Венесекция для венозной катетеризации сердца. Показания к артериальной катетеризации сердца

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Зондирование (или «катетеризация») сердца представляет собой инвазивную методику, которая практикуется в кардиохирургии и направлена на введение катетера в правые или левые отделы органа с диагностическими целями. В процессе хирург создаёт прокол в плечевой или бедренной артерии (для диагностики левых полостей) или локтевой или бедренной вены (для диагностики правых полостей). Через него под контролем рентген-аппарата и ЭКГ вводится катетер. Процедура позволяет оценить состояние перегородок и клапанов сердца, взять образцы крови и провести исследования камер со введением контрастного препарата.

Пройти зондирование полостей сердца в Москве приглашает отделение сердечно-сосудистой хирургии ЦЭЛТ. Оно начало свою работу почти три десятилетия тому назад и сегодня предлагает широкий спектр услуг по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. В нём ведут приём ведущие отечественные специалисты, кандидаты и доктора наук с опытом научной и практической деятельности, который исчисляется десятилетиями. В их арсенале имеется современное оборудование, позволяющее точно ставить диагноз и проводить лечение в соответствии с международными стандартами.

Зондирование полостей сердца: показания и противопоказания

На сегодняшний день катетеризация полостей сердца является одной из чаще всего проводимых манипуляций в кардиохирургии. Только в европейских странах каждый год её проводят почти миллиону пациентов! Использование современного оборудования и высокая квалификация наших специалистов позволяют свести к минимуму риск развития осложнений после неё. В зависимости от ситуации она может быть не только диагностической, но и лечебной.

Оценка работы левого желудочка и определение степени ишемической болезни;
Диагностика врождённых и приобретённых пороков сердца;
Определение сужения или недостаточности аорты перед хирургическим вмешательством;
Подтверждение/исключение диагноза «ишемия» у пациентов, которые страдают от болей в груди невыясненной этиологии;
Сбор данных в процессе диагностики, которые подтверждают и дополняют результаты других исследований;
Диагностика лёгочной гипертонии, определение её типа и тяжести;
Оценка возможности проведения операции по трансплантации сердца или лёгкого.

Абсолютных противопоказаний к проведению данной процедуры не существует. Все они относительны и зависят от индивидуальных показаний пациента. Проводить её или нет – решает сам врач, оценивая и соотнося риски. Он может от неё и вовсе отказаться, если:

Уровень электролитов в крови пациента не соответствует норме;
Имеется диагноз острая почечная недостаточность;
Пациент перенёс острый инсульт;
Выявлено желудочно-кишечное кровотечение;
У пациента имеется индивидуальная непереносимость контрастных препаратов;
Уровень сердечных гликозидов в его крови превышает норму.

Типы катетеризации камер сердца

Их существует два: катетеризация правых и левых отделов сердца.

Позволяет определить анатомические особенности строения коронарной артерии и выявить ИБС. Благодаря ей можно определить и оценить следующие параметры:

Функция аортального и митрального клапанов;
Давление крови в аорте;
Общее периферическое сосудистое сопротивление;
Давление и функцию левого желудочка.

Позволяет оценить следующие параметры:

Давление наполнения сердца;
Сопротивление сосудов лёгких;
Работа клапана лёгочной артерии.

Процедура применяется при трансплантации или механической поддержке сердца. Благодаря ей можно оценить давление в:

Правом предсердии;
Правом желудочке;
Окклюзии лёгочной артерии.

Подготовка к зондированию полостей сердца

Она необходима для того, чтобы данная процедура не повлекла за собой никаких осложнений. В её рамках специалисты ЦЭЛТ назначают пациенту прохождение целого ряда диагностических исследований:

Общий и биохимический анализы крови;
Рентгенография грудной клетки;
Электро- и эхокардиография; сердца.

Вышеперечисленное позволяет определить уровни тромбоцитов и гемоглобина в крови, а также правильность работы почек, печени, сердца, лёгких, аорты. Пациенту нужно обязательно сообщить лечащему врачу о своей индивидуальной непереносимости морепродуктов, контрастных веществ, йодсодержащих и любых других фармакологических препаратов. Вдобавок его следует поставить в известность о приёме средств от эректильной дисфункции или о беременности.

Дополнительная подготовка к зондированию полостей сердца требуется в возрасте до одного года или старше семидесяти лет, а также пациентам, которые страдают от:

Сахарного диабета первого типа;
Заболеваний кровеносных сосудов головного мозга;
Тяжёлой лёгочной или почечной недостаточности.

Техника зондирования полостей сердца

Пациент принимает положение лёжа на спине, медицинский персонал фиксирует на нём электроды для электрокардиографии, устанавливает систему внутривенного вливания и запускает введение пятипроцентного раствора глюкозы или раствор натрия хлорида. Следующие этапы:

После обезболивания области введения катетера хирург делает небольшой надрез кожного покрова и вводит его в кровеносный сосуд, аккуратно продвигая к сердцу и сверяя свои действия через рентгеновский аппарат;
После того, как катетер достиг нужного места, он вводит контрастный препарат, который позволяет хорошо визуализировать сердечные структуры и артерии;
Во время проведения процедуры каждые пятнадцать минут проводится мониторинг основных физиологических показателей (частоты сердечного ритма и сокращений, артериального давления и частоты дыхания);
По завершении диагностики врач удаляет катетер и накладывает на полчаса тугую повязку.

Если во время процедуры пациента начинает тошнить, его просят покашлять, чтобы снизить эффект. Иногда после введения контраста может развиться аритмия, устранить которую помогает глубокое дыхание. Оно же даёт возможность легко установить катетер в лёгочную артерию и делает визуализацию сердца чётче.

Венесекция для венозной катетеризации сердца. Показания к артериальной катетеризации сердца

Венозная катетеризация при ДМЖП. Венозная катетеризация сердца через вену руки

Если у больного дефект межжелудочковой перегородки, то катетер в четверти случаев удается провести из правого желудочка в левый желудочек и аорту. Для этого создают большую кривизну конца зонда (до 60—90°), которым «прощупывают» над- и подгребешковый отделы межжелудочковой перегородки. После попадания в дефект зонд относительно легко проходит в аорту. Регистрацию давления и забор проб крови производят при вытягивании зонда из аорты. Зонд из аорты чаще попадает не в левый, а в правый желудочек. Это обстоятельство объясняется расположением дефекта почти на уровне полулунных клапанов аорты.

После попадания в предсердие катетер разворачивают так, чтобы его конец упирался в наружную и заднюю стенки предсердия. В этом положении при перемещении зонда «прощупывается» стенка предсердия, и если обнаруживают аномально впадающую в предсердие вену правого легкого, то зонд проводят в нее.
Выход катетера за сердечную тень в легочное поле является доказательством попадания его в легочную вену.

Затем катетер подтягивают в предсердие и поворачивают концом медиально и дорсально, благодаря чему становится возможным обследование межпредсердной перегородки. При наличии дефекта катетер проводится в левое предсердие, легочную вену и левый желудочек.

Зонду придают спиралевидную форму и, отступя от конца на 1,5—2,0 см,— дополнительную кривизну в виде угла до 30°. Обычно трудности возникают при проведении зонда из безымянной вены в верхнюю полую. Здесь необходим сравнительно крутой поворот книзу (каудально). Если к этому времени сохраняется кривизна концевого отдела катетера, то его удается ввести в верхнюю полую вену. Дальнейшему продвижению помогает спиралевидный изгиб, который способствует попаданию зонда в атрио-вентрикулярное отверстие, легочную артерию и ее правую ветвь.

Следует заметить, что при зондировании сверху (через верхнюю полую вену) не наблюдается проникновения зонда в дефект межжелудочковой перегородки или открытый артериальный проток. Это объясняется, по-видимому, тем, что зонд делает значительный поворот в сердце (при положении в правой легочной артерии он равен 360°). Безусловно, такой угол уменьшает возможность управления катетером.

Существуют и другие доступы для проведения зонда в сердце. Некоторые авторы считают, что близость левой подмышечной или левой подключичной вены к сердцу, крупный калибр этих сосудов, отсутствие большой кривизны при подходе к правому предсердию создают максимальные удобства при катетеризации. Кроме того, описана возможность зондирования сердца через правую безымянную вену. Однако, как нам кажется, несмотря на явное соседство этого сосуда с сердцем, подход к самой вене на шее неудобен.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

В тех случаях, когда невозможно использовать для проведения зонда чрескожную методику Сельдингера, приходится прибегать к венесекции. Параллельно пупартовой связке и ниже ее на 5—8 см производят разрез кожи длиной 3—4 см. Наружный край разреза соответствует расположению бедренной артерии. Большую подкожную вену бедра (v. saphena magna), как правило, находят в центре раны сразу же после разведения подкожной клетчатки. Под вену подводят две кетгутовые лигатуры и выполняют венесекцию и введение зонда.
Обнажение основной вены в области левого локтевого сгиба (v. basilica) отличается простотой и легкостью, так как сосуд обычно виден еще до кожного разреза.

Во время проведения катетера в сердце необходим электрокардиографический контроль. Для непрерывности наблюдения телевизионный экран с рентгеновским изображением сердца и электрокардиоскоп помещают рядом.

Попадание конца зонда в предсердия, легочные вены не отражается на ЭКГ. Лишь в случае травмирования проводящих путей в области правого венозного устья и коронарного синуса возникают одиночные экстрасистолы, а в некоторых случаях атриовентрикулярная блокада той или иной степени. Однако эти ЭКГ-нарушения наблюдаются крайне редко.

Проведение катетера в правый желудочек, особенно, если его конец упирается в миокард, приводит к появлению правожелудочковых единичных или групповых экстрасистол (90%). Наиболее чувствительной зоной является наджелудочковый гребень. Даже при извлечении зонда из легочной артерии появление экстрасистол безошибочно указывает на то, что конец катетера проходит через гребень межжелудочковой перегородки.

Групповые экстрасистолы исчезают сразу же после смещения зонда в дистальном или проксимальном направлении. Иногда, в поисках дефекта межжелудочковой перегородки, катетер приходится задерживать в этой опасной зоне, «прощупывая» его концом подгребневые структуры. Наблюдение за изменениями ЭКГ в этот период совершенно необходимо, так как групповые экстрасистолы могут перейти в трепетание и фибрилляцию желудочков. У двух больных из 5000 возникло это серьезное осложнение. Больные были спасены лишь благодаря энергичным реанимационным мероприятиям: наружному массажу сердца, введению через зонд, подтянутый в полую вену, растворов 0,1% —0,2 адреналина и 10% —5,0 хлористого кальция, наружной дефибрилляции.

Иногда при проведении зонда через правый желудочек возникает пароксизмальная тахикардия (2%), которая устраняется после подтягивания зонда в полую вену и введения через него новокаинамида, строфантина и других лекарственных веществ. Очевидно, появление нарушений сердечного ритма связано даже с незначительной травмой эндо- и миокарда концом катетера во время столкновений с сосудистыми стенками и главным образом внутриполостными мышечными структурами.

Нередко, однако, венозная катетеризация не позволяет диагностировать заболевание или выявить нарушения гемодинамики. Известно, что пороки левых отделов сердца довольно долго не приводят к изменению гемодинамики в правых отделах. В этом случае необходима артериальная катетеризация сердца.
Известны около десяти методов зондирования левых отделов сердца.

Наиболее простой по идее и техническому выполнению является ретроградная катетеризация.

Показания и противопоказания к катетеризации сердца. Подготовка к катетеризации полостей сердца

Показаниями для катетеризации сердца и ангиокардиографии служит необходимость распознавания заболеваний сердца и сосудов, когда на основании других методов этого сделать не удается, а также потребность в определении особенностей и степени нарушений гемодинамики при известном диагнозе.
Катетеризация сердца выполняется больным любого возраста (среди наших пациентов от 6 месяцев до 58 лет).

Противопоказаниями для проведения исследования являются: выраженная сердечная недостаточность, инфекционные и простудные заболевания, серьезные нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия с большим дефицитом пульса).

Подготовка больных к катетеризации заключается прежде всего в установлении с больным взаимоотношений понимания и доверия. Накануне или перед исследованием важно объяснить больному, что никаких болевых ощущений, за исключением одного укола, он не испытает и что при появлении каких-либо неприятных ощущений зондирование может быть приостановлено.

Наиболее физиологичны условия, когда исследование производится под местной анестезией после предварительной инъекции растворов димедрола (1%—2,0), промедола (1%—1,0), атропина (0,1%—0,3). Детям, в зависимости от возраста и веса, дозировка лекарств уменьшается в 2—3 раза. Лишь в исключительных случаях (психическая неполноценность больных, очень маленькие дети) рекомендуется эндотрахеальный наркоз. Некоторые авторы используют прямокишечную анестезию тиопенталом натрия.
Для проведения исследования необходим стерильный инструментарий, применяемый для веносекции, или иглы Сельдингера с проводниками.

Сельдингеровская игла состоит из наружной канюли с тупым концом, внутренней иглы, острый конец которой с косым срезом выступает из наружной канюли на 2—3 мм, и обтуратора — мандрена.
Применяются иглы различных размеров. Наружная канюля может быть сделана из тефлона. В качестве проводника используется стальная пружинка, внутри которой находится стальная проволока. Конец проводника на протяжении 3 см без проволоки. Проводники отличаются диаметром и длиной.

В качестве катетеров применяются рентгеноконтрастные полиэтиленовые трубки диаметром от 1,5 до 3,5 мм отечественного производства или зарубежные катетеры Курнана (5—12-е номера), Лемана, Одмана.
Наилучшим видом обработки зондов, по нашему опыту, является стерилизация их в новосепте в течение 30—40 минут.

Для постоянного промывания катетера во время исследования используется физиологический раствор или 5% раствор глюкозы с обязательным добавлением на 250 мл 5000 ед. гепарина.
Катетеризация сердца выполняется одним или двумя врачами в специальном помещении. Одной из главных частей применяемого оборудования является рентгеновский аппарат, снабженный усилителем изображения с системой зеркал или телевизионным устройством. На уровне сердца больного закрепляют одну или несколько манометрических камер (преобразователей давления), соединяемых во время исследования с катетерами. Используют регистрирующее устройство (типа «Мингографа-81»), которое содержит электрокардиографические, фонокардиографиче-ские, манометрические и дополнительные блоки, позволяющие синхронно регистрировать, в зависимости от желания исследователя, ЭКГ, ФКГ, кривые давления и любой другой биофизический показатель.

Применение эргометра позволяет выполнить дозированные нагрузки и физиологические пробы во время исследования. Для определения степени насыщения крови кислородом необходимы либо кюветный, либо проточный оксиметр. Потребление кислорода больным вычисляется нами с помощью метаболометра, но может быть еще более точно определено другими аппаратами, например газовым анализатором Бекмана.

Кроме перечисленного оборудования, в рентгеновской операционной находятся дефибриллятор, операционный стол, шкафы с инструментарием, зондами, аппарат для эндотрахеального наркоза и др.
Врач, проводящий исследование одевает стерильные перчатки и собирает манометрические камеры, после чего подготавливает операционное поле с соблюдением обычных правил анти- и асептики.
Операционное поле — верхняя половина передней и боковых поверхностей правого бедра и область над пупартовой связкой — обрабатывается спиртом, йодом и ограничивается стерильными простынями.

Венозная катетеризация сердца. Техника венозной катетеризации

Введение катетера в правую бедренную вену проводится по методике Seldinger (1953), Ю. С. Петросяна с соавт. (1963), С. С. Соколова с соавт. (1963).
На 3—4 см ниже пупартовой связки и на 0,5—1,5 см медиальнее пульсирующей бедренной артерии производится после небольшой кожной насечки скальпелем прокол иглой Сельдингера кожи, подкожной клетчатки, фасции и бедренной вены.

При этом игла, содержащая внутри заостренную и выступающую дополнительную иглу на 2 мм вперед, наклонена под углом 30° к поверхности кожи и направлена по ходу вены проксимально.
После прокола обеих стенок сосуда внутренняя игла удаляется, остается наружная, имеющая тупой поперечный срез. Игла подтягивается до момента поступления через нее крови, при этом ее конец оказывается в просвете сосуда. Иглу иногда целесообразно продвинуть на 2—3 мм вперед. Вслед за этим через иглу в сосуд на 10—15 см вводится проволочный проводник. Игла удаляется, а на проводник нанизывается заостренный катетер. Вращательными движениями его всегда удается продвинуть в сосуд. После этого выполняется венозное зондирование сердца.

Перед введением в сосуд зонду предается необходимая форма. Наш опыт позволяет считать, что для детей до 6—7 лет, у которых небольшие размеры сердца, оптимальной формой является ровный зонд с одним изгибом до 30° на расстоянии от конца в 2—2,5 см. У больных от 7 лет и старше или у пациентов с большим сердцем удобнее пользоваться зондом с двумя изгибами: первый — до 30е на расстоянии от конца в 2,5—3 см, второй — плавный изгиб дистальной половины зонда по окружности радиусом в 20—25 см. Оба изгиба направлены в одну сторону.

Благодаря второму изгибу зонд легче проводится в правое атриовентри-кулярное отверстие и легочную артерию. Это, по-видимому, связано с тем, что в увеличенных полостях правого предсердия и желудочка конец зонда скользит по их стенкам и сравнительно свободно попадает в клапаны.
Зонд клювом вниз поворачивают дорсально и одним движением проводят до предсердия.

В полости правого предсердия зонд разворачивают клювом вентрально и медиально. При этом его конец легко соскальзывает в правое венозное отверстие. Легким и упругим движением вперед конец зонда продвигают до передней стенки правого желудочка на уровне или чуть выше наджелудочкового гребня. После этого мелкими и быстрыми прерывистыми движениями вперед и назад зонд медленно разворачивают по часовой стрелке и одновременно проводят в выходной отдел правого желудочка, его легочный конус и главный ствол легочной артерии.

Как только он попадает в главный ствол легочной артерии, клюв зонда поворачивают движениями по часовой стрелке и продвигают в правую ветвь легочной артерии. Производят забор проб крови (по 3—4,0 мл под слой вазелинового масла). Далее зонд медленно подтягивают к клапанам легочной артерии, разворачивают клювом влево и проводят в устье левой ветви легочной артерии, после чего конец зонда разворачивают кзади с одновременным движением вперед и при наличии открытого артериального протока проводят в него. Дальнейшее продвижение зонда происходит по нисходящему отделу дуги аорты, грудной и брюшной аорте. Используя кривизну, можно провести зонд в восходящий отдел дуги аорты до аортальных клапанов и левого желудочка.

При медленном извлечении зонда регистрируют кривую давления каждой полости сердца и производят в ней трехкратный забор проб крови.

Читайте также: