Значение рентгеноэлектрокимографии. Показания к количественной электрокимографии

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 22.12.2024

Многощелевая рентгенокимография. Рентгеноэлектрокимография средостения

Многощелевая рентгенокимография, предложенная в 1928 г. Штумпфелем, применяется для дифференциации пульсирующих опухолей, кист средостения и аневризм сосудов грудной полости. По нашим наблюдениям, пульсация контуров опухолей и особенно кист средостения встречается нередко.

Так, из 50 больных, которые были обследованы с применением рентгенокимографии, у 16 обнаружена пульсация контуров тени, локализованной в средостении. При кистах переднего средостения и дермоидных образованиях пульсация была отчетливой, а зубцы — предсердного или аортального передаточного типа. В остальных случаях имели место нетипичные передаточные зубцы пульсации. По форме и размерам зубцов кимограммы удается определить их характер.

При аневризме эти зубцы имеют активный характер и «сосудистую» форму, при опухолях и кистах иногда отмечается пульсация, но передаточная, а зубцы деформированы (В. В. Зодиев, 1953; Б. А. Цыбульский и Ю. Н. Соколов, 1936, и др.). Однако следует учитывать, что заполненная тромбом аневризма не пульсирует или имеет пульсацию, сходную с передаточной.

Более ценными могут быть рентгенокимограммы, на которых удается проследить пульсацию обоих противоположных контуров тени, расположенной в средостении. Если зубцы кимограммы в одной и той же щели направлены в противоположные, стороны, имеется активная пульсация сосудистого типа. Если же эти зубцы идут в одном направлении, пульсация является передаточной [Б. А. Цыбульский и Ю. Н. Соколов, Скотт и Mop (Scott, Moor, 1938)].

Ценность этого признака снижается тем, что часто второй контур тени, расположенной в средостении, остается невидимым. Это наблюдалось у 15 из 16 наших больных. В одном случае пульсация была передаточной, что характеризовало опухоль средостения. Диагноз был подтвержден во время операции.

Рентгеноэлектрокимография средостения

За последние годы при дифференциальной диагностике различных заболеваний средостения с успехом применяют рентгеноэлектрокимографию. Этот метод состоит в записи кривой колебаний движений органов средостения с помощью особого аппарата — электрорентгенокимографа. С помощью фотоэлемента улавливаются изменения освещенности рентгеновского экрана, вызванные колебанием контуров сосудов, сердца, органов.

Образовавшийся поток электронов дает начало электрическому току, который усиливается электронным усилителем и записывается на движущейся ленте бумаги в виде кривой. На рисунке показан электрокимограф, который применяется в нашей клинике В. В. Зарецким. На кривой пульсации хорошо выражены диастолические и систолические зубцы, достигающие высоты 25—30 мм. Установлено, что каждый отдел сердца и крупных сосудов имеет характерную кривую пульсации.

Электрокимография играет большую роль в диагностике пороков сердца и крупных сосудов. Одновременно этот метод может быть использован при дифференциальной диагностике между аневризмами сердца и аорты, а также опухолями и кистами средостения [Гаубрих (Haubrich, 1955); данные нашей клиники].

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

РЕНТГЕНОКИМОГРАФИЯ

РЕНТГЕНОКИМОГРАФИЯ [рентгено- (по имени В. Рентгена) + кимография] — метод регистрации движений органа путем его рентгенографии. Для этого производят рентгенографию на одну пленку в разные фазы движения органа, что достигается применением свинцовой пластины с одной или несколькими щелями, помещаемой между источником излучения и пленкой. Во время съемки пластина или кассета с рентгеновской пленкой должны перемещаться относительно друг друга.

С помощью Р. исследуют гл. обр. дыхательные движения диафрагмы и ребер, пульсацию сердца и магистральных сосудов грудной полости.

При Р. контуры движущегося органа приобретают на рентгенограмме (рентгенокимограмме) зубчатую форму, причем величина и форма зубцов отражают характер движений. Обязательным условием Р. является достаточная контрастность исследуемого органа по отношению к соседним тканям (напр., сердца на фоне легочной ткани).

Рис. 1. Принципиальная схема рентгенокимографии: а — однощелевая рентгенокимография; б — многощелевая рентгенокимографии; 1 — источник рентгеновского излучения; 2 — пучок рентгеновского излучения; 3 — тело пациента; 4 — однощелевая свинцовая пластина; 5 — многощелевая свинцовая пластина (кимографическая решетка); 6 — кассета с рентгеновской пленкой; стрелкой указано направление движения свинцовой пластины (при горизонтальном расположении щелей).

Различают одно- и многощелевую Р. (рис. 1). При однощелевой Р. между рентгеновской пленкой и пациентом устанавливают свинцовую пластину с одной узкой щелью, а кассета с пленкой во время съемки приводится в движение по горизонтали или вертикали. При многощелевой Р. используют пластину с большим числом узких щелей. Во время исследования (съемки) приводится в движение либо пластина (непрерывная Р.), либо кассета с рентгеновской пленкой (ступенчатая Р.).

Метод однощелевой Р. впервые был предложен в 1911 г. варшавским врачом Сабатом (В. Sabat), а еще через год Гетт и Розенталь (Th. Gott, S. Rosenthal) применили его в клинике. В 1928 г. Штумпф (P. Stumpf) предложил метод и аппарат для многощелевой Р. В СССР конструкция многощелевого рентгенокимографа впервые была разработана в 1933 г. В. Г. Гинзбургом. Большой вклад в развитие Р. в СССР внесли М. А. Иваницкая, К. Б. Тихонов, В. В. Зодиев и др.

Хотя однощелевая Р., при к-рой возможно изучение лишь отдельных точек движущегося контура, не нашла широкого применения, она обладает по сравнению с многощелевой Р. весьма существенным преимуществом: благодаря удлинению пути движения пленки за то же время съемки кимографические зубцы растянуты и в них можно выделить значительно больше деталей. Поэтому однощелевая Р. может применяться для уточнения данных, полученных при многощелевой Р.

Противопоказанием к Р. является крайне тяжелое состояние больного. Нецелесообразна Р. и в том случае, если есть возможность проведения электрокимографии (см.), более полно характеризующей функции сердца, крупных сосудов и легких.

Р. осуществляется с помощью рентгеновского аппарата (см.), снабженного специальным механическим устройством — рентгенокимографом. В простейшем однощелевом рентгенокимографе свинцовая пластина с горизонтальной щелью шириной 1 мм фиксируется между телом пациента и рентгеновской пленкой, перемещающейся по вертикали на 12 мм за 2,4 сек. В многощелевом рентгенокимографе набор свинцовых пластин (кимографическая решетка) образует систему щелей шириной 0,5 мм с расстоянием между ними 12 или 36 мм. Кимографическая решетка также расположена между телом пациента и пленкой. Устройство позволяет перемещать с помощью электромеханического привода либо кимографическую решетку относительно неподвижной пленки, либо пленку форматом 30 X 40 см относительно неподвижной решетки на 36 мм за время от 2 до 6 сек. Направление движения устанавливается поворотом кимографической решетки относительно штатива на угол до ±90° с фиксацией через каждые 15°.

Упрощенным вариантом многощелевого рентгенокимографа является кимокассета, представляющая собой рентгенографическую кассету для пленки форматом 24 X 30 см, совмещенную в одном корпусе с кимографической решеткой. Кимографиче-ская решетка со щелями шириной 0,5 мм и расстоянием между ними 12 мм перемещается на 11,5 мм за 2 или 3 сек. Кимокассета снабжена электросекундомером, пультом управления, электрическим блоком.

Существует разновидность многощелевого рентгенокимографа — так наз. защищенный, или дистанционный, рентгенокимограф, в к-ром кимографическая решетка расположена между телом пациента и источником рентгеновского излучения, что снижает дозу облучения пациента примерно в 15—20 раз.

Рис. 2. Рентгенокимограмма диафрагмы и ребер в норме: контуры диафрагмы и ребер имеют зубчатую форму, амплитуда зубцов отражает дыхательные движения (зубцы на контуре сердца не имеют диагностического значения).

Рентгенокимографию диафрагмы и ребер выполняют с помощью кимографической решетки, расстояние между щелями к-рой 36 мм. Движения решетки горизонтальные, а щели ее располагаются вертикально. Время движения решетки — 6 сек., что позволяет при обычном дыхании зарегистрировать на пленке 1,5—2 полных дыхательных цикла (рис. 2). Для изучения тонуса и двигательной способности диафрагмы при Р. применяют функциональные пробы: Мюллера (попытка вдоха при закрытой голосовой щели) и нюхательную (быстрый и глубокий вдох через нос). По отношению амплитуды нисходящей (правой) части зубца к амплитуде его восходящей (левой) части определяют инспираторно-экспираторный коэффициент. Уменьшение этого коэффициента указывает на патол. удлинение выдоха, что является ранним признаком эмфиземы легких. Определяют также частоту, глубину и ритм дыхательных движений, их синхронность с обеих сторон. По амплитуде движений диафрагмы и ребер вычисляют показатели вентиляционной способности легких. Опускание диафрагмы на 1 см соответствует увеличению объема воздуха в правом легком на 110 мл, (в левом — на 90 мл). Подъем задней части V ребра на 1 см соответствует увеличению объема воздуха в правом легком на 800 мл (в левом— на 700 мл).

Рентгенокимография сердца и магистральных сосудов грудной полости. До разработки и внедрения в практику электрокимографии Р. была основным методом рентгенол. регистрации движения сердца, аорты и легочного ствола. Она применяется для оценки сократительной способности миокарда, выявления участков инфаркта, рубцовых полей и аневризматических выпячиваний в стенке сердца, для диагностики аритмий, определения волны регургитации при пороках сердца и др. Для выполнения Р. применяют решетку, в к-рой расстояние между горизонтально расположенными щелями составляет 12 мм. Съемку производят на глубине вдоха. Выдержку выбирают с таким расчетом, чтобы в одной полосе рентгенокимограммы было получено 3 зубца.

Рис. 3. Типичная форма рентгенокимо-графических зубцов сердца и магистральных сосудов: а — желудочковый зубец; б — зубец магистрального сосуда; в — желудочковый зубец при брадикардии; г — желудочковый зубец при тахикардии; д — варианты предсердных зубцов.

Рентгенокимографические зубцы желудочков, предсердий и магистральных сосудов имеют различную форму (рис. 3). Желудочковые зубцы в норме остроконечные с прямым нижним (систолическим) и пологим верхним (диастолическим) контуром; зубцы аорты и легочного ствола остроконечные и по форме являются зеркальным отображением желудочковых зубцов. Предсердные зубцы имеют расщепленную вершину. Форма зубцов связана также с частотой сокращений: для брадикардии типичен зубец с симметричными сторонами и закругленной вершиной, для тахикардии — острый, копьевидный.

Рис. 4. Рентгенокимограмма сердца и магистральных сосудов в норме: амплитуда зубцов на контурах сердца и магистральных сосудов отражает их пульсацию.

Рис. 5. Рентгенокимограмма сердца при экссудативном перикардите: отсутствие зубцов на контурах сердца свидетельствует об отсутствии их пульсации вследствие накопления жидкости в полости перикарда.

По рентгенокимограмме определяют протяженность контура каждого отдела сердца или магистрального сосуда, частоту сокращений, их ритм, амплитуду, продолжительность систолы и диастолы, соотношение частоты, ритма и глубины пульсации разных отделов сердца и магистральных сосудов (рис. 4, 5).

Библиография: Зодиев В. В. и Разумов Н. П. Многощелевая рентгенокимо-графия сердца и больших сосудов и ее клиническое значение, М., 1953; Линденбратен Л. Д. и Наумов Л. Б. Методы рентгенологического исследования органов и систем человека, Ташкент, 1976; М а к т а з И. П. и д р. Рентгенокимографические приборы, М., 1980; Соболев В. И. Основы рент-генокимографии легочного дыхания, Л., 1948; Тихонов К. Б. Техника рентгенологического исследования. Л., 1978.

Значение рентгеноэлектрокимографии. Показания к количественной электрокимографии

С помощью электрокимографа можно записать пульсацию исследуемого образования в средостении на любом участке его контура и выяснить характер этой пульсации. При аневризме определяется собственная пульсация контуров тени, а при кисте или опухоли — передаточная. Собственная пульсация аневризмы по характеру напоминает пульсацию той области или того сосуда, из которого эта аневризма исходит.

При аневризме меняется лишь амплитуда колебаний контура, что связано с тромбозом ее просвета или образованием аневризматической чашки. По мере истончения стенки аневризмы пульсация усиливается и, наоборот, затухает после отложения извести в ее стенках. Однако форма кривой собственной пульсации всегда остается постоянной. Следовательно, с помощью электрокимографии удается выявить аневризмы сердца и крупных сосудов, определить их точную локализацию, а также характер изменений, происходящих в их просвете и стенке.

Другой вид имеет передаточная пульсация, которая характерна для опухолей и особенно для кист средостения, прилегающих иногда очень интимно к различным отделам сердца и крупных сосудов. По своему типу эта пульсация также напоминает пульсацию того отдела сердца или крупного сосуда, к которому принадлежит киста или опухоль, что важно знать хирургу.

Однако она в значительной степени снижена и изменена на различных участках контура. Участки кисты или опухоли на противоположной сердцу или сосуду стенке напоминают пульсацию этого отдела сердца, сосуда, тогда как другие части контура тени опухоли не имеют характерных сосудистых или сердечных зубцов. Необходимо отметить, что передаточная пульсация распространяется только в одном направлении.

Применение количественной электрокимографии [Лиснер (Lisner, 1957)], при которой высчитывают в миллиметрах размеры пульсаторной кривой исследуемой тени в средостении на различных ее участках, также расширяет диагностические возможности этого метода, в частности позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли средостения.

Доброкачественные опухоли на определенных участках, как об этом сказано выше, достаточно точно передают пульсацию того отдела сердца или сосуда, к которому они прилежат. Разница бывает только в размерах пульсации и в диастолической части кривой, где отмечается более медленное ее падение. Злокачественные опухоли средостения или метастазы опухолей в связи с тенденцией их к инфильтративному росту извращают передаточную пульсацию в качественном и количественном отношении.

Зубцы кривой электрокимограммы в этих случаях отрывисты, неправильны, амплитуда их резко уменьшена. Колебания отмечаются только в момент наивысшего сокращения сердца или сосуда, в фазе диастолы колебания опухоли не регистрируются.

На основании литературных данных и нашего опыта можно сделать вывод, что метод электрокимографии расширяет диагностические возможности при определении патологии средостения и еще больше способствует топическому диагнозу.

Вместе с тем при некоторых аневризмах, особенно закрытых массивной аневризматической чашкой, склерозированных, сопровождающихся частичным разрывом («аневризмой в аневризме»), не всегда и метод электрокимографии бывает достоверным. При отдельных кистах средостения, имеющих так называемый «псевдоаневризматический» характер (Ю. Ю. Джанелидзе), располагающихся в интимной близости к дуге аорты, как бы охватывающих ее своими тонкими стенками, происходит передача пульсации аорты через жидкость из центра кисты во все стороны к периферии, как и при аневризме.

Интересно, что при таких кистах отмечается и аневризматический шум, который, по-видимому, можно объяснить некоторым сдавлением просвета аорты. Не удивительно поэтому, что иногда псевдоаневризматические кисты средостения могут привести к диагностическим ошибкам. Во избежание этого нужно использовать все доступные методы диагностики, включая ангиокардиографию и аортографию.

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Аневризмы аорты и опухоли средостения. Дифференциация аневризмы восходящей аорты

Обычно даже не возникает необходимости в дифференциальной диагностике между аневризмами аорты и опухолями средостения при наличии характерных клинических и рентгенологических признаков, но «это разграничение в некоторых случаях в высшей степени затруднительно» (С. А. Рейнберг). Поэтому не случайно почти в каждой работе, посвященной клинико-рентгенологической диагностике опухолей и кист средостения, уделяется большее или меньшее внимание анализу отличительного распознавания аневризмы аорты. Нам также неоднократно приходилось сталкиваться на практике с необходимостью дифференцировать аневризму аорты от новообразований средостения. В связи с этим мы кратко, в общих чертах, осветим современное состояние данного вопроса, ибо вся эта проблема в целом требует специальной разработки.

Наши наблюдения и литературные данные свидетельствуют о том, что по клиническим проявлениям аневризмы аорты могут быть сходны как со злокачественными, так и с доброкачественными новообразованиями средостения. Известно, что, помимо пожилого возраста (40—60 лет), наиболее частыми клиническими признаками аневризм являются: незаметное (многие годы) развитие заболевания, боли в груди различного характера и локализации, одышка, кашель, кровохарканье, охриплость голоса, дисфагия, ускоренная РОЭ. Но нередко бывает и бессимптомное течение болезни.

Более важное значение в отличительном распознавании аневризм имеют следующие симптомы: а) указание больного на сифилис в анамнезе (в 20—50% случаев, по Г. Ф. Лангу); б) положительные серологические реакции (в 60—80% случаев, по Г. Ф. Лангу и В. Ф. Зеленину); в) при больших аневризмах пульсирующее выпячивание грудной стенки или видимая пульсация последней без выпячивания; г) шум над выпячиванием или над аортой. К сожалению, эти признаки наблюдаются далеко не у всех больных.

Из литературы известно, что иногда аневризмы после длительного относительно спокойного течения дают картину тяжелого бурно текущего процесса с внезапным возникновением компрессионного синдрома [при прорыве аневризмы в верхнюю полую вену, М. Б. Александров, Бойд (Boyd) и др.] или развитием коллапса при разрыве аневризмы. Коллапс, в частности, наблюдается при расслаивающих аневризмах.

Таким образом, клиника неосложненных и незапущенных аневризм обычно имеет мало характерные признаки. Более ценные диагностические данные можно получить при рентгенологическом исследовании.

Известно, что чаще всего аневризмы относятся к восходящей аорте и дуге аорты. По данным Ю. И. Аркусского, Г. Ф. Ланга и Бойда, при аневризмах восходящая аорта поражается в 50%, дуга аорты— в 35% и нисходящая аорта — в 15% случаев. Нередко поражается одновременно восходящая аорта и дуга или дуга и нисходящая аорта.

Аневризмы восходящей аорты обычно располагаются справа от срединной тени, но иногда и слева, особенно при аневризмах синуса Вальсальвы [Керли (Kerley), Кинбек]. Левостороннюю локализацию аневризмы восходящей аорты мы наблюдали у 2 больных, а у одного — двустороннюю при срединном положении аневризматического мешка передней стенки восходящей аорты. Аневризмы дуги и нисходящей части аорты чаще всего располагаются слева, но могут выпячиваться и в правое легочное поле (В. А. Фанарджян, Керли, Кинбек). Иногда образуются множественные аневризмы, создающие впечатление бугристого образования в средостении.

Величина аневризм колеблется в широких пределах — от небольшого выпячивания стенки аорты на ограниченном участке до резкого аневризматического расширения большей части или почти всей грудной аорты.

КИМОГРАФИЯ

Кимография (греч. kyma волна + grapho писать, изображать) — метод регистрации изменений физиологического параметра во времени путем его автоматической записи на равномерно движущуюся ленту. Свое название кимография получила от названия прибора, созданного в 1847 г. нем. ученым К. Людвигом для прямой регистрации динамики изменений артериального давления и дыхания. Прибор представлял собой стальной цилиндр, укрепленный на подставке и приводимый во вращение часовым механизмом. Запись изменения давления осуществлялась писчиком на закопченной бумаге, закрепленной на вращающемся цилиндре.

Рис. 1. Кимограмма — запись артериального давления кролика при раздражении депрессорного нерва: 1— отметка времени (1 сек.); 2— отметка раздражения (стрелками показано начало и окончание раздражения); 3 — запись изменения уровня артериального давления (по оси ординат — уровень артериального давления в мм рт. ст., по оси абсцисс — время); ось абсцисс — нулевая линия, стрелкой показано направление движения записи.

Рис. 2. Кимограф с часовым механизмом: 1—барабан для регистрирующей бумажной ленты; 2—стойка кимографа: 3— коробка скоростей; 4 — часовой привод.

Рис. 3. Кимограф с электроприводом: 1— барабан с бумагой, покрытой сажей; 2 — писчики с отводами от датчиков: 3 — коробка скоростей с электроприводом.

Кимография позволяет проследить за развитием физиологического процесса во времени и объективно регистрировать его в виде графика в системе декартовых прямоугольных координат (рис. 1). Это создает возможность для математической и статистической обработки получаемых результатов. Кроме того, возможность объективной графической записи течения физиологического процессов способствовала отказу от натурфилософских воззрений и преодолению идеалистических взглядов на биологические процессы. Так, Г. Гельмгольц в 1850 г. с помощью созданных им прецизионного кимографа и миографа доказал, что возбуждение по двигательному нерву лягушки распространяется с конечной (ок. 30 м/сек) скоростью. Всего за 6 лет до этих исследований И. Мюллер утверждал, что возбуждение нерва, не являясь материальным процессом, мгновенно проводится по нерву и поэтому скорость его не может быть измерена.

Усовершенствованию методики регистрации различных физиологических процессов способствовала разработка франц. физиологом Э. Мареем мембранной воздушной капсулы. Сочетание двух таких капсул (одна служит датчиком, а другая — регистратором) позволило преобразовывать какое-либо механическое движение в колебание мембраны капсулы, к-рое записывается на ленте кимографа.

Для осуществления количественной обработки графических записей необходимо, чтобы одновременно на той же ленте производилась отметка равных интервалов времени. С этой целью используют камертон, специальные часы Жаке или метроном. Отметки интервалов времени служат для проверки равномерности движения бумаги и для определения длительности периодов исследуемых процессов. На ленте отмечают также масштаб чувствительности регистрирующей системы, нулевую линию, обеспечивающие точный масштаб отсчета ординат, и другие показатели.

Первоначально в физиологической практике использовались кимографы с приводом от часового механизма (рис. 2). Позднее для вращения цилиндра стали использовать электропривод (рис. 3), кимографы стали снабжать набором различных датчиков (см.). Чувствительность и инерционность кимографа тесно связаны с применяемыми датчиками и способом записи исследуемого процесса. Запись на закопченной бумаге в связи с ее малой практичностью вытеснена чернильной, тепловой и наименее инерционной фоторегистрацией (так наз. фотокимография). Примером чернилопишущего кимографа является БИАН-110, который может использоваться как самостоятельный механизм или совместно с измерителем БИАН-100, специально разработанным для лабораторных биохим, исследований.

Кимографы стали основой создания более совершенных регистрирующих устройств, выпускаемых как самостоятельно используемые приборы (см. Миография, Осциллография), так и в виде встраиваемых регистрирующих блоков (см. Тромбоэластография, Электрокардиография, Электроэнцефалография и др.).

Библиография: Коган А. Б. и Щитов С. И. Техника физиологического эксперимента, М., 1967, библиогр.

Читайте также: