Внутренний аттик. Анатомические связи внутреннего аттика.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Верхней границей аттика служит крыша барабанной полости. Внутренняя стенка частично образована выступом наружного полукружного канала и каменистой костью. Нижнюю границу пространства можно условно провести по выступу барабанного отдела канала лицевого нерва [207, 211, 227].

Взаимоотношение структур внутреннего аттика. Головка молоточка и тело наковальни чаще занимают вертикальное положение и в 80% случаев образуют наружную стенку внутреннего аттика [58, 141]. Расстояние от головки молоточка до внутренней стенки аттика — от 1 до 3 мм. Мы отмечали, что косточки могут глубоко «вклиниваться» в аттик и достигать его внутренней поверхности [58].

По наблюдениям Б. 5аУ1С (1985), в 50 % случаев на внутренней стенке аттика располагается выступ наружного полукружного канала, в 38% — его передняя треть, а в 11% — передние 2/з выступа. Другая часть выступа наружного канала продолжается в антрум.

Расстояние между наковальней и выступом наружного полукружного канала — от 1 до 3 мм. Между наковальней и выступом наружного полукружного канала в 73% случаев мы находили костную перегородку толщиной от 0,5 до 2.5 мм. У пациентов с секреторным и фиброзирующим средним отитом нередким явлением был непосредственный контакт короткой ножки наковальни с наружным полукружным каналом. В этих условиях осмотр и ревизия внутреннего аттика становятся практически невозможными. На расстоянии 1,5 мм от головки молоточка проходит канал лицевого нерва, что необходимо учитывать при подходе к лицевому нерву через внутренний аттик (58, 59, 111, 121, 122,139. 226].

Анатомические связи внутреннего аттика. Верхняя стенка внутреннего аттика, или крыша аттика, спереди переходит в крышу мышечно-трубного канала, а сзади продолжается во вход в пещеру (апертура айИи$) и крышу антрума.

Над каменисто-чешуйчатой щелью осуществляется анастомоз средней и возвратной оболочечных (менингеальных) артерий. Через каменнсто-чешуйчатую щель во внутренний аттик проникает ветвь средней оболочечной (менингеальной) артерии — верхняя барабанная артерия. Через каменисто-барабанную щель заходит передняя барабанная артерия, вблизи этой щели барабанную полость покидает барабанная струна.

Наружная (передняя) граница обеспечивает постоянную связь между наружным и внутренним аттиком. Граница весьма изменчива за счет характера расположения молоточка, наковальни и их верхних связок [211, 227].

Рис. 22. Медиальная поверхность внутреннего аттика (фрагмент под микроскопом):

I - крыша барабанной полости: 2 — каменисто-чешуйчатая щель; 3 — каменисто-барабанная щель; 4 - надканальный треугольник; 5 - полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку; 6 - улитковый отросток и рострум; 7 — подрострумные перегородки; 8 — канал лицевого нерва; 9 - верхние регролабирннтные клетки; 10 — надлицевой синус (внутренний);

II - ямка головки молоточка: 12 — надлицевой синус (наружный); 13 — вы

Над молоточковой ямкой начинается сеть верхних рет- ролабиринтных клеток, размеры которых доходят до 0,2— 0.6 мм.

Клетки углубляются к верхнему полукружному каналу и выступу наружного полукружного канала и достигают уровня крыши айНш.

Кнаружи, кзади и снизу от молоточковой ямки расположен наружный надлицевой синус (япи$ зирга/аааШ Ше- гаШ) глубиной до 0.3 мм. Мы находили надфациальный синус, уходящий под барабанный отдел лицевого канала на глубину до 4 мм [59].

Книзу и кпереди от молоточковой ямки лежит внутренний надлицевой синус (япи$ $ирга[аааН$ тесИаШ) глубиной

от 0.5 до 2,5 мм. Возможны анатомические «сюрпризы», когда синус принимает вид костного туннеля и соединяется с каналом лицевого нерва или заканчивается под улитковым отростком [59. 99. 111].

Кпереди от молоточковой ямки медиальная поверхность внутреннего аттика сообщается с надканальным треугольником (М%опит $иргасапаНси1ат). Дорзальная поверхность треугольника переходит во внутреннюю стенку мышечно-трубного канала. Полость треугольника образует воздушное пространство над верхней пластинкой полуканала мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Воздушная прослойка диаметром до 0.4 мм проходит на всем протяжении мышечно-трубного канала [58, 99, 208, 286].

Нами установлено, что с увеличением глубины надли- цевых синусов, а также верхних ретролабиринтных клеток, усиливается пневматизация медиальной стенки аттика. Повышенная пневматизация стенки аттика способствует длительным латентным процессам воспаления в клетках, проходящих над верхней поверхностью улитки, преддверия и кпереди от верхнего и наружного полукружных каналов. Указанная группа клеток образует верхний лабиринтный тракт (см. раздел 3.21). Нижней границей внутреннего аттика служит тимпанальная диафрагма [209].

Внутренний аттик. Анатомические связи внутреннего аттика.

Механическая блокада тимпанальных соустий. Значение аттика при холестеатомном процессе.

Механическая блокада — это постоянное закрытие тимпанальных соустий, которое возникает на фоне выраженной дисфункции слуховой трубы и высокого уровня отрицательного давления (чаще ниже уровня -200 dPa). При механической блокаде соустий пространства барабанной полости оказываются разобщенными, и в клетках сосцевидного отростка долго сохраняется вакуум. Это характерно для рецидивирующего или хронического воспаления в полостях уха.

Чем дольше существует вакуум в антромастоидальном пространстве, тем глубже начинает втягиваться расслабленный участок барабанной перепонки. Ретракция перепонки формируется спереди и позади головки молоточка. Так начинает зарождаться холестеатома в аттике.

Передний верхний путь движения холестеатомы проходит кпереди от головки молоточка в передний аттик и надтубарный синус; передний нижний путь лежит через передний карман Трельча к устью слуховой трубы.

Задний верхний путь миграции холестеатомы пролегает из кармана Пруссака в верхнее наковальневое пространство, кнаружи и кпереди от тела наковальни; задний нижний — через задний карман Трельча в ретротимпанум, антрум и сосцевидный отросток.

Значение аттика при холестеатомном процессе

При холестеатомном процессе особенно тщательно необходимо ревизовать передние отделы аттика и надтубарный (супратубарный) синус. Синус располагается между передней поверхностью головки молоточка и передней молоточковои складкой; внутренней «стенкой» синуса служит коленчатый узел лицевого нерва.

Именно в надтубарном синусе в 50% случаев начинается кератинизация эпителия и превращение его в холестеатому. Иногда слуховые косточки могут мешать тщательному осмотру аттика и для этого приходится резецировать головку молоточка, что на практике не всегда выполняется. Поэтому при повторных ревизиях после санирующих операций на ухе в 87% случаев надтубарный сннус оказывается заполненным холестеатомой. Это говорит о том, что синус не был достаточно ревизован или вообще не осматривался при первой операции.

Блокада адитуса, заднего тимпанального соустья и выраженная дисфункция слуховой трубы способствуют атрофии и провисанию барабанной перепонки. Сначала втяжение эпидермального слоя перепонки выглядит как ателектаз, затем в этом участке формируется редакционный карман.

Ретракциоиные карманы в передних н задних квадрантах натянутой части перепонки могут стать источником развития холестеатомы в мезотимпануме.

Таким образом, тимпанальная диафрагма руководит вентиляцией всех отделов среднего уха, а при изменившихся условиях аэрации она может поддерживать воспалительные процессы в структурах среднего уха и даже определять и направлять путь развития и миграции холестеатомы и тимпаносклеротических очагов.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Пространство включает внутренний (задний) аттик и верхнее наковальневое пространство. Внутренний аттик ограничен снаружи задней поверхностью тела наковальни и головки молоточка и их верхними суспензорными связками. Верхней границей аттика служит крыша барабанной полости. Внутренняя стенка частично образована выступом наружного полукружного канала и каменистой костью. Нижнюю границу пространства можно условно провести по выступу барабанного отдела канала лицевого нерва.

Взаимоотношение структур внутреннего аттика. Головка молоточка и тело наковальни чаще занимают вертикальное положение и в 80% случаев образуют наружную стенку внутреннего аттика. Расстояние от головки молоточка до внутренней стенки аттика — от 1 до 3 мм. Мы отмечали, что косточки могут глубоко «вклиниваться» в аттик и достигать его внутренней поверхности.

По наблюдениям D. Savic (1985), в 50 % случаев на внутренней стенке аттика располагается выступ наружного полукружного канала, в 38% — его передняя треть, а в 11% — передние 2/3 выступа. Другая часть выступа наружного канала продолжается в антрум.

Расстояние между наковальней и выступом наружного полукружного канала — от 1 до 3 мм. Между наковальней и выступом наружного полукружного канала в 73% случаев мы находили костную перегородку толщиной от 0,5 до 2,5 мм. У пациентов с секреторным и фиброзирующим средним отитом нередким явлением был непосредственный контакт короткой ножки наковальни с наружным полукружным каналом. В этих условиях осмотр и ревизия внутреннего аттика становятся практически невозможными. На расстоянии 1.5 мм от головки молоточка проходит канал лицевого нерва, что необходимо учитывать при подходе к лицевому нерву через внутренний аттик.

Над каменисто-чешуйчатой щелью осуществляется анастомоз средней и возвратной оболочечных (менингеальных) артерий. Через каменисто-чешуйчатую щель во внутренний аттик проникает ветвь средней оболочечной (менингеальной) артерии — верхняя барабанная артерия. Через каменисто-барабанную щель заходит передняя барабанная артерия, вблизи этой щели барабанную полость покидает барабанная струна.

Медиальная поверхность внутреннего аттика представлена на рисунке. Главным анатомическим объектом служит небольшое углубление для головки молоточка объемом до 0,3 мм. Молоточковая ямка служит условной границей между передним и задним отделами медиальной поверхности внутреннего аттика. Кзади от молоточковой ямки медиальная стенка аттика плавно переходит во внутреннюю стенку входа в пещеру (aditus) и участвует в формировании его нижнего угла или порога «адитуса».

Над молоточковой ямкой начинается сеть верхних ретролабиринтных клеток, размеры которых доходят до 0,2— 0.6 мм. Клетки углубляются к верхнему полукружному каналу и выступу наружного полукружного канала и достигают уровня крыши aditus,

Кнаружи, кзади и снизу от молоточковой ямки расположен наружный надлицевой синус (sinus suprafacialis lateralis) глубиной до 0,3 мм. Мы находили надфациальный синус, уходящий под барабанный отдел лицевого канала на глубину до 4 мм.

Книзу и кпереди от молоточковой ямки лежит внутренний надлицевой синус (sinus suprafacialis medialis) глубиной от 0.5 до 2.5 мм. Возможны анатомические «сюрпризы», когда синус принимает вид костного туннеля и соединяется с каналом лицевого нерва или заканчивается под улитковым отростком.

Кпереди от молоточковой ямки медиальная поверхность внутреннего аттика сообщается с надканальным треугольником (trigonum supracanalicularis). Дорзальная поверхность треугольника переходит во внутреннюю стенку мышечно-трубного канала. Полость треугольника образует воздушное пространство над верхней пластинкой полуканала мышцы. напрягающей барабанную перепонку. Воздушная прослойка диаметром до 0,4 мм проходит на всем протяжении мышечно-трубного канала.

Нами установлено, что с увеличением глубины надлицевых синусов, а также верхних ретролабиринтных клеток, усиливается пневматизация медиальной стенки аттика. Повышенная пневматизация стенки аттика способствует длительным латентным процессам воспаления в клетках, проходящих над верхней поверхностью улитки, преддверия и кпереди от верхнего и наружного полукружных каналов. Указанная группа клеток образует верхний лабиринтный тракт. Нижней границей внутреннего аттика служит тимпанальная диафрагма.

Этажи и пространства барабанной полости. Эпитимпанум — наружный и внутренний аттик.

В барабанной полости насчитывается более 150 микротопографических образований. Вполне естественно, что не все микроструктуры среднего уха учтены и отражены в Международной анатомической номенклатуре и классификации.

В руководствах по анатомии выделяют два этажа барабанной полости — верхний и нижний. Отоларингологи рассматривают три этажа барабанной полости. Верхний этаж находится выше уровня латерального отростка молоточка, средний — между латеральным отростком молоточка и нижним краем барабанной перепонки, нижний этаж располагается под нижней границей барабанной перепонки. Отиатры и отохирурги говорят о пяти пространствах барабанной полости — эпитимланум, протимпаиум, мезотимпаиум, гипотимпакум и ретротимпанум.

Эпитимпанум, или аттик, — это верхнее, надбарабанное пространство. Снаружи пространство ограничено расслабленной частью барабанной перепонки, сверху находится крыша барабанной полости, изнутри — внутренняя стенка аттика. Нижняя граница аттика образована дупликатурой слизистой оболочки — тимпанальной диафрагмой. Все пространство делится на наружный (передний) и внутренний (задний) аттик.

По нашим наблюдениям, наружно-внутренний диаметр пространства составляет до 1,5 мм, высота его — от 3,5 до 5,5 мм. Дистанция от наружной стенки аттика до короткой ножки наковальни и тела наковальни - до 0,5-0,8 мм. Расстояние от наружной стенки аттика до головки молоточка — от 0,7 до 2,0 мм. Дистанция от верхней поверхности слуховых косточек до крыши барабанной полости составляет 1,5—2 мм.

Наружный аттик включает карманы Пруссака и Кретчманна. Карман Пруссака снаружи ограничен расслабленной частью барабанной перепонки, снизу - коротким отростком молоточка, сзади — шейкой молоточка, сверху — наружной связкой молоточка. По нашим наблюдениям, передний внутренний размер кармана Пруссака составляет от 0,5 до 4 мм.

Карман Пруссака сзади сообщается с верхним наковальневым пространством и через вход в пещеру (апертуру адитуса) — с сосцевидным отростком; снизу, через задний карман Трельча. пространство Пруссака имеет связь с задним отделом барабанной полости.

Карман Кретгмана снаружи ограничен наружной стенкой аттика. Нижней границей кармана служит наружная связка молоточка; задняя граница кармана — это передняя поверхность молоточка, наковальни и их верхних связок. Карманы наружного аттика удобны для развития в них кистевидных погружных холестеатом.

Карманы Трельга. Передний карман Трельча представляет собой промежуток между барабанной перепонкой и передней молоточковой складкой, задний карман — участок между барабанной перепонкой и задней молоточковой складкой.

На уровне нижней границы заднего кармана проходит нерв — барабанная струна. Кверху через нижнее наковальневое пространство задний карман Трельча сообщается с антрумом, а снизу — с задним пространством барабанной полости.

Клиническое значение тимпанальной диафрагмы. Функциональная блокада тимпанальных соустий.

Приподняв барабанную перепонку, можно увидеть дупликатуру слизистой оболочки, которая переходит на стенки барабанной полости и образует складки. Это тимпанальная диафрагма, разделяющая верхнее и среднее пространства барабанной полости.

Диафрагма покрывает слуховые косточки, их связки и сухожилия мышц. В дупликатуре слизистой оболочки проходит барабанная струна и анастомоз трех артерий - шилососцевидной. передней, верхней и задней порций передней барабанной артерии, а также нисходящая артерия мукозного слоя перепонки. Структуры, покрытые диафрагмой, находятся под парасимпатическим контролем ушного ганглия.

В тимпанальной диафрагме образуется два «коридора» — переднее и заднее тимпанальные соустья, или аттикотимпанальные перешейки. Снаружи аттикотимпанальный перешеек прикрыт суставами слуховых косточек. Изнутри перешеек отграничен барабанным отделом лицевого нерва, спереди - сухожилием мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Задней границей перешейка служит задняя стенка барабанной полости и пирамидальное возвышение. Тимпанальные соустья имеют овальную или округлую форму.

Переднее тимпанальное соустье проходит между стременем и сухожилием мышцы, напрягающей барабанную перепонку; заднее соустье - между короткой ножкой наковальни и сухожилием стременной мышцы (или пирамидальным возвышением).

Длинная ножка наковальни оказывается в центре аттико-тимпанального перешейка. Поэтому можно сказать, что «коридор», идущий спереди от длинной ножки наковальни, — это передний аттикотимпанальный перешеек; а позади - задний аттикотимпанальный перешеек. Наружно внутренний диаметр тимпанального соустья на уровне длинной ножки наковальни составляет от 2 до 4 мм.

По переднему тимпанальному соустью можно проникнуть в передний аттик; по заднему соустью - во внутренний аттик, под короткую ножку наковальни (нижнее наковальневое пространство), а также в пространство, расположенное над короткой ножкой наковальни (верхнее наковальневое пространство). Нижнее наковальневое пространство сообщается с задним пространством барабанной полости, а верхнее наковальневое пространство граничит со входом в пещеру (апертура aditus).

Функциональная блокада тимпанальных соустий

В практической отиатрии зачастую используют термины «функциональный и механический» блок аттикотимпанальных перешейков. Функциональная блокада ~ это временное закрытие (отек) одного из тимпанальных соустий. Данное явление возникает на фоне гипофункции слуховой трубы, когда в барабанной полости скачкообразно изменяется давление или постоянно удерживается отрицательное давление не ниже уровня -200 dPa.

Например, при заболевании ОРИ с явлениями острого ринита характерна резкая инфильтрация слизистой оболочки не только в полости носа, но и в слуховой трубе, и в барабанной полости. Отечная тимпанальная диафрагма сдавливает входящие в ее состав структуры, что может проявляться болью в ухе, шумом низкой частоты, щелчками, резонансом собственного голоса в ухе и другими симптомами.

При ревизии барабанной полости у пациентов с рецидивирующими формами экссудативного отита мы находили диафрагму, которая образовывала единый «футляр» для барабанной струны (хорды) и мышцы, напрягающей перепонку. футляр был пронизан многочисленными сосудами, хорда — увеличена в диаметре за счет отека периневрия, а инфильтрированный мукозный слой перепонки провисал до вершины лабиринтной стенки. В этих условиях были характерны и блокада соустий, и блок адитуса, и отек слизистой оболочки устья слуховой трубы.

Мы пришли к выводу, что сочетание таких факторов, как особое анатомическое строение тимпанальной диафрагмы, приводящее к тесному контакту нервно-сосудистых и мышечных образований, которые находятся под парасимпатическим контролем, может способствовать длительным секреторным процессам в полостях уха.

Гипофункция слуховой трубы и блокада тимпанальных соустий сказываются и на сократительной способности ушных мышц. Длительное воспаление сухожилия мышцы, напрягающей барабанную перепонку может вызвать ее гипертонус и вторичную реакцию со стороны лабиринта.

Читайте также: