мм рт. ст. Биомикроскопически также отмечалось улучшение состояния: оба глаза были спокойны, преципитаты рассосались, синехии лизировались, на передней капсуле хрусталика определялись участки отложения пигмента. Экссудативная взвесь в стекловидном теле не определялась, что подтверждалось данными ультразвукового исследования. При офтальмоскопии обращали на себя внимание зоны диспигментации в темпоральных сегментах глазного дна, диск зрительного нерва не был деколорирован и имел чёткие границы, макулярный рефлекс отсутствовал, определялись локальные участки эпиретинального фиброза в пределах центральной области сетчатки. Изменения, выявленные на глазном дне, были подтверждены данными СОКТ. При исследовании макулярной области определялись области дезорганизации ретинального пигментного эпителия и эллипсоидной зоны фоторецепторов в темпоральном сегменте с распространением до перифовеальной области, выявлялись участки уплотнения внутренней пограничной мембраны, толщина сетчатки была в пределах нормы. Несмотря на деколорацию ДЗН, патологических изменений выявлено не было: сохранялась физиологическая экскавация ДЗН, толщина слоя нервных волокон в перипапиллярной области была сохранена.

В связи с прогрессированием помутнений хрусталика и снижением зрительных функций (VisOD до 0,28 н/к, OS до 0,01 н/к) в 2010 году пациенту была проведена факоэмульсификация осложнённой катаракты с имплантацией ИОЛ на левом глазу, а в 2012 году – на правом. После проведённого хирургического лечения острота зрения улучшилась до 0,7 на OD и 0,6 на OS.

До 2016 года обострений заболевания не возникало, пациент в клинику не обращался. В ноябре 2016 года пациент вновь обратился в клинику по поводу очередного обострения хронического увеита. Состояние сопровождалось ухудшением зрения (OD – 0,4 н/к, OS – 0,28н/к). ВГД также не имело отклонений от нормы. Биомикроскопически на двух глазах определялась умеренная смешанная инъекция сосудов, выраженная клеточная реакция во влаге передней камеры (феномен Тиндаля 3+), множественные преципитаты на поверхности эндотелия роговицы, задние синехии. В стекловидном теле как биомикроскопически, так и по данным УЗ-исследования отмечалась слабо выраженная экссудация. На глазном дне выявлялись участки атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя в виде сливных округлых очагов в темпоральном сегменте парамакулярной области, а также на средней и крайней периферии, локальный эпиретинальный фиброз в пределах заднего полюса глаза, определялась деколорация ДЗН. При исследовании методом СОКТ отрицательной динамики со стороны сетчатки и ДЗН выявлено не было.

На фоне проводимой местной и системной кортикостероидной терапии состояние быстро стабилизировалось: преципитаты рассосались, синехии лизировались, влага передней камеры стала прозрачной.

Ввиду хорошего положительного эффекта от глюкокортикостероидной терапии иммуносупрессивная терапия не назначалась.

С конца 2016 по март 2017 г. пациент 3 раза обращался по поводу обострения увеита обоих глаз и получал стандартную противовоспалительную терапию.

На момент последнего обращения острота зрения: OD – 0,7 н/к; OS – 0,2 с sph +1,0D и cyl -1,5D ах 178° = 0,5; ВГД без отрицательной динамики (17 мм рт. ст. OD и 18 мм рт. ст OS). Помимо стандартного диагностического обследования пациенту также была проведена СОКТ, которая выявила зоны эпиретинального фиброза, а также сливные участки дезорганизации РПЭ и эллипсоидной зоны фоторецепторов на обоих глазах. На правом глазу по ходу верхне-височной сосудистой аркады визуализировался участок элевации РПЭ с гиперрефлектиными включениями под ним (субретинальный фиброз в исходе ХНВ), в макулярной области сетчатка не имела признаков отёка. Слева по данным СОКТ был выявлен фокальный кистозный макулярный отёк воспалительного характера. Визуализация сетчатки в ходе выполнения исследования была затруднена за счёт экссудации в стекловидном теле, а также локального фиброза задней капсулы хрусталика.

В мае 2017 г. выполнена операция – лазерная дисцизия вторичной катаракты OS, острота зрения левого глаза повысилась до 0,8.

Заключение. Анализ представленного клинического случая позволил прийти к заключению, что своевременное выявление и адекватная терапия данного заболевания помогают стабилизировать состояние и избежать таких тяжёлых осложнений, как вторичная глаукома, хориоидальная неоваскулярная мембрана, экссудативная отслойка сетчатки, а также субатрофия глазного яблока ввиду вышеперечисленных причин.

У пациента Л. отмечается достаточно благоприятное течение заболевания, что связано со своевременно установленным диагнозом, а также хорошим ответом на глюкокортикостероидную терапию. Однако в связи с участившимися за последний год обострениями хронического увеита на фоне синдрома ФКХ сохраняется риск развития осложнений в будущем.

Пациентам с установленным диагнозом – синдром ФКС – необходимо регулярное проведение комплексного офтальмологического обследования, которое должно включать в себя не только рутинные, но и специфичные методы диагностики (периметрию, офтальмосканирование в В-режиме, СОКТ макулярной зоны и ДЗН), а по возможности и электрофизиологические методы исследования (ЭРГ, ЭОГ, ЗВП) для полноценной оценки динамики развития заболевания и выявления осложнений с целью соответствующей коррекции лечения.

Клиника увеитов при синдроме Фогта-Коянаги-Харады

Синдром Фогта-Коянаги-Харады (увеаменингеальный синдром) характеризуется двусторонним увеитом, преждевременным поседением волос и ресниц.

Синдром описан как отдельная клиническая форма заболевания A. Vogt в 1906 г. Эта совокупность симптомов была дополнена в 1929 г. японским офтальмологом Y. Koyanagy. Таким образом, в целом синдром, получивший название по имени этих двух ученых, состоит из двустороннего генерализованного экссудативного иридоциклита, в типичных случаях сочетающегося с экссудативной отслойкой сетчатки и обычно сопровождающегося очаговой депигментацией кожи (витилиго), частичным выпадением волос (алопеция) или их локализованным поседением (полиоз), нередко понижением слуха.

Последующие исследования и наблюдения больных постепенно сгладили различие в клинической картине обоих синдромов. Оказалось, что плеоцитоз в цереброспинальной жидкости встречается и в случаях болезни Коянаги, а полиоз, алопеция, витилиго отмечены во многих случаях болезни Харады. Некоторое различие этих симптомов заключается в более частой локализации процесса на глазном дне при синдроме Харады. В связи с этим стали считать, что оба заболевания проявляются сходной картиной поражения и не должны четко разграничиваться.

Remky (1952) предложил объединить названия синдромов термином «болезнь Фогта-Коянаги-Харады». Такого же мнения придерживаются G. O'Connor (1975) и др. Для характеристики всего комплекса был введен термин «увеаменингит».

Синдром Фогта-Коянаги-Харады отмечается во многих регионах мира (Европа, Северная Африка, Австралия, Россия, Северная и Южная Америка и др.). Процесс начинается, как правило, внезапно, в 30-50-летнем возрасте, чаще поражает мужчин.

Этиология

Этиология увеаменингитов неизвестна. Острое начало дает возможность для предположения об инфекционном процессе. Большое значение придается вирусной этиологии (Sigura S., 1953; Moris, Schlegel, 1964). Наряду с этим имеется ряд исследований, противоречащих вирусной гипотезе. По мнению A. Woods (1961), вирусный фактор не является причиной, а только может провоцировать развитие заболевания.

В последнее время появились данные о том, что в развитии процесса принимает участие аутоиммунный компонент (обнаружены антитела к меланоцитам), а при использовании непрямой иммунопероксидазной техники были выявлены в высоком титре антитела к наружным сегментам фоторецепторов и мюллеровским клеткам у больных с активным увеитом при синдроме Фогта-Коянаги-Харады.

Нельзя отвергать и генетическое предрасположение к развитию этой патологии. У пациентов с увеаменингитами обнаружено увеличение частоты встречаемости антигенов гистосовместимости HLA В 27 и др..

Гистопатологические изменения увеаменингитов изучались рядом исследователей (Ikui et al., 1952; Woods A., 1961; Kahal, 1964, и др.). Отмечено гнездное поражение эпителиоидных клеток, содержащих гранулы меланина, окруженных валом из плазматических клеток и лимфоцитов. Изменения локализуются преимущественно в хориоидее. Гистологические находки на глазном дне напоминают картину симпатической офтальмии.

Клиническая картина

Синдром состоит из болезни Фогта-Коянаги и болезни Харады. К. Feelman (1972), S. Manor (1972) и Н. И. Шпак (1975) описали нетипичные проявления синдрома Фогта-Коянаги-Харады с отсутствием витилиго, алопеции и понижения слуха. Нейрогенные симптомы у больных были незначительны.

Болезнь Фогта-Коянаги

Болезнь Фогта-Коянаги начинается чаще в возрасте около 30 лет, однако, описаны случаи заболевания и детей. В 1951 г. Benedict сообщил о поражении двух членов в одной семье.

Менингеальные явления могут быть незначительными, но при этом имеются: 1) признаки повышения внутричерепного давления; 2) двусторонний папиллит и скотомы; 3) психические расстройства с суицидальными попытками; 4) у некоторых больных диагностируются изменения электроэнцефалограммы в виде диффузной дизаритмии.

Иногда заболевание начинается с выраженных менингеальных симптомов, проявляющихся главным образом головной болью, рвотой, ригидностью затылочных мышц, увеличением давления цереброспинальной жидкости и повышением в ней количества клеток. В 50% случаев отмечено временное понижение слуха, которое возникает обычно одновременно с глазными симптомами и может длиться от 4 до 6 недель. Причиной понижения слуха является поражение лабиринта или центральной нервной системы.

У 90% больных наблюдаются полиоз, витилиго. В ряде случаев встречается алопеция, захватывающая участки волос, бровей и ресниц. Изменения кожи и волос сохраняются до 3 мес. от появления глазных симптомов, в большинстве случаев волосы становятся нормальными через 5-8 месяцев.

Клиника увеитов при болезни Фогта-Коянаги

В клинической картине всегда доминирует хронический увеит с роговичными преципитатами, появляющийся одновременно в обоих глазах, без обычных субъективных симптомов, за исключением зрительных расстройств. При прогрессировании иридоциклита формируются синехии и секклюзия зрачка. Повышение офтальмотонуса бывает редко, обычно наблюдается тенденция к гипотонии.

Острота зрения значительно снижается, но все, же остается относительно высокой. При купировании процесса у 30% больных зрение восстанавливается до нормы (Duke-Elder, 1968). Если происходит ремиссия иридоциклита и появляется возможность офтальмоскопии глазного дна, то на нем видны диффузные зоны желтого цвета с пигментированными очагами и атрофическими фокусами. Может отмечаться депигментация радужной оболочки, иногда тотальная.

Диффузный экссудативный хориоидит может приводить к тотальной отслойке сетчатки.

Болезнь Харады

Болезнь Харады начинается внезапно, в 40-50 лет, в течение первых 2 недель могут наблюдаться головная боль, потеря аппетита, тошнота и рвота, а также - плеоцитоз в цереброспинальной жидкости.

Клиника увеитов при болезни Болезни Харады

Поражение глаз сопровождается значительным понижением остроты зрения. Заболевание вначале характеризуется диффузным желтоватым отеком сетчатки, занимающим почти все дно глаза, часто с ее отслойкой, помутнением стекловидного тела. Через несколько недель отслойка уплощается и, иногда, полностью исчезает.

Изменения сетчатки оставляют после себя диффузную атрофию пигментного эпителия. В таких случаях глазное дно имеет нормальный вид, за исключением участков депигментации, а острота зрения восстанавливается. Иногда после прилегания сетчатки остается картина пролиферативного хориоидита.

Данные флюоресцентной ангиографии значительно облегчают диагностику ряда клинических симптомов болезни. Флюоресцеинангиографические исследования при болезни Харады указывают на то, что в основе патологического процесса лежит диффузный хориоидит с вторично возникающим поражением пигментного эпителия.

Отслойка сетчатки вызывается экссудацией серозной жидкости, проникающей из хориоидеи в субретинальное пространство. В зонах экссудативной отслойки сетчатки отмечаются расширенные извитые сосуды. Однако, даже в случаях интенсивно протекающего процесса не наблюдается нарушения проницаемости их стенки.

К. Schimizu различает три типа патологической флюоресценции: 1) множественные участки гиперфлюоресценции на уровне пигментного эпителия. Они быстро увеличиваются и через несколько минут контраст, проходящий через дефекты пигментного эпителия, накапливается в субретинальном пространстве; 2) флюоресценцию глазного дна, нарастающую в артериальной фазе ангиограммы в виде множественных флюоресцирующих участков, имеющую хориоидальное происхождение; 3) множественные участки серозной отслойки пигментного эпителия, которые отчетливо видны уже в ранней венозной фазе («мозаика» глазного дна).

В практической деятельности врачей нецелесообразно разделять синдром Фогта-Коянаги-Харады на болезнь Фогта-Коянаги и болезнь Харады.

Больной М. 45 лет, азербайджанец, поступил в институт с диагнозом: генерализованный увеит обоих глаз.

Из анамнеза: заболевание началось 2 недели назад с резких головных болей, тошноты, рвоты, снижения слуха. В течение 10 дней находился на лечении в инфекционной больнице с диагнозом менингоэнцефалит.

При осмотре: острота зрения: OD - 0,05 не корр., OS - 0,1 не корр., на OU: роговичные преципитаты, во влаге передней камеры клетки 2+, в стекловидном теле клеточная реакция: на OD - 3+, на ОS - 2+. Глазное дно: в правом глазу не офтальмоскопируется, в левом - в нижней половине выявлена экссудативная отслойка сетчатки.

При осмотре у пациента отмечено поседение волос и ресниц.

Учитывая анамнез и клинические проявления заболевания, был поставлен диагноз: синдром Фогта-Коянаги-Харады.

Назначена местная и системная кортикостероидная терапия.

На фоне лечения воспаление было купировано. Острота зрения повысилась на OD до 0,6 не корр., OS до 0,8 не корр., роговичные преципитаты, клетки в передней камере и стекловидном теле резорбировались. На глазном дне: в правом глазу офтальмоскопируются зоны депигментации и участки с отложением пигмента, в нижнем отделе на периферии - плоская отслойка сетчатки без разрывов. В левом глазу сетчатка прилегла, на средней периферии выявляются депигментированные фокусы и участки со скоплением пигмента.

После выписки из стационара пациент продолжил лечение кортикостероидами.

К. Theodossiadis (1973) выделяет в течении болезни Фогта-Коянаги-Харады отдельные этапы развития процесса на глазном дне: 1) вторичная отслойка сетчатки; 2) расширение сосудов и перипапиллярный отек, являющийся первым симптомом поражения зрительного нерва; 3) деструкция пигментного эпителия; 4) сосуды и диск зрительного нерва нормальные, но отмечается выраженная миграция пигмента в макулярную область, что может приводить к значительному снижению остроты зрения.

Осложнения синдрома Фогта-Коянаги-Харады

При тяжелом течении иридоциклита, с окклюзией и секклюзией зрачка, развиваются вторичная глаукома, катаракта, атрофия глаза.

При заднем увеите из осложнений встречаются фиброз стекловидного тела, неоваскуляризация диска зрительного нерва, рецидивирующие геморрагии.

Лечение

Наиболее ощутимый терапевтический эффект дает местное и системное применение кортикостероидов, а также дегидратационная терапия.

Лечение обычно начинают с местного (субконъюнктивально, ретробульбарно) и системного (внутрь, внутривенно, внутримышечно) введения кортикостероидов. Затем, при купировании процесса, назначают поддерживающую стероидную терапию в течение 4-6 месяцев. В зависимости от клинического течения курс лечения повторяют.

Иммунотропную терапию проводят иммунодепрессантами или иммуностимуляторами. Из иммунодепрессантов использовали: циклофосфамид внутрь по 100 мг в сутки (3000 мг на курс); лейкеран - внутрь по 6 мг в день, в течение 20-30 дней; метотрексат - по 5 мг в день (в 2 приема) по 5 дней, с перерывами в 3 дня (всего 5-6 циклов). Во время лечения иммунодепрессантами следует контролировать количество лейкоцитов и тромбоцитов.

Из иммуностимуляторов используют левамизол (декарис). Его назначают по 150 мг в день (в 2 приема) по 3 дня (курс лечения повторяют через 7-12 дней).

Читайте также: