Злокачественные опухоли сердца

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Первичные опухоли сердца – редкая патология с частотой встречаемости от 0,0017 до 0,28% по данным аутопсий, при этом из них доброкачественный характер имеют 75%, злокачественный – 25%. Вторичные опухоли сердца встречаются в 20–40 раз чаще, чем первичные. В настоящее время в связи с быстрым развитием лучевых методов диагностики шансы раннего выявления опухолей сердца значительно улучшились. За последнее время крупными кардиоцентрами накоплен большой опыт диагностики и лечения этих образований. Однако раннее выявление первичных злокачественных образований сердца все еще остается проблемой, так как клинические симптомы проявляются при больших размерах опухолей. Современные методы лечения злокачественных образований сердца включают в себя радикальные операции, а в случае их невозможности – циторедуктивные операции.

Представлен обзор литературы, посвященный диагностике и дифференциальной диагностике объемных образований сердца. Описаны виды опухолей сердца, представлены их морфологические особенности, дифференциально-диагностические признаки при лучевых методах исследования и гемодинамические характеристики образований, проведен анализ диагностической эффективности современных методов визуализации.

Ключевые слова

Об авторах

ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского” Минздрава России
Россия

канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения рентгенологии и магнитно-резонансных исследований с кабинетов УЗ-диагностики

117997, Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27

ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского” Минздрава России
Россия
доктор мед. наук, ученый секретарь
Конфликт интересов:

ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского” Минздрава России
Россия
ординатор по специальности “лучевая диагностика и лучевая терапия”

ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского” Минздрава России
Россия
научный сотрудник отделения кардиохирургии

ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского” Минздрава России
Россия
доктор мед. наук, профессор, заведующий отделом сердечно-сосудистой хирургии

ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского” Минздрава России
Россия
академик РАН, доктор мед. наук, профессор, директор

Список литературы

1. Кардиология: Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Е.В. Шляхто. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018: 617–634.

3. Николаенко Н.В. Эхокардиографическая диагностика опухоли сердца. Медицинский журнал Западного Казахстана. 2011; 2 (30): 106–108.

4. Клауссен К.Д., Миллер Ш., Риссен Р., Фенхель М., Крамер У. Лучевая диагностика. Сердце: Пер. с англ. под общей ред. д-ра мед. наук Хайруллина Р.Н. М.: МЕДпресс-информ, 2011: 154–186.

5. Коростелёв А.Н., Кипренский А.Ю., Кипренский Ю.В., Герасимов А.Н. Результаты хирургического лечения миксом сердца. Казанский медицинский журнал. 2012; 93 (1); 28–33.

6. Практическая эхокардиография: руководство по эхо- кардиографической диагностике / Под ред. Франка А. Фланкскампфа: Пер. с нем. под общей ред. акад. РАМН проф. В.А. Сандрикова. М.: МЕДпресс-информ, 2013: 664–690.

7. Захаров П.И., Тобохов А.В., Николаев В.Н. Из опыта хирургического лечения опухолей сердца. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2013; 2 (90): 26–29.

13. Шакирова Г.Х., Краева Т.В., Демина А.С., Фомина Т.Ф. Опухоли сердца. Клинические наблюдения. Здраво- охранение Югры. 2017; 3: 17–24.

15. Zakhartseva L.M., Zakharova V.P., Shatrova K.M., Chitaeva G.E., Vitovsky R.M. Metastatic cardiac tumors: literature review and own observation of testicular tumor metastasis in the right ventricle of the heart. Experemental oncology. 2018; 40 (4): 336–342.

17. Конради Ю.В., Рыжкова Д.В. Лучевая диагностика опухолей сердца. Лучевая диагностика и терапия. 2015; 4 (33): 28–40.

19. Витовский Р.М., Бешляга В.М. Особенности диагностики и хирургического лечения первичных опухолей сердца. Здоров'я України. ХХІ сторіччя: медична газета . 2013; Тематич. №2 квітень: Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія: 89–91.

20. Carney J.A., Gordon H., Carpenter P.C., Shenoy B.V., Go V.L. The complex of myxomas, spottypigmentation, and endocrine overactivity. Medicine (Baltimore). 1985; 64 (4): 270–278.

23. Сухарева Г.Э. Опухоли сердца у детей – редкая врожденная патология сердечно-сосудистой системы. Часть 1. Здоровье ребенка. 2012; 6 (41): 189–197.

24. Azzakhmam M., Kessab A., Malihy A., Rouas L., Lamalmi N. Intracardiac Teratoma in an Infant: Report of a New Case and Literature Review. Case Rep. Pathol. 2018; ArticleID 6805234: 6 p.

25. Коноплева Л.Ф., Кушнир С.Л. Возможности клинической диагностики опухолей сердца: случаи из практики. Здоров'я України. ХХІ сторіччя: медична газета. 2013; Тематич. №2 квітень: Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія: 88.

27. Соловьев Г.М., Попов Л.В., Кириллов А.М., Уйманова М.Ю., Эпштейн С.Л. Хирургическое лечение опухолей сердца. Патология кровообращения и кардиохирургии. 2000; 1–2: 70–72.

28. Синельников А.Я. Атлас макроскопической патологии человека. М.: РИА “Новая волна”: Издатель Умеренков, 2007. 320 с.

29. Кранин Д.Л. Объемные образования сердца опухолевого характера (диагностика, клиническая картина и хирургическое лечение). Казанский медицинский журнал. 2014; 6: 806–810.

30. Мухарямов М.Н., Джорджикия Р.К., Каипов А.Э., Вагизов И.И., Абдульянов И.В., Хамзин Р.Р., Горбунов В.А., Омеляненко А.С. Опыт хирургического лечения опухолей сердца: Материалы XXII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов 27–30 ноября 2016 г.: 10.

32. Михопарова О.Ю.,Цибулькин Н.А., Ощепкова О.Б., Тухватулина Г.В. Опухолевые поражения сердца в клинической практике. Вестник современной клинической медицины. 2017; 10: 80–86.

33. Диагностика и лечение в кардиологии: Учебное пособие для студентов мед. вузов. [сост.: М.Х. Кроуфод и др.] / Под ред. проф. М.Х. Кроуфода: пер. с англ. под общей ред. акад. РАМН Р.Г. Оганова. М.: МЕДпресс-информ, 2007: 617–635.

34. Meng Q., Lai H., Lima J., Tong W., Qian Y., Lai S. Echocardiographic and pathologic characteristics of primary cardiac tumors: A study of 149 cases. Int. J. Cardiol. 2002; 84: 69–75.

35. Захарова В. П. Миксомы сердца. М.: Книга плюс, 2003. 142 c.

36. Делягин В.М., Тихомирова Е.А., Демидова Ю.В., Горбылёв Ю.В. Опухоли сердца у детей. SonoAce Ultrasound. 2012; 24: 70–74.

37. Kaya H., Gökdeniz T., Tuncer A., Ozkan M. Left atrial myxoma demonstrated by real-time three-dimensional transesophageal echocardiography. Turk Kardiyoloji Dernegi Arsivi. 2010; 38 (3): 222.

42. Ахунова С.Ю. Эхокардиографическая диагностика объемных образований сердца. Практическая медицина. 2017; 2 (103): 28–33.

43. Тимошенко А.О., Корнева Е.П., Ростовцев М.В. МСКТ в диагностике первичных опухолей сердца. Сибирский онкологический журнал. 2011; Приложение №2: 68–69.

44. Araoz P.A., Eklund H.E., Welch T.J., Breen J.F. CT and MR imaging of primary cardiac malignancies. Radigraphics. 1999; 19: 1421–1434.

45. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. В 10 томах. М.: Мед. лит., 2005; Т.10 (Диагностика болезней сердца и сосудов.): 324–341.

46. Кардиология: Национальное руководство / Под ред. Е.В. Шляхто. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2015. 800 с.

48. Otto C. The Practice of Clinical Echocardiography. 5th ed. Elsevier, 2017. 1024 p.

Опухоли сердца. Диагностика и лечение

Эта акция - для наших друзей в "Одноклассниках", "ВКонтакте", "Яндекс.Дзене", YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Захаров Станислав Юрьевич

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества

Рудько Гали Николаевна

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Высшая квалификационная категория, Член Российского кардиологического общества

Мы в Telegram и "Одноклассниках"

"Passion.ru", интернет-портал (март 2021г.)

Под опухолями сердца понимают разнообразные по гистологии образования, возникающие из тканей сердца или проросшие в них из других органов.

Виды опухолей сердца

Опухоли сердца могут быть первичными и вторичными.

Примерно 75 % опухолей доброкачественные, 25 % - злокачественные (почти всегда они представляют собой саркомы).

Вторичными опухолями сердца чаще бывают метастазы рака молочной железы, легких, желудка, а иногда почек и щитовидной железы. Вторичные опухоли сердца встречаются в 25 раз чаще первичных.

Наиболее часто встречающаяся первичная опухоль сердца - это миксома.

Что такое миксома?

Миксома составляет 30-50 % от всех случаев. Наиболее распространена у женщин старше 40 лет и у мужчин молодого возраста.

Чаще всего данный вид образования возникает в силу наследственной предрасположенности. Но причинами его появления могут быть вирус папилломы человека, герпесная инфекция, вирус Эпштейн-Барра.

Большинство миксом располагается в предсердиях, в основном в левом, вырастая из межпредсердной перегородки близ овального окна. Миксомы могут возникать также в полости желудочка или располагаться в нескольких камерах сердца. Большинство из них располагается на ножке, представляющей собой фиброзно-сосудистый стебель, диаметром 4-8 см.

Клинические проявления миксомы чаще всего напоминают таковые при пороках левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана. Если опухоль пролабирует в митральное кольцо во время диастолы, то клиническая картина сходна с признаками стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз), если имеются последствия травмы опухолью митрального клапана, то клиника напоминает недостаточность последнего. Миксомы, расположенные в области желудочка, могут вызывать нарушения выброса из желудочка, имитируя субаортальный стеноз, или подклапанный стеноз легочного ствола. Симптомы и признаки миксомы в значительной степени зависят от ее положения, могут то исчезать, то появляться внезапно в результате изменения положения опухоли при перемене положения тела.

Симптомы опухолей сердца

Клинические признаки опухолей сердца неспецифичны. Иногда они могут напоминать признаки обычных сердечных заболеваний: боли в грудной клетке, шумы в сердце, аритмии, нарушения проводимости, выпот в перикарде или тампонаду сердца.

Характер симптомов, наблюдаемых при опухолях сердца, наиболее тесно связан с расположением опухоли. Так, при локализации в стенках может возникнуть сердечная недостаточность (затрудненность дыхания, одышка при любой физической активности, головокружения, тахикардия и проч.)

Опухоль может отражаться на работе клапанов сердца. Если ее небольшая часть оторвется и с током крови попадет в легкие, мозг и закупорит кровеносный сосуд, возникнет инсульт.

При вторичной форме наблюдаются заметное снижение веса, потливость, повышенная утомляемость.

Диагностика миксом

Основные методы диагностики - УЗИ сердца и чреспищеводная эхокардиография, позволяющие визуализировать размер, расположение и подвижность опухоли

Сегодня для диагностики опухолей чаще применяют КТ и МРТ сердца.

Для подтверждения диагноза мерцательной миксомы могут быть назначены следующие исследования:

Определение уровня тропонина;
определение уровня электролитов в крови;
пульсоксиметрия.

Для того, чтобы исключить легочную эмболию, проводят исследование легочной вентиляции и перфузии с помощью сканирования.

Лечение миксомы сердца

Лечение миксомы только хирургическое. При установлении диагноза миксомы операция должна проводиться в срочном порядке. Оперативное лечение проводится на открытом сердце в условиях аппарата искусственного кровообращения. Опухоль удаляют вместе с ножкой, местом ее прикрепления, и окружающим ножку участком сердца.

Помните! Своевременное кардиологическое обследование может спасти вам жизнь! Проходите плановую диспансеризацию организма, а также незамедлительно обращайтесь к врачу-кардиологу при любых симптомах, говорящих о нарушениях в работе сердечно-сосудистой системы!

Рудько Гали Николаевна

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Высшая квалификационная категория, Член Российского кардиологического общества

Опухоли сердца

Опухоли сердца - новообразования доброкачественного или злокачественного характера, очень редкое заболевание. Возможно, это объясняется хорошим кровоснабжением сердца и быстрым обменом веществ в сердечной мышце. Различают первичные (доброкачественные и злокачественные) и вторичные опухоли сердца.
Из первичных злокачественных опухолей сердца наиболее часто встречается саркома сердца, изредка встречаются лимфомы.
Среди первичных доброкачественных - миксомы, рабдомиомы (опухоли из мышечной ткани), фибромы, гемангиомы, липомы, тератомы. Доброкачественные опухоли сердца встречаются чаще, чем злокачественные примерно в три раза.
Вторичными опухолями сердца чаще бывают метастазы рака молочной железы, легких, желудка, а иногда почек и щитовидной железы. Вторичные опухоли сердца встречаются в 25 раз чаще первичных.
Опухоли сердца проявляются по-разному, а в связи с тем, что встречаются они редко, правильный диагноз обычно устанавливается не сразу. У больного может быть длительное небольшое повышение температуры тела, похудание, постепенно нарастающая слабость, боли в суставах, различные высыпания на туловище и конечностях, онемения пальцев рук и ног. Постепенно могут сформироваться признаки хронической сердечной недостаточности – барабанные палочки (похудание пальцев рук и утолщение их на концах), изменения ногтей по типу «часовые стекла». Появляются изменения в анализах крови. Жалобы со стороны сердца зависят от места расположения опухоли по отношению к сердцу. Если опухоль располагается в толще сердечной мышцы чаще нарушается проводимость, появляются сердечные блокады и возникают различные нарушения ритма. Такие опухоли могут приводить к увеличению размеров сердца и к постепенному развитию сердечной недостаточности. Они могут также имитировать пороки сердца. При возникновении опухолей внутри полостей сердца, возможно развитие сердечной недостаточности по левожелудочковому или правожелудочковому типу.

Злокачественные опухоли сердца лечатся оперативным путем. Если это невозможно применяется лучевая и химиотерапия.

Наиболее часто из всех опухолей сердца встречаются миксомы. Они составляют до 50% от всех опухолей. Миксома – это внутриполостная доброкачественная опухоль сердца. Развивается почти в любом возрасте - от 3 до 80 лет, но чаще между 30 и 50 годами. В литературе описаны семейные случаи миксомы. Большее их количество располагается в левом предсердии – 85%, около 15% в правом предсердии и очень редко в желудочках сердца.

Миксома представляет собой рыхлое желеобразное образование различной формы. Иногда она покрыта капсулой. Обычно миксомы имеют ножку, которой они прикреплены к стенке предсердия или желудочка. Размеры миксомы могут быть от нескольких миллиметров до 15 см. Пока миксома не перекрывает полости или клапанные отверстия сердца, она может протекать без жалоб. Растущая в одной из полостей сердца миксома нарушает циркуляцию крови в сердце и приводит к возникновению сердечной недостаточности. Особенности сердечной недостаточности в этом случае, то что сердечная недостаточность возникает быстро и плохо поддается лечению. При расположении миксомы в левом предсердии, что бывает наиболее часто, больные могут жаловаться на одышку, сердцебиение, обморочные состояния, которые появляются при перемене положения тела. У таких больных может случиться внезапная смерть. Очень часто фрагменты миксомы могут отрываться и с током крови попадать в сосуды и закупоривать их просвет. Если миксома находится в правых отделах сердца, возникает закупорка сосудов легких, из левых отделов сердца фрагменты миксомы попадают в мозг и вызывают различные нарушения мозгового кровообращения (инсульты, транзиторные ишемические атаки) реже в другие органы. При прослушивании обычно выслушивается диастолический шум, изменяющийся при положении тела. На электрокардиограмме находят признаки увеличения левого или правого предсердия. На рентгенограмме может быть обнаружено увеличение размеров предсердия. Эхокардиограмма позволяет детально уточнить размеры, местоположение миксомы, место прикрепления ее ножки, состояние клапанного аппарата сердца.

Лечение миксомы сердца.

Лечение миксомы только хирургическое. Если установлении диагноза миксомы операция должна проводиться в срочном порядке. Оперативное лечение проводится в условиях аппарата искусственного кровообращения. Опухоль удаляют обязательно вместе с ножкой, местом ее прикрепления и окружающим ножку участком сердца. Образовавшийся дефект ушивается, если дефект большой, от закрывается заплатой. Сердце промывается физраствором, который потом удаляется при помощи отсоса. Если имеются нарушения клапанного аппарата сердца, производится их коррекция.

Липомы могут встречаться у людей любого возраста и иногда они достигают больших размеров, до двух килограммов веса. У детей чаще встречаются рабдомиомы, фибромы и гамартомы. Лечатся они чаще хирургическим путем.

Опухоли сердца

Опухоли сердца – это разные по своей структуре новообразования, возникающие из тканей самого сердца или прорастающие в них из других органов. Новообразования могут прорастать сердечную мышцу, перикард, поражать клапаны и перегородки сердца.

Классификация опухолей

Все опухоли сердца можно разделить на ПЕРВИЧНЫЕ (развивающиеся из тканей сердца) и ВТОРИЧНЫЕ (возникают как метастазы первичной внесердечной злокачественной опухоли). Первичные опухоли сердца встречаются в кардиологии с частотой до 0,2%; вторичные (метастатические) - в 25-30 раз чаще.

Первичные опухоли подразделяются на доброкачественные (75% от всех первичных опухолей) и злокачественные (25%).

Доброкачественные первичные опухоли:

миксома (75% всех доброкачественных опухолей сердца)
липома
сосочковая фиброэластома
рабдомиома
фиброма, гемангиома, тератома и другие опухоли встречаются реже

Злокачественные первичные опухоли:

саркома (ангиосаркома, лейомиосаркома, рабдомиосаркома, фибросаркома, липосаркома, остеосаркома)
лимфома
мезотелиома

Симптомы миксомы

Клиническая картина заболевания крайне разнообразна и малоспецифична, зависит от локализации опухоли, ее подвижности, наличия "ножки", размеров, способности к фрагментации, возможности прорастания в проводящую систему сердца. Пациентов беспокоят одышка, боли в груди, головокружения, обмороки, различные виды аритмий.

Поражение проводящей системы проявляется разнообразными нарушениями ритма и проводимости (блокады, пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии). Как правило, это характерно для опухолей, растущих в толщине стенки (фибромы, рабдомиомы) сердца.

Встречающиеся чаще всего миксомы представляют собой желеобразной консистенции образования, локализующиеся во всех камерах сердца (чаще в левом предсердии – до 75%), имеющие ножку различной ширины, которой они и прикрепляются к стенке камеры сердца.

Миксомы опасны тем, что:

1. Нарушают внутрисердечную гемодинамику, создавая препятствие току крови через клапаны, вызывают картину клапанного стеноза или недостаточности; степень выраженности жалоб зачастую зависит от положения тела пациента.
2. Приводят к эмболии, вызывая инсульты, инфаркты почек, кишечника, ишемию конечностей. Происходит это из-за отрыва "кусочков" опухоли и блокирования кровотока в пораженном органе вне сердца.

Диагностика опухолей сердца

Относительно редкая встречаемость, разнообразная локализация в камерах сердца, различия в строении и размерах делают диагностику новообразований непростой задачей. В настоящее время применяется целый ряд обследований:

1. ЭКГ - малоинформативно, но, ввиду своей доступности, используется часто и позволяет заподозрить гипертрофию миокарда, нарушение проводимости и ритма, ишемию миокарда и т. д.
2. Рентгенография органов грудной клетки выявляет увеличение размеров сердца и признаки легочной гипертензии.
3. Эхокардиография (трансторакальная и чреспищеводная) в абсолютном большинстве случаев предоставляет достаточно информации об образовании и наиболее оптимальном способе его лечения.
4. МРТ и МСКТ сердца применяется, когда недостаточно данных эхокардиографии.
5. Вентрикулография и зондирование камер сердца в настоящее время в диагностике новообразований применяются редко.

Показания к операции

Каждый конкретный случай заболевания уникален и требует индивидуального подхода. Тем не менее, можно точно сказать, что наличие миксомы в полости сердца является показанием к его устранению хирургическим путем, так как риск фатальных осложнений очень велик.

Липомы, гемангиомы зачастую требуют наблюдения и контроля в динамике. Чаще всего доброкачественные новообразования могут быть удалены радикально, с малой вероятностью рецидива, что достигается иссечением образования с окружающими тканями и последующей пластикой образовавшегося дефекта. Иногда у таких пациентов после удаления образования выявляется нарушение анатомии клапанного аппарата сердца, что требует его пластики или (реже) протезирования клапана.

Важно!

При подозрении на злокачественную опухоль сердца необходимо оценить операбельность пациента. Чаще всего выполнить радикальную операцию таким пациентам не удается, хирургическое лечение сочетается с лучевой или химиотерапией и является паллиативным.

Все опухоли сердца несут потенциальную опасность возникновения смертельно опасных осложнений, а именно: сердечной недостаточности, аритмий, перикардита, тампонады сердца, системных эмболий.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Злокачественные опухоли сердца

ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич»,163001, Архангельск, Россия;
ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, Архангельск, Россия

ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет», Архангельск, Россия

ГБОУ ВПО "Северный государственный медицинский университет" Минздрава РФ;
ГБУЗ Архангельской области "Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич", Архангельск

Опухоли сердца: анализ хирургического лечения

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(4): 39‑42

Цель исследования - проанализировать дооперационный статус, интраоперационные характеристики опухоли и динамику основных клинических проявлений у пациентов, оперированных по поводу опухоли сердца в Первой городской клинической больнице им. Е.Е. Волосевич (ПГКБ) Архангельска. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения опухолей сердца у 47 пациентов за период с 2000 по 2014 г. В структуре новообразований 89,4% составили миксомы с наиболее частой локализацией в левом предсердии (ЛП). Кроме резекции опухоли, у 36% пациентов выполнены вмешательства на клапанах сердца. Результаты. По результатам гистологического исследования самой частой опухолью сердца является миксома, которая диагностирована у 89,4% оперированных нами пациентов, чаще встречается у женщин (61,7%), с локализацией опухоли в ЛП (78,7%). В раннем послеоперационном периоде отмечено значимое уменьшение размера ЛП, снижение частоты фибрилляции предсердий (ФП) и регургитации на митральном клапане (МК) и трикуспидальном клапане (ТК).

Опухоли по сравнению с другими заболеваниями сердца встречаются редко [1, 3]. Первичные опухоли сердца могут быть как доброкачественными, так и злокачественными и встречаются в 30 раз реже, чем вторичные (метастатические) [4]. По данным аутопсий, распространенность первичных опухолей сердца составляет от 0,001 до 0,03%. В серии из 20 305 эхокардиографических исследований (ЭхоКГ) - сплошная выборка за 4-летний период, опухоли сердца выявлены у 30 (0,15%) больных (17 мужчин и 13 женщин, средний возраст 53 года) [5]. Несмотря на невысокую распространенность, своевременное выявление опухолей очень важно, поскольку существуют эффективные методы лечения. Терапия доброкачественных опухолей сердца - хирургическая резекция, и насколько ургентно следует проводить вмешательство, определяется симптомами пациента и типом опухоли [3].

Материал и методы

Ретроспективный анализ 47 историй болезней пациентов, которым была проведена операция по поводу опухоли сердца с 2000 по 2014 г. по демографическим показателям, клиническим данным, показателям лабораторного и инструментального исследования до операции и в госпитальный период после операции, оценка макроскопического описания опухоли и ее гистологического исследования. Математический анализ данных выполнен в программе SPSS версия 17. Количественные переменные исследованы на нормальность распределения с использованием критерия Колмогорова-Смирнова и теста Шапиро-Уилка. Данные представлены как М±SD. Для сравнения количественных переменных с нормальным распределением использован парный t-тест, для сравнения частот - непараметрический критерий χ 2 . Статистическая значимость устанавливалась при p

Результаты

Среди оперированных по поводу опухоли сердца преобладали женщины (61,7%), 46,8% больных были в возрасте от 55 до 64 лет (см. таблицу). Среди сопутствующих заболеваний преобладали артериальная гипертензия (АГ), которая была у 68,1% пациентов и периферический атеросклероз - у 55,3%. Отмечена большая частота хронической сердечной недостаточности (ХСН) - у 78,7% больных как проявление основного заболевания и сопутствующая патология (см. таблицу). У большинства пациентов ХСН соответствовала I-II функциональному классу (ФК).

Характеристика включенных в анализ пациентов

Клиническими проявлениями заболевания перед операцией были: одышка - у 31 (66%) больного, сердцебиение и перебои в работе сердца - у 16 (34%), загрудинные боли - у 14 (29,8%), дискомфорт в области сердца, колющие боли - у 8 (17%), отеки - у 7 (14,9%). Перед операцией у 11 (23,4%) пациентов была фибрилляция предсердий (ФП). У 9 (19,2%) больных выявлена экстрасистолия, атеросклероз коронарных артерий - у 7 (14,9%), у 1 больного с локализацией опухоли на трикуспидальном клапане (ТК) выявлена постинфарктная аневризма левого желудочка (ЛЖ).

Основным методом выявления опухоли сердца была эхокардиография (ЭхоКГ).

Данные ЭхоКГ: размер правого предсердия (ПП) - 37,4±4,3 мм, левого предсердия (ЛП) - 43,4±7,5 мм, конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ - 51,0±7,3 мм, конечный систолический размер (КСР) ЛЖ - 34,9±7,6 мм, фракция изгнания (ФИ) ЛЖ - 60,9±8,9%. Гипертрофия Л.Ж. наблюдалась у 29 (61,7%) пациентов. Изолированная регургитация на митральном клапане (МК) выявлена у 4,3% больных, на ТК - у 17,4%, регургитация на обоих клапанах - у 56,5%.

Лабораторные показатели до операции: содержание эритроцитов 4,57±0,64·10 12 /л, гемоглобина 128,6±13,8 г/л, СОЭ 30,7±16,1 мм/ч. Анемия (гемоглобин

Все операции выполнены в условиях искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии. Время пережатия аорты составило 45,5±21,0 мин, время ИК - 71,2±28,7 мин. У большинства пациентов удаление опухоли производили с иссечением окружающих ножку и предлежащих тканей, с закрытием дефекта межпредсердной перегородки и эндомиокарда непрерывным обвивным швом. В одном случае выполнена паллиативная резекция опухоли с пластикой свободной стенки ПП заплатой PTFE. У 17 (36,2%) пациентов произведены дополнительные вмешательства на атриовентрикулярных клапанах: у 10 - шовная аннулопластика ТК, у 6 - аннулопластика МК и ТК и у 1 - протезирование МК. У 7 (14,9%) пациентов одновременно произведено коронарное шунтирование (от 1 до 3 дистальных анастомозов), у 1 (2,1%) - резекция постинфарктной аневризмы, пластика ЛЖ по Дору, в 1 (2,1%) случае - редукционная пластика ЛП.

Операционные данные: локализация опухоли в ЛП была в 37 (78,7%) случаях, в ПП - в 5 (10,7%), в обоих предсердиях - в 1 (2,1%), на ТК - в 1 (2,1%), в ЛЖ - в 3 (6,4%).

Максимальный размер удаленной опухоли, который отмечен в данном исследовании - 8,0×7,0 см, минимальный - 1,0×1,0 см. В 36 (76,6%) анализируемых случаях опухоль была на ножке, в 34,6% - округлой формы, в 22,7% - имела капсулу, в 86,4% была студенистой консистенции.

По результатам гистологического исследования, опухоли распределили следующим образом (рис. 1): миксома - 42 (89,4%), рабдомиосаркома - 2 (4,3%), фибролипома - 1 (2,1%), гемангиома - 1 (2,1%). Не подтвердился диагноз опухоли в 1 (2,1%) случае - при исследовании удаленной опухоли ЛЖ был выявлен тромб. Кровоизлияния в опухоль отмечены в 62,5% случаев, очаги некроза - в 37%, плазмоклеточная инфильтрация - в 23,8%.

Рис. 1. Структура первичных опухолей сердца по результатам гистологического исследования (в %).

Рис. 2. Частота клапанной регургитации до и после хирургического лечения.

У 20 (42,6%) пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. У 10 (21,3%) в раннем послеоперационном периоде регистрировали брадиаритмии, которые потребовали проведения электрокардиостимуляции (ЭКС) у 8 (17%) больных, из них у 6 ЭКС была временной (от 3 до 16 сут), 2 имплантирован постоянный ЭКС ЮНИОР в режимах DDD и AAI в связи с синдромом слабости синусового узла (СССУ). Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) развилось у 2 (4,3%) больных, поверхностная раневая инфекция отмечена у 1 (2,1%). Другие легкие осложнения имели место у 4 (8,5%) больных. Длительность пребывания в стационаре составила 19,1±7,5 дня.

Госпитальная летальность после хирургического лечения первичных опухолей сердца составила 4,3%, после удаления доброкачественных опухолей сердца - 2,2%. Умерли 2 женщины от острой сердечной недостаточности (СН), одна из них после паллиативной резекции злокачественной опухоли - рабдомиосаркомы.

Выводы

По результатам гистологического исследования, самой частой опухолью сердца является миксома, которая диагностирована у 89,4% оперированных нами пациентов, чаще встречается у женщин (61,7%), с локализацией опухоли в ЛП - у 78,7% больных. В раннем послеоперационном периоде отмечено значимое уменьшение размера ЛП, снижение частоты ФП и регургитации на МК и ТК.

Клиническое наблюдение

Приводим клинический пример редкой локализации миксомы - в обоих предсердиях, что, по данным литературы [2], встречается в 2,5%.

В кардиохирургическое отделение ГБУЗ АО «ПГКБ им. Е.Е. Волосевич» 08.08.14 был переведен из Архангельской областной клинической больницы (АОКБ) пациент А., 60 лет, с диагнозом: новообразование обоих предсердий. Миксома? Тромб? ЛП 5,3×3,0×2,8 см (45% от S лп). Миксома П.П. 5,4×4,1 см (57% от S пп). Относительная трикуспидальная недостаточность 3-4-й степени. Нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий. Электроимпульсная терапия (ЭИТ) 02.07.14. Осложнения: постгипоксическая кома. Продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) 02.07.- 15.07.14. Нижняя трахеостомия 07.07-05.08.14. ХСН IIБ, ФК IV, декомпенсация. Рецидивирующий отек легких. Двусторонний гидроторакс. Асцит. Легочная гипертензия 2-й степени. Острый ишемический гепатит. Печеночная недостаточность. Острые язвы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Желудочно-кишечное кровотечение. Постгеморрагическая анемия. Энцефалопатия сочетанного генеза 2Б.

Был консультирован 23.07.14 кардиохирургом - установлены показания к срочному оперативному лечению после стабилизации состояния больного, поскольку на день осмотра выполнение операции в условиях ИК было противопоказано в связи с сохраняющейся выраженной печеночной недостаточностью (общий билирубин - 235,2 мкмоль/л; прямой - 147,5 мкмоль/л). Для определения объема операции 04.08.14 выполнена коронарная ангиография (патологии коронарных артерий не выявлено). На фоне проведенного интенсивного лечения состояние больного улучшилось, переведен на спонтанное дыхание, деканюлирован 05.08.14, симптомы ПОН уменьшились, острая печеночная недостаточность значительно уменьшилась, общий билирубин снизился до 45 мкмоль/л, неврологический дефицит регрессировал.

Пациент был переведен 08.08.14 в кардиохирургическую реанимацию ГБУЗ АО «ПГКБ им. Е.Е. Волосевич» из АОКБ для оперативного лечения. 18.08.14 выполнена операция (кардиохирург - А.Н. Шонбин): удаление опухолей ЛП и ПП (рис. 3).

Рис. 3. Оперативное лечение пациента А., 60 лет, удаление опухолей из ЛП и ПП.

Аннулопластика МК на опорном кольце МедИнж-28. Аннулопластика Т.К. по Batista. Интраоперационно и гистологически подтвержден диагноз миксомы (рис. 4).

Рис. 4. Макропрепарат удаленной опухоли сердца пациента А., 60 лет, миксома обоих предсердий.

В послеоперационном периоде в связи с синусовой брадикардией в течение 5 сут проводили временную ЭКС, отмечали проявления синдрома системного воспаления (длительная фебрильная лихорадка, повышение С-реактивного белка и фибриногена, числа лейкоцитов до 12·10 9 /л), симптомы бронхообструкции. Данные послеоперационной ЭхоКГ (27.08.14): КДР/КСР ЛЖ - 5,0/3,0 см, ФВ - 68%, УО - 79 мл, КДО - 116 мл. ЛП - 3,9 см, ПП - 3,7 см. Регургитации на МК и ТК не выявлено. Жидкости в перикарде нет. На 20-е сутки был выписан в удовлетворительном состоянии.

Спустя год после операции самочувствие пациента хорошее, жалоб нет, работает по специальности. При контрольной ЭхоКГ (11.11.15): КДР/КСР ЛЖ - 3,¼, 9 см, ФВ - 66%, УО - 74 мл, КДО - 111 мл. ЛП - 3,8 см, ПП - 3,0 см. МК (пластика): средний ГД - 2,6 мм рт.ст., S левого атриовентрикулярного отверстия по Допплеру - 3,1 см 2 . ТК (пластика): средний ГД - 1,2 мм. рт. ст., S правого AV-отверстия по Допплеру - 2,8 см 2 . Регургитация на МК и ТК минимальная (0-I степени). Количество жидкости в полости перикарда в пределах нормы. При суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру жизнеугрожающих аритмий не выявлено.

Клинический случай демонстрирует комбинацию характерных симптомов миксомы ЛП (признаки митральной обструкции в связи с пролабированием опухоли через МК, а именно синкопы, зависящие от положения пациента, и диспноэ) и миксомы ПП (признаки сердечной недостаточности правой половины сердца). Рассмотрен алгоритм диагностики, описаны вид операции, осложнения госпитального периода и хороший отдаленный результат хирургического лечения.

Заключение

Представленный ретроспективный анализ хирургического лечения опухолей сердца за 15 лет согласуется с данными литературы [1, 3]: в структуре опухолей преобладали миксомы (89,4%), хирургическое лечение новообразований сердца выполнено с хорошими результатами и низкой частотой госпитальной смертности - 4,3% (из 2 умерших женщин, одна была со злокачественной опухолью сердца).

Читайте также: