Вегетативная дисрефлексия спинного мозга

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Вегетативная дисрефлексия (ОБЪЯВЛЕНИЕ), также ранее известный как массовый рефлекс, [2] это потенциал неотложная медицинская помощь классически характеризуется неконтролируемым гипертония и брадикардия, несмотря на то что тахикардия как известно, часто встречается. [3] [4] БА чаще всего встречается у людей с травмы спинного мозга с поражениями на уровне или выше T6 на уровне спинного мозга, хотя сообщалось об этом у пациентов с поражениями до T10. [5] Синдром Гийена-Барре может также вызвать вегетативную дисрефлексию. [1]

Неконтролируемая артериальная гипертензия при AD может привести к легким симптомам, таким как потливость выше уровня поражения, мурашки по коже, помутнение зрения или головная боль; Однако тяжелая артериальная гипертензия может привести к потенциально опасным для жизни осложнениям, включая: захват, внутричерепное кровотечение, или же отслойка сетчатки. [3]

AD вызывается либо вредными, либо не вредными стимулами, что приводит к сочувствующий стимуляция и гиперактивность. [6] Наиболее частые причины включают чрезмерное растяжение мочевого пузыря или кишечника из-за: задержка мочи и фекальное уплотнение соответственно. [7] Результирующий сочувствующий перенапряжение передается через неповрежденный периферические нервы, что приводит к системным вазоконстрикция ниже уровня поражения спинного мозга. [8] Вазоконстрикция периферических артерий и гипертензия активируют барорецепторы, в результате чего парасимпатический всплеск, происходящий в Центральная нервная система для подавления симпатического оттока; однако парасимпатический сигнал не может передаваться ниже уровня поражения спинного мозга. [8] Это приводит к брадикардии, расширение сосудов, промывание, сужение зрачка и заложенность носа над поражением позвоночника, а есть пилоэрекция, бледная и прохладная кожа под очагом поражения из-за преобладающего симпатического оттока. [8]

Первоначальное лечение включает в себя сидение пациента в вертикальном положении, снятие любой ограничивающей одежды (включая фиксаторы для живота и поддерживающие чулки), частую перепроверку артериального давления, а затем проверку и устранение побуждающей проблемы, что может потребовать катетеризация мочи или нарушение кишечника. [3] [2] Если систолическое артериальное давление остается повышенным (более 150 мм рт. Ст.) После начальных шагов, кратковременное действие гипотензивные средства считаются, [9] в то время как другие побуждающие причины должны быть исследованы для устранения симптомов. [3]

Профилактика AD включает в себя информирование пациента, семьи и лиц, осуществляющих уход, об основной причине, если она известна, и о том, как ее избежать, а также о других триггерах. [2] Поскольку мочевой пузырь и кишечник являются частыми причинами, профилактика включает рутинные программы лечения мочевого пузыря и кишечника, а также последующее урологическое наблюдение. цистоскопия /уродинамический исследования. [3]

Содержание

Признаки и симптомы

Это состояние отличается и обычно носит эпизодический характер, когда люди потенциально испытывают чрезвычайно высокое кровяное давление, сильные головные боли, обильное потоотделение, лица. эритема, мурашки по коже, заложенность носа, «чувство обреченности» или опасения и помутнение зрения. [5] Повышение систолического артериального давления на 20 мм рт. Ст. Выше исходного уровня с потенциальным источником повреждения ниже неврологического уровня соответствует нынешнему определению дисрефлексии. [10]

Осложнения

Вегетативная дисрефлексия может стать хронической и рецидивирующей, часто в ответ на давние медицинские проблемы, такие как травмы мягких тканей от давления или геморрой. Долгосрочная терапия может включать: альфа-блокаторы или же блокаторы кальциевых каналов.

Осложнения тяжелые острые гипертония может включать судороги, отек легких, инфаркт миокарда, или же кровоизлияние в мозг. Дополнительные органы, которые могут быть затронуты, включают почки и сетчатка глаз. [5]

Причины

Первый эпизод вегетативной дисрефлексии может произойти через несколько недель или лет после травмы спинного мозга, но у большинства людей из группы риска (80%) первый эпизод развивается в течение первого года после травмы. Ранняя AD обычно связана с менее серьезным повышением артериального давления.

Одним из распространенных причинных факторов может быть невыявленная инфекция мочевыводящих путей. Трудности в оценке этого могут быть осложнены использованием постоянных или надлобковых катетеров. Другие причины включают побочные эффекты лекарств и различные болезненные процессы. Использование стимуляторов, таких как кокаин и амфетамины, которые могут привести к задержке мочи, а также использование депрессантов ЦНС и других психоактивных препаратов также может привести к задержке мочи и запорам, что приводит к вегетативной дисрефлексии при использовании в течение длительного периода времени.

Современная научная литература предполагает, что вредные (болезненные) раздражители являются первичными инициаторами БА. (Примечание: не все вредные стимулы вызывают БА. Некоторые в остальном серьезные вредные раздражители у нормальных людей, например, сломанные кости, могут не вызывать БА, и даже могут оставаться незамеченными.) Однако различные исследования показали, что активация болевых рецепторов в мышцах и коже ниже поражения у людей с травмой спинного мозга не вызывала АД. [11] [12] Эти исследования показывают, что не все вредные стимулы являются надежными триггерами AD, и поскольку не вредные стимулы также могут вызывать AD, приписывание эпизода AD вредным стимулам может заставить клиницистов упустить из виду лежащие в основе безопасные триггеры. В результате неопасные триггерные факторы остаются необнаруженными, что продлевает эпизод AD. Они пришли к выводу, что при определении потенциальных причин БА важно учитывать не вредные источники стимуляции в дополнение к вредным триггерам. Текущая оценка вегетативной дисрефлексии у пациентов с известными причинными факторами включает пальпацию мочевого пузыря и кишечника, а также может включать сканирование мочевого пузыря.

Механизм

Супраспинальные вазомоторные нейроны посылают проекции в промежуточно-боковой столбец ячеек, который состоит из симпатических преганглионарные нейроны (SPN) через сегменты T1-L2. [7] Супраспинальные нейроны воздействуют на SPN и его тоническую активацию, модулируя его действие на периферические ганглии симпатической цепи и мозговое вещество надпочечников. [7] Симпатические ганглии действуют непосредственно на кровеносные сосуды, которые они иннервируют по всему телу, контролируя диаметр и сопротивление сосудов, в то время как мозговое вещество надпочечников косвенно контролирует то же действие, высвобождая адреналин и норэпинефрин. [7] Нисходящие вегетативные пути, которые отвечают за супраспинальную связь с SPN, прерываются, что приводит к снижению симпатического оттока ниже уровня повреждения. [7] В этом случае SPN контролируется только спинномозговыми воздействиями. [7] В первые пару недель после травмы позвоночника уменьшение симпатического оттока вызывает снижение артериального давления и симпатического рефлекса. [7] В конце концов, синаптическая реорганизация и пластичность SPN перерастает в чрезмерно чувствительное состояние, что приводит к аномальной рефлекторной активации SPN из-за афферентных стимулов, таких как растяжение кишечника или мочевого пузыря. [7] Активация рефлекса приводит к системной вазоконстрикции ниже спинного мозга. Вазоконстрикция периферических артерий и гипертензия активируют барорецепторы, в результате чего парасимпатический всплеск, происходящий в Центральная нервная система, что тормозит симпатический отток; однако парасимпатический сигнал не может передаваться ниже уровня поражения спинного мозга. [8] Это приводит к расширение сосудов, промывание, сужение зрачка и заложенность носа над поражением позвоночника, а есть пилоэрекция, бледная и прохладная кожа под очагом поражения из-за преобладающего симпатического оттока. [8] Причина, по которой эта проблема гораздо более заметна для поражений на уровне Т6 или выше, заключается в том, что членистоногие нервы выходят из уровня Т5 и ниже. Потеря контроля мозга над T6 и ниже приводит к рефлексивному сужению сосудов внутренних артерий, а поскольку спланхнические артерии являются крупнейшим резервуаром циркулирующей крови в организме, их сужение сосудов резко влияет на кровяное давление в организме.

Диагностика

Симптомы обычно не проявляются незаметно, хотя бессимптомные явления задокументированы. Вегетативная дисрефлексия отличается от вегетативная нестабильность, различные умеренные сердечные и неврологические изменения, сопровождающие травму спинного мозга, в том числе брадикардия, ортостатическая гипотензия непереносимость температуры окружающей среды. При вегетативной дисрефлексии пациенты будут испытывать гипертонию, потливость, спазмы (иногда сильные спазмы) и эритема (чаще в верхних конечностях) и может страдать от головных болей и нечеткости зрения. Смертность при БА редка, но такие заболевания, как инсульт, кровоизлияние в сетчатку и отек легких, если их не лечить, могут быть довольно серьезными. Пожилые пациенты с очень неполными повреждениями спинного мозга и систолическим гипертония без симптомов обычно испытывают эссенциальную гипертензию, а не вегетативную дисрефлексию. Агрессивное лечение этих пожилых пациентов с быстродействующими антигипертензивный лекарства могут иметь катастрофические результаты.

Правильное лечение вегетативной дисрефлексии включает введение антигипертензивных средств, а также немедленное определение и устранение запускающих стимулов. Часто, сидя пациента и свесив ноги над его кроватью, можно снизить артериальное давление до уровня ниже опасного и частично облегчить симптомы. Следует снять тесную одежду и чулки. Прямая катетеризация мочевого пузыря или снятие блокировки мочевого катетера может решить проблему. Прямая кишка должна быть очищена от закупорки стула с помощью обезболивающего желеобразной смазки. Если опасный провоцирующий фактор не может быть идентифицирован, необходимо медикаментозное лечение для снижения повышения внутричерепного давления до тех пор, пока дальнейшие исследования не смогут выявить причину.

Медикаментозное лечение включает быстродействующие вазодилататоры, включая сублингвальный или местный нитраты или пероральный гидралазин или клонидин. Блокаторы ганглиозов также используются для управления Симпатическая нервная система отток. Нитроглицериновая мазь для местного применения представляет собой удобное и безопасное лечение: можно нанести на грудную стенку или лоб на дюйм или два и стереть, когда артериальное давление начнет нормализоваться. [13] [9] Вегетативная дисрефлексия временно устраняется позвоночник или же общая анестезия. Эти методы лечения используются во время родов у женщин с вегетативной дисрефлексией.

Прогноз

Сама причина вегетативной дисрефлексии может быть опасной для жизни и также должна быть полностью исследована и лечиться соответствующим образом, чтобы предотвратить ненужную заболеваемость и смертность.

Консорциум медицины спинного мозга разработал основанные на фактических данных клинические рекомендации по лечению вегетативной дисрефлексии у взрослых, детей и беременных женщин. Существует также версия этого руководства для потребителей.

Вегетативная дисрефлексия спинного мозга

Вегетативная дисрефлексия – это дисрегуляция вегетативной нервной системы, которая возникает у пациентов с повреждением спинного мозга и может привести к угрожающей жизни гипертензии.

Она возникает у 20–70% пациентов, в промежуток между 1 месяцем и 1 годом после травмы спинного мозга.

Повреждение спинного мозга обычно наблюдается выше уровня T6; дисрефлексия вряд ли возникнет после повреждения ниже уровня T10. Опасная для жизни гипертензия провоцируется болевым раздражителем ниже уровня повреждения спинного мозга; приблизительно у 85% пациентов раздражителем является урологическое заболевание, такое как растяжение мочевого пузыря или инфекция мочевых путей. В почти 85% случаев причиной является растяжение мочевого пузыря, часто из-за заблокированного мочевого катетера. Растяжение кишечника и каловая пробка являются вторыми по распространенности провоцирующими факторами; они составляют 13–19% случаев.

Патофизиология

Висцеральная или кожная стимуляция ниже уровня повреждения спинного мозга провоцирует рефлекторную симпатическую активность, что приводит к диффузной вазоконстрикции и повышению артериального давления (АД). В норме повышение АД стимулирует парасимпатическую компенсацию с вазодилатацией и коррекцией АД. Тем не менее если спинной мозг поврежден, парасимпатические реакции не могут распространяться ниже поражения спинного мозга, и продолжающееся сужение сосудов приводит к продолжающейся опасной гипертензии. При поражении ниже T10 иннервация сосудистого русла в висцеральной области не нарушается, что позволяет компенсировать парасимпатическое расширение в этой области. К провоцирующим стимулам относятся растяжение полого органа (например, кишечника или мочевого пузыря), пролежни, инфекции мочевыводящих путей, переломы, медицинские или хирургические процедуры и даже половой контакт.

Симптомы и проявления

Симптомы вегетативной дисрефлексии являются вариабельными, интермиттирующими. и обычно начинаются внезапно. К ним относятся головная боль, тошнота и рвота, проблемы со зрением, заложенность носа, чувство тревоги и страх смерти. Выше уровня повреждения спинного мозга наблюдаются обильное потоотделение, приливы и пилоэрекция; ниже уровня повреждения отмечается вазоконстрикция, сопровождающаяся сухой бледной кожей.

Гипертензия может привести к гипертоническому кризу с отеком легких, внутричерепным кровоизлиянием, судорогами, отслойкой сетчатки, инфарктом миокарда и смертью.

Диагноз

Вегетативную дисрефлексию следует подозревать у пациентов с повреждением спинного мозга выше уровня Т6, тяжелой гипертензией и повышенной симпатической активностью, особенно если они вызваны растяжением полого органа.

Если пациенты имеют поражение спинного мозга на уровне T6 или выше и сообщают о головной боли, клиницистам следует подозревать вегетативную дисрефлексию. У таких пациентов АД следует измерять немедленно и корректировать по мере необходимости. Любой стимул, который вызывает боль или дискомфорт у пациента без повреждения спинного мозга (например, пролежни, вросшие ногти), может привести к вегетативной дисрефлексии у пациентов с повреждением спинного мозга. Может потребоваться тщательное медицинское обследование.

Лечение

Контроль провоцирующих стимулов

Контроль артериального давления

Лечение вегетативной дисрефлексии требует тщательного мониторинга основных показателей жизнедеятельности. Провоцирующие стимулы должны быть скорректированы и/или устранены. Тяжелая гипертония Препараты для лечения АГ Ряд классов препаратов являются эффективными для первоначального и последующего лечения гипертензии: Адренергические модификаторы Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Блокаторы. Прочитайте дополнительные сведения немедленно лечится быстродействующими препаратами, такими как нитраты, гидралазин, лабеталол или нифедипин.

Беременным женщинам может потребоваться квалифицированная акушерская помощь.

Профилактика

Хемоденервация мочевого пузыря с использованием препарата Ботокс ( onabotulinumtoxinA ), как было показано, помогает предотвратить вегетативную дисрефлексию при уместном применении (т. е. когда все другие меры по ее предотвращению оказались неэффективными).

Внутрипузырное введение лидокаина перед заменой катетера может снизить частоту эпизодов растяжения мочевого пузыря.

Основные положения

Вегетативная дисрефлексия возникает после повреждения спинного мозга и может привести к угрожающей жизни гипертензии.

Симптомы включают головную боль, тошноту и рвоту, проблемы со зрением, заложенность носа, чувство тревоги и страх смерти с обильным потоотделением, покраснением и пилоэрекцией выше уровня повреждения спинного мозга и вазоконстрикцией с сухой, бледной кожей ниже уровня повреждения.

Вегетативную дисрефлексию следует подозревать у пациентов с повреждением спинного мозга выше уровня Т6, тяжелой гипертензией и повышенной симпатической активностью, особенно если это вызвано растяжением полого органа (часто вызванного блокированным катетером мочевого пузыря).

Если возможно, следует устранить причину и лечить тяжелую гипертензию быстродействующими препаратами.

Что такое Вегетативная Дисрефлексия

Вегетативная нервная система часто становятся гиперактивной у людей с повреждением спинного мозга. Автономная дисрефлексия проявляется в значительном увеличении кровяного давления (гипертонии) с систолическим давлением свыше 200 мм рт ст, медленной (брадикардией), или с быстрым ритмом сердцебиения (тахикардия), головной болью, покраснением лица, обширной потливостью, гипертермией, заложенностью носа, мурашками, тошнотой, а так же другими признаками вегетативной гиперактивности.

Симптомы вегетативной дисрефлексии, могут возникать спонтанно или могут быть спровоцированы какой-то ни было инфекцией, болью или другими условиями, которые стимулируются вегетативной нервной системой. Тяжелые формы вегетативной дисрефлексии могут быть опасными для жизни.

Чрезвычайное лечение вегетативной дисрефлексии должно сначала сосредоточиться на выявлении потенциальных причин и их проявлений. Если приступ произошел во время манипуляций с телом, таких как ректальная стимуляция, то конечно она, должна быть прекращена.

Необходимо так же проверять, нет ли блокировки оттока мочи из мочевого пузыря. Если необходимо надо установить, катетер Фолея для отвода мочи от мочевого пузыря. Если причина не может быть устранена, могут быть использованы специальные препараты для облегчения симптомов, к которым относятся: Прокардия (блокатор кальциевых каналов), Нитроглицерин (сосудорасширяющее средство), Клофелин или Гидралазин (сосудорасширяющее), чтобы снизить артериальное давление.

Причины вегетативной дисрефлексии при травме спинного мозга иногда могут быть замаскированы. Например, инфекции или камни мочевого пузыря и почек, проблемы с кишечником, судороги, камни желчного пузыря, язвенная болезнь желудка, геморрой, пролежни, боли в спине, переломы костей, и много других возможных причин, которые могут сразу не ощущается при повреждении спинного мозга, но могут проявляться при вегетативной дисрефлексии.

Автономная дисрефлексия может возникнуть в результате гетеротопической оссификации (состояние, при котором происходит ненормальный и болезненный рост костной ткани в суставах бедра и других суставах). Иногда в результате установленные стержни Харрингтона и другие приборы или пластины могут привести к вегетативной дисрефлексии, которая происходит только тогда, когда пациент сидит или лежит.

Автономная дисрефлексия часто происходит во время сексуальной активности. К счастью, вегетативная дисрефлексия, связанная с оргазмом и другими действиями сексуального характера, как правило, несильная и управляемая при помощи медпрепаратов.

Некоторые люди, которые имеют неудобные формы вегетативной дисрефлексии во время сексуальной активности должны проконсультироваться со своими врачами о возможности использования лекарств (например, нитроглицерина) по противодействию некоторых из симптомов до или после их деятельности. Иногда, бокал вина так же может помочь уменьшить вегетативную дисрефлексию.

Автономная дисрефлексия ( Вегетативная дисрефлексия )

Автономная дисрефлексия — это тяжелый вариант вегетативной дисфункции, осложняющий травму спинного мозга на уровне Т6 и выше. Клинически проявляется выраженной цефалгией, вегетативными нарушениями над уровнем повреждения, артериальной гипертензией, угрожающей развитием серьезных осложнений. Диагностика включает уточнение анамнеза, мониторинг АД, неврологический осмотр, лабораторные исследования. Лечение заключается в устранении раздражающего триггера, купировании спазмов мочевого пузыря, антигипертензивной терапии.

МКБ-10

Общие сведения

Автономной (вегетативной) дисрефлексии подвержены до 90% пациентов с шейным или верхнегрудным спинальным повреждением. Травма на уровне С1-С8 осложняется дисрефлексией в 70% случаев. Распространенность осложнения при повреждениях грудных сегментов T1-T6 существенно ниже и составляет около 30%. У больных с полным поражением поперечника спинного мозга вероятность развития автономной дисрефлексии в 3 раза выше, чем у пациентов с неполным повреждением. У пострадавших с травмами позвоночника, имеющих автономную дисрефлексию, уровень смертности значительно выше, чем у лиц с аналогичными повреждениями без вегетативного расстройства.

Причины

В отдельных источниках сообщается о случаях заболевания на фоне нетравматических повреждений. К таким вариантам относится возникновение симптоматики при радиационной миелопатии и цисплатин-индуцированной полинейропатии. Пусковым моментом появления гипертрофированного рефлекторного ответа автономной системы выступают вариабельные раздражители.

Провоцирующие факторы

Наиболее распространенным триггером, провоцирующим возникновение автономной дисрефлексии является растяжение полых органов, обычно мочевого пузыря (85% всех случаев), реже — прямой кишки. Другими распространенными причинами являются пролежни, инфекции мочевыводящих путей, половой акт. К потенциально провоцирующим факторам относятся медицинские процедуры, хирургические операции, травмы, роды.

Патогенез

Кожная или висцеральная стимуляция ниже уровня повреждения инициирует афферентные импульсы к латеральным серым столбам спинного мозга, которые вызывают аномальную рефлекторную активность симпатического отдела автономной нервной системы от Т6 до L2. Симпатический ответ преувеличен из-за отсутствия компенсаторной нисходящей парасимпатической стимуляции и внутренней посттравматической гиперчувствительности.

Возникающая диффузная вазоконстрикция в нижних двух третях тела влечет значительное повышение артериального давления. В интактной вегетативной системе артериальная гипертензия активирует барорецепторы каротидного синуса и дуги аорты, включая парасимпатические реакции, купирующие повышение симпатического тонуса.

В условиях спинального повреждения нормальная корригирующая парасимпатическая реакция не может распространяться ниже уровня поражения, что обуславливает нарастание генерализованной вазоконстрикции, приводя к тяжелой и потенциально опасной системной гипертензии. Компенсаторная вагусная и парасимпатическая стимуляция приводит к брадикардии и вазодилатации, но только выше уровня повреждения спинного мозга.

Симптомы автономной дисрефлексии

В период манифестации характерно внезапное появление симптоматики и ее нарастание. В дальнейшем возникают повторные приступы заболевания. Эпизод автономной дисрефлексии определяется как повышение систолического давления не менее, чем на 25 мм рт. ст. по сравнению с обычным для больного уровнем. Тяжелый эпизод сопровождается подъемом давления более 150 мм рт. ст.

Первым симптомом приступа обычно является интенсивная цефалгия. Типична внезапная, сильная, пульсирующая двусторонняя головная боль с локализацией в лобной, височной или затылочной области. Цефалгия вызвана значительным расширением сосудов над уровнем повреждения.

Симптомы автономной дисфункции проявляются выше места спинального поражения. Характеризуются ознобом, потливостью, пятнистой гиперемией кожи. Больные ощущают прилив крови к лицу, шее, плечам. Возможна одышка, головокружение, потеря сознания. В ряде случаев наблюдаются спонтанные мышечные сокращения. Выраженность симптоматики автономной дисрефлексии не обязательно коррелирует со степенью артериальной гипертензии.

Артериальная гипертензия варьирует от бессимптомной до тяжелой, вызывающей осложнения. В 65% случаев наблюдается повышение частоты сердечных сокращений, у остальных больных отмечается брадикардия, которая также варьирует от незначительной до приводящей к остановке сердца. Возможны сердечные аритмии, фибрилляция или трепетание предсердий. Тяжесть и частота эпизодов заболевания связаны с полнотой и уровнем спинальной травмы.

Осложнения

В отсутствие своевременно оказанной квалифицированной медицинской помощи автономная дисрефлексия может осложниться целым рядом тяжелых состояний. Высокая гипертензия способна вызвать гипертонический криз, субарахноидальное кровоизлияние, дисфункцию левого желудочка, отслойку сетчатки. Вазоконстрикция ренальных артерий угрожает развитием острой почечной недостаточности.

Возможен нейрогенный отек легких. Сочетание высокого кровяного давления и церебральной вазодилатации подвергает пациента высокому риску геморрагического инсульта. У больных ишемической болезнью сердца приступ автономной дисрефлексии способен спровоцировать инфаркт миокарда. Большинство из указанных осложнений без своевременного купирования приводят к летальному исходу.

Диагностика

Сбор анамнеза включает опрос относительно давности полученной травмы, наличия предыдущих эпизодов заболевания, триггеров, предшествовавших возникновению приступа. Важное значение имеет определение рабочего артериального давления пациента. Оно должно быть известно и документально зафиксировано. Следует учитывать, что многие больные с травмами будут иметь пониженное давление. В половине случаев обнаруживается ортостатическая гипотензия.

Любой пациент с параплегией или квадриплегией, который жалуется на сильную головную боль или находится без сознания, должен немедленно пройти скрининг на возможную вегетативную дисрефлексию. Основой скрининга является измерение артериального давления и сравнение его с исходным уровнем. Систолическое артериальное давление >150 мм рт. ст. или более чем на 40 мм рт. ст. выше рабочего для больного уровня следует рассматривать как достоверный показатель вегетативной дисрефлексии.

Наряду с диагностикой самой болезни необходимо выявление ее причин и последствий. С этой целью проводится тщательное обследование спинного мозга, мочеполовой и сердечно-сосудистой системы. Перечень исследований включает:

Неврологический осмотр. Кроме парапареза и сенсорных расстройств, обусловленных спинальной травмой, невролог выявляет симптомы вегетативных расстройств. При развитии церебральных осложнений в неврологическом статусе определяются соответствующие очаговые симптомы.
Лабораторные анализы. Общий анализ крови, мочи, посев мочи позволяют выявить инфекцию мочеполовой системы. Проба Реберга дает возможность оценить функцию почек, диагностировать наличие и степень почечной недостаточности.
Мониторинг по Холтеру. Позволяет отслеживать уровень артериального давления, ЭКГ, фиксировать их изменения. Необходим для наблюдения больного в динамике, диагностики нарушений ритма, своевременного выявления инфаркта миокарда.
Спинальная МРТ. Проводится после купирования острого периода при необходимости уточнения уровня и степени поражения спинного мозга вследствие травмы. Позволяет диагностировать возникшие посттравматические изменения.

Дифференциальная диагностика

Автономная дисрефлексия требует дифференцировки от другой патологии, сопровождающейся артериальной гипертензией. Дифдиагноз проводится со следующими состояниями:

острым гломерулонефритом;
синдромом Кушинга;
гиперальдостеронизмом;
гипертиреозом.

В пользу автономной дисрефлексии говорит наличие травмы и провоцирующего триггера в анамнезе, отсутствие данных за нарушение гормонального фона и функции почек по результатам дополнительных исследований.

Лечение автономной дисрефлексии

Первым шагом неотложной помощи является посадка больного в вертикальное положение, свесив ноги, снятие любой тесной одежды, стягивающих приспособлений, что поможет снизить артериальное давление ортостатически. Необходимо незамедлительное устранение возможных триггерных раздражителей. Медицинские манипуляции следует проводить, избегая чрезмерного надлобкового нажатия, постукивания или пальпации мочевого пузыря, способных усугубить дисрефлексию.

Терапия осуществляется при постоянном мониторинге жизненно важных показателей, в первую очередь АД, ЧСС. Мониторинг необходим для контроля эффективности лечения, предупреждения медикаментозно-индуцированной гипотензии. В перечень необходимых лечебных мероприятий входят:

Проверка дренажа мочевого пузыря. Постоянный катетер следует проверить на наличие обструкции, неправильного положения. При выявлении повреждений катетера Фолея его заменяют. При отсутствии катетера его следует установить.
Опорожнение кишечника. Проводится при выявлении скопления каловых масс. Применение клизм большого объема не показано, поскольку может вызвать усугубление автономной дисрефлексии. Предпочтение отдают введению суппозиторий.
Купирование гиперактивности мочевого пузыря. Осуществляется в терапевтических и профилактических целях. Используются селективные агонисты бета-адренорецепторов, неселективные блокаторы М3-холинорецепторов. В тяжелых случаях могут помочь инъекции ботулинического токсина в стенку мочевого пузыря.
Антигипертензивная фармакотерапия. Показана при неэффективности физических методов и мероприятий по устранению раздражителя. Большинство авторов указывают на эффективность блокаторов кальциевых каналов. Возможно их сочетание с ингибиторами АПФ.

Прогноз и профилактика

Прогноз вегетативной дисрефлексии обычно благоприятный, если состояние своевременно распознано, приняты надлежащие меры предосторожности, своевременно начато экстренное корректирующее лечение. Нераспознанная автономная дисрефлексия приводит к тяжелым осложнениям с потенциально опасными последствиями. Летальный исход относительно редок.

Первичная и вторичная профилактика направлена на предупреждение возникновения эпизодов автономной дисрефлексии с развернутой клинической картиной. Рекомендовано бережное обращение с больным, избегание раздражения мочевого пузыря и прямой кишки, их своевременное опорожнение. При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря возможна медикаментозная профилактика антихолинергическими фармпрепаратами.

1. Автономная дисрефлексия в практике уролога/ Р.В. Салюков, Ф.А. Бушков, М.В. Фролова// Урологические ведомости. - 2021. - 11(3).

2. Причины возникновения приступов автономной дисрефлексии у детей с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой/ И. Н. Новоселова, Р. В. Салюков// Урологические ведомости. - 2019.

3. Autonomic Dysreflexia/ Allen K.J., Leslie S.W. // In: StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island. - 2018.

Сообщество пациентов и специалистов

Пациенты с травмами спинного мозга на уровне грудной клетки (Т6) или выше, как правило, подвержены риску развития автономной дисрефлексии, однако есть сведения о появлении данного заболевания также у лиц с травмами на уровне Т8 (Эриксон, 1980; Курник, 1956). В случае автономной дисрефлексии очень важно правильно оценить состояние больного и быстро оказать эффективную медицинскую помощь при самых ранних признаках или симптомах, чтобы предотвратить угрожающий жизни кризис. Наибольшее беспокойство вызывает значительное и потенциально опасное повышение артериального давления.

Автономная дисрефлексия (АД) возникает в результате действия различных болевых раздражителей, которые, в свою очередь, вызывают симпатическую гиперактивность. Двумя наиболее распространенными терминами для обозначения данного синдрома являются автономная гиперрефлексия и автономная дисрефлексия. Кроме того, в литературе встречаются такие термины, как пароксизмальная гипертензия (Томпсон и Уитэм, 1948), пароксизмальная нейрогенная гипертензия (Матиас и др., 1976), автономная спастичность (Макгуайр и Кумар, 1986), симпатическая гиперрефлексия (Янг, 1963), массовый рефлекс (Хэд и Риддок, 1917) и нейровегетативный синдром (Асколи, 1971). Наиболее распространенными причинами АД являются растяжения мочевого пузыря и кишечника (Колачис, 1992).

Признаки и симптомы

Во время приступа автономной дисрефлексии у пациента могут наблюдаться один или несколько следующих признаков или симптомов АД. При этом симптомы могут быть маловыраженными или даже полностью отсутствовать, несмотря на значительное повышение артериального давления. Некоторые из наиболее распространенных симптомов:

Резкое поднятие как систолического, так и диастолического артериального давления значительно выше их обычного уровня, которое часто связано с брадикардией. Обычно у пациентов с травмой спинного мозга выше T6 нормальное систолическое артериальное давление составляет 90-110 мм рт. ст. Поэтому артериальное давление на 20-40 мм рт. ст. выше исходного уровня может быть признаком автономной дисрефлексии (Гуттман и др., 1965).

Поднятие систолического артериального давления выше исходного уровня более чем на 15-20 мм рт. ст. у подростков и более чем на 15 мм рт. ст. у детей с травмами спинного мозга может быть признаком АД.

Пульсирующая головная боль

Брадикардия (может наблюдаться относительное замедление, так что частота сердечных сокращений остается в пределах нормы).

Обильное потоотделение выше уровня поражения, особенно в области лица, шеи и плеч, или, возможно, ниже уровня поражения.

Пилоэрекция или гусиная кожа выше или, возможно, ниже уровня поражения.

Сердечные аритмии, фибрилляция предсердий, преждевременные сокращения желудочков и аномалии атриовентрикулярной проводимости.

Прилив крови к коже выше уровня поражения, особенно в области лица, шеи и плеч, или, возможно, ниже уровня поражения.

Появление пятен в поле зрения.

Чувство тревоги или беспокойства по поводу надвигающейся физической проблемы.

Минимальные симптомы или их отсутствие, несмотря на значительное повышение артериального давления (маловыраженная автономная дисрефлексия).

Возможные причины
Для возникновения автономной дисрефлексии существует много возможных причин. Очень важно обнаружить и устранить конкретную причину, чтобы преодолеть приступ АД и предотвратить его повторение. Любые болезненные раздражители ниже уровня травмы могут вызвать АД. Расстройства мочевого пузыря и кишечника являются наиболее распространенными причинами АД. Ниже приводятся некоторые из наиболее распространенных возможных причин (Курик и Хиксон, 1996):

Растяжение мочевого пузыря.

Камни в почках или мочевом пузыре.

Урологические процедуры, такие как цистоскопия или КУДИ, требующее катетеризации.

Инфекции мочеполовой системы.

Камни в желчном пузыре.

Язва желудка или гастрит.

Приборы в желудочно-кишечном тракте.

Сдавливающая одежда, обувь или аксессуары. Контакты с твердыми или острыми предметами.

Ожоги, солнечные ожоги, обморожения. Вросший ноготь пальца стопы.

Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).

Сдавливание мошонки (сидение на мошонке).

Электроэякуляция и вибрационная стимуляция для получения эякулята.

Беременность, особенно схватки и роды.

Другие системные причины

Искусственная стимуляция (приступ АД, вызванный спортсменом с травмой спинного мозга при попытке повысить физические показатели).

Тромбоз глубоких вен.

Чрезмерное употребление алкоголя.

Чрезмерное употребление кофеина или других мочегонных средств.

Переломы или другие травмы.

Функциональная электрическая стимуляция.

Стимуляторы, отпускаемые по рецепту или без рецепта.

Злоупотребление алкоголем или наркотиками.

Хирургические или инвазивные диагностические процедуры.

Первая помощь при автономной дисрефлексии>>

Патофизиология автономной дисрефлексии

Автономная дисрефлексия возникает только после завершения фазы спинального шока и возвращения рефлексов. Лица с травмами выше основного спланхнического оттока подвержены риску развития автономной дисрефлексии.

Основной спланхнический отток происходит на уровне T6-L2. Неповрежденные сенсорные нервы ниже уровня травмы передают в спинной мозг болевые афферентные импульсы, которые поднимаются в спиноталамический и задний столбы. Эти восходящие импульсы стимулируют симпатические нейроны в сером веществе промежуточного столба. Симпатические ингибиторные импульсы, появляющиеся выше Т6, блокируются из-за травмы. Таким образом, ниже травмы происходит относительно беспрепятственный симпатический отток (от Т6 до L2) с высвобождением норэпинефрина, допамин-бета-гидроксилазы и допамина.Выделение этих химических веществ может вызвать пилоэрекцию, побледнение кожи и сильное сужение кровеносных сосудов, что может стать причиной внезапного повышения артериального давления. Повышенное давление может вызвать головную боль. Неповрежденные каротидные и аортальные барорецепторы выявляют гипертензию.

Как правило, при попытке снизить артериальное давление в стволе головного мозга возникают два сосудодвигательных рефлекса. (Парасимпатическая активность, возникающая в дорзальном двигательном ядре блуждающего нерва – X черепного нерва – продолжается после травмы спинного мозга.) Первый компенсаторный механизм заключается в увеличении парасимпатической стимуляции сердца через блуждающий нерв, чтобы вызвать брадикардию. Важно отметить, что это может быть «относительное» замедление сердца; однако частота сердечных сокращений не может снижаться до 60 в минуту (что обычно определяется как брадикардия). Такое снижение частоты сердечных сокращений не может компенсировать серьезное сужение кровеносных сосудов. Согласно формуле Пуазейля изменение давления в трубе прямо пропорционально изменению объемного расхода (брадикардия) и четвертой степени радиуса (сужение сосудов). Второй компенсаторный рефлекс – это увеличение симпатического ингибирующего оттока из вазомоторных центров над травмой спинного мозга. Однако ингибирующие импульсы с отрицательной обратной связью не могут пройти ниже травмы и расширить спланхническое русло, чтобы пропустить чрезмерное количество циркулирующей крови, образуемое в результате повышенного периферического сопротивления. Над уровнем травмы может наблюдаться обильное потоотделение и расширение кровеносных сосудов с приливами крови к коже (Эриксон, 1980; Курник, 1956).

Автономная дисрефлексия у беременных женщин.
Беременность сопровождается изменениями в каждой системе органов, однако обсуждение таких изменений выходит за рамки темы настоящей работы. Соответствующую информацию можно найти в общих учебниках по акушерству и обзорных статьях, посвященных травмам спинного мозга во время беременности (см. Бейкер и Карденас, 1996). Изменения в сердечно-сосудистой системе включают: (а) увеличение объема плазмы и крови, (б) значительное повышение объемной скорости кровотока сердца и частоты сердечных сокращений, (в) снижение сопротивления в большом круге кровообращения и (г) снижение артериального давления до третьего триместра, когда артериальное давление возвращается к исходному уровню. Гипертензия часто наблюдается во время беременности вследствие преэклампсии, гестационной гипертензии и хронической гипертензии.
Медицинские работники, не являющиеся акушерами и оказывающие помощь беременным женщинам с травмами спинного мозга, должны знать о предполагаемых физиологических и анатомических изменениях, происходящих в организме во время беременности. При этом акушеры должны быть ознакомлены с методами диагностики, профилактики и лечения АД, а также знать о рисках, связанных с родами без оказания медицинской помощи. Известны случаи, когда неспособность распознать и оказать помощь при АД вызывала внутричерепное кровоизлияние и смерть беременных женщин (Абулиш и др., 1989, Макгрегор и Меувсен, 1985).
Патофизиология, признаки и симптомы АД у беременных женщин такие же, как у небеременных. Гипертензия у женщин с травмами спинного мозга является основанием для подозрения АД. Физические изменения при беременности активируют множество мощных спусковых механизмов АД. Схватки и роды являются наиболее интенсивным стимулом. Именно во время этих процессов риск развития АД наиболее велик. Случаи АД наблюдались как при беременности, так и во время и после родов.

Существуют некоторые клинические особенности, из-за которых автономную дисрефлексию довольно сложно отличить от преэклампсии. Преэклампсию, как и АД, часто диагностируют во время схваток. Клиническая картина преэклампсии может отличаться от проявлений классической триады – гипертензии, протеинурии и отека. Поэтому знание некоторых клинических фактов может быть полезным. Как правило, преэклампсия возникает только после 24-й недели беременности. В основном развитие преэклампсии обусловлено гипертензией, поэтому лечение гипертензии необходимо независимо от диагноза. Кроме того, для диагностики преэклампсии, оценки благополучия плода и благоприятности родов следует привлекать акушеров-гинекологов.
Сегодня имеющийся массив данных не позволяет рекомендовать лучший способ родов или комментировать возрастающие риски развития АД при схватках и родах. Эпидуральная анестезия очень эффективна при контроле гипертензии, связанной с сокращением матки (Колачис, 1992; Равиндран и др., 1981).

Автономная дисрефлекия у детей и подростков
Примерно 20% всех повреждений спинного мозга в США приходятся на долю детей и подростков (Хэдли и др., 1988; Хеффнер и др., 1993; Хэмилтон и Майлс, 1992; Кевалрамани и др., 1980; Нобунага и др., 1999; Озенбах и Менезес, 1992; Руж и др., 1988; Фогель и ДеВиво, 1996, 1997). Проявления и осложнения травм спинного мозга у детей и подростков уникальны из-за отличительных анатомических и физиологических особенностей, связанных с ростом и развитием, которые присущи пациентам детского возраста (Бетц и Мулкаи, 1996; Массальи, 2000; Фогель, 1997; Фогель и др., 1997).
Автономная дисрефлексия встречается приблизительно у 16% детей и подростков с травмами спинного мозга (согласно Ежегодному статистическому отчету по случаям травматического повреждения спинного мозга, опубликованному в мае 2001 года Национальным статистическим центром травм спинного мозга, г. Бирмингем, Алабама). Как и у взрослых, проблемы с мочевым пузырем и кишечником являются наиболее распространенными возбуждающими факторами автономной дисрефлексии у детей и подростков с травмами спинного мозга.

Патофизиология, признаки и симптомы, а также методы лечения АД у детей и подростков с травмами спинного мозга аналогичны тем, что характерны для взрослых пациентов. Основные различия связаны с особенностями артериального давления у детей и подростков, размером манжет тонометра, относительной неспособностью детей сообщать о своих симптомах и различной степенью зависимости детей и подростков от родителей или опекунов.
Лечение и уход за детьми и подростками с травмами спинного мозга должны соответствовать изменениям в развитии и, следовательно, меняться по мере взросления. Поскольку семья играет главную роль в жизни ребенка, уход должен быть ориентирован на семью, а это означает, что родители должны обязательно быть вовлечены в процесс принятия решений (Бетц и Мулкаи, 1994; Брей, 1978; Шелтон и др., 1989). Кроме того, дети и подростки должны сами в значительной степени участвовать в процессе лечения и принятия решений.
Все пациенты со спинномозговыми травмами, члены их семей, другие близкие люди, а также врачи и медсестры должны понимать как основные причины, так и планируемые действия по предотвращению возникновения или прогрессирования автономной дисрефлексии.

Читайте также: