ВИЧ-ассоциированная деменция

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Сайт о проблеме деменции для пациентов и их родственников

Деменция при СПИДе

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита человека - это состояние, вызванное инфицированием вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который вызывает снижение CD4+ T-лимфоцитов и глубокое поражение иммунитета, в результате чего возникают быстро прогрессирующие инфекции (в этом случае их называют "оппортунистические"), а также злокачественные опухоли.

Когда количество CD4+ -клеток становится ниже 200 в 1 микролитре крови (в норме 500 и больше), система клеточного иммунитета перестает защищать организм человека.

Пути передачи ВИЧ-инфекции
Симптомы СПИДа
Стадии СПИД-деменции
Диагностика
Лечение

Пути передачи ВИЧ-инфекции

Заболевание передается половым путем, а также при парентеральных манипуляциях. Первый путь характерен для "незащищенного" полового контакта, второй - при переливании инфицированной крови, парентеральном введении средств нестерильными шприцами.

Описаны случаи заражения при пересадке почечных трансплантатов или костного мозга, вероятно, при отсутствии должной диагностики СПИДа. Доказана вертикальная передача ретровируса от матери плоду, к счастью, с малой вероятностью.

ВИЧ относится к группе ретровирусов, обладающих выраженным нейротропизмом, то есть способностью влиять на рост нервных клеток. Особенностью ВИЧ-инфекции может быть длительный период бессимптомного носительства. Инкубационный период продолжается от 3 до 5 лет, то есть до появления симптомов заболевания. В этом случае заболевание подтверждается вирусологическим или серологическим исследованием. В этой статье мы не будем подробно выяснять какие механизмы воздействия вируса иммунодефицита на клетки крови и ткани человека, в целом, вызывают заболевание. А расскажем о симптомах, диагностике и современных возможностях медицины для лечения СПИДа.

Симптомы СПИДа вызваны, как непосредственно влиянием ВИЧ - инфекции (поражение центральной нервной системы связано с нейротоксическим действием вируса и пораженных им клеток), так и возникающими вторичными заболеваниями из-за ослабления иммунной системы (бактериальных, грибковых, паразитарных и других).

Это могут быть пневмонии, криптококкоз, кандидоз, а также атипично протекающий туберкулез, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции, опухоли, в том числе саркома Капоши; особенно часто развивается токсоплазмоз (в 30 % случаев). Соматическое состояние больных с самого начала заболевания характеризуется длительной лихорадкой, анорексией, быстрой потерей массы тела, диареей, нарушением ритма дыхания, иногда кашлем. Все эти явления протекают на фоне глубочайшей астении, создавая весьма характерный облик больных.

В настоящее время деменция при СПИДе (СПИД - деменция) стала актуальным психоневрологическим заболеванием, поскольку количество ВИЧ - инфицированных людей растет. Основой психических нарушений в этом случае является энцефалопатия с последующей атрофией (гибелью) клеток головного мозга.

Начальными проявлениями деменции при СПИДе являются астения, апатия, двигательная заторможенность. Ошибочно эти симптомы можно принять за депрессию. Постепенно ухудшается память и внимание, речевые и письменные навыки сохраняются. В дальнейшем отмечается прогрессирующее снижение когнитивных способностей (мышления и памяти), однако сознание долгое время не изменяется. Появляются двигательные нарушения - движения замедляются, становятся неуклюжими, пациенты не могут обходиться без ходунков.

Когда СПИД - деменция достигает заключительной стадии, появляются выраженные психотические симптомы (бредовые идеи, изменение сознания в виде делирия, кататонические явления), поведение пациентов изменяется, появляются вспышки гнева, ярости. Все эти симптомы протекают на фоне двигательных нарушений - гиперкинезов, дискоординации движений и других моторных дисфункций.

В зависимости от локализации повреждений головного мозга, сопутствующих заболеваний описанные расстройства могут усиливаться от нескольких недель или месяцев. На заключительной стадии заболевания больные находятся, фактически, в вегетативном состоянии: имеются грубые нарушения памяти и интеллекта, речь отсутствует, развиваются частичные параличи тела, может появиться недержание физиологических процессов. В этом состоянии пациенты требуют постоянного ухода и контроля, а также нуждаются в наложении опеки . Глобальная дезориентировка и кома предшествуют смерти больных.

СПИД - деменция все же является исключительным явлением, поскольку немногие пациенты доживают до выраженных ее форм. Считают, что деменция при СПИДе составляет 20% от всех случаев; женщины страдают деменцией при СПИДе в 2 раза чаще, чем мужчины.

Диагноз деменции при СПИДе устанавливают при наличии симптомов заболевания, вирусологических, серологических данных, а также используются методы нейровизуализации . На томограммах в этом случае выявляется генерализованная атрофия головного мозга, особенно лобных долей. Проводится исследование спинно-мозговой жидкости, где выявляются признаки активации иммунной системы, плеоцитоз, увеличение уровня белка, вирус ВИЧ-1. Для оценки выраженности деменции используются специальные нейропсихологические тесты .

Лечение при СПИДе проводится антиретровирусными препаратами, способными проникать через гематоэнцефалический барьер. К таким препаратам относится зидовудин, ставудин, абакавир, невирапин и другие. Способность препаратов проникать через гематоэнцефалический барьер разная, поэтому обычно используют сочетание двух-трех лекарств. Такое лечение назначают на срок от полугода до нескольких лет. Применение антиретровирусной терапии значительно снижает риск деменции при СПИДе.

Если слабоумие все же наступило, то включают в схему терапии средства для лечения деменции . Для коррекции нарушений поведения используют нейролептики; антидепрессанты, препараты, улучшающие обмен веществ, кровоснабжение в мозге, также находят свое применение.

Большое место в лечении больных СПИДом отводится специальным программам по психологической и психотерапевтической помощи, для чего создаются специальные центры для больных или ВИЧ - инфицированных пациентов без выраженных симптомов болезни. Конечными целями таких центров и программ служит улучшение "качества жизни"пациентов.

ВИЧ-ассоциированная деменция

К сожалению, действительность такова, что ВИЧ-инфекция встречается нередко, и психические нарушения вынуждают изучать их особенности у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.

У ВИЧ-инфицированных психические расстройства могут быть связаны как с реакцией на факт заболевания СПИДом, так и в результате органического поражения головного мозга.
Основное клиническое проявление ВИЧ-деменции – прогредиентное снижение интеллекта, прогрессирующее, хроническое, преимущественно необратимое снижение возможностей интеллекта во всех аспектах познавательной деятельности на фоне вирусного иммунодефицита. Расстройства наблюдаются на поздних стадиях болезни и проявляются триадой признаков: изменением поведения, снижением интеллекта и памяти, а также неврологическими расстройствами.

Вовлеченность нервной системы в развитие ВИЧ-ассоциированной деменции регистрируется у 55-70% заболевших, у 40% из них определяется расстройство когнитивных функций, и лишь у 5-20% исходом становится собственно деменция.

Механизм развития и причины ВИЧ-деменции

Исходя из общих закономерностей ВИЧ-инфекции, проникновение ВИЧ в мозг возможно либо в виде вирусных частиц из плазмы крови, либо с инфицированными клетками крови, содержащими вирус или модифицированный геном. Как правило, внедрение ВИЧ в клетки мозга реализуется через инфицированные моноциты, которые используют разные механизмы и обстоятельства для выхода из крови в интерстиций. Вирус поэтапно захватывает все тканевые секторы, но репликация идет медленно, в течение нескольких лет, до постепенного или неожиданного обострения. При обострении процесс приобретает черты ВИЧ-энцефалита или менингита с участием оболочек головного мозга, а при пролонгированном течении в основном когнитивные расстройства являются главными и постепенно усугубляются.

Вирусное поражение провоцирует развитие васкулита головного и спинного мозга, воспаление нервной ткани, разрушение миелиновой оболочки мозга. Клинически патологический процесс напоминает рассеянный склероз с дефицитом памяти, приобретенных интеллектуальных способностей, поведенческими отклонениями и двигательными расстройствами. Достоверно выявить какую-то одну причину, приводящую к слабоумию, сложно.

К развитию приводит целый ряд предрасполагающих факторов:

Наличие ВИЧ-инфекции.
Игнорирование антиретровирусной терапии, что быстро приводит к энцефалопатии.
Токсические факторы. Клиническую ситуацию усугубляет наркотическая зависимость, злоупотребление алкоголем.

Классификация и симптомы

Классификация необходима для определения симптомокомплекса на том или ином этапе развития болезни.

Существует несколько стадий:

Начальная, когда двигательные и психические функции сохранены.
Субклиническая. Появляются когнитивные расстройства, замедление активности. Появляются трудности при выполнении рутинных заданий.
Легкая. Замедляются психические функции. Бытовые навыки сохранны, но действия, где требуется точность и скорость реакции становятся недоступными.
Среднетяжелая. Больной не может ориентироваться в незнакомой обстановке и пространстве. Самостоятельное передвижение и простые ежедневные ритуалы еще выполнимы.
Тяжелая. Память, движение и речь нарушаются. Ориентация в и координация движений неуверенная. Передвижение ограничено. Необходим постоянный уход.
Терминальная стадия. Интеллект практически угасает, двигательная активность полностью отсутствует. Больной не контролирует естественные позывы к мочеиспусканию, опорожнению кишечника, не может сам принимать пищу и осознавать происходящее.

Симптомы ВИЧ-ассоциированной деменции похожи на другие ее виды, поэтому диагноз устанавливается на основании комплекса исследований, предполагающих несколько направлений: изучение истории болезни, вирусной нагрузки (ВИЧ-инфекция подтверждается результатами ПЦР и ИФА анализами, результатами исследования ликвора – спинномозговой жидкости); изменение и выраженность когнитивно-поведенческих нарушений, оценка степени нарушения функции ЦНС.

Изменения ЦНС достоверно выявляются при помощи магнитно-резонансной и компьютерной томографии, на поздних стадиях отчетливо определяют атрофию головного мозга, расширение желудочков и другие клинически значимые признаки.

Принципы лечения

Терапия основана на назначении антиретровирусных препаратов.
Наиболее эффективными из них являются:

нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (Зидовудин. Диданозин);
ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (Делавирдин, Невирапин, Эфавиренз); (Ампренавир, Атазанавир и др.);
ингибиторы проникновения (Долутегравир, Ралтегравир, Биктегравир);
ингибиторы слияния (Энфувиртид).

Зидовудин и Диданозин, например, препятствуют развитию интеллектуальных нарушений и развитию слабоумия, а при своевременном применении способны значительно отсрочить ВИЧ-энцефалопатию. В начале антиретровирусной терапии может быть транзиторное ухудшение функции нервной системы. Постепенное улучшение просматривается через 6-12 месяцев. Положительный эффект заметен спустя 10-14 месяцев. Наряду с этиотропной противовирусной терапией принимают медикаменты для улучшения мозгового кровообращения, насыщения клеток кислородом, поливитаминные комплексы.

ВИЧ-инфицированные пациенты с тенденцией к снижению интеллекта, которые осознанно отказываются от лечения, погибают в течение 6-18 месяцев. Если лечение адекватное, регулярное и в полном объеме, то снижение интеллектуальных и психомоторных функций замедляется, а состояние больного становится стабильным. Есть достоверные сведения о восстановлении мыслительных, интеллектуальных, физических функций, социальной активности.

Частота психических расстройств у ВИЧ-инфицированных больных показывает важность их своевременной диагностики и лечения. Вовремя назначенная антиретровирусная терапия (азидотимедин, дидезоксициллин, фосфонофомат, зидовудин) ведет к снижению темпов нарастания деменции при ВИЧ-инфицировании, а назначение атипичных антипсихотических препаратов (кветиапин, рисперидон, оланзапин) – уменьшает риск развития побочных эффектов.

В настоящее время многие вопросы поражения ЦНС не решены, и возникает «вакуум» в обосновании клинических рекомендаций для практической медицины. Стоит надеяться, что в ближайшие годы решение этих вопросов позволит избавить значительную часть пациентов с ВИЧ от развития нейрокогнитивных нарушений, сохранив им психическое здоровье на длительный период

ВИЧ-ассоциированная деменция

ВИЧ-ассоциированная деменция характеризуется хроническим ухудшением когнитивных функций в результате поражения головного мозга ВИЧ-инфекцией.

Деменция – это хроническое, как правило, необратимое снижение когнитивных функций, затрагивающее все аспекты познавательной деятельности. ВИЧ-ассоциированная деменция (комплекс СПИД-деменция) может развиваться на поздних стадиях ВИЧ-инфекции Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения

Деменция влияет в основном на память, как правило, вызванаанатомическими изменениями в головном мозге, имеет более медленное начало иобычно необратима.

Делирий затрагивает в основном внимание, обычно развивается при остром заболевании или в результате токсического воздействия (иногда представляющего угрозу для жизни) и часто является обратимым.

Другие специфическиехарактеристики также помогают различить эти 2 вида нарушений (см. таблицу Дифференциальная диагностика делирия и деменции Дифференциальная диагностика делирия и деменции* ).

Первичная ВИЧ-ассоциированная деменция развивается вследствие поражения нейронов ВИЧ-инфекцией. Тем не менее, у ВИЧ-инфицированных пациентов деменция может быть результатом других заболеваний, некоторые из них могут поддаваться лечению. Эти расстройства включают другие инфекции, такие как вторичная инфекция вирусом JC, вызывающим прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) развивается вследствие реактивации JC-вируса. Как правило, это заболевание развивается на фоне ослабленного клеточного иммунитета, в. Прочитайте дополнительные сведения Toxoplasma gondii. Симптомы варьируются от их отсутствия или доброкачественного увеличения лимфатических узлов (болезнь, подобная мононуклеозу) до. Прочитайте дополнительные сведения

При первичной ВИЧ-ассоциированной деменции наблюдается инфильтрация макрофагами и клетками микроглии серого вещества глубоких отделов головного мозга с повреждением соответствующих подкорковых структур (в том числе, базальных ядер, таламуса) и белого вещества.

Распространенность деменции на поздних стадиях ВИЧ-инфекции колеблется от 7 до 27%, при этом 30–40% больных могут иметь умеренные когнитивные нарушения. Заболеваемость обратно пропорциональна количеству СD4.

Симптомы и признаки ВИЧ-ассоциированной деменции

Замедленное мышление и экспрессию

Трудности с концентрацией внимания

Понимание сохраняется и проявления депрессии нечасты/незначительны. Могут отмечаться замедление при выполнении движений, а также явления атаксии и мышечной слабости.

Патологические неврологические симптомы могут включать

Спастику нижних конечностей

Разгибательные подошвенные знаки

Иногда наблюдаются мания и психозы.

Диагностика ВИЧ-ассоциированной деменции

Измерение CD4 и вирусной нагрузки ВИЧ

Немедленное обследование, включая МРТ и, обычно, люмбальную пункцию, при остром ухудшении

ВИЧ-ассоциированною деменцию следует подозревать у пациентов, которые имеют

Известную ВИЧ-инфекцию, симптомы или факторы риска, предполагающие ВИЧ-инфекцию

Когнитивные или поведенческие (психоневрологические) симптомы влияют на способность функционировать на работе или на выполнение обычной ежедневной активности.

Эти симптомы представляют собой явное снижение в отличие от предыдущих уровней функционирования.

Эти симптомы не объясняются наличием делириума или крупного психического расстройства.

Если неизвестно, есть ли у пациентов с симптомами деменции ВИЧ-инфекция, но имеются факторы риска для нее, они проходят тестирование на ВИЧ.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией или с подозрением на ВИЧ-ассоциированную деменцию измеряют количество CD4 и вирусную нагрузку ВИЧ. У пациентов с подозреваемым или подтвержденным ВИЧ и деменцией эти значения помогают определить, насколько велика вероятность того, что именно ВИЧ-ассоциированная деменция (и лимфома ЦНС, и другие ВИЧ-ассоциированные инфекции ЦНС) является определяющим фактором в развитии слабоумия. У ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых нет слабоумия, эти значения помогают определить, насколько велика вероятность развития ВИЧ-ассоциированной деменции.

Если пациенты имеют деменцию и ВИЧ-инфекцию, другие процессы могут вызвать или усугубить симптомы слабоумия. Таким образом, причина снижения когнитивных функций, особенно внезапного, резкого ухудшения, будь то в связи с ВИЧ или с другой инфекцией, должна быть идентифицирована как можно скорее.

На поздних стадиях ВИЧ-ассоциированной деменции изменения могут включать диффузные гиперинтенсивные участки поражения белого вещества, церебральную атрофию и увеличение боковых желудочков.

Прогноз при ВИЧ-ассоциированной деменции

Прогноз для ВИЧ-инфицированных пациентов с нелеченной деменцией хуже (средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 6 месяцев), чем для таковых без деменции.

Лечение ВИЧ-ассоциированной деменции

Первичным лечением деменции, связанной с ВИЧ, является проведение антиретровирусной терапии Лечение Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения (ВСВИС [IRIS]) может вызвать парадоксальное ухудшение неврологического и психического статуса при начале антиретровирусной терапии; это нужно предвидеть и соответствующим образом лечить.

Поддерживающая терапия Лечение Деменция – это хроническое, общее, как правило, необратимое снижение когнитивных функций, затрагивающее все аспекты познавательной деятельности. Диагноз деменции устанавливается клинически;. Прочитайте дополнительные сведения схожа с таковой при других вариантах деменции. Например, окружение должно быть ярким, веселым и знакомым, и оно должно быть направлено на укрепление ориентации (например, размещение больших часов и календарей в комнате). Меры по обеспечению безопасности пациентов (например, системы мониторинга сигналов для пациентов, которые могут заблудиться) должны быть реализованы.

Лечение симптомов проводится сообразно обстоятельствам.

Проблемы, возникающие у пациентов в конце жизни

В связи с тем, что критика и мышление у пациентов с деменцией неуклонно ухудшаются, может возникнуть необходимость в назначении члена семьи, опекуна или адвоката для управления финансовыми делами. На ранних стадиях деменции, до того как пациент становится недееспособным, необходимо выяснить его пожелания относительно опекунства и привести в необходимый порядок его финансовые и юридические дела (в том числе, обеспечить долгосрочный договор с адвокатом и доверенным лицом, ведущим медицинские дела Долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи Предварительные распоряжения являются юридическими документами, которые расширяют контроль человека над медицинскими решениями здравоохранения в случае если человек станет недееспособным. Они. Прочитайте дополнительные сведения ). После того, как эти документы подписаны, необходимо оценить дееспособность Правоспособность (компетенция) и недееспособность Исторически сложилось, что недееспособность считалась в первую очередь клиническим признаком, а некомпетентность юридическим. Это различие, по крайней мере в терминологии, уже нежестко соблюдается. Прочитайте дополнительные сведения пациента, а результаты этой оценки зафиксировать. Следует также заранее принять решение относительно искусственного питания и тактики в случае развития какого-либо острого нарушения.

Деменция, связанная с ВИЧ

Деменция, связанная с ВИЧ — это прогрессирующее ухудшение психической функции вследствие заражения головного мозга вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

В отличие от всех других форм деменции, деменция, связанная с ВИЧ, преобладает у более молодых людей.

Обычно деменция начинается незаметно, но непрерывно прогрессирует в течение нескольких месяцев или лет, как правило, после развития других симптомов ВИЧ-инфекции.

Врачи ставят диагноз деменции, связанной с ВИЧ, на основании симптомов, результатов проверки психического статуса, анализов крови на ВИЧ и визуализирующих исследований.

Лечение ВИЧ-инфекции с помощью антиретровирусной терапии иногда существенно улучшает психическую функцию, но не излечивает деменцию.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — это вирус, который постепенно разрушает некоторые лейкоциты и может привести к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). ВИЧ-инфекция. Прочитайте дополнительные сведения

У ВИЧ-инфицированных пациентов деменция может быть также результатом других заболеваний, в том числе лимфом Общие сведения о лимфоме Лимфомы — это злокачественные опухоли лимфоцитов, развивающиеся в лимфатической системе и кроветворных органах. Лимфомы — это злокачественные опухоли из особого типа лейкоцитов, которые. Прочитайте дополнительные сведения токсоплазмой. Инфекция возникает, когда люди, не зная об этом, поглощают кисты из кошачьего стула или употребляют. Прочитайте дополнительные сведения (паразитарная инфекция) и менингит, вызванный грибками Подострый и хронический менингит Подострый менингит — это воспаление оболочек, покрывающих головной и спинной мозг (мозговые оболочки), а также заполненного жидкостью пространства между мозговыми оболочками (субарахноидальное. Прочитайте дополнительные сведения (см. таблицу Обычные оппортунистические инфекции, сопутствующие СПИДу Обычные оппортунистические инфекции, сопутствующие СПИДу ). Некоторые из этих заболеваний поддаются лечению, что приводит к некоторым улучшениям.

В отличие от всех других форм деменции, деменция, связанная с ВИЧ, преобладает у более молодых людей.

Деменция возникает у 7–27 % пациентов с поздней стадией ВИЧ-инфекции, но у 30–40 % может наблюдаться более легкая форма деменции, связанной с ВИЧ.

Деменция главным образом поражает память, а делирий — главным образом внимание.

Деменция обычно начинается постепенно и не имеет определенной отправной точки. Делирий начинается внезапно и имеет определенную отправную точку.

Симптомы деменции, связанной с ВИЧ

Деменция, связанная с ВИЧ, обычно начинается незаметно, но непрерывно прогрессирует в течение нескольких месяцев или лет. Она обычно развивается после появления других симптомов ВИЧ-инфекции.

Ранние симптомы деменции, связанной с ВИЧ, включают:

Замедленное мышление и выражение мыслей

Трудности с концентрацией внимания

Способность понимания не затрагивается. Движения становятся медленными, мышцы ослабевают, а также может нарушаться координация.

Без лечения, как правило, деменция, связанная с ВИЧ, прогрессирует, вскоре становясь тяжелой.

Диагностика деменции, связанной с ВИЧ

Обследование врачом на предмет деменции, ВИЧ-инфекции или обоих состояний

Анализы крови для определения степени тяжести ВИЧ-инфекции

Магнитно-резонансная томография и обычно спинномозговая пункция

В целом диагностика деменции у ВИЧ-инфицированных пациентов, аналогична диагностике деменции других типов.

Врачи должны определить, имеет ли пациент деменцию, и если имеет, связана ли эта деменция с ВИЧ.

Диагностика деменции

При диагностике деменции врачи учитывают следующее:

Симптомы, выявленные при опросе пациента и членов семьи или других ухаживающих лиц

Результаты дополнительных обследований, например, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ)

Проверка психического статуса, состоящая из простых вопросов и заданий, помогает врачам определить, есть ли у человека деменция.

Иногда требуется более детальная оценка (так называемое нейропсихологическое обследование). В этом обследовании оцениваются все основные области психической функции, в том числе настроение, а на его выполнение требуется обычно 1–3 часа. Такое обследование помогает врачам отличить деменцию от других состояний, которые могут вызывать похожие симптомы, например, возрастного нарушения памяти Деменция , легких когнитивных нарушений Деменция и депрессии Деменция .

Информация, полученная из указанных выше источников, обычно помогает врачам исключить делирий Деменция Деменция — это медленное, прогрессирующее ухудшение психической функции, включая память, мышление, суждение и способность к обучению. Как правило, симптомы включают потерю памяти, проблемы. Прочитайте дополнительные сведения как причину симптомов (см. таблицу Сравнение делирия и деменции Сравнение делирия и деменции ). Это необходимо, поскольку при безотлагательном лечении делирий, в отличие от деменции, часто излечивается.

Диагностика деменции, связанной с ВИЧ

Если у человека с неустановленной ранее ВИЧ-инфекцией развиваются симптомы деменции, и него есть факторы риска ВИЧ-инфекции, врачи могут заподозрить деменцию, связанную с ВИЧ, и провести анализы на предмет наличия ВИЧ, а также провести обследования для подтверждения деменции.

Если диагностирована ВИЧ-инфекция, или у ВИЧ-инфицированных пациентов отмечаются изменения психической функции, проводится магнитно-резонансная томография (МРТ) с целью выявления других причин нарушения функции головного мозга, например, токсоплазмоза Токсоплазмоз Токсоплазмоз — это инфекция, вызываемая одноклеточным простейшим паразитом токсоплазмой. Инфекция возникает, когда люди, не зная об этом, поглощают кисты из кошачьего стула или употребляют. Прочитайте дополнительные сведения или лимфомы Общие сведения о лимфоме Лимфомы — это злокачественные опухоли лимфоцитов, развивающиеся в лимфатической системе и кроветворных органах. Лимфомы — это злокачественные опухоли из особого типа лейкоцитов, которые. Прочитайте дополнительные сведения Если результаты КТ или МРТ не указывают на повышенное внутричерепное давление, врачи обычно выполняют спинномозговую пункцию Спинномозговая пункция Для подтверждения диагноза, предполагаемого на основании медицинского анамнеза и неврологического обследования, может понадобиться выполнение диагностических процедур. Электроэнцефалография. Прочитайте дополнительные сведения

Если у человека присутствует ВИЧ-инфекция или подозревается деменция, связанная с ВИЧ, врачи также проводят анализы крови для определения:

Числа лейкоцитов под названием CD4-лимфоциты ( количество CD4-лимфоцитов Подсчет клеток CD4 Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — это вирус, который постепенно разрушает некоторые лейкоциты и может привести к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). ВИЧ-инфекция. Прочитайте дополнительные сведения Количество РНК ВИЧ ( вирусная нагрузка Вирусная нагрузка Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — это вирус, который постепенно разрушает некоторые лейкоциты и может привести к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). ВИЧ-инфекция. Прочитайте дополнительные сведения

Эти анализы помогают определить степень тяжести ВИЧ-инфекции. При очень низком количестве CD4-клеток и очень высокой вирусной нагрузке повышается риск развития инфекций головного мозга, лимфомы и деменции, связанной с ВИЧ.

Лечение деменции, связанной с ВИЧ

Без лечения деменция, связанная с ВИЧ, приводит к смертельному исходу. Тем не менее, при лечении ВИЧ-инфекции антиретровирусной терапией Медикаментозное лечение инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Антиретровирусные препараты, используемые для лечения инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), нацелены на следующее: уменьшить количество РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) в крови. Прочитайте дополнительные сведения (АРТ) психическая функция иногда значительно улучшается. АРТ состоит из сочетания лекарственных препаратов, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции. Тем не менее, поскольку инфекция не излечивается, может развиваться рецидив деменции.

Лечение также включает меры общего характера для обеспечения поддержки, как и при других типах деменции.

Меры безопасности и меры поддерживающего характера

Чрезвычайно полезным может быть создание безопасного и благоприятного окружения Создание подходящей окружающей обстановки для пациентов с деменцией .

В целом окружающая обстановка должна быть яркой, радостной, безопасной и стабильной, а также должна быть организована так, чтобы помочь пациенту ориентироваться. Полезной является некоторая стимуляция, например, радио или телевизор, однако необходимо избегать избыточного стимулирования.

Система и установленный порядок помогают пациентам с деменцией, связанной с ВИЧ, оставаться ориентированными и дают им ощущение безопасности и стабильности. Любые изменения в окружающей обстановке, установленном порядке или смена лиц, ухаживающих за пациентом, должны объясняться пациенту простым и ясным языком.

Ежедневный распорядок дел, например, умывание, прием пищи или сон, помогает пациентам с деменцией, связанной с ВИЧ, вспоминать о них. Распорядок действий перед отходом ко сну помогает им лучше спать.

Виды деятельности, выполняемые по графику в определенное время, помогают пациенту почувствовать самостоятельность и востребованность путем направления внимания на приятные или полезные дела. Такая деятельность должна включать физическую и психическую деятельность. Виды деятельности следует разбивать на небольшие части или упрощать по мере развития деменции.

Забота о лицах, осуществляющих уход

Уход за пациентами с деменцией является стрессовым и требует полной отдачи сил, а лица, ухаживающие за пациентом, могут впадать в депрессию и крайне уставать, часто забывая о своем собственном психическом и физическом состоянии. Лицам, осуществляющим уход, могут помочь следующие меры (см. таблицу Забота о сиделках Забота о сиделках ):

Научиться эффективно удовлетворять нужды пациентов с деменцией, а также тому, чего можно ожидать от таких пациентов. Лица, осуществляющие уход, могут получить такую информацию у медсестер, социальных работников и в организациях, а также из публикаций и материалов в сети Интернет.

В случае необходимости нужно обращаться за помощью: Лица, осуществляющие уход, могут поговорить с социальными работниками (в том числе при местной территориальной больнице) о соответствующих источниках помощи, таких как программы дневной помощи, визиты медсестер на дому, помощь в ведении домашнего хозяйства в течение неполного или полного дня, а также помощь с проживанием. Могут также помочь консультации и группы поддержки.

Забота о себе: Сиделкам необходимо помнить о необходимости заботиться о самих себе. Им не следует отказывать себе в общении с друзьями, а также в любимых занятиях и других видах деятельности.

Вопросы, связанные с окончанием жизни

До того как пациент с деменцией, связанной с ВИЧ, станет недееспособным, необходимо принять решения о медицинском уходе, а также привести в порядок финансовые и юридические вопросы. Такие распоряжения называются предварительными медицинскими указаниями Предварительные медицинские указания Предварительные медицинские указания — это юридические документы, в которых изложены пожелания конкретного человека о принятии решений по медицинской помощи на случай, если данный человек утратит. Прочитайте дополнительные сведения . Пациент должен назначить юридически уполномоченного представителя для принятия решений в отношении лечения по поручению пациента (доверенность на принятие решений о лечении). Пациент должен обсудить свои желания в отношении медицинского обслуживания Варианты лечения в конце жизни Часто выбор варианта ухода за пожилыми и неизлечимо больными людьми предполагает решение о том, согласиться ли с вероятностью более быстрой, но относительно легкой смерти, или же попытаться. Прочитайте дополнительные сведения с этим лицом и со своим врачом. Такие вопросы лучше всего обсудить со всеми участвующими сторонами заблаговременно, до того, как принятие решения станет неизбежным.

По мере ухудшения деменции, связанной с ВИЧ, лечение обычно направлено на поддержание комфортного состояния пациента, а не на попытки продления жизни.

Дополнительная информация

Ниже приведены некоторые ресурсы на английском языке, которые могут быть полезными. Обратите внимание, что СПРАВОЧНИК Мерк не несет ответственности за содержание данных ресурсов.

Health Direct: Серия видеоматериалов по деменции (Dementia Video Series): эти видеоматериалы предоставляют общую информацию о деменции, рекомендации по выявлению настораживающих признаков деменции, по лечению и данные о научных исследованиях, а также об уходе за людьми с деменцией. Они также содержат ссылки на статьи на похожие темы.

Информационная страница по деменции Национального института неврологических расстройств и инсульта: на этом веб-сайте представлена информация о методах лечения и прогнозах, а также ссылки на клинические исследования.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

ВИЧ-деменция

ВИЧ-деменция – стойкое прогрессирующее снижение интеллектуальных функций, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции. Проявляется триадой синдромов: интеллектуально-мнестическими нарушениями, изменениями поведенческих реакций, двигательными расстройствами. К основным симптомам относятся снижение динамики и целенаправленности познавательной деятельности, забывчивость, трудности концентрации внимания и абстрагирования. Диагностика включает беседу, неврологический осмотр, лабораторное, инструментальное и патопсихологическое обследование. Проводится противовирусная и симптоматическая медикаментозная терапия.

Общие сведения

ВИЧ-деменция имеет синонимичные названия: ВИЧ-энцефалопатия, СПИД-деменция, ВИЧ-ассоциированный познавательно-моторный симптомокомплекс, СПИД-дементный комплекс. Полное название присутствует в МКБ-10 – «Деменция при заболеваниях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека». К ней относят случаи слабоумия, спровоцированные ВИЧ и возбудителями оппортунистических инфекций. Вовлеченность ЦНС определяется у 50-70% пациентов, у 30-40% развиваются нарушения когнитивных функций, у 7-27% они достигают уровня деменции (стойкие, препятствующие нормальной жизнедеятельности). Распространенность ВИЧ-деменции ниже в развитых странах, где более широко применяется высокоактивная антиретровирусная терапия.

Причины ВИЧ-деменции

ВИЧ-деменция – результат активности вируса иммунодефицита, JC вируса, вызывающего прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию, и некоторых других возбудителей, поражающих нервную систему при значительной иммуносупрессии. Точные причины энцефалопатии ВИЧ-инфицированных пациентов не выявлены, но определены факторы риска:

Возраст. Деменция часто формируется у младенцев, рожденных от инфицированных матерей и перенесших интенсивную медикаментозную терапию. Другим возрастным пиком является пожилой и старческий период – после 55-60 лет вероятность слабоумия возрастает ежегодно.
Отсутствие лечения. Пациенты, не получающие адекватную противовирусную терапию, наиболее подвержены энцефалопатии. Группу риска составляют жители стран с низким уровнем медицинской помощи и люди, добровольно отказывающиеся от своевременной диагностики и лечения инфекции ВИЧ.
Токсическое поражение ЦНС. Слабоумие чаще развивается при наркотической и алкогольной зависимости. Осложнение возникает в результате поражения ЦНС токсинами.

Патогенез

ВИЧ обладает лимфо- и нейротропностью – поражает лимфоциты крови, ответственные за активность иммунной системы, а также определенные клетки нервной системы. Неврологическая симптоматика является наиболее ранней в клинической картине у 25% больных. При деменции определяется поврежденность астроцитов, эндотелиальных клеток сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендимы желудочков. Наиболее отчетливые морфологические изменения обнаруживаются в субкортикальных структурах – белом веществе, подкорковых ядрах, зрительном бугре, стволе и в спинном мозге. Кора сохраняется относительно нетронутой. Вирусное поражение приводит к васкулиту головного и спинного мозга, воспалению мезенхимы нервной ткани, вторичной демиелинизации. Формируется картина рассеянного склероза, вакуольной миелопатии – возникает триада синдромов, включающая дефицит памяти и интеллекта, изменения поведения, двигательные расстройства.

Классификация

Классификация используется с целью определения стадии болезни, уточнения тактики лечения и составления прогноза. Основанием для различения видов ВИЧ-деменции является выраженность интеллектуальных, двигательных и поведенческих расстройств, способность пациента к выполнению ежедневных ритуалов, самообслуживанию. Выделяют шесть стадий болезни:

Нулевая. Психические и двигательные функции в норме. Деменция отсутствует.
Субклиническая. Отмечаются легкие когнитивные нарушения, замедленность двигательных актов. Больной может испытывать трудности при выполнении профессиональных задач. С повседневными бытовыми делами справляется самостоятельно.
Легкая. Развивается замедленность психических функций, снижается концентрация и устойчивость внимания, с трудом запоминается объемный и слабоструктурированный материал, нарушается координация движений. Большинство бытовых навыков остаются сохранными, становятся недоступными действия, требующие точности движений, применения физической силы, высокого уровня интеллекта.
Средней тяжести. Обнаруживается умеренный интеллектуально-мнестический дефект – больной не усваивает новый материал, неспособен самостоятельно действовать в незнакомой обстановке. Самостоятельно передвигается, справляется с простыми ежедневными ритуалами.
Тяжелая. Формируются выраженные нарушения мышления, памяти, речи, движений. Затруднено общение с окружающими, ориентация в пространстве, координация. Ходьба возможна при помощи ходунков, поддержки со стороны. Пациент нуждается в уходе.
Финальная. Определяются глубокие нарушения интеллекта, практически полное отсутствие двигательной активности. Больной не может принимать пищу, контролировать физиологические отправления, впадает в вегетативную кому.

Симптомы ВИЧ-деменции

В симптоматике доминируют признаки, характерные для субкортикальных деменций – снижение, колебания динамики психической деятельности и нарушения памяти. Пациенты становятся забывчивыми, медлительными, плохо концентрируются на выполнении сложных задач. Проявления нарастающего интеллектуально-мнестического дефицита на ранних стадиях замечаются у людей, занятых умственным трудом. У пожилых людей, детей раннего возраста когнитивное снижение часто выявляется на средних стадиях болезни.

В эмоциональной сфере нарастают симптомы апатии, депрессии. Больные становятся медлительными, социально отгороженными. Иногда развиваются атипичные аффективные реакции – психозы, истероподобные припадки. Поведение характеризуется стремлением к изоляции либо наоборот чрезмерной расторможенностью и дурашливостью. В двигательной сфере нарушения прогрессируют от мышечной слабости и снижения скорости движений в конечностях к частичному и полному параличу. У больных возникает тремор, походка становится неустойчивой и шаткой, движения дискоординированные, неуклюжие. Речь обедняется как результат интеллектуального снижения и дизартрии – нарушений смыслового и моторного компонента.

Осложнения

Отсутствие своевременного лечения ВИЧ-инфекции сопровождается быстрым нарастанием когнитивного дефицита и двигательных расстройств. На заключительной стадии развивается вегетативное состояние – частичный или полный паралич, неспособность есть, разговаривать, контролировать деятельность мочевого пузыря и кишечника. Исход прогрессирующей ВИЧ-энцефалопатии – кома, смерть. Выраженный иммунодефицит быстро завершается летальным исходом, деменция зачастую не успевает перейти в тяжелую и финальную стадии. При медленном течении болезни к стандартным проявлениям слабоумия присоединяются симптомы психоза – бред, галлюцинации, моторное возбуждение.

Диагностика

При диагностике ВИЧ-деменции врачи работают в нескольких направлениях: устанавливают наличие вируса (если диагноз отсутствует), определяют факт инфицирования ЦНС, чтобы исключить другие причины слабоумия, оценивают выраженность когнитивных, поведенческих, двигательных нарушений. Обследования проводятся врачом-инфекционистом, невропатологом, психиатром, клиническим психологом. Используются следующие методы:

Беседа. Каждый специалист проводит опрос пациента и/или родственников, акцентируя внимание на специфических симптомах. Характерны жалобы на забывчивость, медлительность, трудности при письме, чтении, выполнении бытовых задач, апатию, социальную отгороженность.
Осмотр. Неврологическое обследование направлено на выявление двигательных дисфункций. Обнаруживается тремор, нарушения координации и глазодвигательных функций, гипертонус мышц, генерализованная гиперрефлексия. Поздние стадии сопровождаются наличием очаговых симптомов, гиперкинезов.
Лабораторные тесты. Наличие ВИЧ определяется по результатам иммуноферментных анализов и ПЦР. Инфицирование ЦНС подтверждается данными анализа спинномозговой жидкости, забор которой выполняется методом люмбальной пункции.
Инструментальные исследования. Наиболее информативным методом, позволяющим определить факт поражения и структурные изменения ЦНС, является МРТ головного мозга (дополнительно назначается КТ и ПЭТ). Для поздних этапов болезни характерна диффузная гиперинтенсивность белого вещества, атрофия мозга, расширение желудочковой системы.
Психодиагностика. Проводится патопсихологическое исследование когнитивной сферы. По итогам проб устанавливается снижение и неустойчивость динамики психомоторных процессов, недостаточность механической и смысловой памяти, функций активного внимания, преобладание конкретно-ситуационного типа мышления, недостаточная способность к абстрагированию.

Лечение ВИЧ-деменции

Терапия деменции основана на применении противовирусных препаратов с доказанной высокой эффективностью. По данным последних исследований, наиболее оправдано применение зидовудина – лекарственные средства на его основе препятствуют прогрессированию инфекционного процесса, тормозят развитие интеллектуального дефицита, а при раннем начале лечения отсрочивают развитие СПИД-энцефалопатии на период от 6 до 12 месяцев. Ограничением данного препарата является возникновение плохо переносимых побочных эффектов у ряда больных.

Относительное восстановление памяти и внимания происходит при последовательном или одновременном приеме зидовудина и диданозина. Положительный эффект становится заметен после 10-12 недель приема лекарств. К другим медикаментам с аналогичным действием относятся ламивудин, ставудин, залцитабин. Параллельно с противовирусной терапией проводится симптоматическое лечение деменции. Используются препараты, улучшающие мозговые функции (антагонисты NMDA-рецепторов), антидепрессанты, атипичные нейролептики.

Прогноз и профилактика

У ВИЧ-инфицированных пациентов с признаками деменции, не получающих лечения, прогноз неблагоприятный – высока вероятность летального исхода в течение года. При адекватной регулярной терапии процессы снижения познавательных функций и развития моторных нарушений замедляются, состояние больного стабилизируется, а в отдельных случаях наблюдается улучшение (регресс симптоматики). Снизить вероятность инфицирования клеток ЦНС при ВИЧ можно с помощью своевременной противовирусной терапии. Также существуют меры, позволяющие замедлить развитие деменции. Необходимо сохранять интеллектуальную, физическую и социальную активность. В режим дня нужно включить регулярные физические нагрузки, соответствующие уровню подготовленности, занятия творчеством, чтение научной и классической литературы с последующим обсуждением прочитанного.

Читайте также: