Витрэктомия при внутриглазной раневой инфекции - эндофтальмите

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

При появлении у пациента после травмы или плановой хирургии со вскрытием глазного яблока жалоб на снижение остроты зрения до «движения руки у лица», болей и светобоязни; нарастания хемоза, отека роговицы, опалесценции влаги передней камеры; снижения прозрачности стекловидного тела офтальмолог обязан выставить диагноз эндофтальмита и выполнить следующие мероприятия:

2. Провести пункцию передней камеры и аспирировать 0,1-02 мл влаги при помощи инсулинового шприца.

3. Провести пункцию витреальной полости (через плоскую часть цилиарного тела в 4 мм от лимба на факичных, в 3,5 мм от лимба на афакичных глазах) и аспирировать стекловидное тело в количестве 0,2 мл из центральных отделов глазного яблока.

4. Ввести интравитреально антимикробный препарат и дексаметазон (0,4 мг в 0,1 мл) в передние отделы стекловидного тела.

5. С целью идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам произвести посев аспирированного стекловидного тела и влаги из передней камеры на среды: кровяной или шоколадный агар, среду Сабуро — на грибы, среду СКС на анаэробную флору. Произвести биомикроскопию мазка (по Граму).

6. Начать местное (инстилляции и субконъюктивальное введение) и общее (внутривенно или внутимышечно) применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия в приведенных дозах.

Если признаки эндофтальмита нарастают (острота зрения снижается до светоощущения, глазное дно не офтальмоскопируется, ультразвуковые методы исследования говорят о наличии интенсивных помутнений в стекловидном теле, отсутствует положительная динамика в ответ на интравитреальное введение антибиотиков), то в таких случаях показана витрэктомия с интра- витреальным введением антибиотиков в инфузионной жидкости (концентрация препаратов в инфузионной жидкости приведена в табл.

Выбор препаратов для начала интравитреальной антибиотикотерапии при эндофтальмите должен производиться с учетом статистической частоты встречаемости возбудителей, а также анамнеза. Коррекция антибактериальной терапии проводится по результатам микробиологического исследования с учетом того, что они могут быть получены не ранее 1-2 суток.

Максимальные нетоксические дозы антибиотиков и антигрибковых препаратов при интравитреальном введении

Таблица 32

Препарат	Доза для интравитреального введения, мкг
Ампициллин	5000
Оксациллин	500
Пенициллин	200-300
Метициллин	2000
Пиперациллин	1500
Клиндамицин	1000
Хлорамфеникол	200
Ципрофлоксацин	100
Ванкомицин	1000
Имипенем	500
Цефазолин	500-2000
Цефтазидим	2000
Цефтриаксон	2000
Амикацин	400
Гентамицин	200
Тобрамицин	200
Амфотерицин В	5-10
Флюконазол	100
Миконазол	25-50
Флюцитозин	100

В стекловидное тело лучше вводить гентамицин с клиндомицином и дек- саметазоном. Возможен и другой вариант:

Рекомендуемые комбинации антибиотиков для лечения начинающегося эндофтальмита [36]

1. Комбинация ванкомицина и гентамицина для выполнения интравитре- альной инъекции.[12]

Ингредиенты набираются в отдельные шприцы:

Окончательная концентрация ванкомицина 1000 мкг, гентамицина 100 мкг (в 0,1 мл).

Современные подходы к лечению внутриглазной раневой инфекции ■ 529

2. Комбинация гентамицина, клиндамицина и дексаметазона для выполнения интравитреальной инъекции.

Витрэктомия при внутриглазной раневой инфекции - эндофтальмите

Известно, что в общей хирургии одним из главных принципов лечения виутриполостных гнойных процессов является вскрытие гнойной полости и освобождение ее от скопившегося гноя. Однако в клинической офтальмологии способы лечения внутриглазной гнойной инфекции, основанные на этом принципе, до 80-х гг. не применялись в силу тонкого анатомического строения глазного яблока и большой опасности повреждения внутриглазных структур при подобных операциях. Совершенствование офтальмохирургической техники и технического обеспечения внутриглазных, в том числе интравитреальных вмешательств, позволило обеспечить существенный прогресс в данной области.

Исторической основой для современных хирургических методов лечения внутриглазной инфекции стало признание практически всеми офтальмологами необходимости удаления внутриглазного инородного тела при наличии раневого гнойного воспаления в полости глаза. В предыдущих статьях на сайте показана роль микрофлоры, попавшей и глаз вместе с инородным телом, в развитии этого воспаления. По этой причине удаление инфицированного инородного тела является обязательной операцией в комплексе современного лечения внутриглазной инфекции. При этом инородное тело удаляют вместе с окружающим его гнойным экссудатом, а в полость глазного яблока вводят антибиотики в указанных выше дозах.

Техника удаления инородных тел в зависимости от их природы, локализации, сопутствующих изменений глазного яблока подробно описана в соответствующих руководствах, например в нашей монографии «Травмы глаза» (Гундорова Р. А., Малаев А. А., Южаков А. М.).
В конце 70-х — начале 80-х гг. появились первые публикации об использовании для лечения эндофтальмита специальных аппаратов — витреотомов.

В настоящее время витрэктомия получила всеобщее признание. Однако вопрос о сроках витрэктомии и ее роли в лечении внутриглазной раневой инфекции остается дискутабельным. Большинство офтальмологов признает целесообразность и особую эффективность ранней витрэктомии как диагностической и терапевтической манипуляции, включая забор образца стекловидного тела и введения антибиотиков. Вместе с тем некоторые авторы считают, что немедленная витрэктомия с введением антибиотиков должна проводиться только при эндофтальмите с экссудацией в стекловидном теле, препятствующей офтальмоскопии глазного дна. Они рекомендуют проводить отсроченную витрэктомию, рассматривая ее как вспомогательное средство при отсутствии эффекта от интравитреального введения антибиотиков (Speaker). Объем витрэктомии во всех случаях лечения эндофтальмита должен быть ограниченным, что связано с высоким риском интраоперанионных осложнений.

Цель витрэктомии сводится к уменьшению микробной нагрузки, удалению продуктов воспаления и токсинов, предоставлению возможности циркуляции антибиотиков и их свободного доступа ко всем отделам витреальной полости.

При лечении позднего вялотекущего эпдофтальмита со слабовирулентной флорой к витрэктомии прибегают только после безуспешного иптравитреального введения комбинации антибиотиков и микробиологического подтверждения диагноза. Процедура заключается в максимальном удалении листков капсулы хрусталика как очага инфекции и иногда ИОЛ.

По способу хирургического подхода можно выделить две группы операций на стекловидном теле — витрэктомии. К первой группе относятся хирургические вмешательства с широким разрезом — до 180° окружности лимба или плоской части цилиарного тела. Это так называемая витрэкто-мия «open sky» («открытое небо»). Учитывая, что при таких операциях существует опасность гипотонии глаза и развития тяжелых осложнений, связанных с этим, при их выполнении применяют различные склероудерживающие приспособления (например, кольцо Флиринга).

Подобная операция для лечения эндофтальмита была предложена В. В. Волковым в 1972 г. Суть ее заключается в широком вскрытии полости глазного яблока по лимбу (разрез на 3/4 его окружности) и иссечении из открытого стекловидного тела осумкованного гнойника с помощью микроножниц и микропинцета. Операция получила название витреопусэктомии.

Операции второй группы осуществляют через небольшой (1-2 мм) разрез склеры в области плоской части цилиарного тела или в зоне лимба. По этой причине их называют операциями «закрытого типа». Их осуществляют с помощью витреофагов различной конструкции с меньшей операционной травмой при сохранении офтальмотонуса в ходе операции почти на нормальном уровне. В силу малой травматичности эти операции имеют существенные преимущества в сравнении с витрэктомией по типу «открытое небо».

Эндофтальмит нередко сопровождается помутнением хрусталика. Причиной развития катаракты является как сама травма, так и токсическое воздействие на хрусталик продуктов распада при инфекционном процессе. При помутнении хрусталика витрэктомию сочетают с факофрагментацией. При этом характер помутнений стекловидного тела и плотность хрусталикового ядра, зависящая от возраста пострадавшего, являются основными факторами, определяющими показания к выбору прибора.

Клинические исследования показали, что ультразвуковые аппараты более рационально использовать в I стадии очагового и в I—II стадиях диффузного или смешанного эндофтальмита. В последующих стадиях патологического процесса, когда в стекловидном теле появляется большое количество грубых фиксированных помутнений, ультразвуковая фрагментация экссудативных пленчатых образований высокой плотности представляет значительные трудности. В настоящее время механические витреофаги являются наиболее часто применяемыми приборами для выполнения витрэктомии при эндофтальмите.

Закрытую витрэктомию выполняют, как правило, доступом через плоскую часть цилиарного тела. При диффузной форме эндофтальмита меридиан, по которому производят разрез склеры для введения рабочего наконечника прибора, не имеет принципиального значения. Чаще всего используют традиционные доступы в верхних квадрантах, если в этой зоне нет грубых изменений, вызванных травмой. Однако при очаговой форме инфекции разрез целесообразнее проводить в секторе, противоположном локализации очага в стекловидном теле. При этом данные ультразвукового предоперационного исследования, особенно В-мстода эхографии, являются определяющими.

Эхографию для уточнения зоны разреза необходимо проводить в положении больного лежа на спине, чтобы учесть возможные смещения очага в стекловидном теле. Удобнее всего это осуществлять непосредственно перед витрэктомией на операционном столе.

При наличии катаракты витрэктомию производят одновременно с удалением мутного хрусталика. При этом сначала выполняют факофрагментацию. Если передняя капсула хрусталика не повреждена при травме и сохраняет свою прозрачность, целесообразно сохранить ее как анатомический барьер между передним и задним отрезком глазного яблока. После этого удаляют помутнения стекловидного тела, начиная с передних сто отделов. Формируют «колодец» в центральных отделах стекловидного тела, доходящий до сетчатки. Затем удаляют боковые пропитанные экссудатом отделы стекловидного тела, сохраняя только крайние периферические отделы, играющие каркасную роль.

Операция требует хорошего визуального контроля и должна осуществляться с использованием высококачественных операционных микроскопов. При работе в задних отделах стекловидного тела для их визуализации используют специальную оптическую насадку на микроскоп или операционные контактные фундус-линзы.

В ходе операции необходимо стремиться к максимальному удалению измененного стекловидного тела. Однако при IV стадии диффузного и смешанного зндофтальмита это часто бывает невозможно из-за высокой плотности экссудативных пленок и их спаяния с внутренними оболочками глаза. В таких случаях иссекают только центральные отделы стекловидного тела во избежание повреждения внутренних оболочек и развития острого гемофтальма.

В некоторых случаях витрэктомию проводят передним путем через разрез в области лимба. Показанием для этого служит афакия, наличие хрусталиковых масс в передней камере, выпадение в переднюю камеру пропитанного гнойным экссудатом стекловидного тела, а также ограниченные экс-судативные помутнения передних слоев стекловидного тела. В этих случаях витрэктомию удобнее осуществлять мономануальным витреофагом, в рабочем наконечнике которого объединены режущая часть, аспирационная и ирригационная системы (например, витреофаг Клоти). Для выполнения операции необходим хороший мидриаз.

Одной из особенностей технического проведения закрытой витрэктомии при эндофтальмите является необходимость максимально полного удаления нежизнеспособных и инфицированных структур при значительном снижении возможности визуального контроля за манипуляциями внутри глаза, что обусловлено изменениями роговицы (ее отеком) ил и ригидностью зрачка. Для повышения прозрачности роговицы при ее отеке можно попытаться сделать ее более прозрачной с помощью инсталляции гипертонического раствора глюкозы, глицерола, метилцеллюлозы. В более тяжелых случаях можно удалить отечный эпителий с помощью скарификатора. При выраженных стромальных отеках роговицы или начавшейся гнойной инфильтрации эти приемы неэффективны. Приходится оперировать почти без визуального контроля, крайне осторожно, чтобы не повредить оболочки.

В клинике ММА разработан, испытан и рекомендуется для внедрения метод витрэктомии под непрерывным акустическим контролем в тех случаях, когда затруднено визуальное наблюдение за ходом внутриглазных манипуляций. Для этого датчик ультразвукового сканера устанавливают на склеру в противоположном от витреофага меридиане и производят сканирование полости глаза одномоментно с процессом витрэктомии. При этом следует располагать датчик в одной плоскости с наконечником витреофага, что позволит исключить повреждение внутренних оболочек и объективно оценить объем, локализацию и плотность удаляемых структур (Гундорова Р. А., Южаков А. М., Малаев А. А.).
По завершению витрэктомии предварительно наложенный шов на склеральный разрез в области плоской части цилиарного тела затягивают и в стекловидное тело вводят стерильный воздух.

Особенностью витрэктомии при эндофтальмите является необходимость перфузии через полость глаза значительно большего количества замещающего раствора, чем при обычной витрэктомии. Это объясняется необходимостью более полного механического вымывания из глаза микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Если обычно на одну витрэктомию следует расходовать 5-10 мл замещающего раствора, то при эндофтальмите это количество возрастает до 100-200 мл.
Если в глазу находится инородное тело, то его следует удалить, при доступности диасклерального подхода, на первом этапе лечения. Иногда удаление осколка позволяет купировать эндофтальмит и не производить витрэктомию.

Инородные тела, расположенные в задних отделах глаза, рекомендуется удалять одновременно с проведением витрэктомии. При планировании трансвитреалыюго удаления инородного тела следует предусматривать проведение склерального разреза над плоской частью цилиарного тела с учетом размера осколка. Для удаления инородных тел размером более 3 мм необходимый по размеру разрез оболочек выполняют параллельно лимбу в 3,5-4,0 мм от него. Вскрытие сосудистой оболочки осуществляют микроножницами после коагуляции и наложения предварительных швов на склеру.

Витрэктомию выполняют с использованием ирригационного раствора (замещающей жидкости), содержащего антибиотик. Таким образом, в процессе операции осуществляют непрерывную ирригацию полости глаза раствором антибактериального препарата. Используют антибиотики широкого спектра действия, те же, что и при интраокулярных инъекциях. Антибиотик выбирают, по возможности, с учетом чувствительности к нему выделенной микрофлоры. Концентрацию препарата рассчитывают таким образом, чтобы она была высокоактивной и в то же время не вызывала токсического поражения внутриглазных тканей, в частности сетчатой оболочки. Например, при использовании 0,9% раствора хлорида натрия в качестве замещающей жидкости оптимальной концентрацией гентамицина считается 8 мкг/мл (Peyman).

Данный способ лечения эндофтальмита более эффективен, чем витрэктомии, осуществляющаяся без интравитреалыюй инфузии антибиотика или с введением препарата методом однократной его инъекции в стекловидное тело в конце операции (Южаков А. М. и соавт.).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Клинические случаи хирургического лечения эндофтальмита

Проведен анализ лечения эндофтальмита на примере 4 клинических случаев: 3-м пациентам выполнена витрэктомия с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, 1 пациенту – витрэктомия с интравитреальным введением антибиотика. У всех пациентов наблюдалась полная сохранность глазного яблока и наличие зрительных функций. Своевременная витрэктомия с введением интравитреально антибиотиков либо замещение стекловидного тела силиконовым маслом – достаточно эффективный способ лечения эндофтальмита.

Ключевые слова: эндофтальмит, витрэктомия, силиконовая тампонада.

Актуальность. Безусловно, одним из неотложных состояний в офтальмологии является гнойное воспаление тканей глазного яблока, развивающееся в результате внутриглазной раневой инфекции. Экзогенное инфицирование внутриглазных тканей может произойти после проникающих ранений глаза, полостных операций на глазном яблоке, при прободных гнойных язвах роговицы. Инфекционный эндофтальмит чаще всего является осложнением открытой травмы глаза (95-97%), реже – хирургического вмешательства (2-4%). Эндогенные инфекционные эндофтальмиты встречаются редко – в 1-2% [1]. Эндогенный путь заноса инфекции возможен в результате метастазирования при гнойных септических процессах любой локализации, при общем сепсисе (послеродовый, хирургический, пневмония и др.). Причиной могут стать также фокальные инфекционные очаги (больные зубы, синуситы, тонзиллит, заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, половых органов и др.). Инфекционный эндофтальмит после экстракции катаракты является редким, но серьезным осложнением, создающим определенную угрозу зрительному исходу хирургического вмешательства [5]. Лечение послеоперационного эндофтальмита является непростой проблемой в хирургии катаракты [3]. Посттравматический эндофтальмит остается одним из самых тяжелых осложнений и приводит к гибели глаза даже при самых современных методах лечения [4].

Современные подходы к лечению эндофтальмита включают в себя проведение витрэктомии, интраокулярной антибиотикотерапии и интравитреальной тампонады стекловидного тела различными заместителями, что дало существенный сдвиг в его исходах [2].

Цель. Проанализировать эффективность хирургического лечения эндофтальмита различного генеза на примере клинических случаев.

Материал и методы. Проведен анализ случаев лечения эндофтальмита у 4 пациентов (4 глаза) за период с 2013 по 2014 гг. Возраст пациентов варьировал от 40 до 74 лет. В 3 случаях эндофтальмит возник впоследствии хирургии катаракты, в 1 – как последствие интравитреального введения препарата Луцентис.

Все пациенты были направлены из других медицинских учреждений с различными сроками развития эндофтальмита.

Клинически при поступлении у пациентов отмечалась смешанная инъекция конъюнктивы глазного яблока, различной степени выраженности отек роговицы, в одном случае – гнойная инфильтрация роговицы. В передней камере желеобразный экссудат бело-желтого цвета, у одного пациента – в сочетании с фибринозной пленкой, спаянной с радужкой. Всем пациентам при поступлении брался посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Посев воспалительного экссудата передней камеры давал рост преимущественно грам(+) кокков.

Пациент С., 62 лет, обратился за помощью через 1 мес. после интракапсулярной экстракции катаракты с признаками эндофтальмита. Было назначено консервативное лечение, из передней камеры аспирирован воспалительный экссудат и введен раствор антибиотика в камеру и витреальную полость. Учитывая отсутствие положительной динамики от проводимой терапии на 5 сутки, пациенту выполнена стандартная трехпортовая витрэктомия с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.

Пациентка К., 70 лет, обратилась через 2 мес. после факоэмульсификации с симптомами эндофтальмита. Было назначено противовоспалительное лечение, в полость глаза введен раствор антибиотика, но в результате отсутствия динамики в течение 2-х суток госпитализации пациентке выполнена витрэктомия с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.

Пациентка Х., 74 года, направлена через 7 дней после факоэмульсификации с клиникой инфекционного эндофтальмита. В 1-е сутки после госпитализации выполнена субтотальная витрэктомия с тампонадой полости силиконовым маслом.

Пациентка В., 65 лет, обратилась через 2 недели после интравитреального введения раствора Луцентис с симптомами эндофтальмита. Учитывая слабоположительную динамику от проводимого консервативного лечения, пациентке на 3 сутки выполнена витрэктомия с введением в витреальную полость антибиотика. Тампонады силиконовым маслом не понадобилось.

Результаты и обсуждение. Во всех 4 случаях пациентам в различные сроки от 1 до 5 суток после госпитализации выполнена субтотальная трехпортовая (23G) витрэктомия: в 3 случаях – с тампонадой полости глаза силиконовым маслом, в 1 случае – с интравитреальным введением антибиотика. Хирургическое вмешательство начиналось с промывания передней камеры и аспирации воспалительного экссудата. После удаления измененного стекловидного тела отмечался (в 2 случаях) отек сетчатки, стушеванность границ диска зрительного нерва, полнокровие и расширение сосудов сетчатки, множественные интраретинальные кровоизлияния, а также характерные эпиретинальные «ватообразные» экссудаты, которые удалялись путем аспирации. В 2 других случаях после витрэктомии возникла сложность с удалением задней гиалоидной мембраны, плотно прилегающей к сетчатке. Это было связано как с плохой визуализацией из-за отека роговицы и с трудностью дифференцировки сетчатки у одного из пациентов, так и с плотным прилеганием мембраны к сетчатке у другого. По этой же причине у данных пациентов не удалось полностью удалить экссудат.

Трудности, возникшие в ходе операции, напрямую коррелировали со сроками хирургии и соответствующим образом сказывались на функциональном результате.

У всех пациентов наблюдались полная сохранность глазного яблока и наличие зрительных функций. На 1-е сутки после операции отмечалось купирование признаков эндофтальмита: экссудат в передней камере отсутствовал, определялся розовый рефлекс. При выписке в 1 случае острота зрения – счет пальцев с 15 см., в 2 случаях – 0,02 н/к, в одном случае – 0,1 н/к. При дальнейшем наблюдении зрение улучшилось только у одного пациента до 0,3-0,4 н/к.

Однако после выписки через 10-14 дней 2 пациента были повторно госпитализированы с явлениями фибринозно-пластического иридоциклита. Клиническая картина сопровождалась гипопионом и фибринозным выпотом в переднюю камеру, смешанной инъекцией конъюнктивы, отеком роговицы. В одном случае для купирования процесса достаточно было курса противовоспалительной и антибактериальной терапии, в другом – промывание передней камеры с аспирацией воспалительного экссудата. Зрительные функции составили 0,02 и правильную светопроекцию соответственно.

У пациентов с повторно развившимися явлениями воспаления неблагоприятным фоном, возможно, послужили: хронический блефарит у одного и заболевания желудочно-кишечного тракта в сочетании с хроническим пиелонефритом у другого, а также, вероятно, недостаточно адекватная антибиотикотерапия.

Заключение. Эндофтальмит – грозное осложнение, которое требует незамедлительного вмешательства. Успех лечения эндофтальмита в современной практике может обеспечить своевременная витрэктомия с введением интравитреально антибиотиков либо замещение стекловидного тела силиконовым маслом на ранних этапах неэффективности консервативного лечения.

Послеоперационный эндофтальмит: современные методы профилактики и лечения

Ключевые слова: послеоперационный эндофтальмит, TASS-синдром, витрэктомия, антибиотики, стекловидное тело.

Эндофтальмит — (от греч. endo — внутри и ophthalmos — глаз) — это гнойное воспалительное заболевание внутренних оболочек глаза. Возникает вследствие инфицирования бактериями или грибами во время травмы, интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде, в редких случаях — из-за распространения инфекции из эндогенных источников. Учитывая патогенез заболевания, время, необходимое для миграции патогенов в заднюю камеру глаза и накопления там медиаторов воспаления, составляет не менее 2 суток.

По механизму возникновения эндофтальмит подразделяют на:

– Острый послеоперационный (возникает в срок до 2 недель после выполненной операции)

Частота развития эндофтальмита после экстрации катаракты, по данным Европейского общества катаральных и рефракционных хирургов (ESCRS) [1], составляет 0,35 % без применения интракамерального введения цефуроксима, с применением — 0,05 %. В США, по данным Нила Шорстейна (Neal H. Shorstein) — 0,31 % и 0,014 % соответственно [8].

Этиология ипатогенез

По данным исследования Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), основным источником инфицирования является микрофлора поверхности конъюнктивы пациента [7]. Самыми распространенными причинами развития острого послеоперационного эндофтальмита являются коагулазонегативные стафилококки, в частности Staphylococcus epidermidis (33–77 %); Staphylococcus aureus (10–21 %). При хроническом эндофтальмите наиболее вероятным возбудителем является Proprionibacterium acnes.

Микроорганизмы, часто встречающиеся при остром послеоперационном эндофтальмите [1]

Распространённость (%)

Виды микроорганизмов

КНС (коагулазонегативные стафилококки)

BHS (β-гемолитические стрептококки),

S. pneumoniae, ∂-гемолитические стрептококки, включая S. mitis и S. salivarius

Грамотрицательные бактерии, включая Ps. aeruginosa

Грибы (виды Candida, виды Aspergillus, виды Fusarium)

Микроорганизмы, часто встречающиеся при хроническом или позднем послеоперационном эндофтальмите [1]

Виды микроорганизмов

К факторам риска развития эндофтальмита относятся:

– Увеличенное время операции у неопытного хирурга

– Повреждение задней капсулы хрусталика и стекловидного тела во время операции

– Наличие у пациента блефарита до операции

– Поверхность интраокулярных линз как среда для развития микроорганизмов

– Недостаточная стерилизация инструментов и операционного поля

Следует также отметить роль бесшовных оперативных методик в развитии послеоперационного эндофтальмита: использование туннельного бесшовного разреза роговицы способствует повышению частоты развития эндофтальмита после факоэмульсификации катаракты вследствие возможности всасывания в переднюю камеру слезной жидкости в раннем послеоперационном периоде.

По данным руководства ESCRS, у пациентов с роговичным туннелем вероятность развития эндофтальмита в 5,88 раз больше, чем при корнеосклеральном доступе [1].

Рис. 1. Применение роговичного тоннельного доступа

В том же руководстве сообщается, что при имплантации силиконовых интраокулярных линз (ИОЛ) вероятность развития эндофтальмита в 3,13 раз выше в сравнении с линзами из акрила или другого материала, а хирургические осложнения сопровождались 4,95-кратным увеличением данного риска. Большинство имплантируемых ИОЛ на данный момент изготовлены из гидрофобного акрила, а силиконовые встречаются редко по причине инфекционных осложнений и риска повредить линзу при имплантации через разрезы менее 2,8 мм [15].

Клиника идиагностика

К основным клиническим проявлениям эндофтальмита, согласно исследованию EVS, относятся: нечёткость зрения (94 % пациентов), болевой синдром (74 %), отёк век (34 %), гипопион (80 %), покраснение глаза (82 %), помутнение сред глаза (74 %). Лизис стекловидного тела и замещение его гнойными массами вызывают жёлто-зелёный рефлекс с глазного дна.

По степени тяжести эндофтальмит может быть условно разделен на лёгкий, средней тяжести и тяжёлый:

– Лёгкий: слабо выраженный болевой синдром, умеренная инъекция глазного яблока, возможно проведение офтальмоскопии.

– Средней тяжести: выраженный болевой синдром и инъекция глазного яблока, невозможна офтальмоскопия, значительно снижена острота зрения, допускается наличие витреита, хемоза, отёка век.

– Тяжёлый: выраженный болевой синдром с иррадиацией в соответствующую половину черепа; выраженные: инъекция глазного яблока, хемоз, гипопион, витрит, отёк век; невозможна офтальмоскопия; снижение остроты зрения вплоть до светооощущения.

А. М. Южаков предложил классификацию в зависимости от формы развития:

– Очаговый эндофтальмит (абсцесс стекловидного тела), стадии I–II

– Диффузный эндофтальмит, стадии I–IV

– Смешанная форма, стадии I–IV

– Панофтальмит — конечный результат инфекционного процесса

При подозрении на послеоперационный эндофтальмит каждый час определяется острота центрального зрения, при ее резком снижении незамедлительно приступают к хирургическому лечению. Снижение зрительных функций до светоощущения является прогностически неблагоприятным фактором. Помимо визометрии, проводится биомикроскопия и офтальмоскопия для динамической оценки послеоперационного воспаления. Из инструментальных методов исследования обязательным является УЗИ (B-scan).

Дополнительно также проводятся периметрия и электрофизиологические исследования зрительного нерва и сетчатки (электроретинография). Снижение их показателей будет указывать на токсическое повреждение внутренних оболочек глаза и являться показанием для хирургического лечения.

Перспективным методом диагностики и контроля эффективности лечения является лазерная тиндалеметрия. Принцип работы основан на измерении интенсивности лазерного луча, отраженного от взвешенных во влаге передней камеры клеток и крупномолекулярных белков (альбуминов и макроглобулинов). Когда частица белка или клетка проходит через фокус лазера, происходит отражение излучения.

До начала лечения обязательным является предварительная пункция передней камеры глаза и биопсия стекловидного тела для проведения бактериологического анализа. Взятые пробы окрашивают по Граму (экспресс-метод) с дальнейшей идентификацией микроорганизмов и определением чувствительности к антибиотикам.

ПЦР с использованием праймеров широкого диапазона, нацеленных на высококонсервативные регионы эубактериальной 16S рДНК (18S рДНК для грибов), может выявлять и амплифицировать минимальные количества бактериальной ДНК, с их последующим секвенированием и идентификацией. Она обеспечивает намного лучшее выявление патогенов, особенно в случаях хронического эндофтальмита с малым количеством патогенов [9].

Дифференциальная диагностика сTASS-синдромом

Синдром токсического повреждения переднего сегмента глаза (TASS-синдром, экссудативно-воспалительная реакция) — состояние, сходное с эндофтальмитом по клиническим проявлениям, но имеющее другой патогенез. Синдром токсического повреждения переднего сегмента глаза (TASS-синдром) представляет собой стерильную послеоперационную воспалительную реакцию, вызываемую веществом неинфекционного происхождения, попавшим в передний сегмент глаза, что приводит к токсическому повреждению внутриглазных тканей.

Основные группы веществ, которые при попадании в передний сегмент могут вызвать TASS-синдром:

Вещества извне, которые случайно проникают в переднюю камеру глаза во время или после операции (например, повидон-йод для местного применения).
Продукты, вводимые в переднюю камеру глаза как часть хирургической процедуры, такие как сбалансированный солевой раствор из партии, произведенной с ошибочным рН или осмолярностью (или с лекарственными препаратами, добавленными в операционной) или анестетики (безопасным является только не содержащий консервантов 1 % лидокаин). Любой лекарственный препарат, вводимый в глаз, не должен содержать консервантов и должен использоваться в надлежащей концентрации, чтобы избежать развития токсических реакций.
Раздражающие вещества на инструментарии, скопившиеся вследствие его неправильной очистки и/или стерилизации (например, денатурированные офтальмологические вискоэластики, оставшиеся на многоразовом инструментарии, стабильные к воздействию тепла эндотоксины, сульфатные примеси после автоклавирования паром).

К отличительным признакам TASS-синдрома относятся:

– Раннее начало (уже через 12–24 часа после операции)

– Отек роговицы от лимба до лимба, вторичный по отношению к распространенному повреждению слоя эндотелиальных клеток

– Повреждение радужной оболочки (фиксированный, расширенный или неправильной формы зрачок, дефекты просвечивания радужной оболочки)

– Высокое ВГД вследствие повреждения трабекулярной сети

– Отсутствие витрита (наиболее важная характеристика TASS-синдрома, поскольку он характеризуется главным образом воспалением переднего сегмента глаза, в то время как при эндофтальмите вовлекается задний сегмент).

Рис. 2. Отёк роговицы, деформация зрачка и гипопион у пациента с TASS-синдромом [6]

Лечение TASS-синдрома включает в себя интенсивное применение местных кортикостероидов (и иногда пероральных).

Лечение острого послеоперационного эндофтальмита

Основными методами лечения являются витрэктомия и интравитреальное введение антибиотиков. ESCRS рекомендует при наличии витреоретинального хирурга и оснащенной операционной проводить стандартную трехпортовую центральную или полную витрэктомия по принципу «Ubi pus ibi evacuat» («Где гной, там очищай»). При центральной витрэктомии остается часть основы стекловидного тела, в то время как более полная витрэктомия сопровождается риском ятрогенного отслоения сетчатки, что является потенциальной катастрофой. Данный выбор остается за витреоретинальным хирургом.

После того, как витрэктомия выполнена, через один из разрезов склеры с использованием иглы диаметром 25–30G интравитреально вводятся антибиотики. В случае выполнения полной витрэктомии дозу следует уменьшить на 50 %. Данную инъекцию следует проводить медленно, в течение 1–2 минут, в середину стекловидного тела, направляя конец иглы вверх, подальше от макулы. Отдельные шприцы и отдельные иглы, для меньшей вероятности контаминации, вводятся через уже имеющееся отверстие. Затем интравитреально вводится дексаметазон (не содержащий консервантов).

Когда операцию «золотого стандарта» невозможно выполнить вследствие отсутствия витреоретинального хирурга и витреоретинальной операционной, приемлемым вариантом является проведение биопсии стекловидного тела с интравитреальным введением антибиотиков без последующей терапевтической витрэктомии («серебряный стандарт»). Поскольку простая аспирация с помощью иглы зачастую безуспешна, ее можно провести с помощью портативного витректора.

Дозы интравитреальных антибиотиков следует выбирать особо тщательно, потому что зазор для ошибки между терапевтической дозой и токсичностью является узким, особенно для аминогликозидов (гентамицин в дозе 200 мкг является эффективным, но в дозе 400 мкг может быть токсичным, вызывая макулярный инфаркт).

Комбинацией лекарственных средств первого выбора являются ванкомицин (1 мг) сцефтазидимом (2 мг).

Комбинация второго выбора: ванкомицин (1 мг) вкомбинации самикацином (0,4 мг), особенно у пациентов с чувствительностью к ß-лактамам. Несмотря на синергизм между ванкомицином и амикацином в отношении грамположительных микроорганизмов, многие хирурги избегают применения аминогликозидов для эрадикации грамотрицательных бактерий из-за риска ретинальной токсичности.

И. А. Фролычев предлагает введение раствора антибиотика в витреальную полость сочетать с тампонадой ПФОС [2], ввиду того, что раствор антибиотика активно перемещается с пузырем ПФОС в зависимости от положения тела пациента («на спине» — максимальное воздействие у зубчатой линии сетчатки, в положении стоя или сидя — воздействие на верхние отделы сетчатки, «на боках» — воздействие на назальную или височную половину сетчатки). При этом риск токсического локального воздействия растворов антибиотиков значительно снижается. При использовании ПФОС уменьшается риск токсического поражения макулярной зоны струей вводимого интравитреально АБ препарата. ПФОС, создавая противодействие вводимой струе препарата, препятствует токсическому повреждению макулы, освобождает хирурга от необходимости вводить раствор антибиотика медленно в течение 2–3 минут.

Тяжелый острый гнойный эндофтальмит следует лечить с использованием дополнительной системной антибиотикотерапии теми же лекарственными препаратами, которые используются для интравитреальной терапии. Такая схема лечения поможет поддерживать значимые интравитреальные концентрации лекарственного препарата на протяжении более длительного времени путем уравновешивания диффузии введенного препарата из глаза.

Рис. 3. Скорость выведения цефазолина из стекловидного тела [1]

Лечение хронического послеоперационного эндофтальмита

В отличие от острого послеоперационного эндофтальмита, представляющего собой неотложное состояние, в случае возможного хронического послеоперационного эндофтальмита имеется больше времени для правильной постановки диагноза и выбора вида лечения.

При хроническом эндофтальмите микроорганизмы изолированы в капсулярном мешке и защищены биопленкой; также они могут иметь внутриклеточную локализацию внутри макрофагов, где их не достигают антибиотики, часто используемые для лечения острого эндофтальмита. Однако некоторые антибиотики, такие как кларитромицин, хорошо абсорбируются при приеме внутрь, хорошо проникают в глаз, обладают антибиопленочными свойствами и концентрируются внутри нейтрофилов и макрофагов, где они в лучшей степени способны уничтожать внутриклеточные грамположительные бактерии.

Некоторые исследования [10,11] нашли применение кларитромицина эффективным и рекомендовали использовать дозу в 500 мг 2 раза в день на протяжении 2–4 недель. Добавление промывания ванкомицином капсулярного мешка повышало частоту ответа на лечение в случаях инфекции, вызванной видами Propionibacterium [13].

Для лечения хронического эндофтальмита существует несколько вариантов хирургических вмешательств:

– Промывание антибиотиком капсулярного мешка при первичной пункции передней камеры или при последующем вмешательстве в случаях положительного результата бакпосева

– Интравитреальная инъекция антибиотиков (ИИАБ)

– Витректомия рars plana (ВПП) с ИИАБ

– ВПП с частичной капсулэктомией (ЧК) и ИИАБ

– ВПП с тотальной капсулэктомией (ТК), ИИАБ, извлечением или заменой ИОЛ (зИОЛ)

Чем более агрессивным является лечение, тем ниже частота рецидивирования [14].

Профилактика

Основные этапы антисептики впредоперационном периоде

1. Обязательная обработка повидон-йодом роговицы и конъюнктивального мешка

2. Обязательная обработка повидон-йодом окологлазничной области

3. Использование медицинской спецодежды (халат, перчатки и пр.) и специального режима вентиляции в операционной

4. Обкладывание глаза салфетками,

заклеивание век и ресниц (не обрезать)

Основой профилактики послеоперационного эндофтальмита является соблюдение правил асептики и антисептики. Применение местных антибиотиков в каплях перед операцией не показано ввиду низкой эффективности и отсутствия доказательной базы [12].

Основные термины (генерируются автоматически): стекловидное тело, ESCRS, токсическое повреждение, EVS, передний сегмент глаза, антибиотик, выраженный болевой синдром, глазное яблоко, передняя камера глаза, лекарственный препарат.

Ключевые слова

Внутриглазная раневая инфекция. Эндофтальмит

Внутриглазная раневая инфекция – одно из наиболее тяжелых осложнений проникающих ранений глаза. Частота ее развития, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах – от 6 до 24%. Слепота и гибель глаза в результате эндофтальмита наблюдаются в 60–80% случаев.

Основными источниками внутриглазной раневой инфекции при проникающих ранениях глаза являются микрофлора ранящего предмета, в том числе внутриглазного инородного тела, а также микроорганизмы, присутствующие в конъюнктивальном мешке. Микробы проникают в полость глазного яблока непосредственно в момент ранения (первичная микробная инвазия), но могут попасть туда спустя некоторое время после травмы (вторичная микробная инвазия). Если в первом случае раневая инфекция развивается, как правило, в первые 2–3 сут после проникающего ранения глаза, то во втором ее клинические признаки могут проявиться в более поздние сроки. Вторичной микробной экзогенной инвазии способствуют недостаточная адаптация краев раны, ее зияние, размозжение краев, случайное ранение фильтрующего рубца, очаги хронической инфекции в организме (кариозные зубы, синуситы) и т. д.

Наиболее часто (до 82,2% случаев внутриглазного инфекционного поражения) возбудителем раневой инфекции глаза является стафилококк. Другие микроорганизмы значительно реже служат причиной развития данного патологического процесса. Обращают на себя внимание участившиеся в последние годы случаи развития внутриглазной инфекции, вызванной некоторыми палочковидными бактериями и так называемыми слабо– и непатогенными микроорганизмами (сенной палочкой), палочкой ксероза, кишечной и синегнойной палочками, которые раньше редко являлись причиной внутриглазного инфекционного поражения. Следовательно, применительно к глазу деление бактерий на патогенные, слабо– и непатогенные следует считать условным: практически любой микроб, попавший в полость глазного яблока, может вызвать внутриглазное гнойное воспаление.

Немаловажное значение имеют локализация и величина проникающей раны глазного яблока, выпадение и ущемление в ране внутренних оболочек, наличие внутриглазного инородного тела, кровоизлияния в полость глаза, сочетание травмы глазного яблока с повреждением его защитного аппарата. Выявлено закономерное увеличение частоты развития гнойных иридоциклитов и особенно эндо– и панофтальмитов в тех случаях, когда ранение переднего отдела глазного яблока сопровождается внедрением инородного тела, выпадением и ущемлением внутренних оболочек.

Внутриглазной инфекционный процесс, как правило, начинается с развития экссудативного гнойного воспаления ресничного тела и радужки с последующим формированием абсцесса стекловидного тела и вовлечением в процесс сетчатки, хориоидеи и склеры. Эндо– и панофтальмит могут быть последовательно развивающимися стадиями внутриглазного гнойного процесса.

Гнойный иридоциклит начинается с возникновения сильных болей в глазу, соответствующей половине головы и при пальпации глаза в области цилиарного тела. К ним быстро присоединяется перикорнеальная инъекция сосудов, появляются экссудат гнойного характера, гипопион, преципитаты на задней поверхности роговицы. Легко образуются задние синехии. В случае проведения адекватной консервативной терапии иридоциклит быстро купируется, но иногда он принимает затяжной характер, приводя к прогрессирующему ухудшению зрительных функций. В связи с обилием белкового экссудата, набуханием травмированного хрусталика, образованием передних и задних синехий нарушается гидродинамика глаза, развивается вторичная глаукома.

Эндофтальмит – гнойное воспаление в стекловидном теле – наиболее тяжелое осложнение проникающих ранений глаза.

Клинические признаки эндофтальмита – быстро нарастающие гиперемия и отек век и конъюнктивы с выраженным блефароспазмом и слезотечением. Вместо яркого розового рефлекса непосредственно за хрусталиком видно желтоватосерое содержимое стекловидного тела (рис. 23.13). Это скопление гнойного экссудата (абсцесс стекловидного тела. Глаз становится гипотоничным, резко снижается зрение, вплоть до слепоты. У большинства больных отмечаются субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение процентного содержания нейтрофилов и увеличение СОЭ.

Степень выраженности эндофтальмита различна, иногда происходит полное расплавление роговицы и хрусталика. В ряде случаев очаговые эндофтальмиты могут быть следствием воспаления вокруг разрушенного хрусталика, железо– или, чаще, медьсодержащего осколка. Инфекция, развивающаяся после проникающих ранений в заднем отрезке глаза, по внутренним оболочкам распространяется на значительном протяжении, вовлекая в процесс и передние отделы сосудистого тракта. Прогноз относительно зрения всегда крайне неблагоприятный.

Контроль за динамикой изменений в стекловидном теле и сетчатке проводят с помощью исследования в проходящем свете, биомикроскопии, ультразвукового сканирования и электрофизиологических исследований.

Панофтальмит – это острое гнойное воспаление, охватывающее все среды и оболочки глаза, в том числе склеру. Оно быстро переходит на мягкие ткани орбиты, при этом всегда существует угроза распространения инфекции в мозг.

Пациента беспокоят не только сильные боли в глазу и голове, но и общая слабость, повышение температуры. Значительно выражен отек век и конъюнктивы. Отечная конъюнктива выпячивается за пределы глазной щели (хемоз), веки не смыкаются. Вследствие отека и воспалительной реакции тканей орбиты возникает экзофтальм. Роговица мутная, передняя камера заполнена гноем, другие отделы глаза не посматриваются. Он не реагирует на свет. Процесс всегда заканчивается гибелью глаза и крайне опасен для жизни пациента.

Профилактика внутриглазной инфекции после проникающих ранений глаза. Большое значение имеет оказание квалифицированной помощи пострадавшим с травмами глаза в ранние сроки. При выполнении первичной хирургической обработки ран глазного яблока в 1–е сутки после травмы инфекционные осложнения развиваются у 3–4% пострадавших. Если же хирургическую обработку производят на 2–е сутки или позднее, частота развития внутриглазной инфекции значительно увеличивается, составляя 20% и выше.

Микробиологические исследования позволяют выявить потенциального возбудителя инфекции и установить его чувствительность к антибактериальным препаратам.

Для борьбы с инфекцией глаза, помимо антибиотиков широкого спектра действия, используют сульфаниламидные препараты.

Методы применения лекарственных средств в офтальмологической практике условно принято разделять на две группы – общие (внутрь, парентерально) и местные (эпибульбарно, подконъюнктивально, интрабульбарно, ретробульбарно). Следует помнить, что при общей антибиотикотерапии лишь незначительное количество препарата попадает в ткани глаза. При местном лечении макситрол, гаразон, эубетал, дсксагентамицин, тобрадекс используют в виде капель и мазей.

Внутрь принимают антигистаминные препараты – супрастин, тавегил, семпрекс, димедрол, кларитин. При сильных болях назначают анальгетики и транквилизаторы, а также препараты для дезинтоксикации: гемодез (200–800 мл внутривенно), глюкозу (400 мл 5% раствора внутривенно), полифепам (внутрь по 30–50 г 3 раза в день).

Высокие концентрации препарата во внутриглазных жидкостях и тканях могут быть достигнуты путем введения антибиотика с помощью электрофореза или субконъюнктивалыю.

Во время хирургической обработки рамы роговицы непосредственно в переднюю камеру вводят антибиотик.

Лучшим способом профилактики бактериального эндофтальмита является введение антибиотиков интравитреально. Из других способов следует отметить введение антибактериальных препаратов в супрахориоидалыюе пространство через разрез склеры в области плоской части ресничного тела. При этом нельзя превышать предельно допустимую концентрацию препаратов в связи с опасностью расплавления внутренних оболочек.

При выборе оптимального метода местного применения антибиотика и длительности лечения следует учитывать следующие факторы: локализацию раны (роговица, область ресничного тела, задние отделы склеры), сохранность хрусталика и ресничного пояска как естественного анатомического барьера между передним и задним отрезками глазного яблока, наличие внутриглазного инородного тела и его локализацию, сроки оказания квалифицированной офтальмологической помощи пострадавшим после проникающего ранения глаза.

При любых повреждениях фиброзной капсулы глаза в качестве профилактической меры хороший эффект дает озонид, обладающий регенеративными свойствами и оказывающий выраженное бактерицидное и фунгицидное действие.

В том случае, если ранение роговицы сопровождается повреждением хрусталика, его удаляют во время хирургической обработки. Хрусталиковые массы могут, с одной стороны, вызвать факогенный иридоциклит или даже эндофтальмит, с другой – способствовать развитию инфекции, поскольку они являются хорошей питательной средой для бактерий.

Во время хирургической обработки раны, а также при диасклеральном удалении внутриглазного осколка производят интравитреальную инъекцию антибиотика, например мономицина или неомицина в дозе 2.000 ЕД либо гентамицина в дозе 0,4 мг.

Для создания необходимой терапевтической концентрации антибиотиков в полости глазного яблока их вводят в систему глазничной артерии ретроградно через верхнеорбитальную артерию.

Непрерывная перфузия – промывание инфицированного стекловидного тела соответствующим раствором антибиотика обеспечивает поступление антибактериального препарата непосредственно в очаг инфекции и одновременно создает условия для активного дренирования полости глазного яблока.

Наиболее эффективным методом лечения эндофталъмитов является витрэктомия – удаление стекловидного тела, заполненного гноем и микробными телами.

В процессе операции осуществляют непрерывное орошение полости глазного яблока раствором антибактериального препарата. В последние годы для лечения эндофтальмита, в частности в процессе витрэктомии, с успехом используют озонотерапию. Озонированный раствор состоит из 0,9% раствора хлорида натрия и озона и сохраняет бактерицидные свойства в течение 20–22 мин, не оказывая токсического влияния на внутренние структуры глаза.

Активное хирургическое и консервативное лечение эндофтальмита приводит к купированию воспаления, однако в ряде случаев при отсутствии положительной динамики приходится прибегать к удалению (энуклеации) глазного яблока. При благоприятном исходе эндофтальмита иногда удается сохранить не только глаз как косметический орган, но и небольшое (остаточное) зрение. Панофтальмит всегда заканчивается гибелью глаза.

Читайте также:

Витрэктомия при внутриглазной раневой инфекции - эндофтальмите

Витрэктомия при внутриглазной раневой инфекции - эндофтальмите

Витрэктомия при внутриглазной раневой инфекции - эндофтальмите

Клинические случаи хирургического лечения эндофтальмита

Послеоперационный эндофтальмит: современные методы профилактики и лечения

Ключевые слова

Похожие статьи

Характер повреждения зрительного анализатора при алкогольной.

Современные подходы в лечении катаракты | Статья в журнале.

Влияние физических факторов окружающей среды на.

Дистрофия роговицы Когана: клиника, диагностика, лечение

Почему глаза двигаются вместе? | Статья в журнале.

Современные техники стабилизации изображения на сетчатке.

Клинические проявления, диагностика и исходы невритов.

Офтальмологическая реабилитация больных ювенильным.

Особенности течения и реабилитация больных ювенильным.

Внутриглазная раневая инфекция. Эндофтальмит