Затруднения интубации двухпросветной трубкой. Терапевтическое использование бронхоспирометрии

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Современную торакальную хирургию трудно представить без раздельной вентиляции легких. В условиях небольшого стационара, на этапе развития легочного хирургического отделения однолегочная интубация может вызывать затруднения. Для успешной эндобронхиальной интубации мы использовали протокол проверки положения двухпросветной трубки. При внедрении однолегочной вентиляции применение фибробронхоскопии было ограниченно. Данным протоколом мы пользовались 57 раз в 2013г, 88 - 2014г., 46 – 2015г. При повторном ошибочном введении левосторонней трубки в правый главный бронх использовали фибробронхоскоп для диагностики и «правильной» интубации с 2013г. по 2015г. 11 раз. Мы применяем трубки типа Робертшоу.

В условиях нашего стационара показаниями для эндобронхиальной интубации являются:

1. Разобщение здорового и инфицированного легкого

2. Разобщение здорового и пораженного легкого при легочном кровотечении

3. Бронхоплевральный свищ

4. Резекция легкого

7. Резекция сегмента

При эндобронхиальной интубации двухпросветную трубку проводят дистальной вогнутой кривизной кпереди и сразу после введения в гортань поворачивают на 90° в сторону интубируемого бронха. Затем трубку продвигают до появления сопротивления; средняя глубина введения (от верхних резцов) составляет 29 см. Необходимо подтвердить правильное положение трубки, используя специальный протокол и фибробронхоскопию.

На неправильное положение двухпросветной эндобронхиальной трубки указывают высокое давление в дыхательном контуре и низкий объем выдоха. Чаще всего отмечаются следующие дефекты при использовании левосторонних трубок:

(1) трубка введена слишком глубоко;

(2) трубка введена недостаточно глубоко;

(3) трубка ошибочно введена в правый главный бронх.

Протокол проверки положения левосторонней двухпросветной трубки.

1. Раздувают трахеальную манжетку (5-10 мл воздуха)

2. Проводят аускультацию легких. Дыхательные шумы должны выслушиваться с обеих сторон. Если дыхательные шумы выслушиваются только с одной стороны, значит, трубка введена слишком глубоко (трахеальный канал открывается в бронх)

3. Раздувают бронхиальную манжетку (1 -2 мл воздуха)

4. Перекрывают трахеальный канал

5. Проводят аускультацию легких. При правильном положении трубки шумы должны проводиться только над левым легким:

а) если дыхательные шумы выслушиваются над обоими легкими, то трубка введена недостаточно глубоко (бронхиальный канал открывается в трахею); необходимо ввести трубку глубже;

б) если дыхательные шумы выслушиваются только над правым легким, то трубка ошибочно введена в правый главный бронх;

в) если дыхательные шумы над правым легким и верхней долей левого легкого не выслушиваются, то трубка слишком глубоко введена в левый бронх

5. Открывают просвет трахеального канала и перекрывают просвет бронхиального канала

6. Проводят аускультацию легких. При правильном положении трубки шумы должны проводиться только над правым легким. Отсутствие или ослабление дыхательных шумов указывает на то, что трубка все еще введена недостаточно глубоко и бронхиальная манжетка перекрывает просвет дистальной части трахеи.

Крайне важно тщательно контролировать давление в манжетах, для чего:

- врач самостоятельно раздувает манжеты.

- вслух проговорить объем вводимого воздуха: «трахеальная манжета - 6 мл, бронхиальная – 1 мл».

Если трубка ошибочно введена в противоположный бронх, то для исправления положения используют фибробронхоскоп:

- бронхоскоп проводят через бронхиальный канал до кончика трубки;

- под визуальным контролем трубку вместе с бронхоскопом подтягивают вверх и устанавливают непосредственно над килем трахеи;

- бронхоскоп заводят в нужный главный бронх;

- двухпросветную трубку, как по проводнику, продвигают по бронхоскопу в бронх. Выводы:

1. Для идентификации правильного положения трубки необходимо применение специального протокола и фибробронхоскопии. Если в операционной затруднено использование бронхоскопии, то необходимо применить протокол проверки положения трубки. Руководствуясь данным протоколом можно точно определить местоположение двухпросветной трубки.

2. При ошибочной интубации правого главного бронха (около 5% случаев) для правильной постановки трубки необходимо воспользоваться фибробронхоскопией.

Затруднения интубации двухпросветной трубкой. Терапевтическое использование бронхоспирометрии

Интубация трахеи и бронхов. Виды и подготовка к интубации

Известны три способа интубации двухпросветной трубкой при бронхоспирометрии под местной анестезией:
1. «Вслепую», под контролем пальца (З. Ф. Каландадзе, 1961, и др.);
2. С помощью непрямой (зеркальной) ларингоскопии (Carlens, Gaensler, Hebauer, Zavod и др.);
3. С помощью прямой ларингоскопии (А. А. Червинский, Autio и др.).

По-видимому, так же как и в других методах, можно сказать, что лучшей является та, которой в совершенстве владеет исследующий. Однако попытаемся обосновать преимущества применяемой нами интубации с помощью прямой ларингоскопии.

Уместно напомнить, что методы интубации вслепую и с помощью непрямой ларингоскопии применялись в анестезиологии в период освоения интубационного наркоза, но впоследствии были оставлены в пользу прямой ларингоскопии.

Методика введения бронхоспирометрической трубки вслепую по пальцу, разработанная 3. Ф. Каландадзе и применявшаяся З. А. Ивановой, В. Д. Колесниковым, Н. Д. Марьиным, В. Д. Ямпольской и другими, сыграла определенную роль в распространении бронхоспирометрии в нашей стране. Однако методика введения трубки по пальцу оставляет наименее приятное впечатление, она травматична, не позволяет осмотреть гортань и выбрать подходящую по размеру трубку.

Непрямая ларингоскопия, широко применявшаяся в Америке и Швеции (Carlens, Hebauer, Gaensler, Vaccarezza, Zavod и др.), наименее травматична, но при интубации нередко возникают трудности из-за узости поля зрения и зеркального (обратного) изображения.

Характерно, что авторы, пользовавшиеся методикой интубации вслепую (В. Д. Ямпольская, 1964) и непрямой ларингоскопией (Gaensler и Watson, 1952, и др.), при технически сложной интубации все же рекомендуют пользоваться прямой ларингоскопией.

Прямая ларингоскопия, проводимая в классическом положении Джексона, обеспечивает наиболее широкий обзор и оптимальные условия для введения трубки и легче переносится больным. Следует подчеркнуть, что введение двухпросветных трубок под местной анестезией представляет ряд особенностей по сравнению с интубацией под наркозом с мышечными релаксантами, ставшей в современной анестезиологии обыденной процедурой.

К интубации можно приступать только после наступления полной анестезии. Но и в этих условиях грубое прикосновение к надгортаннику и особенно к голосовым связкам вызывает спазм последних. Поэтому манипуляции с ларингоскопом должны быть нерезкими, плавными, а проведение трубки через голосовую щель, наоборот, осуществляться быстрым движением. Если трубка «не пошла», не следует форсировать ее продвижение, нужно отвести трубку от входа в гортань и после небольшой паузы вновь произвести попытку интубации в момент максимального раскрытия голосовой щели на вдохе.

Трубки подготавливаются к интубации следующим образом. В левый (более длинный) канал трубки Карленса вводится проводник так, чтобы конец его на 0,5—1 см не достигал среза трубки — предосторожность, нужная для предупреждения травматизации дыхательных путей.

В качестве проводника мы используем толстую, но мягкую металлическую проволоку в пластмассовой оболочке. В. М. Сергеев (1961) предложил для интубации трубкой Карленса при бронхоспирометрии специальный проводник, изогнутый дугой под углом 110°. Мы предпочитаем проводник из более мягкой проволоки, позволяющий придать трубке любой изгиб.

В трубке на проводнике спрямляется глоточный изгиб и придается желаемая форма, в зависимости от того, прямой или изогнутый клинок ларингоскопа предполагается применить. В момент ларингоскопии, в зависимости от условий обзора, мягкий проводник позволяет легко изменить кривизну трубки, что в значительной степени облегчает интубацию.

Carlens (1949) рекомендовал привязывать крючок к трубке длинной нитью двойным узлом «бантиком» и коротко у узла срезать один конец нити; при потягивании второго конца нити узел развязывался. Мы привязываем крючок одинарным узлом «петелькой», оставляя оба конца нити одинаковой длины. Чтобы одинарный узел не развязывался, нитку нужно смочить водой.

В трубке Кубрякова с помощью такой же нити связываются ее расходящиеся концы. Проводниками при введении этой трубки мы не пользуемся, но при ее введении нужно применять только прямой клинок ларингоскопа.
В трубке Кипренского крючок (шпора) короткий и упругий, привязать его съемным узлом практически невозможно.

Перед интубацией трубка смазывается каким-либо маслянистым веществом для улучшения скольжения. Удобно пользоваться для этой цели йодолиполом, который всегда есть в бронхологическом кабинете.

Выбор типа и размера трубки, а также клинка ларингоскопа осуществляется индивидуально. При технически сложной интубации лучше всего использовать трубку Карленса № 1.

Бронхоспирометрия при раке легкого. Бронхоспирометрия в легочной хирургии

У ряда больных раком легкого бронхоспирометрия выявляет полное отсутствие поглощения кислорода в пораженном легком при сохранении вентиляции в нем. Этот признак обычно сочетается со следующими симптомами, выявляемыми при рентгенологическом исследовании:

1) наличие пакетов лимфатических узлов в области корня легкого;
2) расширение и уплотнение корня;
3) слияние тени центрально расположенной опухоли с тенью корня;
4) обеднение сосудистого рисунка пораженного легкого.

Сочетание отсутствия поглощения кислорода в легком, пораженном раковой опухолью, с одним или несколькими из перечисленных рентгенологических симптомов дает возможность говорить о синдроме обструкции магистральных легочных сосудов и может служить указанием на неоперабельность (А. В. Григорян, Б. П. Федоров и С. В. Лохвицкий, 1966).

Указанные характерные особенности бронхоспирометрических находок при раке легкого позволяют использовать бронхоспирометрию как вспомогательный метод в дифференциальной диагностике рака легкого и определении операбельности.

В целом показания к бронхоспирометрии в легочной хирургической клинике мы формулируем следующим образом:
1. При определении функциональной операбельности:
а) при предполагаемом удалении легкого;
б) при планировании двусторонних операций на легких;
в) при снижении общих показателей внешнего дыхания, соответствующем II и III группам (неустойчивая компенсация и субкомпенсация);

2. При подозрении на рак легкого — в целях дифференциальной диагностики и определения операбельности;
3. Перед любой торакотомией у больного, у которого при клиническом и рентгенологическом обследовании имеются указания на функциональную асимметрию внешнего дыхания, а общие показатели снижены.

Кроме того, мы считаем целесообразным применение динамической бронхоспирометрии в процессе предоперационной подготовки больным легочными нагноениями 2, 3 и 4-й степеней распространения по классификации В. И. Стручкова, поступившим в состоянии обострения. Динамическая бронхоспирометрия дает возможность определить функциональный эффект предоперационной подготовки, причем интубация двухпросветной трубкой обязательно используется для санации бронхиального дерева и гнойных полостей. Динамическую бронхоспирометрию рационально также применять при консервативном лечении неоперабельных форм легочных нагноений, а также при оценке функционального эффекта коллапс-терапевтических вмешательств при легочном туберкулезе.

Нет необходимости применять бронхоспирометрию больным, которым предполагается произвести частичную резекцию легкого по поводу туберкулеза, хронического нагноения, кисты или доброкачественной опухоли и у которых общие показатели внешнего дыхания соответствуют I группе (состояние устойчивой компенсации).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Основываясь на опыте 230 бронхоспирометрий, мы утверждали, что возможность интубации правого главного бронха длинным (левым) каналом трубки Карленса или Кубрякова маловероятна, а если и случится, что вследствие перегиба трубки герметизировать правую и левую системы не удастся, то характер раздельной спирограммы укажет на неправильность положения трубки (С. В. Лохвицкий, 1965).

Дальнейшее накопление опыта показало, что это предположение было не вполне обосновано. Действительно, у 2 больных о неправильном положении трубки можно было судить по характеру раздельной спирограммы («перекачка»), но у третьего спирограмма имела обычный вид, и лишь сомнение в возможности правильной эндобронхиальной интубации у больного с резкой деформацией левого трахеобронхиального угла после резекции легкого заставило проверить положение трубки под рентгеновским экраном.

Исходя из того, что неправильное положение трубки наблюдалось только у больных с выраженными деформациями трахеи и главных бронхов, мы взяли себе за правило контролировать положение бронхоспирометрической трубки у подобных больных рентгенологически. Рационально пользоваться в таких случаях универсальной трубкой Кипренского, которой можно интубиро-вать как левый, так и правый главные бронхи.

Таким образом, так же как и все исследователи, применявшие трубку Карленса при бронхоспирометрий, мы считаем, что при пользовании трубками Карленса и Кубрякова нет необходимости в рентгенологическом контроле правильности положения трубки. Исключением являются больные с выраженными деформациями трахеи и главных бронхов. Этим больным при предоперационном обследовании целесообразно проводить бронхоспирометрию по комплексной методике — вместе с бронхографией, что обеспечивает контроль правильности положения трубки.

Опыт более 250 бронхоспирометрий, проведенных по комплексной методике вместе с бронхографией, подтвердил, что при отсутствии резко выраженных деформаций проксимальных отделов трахео-бронхиального дерева трубки типа Карленса, Кубрякова и Кипренского всегда устанавливаются в правильном положении.

Проводя бронхоспирометрические исследования у больных легочными нагноениями, мы убедились в возможности удаления содержимого бронхов и дренируемых ими гнойных полостей через бронхоспирометрическую трубку. Герметичное разделение дыхательных путей каждого легкого позволяет проводить промывание бронхов в продолжение необходимого времени, используя дренажные положения и полностью удаляя содержимое гнойных полостей и промывные воды, причем адекватный газообмен осуществляется за счет дыхания второго легкого (В. И. Стручков, Б. П. Федоров и С. В. Лохвицкий, 1966).

Применение активной санации бронхиального дерева с рациональным сочетанием бронхоскопии, бронхоспирометрии и эндотрахеальных вливаний антибиотиков позволяет избавить больного от явлений гнойной интоксикации в самый короткий срок с минимальным повторением тягостных для него процедур. Эндобронхиальное введение антибиотиков широкого спектра действия и протеолитических ферментов, стрептомицина и салюзида целесообразно при каждой бронхоспирометрии, проводимой по поводу легочного нагноения или активного туберкулеза.

Применяя динамическое бронхоспирометрическое исследование, сочетающееся с активной санацией бронхиального дерева, в начале и конце курса лечения (предоперационной подготовки), можно оценить его функциональный эффект, который не всегда идентичен рентгенологическим изменениям.

Интубация трахеи под местной анестезией. Техника интубации двухпросветной трубкой

При интубации под местной анестезией не всегда удается видеть всю голосовую щель. В подобных случаях следует ориентироваться на ее задний (нижний) угол или черпаловидные хрящи. Трубка проводится через голосовую щель в момент вдоха при максимальном ее раскрытии.

После того как трубка прошла в трахею, удаляются проводник и нить, фиксировавшая крючок. Последняя удаляется путем плавного потягивания поочередно за оба конца. Подтягивать нить нужно вдоль трубки, чтобы не повредить голосовые связки.

Трубка поворачивается в нужную плоскость и вводится глубже, пока рука не ощутит пружинящее сопротивление. Это обозначает, что крючок трубки Карленса или расходящиеся концы трубки Кубрякова «оседлали» карину.

По окончании интубации голова больного укладывается в удобное положение путем подъема головной части стола (введение трубки производится при разогнутой шее). Раздуваются манжетки — сначала бронхиальная, затем — трахеальная. Трубка соединяется со спирографом.

Ориентировочный контроль положения трубки и достаточной герметичности манжеток осуществляется следующим образом: пальцем по очереди закрывают левый и правый каналы, убеждаясь таким образом, что дышат оба легких. Если при закрывании левого канала отсутствует дыхание через правый, значит конец трубки сместился из левого главного бронха в трахею и бронхиальная манжетка обтурировала трахею, перекрыв доступ воздуха к правому каналу. В подобном случае следует выпустить воздух из обеих манжеток и снова продвинуть трубку до ощущения сопротивления.

Закрывая пальцами сразу оба канала и предложив больному выдохнуть, убеждаются в герметичности трахеальной манжетки. Сложнее установить герметичность бронхиальной манжетки, которая контролируется по характеру записи раздельной спирограммы: при отсутствии герметичности бронхиальной манжетки происходит перекачка воздуха из системы левое легкое — левый спирометр в правую систему, и кривая дыхания левого легкого резко пойдет кверху, а кривая правого легкого — книзу.

Чаще всего интубация удается с первой попытки, но если 2—3 попытки оказались неудачными, интубация должна быть выполнена под наркозом. Можно заметить, что при освоении методики такая необходимость будет встречаться очень редко.

Carlens (1949) да, собственно говоря, и все пользовавшиеся его трубкой при бронхоспирометрии считают, что конструкция трубки обеспечивает правильность эндобронхиальной интубации без рентгенологического контроля.

Проведя более 500 бронхоспирометрии (более 400 трубками Карленса и около 100 трубками Кубрякова), мы в трех случаях наблюдали интубацию левым каналом трубки правого главного бронха. У всех 3 больных были выраженные анатомические изменения трахео-бронхиального дерева: стеноз устья левого главного бронха у одного больного и резко выраженные девиации трахеи и главных бронхов у 2 других (гипоплазия левого легкого у второй больной и состояние после верхней лобэктомии слева у третьего).

Читайте также: