Врожденная кистозная дисплазия почек

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

нарушение развития почечной паренхимы, приводящее к появлению в ней кист; сочетается с экстраренальными аномалиями и патологией мочевыводящей системы. Наблюдается чаще у детей как самостоятельная форма патологии или как проявление туберкулезного склероза, болезни Гиппеля — Линдау (см. Факоматозы), нефронофтиза Фанкони (см. Рахитоподобные болезни). Различают поликистоз, мультикистоз и микрокистоз почек.

Поликистоз почек (поликистозная болезнь почек) — наследственно обусловленная нефропатия с двусторонним кистозом части относительно развившейся паренхимы — собирательных трубочек и канальцев нефрона. Выделяют поликистоз почек в детском возрасте, который наследуется по аутосомно-рецессивному типу, и поликистоз почек у взрослых (см. Почки), наследуемый по аутосомно-доминантному типу

При поликистозе почек у новорожденных макроскопически почки больших размеров с множеством кист. Кистоз охватывает около 90% паренхимы, главным образом собирательные трубочки обеих почек. Пальпируются увеличенные почки, наблюдается частая рвота, ребенок не прибавляет в весе. Концентрационная способность почек снижена, в крови увеличено содержание мочевины и остаточного азота. Возможно повышение АД. Почечная недостаточность нарастает, и 80% детей умирает в течение первых 4 недель жизни, остальные — в возрасте до 1 года.

Поликистоз почек у детей раннего и старшего возраста принципиально сходен с поликистозом новорожденных по характеру морфологических изменений, но я почках сохраняется от 40 до 75% неповрежденной паренхимы, чем и объясняют менее тяжелые проявления заболевания и длительность его до нескольких лет. Однако в дальнейшем размеры почек уменьшаются за счет интерстициального Склероза; почечная недостаточность прогрессирует, одновременно нарастают нарушения функции печени.

При поликистозе почек у подростков кисты нанимают примерно 10% объема паренхимы почки, на первый план в клинической картине заболевания выступают нарушения функции печени и Портальная гипертензия, обусловленная перипортальным фиброзом. В дальнейшем наблюдаются прогрессирование изменений почечной паренхимы вследствие кистозной дилатации функционирующих нефронов, компрессия и склероз почечной ткани. Клубочки могут быть гипертрофированы, но по мере прогрессирования процесса развивается их гиалиноз. Хроническая почечная недостаточность возникает позднее.

Мультикистоз (кистозная дисплазия почек) — врожденный порок развития почек (у новорожденных чаще двусторонний), обусловленный задержкой формирования, кистозом и склерозом паренхимы вторичной почки плода; обычно связан с патологией мочевыводящих путей. Может быть вариантом семейных и наследственных синдромов множественных пороков развития (Пороки развития).

При одностороннем мультикистозе почечная паренхима развита недостаточно. Чаще почка увеличена в объеме за счет кист различной величины, разделенных слоями и тяжами соединительной ткани, но может быть маленькой, резко деформированной. Почечные кисты обычно не сообщаются с мочевыводящими путями. В клинической картине доминируют различные симптомы порока развития почек и мочевыводящих путей. При своевременном удалении пораженной почки прогноз благоприятный, он ухудшается при присоединении артериальной гипертензии.

Микрокистоз (врожденный нефротический синдром) — особая наследственная кистозная трансформация развившейся паренхимы обеих почек, обусловленная дилатацией и дисфункцией проксимальных отделов почечных канальцев, часто на фоне иммунного конфликта между организмом матери и плодом. Встречается у детей первого года жизни. Прогноз серьезный, применение иммунодепрессантов замедляет прогрессирование заболевания.

Диагноз. Основными методами диагностики всех форм П. д. п. являются рентгенорадиологические и функционально-биохимические. Обнаруживаются снижение функций почек по тубулярному типу, деформации чашечно-лоханочных полостей, изменения размеров и конфигурации почек, а также заполнение кист рентгеноконтрастным веществом (при поликистозе) или кажущееся отсутствие почки (при мультикистозе).

Лечение П. д. п. симптоматическое и хирургическое; при хронической почечной недостаточности проводят Гемодиализ, в дальнейшем может быть показана пересадка почки (см. Трансплантация).

Библиогр.: Игнатова М.С. и Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология, с. 216, М., 1982; Руководство по педиатрии, под ред. Р.Е. Бермана и В.К. Вогана, пер. с англ., кн. 2, с. 78, М., 1987.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг .

Врожденная кистозная дисплазия почек

Врожденная кистозная дисплазия почек представляет собой широкую категорию врожденных пороков, затрагивающих почки и/или мочевыводящие пути, которые могут стать причиной блокирования оттока мочи.

Врожденная кистозная дисплазия поражает одну или обе почки. Кистозная дисплазия почек может быть единственным врожденным пороком или может быть частью синдрома и возникать вместе с другими аномалиями. Аномалии могут поражать другие участки мочевыводящих путей, включая мочеточник, мочевой пузырь или, в редких случаях, уретру, яички или мышцы брюшной стенки. (См. рисунок Обзор мочевыводящих путей Обзор мочевыводящих путей ).

Если поражено достаточное количество почечной ткани, может возникать хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек — это медленно прогрессирующее (от нескольких месяцев до нескольких лет) ухудшение способности почек фильтровать метаболические продукты жизнедеятельности, поступающие. Прочитайте дополнительные сведения , иногда вызывая симптомы, часто с замедлением роста. Врожденная кистозная дисплазия почек обычно обнаруживается при проведении профилактического ультразвукового исследования ультразвуковое исследование; Ультразвуковое исследование использует звуковые волны высокой частоты (ультразвуковые) для создания изображений внутренних органов и других тканей. Устройство, которое называется преобразователем. Прочитайте дополнительные сведения

Прогноз весьма непредсказуем, потому что врачам может быть трудно определить, какое количество почечной ткани не поражено и функционирует нормально.

Лечение — хирургическая коррекция, если таковая требуется для устранения любых сопутствующих дефектов мочевыводящих путей. Если хроническая болезнь почек прогрессирует до терминальной стадии болезни почек (ТСБП или терминальной стадии почечной недостаточности), может потребоваться диализ Диализ Диализ — это процесс искусственного выведения продуктов жизнедеятельности и избыточной жидкости из организма. Этот процесс необходим тогда, когда почки не в состоянии выполнять свою функцию. Прочитайте дополнительные сведения .

Дополнительная информация

Ниже приведены некоторые ресурсы на английском языке, которые могут быть полезными. Обратите внимание, что составители СПРАВОЧНИКА не несут ответственности за содержание этих ресурсов.

Американский почечный фонд (AKF): информация о заболеваниях почек, трансплантации почек и финансовой помощи, основанной на потребностях, для содействия при оплате медицинских расходов

Национальный институт диабета, расстройств пищеварения и заболеваний почек (NIDDK): Общая информация о заболеваниях почек, включая научные открытия, статистические данные, а также программы общественного здравоохранения и информирования населения

Национальный почечный фонд (NKF): информация обо всем необходимом, от базовой информации о функции почек до доступа к лечению и поддержки людей с заболеваниями почек

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Нефрология «под микроскопом». Дисплазия почек

Резюме. Редкие заболевания в нефрологии — что мы знаем о них? По каким признакам можно вовремя заподозрить болезнь и предупредить ее прогрессирование? Как подтвердить диагноз? Каковы сегодня подходы к лечению таких пациентов во всем мире и Украине в частности? С этими и другими вопросами редакция нашего журнала обратилась к международно признанному эксперту в области нефрологии — доктору медицинских наук, профессору Дмитрию Дмитриевичу Иванову, заслуженному врачу Украины, заведующему кафедрой нефрологии и почечнозаместительной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, члену Европейской почечной ассоциации — Европейской ассоциации диализа и трансплантации (European Renal Association — European Dialysis and Transplant Association/ERA-EDTA), Европейского общества педиатров-нефрологов/Международной ассоциации педиатров-нефрологов (European Society for Paediatric Nephrology/International Pediatric Nephrology Association — EPSN/IPNA) и Международного общества нефрологов (International Society of Nephrology — ISN). В новом цикле статей — нефрология «под микроскопом» — предлагаем прицельно, в деталях рассмотреть нечасто отмечаемые в клинической практике заболевания почек, и оттого, возможно, недостаточно изученные и сложно диагностируемые. Сегодня мы представляем вниманию читателей первую публикацию, посвященную дисплазии почек. Представленная информация может быть интересна не только узким специалистам — нефрологам, урологам, но и терапевтам, педиатрам, врачам общей практики — семейной медицины.

Дисплазия почек — что это за состояние, с какой частотой оно встречается в популяции?

Дисплазия в широком смысле представляет собой нефизиологическое развитие тканей или органов. Дисплазия почек — морфо-функциональное недоразвитие ткани почек, в первую очередь нефронов — как их структурной единицы. Формируется это состояние, как правило, в процессе эмбриогенеза. Тем не менее, в постнатальный период возможно появление дисбаланса между возрастающими потребностями растущего организма и несоответствующим ему формированием и созреванием нефрона, что также нередко относят к развитию дисплазии. Таким образом, дисплазия может проявиться даже во взрослом возрасте.

Как классифицируют данное заболевание?

Общепризнанной классификации этой достаточно гетерогенной группы болезней нет. Выделяют дисплазии:

качественные (например кистозные) и количественные (олигомеганефрония, тубулопатия);
односторонние (мультикистоз почки) и, реже отмечаемые, двусторонние (гипопластическая дисплазия, синдром Патау);
тотальные (поликистоз) и сегментарные (гипоксические рубцы);
связанные с недоразвитием структурно-функциональной единицы — нефрона (гломерулярная и тубулярная дисплазия), соединительной ткани, сосудов (фибромускулярная дисплазия) и смешанные, нередко сочетающиеся с анатомо-функциональными нарушениями мочевыделительной системы (гипоплазия Аск — Упмарка).

Как заподозрить дисплазию почек?

Фитониринг: возможности современных технологий в реализации потенциала природы

Основная задача фитониринга — решить проблему стандартизации фитопрепаратов по основным биологически активным веществам (БАВ) лекарственных растений, обусловливающих лечебный эффект. Эта концепция подразумевает идентификацию ключевых БАВ в растениях, выращивание последних в оптимальных условиях до получения собственного сырьевого фонда, разработку специальных инновационных производственных методов, позволяющих извлекать из растений ключевые БАВ в щадящих условиях. Заключительное звено концепции фитониринга — доказательная база: ни один фитониринговый препарат не выходит на рынок до получения исчерпывающих научных доказательств эффективности и высокой безопасности растительного лекарственного средства. Внутренние стандарты качества фитониринга от компании «Bionorica SE» существенно выше стандартов GMP.

Как своевременно диагностировать болезнь, на какие нюансы в диагностике следует обратить внимание?

Выявление при УЗИ кистозно измененной почки обычно не сопровождается изменениями со стороны периферической крови, анализа мочи и скорости клубочковой фильтрации; по результатам уровня креатинина в крови требует проведения динамической реносцинтиграфии. Именно этот метод позволяет доказать отсутствие функции почки (

Второй вариант — уменьшенная в размерах одна почка — требует доказательства, что она не является вторично сморщенной. Для этого важны следующие диагностические положения. Вторично сморщенную почку выявляют при отягощенном анамнезе в отношении инфекций мочевыделительной системы, наличии в ней рефлюкса и отсутствии увеличения размеров почки, по данным УЗИ в динамике наблюдения. Диспластическая почка, напротив, характеризуется сниженной, но близкой к нормальной функциональной активностью, по данным динамической реносцинтиграфии, увеличением размеров за период роста ребенка и правильным кортикомедуллярным соотношением, по данным УЗИ (Іванов Д.Д., Корж О.М., 2012), снижением тонуса сосудов, по данным допплер-УЗИ, и уменьшением жесткости паренхимы, по данным сдвиговолновой эластографии почки (Кориченский А.Н., 2017). Суммарная функция почек по уровню креатинина в крови и анализу по Зимницкому обычно в пределах нормы. Прогноз при унилатеральной гипоплазии почки, как правило, благоприятный.

Каково же лечение и прогноз для таких пациентов?

Недоразвитие почечной ткани, к сожалению, определяет невозможность выздоровления пациента. Обычно в самые разные сроки от выявления дисплазии происходит постепенное снижение функций почек. Однако с учетом общей морфофункциональной основы почечных дисплазий существует предположение, что обеспечение постоянного достаточного притока крови к нефрону позволяет замедлить прогрессирование всех видов дисплазии. С этой целью применяют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II, а у детей — их комбинацию при скорости клубочковой фильтрации >60 мл/мин/1,73 м 2 в непрерывном пожизненном применении. Доказательная база эффективности этих препаратов наиболее сформирована в терапии при поликистозе, при котором эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента аналогична применению mTOR-ингибитора сиролимуса в отношении сохранения скорости клубочковой фильтрации и замедления роста кист.

Список использованной литературы

Ведущий рубрики — комплексный фитопрепарат для лечения и профилактики инфекций мочевыводящих путей Канефрон ® Н

Фитониринговый препарат Канефрон ® Н обладает сбалансированным комплексом лечебных эффектов, воздействующих практически на все основные патологические процессы, лежащие в основе заболеваний почек и мочевыводящих путей. Доказанная эффективность и возможность долговременной терапии позволяют применять его в лечении и профилактике острых и хронических заболеваний почек и мочевыводящих путей различного генеза. Очевидно, что доказательная база и клиническая эффективность фитонирингового препарата не могут быть экстраполированы на препараты других производителей, состоящие из тех же ботанических видов растений.

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работниковКанефрон ® Н

Р.с. № UA/4708/01/01, UA/4708/02/01 от 22.12.2016 г.

Состав. 1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит порошок высушенных лекарственных растений: травы золототысячника 18 мг, корня любистка 18 мг, листьев розмарина 18 мг; 100 г капель оральных содержат 29 г водно-спиртового экстракта (1:16) лекарственных растений: травы золототысячника 0,6 г, корня любистка 0,6 г, листьев розмарина 0,6 г. Фармакотерапевтическая группа. Средства, применяемые в урологии. Код АТС. G04B X50**. Показания. Базисная терапия, а также как компонент комплексной терапии при острых и хронических инфекциях мочевого пузыря и почек; хронические неинфекционные заболевания почек; профилактика образования мочевых камней. Побочные реакции. Очень редко при повышенной чувствительности — аллергические реакции (сыпь, крапивница, зуд, гиперемия кожи), нарушения со стороны пищеварительного тракта (тошнота, рвота, диарея).

Врожденная кистозная дисплазия почек

Врожденные пороки развития почек – это стойкие морфологические изменения, выходящие за пределы вариаций нормы, приводящие к нарушению функции почек.

Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей встречаются с частотой от 3 до 6 новорожденных на 1000 и составляют порядка 20-30% всех аномалий, выявленных в перинатальном периоде.

Аномалии развития почек:

добавочная почка;
удвоение почек (полное и неполное).
гипоплазия почек простая (уменьшение относительной массы органа без нарушения структуры и функции);
гипоплазия почек диспластическая (уменьшение относительной массы органа с нарушением структуры и функции);
агенезия – полное отсутствии почек (одно, двусторонняя).

аномалии положения – дистопии (гомолатеральная дистопия (торакальная, поясничная, подвздошная и тазовая) или гетеролатерильная-перекрестная дистопия);
нефроптоз;
аномалии ориентации: ротация почек.

3. Аномалии взаимоотношения и формы (сращенные почки):

симметричные (подковообразная и галетообразная почки) формы сращения;
асимметричные (L-, S-, I-образные почки) формы сращения. Асимметричные формы сращения характеризуются соединением почки противоположными полюсами

4. Аномалии чашечно-лоханочной системы:

мегакаликоз;
чашечковый дивертикул (к особенностям строения чашечно-лоханочной системы относится так же пиелоэктазия).

Аномалии почечных сосудов:

1. Аномалии артерий:

полное отсутствие;
гипоплазия почечной артерии;
двойная почечная артерия;
множественные почечные артерии;
стеноз почечной артерии;
аневризма почечной артерии;
фибромускулярная дисплазия.

кольцевидная почечная вена;
ретроаортальная левая почечная вена.

3. Артериовенозные свищи.

4. Аномалии лимфатических сосудов.

5. Нарушение иннервации органов мочевой системы нередко с синдромом нейрогенного мочевого пузыря.

Аномалии дифференцировки (структуры) почек:

бескистозные формы дисплазии;
кистозная дисплазия почек.

тотальный поликистоз почек;
кортикальный поликистоз почек;
микрокистоз коры;
поликистоз пирамид;
поликистоз почек неклассифицированный.

Тубулопатии (первичные и вторичные тубулопатии):

1. Наследственный нефрит:

синдром Альпорта;
нефрит семейный хронический без глухоты;
нефрит с полинейропатией;
семейная доброкачесвенная гематурия.

2. Эмбриональная опухоль почек (опухоль Вильмса).

Пороки развития почек могут иметь клинические проявления (боль, дизурия, развитие воспаления), но могут быть и случайной диагностической «находкой». Крупные пороки развития почек могут приводить как к летальному исходу, так и к стойкому нарушению почечной функции.

Учитывая разнообразие и распространенность врожденных пороков развития почек, целесообразно планово, в возрасте 1 месяца, выполнить ребенку УЗИ почек. Возможно заподозрить наличие ряда пороков мочевой системы ребенка уже при ультразвуковом обследовании беременной. В этом случае после рождения ребенка необходимо выполнить малышу УЗИ почек и УЗИ мочевого пузыря, а так же записаться на прием к детскому нефрологу.

Дисплазия почки

Дисплазия почки – врожденная патология, обусловленная неверным развитием или недоразвитием органа на морфологическом и функциональном уровне. В первую очередь перестают делиться клетки нефронов – структурных единиц почек. Это влечет или замедленный рост органа, или нарушение его кровоснабжения, что в любом случае приводит к уменьшению его работоспособности.

Дисплазия встречается в 3-7% среди всех известных врожденных аномалий почки. Несмотря на то это врожденная патология, она может проявиться только во взрослом возрасте. В 79% случаев, согласно исследованиям ученых, аномалия сопровождается другими заболеваниями мочеполовой системы. При этом в 50% приходится на кисты. Поэтому некоторые медики считают одним из вариантов дисплазии почечный мультикистоз, хотя по сути это две разных болезни.

Содержание

Причины появления дисплазии

Ученые связывают аномалию с неполноценностью тканей нефронов, которые из-за неверной дифференцировки на клеточном уровне во время эмбриогенеза, перестали развиваться правильно. Обычно они заменяются другими зародышевыми тканями, которые не успели перерасти в другие, более функциональные.

Ген, отвечающий за нарушение, до сих пор не выявлен, но замечено, что патология наследуется по аутосомно- рецессивному типу.

Уролог-андролог, врач высшей категории

Факторы риска

Помимо наследственного фактора ученые установили взаимосвязь между нарушением эмбриогенеза и приемом беременной антибиотиков. А также некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов АПФ.

Медики условно связывают проблемы развития плода со следующими ситуациями:

Перенесенные матерью во время беременности инфекционные патологии;
Курение и пристрастие к алкоголю обоих родителей;
Плохая экологическая обстановка в регионе проживания;
Работа беременной на «вредном» производстве.

Виды дисплазии

Нефрологи выделяют несколько типов дисплазии почек:

Односторонние и двусторонние. Последние встречаются крайне редко, что не характерно для врожденных патологий.
Тотальные. Недоразвитие зафиксировано по всей паренхиме органа.
Сегментарные. Недоразвитие встречается только в некоторых частях почки.

Однако более важной считается морфологическая классификация. То есть различие идет по тканям, преобладающим на месте недоразвития:

Фибромускулярная – замещение нефронов соединительной и тканью мышечных структур.
Гломерулярная – вместо нефронов развивается клубочковая ткань.
Тубулярная – появляется трубчатая костная ткань.
Смешанная – встречается чаще остальных, обычно при микроскопии в тканях определяются сразу все представленные структуры.

Из-за изменений изменяется функция на кортикальном уровне (головной мозг и надпочечники), медуллярном (костный, спинной мозг) или сочетающем в себе оба варианта.

Симптоматика

Иногда патология никак не проявляется или человек замечает неспецифические признаки:

Утомляемость;
Апатия;
Сонливость;
Признаки анемии;
Артериальная гипертензия;
Отставание в физическом развитии: рост, набор веса, образование мышечного скелета.

Признаки развиваются годами, пациент может замечать сильнейшие головные боли, стойкое повышение артериального давления до критических показателей.

Если дисплазия ярко выражена с самого рождения, родители могут заподозрить проблему по следующим признакам:

Уменьшение или увеличение объема мочи за сутки;
Изменение консистенции или цвета урины;
Характерный запах изо рта или от пота, напоминающий аммиак.

Нередко появляются проблемы с сердцем и сосудами. Иногда симптоматика настолько выражена, что основную проблему почек страдающие отодвигают на задний план, пытаясь восстановить работу сердечной мышцы.

Осложнения

Поскольку дисплазия почки в первую очередь сказывается на ее работе, основное осложнение – хроническая недостаточность органа. Это влечет нарушение функции мочеполовой системы. Далее по нарастающей появляются проблемы с сердечно-сосудистой системы, печени, поджелудочной железы. Особенно часто, если патология сочетается с сахарным диабетом второго типа, пациенты впадают в кетоацидозную кому.

Цены на услуги уролога

* Представленные на сайте цены не являются публичной офертой! Точная стоимость лечения определяется на приеме у врача. Цены на услуги ведущих специалистов медицинского центра "Радуга" могут отличаться от указанной на сайте стоимости.

Диагностика дисплазии почки

Случайно выявить патологию с помощью лабораторных анализов нельзя: отклонения от нормы в моче или крови в большинстве случаев незначительны. Заболевание важно дифференцировать со следующими проблемами:

Гидронефроз;
Аутосомно-доминантный поликистоз почек;
Атрезии и стенозы мочеточников;
Сахарный диабет.

Для выявления и подтверждения диагноза уролог на консультации назначает специфические лабораторные анализы крови и мочи. Важно оценить уровень гормонов, качественный состав крови, объем и состав выделяемой мочи.

Далее врачи переходят к инструментальной диагностике:

Допплер-УЗИ сосудов почки;
Рентгенография для оценки состояния и функции мочевыводящих путей;
Биопсия с последующей микроскопией.

Биопсия помогает определить тип преобладающей ткани в почке, опровергнуть или подтвердить злокачественный процесс. Поскольку заболевание влияет на все структуры организма, важно обследование у кардиолога, эндокринолога, иммунолога и других специалистов.

Лечение дисплазии почек

Нефрологи выбирают медикаментозное лечение:

Спазмолитики — Для снижения спазмов во время мочеиспускания и уменьшения интоксикации;
Нестероидные противовоспалительные – для восстановления нормального мочеиспускания;
Препараты, нормализующие артериальное давление;
Средства для поддержки сердечно-сосудистой системы.

Для восстановления почечной функции врачи выбирают регулярный гемодиализ. Также показан грамотный питьевой режим без нагрузки на мочевыделительную систему и диета, исключающая соль и пуриновые соединения.

Если функция почек сильно нарушена, в некоторых случаях возможна трансплантация. Если диагностирована только односторонняя дисплазия, то возможно удаление неполноценного органа. Но только в случае, если вторая почка работает хорошо.

Профилактика

Предотвратить заболевание может попытаться будущая мать. Если все-таки патологии избежать не удалось, важно регулярно следить за состоянием здоровья ребенка. Нельзя забывать о профилактических осмотрах и во взрослом возрасте.

Необходимо предотвратить нарушения работы других органов и систем организма, иначе высока вероятность инвалидности и даже летального исхода.

Информация представлена в ознакомительных целях! При наличии вопросов мы рекомендуем записаться на консультацию уролога.

Можно доверять! Текст проверен врачом и носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста. Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Читайте также: