Выжидательная тактика лечения внематочной беременности. Риски

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 05.11.2024

Фертильность после хирургического лечения внематочной беременности. Рецидив

Риск возникновения повторной внематочной беременности варьирует в диапазоне от 10 до 27%, что представляет 5-10-кратное увеличение риска по сравнению с риском первичной внематочной беременности. Не удивительно, что существует тенденция повторного возникновения внематочной беременности, потому что во многих случаях причиной бывает ненормальное функционирование фаллопиевой трубы.

Существуют факторы, которые еще более повышают риск повторной внематочной беременности. К ним относят перенесенные операции на органах малого таза (включая операции по удалению внематочной беременности), предшествующее деторождение, перенесенный самопроизвольный аборт. Как ни странно, в том же исследовании был сделан вывод, что не приводит к дальнейшему увеличению риска повторной внематочной беременности присутствие в анамнезе таких инфекций, как гонорея или хламидиоз, воспалительных заболеваний органов малого таза, кесарева сечения, аборта.

Это можно объяснить тем, что возникновение первой эктопической беременности — более чувствительный маркер поражения фаллопиевой трубы при субклинической инфекции органов таза, чем перечисленные факторы.

Последующая фертильность после хирургического лечения внематочной беременности

Несмотря на одинаковые показатели последующей фертильности, лечение внематочной беременности при помощи лапароскопического доступа стало предпочтительной процедурой у гемодинамически стабильных пациенток в силу меньшей кровопотери, меньшего срока пребывания в стационаре и быстрейшего выздоровления по сравнению с лапаротомией.

Показания к сальпингэктомии:
1. Разрыв фаллопиевой трубы
2. Обширные повреждения маточной трубы
3. Плотные околотрубные спайки
4. Фимбрии с утолщенными окончаниями или другие повреждения фимбрий фаллопиевой трубы
5. Неконтролируемое кровотечение из маточной трубы после неудачно проведенной сальпингостомии
6. Повторная эктопическая беременность в той же фаллопиевой трубе
7. Нежелание пациентки сохранить возможность деторождения в будущем

Хотя кажется логичным, что показатели способности к деторождению при использовании сальпингостомии должны оказаться выше, чем при сальпингэктомии, в ряде исследований это не нашло подтверждения. В одном аналитическом изыскании, объединившем данные 9 исследований, обнаружено, что частота последующей маточной беременности при сальпингостомии и сальпингэктомии почти не отличается (53 и 49% соответственно).

В одном из крупных исследований, объединившем данные 9 ретроспективных анализов, также не было обнаружено разницы в частоте последующей маточной беременности при сальпингостомии (36%) и сальпингэктомии (40%), если вторая фаллопиева труба оставалась проходимой|. Если же вторая труба была непроходима или отсутствовала, показатель последующих маточных беременностей при сальпингостомии уменьшался вдвое (18%).

В третьем исследовании было выяснено, что частота последующей маточной беременности при сальпингостомии в 2 раза выше, чем при сальпингэктомии, но эти данные не оказали существенного влияния на статистику при подведении общих итогов исследований. И, наконец, в одном из недавних исследований был выявлен более высокий суммарный показатель беременности при сальпингостомии (88%) по сравнению с сальпингэктомией (66%).

Ввиду отсутствия результатов рандомизированных исследований будет разумным применять, когда это представляется возможным, сальпингостомию, если состояние фаллопиевой трубы близко к нормальному, и пациентка желает сохранить возможность деторождения в будущем. Однако если произошел разрыв маточной трубы либо ее серьезное повреждение или же пациентка не стремится сохранить возможность деторождения, сальпингэктомия часто становится лучшим, а иногда и единственным вариантом хирургического вмешательства.

Если возникло подозрение, что повреждены обе фаллопиевы трубы, врач может обсудить с пациенткой возможность двусторонней сальпингэктомии в процессе удаления внематочной беременности, с последующим применением ЭКО. При значительно возросшем в последнее время успехе применения ЭКО этот способ быстро становится предпочтительным для женщин с повреждениями фаллопиевых труб, перенесших несколько внематочных беременностей.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Внематочная беременность

Внематочная (эктопическая беременность) беременность – это беременность, при котором плодное яйцо имплантируется и развивается вне в полости матки [1].

Название протокола: Диагностика и лечение внематочной беременности

Код(ы) МКБ-10:

О00	Внематочная (эктопическая) беременность
О00.0	Абдоминальная (брюшная) беременность
О00.1	Трубная беременность – беременность в маточной трубе – разрыв маточной трубы вследствие беременности трубный аборт
О00.2	Яичниковая беременность
О00.8	Другие формы внематочной беременности Беременность: – шеечная – в роге матки – интралигаментарная – стеночная
О00.9	Внематочная беременность неуточненная

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 г (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

β ХГЧ	–	хорионический гонадотропин человека
МРТ	–	магнитно резонансная томография
ТВУЗИ	–	трансвагинальное ультразвуковое исследование
УЗИ	–	ультразвуковое исследование

Пользователи протокола: акушер-гинекологи, хирурги, ВОП.

Категория пациентов: женщины фертильного возраста.

Шкала уровня доказательности:

A	Высококачестственный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
B	Высококачестственный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай – контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
C	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. РКИ с очень низким или невысоким (+) риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Классификация

Анатомическая классификация:

1) трубная беременность:
a. Беременность в ампулярном отделе трубы.
b. Беременность в истмическом отделе трубы.
c. Беременность в интерстициальном отделе трубы.

2) яичниковая беременность:
а. Интрафолликулярную
b. Эпиофоральная.
3) брюшная беременность;
4) шеечная беременность;
5) беременность в рудиментарном роге матки.

Клиническая классификация:
1) Прогрессирующая внематочная беременность;

2) Прервавшаяся внематочная беременность:
Прервавшаяся внематочная трубная беременность классифицируется на:
- трубный аборт;
- разрыв маточной трубы.
По наличию осложнений:
- осложненная;
- неосложненная.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

сниженный или малый прирост βХГЧ;
при трансвагинальном УЗИ плодное яйцо в полости матки не визуализируется или визуализируется вне полости матки;
абдоминальный болевой синдром в сочетании с положительным результатом теста на беременность в моче.

При прогрессирующей внематочной беременности: специфических жалоб нет.

клиника «острого живота»;
боли внизу живота на фоне нарушений менструального цикла – после задержки менструации;
мажущие кровянистые выделения

задержка менструации.

с одной стороны определяется объемное образование, тестоватой консистенции, болезненное при пальпации
матка увеличена в размерах и размягчена, но не соответствует сроку беременности.

иммунные тестовые методы определения βХГЧ в моче – положительный;
иммунные тестовые методы определения βХГЧ в крови – имеет место недостаточный прирост βХГЧ.

осмотр гинекологическим зеркалом:

темно-коричневые выделения из цервикального канала;
цианоз шейки матки.

трансвагинальное ультразвуковое исследование (УД - В)

отсутствие плодного яйца в полости матки;
увеличение придатков матки или скопление жидкости в позадиматочном пространстве.

пустая матка;
бочкообразная шейка матки;
плодное яйцо ниже уровня внутреннего зева шейки матки.

в полости матки визуализируется одна интерстициальная часть маточной трубы;
плодное яйцо подвижно, отделено от матки и полностью окружена миометрием;
к плодному яйцу, расположенному в роге матки, примыкает сосудистая ножка.

пустая полость матки;
плодное яйцо располагается кнаружи в интерстициальной (интрамуральной) части трубы и окружено миометрием толщиной менее 5 мм.

консультация хирурга – для исключения хирургической патологии.

Схема – 1.Диагностический алгоритм

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Самопроизвольный аборт	Сходство клиники и анамнеза	Определение βХГЧ и ТВУЗИ	См. Диагностика - Диагностический алгоритм
Воспалительный процесс придатков матки	Сходство клинических симптомов	Определение βХГЧ и ТВУЗИ	Отсутствие задержки менструации, физикальном осмотре нет признаков беременности, иммунологический тест на беременность отрицательный.
Острый аппендицит	Сходство клинических симптомов	Определение βХГЧ и ТВУЗИ	Отсутствие задержки менструации, бимануальное влагалищное исследование безболезненное, иммунологический тест на беременность отрицательный.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Иммуноглобулин человека антирезус Rho(D) (Immune globulin human antirhesus Rho(D))

Метотрексат (Methotrexate)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(G03A) Гормональные контрацептивы для системного применения

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Выжидательная тактика – при низком уровне βХГЧ менее 200 и отсутствие его прироста, возможно спонтанная регрессия эктопической беременности (УД - D) [1]

Маршрутизация пациента

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: 50 мг/м2 метотрексата в/м. Эффективно применение метотрексата при непрервавшейся трубной беременности (УД - B) [1]

NB! Согласно международным рекомендациям (ASRM 2006, ACOG 2015, RCOG 2016) возможно консервативное лечение (медикаментозная терапия) внематочной беременности (приложение №1). В Казахстане инструкция по применению метотрексата не предусматривает лечение внематочной беременности, в связи с чем его использование off label может рассматриваться лишь как альтернатива органоуносящей операции при необходимости сохранения репродуктивной функции после решения этического комитета только в гинекологических отделениях медицинских организаций 3-4 уровня.

Хирургическое вмешательство (УД –B):

Особенности оперативного вмешательства	Хирургическое лечение трубной беременности	Хирургическое лечение эктопической беременности внетубарной локализации
Показания	Нарушенная трубная беременность, прогрессирующая трубная беременность	Признаки острого живота, прогрессирующая эктопическая беременность
Вид операции	Сальпинготомия: отсутствие разрыва стенки маточной трубы, отсутствие геморрагического шока, необходимость сохранения репродуктивной функции. Иногда при ампулярной трубной беременности возможено выдавливание плодного яйца ч/з ампулярный конец (УД – GPP) [1], однако такой подход связан с высокой частотой кровотечения, повреждения трубы и рецидива внематочной беременности. Сальпингоэктомия: при нарушении целостности маточной трубы. В случае неизмененой маточной трубы с противоположной стороны ө предпочтительно сделать сальпингоэктомия (УД – B) [1], в виду повышенного риска повторной внематочной беременности в сохраненной трубе (УД – B) [1].	При овариальной: аднексэктомия, овариоэктомия, резекция яичника. При беременности в рудиментарном роге или интерстециальном отделе: клиновидная резекция угла матки, удаление рудиментарного рога, при обширном повреждении матки –ампутация/экстирпация матки. При беременности в рубце на матке возможно выполнение удаления плодовместилища с иссечением рубца и пластикой стенки матки, а также более радикальные операции. При шеечной беременности – радикальная операция. В настоящее время имеются данные комбинированного лечения шеечной, интерстециальной и брюшной беременности (медикаментозное + хирургическое/вакуум аспирация, эмболизация + хирургическое/ вакуум аспирация), учитывая возраст пациенток, репродуктивные планы и переносимость лекарств. (УД – GPP). [1,3,4]
Доступ	При наличии геморрагического шока –лапаротомия; При стабильном состоянии – лапароскопия [1]	При наличии геморрагического шока –лапаротомия; При стабильном состоянии – лапароскопия [1]

контрацепция (предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами);
рекомендации по предгравидарной подготовке к беременности;
пациенткам с резус отрицательным фактором крови рекомендуется введение антирезусного иммуноглобулина (УД - D) [1].

выздоровление, увеличение частоты органосохраняющих операций.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: при постановке диагноза внематочная беременность.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018

1) Diagnosis and management of ectopic pregnancy. Green-top guideline №21, November 2016. 2) National Institute for Health and Care Excellence.Ectopiс pregnancy and miscarriage. diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage. NICE clinical guideline 154; 2012. 3) Successful Management of Cervical Ectopic Pregnancy with Bilateral Uterine Artery Embolization and Methotrexate. Emergency Medicine, Volume 2018, Article ID 9593824. 4) Diagnosis and management of cervical ectopic pregnancy. J Hum Reprod Sci. 2013 Oct-Dec; 6(4): 273–276. 5) Medical management of ectopic pregnancy // Obstetrics and Gynaecology. — 2008. — Vol. 111, № 6. — P. 1479-1485.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Тулетова Айнур Серикбаевна – врач акушер-гинеколог высшей категории, PhD, доцент кафедры акушерства и гинекологии интернатуры НАО «Медицинский университет Астана»;
2) Иманкулова Балкенже Жаркемовна – кандидат медициснких наук, врач акушер-гинеколог высшей категории, отделение женских болезней КФ «UMC» «Национальный научный центр материнства и детства»;
3) Васьковская Ольга Владимировна – врач акушер-гинеколог высшей категории, заведующая родильного отделения ГККП на ПХВ ГМБ №2 г. Астана;
4) Юхневич Екатерина Александровна – PhD, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины НАО «Медицинский университет Караганды», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Искаков Серик Саятович – PhD, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 НАО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Применение метотрексата при внематочной беременности
NВ! Метотрексат не следует назначать при первом посещении, за исключением случаев, когда диагноз внематочной беременности является абсолютно четким и исключена жизнеспособная маточная беременность.

Рекомендации RCOG (2016) по применению метотрексата:

День терапии	Обследования	Доза метотрексата
1	βХГЧ сыворотки крови, трансвагинальиое сканирование, печеночные пробы, общий анализ крови, группа крови, мочевина, креатинин, электролиты	50 мг/м2 метотрексата в/м
4	βХГЧ сыворотки крови	-
7	βХГЧ сыворотки крови	-

Тактики: Если - βХГЧ снизится менее, чем на 15% за 4-7 дней, повторно – ТВУ и Метотрексат 50 мг/м2, если есть признаки ВБ.
Если - βХГЧ уменьшится более, чем на 15% за 4-7 дней, повторяют исследования - βХГЧ 1раз в неделю до уровня менее 15 МЕ/л.

Схема однократного введения является предпочтительной при низких уровнях ХГЧ, в то время как схема многократного введения может применяться при уровнях ХГЧ 5000 мМЕ/ мл и более.

Схема однократного введения заключается во внутримышечном введении препарата в дозе 50 мг/м 2 поверхности тела. Малая доза препарата обладает менее выраженным побочным действием по сравнению с многократным введением метотрексата. Схема однократного введения более удобна для пациента и более выгодна с экономической точки зрения. Однократное введение метотрексата не исключает необходимости повторной инъекции препарата в той же дозе при следующих ситуациях: уровень ХГЧ не снизился, как минимум на 15% в период между 4-м и 7-м днями лечения, или если во время очередного амбулаторного посещения выявлено снижение уровня ХГЧ менее чем на 15% .

Схема многократного введения заключается во внутримышечном введении метотрексата в дозе 1 мг/кг массы тела (в дни 1, 3, 5, 7), чередующиеся с внутримышечным введением фолиевой кислоты в дозе 0,1 мг/кг (в дни 2, 4, 6, 8).

Схема двукратного введения представляет собой модификацию схемы однократного введения — метотрексат вводится внутримышечно в дозе 50 мг/м 2 в 1-й и 4-й дни лечения. При пероральном применении принимают 50 мг препарата в день в течение 5 дней или 60 мг /м 2 однократно в 2 приема [5].

Выжидательная тактика лечения внематочной беременности. Риски

До появления современных методов диагностики внематочной беременности на ранних стадиях и экстренного вмешательства эта патология часто самопроизвольно разрешалась без какого-либо лечения. В 1950-е годы Lund провел рандомизированное исследование для сравнения результатов выжидательной тактики и хирургического метода лечения внематочной беременности. У 57% пациенток, не получавших лечения, внематочная беременность самопроизвольно разрешилась.
Однако у остальных 43% появилась выраженная симптоматика, в том числе разрывы фаллопиевой трубы и гемоперитонеум.

Недавний обзор 10 проспективных исследований эффективности выжидательной стратегии включал данные о 347 пациентках. Эти женщины были гемодинамически стабильны, с понижающейся концентрацией bХГЧ при серийных анализах. Хотя в исследованиях были некоторые вариации относительно подтверждения диагноза, размера и локализации внематочной беременности, общий показатель успешности лечения составил 69%, в диапазоне от 47 до 100%.

Некоторые исследователи пытались найти критерий, который позволил бы прогнозировать успех применения выжидательной стратегии лечения. Хотя в случаях с более низкой начальной концентрацией bХГЧ и отсутствием визуализации плодного яйца при УЗИ количество случаев самопроизвольного излечения внематочной беременности повышается, однако все же до настоящего времени критерия для включения пациенток в группу для выжидательной стратегии лечения не существует.
Несмотря на пристальное наблюдение за состоянием пациенток, даже при условии снижения концентрации bХГЧ, может произойти разрыв фаллопиевой трубы.

В одном из исследований, использовавшем данные о лечении большого количества пациенток, женщины с внематочной беременностью были разделены на две категории: с острым и хроническим течением заболевания. При хроническом течении диагноз часто устанавливали с запозданием, но клинически заболевание протекало менее остро, с меньшей вероятностью разрыва фаллопиевой трубы.

Авторы исследования высказали предположение о том, что разница в течении болезни между двумя категориями может происходить из-за различий в инвазивной природе трофобласта, локализации внематочной беременности, состоянии защитных сил организма.

Как лечащие врачи, так и пациентки должны отчетливо представлять себе, что при выборе выжидательной стратегии возникает риск, не свойственный проверенным методам терапии с помощью консервативного хирургического вмешательства или введения метотрексата. Пока дальнейшие исследования не прольют свет на этиологию этих потенциально различных клинических категорий и не смогут продемонстрировать, что необходим различный подход к лечению, выжидательную стратегию следует применять с крайней осторожностью и с информированного согласия женщины.

Внематочная (эктопическая) беременность

Название протокола: "Внематочная (эктопическая) беременность"
Код протокола:

Код (ы) по МКБ-10:
О00 Внематочная (эктопическая) беременность
О 00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность
О 00.1 Трубная беременность
О 00.2 Яичниковая беременность
О 00.8 Другие формы внематочной беременности
О 00.9 Внематочная беременность неуточненная

Сокращения, используемые в протоколе:
ИППП – инфекции передающиеся половым путем
ОМТ – органы малого таза
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ХГ – хорионический гонадотропин
ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза
УЗИ – ультразвуковое исследование
КОК – комбинированные оральные контрацептивы

Дата разработки протокола: апрель, 2013 год

Категория пациентов: женщины фертильного возраста

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, хирурги, врачи ВОП, фельдшера, акушерки

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов не выявлено

Клиническая классификация

В зависимости от места имплантации плодного яйца:
1)трубная беременность (98 - 99%):
a. Беременность в ампулярном отделе трубы.
b. Беременность в истмическом отделе трубы.
c. Беременность в интерстициальном отделе трубы.
2) яичниковая беременность (0,1 – 0,7%):
а. Интрафолликулярную
b. Эпиофоральная.
3) брюшная беременность (0,3 – 0,4%);
4) шеечная беременность;
5) беременность в рудиментарном роге матки (0,1 – 0,9%).

В зависимости от клиники:
1) Прогрессирующая внематочная (трубная) беременность;
2) Прервавшаяся внематочная (трубная) беременность:
- Трубный аборт.
- Разрыв маточной трубы;

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:
- жалобы и анамнез
- осмотр шейки матки с помощью зеркал;
- бимануальное исследование;
- ОАК (гемоглобин, лейкоцитарная формула, СОЭ);
- иммунные тестовые методы по определению ХГ в моче (при нормальнопротекающей беременности уровень ХГ увеличивается на 66% каждые 48 часов).При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать уровень ХГ в сыворотке крови и результаты УЗИ. Содержание ХГ в сыворотке крови выше 1000 МЕ/мл при отсутствии плодного яйца в полости матки на основании УЗИ в 100% случаев свидетельствует об эктопической беременности.
- УЗ - диагностика;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- иммунные тестовые методы по определению прогестерона в крови.
- кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубления при прервавшейся внематочной беременности);
- диагностическая лапароскопия или лапаротомия

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы при прогрессирующей внематочной беременности:
- задержка месячных;
- нагрубание молочных желез;
- тошнота;
- извращение вкуса;
- периодические схваткообразные боли внизу живота;
- кровянистые выделения из половых путей;
Тяжесть клинических проявлений у разных больных варьирует.

Жалобы при прервавшейся внематочной беременности:

1) Разрыв маточной трубы:
Клиника и жалобы складываются из сочетания субъективных и объективных признаков беременности и из симптомов прервавшейся трубной беременности:
- острый приступ болей внизу живота с иррадиацией в прямую кишку (при физической нагрузке или акте дефекации);
- появление холодного пота;
- головокружение;
- кратковременная потеря сознания;
- кровянистые выделения из половых путей;
- клиника геморрагического шока (падение артериального давления, увеличение частоты пульса)

2) Трубный аборт:
Клиника и жалобы складываются из сочетания субъективных и объективных
признаков беременности и из симптомом прервавшейся трубной беременности.
- схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы болей внизу живота;
- скудные темно- кровянистые выделения из половых путей;
- слабость;
- головокружение.

Физикальные данные

При гинекологическом осмотре:

1) Прогрессирующая внематочная беременность:
Цианоз входа во влагалище, слизистой оболочки влагалища и шейки матки.
Матка увеличена в размерах и размягчена (увеличение размеров матки, как правило, несоответствует предполагаемому сроку беременности).
В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образованиетестоватой консистенции, болезненное при исследовании.
При динамическом наблюдении и повторных гинекологических исследованиях (нереже 1 раза в 3-4 дня) отмечается увеличение размеров образования в областипридатков матки при отставании величины матки.

2) Разрыв маточной трубы:
Цианоз входа во влагалище, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Изцервикального канала – темно кровянистые выделения. Матка увеличена в размерах иразмягчена, пальпация матки и движение шейки (поднятие ее кверху или смещение всторону) резко болезненны. В области придатков матки с одной стороны пальпируетсяопухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Заднийсвод влагалища уплощен или выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна.

Инструментальные исследования:

- УЗИ-диагностика: УЗИ проводить желательно влагалищным доступом. Полость матки бывает при этом пустой, в ней не удается обнаружить плодное яйцо с эмбрионом. Изменения в яичнике при этом соответствуют беременности, функционирует желтое тело беременности. При хорошей разрешающей способности датчика можно обнаружить плодное яйцо в маточной трубе или рядом, но это удается не всегда. В случае разрыва трубы и кровотечения, УЗИ позволяет обнаружить скопление крови в брюшной полости за маткой. Так как внематочная беременность часто маскируется под разные заболевания, обнаружение крови (гематомы) позволяет вовремя поставить диагноз;

- Кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубленияпри прервавшейся внематочной беременности):Получение аспирата в виде несворачивающейся крови будет свидетельствовать о гемиперитонеуме, наличие которого, однако, не является специфичным для эктопической беременности, поскольку оно может наблюдаться при геморрагическом желтом теле, полном или неполном аборте, овуляции и даже состоянии после предшествующей попытки кульдоцентеза;

- Диагностическая лапароскопия или лапаротомия.

Показания для консультации специалистов: для проведения дифференциальной диагностики в случае затруднения диагностирования внематочной беременности; консультация хирурга - для исключения хирургической патологии.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования

Основные:
- Общий анализ крови: гемоглобин (в нормативных значения при отсутствие клиники кровотечения n=110г/л), лейкоцитарная формула (при клинике прервавшейся внематочной беременности – повышение лейкоцитоза более 10*10 3 ) , СОЭ (при клинике прервавшейся внематочной беременности – повышение более 12 мм/час);
- Иммунные тестовые методы по определению ХГ в моче и в крови.

Дополнительные:
- Иммунные тестовые методы по определению прогестерона в крови (более 25 нг/мл).
- С-реактивный белок (более 3 мг/л).

- Острый аппендицит
- Внутриматочная беременность
- Неполный или начавшийся выкидыш
- ВЗОМТ

Внематочная беременность	Неполный маточный аборт	Острое воспаление придатков матки	Острый аппендицит
Чаще наблюдается на 3-5 неделе беременности.	Чаще наблюдается 6-10 неделе беременности	Обычно не бывает задержки менструации	Обычно не бывает задержки менструации
Боли возникают внезапно и имеют характер острого приступа, могут сопровождаться обморочным состоянием, головокружением	Боли нарастают постепенно и носят схваткообразный характер повторяются через определенный промежуток времени, локализуются над лоном	Боли развиваются постоянный характер. Обмороков нет	Усиливающиеся боли в эпигастральной, а затем в правой подвздошной области, сопровождающиеся тошнотой, рвотой
Температура тела обычно остается нормальная	Температура тела обычно остается нормальная	Температура тела обычно повышена	Температура тела повышена
Френикус-симптом наблюдается	Френикус-симптом Отсутствует	Френикус-симптом отсутствует	Френикус-симптом отсутствует
Наблюдается напряжение мышц переднее стенки живота. Живот слегка вздут и напряжен. Отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности	Напряжение мышц переднее стенки живота отсутствует	Живот напряжен. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота обычно с обеих сторон	Выраженное напряжение прямых мышц живота (справа)
Имеются явления раздражения брюшины	Явления раздражения брюшины отсутствуют	Явления раздражения брюшины отсутствуют
Влагалищное исследование резко болезненно	Влагалищное исследование почти безболезненно	Влагалищное исследование резко болезненно	Влагалищное исследование почти безболезненно
Смещение матки болезненно	Смещение матки безболезненно	Смещение матки болезненно	Смещение матки безболезненно
Размер матки не соответствует сроку беременности, цервикальный канал закрыт	Размер матки чаще соответствует сроку беременности, цервикальный канал приоткрыт	Матка нормальных размеров	Матка нормальных размеров
Увеличение маточной трубы тестоватой консистенции	Придатки матки не увеличены	Определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки	Придатки матки не увеличены
Выделения из матки кровянистые, умеренные. Кровь обычно темного цвета	Обычно наблюдается обильное кровотечение. Кровь ярко красного цвета со сгустками	Кровянистые выделения обычно отсутствует	Кровянистые выделения отсутствуют
При пункции заднего свода удается обнаружить свободную кровь в брюшной полости	Свободная кровь в брюшной полости отсутствует	При пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости	При пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости
Иммунологические реакции на беременность положительные	Иммунологические реакции на беременность положительные	Иммунологические реакции на беременность отрицательные	Иммунологические реакции на беременность отрицательные.
В крови отмечается умеренный	Анализ крови в пределах нормы	В крови отмечается выраженный	В крови отмечается выраженный
Лейкоцитоз, слегла увеличенный СОЭ, снижение гемоглобин	Лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, гемоглобин в норме	Лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, гемоглобин в норме. Показатели в динамике возрастают
Противовоспалительное лечение неэффективно	Противовоспалительное лечение эффективно
Признаки общей интоксикации отсутствуют	Признаки общей интоксикации отсутствуют	Имеются явления общей интоксикации	Имеются явления общей интоксикации
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный	Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный	Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный	Симптом Щеткина-Блюмберга положительный
При лапароскопии или лапаротомии обнаруживается утолщение трубы выраженного цвета	При лапароскопии или лапаротомии обнаруживается нормальное придатки матки	При лапароскопии или лапаротомии обнаруживается утолщенные трубы с признаками воспаления	При лапароскопии или лапаротомии обнаруживается нормальное придатки матки

А также необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими состояниями:
- Киста яичника (разрыв или перекрут);
- Апоплексия яичника;
- Дисфункциональные маточные кровотечения.

Цели лечения:
1. Оперативное вмешательство с удалением патологически измененной маточной трубы или трубное кесарево сечение.
2. Удаление эктопической беременности.

Тактика лечения:
- Госпитализация в стационар с круглосуточно действующей операционной.
- Лечение хирургическое.

Немедикаментозное лечение: нет

Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия (*Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг). Введение 2-3 раза в сутки с равными интервалами в течение 5-7 суток.
Проведение инфузии кристаллоидов в расчете 3 к 1 от объема предполагаемой кровопотери.

Проведение гемотрансфузии показано в соответствии с приказом МЗ РК №666 от 06.11.09 г. "Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов" с изменениями внесенными приказом МЗ РК от 26 июля 2012 года № 501.

Другие виды лечения – нет

Хирургическое вмешательство показано при:
- Прервавшейся трубной беременности. При шоке и остром животе показано экстренное хирургическое вмешательство.
- Развивающейся трубной беременности. В отсутствие разрыва маточной трубы и кровотечения диагностические и лечебные мероприятия направлены на профилактику осложнений и сохранение фертильности.

Диагностика и лечение. Основной лечебно-диагностический метод — лапароскопияили лапаротомия. Манипуляцию производят только под общей анестезией, подготовка к которой требует некоторого времени. Лапароскопию проводят только в тех медицинских организациях, где есть условия для выполнения лапаротомии.

а. Диагностическая лапароскопия

б. Лапароскопическая операция
Показания. Лапароскопическая операция показана при локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделе маточной трубы и диаметре пораженной маточной трубы не более 5 см. При большем диаметре высок риск кровотечения, а части плодного яйца труднее удалить через лапароскоп. Если состояние больной удовлетворительное, лапароскопический доступ можно использовать и при прервавшейся внематочной беременности. При локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки операция не выполняется лапароскопическим доступом, так как высок риск кровотечения.
- Лапароскопическая сальпинготомия;
- Сальпингэктомию выполняют при обширном повреждении маточной трубы, при непрекращающемся кровотечении после сальпинготомии, а также, если больная в дальнейшем не планирует иметь детей (например, если внематочная беременность развилась после перевязки маточных труб). При лапароскопической сальпингэктомии брыжейку рассекают электрокоагулятором.

в. Лапаротомию выполняют при тяжелом состоянии больной и невозможности произвести лапароскопическую операцию. Если женщина в дальнейшем хочет иметь детей, используют атравматичные инструменты и шовный материал, проводят тщательную остановку кровотечения. Все манипуляции с маточными трубами осуществляют крайне бережно.
Если женщина не заинтересована в сохранении фертильности, выполняют сальпингэктомию или сальпингоофорэктомию.

Резекция маточной трубы. Преимущества этого метода перед сальпингэктомией состоят в том, что операцию можно выполнить через микролапаротомный доступ и в дальнейшем сформировать анастомоз между оставшимися частями маточной трубы. Еще одно преимущество этой операции в том, что полностью удаляется трофобласт.

Искусственный трубный аборт — выдавливание плодного яйца через брюшное отверстие маточной трубы. Это достаточно простая манипуляция, которая, однако, сопровождается большим количеством осложнений. Риск рецидива внематочной беременности вдвое выше, чем после других операций по поводу трубной беременности. Большинство авторов не рекомендуют использовать этот метод, хотя существуют данные о том, что частота нормальной беременности после искусственного трубного аборта достигает 92%.

Послеоперационный период. Кровотечение после органосохраняющих операций на маточных трубах нередко обусловлено тем, что в них были оставлены элементы трофобласта. В связи с этим в послеоперационном периоде следует определять уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке. Если ткань трофобласта удалена полностью, то уже через 48—72 ч после операции содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке составляет менее 20% уровня перед операцией. Если уровень бета-субъединицы ХГ растет, необходима повторная операция или лечение метотрексатом.

В течение месяца после органосохраняющих операций на маточных трубах сохраняется отек и воспаление. В связи с этим женщине советуют предохраняться от беременности. Если планируется повторная операция, например, для формирования анастомоза, контрацепцию продолжают до операции, поскольку высок риск имплантации плодного яйца в культе маточной трубы. Если в течение шести месяцев после операции беременность не наступила, проводят гистеросальпингографию или диагностическую лапароскопию. Частое осложнение после операции по поводу внематочной беременности — Rh-сенсибилизация. Женщинам с Rh-отрицательной кровью профилактически вводят Анти-Д иммуноглобулин человеческий.

Профилактические мероприятия:
- Своевременная и правильная тактика ведения больных при первом обращении;
- Своевременная диагностика и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза;
- Профилактика абортов;
- Использование современных контрацептивных средств.

Дальнейшее ведение:
- использование современных методов контрацепции (КОК) в течение 6 месяцев;
- рекомендации по планированию беременности.

Индикаторы эффективности лечения:
- Клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, исчезновение болевого синдрома, анатомических изменений в придатках матки, нормализация картины крови, снижение уровня ХГ в моче и сыворотке крови).
- Восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла).
- Восстановление адаптационно-защитных механизмов и репродуктивной функции женщин.

Лечение эктопической беременности вне маточных труб. Интерстициальная и яичниковая беременность

Хотя в большинстве случаев внематочная беременность бывает локализована в ампулярной, истмической или фимбриальной части фаллопиевой трубы, иногда происходит имплантация в необычные области. Из всех случаев внематочной беременности около 2,4% составляет интерстициальная, 3,2% — яичниковая, 1,3% — брюшинная, менее 0,15% — шеечная внематочная беременность. При ранней и точной диагностике таких малораспространенных локализаций беременности у женщин со стабильной гемодинамикой возможно консервативное лечение.

Интерстициальная беременность. Интерстициальная часть фаллопиевой трубы — ее проксимальная часть, окруженная мышечной стенкой матки. Ее размеры составляют приблизительно 0,7 мм в ширину и 1-2 см в длину. Из-за окружающего ее миометрия такая беременность может расти и не приводить к разрыву фаллопиевой трубы до достижения 7-16-недельного срока. Клинически беременность при такой локализации выглядит, как вздутие сбоку от круглой связки матки.

Критерии для постановки данного диагноза при УЗИ: пустая полость матки, визуализация плодного яйца на расстоянии более 1 см от наиболее удаленного латерального края полости матки, визуализация тонкого слоя миометрия, окружающего плодное яйцо.

Традиционной терапией при интерстициальной внематочной беременности служит резекция трубного угла матки при лапаротомическом доступе, и она остается методом выбора у тяжелых пациенток. Лапароскопический доступ предложен при терапии пациенток, не желающих медикаментозного лечения. Большинство методик проведения резекции трубного угла матки, описанных в литературе, включают инъекцию вазопрессина в миометрий для минимизации кровопотери, линейный надрез в месте имплантации внематочной беременности, затем осуществляют гидродиссекцию, чтобы вымыть продукты беременности единым конгломератом.

Некоторые авторы отстаивают применение швов для закрытия разреза, другие используют электрокоагуляцию и вторичное заживление разреза. Описано также удачное применение гистероскопического доступа для лечения при интерстициальной внематочной беременности.

В исследованиях применения метотрексата для лечения интерстициальной внематочной беременности обнаруживаются противоречивые результаты. В группе из 14 пациенток с внематочной интерстициальной беременностью лечение при однодозовом режиме введения метотрексата принесло 100% успех, причем только одной пациентке понадобилась вторая инъекция метотрексата из-за недостаточного снижения концентрации bХГЧ между 4-м и 7-м днями после инъекции.

В другом обзоре лечения 20 пациенток с интерстициальной внематочной беременностью показатель успешности лечения метотрексатом составил только 35%. Еще один обзор терапии 41 пациентки с интерстициальной внематочной беременностью внутримышечными, прямыми и комбинированными инъекциями метотрексата обнаружил общий показатель успешности лечения 83%, причем быстрее разрешались внематочные беременности, в которые вводились медикаменты путем прямой инъекции.

Основываясь на этих и других опубликованных отчетах о лечении при интерстициальной внематочной беременности, можно сделать вывод, что у пациенток со стабильной гемодинамикой применение мультидозового режима введения метотрексата будет разумной альтернативой лапаротомии.

Яичниковая беременность. Яичниковую внематочную беременность сложно отличить от трубной до начала хирургического вмешательства, потому что с помощью УЗИ трудно отличить яичниковые образования от трубных. Вследствие хорошей васкуляризации яичников внематочная беременность этой локализации проявляется раньше и часто уже после разрыва. Ошибочно яичниковую беременность можно принять за кровоточащую кисту, образованную из желтого тела, пока патогистологический анализ не подтвердит наличия ворсин хориона.

Читайте также: