Венозный отток от желудка. Вены желудка.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

В своих материалах мы не раз затрагивали проблему заболеваний, в основе которых лежат патологические изменения в сосудистых стенках, нарушения венозного оттока, застой в венозных руслах и гроздевидное расширение вен: см., например, «Варикозное расширение вен нижних конечностей» , «Геморрой» , «Варикоцеле» , «Варикозное расширение вен малого таза» .

Варикозное расширение вен желудка обычно рассматривают в контексте проблемы желудочно-кишечных кровотечений. При этом основной объем исследований и публикаций посвящен кровоточивости и кровоизлияниям при варикозном расширении вен пищевода ; в лучшем случае, заголовок формулируется как «…пищевода и желудка» (по разным оценкам, на долю таких кровотечений в совокупности приходится до 10 до 40 процентов всех геморрагий в ЖКТ). Вместе с тем, патология желудочных вен имеет свою специфику, что требует особого подхода к плановому и экстренному лечению, – тогда как на практике в подобных случаях чаще всего применяется опыт изучения и лечения варикоза вен пищевода. И если этиопатогенез исследован достаточно, то прочие аспекты варикозного расширения вен желудка (как самостоятельной патологии), – особенно вопросы эпидемиологии, профилактики, диагностики и хирургии при критических кровотечениях, – явно нуждаются в дальнейшей разработке и уточнении.

Согласно имеющимся данным, у мужчин расширение вен желудка встречается значительно чаще, чем у женщин.

Причины

Венозные стенки являются значительно более хрупкими и уязвимыми, чем артериальные. К утрате тонуса, растяжению, истончению, образованию патологических гроздевидных узлов и извитых петель ведет множество факторов, среди которых выделяются наследственная предрасположенность, врожденная и приобретенная слабость венозных клапанов (которые в норме исключают рефлюкс, т.е. обратный ток в кровеотводящих руслах), биохимические и эндокринные дисбалансы, расстройства метаболизма, нездоровый образ жизни и питания, всевозможные хронические заболевания. В самом общем виде причины варикозного расширения вен можно свести к трем главным факторам: застой крови (затруднения венозного оттока), повышенное давление и нарушения трофики венозных стенок.

Варикозное расширение вен желудка в абсолютном большинстве случаев обусловлено синдромом портальной гипертензии . В свою очередь, значительное повышение давления в воротной вене, хроническое или прогрессирующее, почти всегда связано с дегенеративно-дистрофическим перерождением печеночной паренхимы (цирроз печени , неалкогольная жировая болезнь печени , нецирротический портальный фиброз), реже с опухолевыми процессами, паразитозом, перегрузками или собственно сосудистой патологией (напр., облитерирующий эндофлебит печеночных вен). Учитывая, что в последнее время отмечается устойчивый рост заболеваемости циррозом печени, а массивные пищеводно-желудочные кровотечения из перфорированных варикозных вен выступают наиболее частой непосредственной причиной смерти при циррозе, проблема геморрагического желудочного варикоза является более чем острой и актуальной для современной гастроэнтерологии, флебологии и других заинтересованных дисциплин.

Симптоматика

Варикозное расширение вен желудка относится к тем синдромам, которые принято называть коварными: длительное время они развиваются бессимптомно, затем проявляются плавно нарастающими неспецифическими проявлениями, и, наконец, на поздних стадиях манифестируют тяжелой жизнеугрожающей симптоматикой.

Чаще всего расширение, удлинение, образование извитых кровоточащих узлов-вариксов локализуется в кардиальном отделе желудка, – несколькими сантиметрами ниже пищеводного сфинктера, – однако в той или иной степени вовлекается вся система подслизистых желудочных вен.

Ситуация осложняется тем, что почти во всех случаях доминирует клиническая картина основного заболевания (например, портальной гипертензии и/или прогрессирующей печеночной недостаточности, включая асцит , желтуху, телеангиоэктазии , признаки портосистемной энцефалопатии, спленомегалию и т.д.). Патология желудочных вен, – в частности, постепенно увеличивающийся в объеме выпот крови сквозь стенки, которые по мере растяжения и тканевой дегенерации становятся все более проницаемыми, – дает о себе знать постепенным учащением таких ощущений, как изжога, тяжесть в желудке, отсутствие аппетита, тупые боли в абдоминальной области.

Вообще, следует подчеркнуть, что кровоточивость, а со временем и «большие» кровотечения, – непременный и неизбежный спутник варикозного расширения вен желудка, если лечение не начинается на самых ранних стадиях. При этом разрыв варикозных узлов, как правило, отличается от аналогичных пищеводных геморрагий большей тяжестью, упорством и склонностью к рецидивам. Прогноз в первом эпизоде массивного желудочного венозного кровотечения при синдроме портальной гипертензии тесно связан с выраженностью именно печеночной симптоматики, но в любом случае летальность весьма и весьма высока – по разным оценкам, этот показатель варьирует от 30 до 80 процентов. Если же меры по предотвращению рецидива кровоизлияний не предпринимаются или оказываются неэффективными, шансы на спасение больного драматически снижаются.

Основным признаком желудочного кровотечения служит обильная рвота с коричнево-красной примесью, тахикардия с нарушениями сердечного ритма, падение артериального давления. Быстрая массивная кровопотеря, вовремя не распознанная и не отреагированная в экстренном порядке, может результировать гиповолемическим шоком .

Диагностика

Наиболее информативным методом в настоящее время является фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), – малоинвазивная технология прямого визуального исследования верхних отделов ЖКТ «изнутри», посредством введения оснащенного видеокамерой гибкого высокотехнологичного эндоскопа (этот же многофункциональный инструмент в подавляющем большинстве случаев используется для оперативного купирования кровотечения). Следует, однако, учитывать, что в некоторых случаях эта процедура противопоказана, и всегда должна выполняться с предельной осторожностью, т.к. есть риск травматизации с разрывом венозных узлов и резким утяжелением ситуации. Прочие исследования, – лабораторные анализы крови, УЗИ, контрастная рентгенография и др., – также имеют большое значение для уточнения картины и оценки состояния больного.

При массивных кровотечениях эндоскопическая диагностика может существенно затрудняться из-за ограниченного обзора; в таких случаях для уточнения локализации целесообразно повторить процедуру после введения зонда-обтуратора и промывания стенок желудка специальными гемостазирующими составами.

Лечение

Медикаментозное лечение сравнительно эффективно на ранних стадиях. В далеко зашедших случаях методом выбора является хирургическое вмешательство. Основными подходами на сегодняшний день являются эндоскопическая склеротерапия (введение в венозное русло специального препарата, склеивающего стенки несостоятельных сосудов) и эндоскопическое лигирование (наложение латексных колец или нейлоновых петель на варикозные вены). Оба метода имеют свои недостатки и ограничения; до сих пор нет единого мнения касательно условий, алгоритма и оптимальной техники выполнения таких операций при именно желудочном варикозе и кровотечении, поэтому многое зависит от интуиции и опыта хирурга. По этой же причине остается высоким процент критически опасных рецидивов, в т.ч. с летальным исходом. В некоторых ситуациях, согласно современным источникам, целесообразно производить спленэктомию (удаление селезенки), гастротомию (частичную резекцию желудка) с прошиванием варикозно расширенных вен, различные варианты шунтирования.

Во всех случаях необходима строгая диета, иногда показано полное парентеральное питание для исключение нагрузки на желудок. Кроме того, прогноз в значительной степени зависит от успешности лечения основного заболевания, создающего патогенетические предпосылки для варикозного расширения вен желудка.

Желудок (gaster)

Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола (truncus coeliacus). Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra) отходит от чревного ствола. В кардиальной части артерия подходит к желудку, делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, в свою очередь, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви.

Правая желудочная артерия (a. gastrica dextra) значительно тоньше левой, начинается чаще всего от собственной печеночной, реже – от общей печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии. Обе артерии соединяются между собой своими основными ветвями, образуя артериальную дугу малой кривизны желудка.

Левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica sinistra) является ветвью селезеночной артерии (a. lienalis) и находится между листками желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка. Веточки артерии идут сверху вниз, слева направо, вступая в желудок и большой сальник.

Правая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica dextra) начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии (a. gastroduodenalis), начало которой часто находится под верхней частью двенадцатиперстной кишки. Артерия направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии. Обе артерии, соединяясь между собой, образуют вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу. Ветви правой желудочно-сальниковой артерии вступают в стенку желудка в области привратника и частично тела желудка и в правую половину большого сальника.

Короткие желудочные артерии (аа. gastricae breves) в количестве 2-7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно-селезеночной связке, достигают большой кривизны желудка. Короткие артерии кровоснабжают самые верхние отделы тела желудка, достигая его дна по большой кривизне. Они образуют анастомозы с ветвями левой желудочной и левой желудочно-сальниковой артерий.

Венозный отток. Левая желудочная вена (v. gastrica sinistra) проходит в желудочно-поджелудочной связке правее от левой желудочной артерии и позади головки поджелудочной железы, впадает в воротную вену или, что реже, в один из ее корней. Между v. gastrica sinistra и vv. esophagae форируется портокавальный анастомоз.

Правая желудочная вена (v. gastrica dextra), пройдя по малой кривизне желудка, а затем в печеночно-двенадцатиперстной связке, достигает ворот печени, где впадает в воротную вену.

Левая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica sinistra), пройдя влево по большой кривизне желудка к воротам селезенки, впадает в селезеночную вену.

Правая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica dextra) впадает в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), реже – непосредственно в воротную вену.

Лимфоотток. Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка. Для сосудов малой кривизны желудка такими узлами являются узлы, расположенные в малом сальнике (lnn. gastrici dextri et sinistri). Лимфатические сосуды большой кривизны желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, находящиеся по большой кривизне (lnn. gastroomentales dextri et sinistri), у ворот селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола (lnn. coeliaci). Из них лимфа оттекает в поясничные (lnn. lumbales) лимфатические узлы, а затем через truncus lumbalis в ductus thoracicus. Между лимфатическими сосудами желудка и окружающих желудок органов существуют многочисленные и очень вариабельные анастомозы.

Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы формируют передний и задний блуждающие стволы. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода либо флебэктация – патологическое состояние вен пищевода, которое является результатом нарушения оттока крови в систему полой вены. Оно проявляется неравномерным увеличением сосудистого просвета в форме выпячиваний его стенки в виде мешочка. В случае проведения патологического исследования вены пищеводы и нередко кардиального отдела желудка являются расширенными, извитыми, слизистая над ними истончена, часто эрозирована или воспалена. Обычно отверстие, из которого исходит кровотечение, незаметно, поскольку после сложных кровотечений вены имеют свойство спадаться.

Внимание!

Здесь вы сможете выбрать врача, занимающегося лечением Варикозное расширение вен пищевода Если вы не уверены в диагнозе, запишитесь на прием к терапевту или врачу общей практики для уточнения диагноза.

Статьи на тему Варикозное расширение вен пищевода:

Причины

Симптомы

Диагностика

Лечение

Причины

В большинстве случаев варикоз вен пищевода провоцируется состояниями, которые сопровождаются явлением высокого давления в системе полой вены – портальной гипертензией:

  • заболевания, которые затрагивают печеночную паренхиму и различные болезни пищевода;
  • сужение просвета воротной вены;
  • болезнь Киари.

Данное заболевание может выступать признаком серьезной сердечной недостаточности. Также есть и врожденное варикозное расширение вен пищевода, причины появления которого неизвестны.

Давление в вене ворота у здорового человека варьируется в пределах 5-14 см вод. ст. Варикоз развивается тогда, когда это давление возрастает в два раза. Давление 24-27 см является критическим, поскольку в этом случае есть угроза разрыва пищевода.

В случае повышения давления воротной вены становится сложнее отток крови из вен, нагрузка на них становится слишком высокой, в результате чего они деформируются. Так появляются варикозы. В процессе первоначальной патологии печени, вены, которые поражены, локализуются в нижней части пищевода или на площади всего органа.

Кровотечение из вен является осложнением варикозного расширения. Оно возникает по причине сильных перепадов давления. При этом величина давления тут не играет особой роли. Часто такие кровотечения проявляются при физической нагрузке, во сне, после обильного приема пищи. Важно осознавать, что частота и уровень тяжести кровотечений связаны не с диаметром вен, а с состоянием сосудистой стенки, уровнем свертываемости крови и иных факторов. Часто кровотечения из варикозно расширенных вен вызывают серьезные последствия вплоть до летального исхода.

Симптомы

У мужчин такая патология, как варикоз пищевода, встречается в два раза чаще, нежели у женщин. Средний возраст заболевших - 50 лет. Как правило, варикозное расширение вен пищевода на протяжении долгого времени протекает без симптомов, либо же они маскируются под проявления основного заболевания. Больные, которым был поставлен данный диагноз, на протяжении некоторого периода замечали у себя отрыжку, проблемы в процессе глотания, тяжесть, боли и дискомфорт в области за грудиной.

Такого рода симптомы обычно проявляются по причине воспаления слизистой пищевода либо пептического эзофагита, которые часто сопровождают варикозное расширение вен в пищеводе. Нередко при таком заболевании как варикозное расширение вен пищевода, симптомы не заметны до тех пор, пока не развивается кровотечение. Последнее может быть как вовсе незначительным, так и достаточно сложным, угрожающим жизни больного. Острое кровотечение выражается наличием прожилок крови в мокроте, кровяной рвоте, черным жидким стулом. Если кровопотери становятся хроническими, то у человека может развиться железодефицитная анемия. Ее признаками в данном случае являются высокая слабость и утомляемость, сильное сердцебиение, адинамия и одышка, резкое снижение веса, причина чего не ясна.

Диагностика

Чтобы правильно поставить диагноз варикозного расширения вен, нужно учесть:

  • жалобы пациента, которые свидетельствуют о симптомах;
  • анамнез заболевания и образа жизни (есть ли генетическая предрасположенность, существуют ли факторы риска, исходя из образа жизни пациента);
  • оценку объективного состояния пациента и наличие симптомов;
  • исследования в лабораторных условиях (общий анализ крови, биохимический анализ крови и так далее);
  • инструментальные методы исследования.

Лечение

Лечение варикозного расширения вен пищевода включает такие меры: больной должен осознавать, что в том случае, если результатом его главной болезни стало расширение вен пищевода, то данная болезнь неизлечима. Все усилия тут сводятся к предотвращению самого опасного фактора – кровотечения из поврежденных вен. Основные принципы лечения таковы:

  • лечение заболевания, которое спровоцировало варикоз (гепатит, цирроз и так далее);
  • изменение образа жизни (умеренные физические нагрузки, отказ от вредных привычек и так далее);
  • правильный режим питания (диета, показанная при заболевании, которое стало основным);
  • при таком заболевании, как варикозное расширение вен пищевода, лечение предполагает использование и некоторых медикаментозных препаратов:
    • средства, которые снижают кислотность желудка;
    • витамины.

    Прогноз

    На сегодняшний день методов полного излечения варикозного расширения вен пищевода нет. Однако при вовремя сделанной диагностике и правильном поддерживающем лечении можно явно улучшить состояние больного и предотвратить кровотечения. Если кровотечение уже возникло, то смертность пациентов составляет более 50%. Более чем половина больных, которые выжили после кровотечения, на протяжении 1-2 лет страдают от рецидива. Длительная выживаемость после кровотечения является почти невозможной, поскольку основное заболевание является весьма тяжелым.

    Варикозное расширение вен


    Варикоз представляет собой расширение вен дистальной части пищевода или проксимальной части желудка, вызванное повышением давления в системе воротной вены, как правило, при циррозе печени. Варикоз может осложниться массивным кровотечением при отсутствии других симптомов. Диагноз устанавливают при эндоскопии верхних отделов ЖКТ. Лечение проводится прежде всего с помощью эндоскопического лигирования и внутривенного введения октреотида. В ряде случаев необходимо проведение трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования.

    Портальная гипертензия Портальная гипертензия Портальная гипертензия – повышенное давление в воротной вене. Наиболее частыми причинами этого состояния являются цирроз (в развитых странах), шистосоматоз (в эндемических областях) или сосудистые. Прочитайте дополнительные сведения развивается вследствие различных причин, прежде всего при циррозе печени Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной. Прочитайте дополнительные сведения . Если давление в воротной вене в течение значительного периода времени превышает давление в нижней полой вене, развиваются венозные коллатерали. Коллатерали, несущие наиболее высокую опасность, расположены в дистальной части пищевода и дне желудка и выглядят как набухшие извитые сосуды подслизистого слоя, известные как варикозные. Эти варикозно расширенные вены обеспечивают частичное снижение портального давления, однако возможен их разрыв с развитием массивного желудочно-кишечного кровотечения. Фактор, провоцирующий разрыв варикоза, остается неизвестным, однако установлено, что развития кровотечения практически не наблюдается, пока градиент портального/системного давления не достигнет > 12 мм рт.ст. Коагулопатия в рамках болезни печени усугубляет риск кровотечения.

    Здравый смысл и предостережения

    Нет данных о том, что установка назогастрального зонда при наличии варикозно расширенных вен может провоцировать кровотечение.

    Симптомы и признаки варикозного расширения вен

    Обычно у пациентов проявляется внезапное, безболезненное, чаще всего обильное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Могут определяться признаки шока Клинические проявления Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию. Прочитайте дополнительные сведения . Кровопотеря обычно происходит из нижней части пищевода, реже – из дна желудка. Кровопотеря из желудочных варикозов также может иметь характер острой, но чаще – подострой или хронической.

    Кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта при нарушениях функции печени способствует нарастанию порто-системной энцефалопатии.

    Диагностика варикозного расширения вен

    Исследования с целью выявления коагулопатии

    (См. также Руководство Американского общества о роли эндоскопии в терапии варикозного кровоизлияния [the American Society for Gastrointestinal Endoscopy's guidelines on the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage]).

    Варикозы пищевода и желудка лучше всего определяются методом эндоскопии, при этом можно также выявить узлы с высоким риском кровотечения (с красными пятнами васкулопатии). Эндоскопическое исследование весьма важно для исключения других причин острого кровотечения (например, пептической язвы), даже при уже установленном наличии варикозов; примерно у трети пациентов с варикозным расширением вен и кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеется другой источник кровопотери.

    Поскольку варикоз развивается на фоне тяжелого поражения печени, важно оценить возможные нарушения свертывания крови. Лабораторные тесты включают общий анализ крови с тромбоцитами, протромбиновое время (ПТВ), частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) и печеночные пробы. При кровотечении следует определить группу крови, резус-фактор и совместимость для 6 доз эритроцитной массы.

    Прогноз при варикозном расширении вен

    Примерно в 40% случаев кровотечение останавливается самопроизвольно. В прежние годы смертность составляла > 50%, но даже при современных возможностях лечения частота летальных исходов к 6-й нед – по меньшей мере 20%. Смертность зависит в большей степени от тяжести фоновой патологии печени, чем от самой кровопотери. При тяжелом поражении печени (например, при тяжелом циррозе) кровотечение часто фатально, но при хороших резервных возможностях печени обычно исход благоприятный.

    У пациентов, перенесших эпизод кровотечения, высок риск его повторения; частота рецидивов в ближайшие 1–2 г составляет 50–75%. Проведение эндоскопического или медикаментозного лечения существенно снижает риск рецидивов, но влияние этих средств на общую выживаемость представляется ограниченным из-за тяжести фоновой патологии печени.

    Лечение варикозного расширения вен

    Восстановление проходимости дыхательных путей и жидкостная реанимация, включая переливание крови, если это необходимо

    Эндоскопическая перевязка варикозов (резервный метод – склеротерапия)

    Внутривенное введение октреотида

    Возможно проведение трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS)

    Восстановление проходимости дыхательных путей Восстановление и контроль проходимости дыхательных путей Поддержание проходимости дыхательных путей включает в себя Прочищение верхних дыхательных путей Поддержание свободного доступа воздуха с помощью механических устройств Иногда оказание вспомогательной. Прочитайте дополнительные сведения и жидкостная реанимация Жидкостная ресусцитация и переливание препаратов крови Кровотечение в желудочно-кишечном тракте может развиваться на любом уровне – от ротовой полости до ануса, протекать в явной и скрытой форме. Клинические проявления зависят от локализации источника. Прочитайте дополнительные сведения , включая переливание крови по мере необходимости, проводятся для контроля гиповолемии и геморрагического шока. Пациентов с нарушениями свертываемости крови (например, со значительно повышенным международным нормализованным отношением [МНО]) можно лечить с использованием 1–2 единиц свежезамороженной плазмы, но это следует делать осторожно, так как большие объемы жидкости у пациентов без гиповолемии могут способствовать кровотечению из варикозных вен. При наличии цирроза печени с желудочно-кишечным кровотечением повышается риск бактерильной инфекции; показано профилактическое назначение антибиотиков – норфлоксацина или цефтриаксона.

    Т.к. при эндоскопии всегда удается выявить варикозное расширение вен, основные методы лечения представлены эндоскопическими вмешательствами. Эндоскопическому лигированию отдают предпочтение перед инъекционной склеротерапией. Параллельно следует назначать внутривенное введение октреотида (синтетического аналога соматостатина, который также можно применять). Октреотид повышает спланхническое сосудистое сопротивление за счет подавления высвобождения сосудорасширяющих гормонов внутренних органов (например, глюкагона, вазоактивного интестинального полипептида). Стандартная доза составляет 50 мкг внутривенно болюсно, с последующим введением со скоростью 50 мкг/час. Введение октреотида более предпочтительно, чем применявшихся ранее вазопрессина и терлипрессина – вследствие меньшей частоты нежелательных явлений.

    Если, несмотря на принятые меры, кровотечение продолжается или рецидивирует, следует обратиться к неотложным вмешательствам по шунтированию крови из системы воротной вены в нижнюю полую, которые способствуют снижению давления в воротной вене и уменьшению интенсивности кровотечения. Среди неотложных процедур методом выбора является TIPS. Это инвазивное вмешательство под рентгеновским контролем, при котором из нижней полой вены в ветви воротной вены сквозь печеночную паренхиму проводится проволочный проводник. По ходу проводника производится расширение баллонным катетером и вводится металлический стент – искусственный порто-печеночный венозный шунт. Размер стента имеет важнейшее значение. Если он чрезмерно большой, есть риск развития порто-системной энцефалопатии вследствие большого потока портальной крови в системную циркуляцию. Если стент слишком мал, возникает риск его окклюзии. Хирургически сформированные порто-кавальные шунты, такие как дистальный спленоренальный шунт, работают аналогичным способом, однако эти вмешательства более травматичны и несут больший риск летального исхода.

    Механическая компрессия кровоточащих варикозных узлов с помощью зонда Зенгштакена–Блэкмора или одного из его аналогов несет высокий риск осложнений и не должна применяться в качестве лечения первой линии. Все же зондовая тампонада выступает как средство спасения при задержке в выполнении TIPS. Зонд представляет собой гибкую назогастральную трубку, оснащенную одним желудочным и одним пищеводным баллоном. После введения зонда раздувают желудочный баллон воздухом определенного объема, затем вытягивающим усилием прочно устанавливают баллон напротив желудочно-пищеводного перехода. Нередко для остановки кровотечения достаточно установки этого баллона, но если оно продолжается, раздувают пищеводный баллон под давлением 25 мм рт.ст. Вмешательство причиняет достаточно большой дискомфорт и может приводить к перфорации пищевода и аспирации; во избежание этого нередко применяются эндотрахеальная интубация и внутривенная седация.

    Трансплантация печени также способствует декомпрессии воротной вены, однако подходит только пациентам, уже включенным в Лист ожидания трансплантации печени.

    Для лечения кровотечения из варикозно расширенных вен желудка по причине тромбоза селезеночной вены (иногда это осложнение панкреатита) выполняют спленэктомию.

    Основные положения

    Варикозное расширение вен – основной, но не единственный источник желудочно-кишечного кровотечения при циррозе печени.

    Вероятность летального исхода при кровотечении определяется главным образом тяжестью заболевания печени.

    Эндоскопия проводится с целью диагностики и лечения; применяются лигирование или склеротерапия.

    Частота рецидивов варикозного кровотечения в течение 1–2 лет составляет 50–75%.

    Дополнительная информация

    Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

    Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

    Лигирование вен пищевода

    Лигирование вен пищевода — малоинвазивная эндоскопическая процедура, которая является важной составляющей комплексного лечения портальной гипертензии — повышения давления в воротной вене, по которой кровь от кишечника оттекает к печени. Лигирование вен пищевода помогает предотвратить кровотечение, которое может стать смертельным для пациента.

    Рябов Константин Юрьевич

    Рябов Константин Юрьевич

    Причины патологии

    Наиболее распространенные причины повышения давления в воротной вене, которые приводят к варикозному расширению вен пищевода:

    • Цирроз — состояние, при котором нормальная ткань печени замещается фиброзной соединительной тканью. Оно развивается в результате вирусных гепатитов, алкогольной болезни печени, жирового гепатоза, нарушения оттока желчи (первичный билиарный цирроз) и других патологических процессов.
    • Хронический гепатит.
    • Тромбоз — сгусток крови в воротной вене или селезеночной вене.
    • Паразитарные инфекции, такие как шистосомоз.
    • Сдавление воротной вены патологическими образованиями извне.
    • Рак печени — гепатоцеллюлярная карцинома.
    • Патологии трехстворчатого клапана сердца.

    По данным проспективных исследований, у 90% пациентов с циррозом печени рано или поздно возникает расширение вен пищевода, у 30% развивается кровотечение. После того как у пациента диагностирован цирроз, вероятность возникновения варикозного расширения вен пищевода составит 5% ежегодно. Риск кровотечения составляет 10–15% в год. На момент диагностики цирроза приблизительно у 30% больных выявляется расширение венозных сосудов пищевода.

    Риск развития кровотечения зависит от некоторых факторов:

    • Давление в воротной вене. Чем оно выше, тем с большей вероятностью разовьется кровотечение.
    • Степень расширения вен пищевода.
    • Наличие «Красных маркеров»: если во время эндоскопического исследования в области варикозно расширенных вен пищевода обнаружены красные полосы или пятна, риск кровотечения выше.
    • Степень нарушения функции печени. Ее оценивают по специальной шкале . Чем более выражена печеночная недостаточность, тем выше вероятность кровотечения.
    • Употребление алкоголя. Если у человека уже обнаружены варикозно расширенные вены пищевода, но он продолжает употреблять алкоголь, у него с более высокой вероятностью разовьется кровотечение.
    • Если у пациента уже было кровотечение, то в будущем сохраняется риск его возникновения повторно.

    Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода грозит серьезной кровопотерей, развитием шока и гибелью пациента. Лигирование помогает предотвратить это опасное осложнение.

    Степень варикозного расширения вен пищевода оценивают во время эндоскопического исследования. Классификация Всемирной гастроэнтерологической организации:

    • 1 степень (маленький размер варикозного узла): менее 0,5 см, небольшие расширенные вены, которые видны над поверхностью слизистой оболочки.
    • 2 степень (узел среднего размера): извитые расширенные вены занимают менее трети просвета пищевода.
    • 3 степень (большие варикозные узлы): более 0,5 см, охватывают более трети просвета органа.

    Наши врачи вам помогут

    Показания к лигированию вен пищевода

    Процедура выполняется в следующих случаях:

    • Для профилактики первичного кровотечения из расширенных вен пищевода.
    • В целях вторичной профилактики, если кровотечение уже было ранее.
    • Для лечения недавно состоявшегося кровотечения.

    Подготовка к лигированию вен пищевода

    Во время предварительной консультации пациент должен рассказать врачу, какими хроническими заболеваниями он страдает, какие медикаментозные препараты принимает постоянно, не было ли у него ранее аллергических реакций на лекарства. Если пациент принимает препараты для снижения свертываемости крови, скорее всего, их на время придется отменить риска кровотечения. Также нужно сообщить, если больной страдает сахарным диабетом и принимает препараты для снижения уровня глюкозы в крови. Для профилактики инфекционных осложнений назначают курс антибиотиков.

    Процедуру проводят натощак — за несколько часов нельзя ничего есть.

    Проведение процедуры

    Во время эндоскопического лигирования вен пищевода пациента укладывают на левый бок, между зубами вставляют специальный пластиковый загубник, чтобы предотвратить травму зубов их сильного сжатия и повреждение эндоскопа. В международной клинике Медика24 вмешательство проводится в состоянии седации (медикаментозного сна). Для этого в вену на руке устанавливают периферический катетер и вводят через него соответствующие медикаментозные препараты. Это помогает пациенту перенести процедуру максимально комфортно.

    Врач вводит в пищевод эндоскоп, осматривает его слизистую оболочку, находит варикозно расширенные вены и накладывает на них латексные лигатуры. В результате кровоток по варикозно расширенным венам прекращается, и риск кровотечения исчезает. Может быть использовано разное число лигатур, в зависимости от степени варикозного расширения вен. Например, при III степени используют до 20 лигатур.

    Когда все лигатуры наложены, эндоскоп извлекают, после чего вмешательство завершено.

    Лигирование вен пищевода

    Восстановление после лигирования вен пищевода

    В течение 7–10 дней лигатуры покидают организм естественным путем, а кровоток в варикозно расширенных венах пищевода прекращается. В течение нескольких дней пациент находится в стационаре под наблюдением врачей, ему назначают щадящую диету с жидкой, прохладной пищей, препараты для снижения желудочной секреции.

    Через 1 месяц проводят контрольное эндоскопическое исследование пищевода. При обнаружении варикозно расширенных вен их повторно лигируют. Процедуру можно повторять ежемесячно, до тех пор, пока расширенные вены не исчезнут полностью. В дальнейшем контрольные эндоскопические исследования могут повторяться раз в 6–12 месяцев.

    Возможные риски

    Если лигирование выполняет опытный врач на хорошем оборудовании, риск осложнений минимален.

    Возможные осложнения вмешательства:

    • Изъязвление слизистой оболочки пищевода или желудка с кровотечением — обычно развивается на 7–10 сутки.
    • Соскальзывание лигатуры и рецидив кровотечения — опасное осложнение, которое может угрожать жизни. При этом пациенту требуется экстренная хирургическая помощь.
    • Разрыв расширенного сосуда под слизистой оболочкой («суперварикса») с кровотечением.
    • Печеночная недостаточность.

    Принимая во внимание риск этих осложнений, пациент должен находиться после вмешательства под наблюдением врача.

    Читайте также: